Операция удаления ганглий на пальце

Гигрома на пальце руки — неприятное суставное новообразование в виде кистозной опухоли, сформированной из соединительной ткани связок и серозной жидкости. Патология может развиваться на любых участках тела, но чаще всего аномалия затрагивает сухожилия верхних конечностей.

Поражает болезнь, в основном, молодых женщин в возрасте от 20 до 30 лет. Распространенность же гигромы среди пожилых людей и детей незначительная. Лечить опухоль, несмотря на ее доброкачественную природу, нужно обязательно. Пуская патологию на самотек, увеличивается риск ее метастазирования и перехода в хроническую форму.

Характеристика заболевания

Сухожильный ганглий — второе название гигромы. Условно аномалия считается неопасной, но способной доставлять пациенту физический и психологический дискомфорт. По форме гигрома шарообразная и на начальной стадии имеет небольшой размер. Однако в процессе роста в диаметре опухоль может достигать весьма больших габаритов.

Объем капсул ганглия увеличивается постепенно, не вызывая по началу никакого беспокойства. Если же при мануальном воздействии на бугорок, например, надавливании, ощущается боль, это повод для незамедлительного посещения врача.

Состоит опухоль из суставной оболочки, наполненной прозрачной белковой жидкостью с примесью фибрина и слизи. Крепится капсула к близлежащим тканям и костным структурам, что обеспечивает опухоли надежную фиксацию в одной точке. На ощупь гигрома упругая, плотная и очень подвижная, а при нажиме на ее поверхность можно даже прочувствовать внутри ее небольшие рисовые тела.

Классификация гигромы

В зависимости от места локализации, количества и типа фиброзных капсул, киста может приобретать вид соустья, клапана или изолированной формации:

Соустье. Небольшие полости, образующиеся в точке соприкосновения кисты и сухожилий и обеспечивающие жидкости свободу перемещения.
Клапан. Своеобразная органическая заслонка между опухолью и суставной оболочкой, препятствующая проникновению синовиальной жидкости в полость.
Отдельная структура. Абсолютная изолированность кистозного образования.

Число капсул может варьироваться от одной до нескольких. В связи с чем, выделяют гигрому однокамерную и многокамерную. Визуализируется такая киста множественными узелковыми образованиями, сконцентрированными по типу скученности или расположенными на небольшом расстоянии друг от друга независимыми формациями.

Причины развития

До конца факторы, провоцирующие развитие сухожильного ганглия, не установлены. Среди возможных причин фиброзного образования называют:

Наследственную предрасположенность;
Однократное или повторное травмирование сустава;
Систематическая нагрузка на пальцы рук;
Воспалительные процессы в суставах и сухожилиях;
Перенесенные ушибы, вывихи и растяжения;
Устойчивая деградация клеток связочного аппарата;
Результат профессиональной деятельности, требующей интенсивную нагрузку на верхние конечности;
Микротравмы суставной оболочки.

Формироваться гигрома может под влиянием сразу нескольких факторов и возникать на любом пальце руки.

Симптоматика болезни

Интенсивность проявлений кисты зависит от стадии ее развития. Вначале опухоль бывает настолько клинически безлика, что пациент даже не замечает ее. Но со временем, в процессе своего роста, гигрома способна становиться довольно агрессивной и вызывать массу неприятных ощущений. Типичными для сухожильного ганглия признаками выступают:

Боль в области сустава при сдавливании фиброзного уплотнения;
Разрастание опухоли до значительных размеров — от 3 до 6 см;
Утолщение и шероховатость кожи на месте кисты;
Покраснение эпидермиса при текущем воспалении;
Очень быстрое увеличение опухоли — буквально за 1-2 дня;
Наличие мягкой, эластичной консистенции;
Небольшое нарушение подвижности сустава в следствие влияния на него растущей кисты;
Субфебрильная температура тела — от 37 до 38 С°.

Чем опасно заболевание

Сама по себе гигрома безобидна. Однако при ее травмирование или неправильном лечении возможны различного рода осложнения и развитие локального воспалительного процесса. Среди вероятных последствий ганглия:

Самопроизвольное вскрытие кисты и вытекание серозной жидкости в прилегающие мягкие ткани или наружу;
Продавливание содержимого опухоли внутрь суставной полости;
Метастазирование и формирования множественных фракций ганглия;
Воспаление и нагноение в месте нахождения кисты — тендовагинит и пр.

При неосторожном и пренебрежительном обращении с опухолью, риск инфицирования достаточно велик. Поэтому, выполняя маникюр или работая на кухне, следует устранить возможность случайного травмирования кисты и занесение в ее полость инфекции.

Методы диагностики

Определить гигрому не составляет труда, так как образование всегда имеет характерные клинические признаки. Однако с целью исключения схожих по симптомам заболеваний, проводится дифференциальная диагностика с использованием стандартных методов исследования:

Пальпация места поражения ганглия и замер его параметров;
Взятие пункции кисты;
Проведение рентгенографии пальца;
МРТ;
УЗИ нароста;
Общих лабораторных анализов — мочи, крови, исследования уровня глюкозы, биохимического анализа, тестов на гепатиты и венерические заболевания.

Лечение гигромы

Выбор терапевтического метода воздействия на кисту основывается на клинических заключениях обследования и степени осложнения заболевания. Для лечения гигромы на пальце руки используют разные приемы:

Консервативные методики. Состоят из введения глюкокортикостероидов в полость кисты, употребления нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков, антигистаминов, средств кортикостероидной группы, миорелаксантов и мазей местного действия.
Физиотерапия. Предполагает применение грязевых и парафиновых аппликаций, электрофореза, фонореза и Гидрокортизоном, УФ-облучения, тепла и компрессионных повязок, массажа.
Хирургическое удаление или бурсектомия. Показано в запущенных ситуациях при наличии сильной боли во время механического движения фаланги, быстрого роста кисты и ее размножения, онемения и неподвижности пальца. Операция проводится под местным наркозом и занимает не более 30-40 минут.

Прокол или пункция. Предусматривает откачивание жидкого содержимого капсулы и введение в свободную полость лекарственного препарата.
Лазерное выпаривание. Принцип технологии такой же, как и при полосной операции, но с использованием лазера вместо скальпеля.

Раздавливание, хоть и простой метод, но не самый эффективный. Данная технология ввиду своей устарелости практически не применяется.

Профилактика заболевания

Бережное отношение к конечностям — избегание перенапряжения и травмирования;
Равномерное распределения нагрузки на руки и эластичное бинтование при выполнении физической работы;
Лечение сопутствующих и хронических заболеваний — бурситов, артрозов;
Избегание натирания мозолей;
Не затягивание лечения патологии в случае ее появления;
Сбалансированное питание и доступ к витаминам;
Периодический медосмотр, особенно при наличии болезни суставов.

Прогноз

Опасности для жизни гигрома не несет. Но важна своевременность поставленного диагноза и корректность выбранного метода лечения.

Это неприглядное образование при прогрессировании может доставлять большой дискомфорт человеку. Гигрома на пальце руки, как правило, локализируется в области дистательных суставов между фалангами или в зоне сгибательной мускулатуры, при этом шишка доставляет болезненные ощущения. Другими вероятными негативными последствиями патологии являются ухудшение подвижности сустава и деформация ногтя.

Что такое гигрома на пальце руки

Сухожильный ганглий представляет собой новообразование доброкачественной природы в виде шишки, которая формируется из суставных оболочек. Возникнуть гигрома может на любом суставе, где имеются соединительные ткани. Киста на пальце руки заполняется серозной жидкостью с примесями белка фибрина и слизи. При этом шарик на коже доставляет не только эстетический и психологический дискомфорт, но зачастую служит причиной серьезного дискомфорта, болевых ощущений.

Причины возникновения

В группу риска патологии входят женщины (у них гигрома диагностируется втрое чаще, чем у мужчин. Пик заболевания приходится на возраст от 20 до 30 лет. Крайне редко опухоль на пальце руки появляется у пожилых людей и детей. Причины, вызывающие развитие шишки, до сих пор до конца не исследованы специалистами, однако установлены такие факторы, стимулирующие патологию:

чрезмерная, постоянная физическая нагрузка на кисти рук, пальцы (как правило, ей подвержены вязальщики, машинисты, пианисты, массажисты, программисты, пр.);
генетическая предрасположенность;
травмы;

Симптомы

Сухожильный ганглий на пальце имеет вид плотного нароста с ровной поверхностью и шарообразной формой. Ножка капсулы крепится к окружающим тканям, благодаря чему гигрома прочно зафиксирована на одном месте. Кроме этого, шишка может соприкасаться с костной структурой скелета. При пальпации под кожей могут прощупываться рисовые тела с высокой подвижностью и ярко выраженной флюктуацией – водянистым составом, что объясняется типом содержимого капсулы (синовиальной жидкостью).

