Отогенные абсцессы головного мозга чаще всего локализуются
- Причины возникновения и течение болезни
- Клиническая картина
- Диагностика
- Лечение
- Прогноз
Отогенными абсцессами мозга и мозжечка называют полости в непосредственно в самом мозге или мозжечке, которые заполнены гноем, и отграничены от окружающей мозговой ткани соединительнотканной капсулой или воспалительно-размягченным веществом мозга.
В зависимости от срока возникновения, отогенные абсцессы делят на ранние и поздние, которые формируются позднее чем через 3 месяца. Ранние абсцессы последовательно проходят следующие стадии:
- Гнойно-некротический энцефалит;
- Формирование пиогенной капсулы;
- Манифестация абсцесса;
- Терминальная стадия абсцесса мозга.
Поздние абсцессы подразделяются на быстро и медленно развивающиеся, а также бессимптомные формы.
Причины возникновения и течение болезни
На ранней стадии формирования капсулы (1-13 день) происходит уплотнение коллагенновой сети, а некротический центр изолируется от окружающего его мозгового вещества. На поздней стадии формирования капсулы, происходящей на 14 день или позже, абсцесс имеет следующие 5 слоёв:
- некротический центр;
- периферическую зону воспалительных клеток и фибробластов;
- коллагеновую капсулу;
- область вновь образованных сосудов;
- область реактивного глиоза с его отёком.
Для того чтобы капсула хорошо сформировалась нужно две недели. На её формирование оказывают влияние множество факторов: источник инфекции, вид возбудителя, состояние иммунитета пациента, применение антибиотиков и глюкокортикостероидов.
Клиническая картина
Начальная стадия продолжается от одной до двух недель и называется энцефалической стадией абсцесса мозга. Для неё характерны такие симптомы, как вялость, высокая температура тела, головная боль, тошнота и рвота.
Продолжительность латентной стадии в среднем 2 недели. Она характеризуется 4-мя группами симптомов.
Ко второй группе относятся общемозговые симптомы: головная боль, брадикардия (снижение частоты сердечных сокращений ниже 60 ударов), ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского.
В третьей группе представлены симптомы нарушения деятельности проводниковых систем и подкорковых ядер: гемипарезы (парез одной половины тела) и гемипараличи, парез лицевого нерва по центральному типу, судорожные припадки, парез глазодвигательного нерва, пирамидные симптомы (Бабинского, Оппегейма и т.д.).
Четвертая группа симптомов очень важна для определения локализации процесса и отражает гнёздную симптоматику. Если у праворуких пациентов появляется амнестическая и сенсорная афазия (расстройство речи), то это свидетельствует о том, что абсцесс локализуется в области левой височной доли мозга. Если у больных отмечается атаксия (нарушение координации движений) и головокружения, то вероятнее всего абсцесс располагается в правой височной доле и распространяется на проводящий путь, который связывает правую височную долю и левый мозжечок. Также могут отмечаться психические расстройства эмоционального и личностного характера, которые проявляются эйфорией или депрессивным состоянием, отсутствием критического отношения к своей болезни, психомоторным возбуждением, негативизмом (противостояние и противоречие другим людям). При поражении правой височной доли важным признаком является нарушение полей зрения – гемианосмия, с выпадением одноименных половин зрения каждого глаза.
Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!
При абсцессе мозжечка наблюдается снижение тонуса мышц с пораженной стороны. Основным признаком является атаксия, которую обычно обнаруживают при ходьбе и выполнении координационных проб (пальце-пальцевая, пальценосовая, адиадохокинез (неспособность выполнять быстрые, чередующиеся движения), исследование в позе Ромберга). Характерными являются падения и промахивания со стороны пораженного мозжечка. Очень показательным является нистагм (непроизвольное движение глазных яблок), направленный вверх и в обе стороны, нередко множественный.
При исследовании крови выявляется умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенное СОЭ. При неосложненном абсцессе цереброспинальная жидкость вытекает под большим давлением. Чаще всего она бывает светлой и имеет умеренный сдвиг: незначительный плеоцитоз (увеличение числа клеток) до уровня 100-200 клеток в 1 мкл. и умеренное повышение белка. В случае прорыва абсцесса в субарахноидальное пространство спинномозговая жидкость становится гнойной. При абсцессе мозжечка при взятии спинномозговой пункции жидкость нужно выпускать медленно и небольшими порциями, чтобы избежать вклинивания ствола мозга в затылочное отверстие.
