Печеночная энцефалопатия история болезни

Какие клинические симптомы позволяют диагностировать ПЭ? Каковы проявления неврологических нарушений на разных стадиях развития ПЭ? В чем заключаются особенности развития ПЭ при алкоголизме? Каких ошибок должен избежать врач при лечении ПЭ?

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) представляет собой потенциально обратимое расстройство нервной и психической деятельности, возникающее при любом из заболеваний печени, протекающем с недостаточностью печеночно-клеточной функции. В большинстве случаев ПЭ осложняет течение терминальной стадии хронических диффузных заболеваний печени или острого некротизирующего (фульминантного) гепатита. Установлено, что при поражении печени любой этиологии ПЭ может привести к развитию комы и стать непосредственной причиной смерти пациента (см. таблицу 1).

Патогенез ПЭ не до конца установлен. Считается, что развитие ПЭ является результатом сочетанного влияния на ЦНС нескольких механизмов, активность которых инициируется и поддерживается выраженным нарушением печеночного клиренса токсинов и метаболитов (см. рисунок 1). Наиболее существенным для развития ПЭ считают:

быстро нарастающее увеличение концентрации аммиака в плазме;
увеличение плазменной концентрации и нарушение баланса между синтезом и катаболизмом нейротрансмиттеров и их предшественников в ЦНС.

нарушение сознания;
изменение личности;
расстройство интеллекта;
собственно неврологические нарушения (см. таблицу 2).

Таблица 2. Шкала оценки нарушений сознания Глазго (GCS).
Симптом	Выраженность симптома	Балл
Сознание	ориентирован	5
Сознание	спутанность/заторможенность	4
Словесная реакция	ответ невпопад	3
	невнятные звуки	2
	ответа нет	1
	выполняет команды	6
	целенаправленная реакция на боль	5
	ненаправленная реакция на боль	4
Двигательная реакция	сгибательная реакция на боль	3
	разгибательная реакция на боль	2
	нет реакции	1
	спонтанная	4
Реакция глаз	на голос	3
	на боль	2
	нет	1
Суммарный показатель (10–15 баллов): сопор, 5—10 баллов: прекома, 0—5 баллов: кома.

К ранним признакам нарушений сознания (НС) при ПЭ относят уменьшение спонтанных движений, фиксированный взгляд, заторможенность, апатию. Для нарушения сознания при ПЭ в принципе характерны сонливость и инверсия нормального ритма сна и бодрствования. При этом ухудшение состояния и переход сонливости в кому могут произойти в течение очень короткого времени. Для определения степени НС нередко применяют шкалу Глазго (см. таблицу 2). Однако в клинической практике для оценки глубины НС именно при ПЭ используют более простую качественную шкалу, в соответствии с которой:

для I стадии НС характерны ослабление концентрации внимания, эйфория и тревожность;
для II стадии характерны появление сонливости, дезориентация, изменения личности и неадекватное поведение;
на III стадии НС развиваются ступор, гиперсомния и спутанность сознания, однако больной может выполнять простые команды и произносить слова членораздельно;
при IV степени НС пациент впадает в кому и контакт с ним оказывается невозможен.

Наиболее надежным способом определить степень нарушений интеллекта при ПЭ является проведение теста связывания чисел (тест Рейтана). Изменения личности и интеллекта при ПЭ наиболее трудны для диагностики, поскольку всегда накладываются на конституциональные, приобретенные ранее нарушения и всегда требуют оценки в динамике. Наибольшие трудности в клинической практике встречаются при дифференциальной диагностике ПЭ и нарушений личности, развивающихся при хроническом злоупотреблении алкоголем (токсическая или алкогольная энцефалопатия, наличие которой прямо не влияет на исход острой ПЭ, однако определяет риск развития делирия на фоне алкогольного абстинентного синдрома). Важно, что при алкоголизме острая ПЭ может развиться при любой из клинико-морфологических форм алкогольной болезни печени (см. рисунок 2).

Характерной особенностью ПЭ является изменчивость клинической картины. Диагностировать ПЭ легко, например, у больного с циррозом печени,

с массивным желудочно-кишечным кровотечением или сепсисом, при обследовании которого определяют спутанность сознания и хлопающий тремор. В случае, когда очевидных причин ухудшения состояния выявить не удается и признаков цирроза печени также нет, распознать начало ПЭ невозможно, если не придать должного значения малозаметным признакам синдрома. Большое значение при этом могут иметь данные анамнеза, полученные от членов семьи, заметивших изменения в состоянии или поведении больного.

У больных с острой ПЭ без признаков хронической портальной гипертензии (варикозные вены передней стенки живота, отечно-асцитический синдром, спленомегалия, заболевание печени или алкоголизм в анамнезе) диагностика на догоспитальном этапе особенно затруднена. В этих случаях она должна базироваться, во-первых, на тщательном изучении анамнеза, если это возможно; во-вторых — на анализе эффективности применения стандартной неспецифической терапии комы. Дифференциальный диагноз у больных без цирроза печени необходимо проводить с рядом заболеваний, приводящих к внезапному и выраженному нарушению сознания (см. таблицу 4).

Таблица 4. Причины острых нарушений сознания у больных без признаков портосистемного шунтирования.
Заболевание	Характерные симптомы и анамнестические данные	Неотложная терапия
Гипогликемия	Гипотония, брадикардия, сахарный диабет или сахаросни-жающая терапия в анамнезе	Введение концентри-рованной декстрозы
Острое отравление алкоголем	Запах алкоголя, гипертония, одышка, гиперемия лица, тахикардия, указания на прием алкоголя	Массивная инфузионная и поддерживаю-щая терапия
Алкогольный синдром отмены с делирием	Хроническое злоупотребление алкоголем, последний прием алкоголя не более трех-пяти дней назад, острый психоз с возбуждением и галлюцинациями	Введение маннитола концентри-рованной глюкозы и диазепама, поддерживаю-щая терапия
Острое отравление диазепинами	Глубокое нарушение сознания, указание на психоэмоцио-нальные проблемы, попытки самоубийства	Введение флумазенила, поддерживаю-щая терапия
Острое отравление парацетамолом	Указание на недавнее воспалительное заболевание, психоэмоцио-нальные проблемы, попытки самоубийства	Введение ацетил-цистеина, поддерживаю-щая терапия
Острое отравление опиатами	Указание на наркоманию, симптомы опиатного опьянения	Введение налоксона, поддерживаю-щая терапия
Энцефалопатия Вернике	Нистагм, двусторонний парез отводящих мыщц, указания на голодание, алкоголизм в анамнезе	Введение тиамина
Внутричерепные патологические процессы (травма, инфаркт, аневризма, менингит, энцефалит)	Анамнестические указания, характерные сипмтомы, отсутствие эффекта от экстренной терапии комы	Поддерживаю-щая терапия, экстренная госпитализация
Эндогенные интоксикации и гипоксические состояния (уремия, ОРДС, острые инфекционные заболевания)	Анамнестические указания, характерные симптомы, отсутствие эффекта от экстренной терапии комы	Поддерживаю-щая терапия, экстренная госпитализация

У больных циррозом печени и активным портосистемным шунтированием важнейшим вопросом диагностики также является определение причин, приведших к развитию ПЭ (см. таблицу 5).

В большинстве случаев любой из перечисленных выше факторов либо напрямую подавляет функции ЦНС, либо нарушает их опосредованно — угнетая функцию печени, увеличивая концентрацию азотсодержащих продуктов в кишечнике и количество крови, протекающей, минуя печень, через портокавальные анастомозы.

Лабораторные данные занимают довольно скромное место в диагностике ПЭ. Известно, что ни функциональные печеночные пробы, ни повышенная концентрация аммиака в плазме прямо не коррелируют с выраженностью нарушений сознания.

Лечение ПЭ преследует три базовые цели:

выявление и немедленное устранение факторов, провоцирующих ПЭ;
уменьшение количества аммиака и других токсинов, образующихся в кишечнике в процессе пищеварения и жизнедеятельности микробной флоры;
нормализацию обмена нейромедиаторов.

Схематично лечение ПЭ (III и IV стадии) представлено в таблице 6.

Объем лечебных мероприятий при ПЭ относится к числу стандартных и выверенных клинической практикой алгоритмов неотложной помощи, поскольку эффективность лечения прямо зависит от как можно более раннего начала терапии. В этом смысле фармакотерапия ПЭ прямо относится к презумпции скорой медицинской помощи. Тем не менее на практике оказывается, что пациенты с ПЭ, как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара, нередко не получают адекватного лечения. Более того, во многих случаях больным назначают фармакотерапию, которая способна спровоцировать ухудшение состояния сознания и нарушение вегетативных функций. К числу наиболее распространенных ошибок лечения можно отнести:

недостаточную инфузию концентрированных растворов глюкозы, обладающих помимо энергонесущей активности также ярким осмотическим действием, что важно при угрожающем отеке мозга;
необоснованное и неконтролируемое введение изотонического и других неконцентрированных полиионных растворов, что влечет за собой прямую угрозу развития отека мозга и легких;
недооценку важности планового назначения осмотических слабительных и экстренной очистки кишечника высокими осмотическими клизмами (эффективно уменьшают всасывание аммиака в кишечнике и его бактериальную контаминацию, способствуют снижению портального давления);
недооценку опасности диуретической терапии, массивного лапароцентеза и назначения седативных средств в отношении углубления стадии ПЭ.

При выявлении ПЭ на догоспитальном этапе пациенты с III и IV стадиями нарушения сознания должны быть немедленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии.

Прогноз ПЭ всецело зависит от выраженности печеночно-клеточной недостаточности и времени начала лечения. При циррозе печени у больных с относительно сохранной функцией паренхимы и интенсивным коллатеральным кровообращением прогноз лучше, а у больных с острым гепатитом — хуже. Прогноз существенно улучшается, если удается быстро устранить факторы, ведущие к усугублению ПЭ: инфекцию, передозировку диуретиков или кровопотерю. Однако наиболее эффективным способом улучшить прогноз является как можно более точная диагностика и раннее начало лечения ПЭ.

Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. - М.: ГЭОТАР - МЕД., 2001.
Шерлок Ш., Дули Дж.. Заболевания печени. - М.: ГЭОТАР - МЕД., 1999.
Bailey B., Amre D. K, Gaudreault P. Crit Care Med 2003 Jan; 31(1):299-305.
Carthy M. M., Wilkinson M. L. BMJ 1999 May; 318:1256-9.
Fedosiewicz-Wasiluk M. Pol Merkuriusz Lek 2002 Aug; 13(74):151-3.
D. W. World J. Gastroenterol 2002 Dec;8(6):961-5.
Helewski K. J., Kowalczyk-Ziomek G. I., Konecki J. J. Wiad Lek 2002;55(5-6):301-9.
McGuire B. M. Semin Gastrointest Dis 2003 Jan;14(1):39-42.
Kelly D. A. Postgrad Med J 2002 Nov;78(925):660-7.
Samuel D. J. Gastroenterol Hepatol 2002 Dec;17 Suppl 3:S274-S279.

Е. И. Вовк
МГМСУ, ННПОСМП, Москва

Печёночная энцефалопатия (ПЭ) – потенциально обратимое нейропсихическое расстройство, возникающее при различных поражениях печени (острой печёночной недостаточности, хронических заболеваний печени, в результате портосистемного шунтирования). Печёночная кома является наиболее тяжёлой стадией ПЭ.

Симптомы ПЭ встречаются примерно у 30-45% больных с циррозом печени (ЦП) и у 30-50% больных после трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования (ТВПШ). По данным литературы, начальные проявления ПЭ можно обнаружить только при проведении психометрических тестов и регистрируются у 30-84% больных с хронической печёночной недостаточностью (ХПечН).

Согласно статистическим данным, представленным Clinical Practice Research Datalink, ПЭ значительно повышает смертность у госпитализированных больных с ЦП. Анализ данных 1348 госпитализированных больных показал, что у 460 (34%) больных имелась ПЭ разной степени тяжести: 43% больных умерли в течение 1 года, а смертность больных с тяжёлой ПЭ была существенно выше. Наибольшая смертность отмечалась в ранний срок и была связана с острой декомпенсацией ХПечН.

ПЭ существенно снижает качество жизни больных с ЦП и является прогностически неблагоприятным признаком в плане выживания больного. По литературным данным 5-ти летняя выживаемость у больных ЦП без клинических проявлений ПЭ составляет 55-70%, а у больных ЦП с клиническими проявлениями ПЭ 5-ти летняя выживаемость снижается до 16-22%, летальность в течение 1-го года после возникновения ПЭ достигает 50%.

Основными причинами развития ПЭ является:

Острая (фульминантная) печёночная недостаточность.
Цирроз печени с портосистемным шунтированием или без него.
Портосистемное шунтирование при отсутствии цирроза печени.
Предрасполагающие факторы у больных циррозом печени:

● нарушение электролитного баланса

● приём лекарственных препаратов, алкоголя

● избыточное потребление пищевых белков

В настоящее время в основе классификации ПЭ лежат основные заболевания печени и их клинические проявления (табл. 1).

Классификация печёночной энцефалопатии

Внутрипечёночное портосистемное шунтирование

От острого психоза до комы

Обычно связано с провоцирующими факторами

От острого психоза до комы

Часто осложняется отёком головного мозга и внутричерепной гипертензией

Хроническая печёночная энцефалопатия

Рецидивирующие эпизоды энцефалопатии

Обычно без провоцирующих факторов

Постоянные когнитивные или моторные нарушения

Обычно связана с хирургическим шунтированием

Нарушения выявляют посредством нейропсихологии-ческих или нейрофизиологи-ческих тестов

Портосистемное шунтирование без заболевания печени

Нет признаков паренхиматоз-ного заболевания

Рецидивирующие эпизоды и постоянные нарушения

Редкая патология, обусловленная аномалиями развития или хирургическим шунтированием

Примечание: ЦП – цирроз печени, ПЭ – печёночная энцефалопатия, ОПечН – острая печёночная недостаточность.

В основе патогенеза ПЭ лежат те или иные метаболические нарушения, подразумевающие обратимость энцефалопатии даже при выраженных её проявлениях. До настоящего времени ни одна из теорий не может в полной мере объяснить причины возникновения ПЭ. Очевидно, данный факт связан как с наличием нескольких механизмов возникновения интоксикации (снижение клиренса токсичных веществ, порто-системное шунтирование), так и с существованием большого количества нейротоксинов и нейромедиаторов.

Патогенез ПЭ и печёночной комы, к настоящему времени, изучен не до конца. Среди теорий о причинах развития ПЭ и комы наибольшее распространение получили теории, основанные на оценке дисфункции нейромедиаторных систем: токсическая, теория ложных нейротрансмиттеров, теория нарушения обмена g-аминомасляной кислоты (ГАМК) и эндогенных бензодиазепинов.

В результате нарушения функции гепатоцитов шунтирование крови происходит в самой печени. Повреждённые клетки печени не в состоянии адекватно метаболизировать токсичные вещества, поступающие из воротной вены, вследствие чего они попадают непосредственно в печёночную вену, а далее в системный кровоток необезвреженными. При ЦП и возникновении портальной гипертензии кровь минует печень по естественным коллатералям. Аналогичное состояние наблюдается после операций порто-кавального шунтирования. При большом объёме шунтирования ПЭ может возникать и в отсутствии выраженного повреждения печени (внепечёночная гипертензия). Не следует забывать и об уменьшении интенсивности метаболизма глюкозы при дисфункции печени, возникновении гипоксии и, как следствие, снижении активности нейронов.

Теория ложных нейротрансмиттеров объясняет развитие ПЭ и комы повышенным катаболизмом белка и усиленным использованием аминокислот с разветвленной цепью: валина, лейцина и изолейцина. Снижение концентрации в крови аминокислот с разветвленной боковой цепью приводит к относительному накоплению в крови ароматических аминокислот: фенилаланина, тирозина, триптофана. Соотношение аминокислот отражает, так называемый, коэффициент Фишера:

В норме коэффициент Фишера составляет 3, 0-4, 5, а при развитии ПЭ равен 1 или имеет меньшее значение.

Эти две группы аминокислот конкурируют за прохождение в головной мозг. В условиях патологии и изменения спектра аминокислот, ароматические аминокислоты поступают в головной мозг и вызывают торможение ферментных систем. Повышение уровня фенилаланина в головном мозге ведёт к подавлению синтеза допамина и образованию ложных нейротрансмиттеров – фенилэтаноламина и октопамина, в результате чего происходит угнетение ЦНС и развиваются признаки ПЭ.

Третья теория, объясняющая поражение ЦНС у больных с печёночной патологией, основана на факте усиления ГАМК (g-аминомасляная кислота) – эргической передачи. В настоящее время известно, что в организме ГАМК (основной тормозной нейромедиатр в головном мозге) образуется в пресинаптических нервных окончаниях из глутамата, а также синтезируется кишечными бактериями. При ХПечН ГАМК, образующаяся в кишечнике, по шунтам попадает в общий кровоток, а затем в головной мозг, приводя к развитию энцефалопатии. Действие ГАМК реализуется через специфические ГАМК-рецепторы, расположенные на постсинаптической мембране, на них существуют также локусы для связывания и бензодиазепинов. В последнее время были получены данные, свидетельствующие о возрастании уровня эндогенных бензодиазепинов при ПЭ. Причем тяжесть энцефалопатии коррелировала с бензодиазепиновой активностью крови и мочи. У некоторых больных применение флумазенила (антагониста бензодиазепинов) вызывало регресс энцефалопатии.

Таким образом, при ХПечН в ЦНС происходит выраженное нарушение метаболических процессов, приводящие к развитию ПЭ. Печёночная энцефалопатия в IV стадии может сопровождаться возникновением отёка мозга и повышением внутричерепного давления с последующим вклинением ствола головного мозга. Патогенез отёка сложен, ведущими считаются сосудистый и цитотоксический механизмы. Сосудистый механизм связан с нарушением гематоэнцефалического барьера и церебральной вазодилатацией. Цитотоксический – с изменением проницаемости клеточных мембран, накоплением глутамата в астроцитах.

Печінкова енцефалопатія

У статті розглянуті сучасні погляди на патогенез печінкової енцефалопатії, надані критерії стадій, описані методи діагностики, пропоновані практичні рекомендації стосовно лікування пацієнтів

Крымский государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского, Симферополь

Ключевые слова: энцефалопатия печёночная, патогенез, клиника, лечение, лактулоза, Гепа-мерц, флумазенил

Печеночная энцефалопа тля — это потенциально обратимое патологическое состояние, проявляющееся нарушением функций мозга вследствие острой или хронической пе-ченочно-клеточной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови.

Таким образом, в патогенезе печеночной энцефалопатии основное значение имеют два фактора:

1. Снижение детоксицирую-гцей функции печени.

2. Формирование функциональных или анатомических шунтов между системами портального и общего кровообращения, ведущее к проникновению токсических метаболитов кишечного происхождения в головной мозг.

Острая печеночная энцефалопатия развивается при массивном некрозе клеток печени. Наиболее частыми причинами острой печеночной недостаточности являются молниеносные формы острого вирусного гепатита, острые лекарственные и токсические поражения печени. К редким причинам острой печеночной энцефалопатии относят системные поражения

вирусами герпеса, цитомегалови-русом, а также гнойный холангит и абсцессы печени. Возможно развитие острой печеночной недостаточности у больных с эндогенными токсическими гепатозами (острый жировой гепатоз беременных, синдром Рея, состояние после операции отключения тонкой кишки).

Основную роль в патогенезе острой печеночной энцефалопатии играет паренхиматозная пече-ночно-клеточная недостаточность.

2.Дефицит ферментов ор-нитинового цикла

- Гипераммониемия I типа

- Гипераммониемия II типа

3. Псевдопортосистемная энцефалопатия.

4. Фульминантная печеночная недостаточность

5. Портосистемная энцефалопатия.

В качестве патогенетических факторов печеночной энцефало-

Стадии печёночной энцефалопатии

Стадия Психический статус Двигательные нарушения

Нарушение выполнения стандартизированных психомоторных тестов (тест линий и тест чисел).

Субклиническая При рутинном исследовании изменения не выявляются Возможны нарушения при выполнении обычной работы, снижение способности к вождению

1 Легкая несобранность, апатия, возбуждение,нарушения ритма сна. Легкий тремор, нарушения координации, томляемость, астериксис.

II Сонливость, летаргия, дезориентация,неадекватное поведение. Астериксис, дизартрия, примитивные рефлексы (сосательный, хоботковый), атактическая паратония

III Сопор, выраженная дезориентация, рефлексы нечеткая речь Гиперрефлексия, патологические рефлексы (Гордона, Жуковского), миоклонии, гипервентиляция

IV Кома Децеребрационная ригидность (разгибание в руках и ногах) Окулоцефалический феномен На ранней стадии сохранен ответ на болевые раздражители, затем отсутствие ответа на все раздражители

патии рассматриваются эндогенные нейротоксины и ложные ней-ротрансмиттеры (аммиак, меркаптаны, фенолы и др.), аминокислотный дисбаланс (нарушение соотношения аминокислот с разветвленной цепью и ароматических аминокислот в пользу последних), повышение активности по-стсинаптическихбензодиазепино-вых рецепторов, а также повышение проницаемости гематоэнце-фалического барьера.

Особое значение в патогенезе печеночной энцефалопатии имеет аммиак, который является важнейшим нейротоксическим метаболитом. Заболевания печени ведут к снижению скорости детоксн-кации аммиака, а также к его избыточному поступлению в системную циркуляцию за счет пор-токавального шунтирования. Показано, что накопление аммиака в головном мозге вызывает нарушение синтеза белков астроцитов, снижение активности нейрональ-ных хлорных каналов и подавление образования АТФ и возбуждающих нейротрансмиттеров — глутамата и аспартата.

Многообразие патогенетических факторов обусловливает необходимость комплексного подхо-

да к терапии этого синдрома.

Клинические проявления синдрома печеночной энцефалопатии складываются из неспецифических симптомов расстройства психики, нервно-мышечной симптоматики, наиболее важного симптома — астериксиса, а также изменений на ЭЭГ.

Астериксис представляет собой хлопающий тремор согнутой в дорсальном положении кисти при вытянутой руке или ритмические сокращения кисти при попытке пациента удержать кисть.

Менее значительными симптомами являются печеночный запах и гипервентиляция. Печеночный запах определяется не всегда, а гипервентиляция, обычно имеющая респираторное происхождение, в ряде случаев не может быть отдифференцирована от метаболического ацидоза без исследования газов крови.

В зависимости от степени тяжести нервно-психических нарушений выделяют 5 стадий печеночной энцефалопатии (Табл 1)

Если не исключаются этиоло-гические и патогенетические факторы основного заболевания, эн-

цефалопатия при острой печеночной недостаточности очень быстро переходит в кому. Энцефалопатия, развивающаяся у больных с портосистемным шунтированием, может быть эпизодической со спонтанным разрешением при исключении способствующих факторов или интермиттирующей, длящейся в течение многих месяцев и даже лет.

1. Психометрические тесты: связи чисел, число-буква, линии, почерка, арифметический, пересказа идр.

2. Изменения ЭЭГ, которые становятся явными на II стадии (уплощение кривой а-ритма, появление 1:- и (¿-активности. При печеночной энцефалопатии 0-1 стадии ЭЭГ-диагностика осуществляется с использованием зрительных потенциалов.

3. Шкала Глазго, которая используется для оценки состояния сознания больного с печеночной энцефалопатией, в том числе в динамике на фоне терапии, используется. Сумма баллов определяет сознание пациента от ясного (15 баллов) до атонической комы (3 балла).

1. Открывание глаз • спонтанное 4

2. Речь - связанная 5

- отдельные фразы 4

- отдельные слова 3

3. Движения - по команде 6

- локализация боли 5

- отдергивание конечности на боль 4

- патологические сгибательные движения 3

- патологические разгибательные движения 2

Шкала комы Глазго.

На прогрессирующую печеночную недостаточность указывает снижение активности специфических ферментов печени и содержания калия в сыворотке крови; существенную помощь в ранней диагностике печеночной энцефалопатии оказывают психометрические тесты, определение аммиака, электроэнцефалография.

печеночной энцефалопатии вызывает значительные трудности, если основное заболевание печени ранее протекало латентно. Часто в таких случаях выставляется диагноз - нарушение мозгового кровообращения, несмотря на отсутствие у больных симптомов очагового поражения ЦНС. В развернутых стадиях печеночной энцефалопатии могут выявляться патологические рефлексы или повышение глубоких сухожильных рефлексов, но очаговая симптоматика анатомически непостоянна. Особенно опасно ошибочное применение в этих случаях диуре-

тических и психотропных средств.

Существенны для разграничения этих состояний исследование глазного дна, эхотомография. Инфекционные поражения ЦНС (абсцесс мозга, субдуральная эмпиема, туберкулома) и менинге-альные нарушения могут быть исключены с помощью исследования спинномозговой жидкости.

Первым шагом в лечении больного с ПЭ, вне зависимости от стадии, является элиминация этиологического или триггер-ного фактора, послужившего причиной дебюта, манифестации или усугубления ПЭ. Элиминация этиологического фактора возможна, например, в случае алкогольного цирроза. К триггерным факторам ПЭ относятся в первую очередь повышение поступления белка (богатая белком пища), всасывания (желудочно-кишечное кровотечение), усиление его катаболизма (дефицит альбумина, инфекционные заболевания, хирургические вмешательства).

Важное значение придается также электролитным нарушениям (снижение концентрации калия, натрия, магния, цинка, нередко вследствие передозировки диуретиков), метаболическому ацидозу, подавлению детоксицирующей функции печени алкоголем, гепа-тотоксическими лекарственными препаратами, экзо- и эндотоксинами.

В соответствии с рассмотренными причинами лечебные мероприятия должны предусматривать коррекцию диеты, остановку кровотечения, восполнение гиповоле-мии, поддержание кислотно-ще-лочного и электролитного баланса , ликвидацию инфекции и т. д.

У больных с любой стадией печеночной энцефалопатии целесообразно ограничение поступления белка с пищей. При латентной ПЭ белок рекомендуется ограничить приблизительно до 40г/сут (0,бг/кг массы тела), на 1-П стадии - до 30 г/сут (0,4 г/кг). На Ш-1У стадиях оптимален перевод пациента на зондовое и парентеральное питание с содержанием белка около 20 г/сут. Большинство авторов отдают предпочтение растительным белкам перед животными. Растительные белки более богаты орнигином и аргинином и содержат меньше метиони-на и ароматических аминокислот. При значительном нарушении сознания и печеночной коме из пищи полностью исключают белок, прекращают пероральный прием пищи. Питание энергетической ценностью 1600 ккал обеспечивается введением через желудочный зонд пли внутривенно 5-20% раствора глюкозы. После выхода больного из состояния прекомы и комы количество белка оставляют на уровне, не провоцирующем нейропсихические феномены. В то же время длительное и резкое ограничение белка способствует распаду эндогенных протеинов, ведущему к повышению концент-

рации азотсодержащих соединений в крови. Поэтому после улучшения состояния поступление пищевого белка следует увеличивать в среднем на 10 г в 3 дня. После ликвидации признаков печеночной энцефалопатии (в том числе по результатам психометрических тестов), суточное количество белка может быть доведено до 80-100 г/сут (1-1,5г/кг).

На аммониегенной теории основано действие большинства препаратов, способствующих уменьшению печеночной энцефалопатии. К ним относятся антибиотики, подавляющие аммониеген-ную флору кишечника (неоми-цин, ванкомицин), дисахариды, снижающие образование и всасывание аммиака (Дуфалак); препараты, усиливающие метаболизм аммиака.

У больных с печеночной энцефалопатией необходимо достигнуть максимальной санации кишечника. Очищение толстой кишки преследует цель удаления азотсодержащих субстанций, что особенно важно в случаях желудочно-кишечного кровотечения, пищевой перегрузки белком и запора. С этой целью ежедневно 1-2 раза в день ставят высокие очистительные клизмы и вводят средства, подавляющие образование аммиака в кишечнике. Действие очистительных клизм максимизируют путем перемены положения тела пациента: введение раствора начинают в положении больного на левом боку, затем продолжают в позиции на спине с приподнятым тазом и завершают в положении на правом боку. Общий объем вводимого раствора должен быть не менее 1 ООО мл дважды в день. В качестве растворов применяются натриево-ацетатный буфер (рН=4,5) пли лактулоза (300 мл на 700 мл воды).

Лактулоза. Представляя собой невсасывающийся дисаха-

рид, лактулоза снижает внутрики-шечный рН, препятствует размножению бактерий-аммониепроду-центов, всасыванию аммиака и аминосодержащих соединений, расщеплению глутамина в слизистой кишки. Лактулоза назначается 2-3 раза в сутки, дозировка препарата индивидуальна; в качестве простого, но надежного критерия эффективности рассматривается увеличение частоты стула до 2-3 раз в сутки. Наступление этого эффекта отражает снижение рН толстой кишки Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

К препаратам, усиливающим метаболизм аммиака,относится Гепа-мерц (Ь-орнитин-Ь-аспартат).

Влияние орнитина на метаболизм аммиака включает несколько механизмов:

1) орнитин включается в цикл мочевины в качестве субстрата (на этапе синтеза цитруллина);

2) орнитин является стимулятором карбамоилфосфатсинтета-зы I (первого фермента цикла мочевины );

3) аспартат также включается в цикл мочевины (на этапе синтеза аргининсукцината);

4) аспартат служит субстратом для синтеза глутамина, участвуя в связывании аммиака в пе-ривенозных гепатоцитах, мозге и других тканях.

Стандартная схема применения препарата Гепа-мерц предусматривает внутривенное капельное введение 20-30 г препарата в течение 7-14 дней с последующим переходом на пероральный прием 9-18 г в сутки.

Наличие повышенного уровня бензодиазепинов (стимуляторов ГАМК-рецепторов) в ткани мозга позволило рекомендовать в качестве терапевтического средства при печеночной энцефалопатии антагонисты бензодиазепи-новых рецепторов, такие как флумазенил.

В клинических исследованиях показано положительное влияние флумазенила на симптомы пече-

ночной энцефалопатии, но эффект его кратковременный (при внутривенном введении менее 4 ч), неполный и непостоянный. Флумазенил назначается внутривенно струйно в дозе 0,2-0,3 мг, затем капельно 5 мг/ч. После улучшения состояния больного осуществляется переход на пероральный прием в дозе 50 мг/сут. Эффективность препарата выше, если причиной манифестации ПЭ явился прием барбитуратов или бензодиазепинов.

Больных с печеночной энцефалопатией на фоне острой печеночной недостаточности следует направлять на трансплантацию печени. Годичная выживаемость в этой группе больных, подвергшихся трансплантации, составляет 70% и более.

1. Надинская М.Ю. Печеночная энцефалопатия. Росс. ж. гистроэнте-рол., гепатол., колопрокпюл. 1998; 2: 25-32.

2. Сонп НО. The hepatic coma syndromes and lactulosa. Baltimore. 1979.

3. FemnciP., SchaferD.F., Pappus S. C., Jones E.A. Inhibitory and exitatoiy amino acid neurotransmitter in hepatic coma. In: G. Kleinberg, E. Deutcli. New aspects of clinicalnutiition. Basel: Karger, 1983: 485-504.

4. Haussinger D., Maier К. -P. Hepatische Enzephalopathie. ThiemeVerlag. 1996:88.

5. Kaiser S., Gerok W., Haussinger D. Ammonia and glutamine metabolism in human liver slices: new aspects in the pathogenesis of hyperammoniemia in chronic liver diseases. Eur. J. Clin. Invest. 1988; 18: 535-42.

6. Kircheib G., Nilius R., Held C. et al. Therapeutic efficacy of I-ornithine-I-uspurtute infiisions in patients with ciirliosw and hepatic encephalopathy: results of placebo-controlled, double-blind study. Hepatology. 1997:6: 1351-60.

7. Stauch S., Rosch W. Ornithin-Aspartat in der Therapie der hepatischen Enzephalopathie. Eine plueebokonti'ollieite Doppelblindstudie. Kaz Behandlung der hepatischen Enzephalopathie. PMIVerlag. 1992:85-93.

8. Zieve I. Pathogenesis of hepatic encephalopathy. Metab. Brum Dis. 1987; 2: 147-165.

У ста™ розглянуп сучасш погляди на патогенез печшково! енцефалопатп, на-даш кргггерп стадш, описаш метода д1агностики, пропоноваш практаиш реко-мендацп стосовно жкування nau,ieHTÍB.

The article contains modem approaches to pathogenesis of hepatic encephalopathy, the criteria of stages are presented and methods of diagnosis are described. The practical guidelines of management are given.

Читайте также: