Кишечная нервная система кишечная непроходимость

Согласно статистическим данным, около 5% всех неотложных состояний в абдоминальной хирургии составляет такое заболевание, как острая кишечная непроходимость. Несмотря на незначительную распространенность, заболевание считается очень серьезным, связано это с высоким риском развития послеоперационных осложнений, вплоть до летального исхода (до 20 % от всех случаев).

Что такое кишечная непроходимость

Больного беспокоят резкая схваткообразная боль в области живота, рвота, запор и метеоризм. Заболевание не является самостоятельной нозологической формой, его скорее можно считать сопутствующим при различных патологиях желудочно-кишечного тракта. Своевременная диагностика и правильно назначенное лечение позволяет не только избавить больного от неприятных симптомов, но зачастую и спасти жизнь. Непроходимость кишечника в подавляющем большинстве случаев требует экстренного хирургического вмешательства.

Варианты классификации кишечной непроходимости

Заболевание делится на несколько клинических форм в зависимости от анатомических особенностей, патогенеза, выраженности симптомов. Каждая разновидность требует индивидуального подхода при назначении лечебных мероприятий.

По механизму развития выделяют следующие формы:

• механическая (обтурационная, странгуляционная и смешанная);
• динамическая (спастическая и паралитическая);
• сосудистая.

Место нахождения препятствия для полупереваренных частиц пищи определяется инструментальными методами диагностики. Выполняется рентгенографическое или ультразвуковое исследование брюшной полости.

Формы кишечной непроходимости в зависимости от локализации:

• высокая тонкокишечная;
• низкая тонкокишечная;
• толстокишечная непроходимость.

По клинической картине болезнь может быть острой, подострой, хронической. Наиболее опасна острая форма заболевания. Она требует экстренного хирургического вмешательства. В большинстве случаев промедление может стоить жизни пациента.

По степени нарушения проходимости кишечника:

• полная кишечная непроходимость (полностью закрыт просвет кишечника);
• частичная кишечная непроходимость.

Причины развития кишечной непроходимости у человека

Механическая кишечная непроходимость возникает при закупорке кишечника инородными предметами, желчными или каловыми камнями, раковыми опухолями кишок или соседних органов (обтурационная форма). Также она может развиться в результате спаек брюшной полости после операций, заворотов кишок, ущемления грыжи, образовании узлов из петель кишечника (странгуляционная форма).

Динамическая кишечная непроходимость развивается вследствие спазма или же, напротив, паралича мышечных волокон кишечника. При этом нарушается перистальтика кишечника и, как следствие, продвижение его содержимого. Спазм мускулатуры может быть обусловлен механическим раздражением стенок ЖКТ инородными телами, глистными инвазиями, возникать при тупых травмах живота, почечной колике, некоторых острых заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Паралич кишки чаще всего развивается вследствие тяжелых пищевых отравлений, перитонита.

Сосудистая кишечная непроходимость является следствием закупорки кровеносных сосудов брыжейки тромбами или пузырьками воздуха.

Кишечная непроходимость более характерна для пожилых людей или лиц, перенесших оперативные вмешательства на органах пищеварительной системы (кишечник, желудок). У новорожденных и грудных детей развитие кишечной непроходимости может быть обусловлено врожденными пороками пищеварительного тракта (атрезия, удвоение). У младенцев в возрасте с 3 до 9 месяцев чаще выявляется инвагинация (наложение части кишки в полость другой), связано это с неправильным введением прикорма.

Признаки кишечной непроходимости

Главными признаками заболевания являются:

• Схваткообразные нестерпимые боли в животе, рвота, задержка стула и газов.
• При заворотах или узлах на кишечнике боли с самого начала очень интенсивные, невыносимые. У больного может развиться болевой шок.
• При других видах кишечной непроходимости характер болевого синдрома носит нарастающий характер по мере усиления нарушения проходимости кишечника. Пациент при этом стонет, пытается занять вынужденное положение, приносящее временное облегчение (садится на корточки, поджимает ноги к животу в положении лежа на боку).
• На пике болевого синдрома у больного можно выявить учащенное сердцебиение, липкий холодный пот, бледность кожных покровов. Бывает так, что нестерпимые боли неожиданно прекращаются, больному становится легче. Это видимое благополучие может являться началом развития осложнения — перитонита, боль при этом не ощущается вследствие отмирания нервных окончаний и некроза пораженного участка кишечника. Такое состояние требует незамедлительного проведения абдоминальной операции.
• По выраженности рвоты лечащий врач может предположить локализацию расположения препятствия в пищеварительном тракте. Так, при тонкокишечной непроходимости рвота будет многократной, неукротимой, не приносящей облегчения. Вначале рвотные массы содержат пищу, затем желчь и отделяемое верхних отделов кишечника с характерным запахом.
• При толстокишечной непроходимости, рвота является одним из признаков общей интоксикации организма, появляется через 12 часов или сутки от начала заболевания, повторяется, как правило, не больше двух раз.

Также для непроходимости в толстом кишечнике характерна задержка стула и газов. Каловые массы не отходят ни самостоятельно, ни после клизмы. Живот у пациента будет вздутым, несимметричным из-за скопившихся газов. При тонкокишечной непроходимости задержки стула первое время может и не быть. На ранней стадии формирования кишечной непроходимости перистальтика кишечника видна на глаз и сопровождается характерными звуками. В поздней стадии, при присоединении осложнений в виде некротических изменений и перитонита, перистальтических шумов нет.

В случае несвоевременного оказания медицинской помощи развитие заболевания неизбежно приводит к появлению интоксикационного синдрома. Больного беспокоит озноб, одышка, повышается температура, нарушается мочеотделение, заостряются черты лица, появляются признаки обезвоживания организма. Это свидетельствует о проникновении инфекции в брюшную полость (перитонит) или в кровь (сепсис).

Диагностика и лечение заболевания

Для постановки правильного диагноза необходимо проведение ряда исследований.

Клиническое исследование:

• осмотр больного (оценивается внешний вид, состояние слизистых оболочек, цвет кожных покровов и прочее);
• измерение температуры;
• измерение пульса и кровяного давления;
• пальпация и аускультация;
• ректальное исследование.

Вначале лечащий врач проводит тщательный осмотр. При кишечной непроходимости до развития перитонита живот при пальпации безболезненный, появление болезненности свидетельствует о присоединении осложнения в виде перитонита. Также при пальпации иногда можно выявить наличие опухоли или инородного тела в кишечнике, инвагинацию кишки.

При аускультации брюшной полости выслушивается перистальтические шумы (до развития перитонита). Обязательно следует провести пальцевое ректальное исследование, при толстокишечной непроходимости можно обнаружить баллонообразную растянутость прямой кишки, отсутствие в ней стула. Для женщин обязателен осмотр гинеколога для исключения опухолей малого таза, приводящих к сдавлению кишечника.

Лечащим врачом или врачом приемного отделения при подозрении на кишечную непроходимость обязательно должны быть назначены следующие анализы:

• ОАК с лейкоформулой и СОЭ;
• ОАМ;
• развернутое биохимическое исследование крови.

В ОАК в первые часы от начала заболевания может и не быть явных изменений, затем начинает нарастать количество лейкоцитов, в лейкоцитарной формуле наблюдается сдвиг влево (увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов), увеличивается СОЭ. Признаки сгущения крови (эритроцитоз и увеличение количества гемоглобина) развиваются вследствие сильного обезвоживания и интоксикации организма.

Из биохимических показателей диагностическую ценность при кишечной непроходимости играет изменение концентрации хлоридов в крови и остаточного азота. Чем выше расположено препятствие в кишечнике, тем быстрее начинает снижаться содержание хлоридов в крови. Так, при патологии в верхних отделах уровень хлоридов падает уже через 8-16 часов от начала болезни, а при толстокишечной непроходимости не ранее чем через сутки. Объяснить такое изменение одного из показателей водно-электролитного баланса в организме человека можно потерей жидкости с рвотными массами.

Основными компонентами остаточного азота считаются мочевина и креатинин, образующиеся при распаде белковых фракций крови. В данном случае нарастание симптомов интоксикации стимулирует ускоренное расщепление белка в тканях, вследствие чего в крови пациента наблюдается увеличение концентрации как мочевины, так и креатинина. Также отмечается снижения количества некоторых микроэлементов, белка и витаминов. Характерен для кишечной непроходимости синдром Самарина — гипокалиемия, гипохлоремия, гипопротеинемия, гиповитаминоз и гипоксия.

При данной патологии отмечается уменьшение количества выделяемой мочи, причем чем серьезней процесс, тем ее меньше. Полное прекращение отхождения мочи - очень плохой прогностический признак. При присоединении осложнений в ОАМ отмечается появление эритроцитов, цилиндров, белка. Это свидетельствует о некротических изменениях в результате действия токсинов на почки.

Обзорная рентгеноскопия брюшной полости выполняется без предварительной подготовки больного к исследованию. На снимке брюшная полость будет равномерно затемнена, места препятствия можно определить по участкам просветлений. Более светлыми областями на рентгене выглядят скопления газа.

Классическим рентгенологическим признаком непроходимости считается наличие чаш Клойбера - участки кишки, заполненные газом над горизонтальным уровнем жидкости похожи на перевернутую чашу. Таких чаш может быть несколько, находиться они могут в разных отделах живота. Отличительным чертой, позволяющей поставить диагноз непроходимости, является именно четкие контуры областей, заполненных газов. При некоторых других заболеваниях, например, пищевых токсикоинфекциях, газ беспорядочно расположен по всей брюшной полости, четких границ нет. Также рентгенологически можно увидеть вздутие петель кишечника в виде светлых полос.

Иногда, для более точной диагностики, рентген делают с использованием контраста — бария. Контраст можно ввести перорально (через рот) или при помощи клизмы (ирригоскопия). Пероральный бариевый тест информативен при подозрении на механическую форму тонкокишечной непроходимости, применяется при стабильном состоянии больного. Он необходим для решения вопроса о возможности консервативного лечения. При ухудшении состояния пациента после введения бариевой смеси исследование немедленно прекращается.

Ультразвуковое исследование применяется в качестве дополнительного, позволяет оценить:

• диаметр кишки,
• толщину и структуру ее стенок,
• характер перистальтических движений,
• наличие скопления жидкости и газа в брюшной полости.

Колоноскопия — исследование нижних отделов кишечника при помощи эндоскопа, позволяющего визуально оценить состояние внутренней оболочки кишки, наличие в ней дефектов или препятствий. Применяется при подозрении на толстокишечную непроходимость.

В особо сложных случаях выполняется лапароскопия — в брюшную полость через небольшой разрез вводится датчик с камерой на конце. При ее помощи можно тщательно рассмотреть нужные органы, а по возможности сразу же провести лечение (рассечение спаек и прочее).

При подозрении на кишечную непроходимость больной подлежит госпитализации в хирургический стационар. Перед врачом стоит непростая задача, необходимо отличить непроходимость от других острых заболеваний брюшной полости. К ним относятся прободные язвы пищеварительного тракта, воспаление аппендикса, холецистит, внематочная беременность.

Лечение кишечной непроходимости может быть:

• Консервативное. Пациенту прописываются препараты, облегчающие болевой синдром, снимающие спазмы и ускоряющие эвакуацию пищи по ЖКТ. При необходимости желудок и кишечник освобождается от содержимого при помощи зонда или сифонных клизм. Водно-солевой баланс нормализуется за счет внутривенного введения растворов электролитов. Медикаментозное лечение показано больным с легкими формами кишечной непроходимости.
• Оперативное. В зависимости от причины заболевания принимаются меры по ее устранению. Например, при опухолях кишечника, пораженная часть иссекается, концы здоровой кишки сшиваются между собой. При заворотах кишок во время операции хирурги раскручивают петли кишечника, промывают их и укладывают обратно в брюшную полость. Иногда бывает так, что причину непроходимости устранить невозможно из-за различных факторов. Тогда на кишечник накладывается колоностома, которая позволяет вывести каловые массы наружу и облегчить состояние больного.

Прогноз зависит от ряда факторов. Это степень тяжести заболевания, возраст больного, наличие у него сопутствующих хронических патологий. Особенно тяжелое течение болезни характерно для пожилых онкологических пациентов.

Возможные профилактические меры

Болезнь легче предупредить, чем вылечить. Поэтому стоит следить за своим здоровьем и выполнять определенные мероприятия с целью предотвращения развития кишечной непроходимости.

Некоторые из них перечислены ниже:

• здоровое питание (обязательно содержащее растительную клетчатку);
• ежедневно употреблять 1,5 - 2 литра чистой воды;
• физическая нагрузка;
• отказ от вредных привычек;
• своевременное прохождение профосмотров с целью ранней диагностики онкологии;
• профилактика и лечение глистных инвазий;
• лечение хронических заболеваний.

Ни в коем случае не стоит заниматься самолечением. При появлении каких-либо симптомов заболевания стоит немедленно обратиться к врачу!

Видео по теме

• Что такое острая кишечная непроходимость?
• Почему развивается острая кишечная непроходимость?
• Признаки кишечной непроходимости
• Чем опасна кишечная непроходимость?
• Что необходимо предпринять, чтобы спасти человека при кишечной непроходимости?
• Всегда ли необходимо выведение стомы во время операции по поводу кишечной непроходимости?
• Что происходит с выведенной стомой?
• Возможно ли помочь больному без операции?

Своевременная диагностика и лечение острой кишечной непроходимости, в том числе профилактика непроходимости путем эндоскопической установки стентов, позволяет сохранить высокое качество жизни у пациентов с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости, а в ряде случаев и спасти жизнь.

Что такое острая кишечная непроходимость?

Острая кишечная непроходимость – грозное, опасное для жизни осложнение многих заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе опухолей собственно кишечника, а также опухолей других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Несмотря на успехи медицины, при неоказании своевременной медицинской помощи в первые 4-6 часов развития от острой кишечной непроходимости гибнет до 90% больных.

Пациентам с раком толстой и тонкой кишки, особенно на поздних стадиях заболевания, при наличии массивных метастазов в области ворот печени, важно знать первые признаки развития острой кишечной непроходимости, чтобы своевременно обратиться за медицинской помощью в лечебное учреждение.

Суть острой кишечной непроходимости состоит в быстром прекращении нормального физиологического прохождения (пассажа) пищи по пищеварительному тракту.

Кишечная непроходимость бывает полной или частичной. При частичной непроходимости пассаж пищи резко ограничен. Так, например, при стенозе (сдавлении) опухолевым конгломератом толстой кишки ее диаметр может уменьшиться до 1-3 мм. В результате через такое отверстие может проходить только небольшое количество пищи. Диагностируется такое поражение при проведении гастроскопии или колоноскопии, в зависимости от места развития сужения кишки.

Для прогноза лечения и исхода этого острого осложнения онкологического заболевания крайне важно знать, произошло ли нарушение пассажа пищи до или после связки Трейца, образованной складкой брюшины, подвешивающей двенадцатиперстную кишку. Соответственно поэтому выделяют высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость.

Также прогноз лечения острой кишечной непроходимости определяется наличием или отсутствием механического препятствия. Если нет препятствия пассажу пищи в виде полного сдавления кишечной трубки, кишечная непроходимость называется динамической, которая в свою очередь бывает паралитической или спастической.

При наличии механического препятствия на пути пищи (чаще опухоли, отека прилежащих тканей, обусловленных опухолью, или спайки, в том числе возникшей вследствие ранее проведенных операций хирургического лечения рака), такая кишечная непроходимость называется механической (синоним — обтурационной).

При сдавлении брыжейки (складки брюшины, поддерживающей кишку, в которой проходят сосуды и нервы) кишечная непроходимость называется странгуляционной.

При динамической кишечной непроходимости назначают консервативное лечение в условиях хирургического стационара. При механической и странгуляционной кишечной непроходимости лечение только хирургическое.

Почему развивается острая кишечная непроходимость?

Среди факторов, предрасполагающих к механической кишечной непроходимости, наиболее часто встречаются:

• Спаечный процесс в брюшной полости (как следствие взаимодействия между опухолью и окружающими тканями, и как осложнение после операций по удалению первичного очага опухоли).
• Индивидуальные особенности строения кишечника (долихосигма, подвижная слепая кишка, дополнительные карманы и складки брюшины),
• Грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи.

Механическая (обтурационная) кишечная непроходимость может возникнуть также вследствие сдавления кишечника опухолью извне или сужения просвета кишечника в результате воспаления. Важно знать, что механическая кишечная непродоходимость может развиться не только при опухолях кишечника, но и при раках других локализаций, например, раке почки, раке печени, раке мочевого пузыря, раке матки.

Паралитическая непроходимость может быть результатом травмы, перитонита, существенных нарушений обмена веществ, например, при низком уровне калия в крови. У онкологических больных паралитическая кишечная непроходимость может быть обусловлена декомпенсацией функции печени и почек, нарушением углеводного обмена при наличии таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет и ряде других состояний.

Спастическая кишечная непроходимость развивается при поражениях головного или спинного мозга, отравления солями тяжёлых металлов (например, свинцом) и некоторых других состояниях.

Признаки кишечной непроходимости

При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При этом стихание болей нужно расценивать как сигнал тревоги, поскольку говорит о прекращении перистальтической деятельности кишечника и возникновении пареза (паралича) кишечника.

При паралитической кишечной непроходимости боли в животе чаще тупые распирающие.

Симптомы разнятся в зависимости от высоты нарушения проходимости пищи – в области пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки или толстого кишечника. Задержка стула, включая его отсутствие с течение нескольких часов, отсутствие отхождения газов — это ранние симптомы низкой кишечной непроходимости.

При расположении механического сдавления, пареза или сужения в области верхних отделов кишечника, преимущественно в начале заболевания, при частичной проходимости кишечной трубки, под влиянием лечебных мероприятий, у пациента может быть стул за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. Часто наблюдается тошнота и рвота, иногда многократная, неукротимая, усиливающаяся с нарастанием интоксикации.

Иногда отмечаются кровянистые выделения из заднего прохода.

Общая интоксикация, слабость, снижение аппетита, апатия — эти симптомы наблюдаются у большинства больных с постепенным прогрессированием кишечной непроходимости от частичной до полной.

Чем опасна кишечная непроходимость?

Кишечная непроходимость приводит к обезвоживанию организма, выраженным сдвигам водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса организма. В основе лежит нарушение поступления пищи, ее переваривания и всасывания, а также прекращения секреции желудочного и кишечного соков в просвет желудочно-кишечного тракта.

Поскольку ткани и клетки организма чувствительны к малейшим изменениям в химическом постоянстве внутренней среды, то такие сдвиги вызывают дисфункцию практически всех органов и систем. Наряду с жидкостью и электролитами при кишечной недостаточности за счёт голодания, рвоты, образования воспалительного экссудата теряется значительное количество белков (до 300 г/сут), особенно альбумина, играющего важную роль в гомеостазе. Наличие метастазов в области печени, которые угнетают белково-синтетическую функцию печени, дополнительно уменьшает уровень белка в крови, снижает онкотическое давление плазмы крови, что вызывает развитие стойких отеков.

Общая интоксикация организма при постепенном развитии кишечной непроходимости дополнительно ухудшается тем фактом, что в содержимом приводящего отдела кишечника начинаются процессы разложения и гниения, в содержимом просвета кишечника начинает размножаться патогенная микрофлора, накапливаются токсические продукты. При этом физиологические барьеры, в норме препятствующие всасыванию токсинов из кишечника, не работают и значительная часть токсических продуктов поступает в кровоток, усугубляя общую интоксикацию организма. В стенке кишки начинает развивается омертвение (некроз), итогом которого является гнойный перитонит из-за излития кишечного содержимого в брюшинную полость. При этом токсичные продукты распада тканей, микробные токсины, тяжелые метаболические сдвиги могут привести к сепсису и полиорганной недостаточности и гибели пациента.

Что необходимо предпринять, чтобы спасти человека при кишечной непроходимости?

Развитие кишечной непроходимости – показание к срочной госпитализации в хирургический стационар, где безотлагательно производится:

• рентгенография брюшной полости,
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости
• ирригография — рентгенологическое исследование с контрастной бариевой взвесью, вводимой в кишечник с помощью клизмы.

В нашей клинике мы часто используем жидкий контраст для лучшего контурирования кишечника и во избежание попадания бария в брюшинную полость во время последующей операции. При подтверждении диагноза и/или наличии выраженных клинических симптомов перитонита после очень короткой предоперационной подготовки проводится экстренное хирургическое вмешательство.

В отсутствие симптомов раздражения брюшины (перитонита) некоторое время (до суток) под наблюдением хирурга проводится консервативная терапия:

• регидратация,
• введение белковых растворов, электролитов,
• введение антибиотиков,
• освобождение верхних отделов пищеварительного тракта путем зондового промывания желудка,
• промывание кишечника,
• обезболивание и пр.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения требуется выполнить операцию в плановом порядке. При возможности удалить причину непроходимости проводится диагностическая лапаротомия с резекцией кишечника. Во время операции обязательно проводится ревизия брюшной полости для уточнения причины развития острой кишечной непроходимости и определения общего объема операции.

При обнаружении во время ревизии органов брюшной полости спаек, заворота, узлов петель, инвагинаций, производится их устранение. По возможности выполняется циторедуктивная операция по удалению первичного опухолевого очага, вызвавшего развитие острой кишечной непроходимости.

В зависимости от участка кишки, из которого производится формирование колостомы данное оперативное вмешательство имеет различное наименование:

• наложение илеостомы – при выведении тонкой кишки,
• цекостома - слепой,
• асцендо-, десцендо- и трансверзостомы – соответственно восходящей, поперечный и нисходящий участки поперечноободочной кишки,
• при сигмостомии – из сигмовидной кишки.

Всегда ли необходимо выведение стомы во время операции по поводу кишечной непроходимости?

Помимо наложения стомы, альтернативным способом восстановления прохождения пищи по кишечнику является создание обходного межкишечного анастомоза. Операции называются по названию соединяемых отделов кишечника, например:

• Операция на правых отделах толстого кишечника называется наложением обходного илеотрансверзоанастомоза.
• Наложение анастомоза между начальным отделом тонкой и конечным отделом тощей кишок называется наложением обходного илеоеюноанастоза.

Каждое из этих вмешательств может быть временным, производимым для подготовки больного к последующим этапам или окончательным при невозможности проведения радикальной операции.

Основной задачей, решаемой во время хирургического лечения острой кишечной непроходимости, является спасение жизни пациента от угрозы прорыва кишечного содержимого в брюшинную полость с развитием острого перитонита и смертью пациента.

Что происходит с выведенной стомой?

В течение 2-3-х недель после выполненной операции по поводу острой кишечной непроходимости при условии улучшении общего состояния, ликвидации последствий интоксикации организма может быть выполнена повторная операция по восстановлению естественного пассажа пищи. В таких случаях выполняется наложение кишечного анастомоза, который погружается внутрь брюшной полости.

В остальных случаях к колостоме присоединяется калоприемник для сбора кишечного содержимого. Современные разновидности калоприемников позволяют поддерживать приемлемое качество жизни даже при их использовании в течение нескольких месяцев.

Возможно ли помочь больному без операции?

Часто в тяжелых случаях и при неоперабельных опухолях у больных в тяжелом состоянии с частичной кишечной непроходимостью декомпрессия желудочно-кишечного тракта достигается путем эндоскопической установкой стента в толстую кишку. В этом случае хирургическая операция выполняется через естественный просвет кишечника – под контролем колоноскопа в просвет толстой кишки per rectum вводится первоначально баллон, расширяющий суженный (стенозированный) участок, а затем устанавливается стент.

Своевременная профилактическая установка стента в просвет кишечника позволяет продлить жизнь и существенно повысить ее качество за счет уменьшения интоксикации, а также избежать вероятного оперативного вмешательства у больных при 4 стадии ракового процесса. Аналогичным образом может выполняться стентирование участков двенадцатиперстной кишки.

Мы устанавливаем стенты в толстый кишечник у больных раковым поражением кишечника и с высоким классом анестезиологического риска из-за наличия сопутствующих заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца, сахарного диабета и ряда других. Это позволит длительно поддерживать проходимость кишечника и избежать оперативного вмешательства.

Кишечная непроходимость — это острое состояние, которое возникает из-за нарушения движения кишечного содержимого. Оно может появиться из-за сниженной моторной функции желудочно-кишечного тракта или вследствие появления механического препятствия. Чаще кишечную непроходимость диагностируют у мужчин 40-60 лет 1 , женщины болеют чуть реже. Весной и летом обращений к доктору становится больше из-за повышения количества грубой клетчатки в пище. Пациенты с кишечной непроходимостью составляют до 5% среди экстренно госпитализированных в хирургическое отделение.

Классификация кишечной непроходимости

По происхождению заболевание может быть врожденным и приобретенным. Врожденная кишечная непроходимость возникает из-за неправильного формирования кишечной трубки.

По функциональным изменениям кишечная непроходимость классифицируется как:

1. Динамическая — вызванная нарушением нормальной моторики:
   • спастическая;
   • паралитическая.
2. Механическая — вызванная препятствием для движения каловых масс:
   • обтурационная — перекрытие просвета кишки извне или изнутри;
   • странгуляционная — вызванная заворотом или ущемлением кишечной петли, с нарушением кровоснабжения пораженного отдела кишки;
   • смешанная (например, при спайках в брюшной полости).

По уровню нахождения препятствия:

• тонкокишечная;
• толстокишечная.

Причины кишечной непроходимости

К развитию кишечной непроходимости предрасполагают некоторые анатомические особенности организма: долихосигма (удлиненная сигмовидная кишка), мегаколон (расширение ободочной или всей толстой кишки). Кроме того, появлению патологии способствуют:

• спайки и новообразования брюшной полости;
• опухоли и инородные тела кишечника;
• желчнокаменная болезнь;
• грыжи передней стенки живота;
• глистные инвазии;
• несбалансированное питание.

Пусковым фактором для кишечной непроходимости может стать:

• переедание;
• непривычная физическая нагрузка;
• расстройство моторной функции кишечника (спазм, запор);
  
• резкое повышение внутрибрюшного давления (кашель, поднятие тяжестей, натуживание);
• длительный запор с формированием каловых камней;
• сдавление кишечника опухолью извне, либо рост новообразования в просвет кишки;
• попадание инородного тела.

Кроме того, динамическая кишечная непроходимость может развиться при таких патологиях, как:

• черепно-мозговая травма;
• травма позвоночника;
• ишемический инсульт;
• интоксикации при тяжелой почечной, печеночной недостаточности;
• кетоацидоз при декомпенсированном сахарном диабете;
• перитонит;
• острый инфаркт миокарда;
• острый панкреатит;
• сочетанная травма;
• почечная колика;
• отравление солями тяжелых металлов, никотином;
• кишечные инфекции;
• тромбозы брыжеечных артерий (снабжающих кровью кишечник).

Во всех этих случаях нарушается нормальная нервная регуляция кишечника, что приводит к его параличу и, как следствие, нарушению движения содержимого.

Страдает и функция слизистой оболочки кишки. В норме в просвет кишечника выделяется до 10 литров пищеварительных соков, но большая их часть всасывается обратно. При кишечной непроходимости обратное всасывание жидкого содержимого кишечника нарушается и оно скапливается в просвете кишки. В организме начинает нарастать обезвоживание.

В самой же пораженной кишке повышается давление, начинаются бродильные и гнилостные процессы, провоцирующие повышенное газообразование. Из-за этого сдавливаются сосуды и страдает кровообращение слизистой оболочки, которая становится проницаемой для скопившихся в просвете кишечника токсинов. Собственно, с обезвоживанием и интоксикацией и связаны основные симптомы заболевания.

Симптомы кишечной непроходимости

Проявления кишечной непроходимости можно разбить на 3 стадии.

Начальная фаза. Продолжается от 2 до 12 часов.
На этой стадии преобладает внезапно возникшая сильная боль. Если просвет кишечника перекрыт, боли схваткообразные, с интервалом в 2-3 минуты (это связано с прохождением перистальтической волны). При странгуляционной непроходимости боли постоянные, очень сильные, вплоть до развития шока.

По мере развития застоя возникает рвота, сначала съеденной пищей, потом гнилостными массами с каловым запахом. Чем ближе к желудку участок непроходимости, тем раньше начинается рвота.

Также для этого периода характерна задержка стула и газов. При тонкокишечной непроходимости возможны поносы, так как организм рефлекторно пытается освободиться от кишечного содержимого. Однако отхождение стула не приносит облегчение пациенту.
На этом этапе перистальтика кишечника часто усилена, вплоть до того, что видна через стенку живота, а звуки кишечной деятельности слышны на расстоянии. Температура нормальная или пониженная.

Фаза мнимого благополучия (до 36 часов от начала непроходимости)

В этот период боль из схваткообразной становится постоянной. При этом ее интенсивность снижается, что расценивается пациентами как улучшение. На самом деле в это время начинается омертвение стенки кишки на фоне нарушенного кровообращения. Перистальтика кишечника ослабевает, живот вздувается, часто выглядит асимметрично. Отхождение стула и газов прекращается полностью.

Терминальная стадия или фаза перитонита

Живот резко вздут, крайне болезненный, твердый. Температура повышена до 38-39 градусов. На первый план выходят проявления тяжелой интоксикации и обезвоживания, резко падает артериальное давление, из-за чего нарушается кровоснабжение жизненно важных органов и развивается полиорганная недостаточность (нарушение деятельности сердца, почек, мозга).

Диагностика

Диагностика начинается с данных анамнеза (опроса больного) и его осмотра. Из расспроса можно узнать о перенесенных пациентом операциях на брюшной полости, переедании, наличии рыж и грубой растительной пищи в рационе.

При осмотре заметно вздутие живота: на ранних стадиях часто асимметричное, на поздней — равномерное. Также можно обнаружить ущемленную грыжу. Во время болевой схватки нередко видна перистальтическая волна и вздутые петли кишечника.

Основной метод диагностики кишечной непроходимости — рентгенография брюшной полости. Она позволяет увидеть горизонтальные уровни жидкости в петлях кишечника и скопления воздуха над ними (этот признак называется чаши Клойбера). Также бывают видны растянутые, заполненные воздухом участки кишечника и складки слизистой оболочки.

При толстокишечной непроходимости может быть назначена колоноскопия. Она позволяет обнаружить острый процесс и при необходимости провести интубацию толстой кишки, восстановив движение ее содержимого. После нормализации общего состояния больного удаление опухоли проходит более благоприятно.

Если по каким-то причинам сделать рентгенографию кишечника нельзя, может быть рекомендовано ультразвуковое исследование брюшной полости. Чтобы оценить общее состояние пациента, назначают клинический и биохимический анализы крови.

Лечение кишечной непроходимости

Пациента с подозрением на это заболевание нужно немедленно госпитализировать в хирургический стационар.

Если кишечная непроходимость странгуляционная (например, при ущемлении грыжи), необходима экстренная операция.

При обтурационной кишечной непроходимости возможна консервативная терапия.

• аспирацию (отсасывание) желудочного и кишечного содержимого — при динамической непроходимости нормализация давления в кишечнике может способствовать восстановлению нормальной моторики;
• сифонную клизму — позволяет вывести каловые камни, газы и кишечное содержимое;
• внутривенное введение растворов электролитов для коррекции обезвоживания;
• спазмолитики.

Если консервативная терапия неэффективна в течение двух часов, рекомендуется операция для восстановления проходимости кишечника.

После коррекции острого состояния назначают симптоматическую терапию (обезболивающие и гастропротекторы, способствующие восстановлению слизистой оболочки кишечника).

Прогноз и профилактика кишечной непроходимости

Прогноз заболевания серьезный — смертность составляет около 8%. Многое зависит от сроков госпитализации пациентов. Если на ранних стадиях процесса прогноз в целом благоприятный, то после развития перитонита летальность резко увеличивается.

Профилактика кишечной непроходимости состоит в правильном сбалансированном питании, предупреждении запоров, своевременном лечении грыж брюшной стенки.

[1] И.В Маев, Е.А. Войновский, О.Э Луцевич и соавт. Острая кишечная непроходимость (методические рекомендации). Доказательная гастроэнтерология, 2013.