Методика клинического исследования нервной системы

Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное

образовательное учреждение высшего профессионального образования

ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕТОДИКА КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Петрозаводск Издательство ПетрГУ

Печатается по решению редакционно-издательского совета Петрозаводского государственного университета

Издается в рамках реализации комплекса мероприятий Программы стратегического развития ПетрГУ на 2012—2016 гг.

зав. кафедрой факультетской терапии, доктор медицинских наук, профессор Т.Ю Кузнецова ; заместитель главного врача больницы ско-

рой медицинской помощи г. Петрозаводска В.А.Петров

Коробков М.Н, Субботина Н.С.

К68 Методика клинического исследования нервной системы./

М.Н.Коробков, Н.С.Субботина.- Петрозаводск: Изд-во ПетрГу, 2013.0 50с.

В учебном пособии подробно изложены методы клинического ис следования нервной системы в соответствии с общепринятым планом после довательного изучения неврологического статуса пациентов, начиная с изуче ния психической сферы, высших корковых функций, общемозговых и менин геальных симптомов, с подробным исследованием двигательной рефлекторной сферы, чувствительности и заканчивая исследованием вегета тивной нервной системы. Данное пособие поможет выявить потологически симптомы и синдромы, что позволяет поставить правильный топический клинический диагнозы.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. За последние десятилетия про-

изошли существенные изменения в экономике России. Завершен этап перехода от командно-административной, плановой системы хозяйствования к рыночной. Российская Федерация стала полноправным участником международных экономических отношений. Активно развивается рыночная инфраструктура жизни общества, возникают новые задачи, от успешного решения которых зависит дальнейшая судьба страны. В первую очередь необходимо ответить на вызовы современной глобальной экономики за счет перехода к инновационному социально ориентированному типу развития. В Концепции долгосрочного социальноэкономического развития Российской Федерации на период до 2020 г. четко определены эти глобальные задачи. К ним относятся: усиление глобальной конкуренции, охватывающей не только традиционные рынки товаров, капиталов, технологий и рабочей силы, но и системы национального управления, поддержки инноваций, развития человеческого потенциала; ожидаемая новая волна технологических изменений, усиливающая роль инноваций в социально-экономическом развитии и снижающая влияние многих традиционных факторов роста; новую стадию своего развития, связанную с глобализационными и постиндустриальными процессами и это существенным образом влияет на

Исследование нервной системы

Афазии, апраксии, аграфия, алексия, агнозии

Общемозговые и менингеальные симптомы

Исследование координации движений

Простые виды чувствительности

Сложные виды чувствительности

Болевые точки и зоны

Болевые симптомы натяжения

Вегетативная нервная система

Приложение 1 Спинномозговая пункция

Приложение 2 Глоссарий - словарь неврологических терминов

Приложение 3 Схемы сегментарной и невральной иннервации

ВВЕДЕНИЕ Целью настоящего учебного пособия является методическая по-

но и редких синдромов и заболеваний; 3) классифицирования градуальных оценок степени выраженности симптомов.

Пособие состоит из методики исследования нервной системы и трех приложений. Последовательность проведения клинического исследования нервной системы может быть индивидуализирована в зависимости от диагностической ситуации, при соблюдении однако определенного порядка исследования: психическая сфера, высшие корковые функции, общемозговые и менингеальные симптомы, черепно-мозговая иннервация, двигательно-рефлекторная сфера, чувствительность, вегетативная нервная система. В приложении 1 приведена методика проведения люмбальной пункции, ликвородинамические пробы и ос-ложнения поясничной пункции. Во втором приложении приведен глоссарий – словарь кли-нических неврологических терминов. Схема сегментарной и невральной иннервации кожи приведена в приложении 3.

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА Сознание больного — ясное, оглушение, аменция, сопор, кома. Кри-

терии ясного созна-ния — ориентировка в месте, времени, пространстве, собственной личности, окружающих предметах и лицах. Контакт больного с врачом и окружающими: осуществляется легко, за-труднен, невозможен.

Мышление — замедленность или ускорение ассоциативного процесса. Навязчивые идеи. Бредовые высказывания. Критическая оценка больным своего состояния.

Внимание — привлекаемость, устойчивость (усиление их или ослабление).

Память — на недавние и давно прошедшие события (сохранена, ослаблена, отсутствует — амнезия).

Конфабуляции — ложные воспоминания, вымыслы.

Интеллект — соответствие или несоответствие возрасту, образованию, социальному по-ложению.

Личность больного — сохранность или изменение (деградация). Невротизация. Психо-патизация. Психопатологические синдромы : галлюцинации (зрительные, слуховые, так-тильные), бредовые идеи (отношения, ревность, сверхценные идеи и т.д.).

Настроение — устойчивость, доминирующий фон (ровное, апатия, депрессия, эйфория), повышенная раздражительность, плаксивость, наклонность к аффектам.

Сон— скорость засыпаний, продолжительность и глубина ночного сна, частота и дли-тельность пробуждений, характер сновидений. Самочувствие после сна.

ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЧИ При исследовании речи необходимо обращать внимание на ряд мо-

ментов: плавность или отрывистость речи, правильность произношения слов, нет ли расстройства артикуляции, афатических нарушений, парафазии, персеверации (повторения произнесенного слова), дос-таточен ли запас слов, какова речевая активность больного (понижена, повышена, логоррея).

Исследование импрессивной речи

1. Понимание смысла слов. Больному предлагают показывать называемые предметы (ручку, расческу, часы, стакан, кровать и др.), части тела (нос, глаз, ухо, руку).

3. Исследование фонематического слуха. Больному предлагают повторить близкие по звучанию фонемы: Б-П, П-Б, ДА-ТА, ТА-ДА МАПА, ПА-МА, ВА-ФА, ФА-ВА.

Исследование экспрессивной речи

2. Исследование автоматизированной речи. Больному предлагают считать до 10, на-звать по порядку буквы алфавита, дни недели, месяцы года, прочесть заученное ранее стихо-творение.

3. Исследование обозначающей функции речи. Исследуемого просят назвать предметы или их изображения при показывании и по описанию их свойств. Например, спрашивают: "Как называется то, чем едят, из чего пьют, чем расчесывают волосы?" и др.

При заболеваниях нервной системы могут наблюдаться различные нарушения речи.

Дизартрия — нарушение речи, зависящее от расстройства функции речевой мускулатуры (мышц языка, мягкого нёба, гортани), выражается расстройством артикуляции, неправильным произношением слов.

Анартрия — полная невозможность произносить речевые звуки, наблюдается при буль-барном и псевдо-бульбарном параличах.

Афония (г и п о ф о н и я) — утрата или ослабление звучности голоса, наблюдается при параличе голосовых связок, истерии.

М у т и з м — немота, встречается при контузии го¬ловного мозга, истерии, реактивных состояниях.

Скандированная речь — больной говорит медленно (брадилалия), с затруднением, как бы отчеканивая каждое слово, деля его на отдельные слоги. Наблюдается при поражении мосто-мозжечковых систем.

Замедленная и монотонная речь — встречается при паркинсонизме. Заикание — нарушение плавности, непрерывности речи вследствие

судорожных сокра-щений речевых мышц.

Афазии — нарушения речи, обусловленные поражением корковых речевых центров или путей, соединяющих эти центры. Различают мо-

торную, сенсорную и амнестическую афазии. Возможно сочетание этих афазий.

Моторная афазия выражается в том, что больной теряет способность говорить при от-сутствии паралича речевой мускулатуры. Понимание речи coxpaняется. Как правило, сочетается с аграфией (утратой способности письма). Моторная афазия встречается при поражении речевого центра Брока, расположенного в .задних отделах нижней лобной извилины левого полушария (у правшей).

Сенсорная афазия характеризуется нарушением понимания чужой речи; При этом боль-ной сохраняет способность говорить, однако речь его становится неправильной, изобилует парафазиями и может представлять набор бессмысленных слов. При парафазиях отмечается нарушение структуры слов: замена или перестановка букв в слове (литеральная парафазия), замена одних слов другими (вербальная парафазия). Сенсорная афазия наблюдается при по-ражении центра Вернике, находящегося в заднем отделе верхней височной извилины левого полушария.

Апраксия — нарушение действия (praxis — действие), утрата сложных целенаправлен-ных движений при отсутствии параличей, расстройств координации и чувствительности. Наблюдается при поражении нижней части левой теменной доли, мозолистого тела, а также лобных долей.

Для выявления апраксии больному предлагают выполнить ряд заданий:

а) подражать действиям врача, например, одну руку поднять вверх, а другую вытянуть вперед, произвести кивательные движения головой;

б) по заданию дотронуться пальцем правой руки до кончика носа, заложить руку за спину и др.;

в) производить действия с различными реальными предметами: зажечь спичку, застегнуть пуговицу,

г) показать, как пользуются воображаемыми предметами: как едят ложкой из тарелки, как вдевают нитку в иглу;

д) произвести мимические движения: погрозить пальцем, поманить рукой;

е) сложить из спичек геометрические фигуры (по заданию). АГРАФИЯ

Аграфия— нарушение письма, возникает при поражении заднего отдела средней лобной извилины левого полушария, нередко сочетается с моторной или сенсорной афазией.

Для обнаружения нарушений письма проверяется, как больной списывает и пишет под диктовку буквы, слова, фразы, а также письменно отвечает на вопросы или пишет короткий рассказ на заданную тему.

Алексия — нарушение чтения, наблюдается при поражении угловой извилины слева (у левшей — справа).

Для выявления алексии проверяется чтение вслух. Чтобы выяснить, понимает ли больной смысл прочитанного про себя, ему предлагают выполнить написанную врачом инструкцию (например, взять в руку книгу и пр.).

Агнозия — утрата способности узнавания при отсутствии нарушений чувствительности, зрения, слуха, обоняния, вкуса. Тактильная агнозия — проявляется в том, что больной при сохранности чувствительности не может узнать предмет путем ощупывания (астереогноз); наблюдается при поражении левой теменной доли. Для выявления этой агнозии исследуемому предлагают с закрытыми глазами распознать предмет на ощупь.

Зрительная агнозия— больной видит предмет, но не может узнать его; наблю¬дается при поражении наружной поверхности затылочных долей. Методика исследования: больного просят показать или взять те или иные предметы, лежащие на столе.

Слуховая агнозия — больной не понимает происхождения и значения звуков, не может узнать по звуку предмет (тикание ча¬сов, гул са-

молета, автомобиля и т. д.). Чаще наблюдается при поражении левой височной доли. Методика исследования: подносят к уху больного ча-сы, льют воду из графина в стакан и пр.

Головная боль — локализация, характер, интенсивность, продолжительность, зависи-мость от положения тела и других причин.

Головокружение — характер (в виде кажущегося перемещения в пространстве самого больного или окружающих его предметов, изменения положения головы и тела.

Рвота — частота, натощак или после приема пищи, связь ее с головной болью, голово-кружением, предшествующей тошнотой, переменой положения тела.

Изменения пульса — брадикардия, тахикардия, аритмия.

Ригидность мышц затылка — выявляется при пассивном наклоне головы больного к груди.

Симптом Кернига: лежащему на спине больному сгибают ногу в тазобедренном и ко-ленном суставах под прямым углом, а затем разгибают ее в коленном суставе. При наличии менингеальных явлений ощущается напряжение мышц-сгибателей голени и наблюдается болевая реакция.

Симптомы Брудзинского (исследуются у лежащего на спине больного):

а) верхний — при пассивном наклоне головы происходит легкое сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах;

б) средний (или лобковый)— давление на лонное сочленение сопровождается аналогич-ным сгибанием ног;

в) нижний (или контрлатеральный) — при сгибании одной ноги в коленном и тазобед-ренном суставах наблюдается рефлекторное сгибание в тех же суставах другой ноги.

При исследовании маленьких детей имеет диагностическое значение симптом подвеши-вания: у поднятого под мышки ре¬бенка ноги остаются согнутыми в коленных и тазобедрен-ных суставах.

Параклинические методы. К основным параклиническим методам диагностики заболеваний центральной и периферической нервной системы относят: - рентгенографию черепа - применяется в основном для выявления переломов костей свода и основания черепа; позволяет обнаружить также пороки развития черепа, косвенные признаки повышения внутричерепного давления, патологию турецкого седла; - рентгенографию позвоночника — информативна при травмах позвоночника, болевых синдромах в спине и конечностях, опухолевых поражениях позвонков; - рентгеновскую компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию - позволяют выявить патологические изменения в черепе и позвоночнике, очаговую патологию головного и спинного мозга сосудистого и опухолевого характера, изменения желудочковой системы, атрофию головного мозга; - электроэнцефалографию - используется главным образом в диагностике эпилепсии; - эхоэнцефалографию - используется в диагностике внутричерепных кровоизлияний, опухолей и других объемных процессов в головном мозге на предварительном этапе обследования, когда не доступны компьютерная томография или магнитно-резонансная томография; - реовазоэнцефалографию - используется в диагностике нарушений кровообращения в бассейне сонных и позвоночных артерий; - электронейромиографию или стимуляционную электромиографию - применяются в диагностике заболеваний периферической нервной системы и нервномышечных заболеваний; - лабораторные методы: исследование спинномозговой жидкости (давление, содержание белка, глюкозы, лейкоцитов, эритроцитов, бактерий, специфических клеток).

Основные синдромы заболеваний нервной системы. Основные жалобы при заболеваниях нервной системы.

Основные жалобы. При заболеваниях нервной системы беспокоят: • изменения настроения (депрессия, эйфория, раздражительность и .п.), сна, нарушения памяти, судорожные приступы; • двоение в глазах, головная боль, онемение головы и лица, слабость лицевой

мускулатуры; • нарушения слуха, глотания или речи; • слабость в мышцах конечностей, заторможенность движений, онемение или

покалывание в конечностях; адискоординация движений, внезапная потеря сознания, головокружения; • нарушения мочеиспускания, дефекации и др.

При заболеваниях нервной системы наиболее часто наблюдаются следую- щие синдромы (синдром – комплекс симптомов или признаков): • раздражения мозговых оболочек; • повышения внутричерепного давления; • понижения внутричерепного давления;

• внутримозгового кровоизлияния; • поражения спинного мозга.

Синдром раздражения мозговых оболочек возникает при воспалительных, отечных и некоторых других патологических состояниях мозговых оболочек. Для него характерны головная боль, рвота, напряженность затылочных мышц (легко обнаруживается при попытке наклонить голову к груди; при этом происходит сгибание нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах), болезненность

при постукивании по черепу или позвоночнику, общая повышенная чувствительность. У детей довольно типична так называемая менингитическая поза: больной обычно лежит на боку с притянутыми к животу ногами и согнутыми руками, голова запрокинута назад, позвоночник выгнут дугой кзади (поза лягавой собаки).

Синдром повышения внутричерепного давления чаще всего возникает при закрытых черепно-мозговых травмах, опухолях, реже - при воспалении головного мозга и еще реже - при его сосудистых поражениях. Повышение внутричерепного давления может быть обусловлено увеличением массы внутричерепного содержимого (гематома, опухоль), затруднением венозного оттока из черепа, повышенной секрецией цереброспинальной жидкости, отеком или набуханием мозга (особенно при блокаде ликворопроводящих путей).

В триаду основных симптомов повышения внутричерепного давления входят: 1) головная боль; 2) рвота; 3) застойные диски зрительных нервов. Типичная особенность головной боли - наибольшая интенсивность по утрам после пробуждения или непосредственно перед ним. Характерной особенностью рвоты является ее возникновение на высоте головной боли. Развитие (часто внезапное) головной боли и рвоты, особенно в сочетании с головокружением, при быстрой перемене положения тела, в частности головы, имеет большое диагностическое значение. Застойные диски зрительных нервов - объективный симптом, свидетельствующий о повышении внутричерепного давления. В отличие от нормы, диск зрительного нерва в случае застоя увеличен по площади и в объеме; он выстоит в стекловидное тело, имеет серовато-розовый цвет. Артерии диска сужены, вены резко расширены и извиты. Имеется отек по краю диска.

Больные в определенной фазе повышения внутричерепного давления могут жаловаться на временные приступообразные затуманивания зрения. В дальнейшем начинается стойкое снижение остроты зрения.

Синдром понижения внутричерепного давления может развиться при рефлекторном угнетении секреции ликвора травмах мозга, переломах костей черепа с истечением спинномозговой жидкости, падении артериального давления и шоке. Основным клиническим признаком понижения внутричерепного давления является сжимающая головная боль, которая усиливается при переходе в вертикальное положение; могут возникать тошнота и рвота, помрачение сознания, учащение пульса, снижение артериального давления. При низко опущенной голове перечисленные симптомы уменьшаются.

Синдром внутримозгового кровоизлияния возникает вследствие разрыва мозговых сосудов, как правило, на фоне повышения артериального давления. Клинические проявления внутримозгового кровоизлияния весьма многообразны и зависят от формы течения (острая, подострая, хроническая) и локализации. Характерны внезапное начало, чаще днем, после физического или психоэмоционального напряжения. С наибольшей достоверностью о синдроме внутримозгового кровоизлияния свидетельствуют выраженная гиперемия кожных покровов, повышение артериального давления (больше 140/90 мм рт.ст.), узкие зрачки, неравномерность глазных щелей, глазодвигательные нарушения, патологические рефлексы, парезы и параличи конечностей, нарушения дыхания, вялая или утраченная реакция зрачков на свет, двусторонние стойкие патологические рефлексы, примесь крови в спинномозговой жидкости, брадикардия, нарушение сознания вплоть до комы.

Синдром поражения спинного мозга может развиться остро (при травме позвоночника), в течение нескольких часов и дней (как следствие отека мозга или кровоизлияния в вещество мозга) и даже в течение нескольких недель и месяцев - при наличии опухолевого процесса. В зависимости от степени поражения спинного мозга возникает слабость в ногах вплоть до паралича. Характерно нарушение функции тазовых органов в виде задержки мочи и кала (при поражении поясничного утолщения возможно недержание). Определяется снижение или полное отсутствие чувствительности ниже уровня поражения. Часто наблюдаются трофические нарушения (пролежни) в

нижележащих отделах тела.

Методология исследования сердечно-сосудистой системы. Общеклинические методы исследования (частота сердечных сокращений, ударный объем сердца, минутный объем сердца). Параклинические методы диагностики заболеваний. Функциональные пробы.

Обследование сердечно-сосудистой системы включает: • анализ жалоб; • физическое обследование (осмотр, перкуссию, пальпацию, аускультацию и оценку наиболее доступных показателей функционального состояния); • параклинические методы;

• функциональное тестирование; • исследование специальных показателей биохимического состава крови (трансаминазы, миоглобин, миозин и кардиотропонины ). Физические методы. Физические методы обследования сердечно-сосудистой системы позволяют определить границы сердца, частоту и характеристики пульса, артериальное давление, звучность и соотношение тонов, а также наличие дополнительных звуков при работе сердца - дополнительных тонов, щелчков и шумов.

К наиболее доступным показателям функционального состояния сердечно-сосудистой системы относят: - частоту сердечных сокращений

(ЧСС) в состоянии покоя; - артериальное давление (АД) в состоянии покоя; показатель двойного произведения, косвенно отражающий потребность миокарда в кислороде.

Градация частоты сердечных сокращений у лиц взрослого возраста выглядит следующим образом: а 60-80 уд /мин - нормальная ЧСС;

• 80-100 уд./мин-ускоренная ЧСС; • 100 уд./мин - тахикардия; • 59-50 - замедленная ЧСС; •

Проводят осмотром, пальпацией, перкуссией, исследованием рефлексов, а также рентгенологические, фармакологические, электроэнцефалография, (радгогерметическое исследование), исследование поведения животных.

Поведение — это ответная реакция организма на изменение в окружающей среде, которая выражается в проявлении поведенческой реакции, т. е. координированных мышечных движений.

Поведение - это один из важных механизмов адаптации. Поведенческая реакция протекает по типу условных и безусловных рефлексов.

Исследование поведения проводится наблюдением, сравнивая наблюдаемое с физиологической реакцией.

Расстройство поведения угнетение, легкая форма -- это вялость, апатия, сонливость более выраженная форма угнетения.

Супорозное состояние (сопор) - граничащее с потерей сознания, коматозное состояние (кома) - полная потеря сознания.

Возбуждение усиление дыхательных, психических, секреторных функций.

Вынужденные движения и положения тела: движения по кругу, манежные, бесцельное блуждание, вперед, назад, перемещение из стороны в сторону. Вынужденное положение - лежание на боку, переворачивание головы.

Исследование черепа и позвоночного столба - исследуют осмотром, пальпацией, перкуссией и устанавливают изменение объема черепа, его деформацию, повреждения, размягчение костной ткани, повышение местной температуры, чувствительности, искривления позвоночника; лардоз — искривление позвоночника вниз, искривление позвоночника в сторону - сколиоз, при парезе, параличе зада позвоночный столб искривлен вверх — кифоз.

Исследование органов чувств проводят методом осмотра, с ис-пользованием офтальмоскопа, обращая внимание на состояние окру-жающей ткани, век, ресниц.

Изменение век и мигательной перепонки может быть в форме ин-фильтрации век (травмы, паралич тазовым конечностей, отечная бо-лезнь поросят, энергии).

Опускание верхнего века - ptosis — птоз - может быть при воспалении века, паралича лицевого и глазодвигательного нерва, повреждение шейного отдела симпатического нерва.

Выпадение мигательных перепонок (3-е веко) - при отравлениях (никотином, стрихнином, при столбняке).

Изменение глазного яблока:

I. западение глазных яблок enophtаlmus - при обезвоживании (дегидростация), при токсической диспепсии, гастроэнтерите, отравлениях, сопровождающиеся диареей.

2. выпячивание глазных яблок - пучеглазие - exophtalmus эзофтальм — признак гиперфункции щитовидной железы, лейкоза, сильных болей, бешенства.

3. косоглазие stabismus - при поражении тазодвигательных нервов.

4. дрожание глаз - нистагм - nystagmus при общей мышечной слабости, остром воспалении головного мозга, болезнях ушей, поражениях вестибулярного аппарата.

Изменение зрачка:

1. расширение зрачка — mydrias - признак отравления ядовитыми растениями (белена, дурман, цикута и др. ) может быть при ценурозе, новообразованиях в головном мозге, менингите, при сильных болях, раздражении, испуге.

2. сужение зрачка - miosis - может быть при отравлении морфием, повышением внутричерепного давления, при заболеваниях мозга.

3. неравномерность зрачков - анизокория — anisocoria - при пневмонии, менингите.

Изменение роговицы могут быть следующие: при исследовании слезотечения, светобоязнь, болезненность, на роговице утрачивается ее блеск, зеркальность, поверхность становится матовой, помутнение (образование бельма).

Нарушение зрительной способности сопровождается гемеролопией — ночной слепотой (при авитаминозе, частичная или полная утрата зрения может быть при отравлениях плесневелыми грибами, спорыньей). Полная слепота возникает при хроническом отравлении поваренной солью.

Исследование аппарата слуха проводят осмотром изучением реакций на раздражение, может быть полная утрата слуха - глухота— sudritas — может быть частичная утрата, может быть повышенная слуховая чувствительность к звуковым раздражителям, т. е. парестезия слуха.

Исследование обоняния - определяют методом осмотра и определяют либо снижение, либо выпадение, либо усиление, т. е, в последовательности гипосомия, аносоиия, гиперосомия.

Исследование чувствительности определяют смотром, пальпацией.

Чувствительность есть экстроцентивная поверхностная - это чувствительность слизистых оболочек, проприоцентивная (глубокая) или чувствительность мышц, связок, костей, суставов, интерцел— тивная, т. е. чувствительность внутренних органов.

Чувствительность кожи - кожа обладает тактильной чувстви­тельностью, ее определяют пальцы (на прикосновение), болевой и температурной чувствительностью, ее определяют пальпацией.

Расстройство кожной чувствительности, может быть в форме по-вышенной чувствительности - гиперестезии, пониженной чувствии-тельности — гипостезии, полного отсутствия чувствительности анестезии. Повышение болевой чувствительности — гипералгезия, по-нижение болевой чувствительности — гипоалгезия, полное отсут-ствие болевой чувствительности - аналгезия.

Изменение болевой чувствительности — сопровождается следующими болевыми ощущениями: ирраднирущие боли - передающиеся с одного участка на другой, отраженные боли - обнаруживаемые на отдельном участке от места локализации заболевания.

Исследование двигательной сферы осуществляется наблюдением (методой осмотра) как в покое, так и в движении и в работе.

Нарушение двигательных функций могут быть следующие: паралич — полная утрата двигательных функций, парез — частичная утрата или ослабление двигательных функций.

Параличи могут быть с поражениями одной конечности моно-плегия; поражение половины тела - гемиплегия; обеих тазовых конечностей и передних — параплегия.

Изменение мышечного тонуса: полное отсутствие тонуса — атония, повышение тонуса — гипертония в форме pегидности – диффузное распространение, повышение; длительное напряжение — спазм; понижение тонуса - гипотония.

Расстройство координации движений может быть в форме атак-сии, разнообразные изменения движений и положение тела. Гиперки-незы - изменения, непроизвольные движения.

Клонические судороги - быстрое сокращение мышц с коротким, но одинаковым интервалом. Клонические судороги могут быть локализоваными (одна грудная мышца) и генерализованными (множество мышц); общие клонические судороги всего тела — конвульсии; слабые сокращения отдельных мышц - тремор; слабое подергивание отдельной части мышц — фибрилярная дрожь; ритмическое непроизвольное движение только определенных мышц - тик.

Тонические судороги — это медленно возникающие, одним, но длительным сокращением мышечных групп. Сильные тонические судороги всего тела - это тетанические судороги или тетанус.

Исследование рефлексов - методом пальпации исследуют рефлексы кожи (холки, брюшные кремастера, копытной кости) рефлексы слизистых оболочек (конъюнктивиты, чихателькый и кашлевой).

Глубокие рефлексы - коленный и ахиловый.

Изменения могут быть зарегистрированы в форме ослабления или повышения.

Головной мозг можно исследовать электроэнцефалографией.

• Физиология
  
• История физиологии
  
• Методы физиологии

Методы исследования центральной нервной системы

Частная физиология центральной нервной системы — раздел физиологии, изучающий функции структур головного и спинного мозга, а также механизмы их осуществления.

К методам исследования функций центральной нервной системы относятся нижеперечисленные.

Электроэнцефалография — метод регистрации биопотенциалов, генерируемых нейронами головного мозга, при отведении их от поверхности кожи головы. Величина таких биопотенциалов составляет 1-300 мкВ. Они отводятся с помощью электродов, накладываемых на поверхность кожи головы в стандартных точках, над всеми долями мозга и некоторыми их областями. Биопотенциалы подаются на вход прибора электроэнцефалографа, который их усиливает и регистрирует в виде электроэнцефалограммы (ЭЭГ) — графической кривой непрерывных изменений (волн) биопотенциалов мозга. Частота и амплитуда электроэнцефалографических волн отражают уровень активности нервных центров. С учетом величин амплитуды и частоты волн выделяют четыре основных ритма ЭЭГ (рис. 1).

Альфа-ритм имеет частоту 8-13 Гц и амплитуду 30- 70 мкВ. Это относительно регулярный, синхронизированный ритм, регистрируемый у человека, находящегося в состоянии бодрствования и покоя. Он выявляется приблизительно у 90% людей, находящихся в спокойной обстановке, при максимальном расслаблении мышц, с закрытыми глазами или в темноте. Альфа-ритм наиболее выражен в затылочных и теменных долях мозга.

Бета-ритм характеризуется нерегулярными волнами с частотой 14-35 Гц и амплитудой 15-20 мкВ. Этот ритм регистрируется у бодрствующего человека в лобных и теменных областях коры, при открытии глаз, действии звука, света, обращении к испытуемому, выполнении им физических действий. Он свидетельствует о переходе нервных процессов к более активному, деятельному состоянию и повышению функциональной активности мозга. Смену альфа-ритма или других электроэнцефалографических ритмов мозга на бета-ритм называют реакцией десинхронизации, или активации.

Рис. 1. Схема основных ритмов биопотенциалов головного мозга (ЭЭГ) человека: а — ритмы, регистрируемые с поверхности кожи головы в покос; 6 — действие света вызывает реакцию десинхронизации (смену α-ритма на β-ритм)

Тета-ритм имеет частоту 4-7 Гц и амплитуду до 150 мкВ. Он проявляется при поздних стадиях засыпания человека и развитии наркоза.

Дельта-ритм характеризуется частотой 0,5-3,5 Гц и большой (до 300 мкВ) амплитудой воли. Он регистрируется над всей поверхностью мозга во время глубокого сна или наркоза.

Основную роль в происхождении ЭЭГ отводят постсинаптическим потенциалам нейронов коры мозга. Считается, что на характер ЭЭГ-ритмов оказывает наибольшее влияние ритмическая активность пейсмекерных нейронов таламуса и ретикулярной формации ствола мозга. При этом таламус индуцирует в коре высокочастотные, а ретикулярная формация ствола мозга — низкочастотные ритмы (тета и дельта).

Метод ЭЭГ широко используется для регистрации нейронной активности в состояниях сна и бодрствования; для выявления очагов повышенной активности в мозге, например при эпилепсии; для исследования влияния лекарственных и наркотических веществ и решения других задач.

Метод вызванных потенциалов позволяет регистрировать изменение электрических потенциалов коры и других структур мозга, вызываемых стимуляцией различных рецепторных полей или проводящих путей, связанных с этими структурами мозга. Возникающие в ответ на одномоментное раздражение биопотенциалы коры носят волнообразный характер, длятся до 300 мс. Для выделения вызванных потенциалов из спонтанных электроэнцефалогических волн применяют сложную компьютерную обработку ЭЭГ. Эта методика используется в эксперименте и в клинике для определения функционального состояния рецепторной, проводниковой и центральной частей сенсорных систем.

Микроэлектродный метод позволяет с помощью тончайших электродов, вводимых в клетку или подводимых к нейронам, расположенным в определенной области мозга, регистрировать клеточную или внеклеточную электрическую активность нейронов, нервных центров, а также оказывать на них воздействие электрическими токами.

Стереотаксический метод позволяет вводить в заданные структуры мозга зонды, электроды с лечебной и диагностической целью. Их введение осуществляется с учетом трехмерных пространственных координат расположения интересующей структуры мозга, которые описаны в стереотаксических атласах. В атласах указывается под каким углом и на какую глубину относительно характерных анатомических точек черепа должны вводиться электрод или зонд для достижения интересующей структуры мозга. При этом голова больного фиксируется в специальном держателе.

Метод раздражения. Раздражение различных структур мозга чаще всего проводится с помощью слабого электрического тока. Такое раздражение легко дозируется, не вызывает повреждений нервных клеток и может наноситься многократно. В качестве раздражителей используются также различные биологически активные вещества.

Методы перерезок, экстирпации (удаления) и функциональной блокады нервных структур. Удаление структур мозга и их перерезки широко использовались в эксперименте в начальный период накопления знаний о мозге. В настоящее время сведения о физиологической роли различных структур ЦНС пополняются клиническими наблюдениями за изменением состояния функций мозга или других органов у больных, подвергшихся удалению или разрушению отдельных структур нервной системы (при опухолях, кровоизлияниях, травмах).

При функциональной блокаде производят временное выключение функций нервных структур путем введения веществ тормозного действия, воздействий специальных электрических токов, охлаждения.

Реоэнцефалография. Представляет собой методику исследования пульсовых изменений кровенаполнения мозговых сосудов. Она основана на измерении сопротивления нервной ткани электрическому току, которое зависит от степени их кровенаполнения.

Эхоэнцефалография. Позволяет определять локализацию и размеры уплотнений и полостей в мозге и костях черепной коробки. Эта методика основывается на регистрации ультразвуковых волн, отраженных от тканей головы.

Методы компьютерной томографии (визуализации). Основаны на регистрации сигналов от проникших в ткани мозга короткоживущих изотопов с помощью магниторезонансной, позитронно-эмиссионной томографии и регистрации поглощения проходящих через ткани рентгеновских лучей. Обеспечивают получение четкого послойного и трехмерного изображения структур мозга.

Методы исследования условных рефлексов и поведенческих реакций. Позволяют изучать интегративные функции высших отделов мозга. Эти методы подробнее рассмотрены в разделе интегративные функции мозга.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) — регистрация электромагнитных волн, возникающих в коре головного мозга при быстром изменении потенциалов корковых полей.

Магнитоэнцефалография (МЭГ) — регистрация магнитных полей в коре головного мозга; преимущество МЭГ над ЭЭГ связано с тем, что МЭГ не испытывает искажений от тканей, покрывающих мозг, не требует индифферентного электрода и отражает только источники активности, параллельные черепу.

Позитивно-эмиссионная томография (ПЭТ) — метод, позволяющий с помощью соответствующих изотопов, введенных в кровь, оценить структуры мозга, а по скорости их перемещения — функциональную активность нервной ткани.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — основана на том, что различные вещества, обладающие парамагнитными свойствами, способны в магнитном ноле поляризоваться и резонировать с ним.

Термоэнцефалоскопия — измеряет локальный метаболизм и кровоток мозга по его теплопродукции (недостатком его является то, что он требует открытой поверхности мозга, применяется в нейрохирургии).