Как правило, надавливание на подкожный нарост не вызывает боли, но в некоторых случаях пациент ощущает дискомфорт и болезненность, что является тревожным сигналом о переходе болезни в хроническую стадию. Постепенно происходит рост опухоли, что сопровождается появлением таких симптомов:

наличие тянущей боли при надавливании;
проявление нароста округлой формы диаметром до 5 см;
покраснение тканей при воспалительном процессе;
утолщения, шероховатости кожи над капсулой;
опухоль имеет мягкую, гладкую поверхность и плотную консистенцию.

Классификация

Синовиальная киста пальца руки встречается относительно редко, поэтому ее иногда путают с симптомом ревматоидного артрита, остеоартроза, рахита, при которых наблюдается появление подобных узлов. Гигрома на пальце руки редко сама по себе провоцирует осложнения, однако иногда проявляется как следствие других суставных недугов. Различают несколько типов опухолей, в зависимости от их локализации, количеству, вида. Основные из них такие:

однокамерные;
многокамерные;
соустье (полости сухожильного ганглия соединены с суставом, при этом жидкость из кисты периодически изливается и наполняет материнскую полость);
клапан (в области соединения капсулы с материнской оболочкой формируется клапан, травмирующее воздействие на который влечет вытекание содержимого кисты наружу или в прилегающие ткани);
изолированная формация (полость опухоли полностью отделена от материнской оболочки).

МРТ под наркозом ребенку
Подлива для макарон - рецепты с фото. Как приготовить подливу к макаронам с фаршем или без мяса
Как с айфона перекинуть контакты на андроид

Возможные осложнения

Невзирая на то, что в злокачественную опухоль гигрома перерасти не может, патология чревата определенными неприятными последствиями. К возможным осложнениям ганглия на пальце руки относятся:

самопроизвольное вскрытие кисты (лопнуть гигрома может вследствие травмирования кисты, что влечет вытекание содержимого пузыря наружу или в прилегающие ткани);
продавливание содержимого шишки в суставную полость и, как следствие, появление нескольких кист;
попадание инфекции в место прокола капсулы, что стимулирует воспалительную реакцию, нагноение.

Диагностика

Как правило, постановка диагноза не вызывает у врачей затруднения, поскольку в медицинской практике доминируют подкожные гигромы. Докторам в процессе обследования пациента приходится дифференцировать заболевание с такими патологиями, как:

эпителиальная киста;
натечный абсцесс;
атерома;
липома;
злокачественные опухоли;
костные, хрящевые новообразования;
аневризма артерии.

Постановление диагноза происходит на основе данных анамнеза и симптоматики пациента. В редких случаях гигрома пальца руки перерастает в костно-суставную болезнь. Тогда врач может назначить такие диагностические методы:

пункция;
УЗИ (позволяет оценить структуру опухоли);
МРТ (назначается при подозрении на наличие узловой структурности кисты);
рентгенография;
общий анализ крови, мочи;
глюкозный анализ, биохимия крови;
исследование на гепатиты, венерические заболевания.

Лечение

Вначале заболевания эффективной будет консервативная терапия. Раньше для устранения гигром использовалось раздавливание, разминание и пункции с инъекциями энзимов и склерозирующих средств. Сегодня врачи крайне редко прибегают к таким болезненным процедурам, а чаще накладывают повязку с мазями, назначают пациентам грязелечение и физиотерапию. Консервативное лечение, как правило, не приносит ожидаемого результата и характеризуется частыми рецидивами заболевания после временного успеха. Другими используемыми методами терапии гигромы на пальце руки являются:

хирургическое удаление опухоли;
лазерное лечение;
терапия народными средствами.

Поскольку консервативное лечение невозможно без отказа от физических нагрузок, больным дается длительный больничный. Сразу после появления опухоли можно проводить физиотерапевтические процедуры, включая парафинотерапию, УФ-облучение, грязевые аппликации, электрофорез. При консервативном лечении часты рецидивы. Медикаментозная терапия назначается при асептическом воспалении. Ганглий на пальце руки лечат посредством таких препаратов:

Нимесил. Нестероидное противовоспалительное средство, которое принимают в течение недели дважды в день. Препарат отлично устраняет болевой синдром, но может вызывать массу побочных эффектов, включая кожные аллергические реакции, проблемы с работой органов пищеварения, пр.
Диклофенак мазь. Оказывает анальгезирующее и противовоспалительное действие. К минусам средства относится высокий риск появления побочных эффектов на кожных покровах (экземы, дерматитов, пр.). Преимуществом препарата является его невысокая стоимость и доступность.
Клемастин. Таблетки группы антигистаминов при гигроме на пальце руки принимают дважды в сутки на протяжении 7-10 дней. Препарат ускоряет захват и разрушение гистамина в макрофагах, блокирует выделение аллергена в ткани, укрепляет мембраны мастоцитов. Плюсами таблеток являются скорость действия и относительно низкая цена. Недостатком Клемастина считается высокий риск появления побочных эффектов.

Целью физиотерапии при опухолевом процессе является не уменьшение размеров гигромы (на сегодняшний день ни одна процедура не способна это обеспечить), а снятие воспалительного процесса, вызванный сдавливанием кистой периферических тканей. Кроме того, можно определять физиотерапию для устранения остаточных явлений воспаления после операции по удалению нароста. К числу часто применяемых терапевтических методик относятся:

Глубокое прогревание тканей. Обеспечивает умеренный противовоспалительный эффект, улучшает местный кровоток, усиливает регенерацию тканей.
Ультразвук. Метод улучшает микроциркуляцию в сосудах, оказывает миорелаксирующее действие на попупоперечнополосатую и гладкую мускулатуру. Благодаря ультразвуку ткани насыщаются кислородом, а процессы регенерации ускоряются.
Магнитотерапия. Во время процедуры происходит местное нагревание мягких тканей, снижение воспаления преимущественно в хрящевой и костной тканях.
Солевые, содовые ванны. Размягчают и удлиняют спайки, структуры, оказывают выраженное противовоспалительное действие на ткани.

В редких случаях доктор использует метод раздавливания гигромы на пальце руки. Принудительное распределение внутреннего содержимого кисты по суставу сопровождается сильной болью. Данный метод борьбы с опухолью неэффективен, поскольку рецидивы после него случаются практически в 100% случаев. После раздавливания гигромы ее оболочка остается под кожей, что и служит фактором, обуславливающим новое появление опухоли.

Витамины для глаз: список и отзывы
Клубничный компот на зиму
Пневмония - симптомы у взрослых. По каким признакам можно определить воспаление легких в домашних условиях

К распространенным методам консервативной терапии гигромы на пальце руки относится и прокол суставной капсулы. Цель пункции – откачивание содержимого кисты и введение медикаментозных средств (антисептиков, глюкокортикостероидов) для предотвращения инфицирования. Проводится прокол под местной анестезией, при этом иглу вводят в кожу над гигромой. После такой процедуры врач накладывает давящую повязку (как на фото), что нужно для сокращения выработки синовиальной жидкости. Основной недостаток пункции – частота рецидивов.

Это самый эффективных метод лечения гигромы на пальце руки, который практически со 100% гарантией предотвращает рецидивы. Проводится бурсэктомия по следующим показаниям:

быстрое развитие опухоли;
болевой синдром, который усиливается при движении;
серьезный косметический дефект;
ограниченность подвижности при сгибании фаланг.

Операция по удалению гигромы длится около получаса, предварительно область вокруг кисты обезболивается. В процессе хирургического вмешательства опухоль иссекается вместе с оболочкой и всем ее содержимым. После этого врач накладывает швы, которые не снимают в течение 7-10 суток. Если гигрома на пальце руки успела вырасти до больших размеров, операцию проводят под общим наркозом в условиях стационара.

Этот современный метод удаления гигром служит альтернативой хирургической операции. Перед проведением операции пациенту проводят диагностику, включающую УЗИ и МРТ. После этого врач решает, насколько целесообразно проводить лазерное удаление гигромы пальца руки. Операция проходит под местной анестезией, поэтому пациент не чувствует боли. Зачастую для лечения кисты используется углекислый лазер, обладающий коагулирующими и дезинфицирующими свойствами. При помощи него врач рассекает кожу над кистой и удаляет капсулу вместе с содержимым.

После этого врач обрабатывает область антисептиком и накладывает внутренние и внешние швы. Завершается операция наложением стерильной повязки. При лазерном лечении используют фиксацию сустава посредством брейсовых и иммобилизирующих гипсовых повязок. Главный плюс такой терапии гигром на руках – эстетичность и прекрасный косметологический эффект: на коже не остается рубцов или шрамов. При этом процедура проходит всего за 10-15 минут и нет необходимости оставаться в стационаре.

Лечение народными средствами

При начальной стадии развития гигромы пальца руки можно использовать для ее лечения методы нетрадиционной медицины, которые являются абсолютно безопасными для организма и помогают устранить кисту на любой стадии развития. Самыми эффективными народными средствами являются такие:

Компресс с чистотелом. Свежевыжатый сок растения (1 ст. л.) наносится на область с гигромой, предварительно палец распаривают в горячей воде. Сверху кожу накрывают бинтом и пищевой пленкой. Компресс обматывают теплой тканью и оставляют на ночь. Курс лечения гигромы длится 10-20 дней.
Спиртовой компресс. Спирт разбавляют водой 1:1, в жидкости смачивают марлю, которую после этого прикладывают к области гигромы. Материал закрывают пластырем и оставляют на ночь. Процедуру проводят ежедневно.
Примочка из плодов физалиса. Продукт измельчается до консистенции кашицы, накладывается на марлю, после чего ее помещают на гигрому. Сверху фаланг укутывается пленкой и забинтовывается. Компресс оставляют на 8-10 часов. Лечение проводят 2 недели.

Профилактика

Гигрома является воспалением синовиальной сумки сустава и может появляться на любом участке тела, включая пальцы рук. Соблюдать профилактические меры появления кисты нужно всем, но особенно тем людям, кто имеет генетическую предрасположенность к патологии. Чтобы снизить риск появления опухоли, необходимо:

исключить травмирование суставов во время занятий спортом, профессиональной деятельности;
обеспечивать рукам отдых после работы, если она связана с напряжением лучезапястных суставов, пальцев;
своевременно лечить заболевания, способные привести к развитию гигром (хронические бурситы, тендовагиниты, пр.).

Фото гигромы пальца руки

Видео

а) Показания для операции при ганглии запястья. Плановые: если есть симптомы.

б) Подготовка к операции. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование; может потребоваться рентгенография для исключения костных изменений.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Рецидив
- Повреждение сосудов, нервов или сухожилий

г) Обезболивание. Местное обезболивание или аксилярная блокада.

д) Положение пациента. Лежа на спине, столик для руки, предусмотрите гемостатический турникет.

е) Доступ. Непосредственно над пальпируемым ганглием, параллельно линиям напряжения кожи.

ж) Этапы операции при ганглии запястья:
- Локализация и кожный разрез
- Экспозиция ганглия
- Кожный шов и дренаж

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Близкое соседство сосудов и нервов требует особого внимания.
- Всегда ищите соединения с сухожильным влагалищем и суставной капсулой и раздельно перевязывайте их.

и) Меры при специфических осложнениях. Если ганглий случайно вскрыт в ходе диссекции, проследите ножку до сустава и перевяжите ее с прошиванием.

к) Послеоперационный уход при ганглии запястья:
- Медицинский уход: удалите дренаж на 2-й день после операции. Иммобилизируйте конечность шиной на несколько дней. - Физиотерапия: не требуется.
- Период нетрудоспособности: 1 неделя.

л) Техника операции при ганглии запястья:
- Локализация и кожный разрез
- Экспозиция ганглия
- Кожный шов и дренаж

1. Локализация и кожный разрез. Наиболее частой локализацией ганглия является дорзальная поверхность запястья над лучезапястным суставом. Кожный разрез проводится параллельно кожным линиям, поперечно оси руки. Слегка пронированное предплечье располагается на столике, запястье согнуто, под ладонную поверхность укладывается свернутое полотенце; для улучшения обзора раны обязателен турникет, в противном случае вследствие недостаточной ревизии раны нельзя будет гарантировать полного иссечения ганглия.

2. Экспозиция ганглия. После рассечения подкожного слоя нетрудно определить просвечивающую, стекловидную поверхность ганглия. Вслед за этим начинается диссекция по окружности. Тупо снимаются или пересекаются все подпаянные фиброзные ткани. Следует соблюдать осторожность, чтобы не вскрыть ганглий до тех пор, пока не будет выделена его ножка у суставной капсулы. При необходимости для завершения выделения ножки может потребоваться пересечение дорзальной части удерживателя сухожилий разгибателя. Ножка пересекается непосредственно у капсулы и перевязывается тонким швом.

3. Кожный шов и дренаж. После снятия турникета производится тщательный гемостаз.

В глубину раны вводится активный дренаж, выходящий проксимально через кожу. Завершают операцию шов подкожного слоя и кожи. После вмешательства кисть должна быть иммобилизована ладонной шиной на несколько дней.

Причины сухожильного ганглия кисти руки и других областей

Окончательно причины формирования этой патологии не установлены. В роли предрасполагающих факторов выступают:

чрезмерные физические нагрузки;
избыточный вес;
пожилой возраст (общая инволюция в организме);
ранее перенесенные травмы;
отягощенная наследственность (гигромы у ближайших родственников);
заболевания, поражающие сустав и окружающие его ткани.

Сухожильный ганглий на ноге в области стопы нередко образуется вследствие длительного ношения неправильно подобранной обуви.

По локализации различают сухожильный ганглий кисти, лучезапястного сустава, на пальце, на колене, в области голеностопа
По количеству камер — однокамерный и многокамерный ганглий.
По множественности поражения — единичные и множественные гигромы.

В отдельную категорию выделяют клапанные сухожильные ганглии, которые имеют соединительнотканную перемычку, предупреждающую смешивание жидкости гигромы с жидкостью сустава.

Как проявляется ганглий сухожилия кисти и др. участков

Ганглий напоминает шарообразную опухоль умеренно тугой консистенции, которая возвышается над уровнем кожи. Новообразование не болит и не беспокоит только до тех пор, пока в патологический процесс не вовлекаются нервные сплетения. На этом этапе появляется не только болевой синдром, но и другие проявления:

бледность и шершавость кожи;
похолодание конечностей;
дискомфорт в области сустава, особенно при длительной механической нагрузке.

Диагностика

Окончательный диагноз сухожильного ганглия пальца кисти и гигромы другой локализации врач может установить даже при объективном осмотре, не прибегая к дополнительным методам диагностики.

Отличительными признаками опухоли являются:

мягко- и умеренно эластическая консистенция;
неспаянность с окружающими тканями;
отсутствие боли или незначительная болезненность при ганглии большого размера;
скольжение и перекатывание новообразования под пальцами.

Однако иногда для дифференциальной диагностики, требуется провести ряд обследований:

ультразвуковое сканирование новообразования;
пункция гигромы и цитологический анализ внутрикистозной жидкости;
компьютерная томография или резонанс.

Лечение сухожильного ганглия

Лечение ганглия лучезапястного сустава и другой локализации зависит от размера новообразования. Если опухоль не доставляет дискомфорта, не сдавливает проходящие рядом кровеносные сосуды и нервные сплетения, а также не вызывает эстетического недостатка, то ограничиваются общими мероприятиями. Они заключаются в уменьшении нагрузки на сустав. Как правило, после этого новообразование самостоятельно проходит. В противном случае врачи проводят консервативную терапию, состоящую из двух этапов:

В некоторых случаях единственный способ — это операция по удалению сухожильного ганглия кисти. Показаниями для хирургического вмешательства являются:

неэффективность консервативной терапии;
интенсивный болевой синдром;
ограничение двигательной активности;
сдавление расположенных рядом нервных стволов и кровеносных сосудов.

В зависимости от клинической ситуации операцию проводят под местным или общим обезболиванием. Удаление гигромы осуществляется традиционно скальпелем (бурсэктомия) или по инновационной методике — лазером. После операции обязательна иммобилизация с помощью повязки.

Записаться на консультацию к специалисту для выбора оптимальной стратеги лечения вы можете онлайн, заполнив форму предварительной записи на этой странице сайта, а также по телефону .

Читайте также: