Какой нерв можно повредить вскрывая гнойный паротит

При тотальном поражении околоушно-жевательной области лучший отток гноя обеспечивает применение комбинированного доступа – поднижнечелюстного и подскулового. Разрезы при этом соединяют тоннелем в клетчатке над и под околоушно-жевательной фасцией.

Вскрытие флегмоны влагалища жевательной мышцы и подфасциальной флегмоны околоушно-жевательной области

Хирургическое вмешательство проводят со стороны поднижнечелюстной или позадичелюстной области.

1. Проводят разрез несколько ниже угла нижней челюсти.

2. Рассекая послойно ткани в области угла нижней челюсти, отделяют от кости нижний отдел жевательной мышцы.

3. Тупым способом проникают кверху по наружной поверхности ветви нижней челюсти (при необходимости – между пучками жевательной мышцы или между фасцией околоушной железы и мышцей).

Разрезы при гнойном паротите

При локализации гнойника в глубокой части околоушной железы (занижнечелюстная ямка) следует использовать разрез по В. Ф. Войно-Ясенецкому (рис. 98).

Рис. 98. Разрез для вскрытия гнойников околоушной железы по Войно-Ясенецкому (по: Рыбаков А. И., 1976).

• на спине с подложенным под лопатки валиком;

• голова повернута в сторону, противоположную операции.

• разрез длиной 3–4 см проводят от уровня мочки уха книзу между задним краем восходящей ветви нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

• разрез должен проходить на 1,0–1,5 см позади нижней челюсти, чтобы не повредить нижние ветви лицевого нерва (шейную и краевую ветви), находящиеся кпереди от линии разреза;

• при локализации гнойника в задненижнем отделе околоушной железы, края раны разводят пластинчатыми крючками Фарабефа. Далее через ткань околоушной железы проходят на глубину около 2,5 см по направлению к шиловидному отростку и задней стенке глотки.

При поражении гнойным процессом передневерхнего отдела железы следует, раздвигая подкожную жировую клетчатку тупым способом, продвигаться к проекционной зоне локализации патологического процесса. Затем, по возможности широко разведя рану пластинчатыми крючками Фарабефа, необходимо рассечь по желобоватому зонду в радиальном направлении по отношению к козелку уха околоушно-жевательную фасцию. Дальнейшее проникновение в толщу железы к гнойному очагу осуществляют тупым способом.

При проведении разреза в занижнечелюстной ямке послеоперационный рубец за углом нижней челюсти практически незаметен.

При локализации гнойника в поверхностной части околоушной железы рекомендуется располагать разрезы в боковом отделе лица, ориентируя их радиально от козелка уха (наружного слухового прохода) в соответствии с ходом ветвей лицевого нерва.

• при вскрытии гнойного паротита разрезы обычно делают над очагом флюктуации;

• обычно выполняют два радиальных доступа (основной разрез и контрапертуру), последовательно рассекая скальпелем кожу и поверхностные слои подкожной жировой клетчатки. По желобоватому зонду рассекают f. parotideomasseterica и капсулу железы;

• к гнойнику через последующие ткани проникают тупым способом, осторожно раздвигая ткань околоушной железы лопаточкой для разъединения тканей или зондом Кохера. Элементы околоушного сплетения лицевого нерва, находящиеся в толще железы, при этом не повреждаются. Недостатком этого способа является возможность формирования грубых послеоперационных рубцов в боковом отделе лица.

Вскрытие подмассетериальной (поджевательной) флегмоны

Для вскрытия подмассетериального клетчаточного пространства используют внеротовой разрез длиной 5–7 см по наружному краю угла нижней челюсти. После рассечения мягких тканей до кости обнажают место прикрепления к челюсти жевательной мышцы.

Для вскрытия гнойника возможно использование следующих технических приемов:

• частичное отсечение m. masseter от ветви нижней челюсти;

• отслаивание жевательной мышцы от наружной поверхности ветви нижней челюсти распатором Фарабефа;

• расслоение жевательной мышцы по ходу волокон.

С каждой стороны височно-нижнечелюстной сустав образован головкой мыщелкового отростка нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости.

Нижнечелюстная ямка ограничена:

• спереди: задней поверхностью суставного бугорка;

• сзади: стенкой наружного слухового прохода;

• сверху: дном средней черепной ямки;

• с медиальной стороны: клиновидным отростком;

• с латеральной стороны: задней ножкой суставного отростка.

Суставная сумка охватывает как нижнечелюстную ямку, так и суставной бугорок.

Суставная сумка снаружи, с медиальной стороны и сзади непосредственно подкрепляется латеральной связкой (lig. laterale), соединяющей основание скулового отростка височной кости и шейку мыщелкового отростка нижней челюсти.

Опосредованно сустав укреплен клиновидно-нижнечелюстной (lig. sphenomandibulare) и шилонижнечелюстной (lig. stylomandibulare) связками, не прилежащими к капсуле.

Суставная сумка височно-нижнечелюстного сустава, подкрепленная связками, отличается значительной прочностью и, как правило, не разрывается при вывихе нижней челюсти.

Сустав разделен на два отдела, не связанных между собой, менискообразным хрящом.

Толщина суставного диска варьирует:

• в центре – от 1 до 2 мм;

• у переднего края – от 2 до 3 мм;

• у заднего края – от 3 до 4 мм.

У медиального края диска в суставную сумку вплетаются волокна наружной крыловидной мышцы, удерживающие диск в определенном положении при жевании.

• При закрытой ротовой щели суставная головка находится позади суставного бугорка.

• При открывании рта суставная головка вместе с мениском смещается кпереди по суставной ямке на суставной бугорок.

• При широко открытой ротовой щели суставная головка устанавливается кпереди от наиболее низкой части суставного бугорка.

• При дальнейшем соскальзывании суставного отростка вперед может произойти передний вывих нижней челюсти.

• Задний, внутренний или наружный вывихи нижней челюсти происходят чрезвычайно редко, сопровождая перелом суставного отростка нижней челюсти.

Понятие об оперативно-хирургическом лечении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава

Цель оперативно-хирургического лечения – устранение стойкой неподвижности в одном или обоих височно-нижнечелюстных суставах, развившейся в результате фиброзного или костного сращения суставных поверхностей. Суть операции заключается в создании нового ложного сустава возможно ближе к прежнему суставу.

Оперативное вмешательство при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава состоит из нескольких этапов:

2. Остеотомия нижней челюсти. Для остеотомии обычно выбирают участок между верхней и средней третью ветви нижней челюсти (то есть над мандибулярным отверстием).

3. Артропластика, заключающаяся в формировании искусственного (ложного) сустава различными способами:

• интерпозиции различными тканями и материалами между концами костных фрагментов для предотвращения их срастания и облегчения формирования ложного сустава;

• пересадки ортотопического лиофилизированного трансплантата височно-нижнечелюстного сустава.

При сложном и травматичном оперативно-хирургическом лечении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава необходимо соблюдать следующие условия:

1. Сохранять при выделении измененного суставного конца нижней челюсти целость жевательных мышц и точки их прикрепления к нижней челюсти.

2. Выполнять максимально высокую остеотомию мыщелкового отростка или ветви нижней челюсти.

3. Обеспечивать преемственность размеров и пространственной ориентации при формировании новых суставных поверхностей.

• на спине с подложенным под лопатки валиком;

• голова повернута в противоположную операции сторону.

Устранение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава по способу Рауэра

Цель операции – осуществить косую остеотомию по линии основания мыщелкового отростка. При существовании еще одного костного сращения между венечным отростком и скуловой костью дополнительно производят линейную остеотомию венечного отростка у его основания. Доступ состоит из следующих этапов:

1. Выполнения горизонтального разреза длиной 4 см по скуловой дуге до кости, не доходя приблизительно 1,5 см до наружного слухового прохода для исключения повреждения поверхностной височной артерии, вены и ушно-височного нерва.

2. Проведения вертикального разреза длиной 4–5 см только кожи кпереди от наружного слухового прохода.

3. Подшивания сформированного кожного треугольного лоскута к щеке для улучшения обзора зоны анкилоза.

4. Сдвигания рассеченной надкостницы вместе с фасцией распатором Фарабефа со скуловой дуги в зону анкилоза без повреждения ветвей лицевого нерва.

5. Освобождения от надкостницы зоны анкилоза и начала ветви мыщелкового отростка нижней челюсти:

• задний край отростка освобождают, отодвигая ткани кнаружи и подводя под шейку распатор Фарабефа. Подведенный распатор является защитой от повреждения верхнечелюстной артерии (a. maxillaris) и крыловидного (венозного) сплетения.

Последовательность действий при выполнении оперативного приема:

Гнойный паротит – это микробно-воспалительный процесс в околоушной железе. Пациенты жалуются на появление припухлости, при пальпации которой отмечается болезненность. Кожа в проекции приушной слюнной железы гиперемирована. Открывание рта ограничено. Нарушены функции глотания, жевания. Состояние пациентов резко ухудшается. Диагностика включает внеротовой и внутриротовой осмотр, пальпаторное обследование, УЗИ, цитологическое исследование секрета. При выявлении гнойного паротита показано хирургическое лечение. Основная цель – раскрытие гнойного очага и создание полноценного оттока экссудата. После операции назначают антибактериальную терапию.

МКБ-10

• Причины
  • Провоцирующие факторы
• Патогенез
• Симптомы гнойного паротита
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение гнойного паротита
  • Хирургический этап
  • Консервативная терапия
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Гнойный паротит – инфекционное воспаление, сопровождающееся образованием гнойных очагов в толще околоушной железистой ткани. Заболеванию более подвержены люди старшего возраста, мужчины и женщины ‒ в равной степени. Чаще постинфекционный процесс сначала поражает одну приушную железу, через 2-3 дня характерные признаки могут появиться и в другой. Постоперационный паротит характеризуется односторонним поражением. Гнойный паротит диагностируют чаще, чем воспаление поднижнечелюстной или подъязычной железы, что связано с низким содержанием в секрете муцина, который оказывает бактерицидное действие.

Причины

Околоушная железа – самая крупная слюнная железа, расположенная в ретромандибулярной ямке. Возбудители гнойного паротита – бактериальная микрофлора: стафилококки, стрептококки и др. Воспаление развивается вследствие попадания инфекционных агентов в железу из патологических очагов. Основные пути проникновения инфекции:

• Восходящий. Реализуется при наличии одонтогенной инфекции в полости рта: зубного налета, кариозных полостей, осложнений кариеса. Инфицирование происходит восходящем путем через устье слюнной железы.
• Гематогенный. При пневмонии с током крови в приушную железу могут быть занесены пневмококки, при менингите – менингококки. Распространение бактерий гематогенным путем с образованием гнойных очагов характерно для одной из форм сепсиса – септикопиемии.
• Лимфогенный. Источник инфекции – воспалительные процессы в носоглотке, гнойное воспаление волосяного фолликула и окружающих тканей. Гнойная рана на коже лобной или височной области также может стать причиной абсцедирующего паротита.
• Контактный. Вовлечение железы происходит вследствие контактного распространения инфекции при разлитых гнойных воспалениях – флегмонах околоушно-жевательной и щечной областей. Реже бактериальный паротит развивается в результате перехода воспаления из окологлоточного пространства в участок околоушной железы.

В этиологии гнойного паротита важную роль играют предрасполагающие условия. Пусковой механизм может быть реализован при наличии в организме хронического очага инфекции, а также одного или нескольких провоцирующих факторов. Развитию гнойного паротита способствуют:

• Гипосаливация. Угнетение секреторной функции железы наблюдается при острых инфекционных заболеваниях (тифе, оспе, скарлатине), а также после гинекологических операций, вмешательств на брюшной полости.
• Снижение иммунитета. Гнойное воспаление чаще отмечается у людей пожилого возраста, страдающих тяжелыми инфекционными заболеваниями.
• Нарушение трофики. При хронических болезнях сердечно-сосудистой системы нарушается кровоснабжение тканей, что способствует развитию бактериального воспаления.

Патогенез

При серозном воспалении вследствие отека слизистой оболочки выводного протока нарушается отток секрета, вырабатываемого железистой тканью. Застойные явления вызывают серозное воспаление. Вместе с отеком и гиперемией приушная железа подвергается выраженной лейкоцитарной инфильтрации. В просвете выводных протоков обнаруживают скопления лейкоцитов и клеток слущенного некротизированного эпителия.

Гнойное расплавление железистой ткани приводит к формированию микроабсцессов, которые, сливаясь, образуют большие полости, заполненные гнойным экссудатом. Тромбоз сосудов вызывает некроз ткани. При расплавлении капсулы гнойное содержимое может распространиться на шею, висок, наружный слуховой проход.

Симптомы гнойного паротита

Воспаление протекает с образованием болезненной припухлости в области приушной железы, которая с каждым днем увеличивается. Кожа в проблемной области истончается. Открывание рта затруднено по причине вовлечения в патологический процесс жевательных мышц. У больных с гнойным паротитом может возникнуть парез лицевого нерва.

При прогрессировании гнойного паротита отечность перемещается на шею, в подчелюстную зону, на щеку. Слизистая оболочка вокруг устья выводного протока гиперемирована и отечна, в первые дни секрет не выделяется. На 3-ий день из выводного протока может начать самостоятельно выделяться гнойное содержимое. Общее состояние резко нарушено. Температура тела выше 39°С.

Осложнения

Прогрессирование гнойного паротита приводит к расплавлению капсулы и распространению экссудата на смежные участки. По причине особенностей лимфооттока может развиться флегмона окологлоточного пространства. Несвоевременное обращение к хирургу-стоматологу приводит к распространению патологического очага на шею с образованием глубокой флегмоны вдоль сосудистого пучка.

Тяжелое осложнение гнойного паротита – острый медиастинит – воспаление средостения. Расплавление стенок сосудов, проходящих в толще железы, вызывает аррозивные кровотечения. Вследствие тромбоза яремных вен и венозных синусов развивается менингит. Поздние осложнения гнойного паротита: образование слюнных свищевых ходов, развитие околоушно-височного гипергидроза.

Диагностика

Диагностика базируется на жалобах пациента, данных клинического осмотра и УЗИ. Из вспомогательных лабораторных методов показаны развернутый анализ крови, цитологическое исследование продуцируемого железой секрета. Пациента обследует челюстно-лицевой хирург-стоматолог:

• Осмотр. Выявляют асимметрию лица, наличие плотной подковообразной припухлости в приушной области. Наблюдается тризм - ограниченное открывание рта. Слизистая вокруг устья стенонова протока отечна и гиперемирована. Вследствие высокого напряжения под фасцией симптом флюктуации отрицательный. В ходе массирования протока слюна не выделяется или выделяется капля гнойного экссудата.
• УЗИ слюнных желез. С помощью ультразвуковой диагностики определяют наличие единичного или множественных округлых образований, заполненных гнойным содержимым с зоной инфильтрации по периферии.
• Цитологическое исследование. В секрете выявляют значительные скопления нейтрофилов, небольшое количество макрофагов, лимфоцитов и клеток цилиндрического эпителия.
• Анализ крови. В крови диагностируют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (повышение числа палочкоядерных нейтрофилов и снижение сегментоядерных), повышение СОЭ.

Сиалография в гнойной стадии заболевания не показана. Дифференцируют гнойный паротит с острым вирусным паротитом, острым лимфаденитом, обострением паренхиматозного сиаладенита. Кроме этого, следует исключить абсцессы и флегмонозное воспаление тканей приушно-жевательной области.

Лечение гнойного паротита

Лечение направлено на вскрытие всех очагов с созданием полноценного дренажа. Разрез осуществляют в месте наибольшего размягчения с учетом направления ветвей лицевого нерва. После рассечение кожи и подкожно-жировой клетчатки, надсечения капсулы тупым методом раскрывают абсцесс. Удаляют гнойное содержимое, некротизированные ткани. Образовавшуюся полость промывают и дренируют. После оперативного вмешательства припухлость уменьшается, снижается температура, состояние нормализуется.

Из лекарственных препаратов назначают антибиотики широкого спектра действия, антигистаминные и дезинтоксикационные средства. В тяжелых ситуациях ослабленным больным с целью восстановления объема и состава внеклеточной и внутриклеточной жидкостей показана инфузионная терапия. Для стимуляции слюноотделения назначают слюногонную диету. Физиотерапевтические процедуры при гнойной форме паротита не проводят. Самостоятельное прогревание (компрессы, примочки) категорически воспрещено.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от времени диагностирования заболевания. При раннем обращении, оперативном вскрытии гнойных очагов, рациональной антибиотикотерапии прогноз благоприятный. Улучшение состояния наблюдается на следующий день после операции. Позднее обращение чревато развитием опасных для жизни осложнений.

Профилактика гнойного паротита заключается в санации ротовой полости, направленной на устранение одонтогенных очагов инфекции. Важно не допускать обезвоживания при лечении тяжелобольных пациентов. Для улучшения слюноотделения и минимизации застойных явлений рекомендуют употреблять продукты, стимулирующие саливацию.

Гнойный паротит

Гнойное воспаление околоушной железы возникает при проникновении в нее микроорганизмов, чаще из полости рта. Восходящей инфекции по выводному протоку способствует уменьшение или прекращение выделения слюны. К развитию паротита приводит нарушение выделения слюны у обезвоженных больных при общих инфекционных заболеваниях или после тяжелых операций. Микроорганизмы могут проникнуть в околоушную железу также лимфогенным или гематогенным путем, но это бывает крайне редко.

Огромное значение для профилактики паротита имеют тщательный уход за полостью рта и борьба с обезвоживанием тяжелобольных, а также усиление саливации, например сосанием дольки лимона. В связи с уменьшением числа инфекционных заболеваний и значительным улучшением ухода за больными, а также широким применением антибиотиков в начальных фазах развития инфекции гнойные паротиты встречаются очень редко.

Наиболее часто при паротитах обнаруживают стафилококки (при ограниченных гнойниках) и стрептококки (при флегмонозных и гангренозных процессах).

Патологоанатомические изменения при паротитах весьма разнообразны. Так, у одних больных в паренхиме железы имеются множественные отдельные гнойники диаметром 1—1,5 см, у других — большие гнойники, соединенные между собой, причем каждый гнойник занимает место одной или нескольких долек железы. Встречается флегмонозная форма заболевания, при которой поражается вся железа, иногда процесс распространяется и на окружающую клетчатку.

У этих больных нередко развиваются гнойные затеки на шее, в височной области и т.д. При особой вирулентности микроорганизмов и резком отеке железы, нарушении кровообращения развивается гангренозная форма паротита с полным или частичным некрозом железы. В этих случаях секвестры омертвевшей ткани долго выделяются в послеоперационном периоде через рану.

Различают отечно-инфильтративную и деструктивную (абсцесс, флегмона, некроз) формы острого паротита.

Каждой форме воспаления в железе соответствуют некоторые особенности, но общие признаки следующие. В области околоушной железы появляется увеличивающаяся болезненная припухлость, пальпация которой усиливает боли. Температура тела повышается до 39-40 0С. Вследствие болей затрудняются жевание и глотание. Напряжение тканей с каждым днем увеличивается, кожа над железой истончается, краснеет, в глубине ощущается неясная флюктуация. В этот период в крови нарастает число лейкоцитов за счет нейтрофильных форм.

Общее состояние больного непрерывно ухудшается, отечность распространяется на шею, щеку, подчелюстную область, у тяжелобольных отмечается также отечность мягкого неба и боковой стенки глотки. Открывание рта резко затруднено вследствие распространения воспаления и отека на жевательные мышцы и сведения челюстей. У некоторых больных отмечается парез лицевого нерва, при очень тяжелых, деструктивных формах паротита он возможен и в начальных стадиях заболевания.

Обнаружение этого осложнения до оперативного вмешательства, например родственниками больного или им самим, имеет очень большое значение. При дальнейшем развитии паротита без оперативного лечения, гной расплавляет капсулу железы, выходит в подкожную клетчатку и прорывается через кожу; образуются свищи. Кроме обильного гнойного отделяемого, через свищи выходят секвестры омертвевшей паренхимы и капсулы железы.

Несмотря на, казалось бы, ясную клиническую картину паротита, всегда следует помнить о возможности опухоли, кисты околоушной железы и перитонзиллярной окологлоточной боковой флегмоны.

Дифференциальная диагностика паротитов, опухолей и кист основывается на отсутствии при опухолях и кистах высокой лихорадки, других признаков воспалительного процесса, а при паротите эти симптомы ярко выражены.

Окологлоточная флегмона часто сопровождается отеком околоушной области, но отличить ее от паротита помогает тщательное исследование мягкого неба, миндалин и боковой стенки глотки. Так, при паротите с переходом воспаления в окологлоточное пространство отек обычно располагается впереди миндалины с переходом на мягкое небо, а при окологлоточных флегмонах, не связанных с паротитом, он располагается сзади миндалины и распространяется на нее.

Дифференциальной диагностике паротита при подозрении на опухоль или кисту помогают УЗИ и пункция железы с морфологическим исследованием пунктата.

Течение паротитов различно. Нередко трудно определить изменения в паренхиме железы. При негнойных формах паротита возможно выздоровление в результате консервативного лечения, в таких случаях разрез нежелателен. Однако не следует слишком долго лечить больных консервативно, ожидая флюктуации, так как это приводит к резкому нарушению кровообращения в железе и ее омертвению. Форму и фазу развития паротита нужно устанавливать на основании не только местных проявлений заболевания и эффективности консервативного лечения, но и общего состояния больного.

В зависимости от формы паротита лечение может быть консервативным или оперативным.

При применении антибиотиков широкого спектра действия большинство паротитов в начальных фазах развития излечивается консервативно. При появлении начальных симптомов паротита применяют полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды. Кроме антибиотиков, при консервативном лечении назначают тепловые и физиотерапевтические процедуры (согревающие компрессы, УВЧ терапия и др.). Показаны усиление саливации, санация полости рта.

Если лечение начато рано, то в большинстве наблюдений воспалительный процесс в околоушной железе подвергается обратному развитию, нагноение не развивается.

При безуспешности консервативных мер и развитии гнойного паротита показано оперативное лечение для вскрытия всех гнойных очагов в железе и создания хорошего оттока гноя. Во время операции необходимо ревизовать всю околоушную железу, для чего требуется хорошее обезболивание с внутривенным введением анастетиков.

Операция при паротите всегда серьезна, поэтому ее должен производить опытный хирург при надежном обезболивании. Большое значение имеет выбор места, направления и длины разреза. Если имеется флюктуация, то разрез длиной 2 см обычно делают в месте наибольшего размягчения тканей, обследуют полость гнойника пальцем и полость дренируют.

Необходимо учитывать направление основных ветвей лицевого нерва: разрез должен идти параллельно, а ни в коем случае не перпендикулярно к ним. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и обнажают капсулу околоушной железы. После надсечения капсулы пальцем или пинцетом осторожно проникают в гнойник, удаляют гной, тканевый детрит и дренируют.

При обширном гнойном поражении железы обычно необходимы два разреза. Первый разрез длиной 3—3,5 см делают позади вертикальной ветви нижней челюсти (на 1—1,5 см) и параллельно ей, от мочки уха и книзу. После рассечения кожи и клетчатки проникают пальцем в ткань железы снизу и сзади, чтобы вскрыть скопления гноя. Второй разрез (обычно длиной 2-2,5 см) проводят в поперечном направлении, начиная от нижнего края мочки уха и немного отступя кпереди от него, так как вблизи уха можно повредить ветви лицевого нерва.

Рассекают кожу и подкожную клетчатку, после чего пальцем или корнцангом проходят в паренхиму железы и вскрывают гнойники. Обычно в паренхиме железы дренирующие каналы первого и второго разрезов встречаются; введение в них дренажей обеспечивает хороший отток гноя.

При этом вмешательстве всегда велика опасность пареза ветвей лицевого нерва в результате растяжения при тупом расширении раны. Следует избегать особо опасных разрезов в верхних отделах околоушной железы у скуловой дуги, так как здесь поверхностно проходят ветви лицевого нерва. При прорыве гнойника в окологлоточное пространство его дренируют через ложе подчелюстной слюнной железы.

После операции обычно быстро наступает значительное облегчение. Припухлость, отек уменьшаются, уже на следующий день резко понижается температура тела, улучшается общее состояние больного, пульс становится менее частым, его наполнение улучшается. Из разреза выделяются гной и обрывки омертвевших тканей, рана очищается и гранулирует.

Из лечебных мероприятий в послеоперационном периоде необходимо введение антибиотиков, обезвоженным больным обеспечивают восстановление водно-электролитного баланса. Дают жидкую высококалорийную пишу.

Из осложнений при паротите возможны опасные для жизни кровотечения из аррозированных сосудов, находящихся в паренхиме околоушной железы, или сонной артерии при гнойных затеках, а также развитие флегмоны окологлоточного пространства, что объясняется анатомическими соотношениями и интимными лимфатическими связями этих областей. При запущенном гнойном паротите возможно образование затеков по ходу сосудистого пучка шеи с формированием глубокой флегмоны и развитием медиастинита.

При рано диагностированном паротите и рациональной антибиотикотерапии прогноз благоприятный: у большинства больных удается предупредить развитие гнойного процесса. Гнойный паротит при своевременном и радикальном оперативном лечении обычно не сопровождается тяжелыми осложнениями.

Гнойный подчелюстной сиаладенит

Гнойный подчелюстной сиаладенит встречается реже, чем гнойный паротит. Как и при паротите, железа инфицируется через протоковую систему при нарушении оттока слюны. Заболевание встречается у истощенных больных, после тяжелых операций.

Заболевание начинается с воспаления основного протока, затем присоединяется воспаление междольковых протоков, далее вовлекается в процесс паренхима железы. Появляются боли в подчелюстной области одной стороны. При осмотре отмечают припухлость, кожа над железой уплотнена, пальпация железы болезненна. Определяется воспалительный инфильтрат, соответствующий локализации железы. При осмотре полости рта отмечают выделение гноя из выводного протока железы.

При хроническом подчелюстном сиаладените больных беспокоят болезненная припухлость в подчелюстной области, сухость во рту. Анамнез заболевания длительный, болезни может предшествовать острый процесс или течение болезни принимает сразу подострый, хронический характер. Периодически возникают обострения.

При осмотре определяют припухлость в подчелюстной области, кожа не изменена, пальпация железы малоболезненна, ее контуры четкие. При надавливании на железу из протока выделяется мутная слюна с примесью гноя. Важное диагностическое значение имеет сиалограмма — контрастирование протоков железы. На рентгенограммах определяют состояние протоков — расширение, сужение, деформацию, а также контрастированные полости в самой паренхиме. При множественных полостях железа имеет вид гроздевидного скопления контрастного вещества.

При остром гнойном воспалении поднижнечелюстной железы вскрывают ее капсулу из разреза длиной 5-6 см, который производят от угла нижней челюсти кпереди от места перегиба лицевой артерии через край челюсти на 1—1,5 см кнутри от ее края. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу шеи и капсулу поднижнечелюстной железы. Инструментом тупо расслаивают ткань железы, удаляют гной и свободнолежащие секвестры и дренируют рану трубкой.

Показанием к удалению поднижнечелюстной слюнной железы служат хронические гнойные калькулезные поднижнечелюстные сиаладениты. Больного укладывают на спину с запрокинутой и повернутой в противоположную сторону головой. Операцию можно выполнить под местной инфильтрационной анестезией. Инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку соответственно поднижнечелюстной области, по ходу разреза раствор анестетика вводят под подкожную мышцу шеи и затем под капсулу поднижнечелюстной железы.

Разрез кожи длиной около 7 см производят параллельно нижнему краю челюсти, отступя на 1,5—2 см кнутри. Начинают разрез от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, т. plastima и капсулу железы. Осторожно отслаивают капсулу от нижней поверхности железы, выделяют лицевую артерию и вену и отводят их в сторону, а при невозможности отвести лигируют выше и ниже железы и пересекают.

Выделение железы облегчает гидравлическая препаровка тканей раствором новокаина. Выделение внутренней верхней поверхности железы следует производить осторожно, так как на дне поднижнечелюстной ямки проходят подъязычный и язычный нервы. Проток железы выделяют, приподнимая задний край т. mylohyoideus.

Проток прошивают шелковой лигатурой и пересекают, смазав культю йодной настойкой. К ложу железы подводят на сутки дренаж и рану послойно ушивают до дренажа.