На терминальной стадии развития заболевания проявляют себя дислокационные симптомы: анизокория (неравные размеры зрачков), ограничение взора, нарушение ритмичности дыхания, потеря сознания. Продолжительность этой стадии абсцесса мозга и мозжечка составляет несколько дней и заканчивается смертью пациента. При этом наблюдается нарастающий отёк мозга, паралич центров, имеющих жизненно важное значение, или прорыв абсцесса в желудочки мозга. Довольно редко прорыв абсцесса в желудочки мозга и гнойный вентрикулит (воспаление желудочков мозга) заканчиваются благоприятным исходом.
Диагностика
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Абсцесс - полость, заполненная гноем и отграниченная от окружающих тканей и органов пиогенной мембраной.
Классификация отогенных абсцессов головного мозга
По срокам возникновения отогенные абсцессы принято делить на ранние и поздние. К поздним относят абсцессы, формирующиеся позже 3 мес.
Ранние абсцессы в своём развитии проходят ряд последовательных стадий:
- гнойно-некротического энцефалита:
- формирования пиогенной капсулы;
- манифестации абсцесса;
- терминальную стадию.
Поздние абсцессы по клиническому течению подразделяются на быстро развивающиеся, медленно развивающиеся и бессимптомные.
Патогенез отогенных абсцессов головного мозга
Отогенные абсцессы головного мозга возникают в непосредственной близости от очага инфекции и чаще всего локализуются в височной доле и мозжечке.
В ранней стадии энцефалита (первые 1 3 дня) возникает местная воспалительная реакция вокруг кровеносных сосудов. Развитие энцефалита связано с отёком ткани мозга и формированием области некроза. В поздней стадии энцефалита (4-9-й день) наблюдаются такие важные гистологические изменения, как максимальный отёк ткани мозга, увеличение размеров некроза и формирование гноя. Фибробласты формируют вокруг зоны воспаления ретикулярную сеть, которая служит предшественником коллагеновой капсулы.
В ранней стадии (10-13-й день) формирования капсулы уплотняется коллагеновая сеть и некротический центр изолируется от окружающего вещества мозга. Очевидно, этот процесс является решающим в защите окружающей ткани от повреждения. В поздней стадии формирования капсулы (14-й день и позже) абсцесс имеет пять различных слоев:
- некротический центр;
- периферическая зона воспалительных клеток и фибробластов;
- коллагеновая капсула:
- область вновь образованных сосудов;
- область реактивного глиоза с отёком.
Для развития хорошо сформированной капсулы требуется 2 нед.
К факторам, влияющим на формирование капсулы, относятся вид возбудителя, источник инфекции, состояние иммунной системы организма, использование антибиотиков и глюкокортикоидов.
Симптомы отогенных абсцессов головного мозга
Клинические проявления абсцесса зависят от его локализации и объёма, вирулентности возбудителя, иммунного статуса больного, наличия отёка головного мозга и выраженности внутричерепной гипертензии. Абсцесс - это острый воспалительный процесс, обычно быстро развивающийся, что является главным отличием от других внутричерепных объёмных образований. Симптоматика абсцесса развивается не более двух недель, а часто - менее одной недели.
Характерной особенностью позднего абсцесса считается наличие хорошо выраженной капсулы. Клинические проявления поздних абсцессов весьма разнообразны и определяются локализацией патологического очага, его размерами. Ведущими симптомами поздних абсцессов могут считаться проявлением внутричерепной гипертензии с появлением офтальмологических и рентгенологических признаков патологического объёмного образования в полости черепа.
Наиболее грозным осложнением абсцесса мозга является прорыв гнойной полости в пути тока спинномозговой жидкости и особенно в желудочки головного мозга.
Выделяют начальную, латентную и явную стадии развития абсцесса.
В начальной стадии основным симптомом является головная боль. Она может носить характер гемикрании, но наиболее часто бывает диффузной, постоянной резистентной к лечению. Если существует значительное повышение внутричерепного давления, то головная боль сопровождается тошнотой и рвотой. Повышение внутричерепного давления вместе с масс-эффектом, вызванным абсцессом, может приводить к нарушению уровня сознания: от умеренного оглушения до развития комы. Состояние сознания является единственным наиболее важным фактором прогноза. Продолжительность данной стадии 1-2 нед.
Далее в течение 2-6 нед развития латентной стадии явных симптомов поражения мозга не наблюдается, но самочувствие пациента чаще изменено. Ухудшается настроение, развивается апатия, отмечается общая слабость, повышенная утомляемость.
Явная стадия длится в среднем 2 нед. При невнимательном наблюдении за больным начальная стадия проходит незамеченной, а явная стадия распознается с опозданием.
Диагностика отогенных абсцессов головного мозга
При физикальном исследовании больного в явной стадии заболевания можно выделить четыре группы симптомов: общеинфекционные, общемозговые, проводниковые и очаговые.
К первой группе относятся общая слабость, отсутствие аппетита, задержка стула, уменьшение массы тела. Температура тела обычно нормальная или субферильная, СОЭ увеличена, лейкоцитоз умеренный без значительного изменения лейкоцитарной формулы крови. У половины пациентов может отмечаться эпизодическое нерегулярное повышение температуры тела до 39 °С и выше.
Общемозговые симптомы обусловлены повышением внутричерепного давления. К ним относятся головная боль, рвота без предшествующей тошноты, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. В отличие от менингита наблюдается брадикардия вследствие давления на продолговатый мозг. Чаще, чем при менингите, при исследовании глазного дна выявляются застойные диски зрительных нервов. Менингизм присутствует у 20% больных. Отёк сосков зрительных нервов связан с внутричерепной гипертензией и выявляется у 23-50% пациентов
Сдавление проводниковых систем и подкорковых ядер возникает в результате дислокации тканей мозга. Отмечаются контралатеральные гемипарезы и параличи. Могут страдать черепно-мозговые нервы. Развиваются парезы глазодвигательного и лицевого нерва по центральному типу. Центральная иннервация верхней труппы мимических мышц двусторонняя, поэтому при парезе нижней группы мышц лицевая функция мышц лба сохраняется. Отмечаются пирамидные симптомы.
Наибольшее диагностическое значение имеют очаговые неврологические симптомы. Очаговый неврологический дефицит отмечен у 50-80% больных, его проявления связаны с локализацией абсцесса.
Поражение доминирующей височной доли головного мозга (левой у правшей и правой у левшей) характеризуется сенсорной и амнестической афазией. При сенсорной афазии и сохранном слухе больной не понимает то, что ему говорят. Речь его становится бессмысленным набором слон. Это происходит вследствие поражения центра Вернике в заднем отделе верхней височной извилины коры доминантного полушария головного мозга. Больной не может также читать (алексии) и писать (аграфии). Амнестическая афазия проявляется тем, что пациент вместо названия предмета описывает их назначение, что связано со зрительно-слуховой диссоциацией в результате поражения нижних и задних отделов височной и теменной долей.
Патология любой из височных долей головного мозга сопровождается выпадением одноимённых полей зрения обоих глаз (гомонимная гемнанопсия). Вовлечение коркового вестибулярного представительства сопровождается головокружением и атаксией с отклонением тела в противоположную очагу поражения сторону.
При абсцессе головного мозга возможно внезапное ухудшение состояния больного. Последнее связано либо с дислокацией мозга, либо с прорывом содержимого абсцесса в субарахноидальное пространство или в желудочки головного мозга. При неблагоприятном течении заболевания в терминальной стадии вследствие выраженного дислокационного синдрома наблюдаются анизокория, ограничение взора вверх, потеря сознания и нарушение ритма дыхания. Смерть наступает либо на фоне нарастающего отёка мозга от остановки дыхания и сердечной деятельности, либо на фоне гнойного вентрикулита при прорыве гноя в желудочки мозга.
При абсцессах мозга отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ до 20 мм/ч и выше.
Спинномозговая пункция при церебральном абсцессе опасна и быстро приводит к клиническому ухудшению. Изменения спинномозговой жидкости носят неспецифический характер. Спинномозговая жидкость прозрачная, вытекает под давлением, в ней незначительно повышено содержание белка и слабо выражен плеоцитоз (до 100-200 кл/мкл). При прорыве гноя в субарахноидальное пространство развивается вторичный менингит, характеризующийся соответствующими изменениями спинномозговой жидкости.
Лучевая диагностика имеет большое значение в диагностике абсцессов головного мозга. Абсолютными рентгенологическими признаками абсцесса являются контурирование обызвествленных стенок абсцесса с наличием уровня жидкости или газа в нем.
При проведении эхоэнцефалографии и каротидной ангиографии могут быть установлены признаки внутричерепного объёмного процесса, смещающие срединные структуры головного мозга.
Широкое использование КТ и МРТ необходимы для точной диагностики локализации церебральных абсцессов. При КТ выявляется гладкая, тонкая, имеющая правильные контуры и накапливающая контрастирующее вещество стенка абсцесса, а также центральная область абсцесса пониженной плотности. При МРТ на Т1-взвешенных изображениях центральный некроз представлен зоной гипоинтенсивности, капсула окружает зону некроза и выглядит как тонкий изо- или гиперинтенсивный слой. Снаружи абсцесса находится зона гипоинтенсивности. представляющая собой отек. На Т2-взвешенных изображениях эти же самые данные нвоспроизводятся как гиперинтенсивный центр, хорошо дифференцируемая гипоинтенсивная капсула и окружающий её гиперинтенсивный отёк. На основании данных КТ п МРТ может быть определён оптимальный доступ к патологическому очагу.
В височной доле головного мозга абсцесс чаще имеет округлую форму, а в мозжечке - щелевидную. Наиболее благоприятно протекают гладкостениный абсцессы с хорошо выраженной капсулой. Однако нередко капсула отсутствует, и абсцесс окружен воспалённым и размягченным веществом мозга.
При отсутствии возможности выполнения КТ и МРТ для диагностики можно проводить пневмоэнцефалографию, а также радиоизотопную сцинтиграфию.
Отогенный абсцесс головного мозга следует отличать от абсцедирующего энцефалита. Формирование отграниченной гнойной полости в веществе мозга чаще всего является следствием энцефалита, представляя собой один из вариантов его исхода. Дифференциальную диагностику позднего абсцесса необходимо проводить также с опухолью головного мозга.
[1], [2], [3]
001. Гемианопсия, чаще гомонимная (выпадение обеих одноименных половин зрения каждого глаза) бывает при абсцессе:
б) лобной доли мозга
в) височной доли мозга
Правильный ответ: в
002. Головная боль при отогенных абсцессах мозга и мозжечка чаще:
а) интенсивная, локализованная, приступообразная
б) диффузная, интенсивная, распирающая
г) иррадиирующая в глотку
Правильный ответ: a
003. Амнестическая афазия является ведущим симптомом у правшей для:
а) субдурального абсцесса
в) абсцесса левой височной доли мозга у правшей
г) абсцесса мозжечка
Правильный ответ: в
004. Характерный симптом абсцесса левой височной доли мозга у правшей:
а) нарушение сознания
б) амнестическая афазия
в) ригидность затылочных мышц
г) симптом Кернига
Правильный ответ: б
005. При отогенном абсцессе височной доли головная боль чаще всего локализуется:
а) на стороне поражения
б) в затылочной области
в) в теменной области
г) на противоположной стороне
Правильный ответ: а
006. Двигательные нарушения при абсцессе левой височной доли мозга возникают:
а) на стороне поражения
б) на противоположной стороне
в) на обеих сторонах
Правильный ответ: б
007. При абсцессе левой височной доли мозга у правшей может быть:
а) только амнестическая афазия
б) только сенсорная афазия
в) только моторная афазия
г) все перечисленное
Правильный ответ: г
008. При абсцессе правой височной доли мозга головная боль наиболее часто локализуется:
а) в височнотеменной области справа
б) в височнотеменной области слева
в) в затылочной области
г) в лобной области
Правильный ответ: а
009. Основным локальным симптомом абсцесса правой височной доли является:
в) появление спонтанного нистагма
г) нарушение координации
Правильный ответ: б
010. Наиболее точным методом диагностики абсцессов мозга является:
б) рентгенография черепа и височных костей
в) компьютерная томография, магнитно-ядерный резонанс
Правильный ответ: в
011. При абсцессе височной доли мозга показано срочное хирургическое лечение в виде:
г) расширенной радикальной операции
Правильный ответ: г
012. Клинические симптомы начальной (энцефалитической) стадии абсцесса мозга и мозжечка:
а) только головная боль, вялость
б) только подъем температуры до 37,5 °
в) только тошнота, рвота
г) верно все перечисленное
Правильный ответ: г
013. Патогенетический механизм головной боли при абсцессе мозга и мозжечка:
а) давление на рецепторы сигмовидного синуса
б) раздражение рецепторов мозговых оболочек
в) явление мозговой гипертензии и интоксикации
г) все перечисленное верно
Правильный ответ: г
014. Развитию абсцесса мозжечка чаще предшествует:
а) острый гнойный средний отит
б) гнойный лабиринтит
в) экссудативный средний отит
г) хронический гнойный мезотимпанит
Правильный ответ: б
015. Развитию абсцесса мозжечка чаще предшествует:
а) острый гнойный средний отит
б) тромбоз сигмовидного синуса
в) экссудативный средний отит
г) хронический гнойный мезотимпанит
Правильный ответ: б
016. Пульс при отогенных абсцессах мозга и мозжечка, как правило:
а) частый - тахикардия
б) редкий – брадикардия
в) не изменен - нормальный
г) с выраженной экстрасистолией
Правильный ответ: б
017. Температура тела при отогенных абсцессе мозга, мозжечка чаще:
а) гектическая (с несколькими перепадами на 1,5 - 2,0 ° в течение суток) – ремитирующее течение лихорадки
б) фебрильная (38 - 40°), колеблется в течение суток, но не более, чем на 1 °
в) субфебрильная (37,2-37,9)
г) нормальная (до 36,9)
Правильный ответ: в
018. Клиническая картина абсцесса мозжечка складывается из следующих симптомов:
а) только инфекционного процесса
б) только из общемозговых симптомов и знаков локального поражения мозга
в) только в зависимости от места нахождения абсцесса
г) все перечисленное верно
Правильный ответ: г
019. Головная боль при абсцессе мозжечка чаще локализуется:
а) в лобной области
г) в височной области
Правильный ответ: в
020. Наиболее важным очаговым симптомом абсцесса мозжечка является только:
б) нарушение мышечного тонуса
в) нарушение координации
г) верно все перечисленное
Правильный ответ: г
021. Брадикардия почти исчезает при следующем сопутствующем заболевании абсцесса мозжечка:
а) только при менингите
б) только при тромбозе поперечного синуса
в) только при тромбозе сигмовидного синуса
г) все перечисленное верно
Правильный ответ: г
022. Нарушение координации в конечностях при абсцессе мозжечка бывает:
а) на стороне поражения
б) на противоположной стороне
в) с обеих сторон
г) нарушений в координации движений нет
Правильный ответ: а
023. Характерно для абсцесса мозжечка:
б) возбуждение больного
Правильный ответ: а
024. Температура тела при отогенном менингите чаще:
а) гектическая (с несколькими перепадами на 1,5 - 2,0 ° в течение суток) - ремитирующее течение лихорадки
б) фебрильная (38-40°), колеблется в течение суток, но не более, чем на 1°
в) субфебрильная (37,2-37,9)
г) нормальная (до 36,9)
Правильный ответ: б
025. Пульс при отогенном менингите, как правило:
а) частый - тахикардия
б) редкий – брадикардия
в) не изменен - нормальный
г) с выраженной экстрасистолией
Правильный ответ: а
026. Головная боль при отогенном менингите чаще:
а) интенсивная, локализованная, приступообразная
б) диффузная, интенсивная, распирающая
г) иррадиирующая в глотку
Правильный ответ: б
027. Для гнойного отогенного менингита не характерны:
а) симптом Кернига
б) ригидность затылочных мышц
в) повышение ликворного давления
г) тризм жевательной мускулатуры
Правильный ответ: г
028. Мутный ликвор, цитоз до 30000 клеток в 1 мкл, выделяется из иглы под давлением 500 мм вод. ст.при:
а) абсцессе мозга
Правильный ответ: в
029. При лечении гнойного отогенного менингита проводится только:
а) расширенная радикальная операция
б) антибиотикотерапия, дегидратациоиная и дезинтоксикационная
в) антромастоидэктомия, антибиотикотерапия
г) расширенная радикальная операция с обнажением dura mater и сигмовидного синуса, антибиотикотерапия, дегидратация и дезинтоксикация
Правильный ответ: г
030. Лечение больных с отогенным менингитом проводится в отделении:
Правильный ответ: б
031. Предпочтительнее при гнойном менингите введение антибиотиков:
в) в кубитальную вену
г) в подключичную вену через катетер
Правильный ответ: г
032. Для менингита не характерно:
а) острое начало
б) изменение сознания
в) вынужденное положение головы с наклоном к плечу
г) изменение картины глазного дна
Правильный ответ: в
033. Головная боль при менингите, как правило:
в) очень интенсивная
г) наблюдается не всегда
Правильный ответ: в
034. Наибольшую диагностическую ценность при отогенном сепсисе имеет:
а) бактериологическое исследование крови
б) серологическое исследование крови
в) исследование ликвора
г) исследование мочи
Правильный ответ: а
035. В комплексное терапевтическое лечение сепсиса входит только:
а) антибактериальная терапия
в) иммунокоррекция и компенсация функций органов и систем
г) все перечисленное верно
Правильный ответ: г
036. Температура тела при тромбозе сигмовидного синуса и сепсисе чаще:
а) гектическая (с несколькими перепадами на 1,5 - 2,0 ° в течение суток) – ремитирующее течение лихорадки
б) фебрильная (38 - 40°), колеблется в течение суток, но не более, чем на 1°
в) субфебрильная (37,2 - 37,9)
г) нормальная (до 36,9)
Правильный ответ: а
037. Наиболее часто, при отогенных осложнениях, наблюдается тромбоз:
а) пещеристого синуса
б) кавернозного и поперечного синусов
в) сигмовидного и поперечного синусов
г) поперечного синуса
Правильный ответ: в
038. Причиной тромбоза сигмовидного синуса и следующего за ним сепсиса является:
а) кариес скулового отростка
б) гнойное воспаление среднего уха, распространяющееся на сосцевидный отросток
в) гнойное воспаление клеток решетчатого лабиринта
г) катаральное воспаление среднего уха
Правильный ответ: б
039. Для отогенного сепсиса не характерны:
а) потрясающие ознобы, ежедневно или 2-3 раза в день
б) скачущий характер температуры
в) метастазы в виде гнойников
Правильный ответ: г
040. При тромбозе сигмовидного синуса и отогенном сепсисе не рекомендуется:
а) дегидратационная терапия (маннитол, лазикс, магния сульфат)
б) дезинтаксикационная терапия (гемодез, аскорбиновая кислота), глюкортикоиды
Возбудителями заболевания ранее являлись чаще всего грамположительные стрептококки и стафилококки. В настоящее время преобладают грамотрицательные штаммы — протей, синегнойная и кишечная палочки и другие анаэробы — преимущественно как смешанная инфекция [Ganz Н., 1980]. Флора гноя из уха не всегда совпадает с флорой абсцесса мозга. Нередко посев стерилен.
Абсолютное большинство отогенных абсцессов мозга локализуется в височной доле и мозжечке (рис. 4.3). Намного реже встречаются абсцессы, возникшие метастатическим путем в затылочной, теменной, лобной долях полушарий большого мозга, мосту и ножках мозга, продолговатом мозге. Возможно контралатеральное развитие метастатических абсцессов.
Различают следующие стадии развития абсцесса. Начальная стадия проявляется энцефалитом, без размягчения мозга вследствие инвазии в него микробов. Наблюдаются лихорадка, чаще умеренная, познабливание, нерезкая головная боль, тошнота, реже рвота; очень редки эпилептиформные судороги.
Возможны застойные соски зрительного нерва, очаговые симптомы иногда общая слабость, сонливость, апатия, реже возбуждение. В крови умеренные лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Эта стадия обычно протекает на фоне отита, поэтому ее часто просматривают. Она может перейти в диффузный энцефалит, который быстро приводит к летальному исходу, либо во вторую, латентную, стадию.
Латентная стадия характеризуется расплавлением мозга, отграничением, образованием капсулы. Отек мозга и местный менингит регрессируют, как и повышенное внутричерепное давление и интоксикация. Эта стадия бессимптомна. Отмечаются умеренная головная боль, нормальная или слегка субфебриальная температура тела, возможны застойные соски зрительного нерва, апатия, замедление мышления. Кровь и цереброспинальная жидкость в пределах нормы. Эта стадия может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет.
Под влиянием тех или иных неблагоприятных факторов (инфекция, обострение среднего отита, перенапряжение и т. д.) развивается явная стадия, проявляющаяся прогрессирующим энцефалитом, ростом абсцессов по направлению к коре и желудочкам мозга, отеком и набуханием мозга. Клинически возникают очаговые симптомы и признаки повышения внутричерепного давления.
В том случае, если своевременно не произведено хирургическое вмешательство, наступает терминальная стадия. Она может развиться вследствие отека мозга, приводящего к прогрессирующему повышению внутричерепного давления и ущемлению ствола головного мозга с параличом дыхательного центра, прорыва абсцесса в желудочки мозга либо подпаутинное пространство с развитием гнойного менингита, а также вследствие септического состояния (токсическая кома). Иногда можно спасти жизнь больного и в этой стадии.
Следует отличать прорыв абсцессов височной доли мозга в боковые желудочки или абсцесса мозжечка в IV желудочек от прорыва желудочков в полость абсцесса. Прорыву абсцесса в желудочки мозга предшествует защитный опендимит. При прорыве развивается массивный желудочковый менингит. Вентрикулит может возникнуть и без прорыва гноя вследствие инфицирования желудочка из окружающего его энцефалитического очага.
При прорыве желудочков в дренированную полость абсцесса инфицирования ликворного пространства не происходит. При прорыве цереброспинальной жидкости, находящейся под давлением измененной стенки желудочков, происходит вымывание гноя из полости абсцесса, что приводит к благоприятному исходу.
Общие признаки отогенных абсцессов мозга малохарактерны
Менингеальные симптомы (вследствие повышения внутричерепного давления) отмечаются при абсцессе как височной доли, так и мозжечка, значительно чаще при повышенном плеоцитозе и содержании белка в стерильном ликворе. Изменения цереброспинальной жидкости варьируют в зависимости от фазы развития абсцесса, участия мозговых оболочек, влияния антибиотиков. Давление и количество белка чаще всего повышены. Для неосложненного менингитом абсцесса характерна прозрачная жидкость без клеток или с незначительным их количеством (до 200/3), преимущественно лимфоцитов.
Нарушения дыхания вследствие сдавления мозгового ствола возникают в конечной стадии абсцесса. Паралич дыхания чаще наблюдается при абсцессах мозжечка.
Очаговые симптомы абсцесса височной доли возникают при поражении левой височной доли у правшей. При поражении заднего ее отдела наблюдаются, но непостоянно, амнестическая (ранний симптом), сенсорная афазия, оптически-акустическая афазия. Афазия может быть замаскирована спутанным сознанием. Выпадение полей зрения (гомонимная двусторонняя гемианопсия) отмечается лишь при очень большом и глубоком абсцессе височной доли, распространяющемся на затылочную долю.
При локализации абсцесса в правой височно-теменной и височно-теменно-затылочной долях диагностическую ценность имеют более частые, чем при расположении абсцесса слева, вестибулярные расстройства (обусловленные нарушением корковой регуляции вестибулярной функции) и нарушение ориентации в отношении собственного тела и в пространстве [Талышинский А. М., 1985].
Основными очаговыми симптомами абсцесса мозжечка являются спонтанный нистагм в сторону очага, гомола-теральная атаксия конечностей и адиадохокинез. Абсцессы мозжечка, как и опухоли, склонны к сдавлению мозгового ствола. Спонтанный нистагм, являющийся ранним симптомом, по существу служит признаком поражения ядер мозгового ствола. Он обычно горизонтальный, реже ротаторный, чаще крупноразмашистый, в большинстве случаев направлен в сторону очага.
Это направление нистагма приобретает особую диагностическую ценность при выключении лабиринта больного уха. Такой нистагм в сочетании с парезом взора в сторону поражения позволяет отличить абсцесс мозжечка от опухоли. Он становится интенсивнее при прогрессировании процесса. При приближении гноя ко дну IV желудочка или прорыве в него он становится вертикальным. Появление нистагма положения указывает на поражение мозжечка в области червячка.
Симптомами выпадения функций мозжечка являются атаковал, с тремором конечностей, дисметрия (промахивание при указательной и пальце носовой пробах), адиадохокинез, статокинетические нарушения (тенденция к падению в сторону очага поражения независимо от положения головы, шатающаяся походка), или атония на стороне очага поражения.
Читайте также: