Неврологические расстройства при ожирении

Неврологические расстройства при ожирении

Начнем с цифр:

-Каждый четвертый житель нашей планеты обладает лишним весом.
-У 312 миллионов человек наблюдается выраженное ожирение.
-В России 60% взрослого населения страдает избыточным весом.

Данные неутешительные. Но давайте разберемся: что же такое ожирение с биологической точки зрения?

Каждый кусок пищи в животном мире зарабатывается с большим трудом, поэтому организм откладывает калории про запас: на случай голодания. Это защитная реакция организма на возможный стресс.

Вот и получается, что именно стресс - историческая причина лишних килограммов! К тому же в нашей жизни так много ситуаций, когда приходится много волноваться, с чем-то бороться, что-то преодолевать, от чего-то убегать. А чем люди в большинстве случаев стараются поднять себе настроение?
Статистика показывает, что. с помощью еды.

Болезням числа нет

Плохо, когда вы не можете без огорчения смотреть на свое отражение в зеркале. Плохо, если вы не можете подняться на пятый этаж без лифта или успеть добежать до стоящего на остановке автобуса. Плохо. Но еще хуже то, что беда не приходит в одиночку: ожирение называют "болезнью болезней", поскольку оно сопровождается возникновением ряда заболеваний.

Начнем с очевидного. Наличие лишнего веса вызывает недовольство собой. Недостаток положительной самооценки - причина психологических проблем. Также на психику влияет недосыпание. Согласно последним исследованиям, ожирение сопровождается бессонницей. С другой стороны, бессонница может вылиться в ожирение. Получается какой-то замкнутый круг.

Лишние килограммы влияют не только на наше психическое здоровье. Избыточный вес идет под руку с такими серьезными заболеваниями, как сахарный диабет, грыжа, болезни сердца, вегето-сосудистая дистония и злокачественные опухоли.

Нервная система поражается за счет возникающих вследствие ожирения расстройств белкового, углеводного, жирового баланса. Шлаки, которые должны выводиться из организма, накапливаются. Результат - токсическое воздействие на сосуды и ткани мозга.

Говорить о болезнях можно долго, но давайте лучше остановим наше внимание на том, как их не допустить; на том, как скинуть ненавистные килограммы! А способ один - обратиться к специалистам!

Похудение - это искусство управления собой

Установлено, что основными характеристиками больных ожирением являются озабоченность состоянием своего здоровья и внутренний дискомфорт. Любая диета, только усугубляет это состояние, истощая нервную систему.

Так что же, эффективного способа похудеть нет? Специалисты Медицинского центра "Академик" ответят вам: такой способ существует! И известен он с древних времен.

С помощью центра "Академик" вы не просто похудеете безопасно для своего здоровья, но и улучшите общее состояние организма, получите стабильный результат.

Куда обратиться?

город Искитим, микрорайон Южный, д. 41 Б

записаться на прием вы можете по телефону:

8-(383-43)-44-0-77

У нас Вы можете пройти полное обследование и получить консультации врачей различных направлений. Собственная лаборатория дает возможность быстро и своевременно поставить диагноз и назначить лечение.

Информация на темы - остеохондроз, остеопороз, полинейропатия, скандинавская ходьба, сон, стресс, когнитивность, кровоснабжение мозга, энцефалопатия, головокружение, инсульт, гемипарез, б-нь Паркинсона, рассеянный склероз, ДЦП, инвалидность и др. Все советы - уточнить у врача. Права сайта защищены.

Ожирением называется избыточное накопление жировой ткани в организме. Оно может быть как самостоятельной болезнью, так формируется при различных других заболеваниях.
Ученые изучали влияние мозга на ожирение и ожирения на мозг и пришли к выводу, что мозг и ожирение влияют друг на друга взаимно. Существуют различные механизмы развития ожирения -нейрогенные, метаболические, эндокринные, смешанные.

Часто, ожирение развивается по типу пищевой зависимости (аддикции) - когда, навязчивая необходимость в приеме пищи сопровождается постепенным повышением уровня толерантности, требующем стимула все большей интенсивности. Имеют значение социальные и биологические факторы, формирующие модель поведения.

Критерии диагностики синдрома любой зависимости и ожирения, аналогичны.
Им свойственна своеобразная анозогнозия - проблема не осознается. Страдающие ожирением считают, что едят столько же, или, даже, меньше, чем окружающие.
Патологические процессы, при развитиии зависимости, формируются в головном мозгу. Важнейшим регулятором пищевого поведения является гипоталамус.
В его ядрах находится центр насыщения. Многие моноамины и пептиды, рецепторы которых находятся в нем содержатся, обеспечивают баланс между чувством голода и чувством насыщения. При нарушении равновесия между ними происходит повышение аппетита, что приводит к увеличению массы тела.

Часто это развивается на фоне хронического стресса. Со временем, на фоне ожирения, формируются: Артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов, патология суставов, нарушение углеводного обмена.
При повышенном весе действуют и обратные механизмы. Избыточная жировая ткань влияет на состояние головного мозга. В результате, формируются уже вторичные изменения в мозгу.
Например, ожирению сопутствует расстройство ликвородинамики и развитие гидроцефалии, что проявляется головной болью (чаще, в утренние часы), головокружением, утомляемостью.
Сложный механизм ликвородинамических нарушений связан с затруднением венозного оттока из полости черепа, вследствие повышеного давления внутри грудной клетки, вызванного скоплением жира в брюшной полости и с нарушением всасывания ликвора из - за сколонности ожиревших людей к тромбозу венозных мозговых синусов.

Склонность к тромбозам обусловлена тем, что в жировой ткани протекает постоянный воспалительный процесс. Она синтезирует различные активные вещества, поддерживающие воспаление, что способствует развитию гиперемии и усилению притока кислорода, необходимого для роста ее (жировых) клеток.
Между тем, кислорода, все равно не хватает, так как воспалительные процессы сопровождаются нарушением микроциркуляции.
Кровотоком, провоспалительные вещества распространяются по всему организму.

Ожирение сопровождается нарушением дыхания - синдром гиповентиляции, синдром апноэ ночного сна. Оба они возникают из - за нарушения механизма дыхания на фоне скопления жира в области живота, шеи, в стенках гортани и неба, снижением чувствительности дыхательного центра к высоким концентрациям углекислого газа (СО2).
Поэтому, клеткам жировой ткани приходится существовать в условиях постоянной гипоксии и ацидоза.
Жир инфильтрирует не только висцеральную брюшину, но и различные органы, ткани, мышцы.

Вследствие гипоксии происходит поражние рецепторов гамма - аминомаслянной кислоты (ГАМК), участвующих в торможении активности многих нейронных мозговых систем. Возникают необоснованная тревожность, инсомния , быстрая утомляемость, снижение настроения. У страдающих ожирением, мозг раньше стареет, чем у сверстников, не имеющих лишнего веса. С помощью МРТ ученые проанализировали состояние головного мозга людей в возрасте 75 лет и старше. У страдающих избыточным весом, его размеры на 8 - 9% меньше, чем у лиц с нормальной массой тела.

Уменьшение объема наблюдалось, в первую очередь - в височной и лобной долях мозга, отвечающих за когнитивные функции. Причиной считают гипоксию. Клетки, работающие в состоянии недостатка кислорода, гибнут и объем мозга уменьшается.
Сначала уменьшается количество белого вещества, затем, серого. Ученые считают, что ожирение старит мозг, но все может быть и наоборот - мозг старится и весь организм вслед за ним - тоже.
Сложная регуляция массы тела страдает неизбежно.Таким образом, различного рода изменения в мозгу могут приводить к нарушению массы тела, но и само ожирение вредно влияет на головной мозг, оно ухудшает его состояние.

Ожирение – избыточные жировые отложения в подкожной клетчатке, органах и тканях. Проявляется увеличением массы тела на 20 и более процентов от средних величин за счет жировой ткани. Доставляет психо-физический дискомфорт, вызывает сексуальные расстройства, заболевания позвоночника и суставов. Повышает риск развития атеросклероза, ИБС, гипертонии, инфаркта миокарда, инсульта, сахарного диабета, поражений почек, печени, а также инвалидности и смертности от этих заболеваний. Наиболее эффективно в лечении ожирения сочетанное применение 3 составляющих: диеты, физических нагрузок и соответствующей психологической перестройки пациента.

МКБ-10

• Причины ожирения
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы ожирения
  • Алиментарное ожирение
  • Гипоталамическое ожирение
  • Эндокринное ожирение
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение ожирения
  • Диетотерапия
  • Медикаментозная терапия
  • Хирургическое лечение ожирения
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

По оценкам международных экспертов ВОЗ, ожирение является глобальной эпидемией современности, охватывающей миллионы жителей планеты, не зависимо от профессиональных, социальных, национальных, географических, половых и возрастных групп. В России ожирением страдают до 30% трудоспособного населения и еще 25% имеют избыточный вес. Женщины подвержены развитию ожирения вдвое чаще, чем мужчины, критический возраст для появления лишнего веса – от 30 до 60 лет.

Пациенты с ожирением чаще в 2-3 раза страдают гипертонической болезнью, в 3-4 раза – стенокардией и ИБС, чем лица с нормальным весом. Практически любые заболевания, даже такие, как ОРВИ, грипп и воспаление легких, у пациентов, страдающих ожирением, протекают длительнее и тяжелее, имеют больший процент развития осложнений.

Причины ожирения

Развитие ожирения чаще всего вызывается нарушением баланса между поступлением энергии с пищей и энергетическими затратами организма. Избыточные калории, поступившие в организм и не израсходованные им, преобразуются в жир, который накапливается в жировых депо организма (преимущественно в подкожной клетчатке, сальниках, брюшной стенке, внутренних органах и т. д.). Увеличение запасов жира ведет к нарастанию массы тела и нарушению функционирования многих систем организма. Переедание приводит к ожирению более чем в 90%, еще около 5% случаев ожирения вызвано расстройством обмена веществ.

Развитию ожирения способствует ряд факторов:

• малоактивный образ жизни;
• генетически обусловленные нарушения ферментативной активности (повышение активности ферментов липогенеза и снижение активностичерепно-мозговых травм ферментов, расщепляющих жиры (липолиза);
• погрешности в характере и режиме питания (чрезмерное потребление углеводов, жиров, соли, сладких и алкогольных напитков, прием пищи на ночь и др.);
• некоторые эндокринные патологии (гипотиреоз, гипогонадизм, инсулинома, болезнь Иценко-Кушинга);
• психогенное переедание;
• физиологические состояния (лактация, беременность, климакс);
• стрессы, недосыпание, прием психотропных и гормональных препаратов (стероидов, инсулина, противозачаточных таблеток) и т. д.

Патогенез

Изменения в пищевом поведении происходят в результате нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции, отвечающей за контроль поведенческих реакций. Повышение активности гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы ведет к увеличению продукции АКТГ, скорости секреции кортизола и ускорению его метаболизма. Происходит снижение секреции соматотропного гормона, оказывающего липолитическое действие, развивается гиперинсулинемия, нарушение метаболизма тиреоидных гормонов и чувствительности к ним тканей.

Классификация

В 1997 г. Всемирной организацией здравоохранения была предложена классификация степеней ожирения, основанная на определении показателя – индекса массы тела (ИМТ) для лиц от 18 до 65 лет. ИМТ рассчитывается по формуле: вес в кг / рост в метрах в квадрате. По ИМТ выделяют следующие варианты массы тела и риска развития сопутствующих осложнений:

ИМТ 102 см и у женщин с ОТ> 88 см. Для оценки степени отложения подкожного жира проводят определение размера кожной складки.

Наиболее точные результаты определения локализации, объема и процентного содержания жировой ткани от общей массы тела получают с помощью вспомогательных методов: УЗИ, ядерного магнитного резонанса, компьютерной томографии, рентгенологической денситометрии и др. При ожирении пациентам необходимы консультации психолога, диетолога и инструктора по лечебной физкультуре.

Для выявления изменений, вызванных ожирением, определяют:

• показатели артериального давления (для выявления артериальной гипертензии);
• гипогликемический профиль и тест на толерантность к глюкозе (для выявления сахарного диабета II типа);
• уровень триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности (для оценки нарушения липидного обмена);
• изменения по ЭКГ и ЭХОКГ (для выявления нарушений работы системы кровообращения и сердца);
• уровень мочевой кислоты в биохимическом анализе крови (для выявления гиперуремии).

Лечение ожирения

У каждого человека, страдающего ожирением, может быть своя мотивация снижения массы тела: косметический эффект, уменьшение риска для здоровья, улучшение работоспособности, желание носить одежду меньших размеров, стремление хорошо выглядеть. Однако, цели в отношении снижения веса и его темпов должны быть реальными и направленными, прежде всего, на уменьшение риска возникновения сопутствующих ожирению осложнений. Начинают лечение ожирения с назначения диеты и физических упражнений.

Пациентам с ИМТ 30 либо неэффективности диеты на протяжении 12 и более недель. Действие препаратов группы амфетамина (дексафенфлюрамин, амфепрамон, фентермин) основано на торможении чувства голода, ускорении насыщения, аноректическом действии. Однако, возможны побочные эффекты: тошнота, сухость во рту, бессонница, раздражительность, аллергические реакции, привыкание.

В ряде случаев эффективным является назначение жиромобилизующего препарата адипозина, а также антидепрессанта флуоксетина, изменяющего пищевое поведение. Наиболее предпочтительными на сегодняшний день в лечении ожирения считаются препараты сибутрамин и орлистат, не вызывающие выраженных побочных реакций и привыкания. Действие сибутрамина основано на ускорении наступление насыщения и уменьшении количества потребляемой пищи. Орлистат уменьшает в кишечнике процессы всасывания жиров. При ожирении проводится симптоматическая терапия основных и сопутствующих заболеваний. В лечении ожирения высока роль психотерапии (беседы, гипноз), меняющей стереотипы выработанного пищевого поведения и образа жизни.

Методы бариатрической хирургии - оперативного лечения ожирения применяются в случаях стойкого удержания веса при ИМТ>40. В мировой практике наиболее часто проводятся операции вертикальной гастропластики, бандажирования желудка и гастрошунтирования. Инновационным малоинвазивным методом лечения морбидного ожирения является эмболизация левой желудочной артерии. Через полгода после операции достигается снижение веса в среднем на 20%. В качестве косметической меры проводится локальное удаление жировых отложений – липосакция.

Прогноз и профилактика

Своевременно начатые систематические мероприятия по лечению ожирения приносят хорошие результаты. Уже при снижении массы тела на 10% показатель общей смертности уменьшается > чем на 20%; смертности, вызванной диабетом, > чем на 30%; вызванной сопутствующими ожирению онкологическими заболеваниями, > чем на 40%. Пациенты с I и II степенью ожирения сохраняют трудоспособность; с III степенью – получают III группу инвалидность, а при наличии сердечно-сосудистых осложнений— II группу инвалидности.

Для профилактики ожирения человеку с нормальным весом достаточно тратить калорий и энергии столько, сколько он получает их в течение суток. При наследственной предрасположенности к ожирению, в возрасте после 40 лет, при гиподинамии необходимо ограничение потребления углеводов, жиров, увеличение в рационе белковой и растительной пищи. Необходима разумная физическая активность: пешеходные прогулки, плавание, бег, посещение спортивных залов. Если есть недовольство собственным весом, для его снижения необходимо обратиться к эндокринологу и диетологу для оценки степени нарушений и составления индивидуальной программы похудания.

Лечение тяжелых психических расстройств у лиц с ожирением (предшествующим или индуцированным терапией) является сложной клинической проблемой современной психиатрии. К сожалению, многие эффективные психотропные средства способствуют увеличению массы тела, что нередко заставляет пациентов прибегать к хирургической коррекции. По мнению ведущих специалистов, препараты первой линии при медикаментозной терапии психических расстройств у лиц, страдающих ожирением, должны отвечать таким критериям, как высокая эффективность для конкретной нозологической формы, хороший профиль безопасности, оптимальная переносимость, нейтральность в отношении массы тела или индукция снижения веса.

В случае необходимости назначения медикаментов, стимулирующих увеличение массы тела, рекомендованы изменение стратегии пищевого поведения, использование методик, направленных на снижение веса, а в случае неэффективности – альтернативная медикаментозная коррекция.

Повышение удельного веса ожирения и избыточной массы тела в общей популяции, по данным служб здравоохранения США (NHANES), наблюдается с 90­х гг. и имеет тенденцию к дальнейшему росту. Кроме того, избыточный вес/ожирение особенно часто регистрируются у лиц с тяжелыми психическими заболеваниями, такими как шизофрения и биполярное расстройство.

Известно, что ожирение, сопровождающееся дисбалансом потребления и расхода энергии и увеличением объема жировой ткани, является фактором риска развития ряда заболеваний и патологических состояний, таких как сахарный диабет 2­го типа, кардиальные и церебральные дисгемии (цереброваскулярные расстройства, коронарная болезнь сердца, болезни периферических сосудов), дислипидемия, артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе, онкологические заболевания. Объем интраабдоминальной и висцеральной жировой ткани (в большей степени, чем подкожной) коррелирует с кардиоваскулярными и метаболическими нарушениями, сопровождающими ожирение. Увеличение объема интраабдоминальной жировой ткани расценивается как абдоминальное ожирение при увеличении объема талии более 88 см для женщин и более 102 см для мужчин.

Результаты клинических исследований свидетельс­твуют о том, что более чем у 60% больных шизофренией или биполярным расстройством регистрируется избыточный вес. Так, результаты сравнительного исследования при участии 169 лиц (48% лиц с шизофренией и 52% – с большим депрессивным расстройс­твом) и данные обследования 2404 субъектов общей популяции, идентичных по полу, возрасту и расовой принадлежности (по данным NHANES), продемонстрировали, что избыточная масса тела значительно чаще наблюдалась у пациентов с психическими заболеваниями (50% женщин и 41% мужчин). Данные аналогичного испытания, включавшего 86 028 лиц (по информационной базе организации охраны здоровья США) свидетельствовали о более высокой частоте случаев выявления ожирения (41%) у больных биполярным расстройством, чем у таковых без нарушений психики (27%, р = 0,002).

Несмотря на то что большинство исследований включало лиц, принимавших психотропные средства, есть ряд сообщений о нарушении веса у пациентов с впервые выявленными психическими расстройствами, а также при отсутствии медикаментозной коррекции (в частности, наблюдались абдоминальное ожирение у пациентов с шизофренией и избыточный вес у таковых с биполярным расстройством). Так, обследование 17 больных с первичным эпизодом шизофрении, не получавших ранее фармакологическую коррекцию, указывало на значительное увеличение объема интраабдоминальной жировой ткани в сравнении с пациентами контрольной группы, соответствовавших по полу, возрасту и индексу массы тела. Кроме того, по данным итальянских исследователей, 41% нелеченых лиц с биполярным расстройс­твом имели избыточный вес или ожирение различной степени, что значительно превышало процент подобных нарушений веса у больных с обсессивно­компульсивными расстройствами (11%).

Так, масштабное исследование, проведенное в Финляндии, подтвердило ранее полученные результаты – ассоциация шизофрении или шизоаффективных расстройств с ожирением и снижением мышечной массы по данным обследования 8082 лиц имела высокую частоту в сравнении со здоровыми индивидуумами. При этом отмечено также влияние объема и качественного состава антипсихотической терапии, характера питания, уровня образования и наличия вредных привычек, в частности, табакокурения. К подобным выводам пришли и канадские исследователи, выявившие связь ожирения, а также биполярного и большого депрессивного расстройств у 19% больных в сравнении с лицами без нарушений ментального статуса. В сообщениях американских ученых, проводивших масштабный (41 654 респондента) анализ данных

Национальной эпидемиологической службы США, о сочетании ожирения с рядом психических расстройств, сопровождающихся маниакальными эпизодами, указывалось наличие большого процента ожирения высокой степени. По результатам аналитических исследований, частота ассоциированных с ожирением состояний, таких как кардиоваскулярные расстройства и сахарный диабет 2­го типа, у данного контингента больных, соответственно, возрастает.

Согласно имеющимся сообщениям, метаболический синдром у пациентов, получавших терапию, направленную на коррекцию проявлений биполярного расстройства, наблюдался не менее чем у 25% обследуемых, что значительно больше, чем в общей популяции (14%, р = 0,013). Повышение индекса массы тела, уровня триглицеридов и снижение концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности имели место в группе лиц с психическими заболеваниями.

При этом отмечено сокращение продолжительности жизни, а наиболее частой причиной смерти больных стали кардиоваскулярные расстройства.

К состояниям и заболеваниям, наиболее часто ассоциированным с ожирением, относят:

• онкологические заболевания различной локализации (грудная клетка, мочевой пузырь, шейка матки, кишечник, пищевод, поджелудочная железа, почки, простата);
• кардиоваскулярные заболевания (коронарная болезнь сердца, инсульт, заболевания периферических сосудов);
• дерматологические заболевания (инфекционные заболевания, дерматиты);
• эндокринные нарушения (сахарный диабет 2­го типа, дислипопротеинемия, метаболический синдром);
• гинекологические заболевания и нарушения (нарушения менструального цикла, бесплодие, поликистоз яичников, неблагоприятное течение беременности);
• заболевания легких (гиповентиляционный синдром, ночные апноэ);
• другие заболевания (остеоартриты, подагра, желчекаменная болезнь, адипоз печени, артериальная гипертензия, флебиты, панкреатит).

В последнее время внимание ученых привлекло выявление связи между составом антипсихотической терапии и развитием ожирения.

Замечено, что длительный прием таких препаратов, как клозапин, оланзапин, рисперидон или амисульприд, часто приводит к увеличению массы тела. Доказательством этого могут служить данные двух масштабных исследований, указывающие на то, что терапия атипичными антипсихотическими препаратами повышает риск развития абдоминального ожирения.

Увеличение степени ожирения с 25 до 36% в течение первых 4 недель интенсивной терапии биполярного расстройства отметили южнокорейские исследователи, представившие данные обследования 179 больных.

При этом атипичные антипсихотические средства в большей степени способствовали увеличению массы тела, чем типичные антипсихотики и стабилизаторы настроения. Пациенты, получавшие комбинированную терапию атипичными антипсихотиками или стабилизаторами настроения (к примеру оланзапин и вальпроат), имели наибольшую частоту регистрируемого ожирения.

Кроме того, анализ значительного количества случаев ожирения у лиц с шизофренией и биполярным расстройством показал, что избыточный вес чаще всего регистрируется у женщин (72%), чем у мужчин (37%), и у лиц, не придерживающихся принципов здорового образа жизни, а также при несбалансированном питании.

Среди различных групп психотропных препаратов наибольшее влияние на вес имеют антипсихотики. Клозапин, оланзапин, кветиапин, рисперидон, тиоридазин и хлорпромазин ассоциированы с увеличением массы тела, тогда как зипразидон, арипипразол, галоперидол, флуфеназин, молиндон и перфеназин не влияют на нее.

Такие антидепрессанты, как флуоксетин и бупропион, могут оказывать влияние на массу тела, сертралин, нефазодон, дулоксетин, циталопрам, эсциталопрам и венлафаксин не влияют на вес, а амитриптилин, нортриптилин, имипрамин, миртазапин и пароксетин могут способствовать ожирению.

Среди антиконвульсантов и стабилизаторов настроения нейтральные к весу ламотриджин и окскарбазепин, топирамат и зонизамид ассоциированы со снижением веса, а вальпроаты, карбамазепин, габапентин и препараты лития – с повышением.

Большинство имеющихся в настоящее время руководящих принципов ведения лиц с психическими расстройствами включают контроль веса и выявление ассоциированных с ожирением состояний и заболеваний.

В мониторинг входит регистрация индекса массы тела, объема талии, липидного профиля и уровня глюкозы крови, особенно у пациентов, получающих терапию антипсихотическими препаратами. Некоторые специалисты рекомендуют определение индекса массы тела до инициации терапии или коррекции предыдущей схемы, а в дальнейшем – при каждом визите больного в течение первых 6 месяцев лечения.

Резкое увеличение массы тела на протяжении первого месяца терапии является предиктором накопления избыточного веса в дальнейшем. При стабилизации индекса массы тела в течение 6 месяцев его контроль осуществляется ежеквартально.

Профилактика и лечение ожирения предусматривают поведенческую коррекцию, направленную на достижение трех основных целей, таких как снижение калорийности потребляемой пищи, повышение физической активности и изучение когнитивно­поведенческих стратегий для закрепления позитивных изменений, касающихся диеты и тренинга. Эффективность этой методики подтверждается недавними исследованиями, в которых было выявлено значительное уменьшение массы тела у лиц с шизофренией, использовавших коррекционные поведенческие методы снижения веса. Согласно критериям DSM, в проведенных испытаниях не менее 75% пациентов имели шизофреноподобные расстройства, которым для коррекции массы тела назначали когнитивно­поведенческую терапию, изменение характера питания и физические нагрузки. Обучение данным методикам имело как групповой, так и индивидуальный характер.

Результаты показали статистически значимое снижение веса в группах, применявших указанные методы, что объективизировалось изменениями индекса массы тела. Различие в весе между лицами группы, в которой сочетали психотропную терапию с нефармакологической коррекцией, и пациентами, получавшими только медикаментозное лечение, составило в среднем 2,6 кг (95% доверительный интервал, р

Ожирение — хроническое заболевание, характеризующееся патологически избыточным накоплением жира в организме.

Высокая распространенность ожирения как самостоятельного фактора риска многих заболеваний, и особенно при сочетании с употреблением алкоголя, курением и стрессами, ставит это заболевание в большинстве развитых стран в разряд социальных проблем.

В США более 61% населения имеют избыточную массу тела, из их у 26% индекс массы тела превышает 30.

В России ожирением страдают 54% населения, в Великобритании — 51%, в Германии — 50%, в Китае — 15%. Частота ожирения нарастает с возрастом, причем она выше у женщин по сравнению с мужчинами.

Таблица 34.1. Связь риска проблем со здоровьем и ожирения (ВОЗ, 1997)

Повышение риска анестезии

Патология плода в связи с ожирением матери

Этиопатогенез ожирения

Первичное (алиментарно-конституциональное) ожирение, которое встречается в 90-95% случаев, является следствием современного образа жизни. Предрасполагающие наследственные факторы, переедание и снижение физической активности приводят к тому, что поступление энергии с пищей превышает ее расход.

ВОЗ пришла к заключению, что основной причиной эпидемии ожирения в мире стал недостаток спонтанной и трудовой физической активности населения в сочетании с чрезмерным потреблением жирной высококалорийной пищи. В генезе вторичного (эндокринного и гипоталамического) ожирения алиментарный фактор также играет важную роль.

Таблица 34.2. Заболевания и отдельные симптомы, сопутствующие ожирению

застойная сердечная недостаточность

варикозное расширение вен нижних конечностей

тромбоэмболия легочной артерии

ишемическая болезнь сердца

одышка и утомляемость

обструктивное апноэ во сне

Неврологические мозговой инсульт

идиопатическая внутричерепная гипертензия

невралгия латерального кожного нерва бедра

инсулинорезистентность (метаболический синдром)

сахарный диабет II типа

поликистоз яичников/гиперандрогенизм аменорея/бесплодие

боль в поясничном отделе позвоночника

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

желчнокаменная болезнь грыжи

рак толстой кишки

Изменения кожных покровов

венозный стаз в ногах

несоблюдение гигиены тела

недержание мочи при стрессовых ситуациях

гипогонадизм (у мужчин)

рак молочной железы и матки

При этом типе ожирения у мужчин и женщин значительно чаще имеется риск возникновения осложнений в виде ИБС, артериальной гипертензии, чем при гиноидном или глютеоформном, или нижнем типе ожирения (отложение жира на ягодицах и бедрах). Абдоминальный тип ожирения, расцениваемый как независимый фактор риска, диагностируется у женщин при коэффициенте соотношения туловище/бедра больше 0,80-0,82, у мужчин — больше 0,9-1,0.

Непосредственные причины, ведущие к развитию ожирения, не установлены. К факторам, способствующим ожирению, и уже частично нашедшим подтверждение, относятся: особенности генотипа, конституции жировой ткани и гормональной регуляции процессов липолиза и липогенеза, нарушения функции центров аппетита и сытости.

Имеют значение психические и эмоциональные расстройства, связанные с особенностями питания в период грудного и детского возраста, семейные и национальные привычки в питании, условия цивилизации, социальное положение и другие.

Влияние наследственности на развитие ожирения доказывается многими исследованиями. Например, однояйцовые близнецы часто имеют одинаковый тип и степень ожирения. При наличии ожирения у обоих родителей дети страдают им в 80% случаев, при наличии ожирения у одного из родителей — в 40% случаев и при отсутствии ожирения у родителей — в 10% случаев.

Строению жировой ткани (гиперпластический и гипертрофический типы) в настоящее время придают меньшее значение, так как при выраженном ожирении возможны оба типа, то есть выраженное ожирение сопровождается не только гипертрофией адипоцитов, но и увеличением их количества. При снижении массы тела у больных с выраженным ожирением не происходит обратного уменьшения количества адипоцитов — ожирение легче предупредить, чем лечить.

После снижения массы тела у больных всегда сохраняется наклонность к повторному ожирению. Следует отметить, что количество адипоцитов закладывается у ребенка в последнем триместре беременности и в первый год жизни. Перекармливание беременной женщины и ребенка в грудном возрасте способствует развитию гиперпластического типа ожирения, которое в последующем плохо поддается лечению.

Механизмы, отвечающие за контроль потребления пищи, включают органические и функциональные нарушения возбудимости центров аппетита и сытости, органические и функциональные изменения эмоциональной и психической активности в области питания. Органические нарушения могут быть связаны с физическими или психическими травмами, перенесенными нейроинфекциями.

Функциональные отклонения могут быть проявлениями различного рода неврозов, или включаться в структуру психосоматических расстройств. При неврозах происходит снижение адаптационных возможностей организма, при этом различные органы и системы не способны адекватно изменить свою функцию в условиях предъявляемой нагрузки.

Е.С. Креславский (1981), рассматривая психосоциальные аспекты ожирения, выделил одиннадцать видов пищевого поведения, каждое из которых может выступать как средство поддержания энергетического гомеостаза, релаксации, самоутверждения, компенсации, награды. Утоление голода во время кормления грудью вызывает у младенца состояние защищенности и хорошего самочувствия.

Неудовлетворенное стремление ребенка к питающей и защищающей матери ведет к внутреннему беспокойству, сопровождающемуся плачем, приступам ярости, нарушениям сна и пищеварения. Таким поведением ребенок требует от матери большего внимания. Если он в конечном итоге получает питание, то часто ест поспешно, без чувства насыщения.

Большое значение имеет установка матери по отношению к ребенку. Дети, которые чувствуют себя заброшенными и одинокими, воспринимают родительские призывы к еде как средство успокоения самих родителей и как скрытую угрозу дополнительного лишения их любви. Из упрямства ребенок может отказаться от еды, есть маленькими порциями, с уговорами, пассивно смириться с перекармливанием, которое может привести к ожирению.

Первый опыт, первые впечатления могут оказать настолько сильное воздействие, что будут непреодолимыми в дальнейшем на протяжении всей жизни человека.

У больных ожирением нарушена нормальная регуляция центров аппетита и насыщения. Больные часто не знают, когда они голодны. Их аппетит провоцируется внешними раздражителями и различными формами дурного самочувствия. Потребность в еде в данном случае является скорее реакцией на конфликт и личностные проблемы, нежели на внутренние физиологические стимулы.

Дефицит защищенности, любви, признания, как своеобразный голод, может привести к замещению чрезмерным потреблением пищи вплоть до обжорства. Обеденные перерывы могут служить поводом для снижения накопившихся отрицательных эмоций и возбуждения в процессе рабочего дня. По аналогии с прошлым (детство) еда улучшает настроение и самочувствие. Прием пищи может являться самовознаграждением на фоне скуки и недостатка любви.

Частота ожирения в популяции ассоциируется также с влиянием окружающей среды, социально-экономическими условиями, особенностями продовольственного рынка (качественный состав пищи в различных странах неодинаковый). Социальный статус является более достоверным прогностическим показателем ожирения, чем энергетическая ценность потребляемой пищи.

Доказано, что между людьми с нормальной и избыточной массой тела нет достоверных различий по таким показателям, как аппетит и удовольствие, получаемое от еды. У индивидуумов с нормальной массой тела чаще выявляют более высокий жизненный уровень.

Особенно это касается женщин. Оказалось, что женщины разных стран с низким жизненным уровнем чаще имеют чрезмерную массу тела. У мужчин может отмечаться обратная связь: избыточная масса тела выявляется у лиц с высоким жизненным уровнем. Если женщина, стремящаяся к выдвижению на более ответственные посты, в большей степени заботится о гигиене питания, то мужчина — нет, для него величина форм и дородность — это проявление богатства, уважения и почета.

Врач должен понимать, что тот, кто должен придерживаться определенной диеты, часто будет чувствовать себя неполноценным человеком, отлученным, по выражению Б. Любан-Плоцца (1996), от пиршественного стола полной жизни. Без психологической помощи это может привести к тому, что даже правильно подобранная диета будет действовать неблагоприятно и не даст желаемого терапевтического эффекта.

Центральное место в регуляции обменных процессов принадлежит гипоталамическим структурам, регулирующим приход и расход энергии. От вентромедиального ядра (центр насыщения) и вентролатерального (центр аппетита и жажды) зависит количество потребляемой пищи.

При ожирении страдает основной обмен, интенсивность которого зависит от терморегуляционных процессов. Обнаруженные нарушения диетзависимого термогенеза, наблюдающиеся у лиц с ожирением, не играют сами по себе ведущей роли в патогенезе заболевания.

При назначении низкокалорийной диеты нарушенный термогенез приводит к тому, что уменьшается расход энергии (например, из-за снижения уровня тиреоидных гормонов) и это ведет к сохранению жировых депо.

Известно, что потеря массы тела с помощью диеты у лиц с ожирением непродолжительна, поддерживать эту новую массу тела очень трудно. Это объясняется прогрессирующими нарушениями показателей основного обмена у страдающих ожирением людей или склонных к нему и, особенно, у тех, которые имели попытки снижать свою массу и повторно ее набирали.

Эти нарушения выражаются в постепенном повышении энергетической ценности питания по сравнению со здоровыми людьми, несмотря на то, что расход энергии у них гораздо ниже. Предполагают следующие физиологические механизмы, которые участвуют в этих процессах.

Связь между уровнем содержания инсулина и ожирением хорошо известна. Инсулинорезистентность тканей при ожирении преодолевается повышенным содержанием инсулина в плазме.

Антилиполитическое действие инсулина на адипоциты повышается у больных ожирением, вероятно, через аденозиновый механизм. При ожирении нарастает концентрация глицерина в плазме и снижается выделение панкреатического полипептида в ответ на прием пищи.

Кроме того, в условиях гиперинсулинизма повышается содержание в крови соматостатина, кортикотропина, свободных жирных кислот и снижается уровень соматотропина и катехоламинов.

Явление гиперинсулинизма/инсулинорезистентности имеет еще одно значение. Доказано, что именно через повышенное содержание инсулина в плазме происходит ускоренный темп развития атеросклеротического поражения сосудов. Риск развития ИБС, а также сахарного диабета более высок у людей с абдоминальным, или андроидным, типом ожирения.

При этом типе жировая клетчатка быстрее подвергается липолизу. Образующиеся при этом свободные жирные кислоты поступают прямо в печень, что сопровождается уменьшением клиренса инсулина и увеличением синтеза триглицеридов и образованием липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП).

Таковы некоторые патогенетические механизмы развития ожирения.

Классификация и диагностика ожирения

Для диагностики ожирения и его степени необходимо определить, насколько фактическая масса тела (МТ) пациента превышает идеальную (должную, рекомендуемую) величину.

Таблицы и формулы непригодны для определения идеальной массы тела в ряде ситуаций, например, у лиц с сильно развитой мускулатурой (борцов, штангистов).

В России в течение нескольких десятилетий врачи пользовались следующей классификацией ожирения: в зависимости от процента превышения фактической массы тела по сравнению с идеальной выделяли 4 степени ожирения:

I — 10-29%.
II — 30-49%.
III —50-99%.
IV — 100% и более.

В настоящее время целесообразно использовать классификацию ожирения по степени тяжести, принятую ВОЗ (табл. 34.3).

Таблица 34.3. Классификация ожирения и степени риска развития сопутствующих заболеваний в соответствии с индексом массы тела и окружностью талии (ВОЗ, 1997)

Индекс массы тела (ИМТ) (кг/м 2 )

В диагностике и лечении ожирения важное значение имеет определение процентного содержания жира в организме. В 25-летнем возрасте у мужчин жир составляет примерно 14% массы тела, у женщин — 26%.

С возрастом количество жира увеличивается: в 40 лет у мужчин оно составляет 22%, у женщин — 32%, в 55 лет соответственно 25% и 38% (приведенные показатели могут варьировать в широких пределах). Предложено несколько способов определения содержания жира в организме, однако в клинической практике в основном применяются калиперометрия и биоимпедансный анализ состава тела.

Лечение ожирения

Любой врач знает, как трудно лечить больных с ожирением. Известно, что более 80% больных восстанавливают исходную массу тела через 3-6 мес после окончания курса лечения. Однако бороться с ожирением необходимо, так как снижение массы тела всего на 5-10% достоверно уменьшает инсулинорезистентность, риск развития осложнений и сопровождается улучшением общего состояния.

Если произошла стабилизация массы тела, то это уже успех. Необходимо постоянно поощрять тучного пациента на снижение или стабилизацию массы тела, а лиц с нормальной массой тела — на ее контроль.

Лечение любого вида ожирения невозможно без диетотерапии. Диета создается для конкретного больного индивидуально с учетом его национальных, профессиональных и других особенностей.

Ожирение — результат дисбаланса между поступлением и расходом энергии, поэтому в основе диетического лечения ожирения лежит снижение поступления энергии с пищей и/или увеличение энергозатрат организма. Уменьшение энергоемкости рациона является краеугольным камнем в борьбе с избыточной МТ.

Если потребление энергии с пищей меньше ее затрат, то организм вынужден расходовать энергию, депонированную в виде жира. 1 г жира в организме депонирует примерно 7,5 ккал. Если человек в течение суток недополучит 750 ккал, то его жировые запасы уменьшатся на 100 г.

Действительно, при отсутствии ожирения масса тела человека, потребляющего пищу с повышенной энергетической ценностью, увеличивается меньше, чем можно было бы ожидать, исходя из избытка поступившей в организм энергии.

Этот феномен (сохранение МТ) наиболее выражен при потреблении углеводов и не проявляется при избытке энергии из жиров. Таким образом, здоровый человек может частично адаптироваться к хроническому избыточному потреблению углеводов и белков, и этот защитный эффект ограничивает увеличение массы тела.

Отчасти это связано с повышением основного обмена и увеличением термогенеза. Механизм адаптивного термогенеза до сих пор изучен недостаточно. Замечено, однако, что при ожирении снижен диетзависимый термогенез или специфически динамическое действие пищи (СДДП), то есть энергия, расходуемая на усвоение пищи (в норме СДДП составляет 10-15 % от величины основного обмена). Но разница в тепловой реакции на пищу у лиц с ожирением и без него составляет всего 30-50 ккал/сут и существенного значения в генезе ожирения не имеет.

В настоящее время для объяснения этого феномена предпочтение отдается липопротеинлипазной гипотезе, согласно которой фермент липопротеинлипаза, синтезируемый в адипоцитах, прикрепляется к внутренней поверхности сосудов вблизи эндотелиальных клеток и высвобождает свободные жирные кислоты из липопротеидов сыворотки крови.

Свободные жирные кислоты захватываются адипоцитами, превращаются в триглицериды и депонируются. Активность этого фермента повышена у тучных людей, и она не нормализуется после уменьшения массы тела. Это еще один механизм, объясняющий, почему больные ожирением легко восстанавливают массу тела после ее уменьшения.

Данный факт не должен вызывать отчаяния, а должен предостерегать от переедания похудевших толстяков!