Периферическая нервная система новорожденного

Спинномозговые узлы.У новорожденного ребенка строение спинномозговых узлов морфологически приближается к таковому у взрослого человека. Вокруг клеток хорошо развита глиальная капсула. Основное различие заключается в размерах клеток и степени миелинизации нервных волокон. В течение грудного периода развития размеры узлов быстро увеличиваются и становятся сопоставимыми с половозрелым человеком.

Периферические нервы и окончания соматического отдела нервной системы.К моменту рождения идет миелинизация нервов. К концу первого полугодия жизни двигательные нервы и отдельные нервные волокна в основном миелинизированы, а в чувствительных этот процесс в основном заканчивается к концу года.

У новорожденного нередко одно скелетное мышечное волокно может контролироваться несколькими нервными окончаниями. Они устроены морфологически более примитивно и меньших размеров. В первые месяцы происходит уменьшение числа окончаний на волокне до состояния – одно окончание – одно мышечное волокно. В последующем увеличивается размер и усложняется форма окончания.

Чувствительные нервные окончания у новорожденного в основном меньших размеров, но их распределение и число на единицу поверхности неоднозначно соотносится к взрослому. Так, их может быть значительно больше на единицу поверхности на губах и некоторых других зонах. В то же время, слабая миелинизация нервных проводников значительно уменьшает скорость проведения, и возможно локализацию места раздражения.

Вегетативная нервная система.К моменту рождения формирование вегетативной иннервации далеко до завершения. Если нейроны ганглиев блуждающего нерва уже довольно зрелые, с хорошо развитой глиальной капсулой и значительных размеров, то в симпатических узлах остаются нейробласты и преобладают юные нейроны. Внутриорганные вегетативные ганглии состоят в основном из нейробластов со слабо дифференцированными отростками и окончаниями. Не завершена дифференцировка медиаторов (так, нейроны симпатических узлов наряду с норадреналином, могут выделять ацетилхолин). Не завершено и формирование нервных сплетений внутренних органов и наряду с хорошо выраженной иннервацией, есть органы, которые контролируются в основном гуморальным путем. Мелкие кровеносные сосуды могут вообще напрямую не контролироваться вегетативными сплетениями.

У новорожденного в симпатических и интрамуральных узлах нередко имеет место общее глиальное окружение вокруг групп из тел нескольких нервных клеток, слабо развиты отростки.

В течение первого года происходит активное созревание тел нервных клеток периферических узлов, особенно симпатического отдела и интрамуральных парасимпатических, но процесс этот не завершен. Даже в 5 – 7 лет можно встретить большое число нейробластов в ганглиях пищевода, органах малого таза и тонкой кишке. Для врача важно знать, что в первые годы контроль со стороны ЦНС за внутриорганными нервными узлами недостаточен. Это приводит к тому, что во внутренних органах, особенно у детей первых лет жизни, легко возникают дисфункциональные расстройства. Грозными осложнениями таких дисфункций являются заворот кишки, внезапная остановка сердца. С возрастом совершенствуется система взаимодействия всех отделов нервной системы.

К подростковому возрасту формирование вегетативного нервного контроля, в основном, завершается, а полностью - к 25 – 30 годам.

ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

ОРГАН ЗРЕНИЯ

Орган зрения является периферической частью зрительного анализатора и состоит их глазного яблока и вспомогательного аппарата.

На четвертой неделе эмбриогенеза начинается формирование органа зрения из нескольких источников. Сетчатая оболочка и зрительный нерв образуются вследствие выпячивания переднего мозгового пузыря, образуя так называемые глазные пузыри, которые превращаются в двухстенный глазной бокал. Из его наружной стенки развивается пигментный слой сетчатой оболочки, а из внутренней собственно сетчатка. Из краев глазного бокала образуются мышцы суживающая и расширяющая зрачок, а также ресничная мышца. Эктодерма, располагающаяся на уровне глазных бокалов образует утолщение – хрусталиковую плакоду, а затем хрусталиковый пузырек, который отделяясь от эктодермы смещается в полость глазного бокала Склера и сосудистая оболочки развиваются из мезенхимы. Из кожной эктодермы развиваются эпителий коньюнктивы, слезные железы.

Оболочки глазного яблока.Склера новорожденного имеет голубоватый цвет поскольку через нее просвечивает пигментный слой. Она более эластична, но гораздо тоньше, чем у взрослых. Роговица имеет радиус кривизны 6-7 мм. С возрастом она уплощается и изменяется ее преломляющая сила. На первом году жизни роговица малочувствительна, поскольку не закончено развитие черепных нервов, но к году чувствительность роговицы соответствует взрослому. Основное вещество содержит незначительное количество жидкости, обеспечивая прозрачность роговицы.

В радужке у новорожденного количество пигмента минимально. Его накопление продолжается до 10-12 лет и радужка приобретает постоянную окраску. Но с возрастом происходит депигментация радужки и у людей пожилого возраста она вновь становится светлой.

Сетчатая оболочка у новорожденных состоит из 10 слоев. К первому году жизни за счет роста глазного яблока она растягивается и становится тоньше. В области желтого пятна сетчатой оболочки остаются 1,2,3,4,10 слои. От года до 12 лет происходит утолщение слоев сетчатой оболочки.

Способность к аккомодации появляется с пяти месяцев. Во втором полугодии жизни ребенок начинает различать цвета, а с трех лет называет их правильно. Периферическое зрение появляется к 6 месяцам. К моменту, когда ребенок начинает обучение в школе величина поля зрения возрастает в 10 раз. Границы поля зрения продолжают расширяться до 30-летнего возраста. Острота зрения максимальна от 8 до 15 лет, практически мало изменяется от 18 до 60 лет, а затем снижается. Слезная железа начинает функционировать после двухмесячного возраста.

ОРГАН СЛУХА И РАВНОВЕСИЯ.

На уровне прозенцефалон образуются утолщения эктодермы-плакоды, которые впячиваются в мезенхиму образуя слуховой пузырек (справа и слева). Каждый выстлан многорядным эпителием и заполнен эндолимфой. Затем начинается деление пузырька на маточку с полукружными каналами и мешочек с улитковым каналом. В маточке, мешочке и ампулах полукружных каналов образуются рецепторные зоны, где находятся сенсоэпителиальные клетки, которые на третьем месяце эмбриогенеза специализируются к восприятию звуковых, гравитационных, вибрационных раздражителей. Это происходит под влиянием слухового ганглия, который далее делится на вестибулярный и спиральный. Преддверный и улитковый нервы обеспечивают совершенно различные функции и на всем протяжении располагаются обособленно. У новорожденного эпителий дифференцирован. Кортиев орган достигает полного развития к месяцу после рождения.

ОРГАН ОБОНЯНИЯ.

Обонятельный эпителий развивается во внутриутробном периоде. У эмбриона длиной 4 см центральные отростки нейросенсорных клеток проникают через решетчатую кость. При длине 13 см на концах периферических отростков обонятельных клеток образуются булавы. При длине эмбриона 29 см на булавах появляются реснички.

Условные рефлексы на обоняние могут быть выработаны на втором месяце жизни. Дефинитивного развития обонятельный эпителий достигает к периоду полового созревания, в этот же период оптимального уровня достигает и острота обоняния. Нейросенсорные клетки обновляются каждые 30 дней.

ОРГАН ВКУСА.

У новорожденных орган вкуса представлен вкусовыми почками, располагающимися в многослойном эпителии сосчков языка (за исключением нитевидных), а также в эпителии полости рта, губ, переднего отдела глотки.У новорожденных сенсоэпителиальные клетки вкусовых почек сформированы. В первый год жизни количество вкусовых почек уменьшается, и они равномерно распределены.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Развитие сосудов.На третьей неделе эмбриогенеза в стенке желточного мешка под индуктивным влиянием входящей в его состав энтодермы из мезенхимы образуются кровеносные сосуды. Первоначально формируются кровяные островки, клетки которых дифференцируются в двух направлениях: в клетки крови и первичные эндотелиальные клетки. Первичные эндотелиальные клетки соединяясь образуют стенку сосудов.

В теле зародыша сосуды формируются несколько позже. В конце третьей недели первичные сосуды желточного мешка соединяются с кровеносными сосудами тела зародыша. С началом циркуляции крови по сосудам строение стенки усложняется: появляются мышечные и соединительнотканные элементы. От уже образованных сосудов растут новые сосуды.Перестройка и новообразование сосудов продолжается в течение всей жизни.

Сердце

Закладка сердца первоначально имеет вид двух мезенхимных трубок, которые затем сливаются и образуют внутреннюю оболочку сердца - эндокард.Из миоэпикардиальной пластинки, которая является частью висцерального листка спланхнотома, развиваются миокард и мезотелий эпикарда. Клетки миокарда превращаются в кардиомиобласты, которые делятся, формируя мышечную стенку сердца. Они дифференцируются в трех направлениях: сократительные, проводящие, секреторные. Из мезотелиобластов развивается мезотелий эпикарда. Рыхлая волокнистая неоформленная соединительная ткань собственной пластинки эпикарда развивается из мезенхимы и располагается снаружи по отношению к миокарду. Трубка состоящая из эндокарда, миокарда, эпикарда, меняет свое пространственное расположение, формируя камеры сердца начиная с примитивного трубчатого сердца, далее сигмовидного, когда формируется предсердный и желудочковый отделы сердца и, наконец,четырехкамерное.

Основной функцией сердца является постоянная ритмическая работа поддерживаемая энергетическими процессами клеток. Для сердечной мышцы характерно интенсивное поглощение кислорода, прямо пропорциональное сократительной способности сердца, интенсивный обмен макроэргических фосфатов, содержание большого числа митохондрий.

Наиболее интенсивно сердце растет в первые два года жизни. У новорожденного оно относительно велико (составляет 0,08% веса тела). К 10 годам этот показатель равен 0,5%, к 20 годам 0,26%. После 6 лет сердце принимает форму свойственную взрослому. После года под эпикардом в области межжелудочковых борозд начинается отложение жировой ткани.

У новорожденного стенка желудочков одинакова по толщине, к 14 годам стенка левого желудочка становится толще, составляя 10 мм.

Кардиомиоциты миокарда округлой формы, небольших размеров, с тонкими миофибриллами, меньшим содержанием саркоплазмы и сократительного белка. Слабо развита соединительнотканная строма. К двум годам эмбриональный тип сердца преобразуется в более зрелый орган, что характеризуется быстрым ростом кардиомиоцитов. Вначале тяжи кардиомиоцитов многоядерные и тонкие с плохо выраженной поперечной исчерченностью. Постепенно мышечные клетки утолщаются за счет возрастания количества саркоплазмы, числа и диаметра миофибрилл, появляется поперечно-полосатая исчерченность. Увеличиваются размеры ядер кардиомиоцитов. Тяжи мышечных клеток в миокарде располагаются рыхло.

К 4-5 годам давление в большом круге кровообращения возрастает, соответственно увеличивается толщина левого желудочка. Кардиомиоциты увеличиваются в размерах, возрастает количество саркоплазмы, миофибрилл, в которых отчетливо видна исчерченность. Увеличивается обьем соединительнотканной стромы, утолщается эндокард, формируется его мышечно-эластический слой.

Период полового созревания характеризуется строением стенки сердца, соответствующей взрослым. Усиливается рост и дифференцировка сердца, особенно высок темп изменений у девочек. В этот период заметен рост кардиомиоцитов, увеличивается их диаметр. Хорошо развиты клапаны, нервные окончания, сосуды. Нарастает толщина стенок сердца за счет увеличения поперечных размеров кардиомиоцитов и соединительнотканных прослоек. Уплотняются створки клапанов, эндокард. Рост миокарда и стромы сердца заканчивается к 30 годам.

Кардиомиоциты взрослого человека не могут делиться митозом, поэтому регенерация может происходить на внутриклеточном уровне. Исключение составляют предсердные кардиомиоциты, в которых обнаружена способность к митозу. Однако она принципиальной роли не играет.

Кровеносные сосуды

Сосудыхарактеризуется высокими резервными возможностями, способностью к адаптации, регенерации, компенсации.

Сосуды новорожденного характеризуются большей емкостью по сравнению с массой тела. В стенке имеется эластический каркас, слабо развит мышечный слой. В венах нечетко выражено деление на три оболочки. Диаметры одноименных артерий и вен практически одинаковы. В артериях мышечного типа содержится мало мышечных клеток. К концу первого месяца жизни четко видна разница в сосудах мышечного и эластического типа. Причем формирование эластических мембран и средней оболочки в артериях происходит раньше, чем в венах. Однако у детей первых лет жизни мышечная оболочка вен еще может отсутствовать как сплошной слой.

Формирование стенки всех кровеносных сосудов завершается к 12 годам, а полное развитие сосудов под влиянием функциональной нагрузки завершается к 30 годам.

Аорта относится к артериям эластического типа. К моменту рождения внутренняя оболочка состоит только из эндотелия и эластических элементов с очень тонкой прослойкой соединительной ткани между ними. Эндотелий аорты у плода состоит из узких, длинных клеток, которые мало отличаются размерами. После рождения кроме таких клеток имеются и более крупные клетки, полигональной формы, а также двухядерные, характерные для эндотелия взрослого. Есть клетки с 3-4 и даже 10 ядрами, а также симпласты, содержащие до 30 ядер.

Капилляры. У новорожденных и детей первых лет жизни капиллярные сети представлены сильнее, чем у взрослых. С увеличением массы тела ребенка сосудистые сети становятся меньшими на единицу объема. Эндотелий капилляров у новорожденных имеет хорошо развитую гр.ЭПС и комплекс Гольджи. В первые дни после рождения происходит истончение эндотелия, активируется процесс транскапиллярного обмена. В первый месяц за счет изменения эндотелия увеличивается просвет капилляров, в некоторых капиллярах появляются фенестры. В эндотелиоцитах уменьшается количество органелл, базальная мембрана становится более рыхлой. Дифференцировка капилляров заканчивается к концу первого месяца.

ОРГАНЫ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ.

Общими закономерностями морфогенеза органов иммунной системы являются:

- ранняя закладка в эмбриогенезе,

- достижение достаточной морфологической и функциональной зрелости к моменту рождения,

- быстрое увеличение их размеров в детском и подростковом возрасте,

Развитие спинномозговых и черепных нервов у новорожденных не завершено. Нервы характеризуются меньшим числом ветвей и малым количеством связей.

Спинномозговые нервы относительно крупные в диаметре. Процесс миелинизации их заканчивается к 3-5 годам.

Процесс миелинизации черепных нервов продолжается до 15 месяцев. В течение первых лет жизни формируются связи черепных нервов между собой и добавочного нерва с ветвями шейного сплетения.

У новорожденных развитие вегетативной нервной системы не завершено: нервные клетки вегетативных узлов не дифференцированы. Клетки симпатических узлов имеют только основные дендриты, а клетки парасимпатических узлов дендритов не имеют, они появляются после рождения и растут от 3 до 14 лет.

Солнечное сплетение новорожденных состоит из большого числа нервных узелков, соединенных тонкими нервными ветвями. К пубертатному периоду из них формируются 2-3 узла, соответствующие взрослому.

Орган зрения. Глазное яблоко у новорожденных относительно велико. Вес обоих глаз по отношению к весу тела составляет 0,2%, у взрослых - 0,02%.

Роговица относительно широкая и более толстая, чем у взрослого. Соединительнотканный слой склеры тонкий.

Радужная оболочка имеет мало пигмента, поэтому глаза у новорожденных серые или голубые. Постоянная окраска появляется к 2 годам. Зрачок узкий. Ресничное тело бедно соединительной тканью, отростки его тонкие. Аккомодация хрусталика слабая (недостаточно развит нервный аппарат) и полностью развивается к 10 годам.

Сетчатка у новорожденных относительно тонкая, пигментных клеток в ней мало. Диск зрительного нерва широкий, почти без углубления.

Хрусталик круглый, мало эластичный, плотного ядра не имеет.

Рост глазного яблока и составляющих его образований происходит наиболее быстро в течение 1-го года жизни, а затем сильно замедляется.

Наружные мышцы глазного яблока у новорожденных недостаточно функционируют. Из-за слабого развития круговой мышцы глаза ребенок нередко спит с неплотно сомкнутыми веками. Координация движений глазных яблок появляется спустя 2 месяца после рождения.

Слезный аппарат к моменту рождения недоразвит и в течение первого месяца слеза не выделяется. В полной мере слезоотделение появляется после 4-5 месяцев жизни.

Орган слуха. Ушная раковина у новорожденного имеет форму отличную от формы взрослого: высота и ширина ее почти одинаковы (34 мм, 24 мм). На первом году жизни ушная раковина быстро растет в высоту. После 3 лет наступает период медленного роста. По сравнению с размерами лица она кажется очень большой. Ушная мочка слабо выражена.

Наружный слуховой проход у новорожденного почти прямой, заполнен родовой смазкой. Хрящевая часть его относительно длинная, костная недоразвита. Барабанная перепонка лежит почти горизонтально.

Внутреннее и среднее ухо у новорожденных имеют такие же размеры и строение, как у взрослого человека. Барабанная полость при рождении заполнена амниотической жидкостью. Слуховая труба наполовину короче, глоточное отверстие ее сравнительно узкое, открывается почти на уровне дна полости носа. Сосцевидный отросток слабо развит, клетки отсутствуют. Они появляются к концу первого года жизни.

Орган вкуса. Вкусовые луковицы формируются в последние месяцы внутриутробного развития. Вкусовые рецепторы новорожденного занимают существенно большую площадь, чем у взрослого; в частности, они захватывают почти весь язык, губы, твердое небо и щечные поверхности ротовой полости.

Органы чувств, как и центральная нервная система, обладают высокими темпами роста во внутриутробном периоде и к его окончанию достигают относительно сильного развития. Глазное яблоко новорожденного имеет следующие размеры: переднезадний диаметр 16,4 мм, поперечный диаметр 16 мм, вертикальный диаметр 15,4 мм. Вес глазного яблока составляет 2,5-3,0 г (Э. Крелин). После рождения его линейные размеры увеличиваются лишь на 50%, а вес возрастает только в 3 раза, тогда как общий вес тела, как мы знаем, увеличивается в 20 раз. Характерным для новорожденного является то, что зрительная ось глаза, соединяющая середину роговицы с центральной ямкой сетчатки, смещена латерально. Роговица у новорожденного относительно широкая, более толстая и плоская, чем у взрослого. Она резко отграничена от склеры и выступает вперед в виде валика. Размеры камер глаза относительно малы.

Хрусталик новорожденного имеет толщину 3-4 мм, его диаметр по экватору составляет 6-7 мм. Передняя и задняя поверхности хрусталика почти одинаковы по кривизне. Если хрусталик освободить от охватывающего его ресничного пояска, то он приобретает почти сферическую форму.

Сосудистая оболочка глазного яблока имеет у новорожденных обычное строение, радужка содержит мало пигмента, выпуклая, диаметр зрачка составляет приблизительно 2,5 мм. Ресничное тело слабо развито, ресничная мышца тонкая и короткая. Сетчатка у новорожденных относительно тонкая. Зрительный нерв хотя имеет сравнительно больший диаметр, но составляющие его нервные волокна являются функционально незрелыми, их миелинизация происходит в первые нежели жизни. Образование миелиновых оболочек приводит к значительному увеличению толщины зрительного нерва.

Рост глазного яблока и составляющих его образований происходит наиболее быстро в течение 1-го года жизни, а затем сильно замедляется.

Из вспомогательных органов глаза следует упомянуть о слезном аппарате. Слезная железа у новорожденных большая, но до двух месяцев слезоотделения почти не происходит; выводные канальцы железы имеют узкий просвет, толстые стенки и окружены большим количеством соединительной ткани. Носо-слезный проток, соединяющий слезный мешок с полостью носа, у новорожденных короткий и широкий.

При рождении существует известная диспропорция между размерами глазного яблока и глазницы, поэтому глазное яблоко у новорожденных более выдается вперед, с латеральной стороны оно мало прикрыто костью, жировое тело глазницы развито слабо.

Внутреннее и среднее ухо у новорожденных имеют такие же размеры и строение, как у взрослого человека. Слуховые косточки достигают своей окончательной величины уже на 6-м месяце плодного периода. Барабанная полость при рождении бывает часто заполнена амниотической жидкостью. Слуховая труба наполовину короче, чем у взрослого, более сильно развита ее костная часть. Барабанное отверстие трубы имеет такой же диаметр, как у взрослого; глоточное отверстие сравнительно узкое, открывается на уровне дна полости носа, почти на границе между мягким и твердым нёбом.

Наружный слуховой проход почти прямой, его длина равна приблизительно 17 мм (Э. Крелин). Костная часть прохода недоразвита, и в медиальной '/з он имеет плотную фиброзную стенку. Латеральная и средняя части наружного слухового прохода не полностью окружены хрящами. При рождении наружный слуховой проход заполнен творожистой смазкой и слущивающимися эпителиальными клетками. После рождения наружный слуховой проход и ушная раковина увеличивают свои размеры более значительно в течение первых трех лет, а затем рост их происходит медленно.

Кожа ко времени рождения в основном дифференцирована на слои, но в строении самой кожи и ее производных имеется ряд отличий от кожи взрослого человека. У только что родившегося ребенка кожа покрыта творожистой смазкой, состоящей главным образом из секрета сальных желез. Эпидермис у новорожденных тонок, в возрасте 1-2 месяцев он утолщается на лице, груди, тыле кистей и ягодицах, к 4-6 месяцам происходит утолщение эпидермиса на других частях тела. Собственно кожа (дерма) утолщается до 16-30 лет. С возрастом изменяются механические свойства кожи, увеличивается предел прочности кожи на разрыв и уменьшается ее относительное удлинение при растяжении; последнее, по данным Ротмана, составляет у новорожденных 50-59%, у детей школьного возраста 37-52%, у взрослых 24-48%.

Волосы проходят в своем развитии несколько стадий. На 5-м месяце плодного периода вырастает пушок (lanugo), сначала на голове, а затем на остальных частях тела. Наибольшего развития достигает пушок у плода семи месяцев, а затем часть его сбрасывается к концу плодного периода, а часть вскоре после рождения. Дольше внутриутробном периоде в коже развиваются рецепторы, определяющие значение кожи как органа чувств. Наиболее рано образуются рецепторы в коже губ и век, затем в подушечках пальцев, коже лица. Позднее всего появляются рецепторы в передней области груди и позвоночной области спины. Окончательное развитие рецепторов происходит на 1-м году жизни.

Мы рассмотрели строение всех систем новорожденного ребенка и их изменения в последующие возрастные периоды. Эти анатомические данные необходимы для понимания как физиологических особенностей детского организма, так и патологических процессов у детей. В заключение нужно подчеркнуть, что знание анатомии имеет первостепенное значение для врача-педиатра, так как оно помогает распознать начальные признаки заболевания, установить отклонения от нормального развития ребенка, выработать план лечения с учетом возрастных особенностей и правильно оценивать эффективность проводимых медицинских мероприятий.

Наиболее частой причиной поражения отдельных черепномозговых или спинномозговых нервов и сплетений является их травматизация во время тяжелых родов, особенно если плод крупный. при этом может возникнуть кровоизлияние в ствол нерва, его ушиб, растяжение или сдавление гематомой. Характер повреждения во многом определяет прогноз. Чаще других травмируются лицевой нерв, а также шейное и плечевое сплетения.

Повреждение лицевого нерва возникает при наложении щипцов или при лицевом предлежании плода. При одностороннем поражении отмечается четкая асимметрия лица при плаче, отсутствует плотное смыкание век, снижены или не вызываются пальпебральный рефлекс и роковой поисковый рефлекс Куссмауля. Сосание может оставаться ненарушенным. При двустороннем поражении лицевого нерва лицо гипомимично даже при плаче ребенка, тактильные рефлексы на лице отсутствуют с обеих сторон, невозможно или значительно затруднено сосание. Травматические невриты лицевого нерва у новорожденных обычно полностью проходят в течение 2—6 недель.

Повреждение шейного и плечевого сплетения возникает при их чрезмерном растяжении в результате тяжелых родов, чаще при ягодичном предлежании, когда затруднено извлечение головки плода. Сплетения травмируются также при низведении запрокинутой ручки, широких плечах крупного плода и их длительном стоянии в родовых путях. Эти же причины могут вызвать перелом ключицы, который иногда сопутствует травматическому плекситу. В зависимости от уровня поражения выделяют два типа двигательных расстройств. При верхнем типе паралича Эрба—Дюшена повреждаются волокна сегментов С5—С6, что ведет к максимальному поражению дельтовидной, плечевой, двуглавой и супинаторных мышц. Отмечаются разгибание, приведение и пронация руки. Мышцы гипотоничны, сухожильный рефлекс с двуглавой мышцы не вызывается. Иногда повреждаются и волокна сегмента С4, в связи с чем возникает парез диафрагмальной мышцы.

При нижнем типе паралича Клумике—Дежерина травмируются волокна сегментов С7— D1 , в результате чего возникает паралич мышц предплечья и кисти. При повреждении преганглионарных волокон может отмечаться синдром Горнера. Для верхнего тина травматического плексита более характерна неподвижность или ограничение движений руки при проверке рефлекса Моро, для нижнего типа — отсутствие или асимметрия хватательного рефлекса Робинзона. Однако оба типа плексита часто сочетаются, давая парезы и параличи мышц руки разнообразной локализации. В случаях растяжения нервных стволов или их сдавления гематомой восстановление парезов начинается через несколько дней после рождения ребенка, протекает достаточно интенсивно и часто не оставляет стойких последствий. При ушибах или кровоизлиянии в ствол нерва восстановление протекает медленно. Довольно быстро развиваются атрофии мышц и контрактуры, характер которых определяется локализацией параличей. Так, при параличе Эрба—Дюшена обычно формируются приводящая контрактура в плечевом суставе и сгибательная в локтевом. При параличе Клумике—Дежерина возникают контрактуры лучезапястного сустава и пальцев кисти. В результате нарушения трофики отмечаются остеопороз и отставание в росте пораженной конечности. Последствия травматических плекситов в этих случаях имеют стойкий характер.

Повреждение седалищного нерва может возникнуть при сухом некрозе ягодицы, который иногда развивается в результате введения в пупочную артерию новорожденного ряда медикаментозных средств. Авторы связывают развитие некроза с тромбозом или рефлекторным спазмом нижней ягодичной артерии, обеспечивающей кровоснабжение ягодичных мышц и ствола седалищного нерва. Некрозы развиваются в течение первых суток после рождения и в тяжелых случаях распространяются на промежность и поясничную область. С момента появления некроза отмечается и поражение седалищного нерва, особенно его волокон, образующих малоберцовый нерв. Возникают параличи перонеальных и экстензорных мышц, что ведет к формированию эквино-варусной стопы и нарушению чувствительности па наружной поверхности стопы и голени. В более тяжелых случаях парализованы все мышцы голени, возникают цианоз и похолодание кожных покровов, остеопороз, конечность отстает в росте. Отторжение некротических масс при сухом некрозе ягодицы идет медленно, при заживлении образуются глубокие келоидные рубцы. Восстановление параличей и парезов при повреждении седалищного нерва также протекает медленно. Почти всегда сохраняются стойкие остаточные явления.

Лечение. при травматических повреждениях плечевого сплетения необходимо обеспечить полный покой паретичной конечности в течение 2—3 недель, фиксировав ее повязкой Дезо. при этом валиком или шиной руке следует придать положение отведения и сгибания под углом 90° в локтевом суставе, пальцам — полусогнутое положение. В дальнейшем следует начинать восстановительную терапию. Лечебная гимнастика и массаж должны проводиться с учетом характера мышечных поражений. Тепловые процедуры (соллюкс, горячие шерстяные обертывания, парафиновые аппликации) проводят осторожно, чтобы не вызвать опрелости и мацерации эпителия. Детям старше 1 месяца можно назначать УВЧ на область травмированного сплетения. Из медикаментозных средств целесообразно назначение витамина B1 , дибазола (детям до 1 года из расчета 0,1 мг на 1 кг веса на прием), глюконат кальция. Необходима ортопедическая профилактика, направленная на предупреждение развития контрактур.

При повреждениях лицевого нерва спустя несколько дней после рождения надо начать легкий массаж и лечебную гимнастику с тренировкой бокового рефлекса Куссмауля и пальпебрального рефлекса. при сосании на стороне повреждения следует пассивно сжимать губы, в конъюнктивальный мешок закапывать стерильный рыбий жир. Дальнейшее лечение проводят по общим правилам восстановительной терапии.

Проблема детского здоровья всегда являлась одной из главных в системе государственных приоритетов. Многогранность ее состоит не только в рождении здорового ребенка, но и создание благоприятных условий для его роста и развития. Большое значение придается разработке системы профилактики и лечения больных детей, в том числе детей с врожденной патологией.

В связи с этим особое внимание уделяется нарушениям, возникающим в антенатальном и перинатальном периодах развития. Необходимо отметить, что значительно расширились технические возможности диагностической медицины (в том числе ДНК – диагностика), методы визуализации плода, в связи с чем стала возможной ранняя диагностика заболеваний и пороков развития. Патология раннего детского возраста и особенно новорожденных представляет повышенную сложность для диагностического процесса. В большей степени это относится к неврологическому обследованию. В этом возрасте на первый план выступают общие симптомы, связанные с незрелостью центральной нервной системы. Морфологическая незрелость центральной нервной системы проявляется особенностью ее функционирования, что характеризуется недифференцированностью ответа на различные раздражители, отсутствием стабильности неврологических реакций и их быстрой истощаемостью.

При оценке полученных данных необходимо учитывать состояние матери как в период беременности, так и в процессе родов.

Нарушения в здоровье матери могут привести к угнетению общего состояния ребенка, ослаблению двигательной активности, угнетению или ослаблению условных или безусловных рефлексов.

Состояние новорожденного может значительно изменяться при внутриутробной задержке развития. Кроме того, при осмотре ребенка необходимо учитывать состояние окружающей обстановки: освещенность, шум, температуру воздуха в помещении и др. Для окончательной постановки диагноза проводится неоднократное обследование, так как неврологические симптомы, выявляемые в первый раз, могут исчезнуть при повторном осмотре, или, симптомы, расцененные в первый раз как легкие признаки нарушения ЦНС, в последующим могут стать более значимыми. Оценка неврологического статуса детей первого года жизни, в том числе и новорожденных, имеет ряд особенностей. Так, отмечается преобладание общих реакций вне зависимости от характера раздражающих факторов, а некоторые симптомы, расцениваемые у более старших детей и взрослых как безусловно патологические, у новорожденных и детей грудного возраста являются нормой, отражая степень зрелости определенных структур нервной системы и этапы функционального морфогенеза. Обследование начинают с визуального наблюдения за ребенком. Обращают внимание на положение головы, туловища, конечностей. Оценивают спонтанные движения рук и ног, определяют позу ребенка, анализируют объем активных и пассивных движений. У новорожденного ребенка руки и ноги находятся в постоянном движении. Спонтанная двигательная активность и крик усиливаются перед кормлением и ослабевают после него. Новорожденный хорошо сосет и глотает.

При церебральных нарушениях отмечается резкое снижение спонтанной двигательной активности. Резко снижены или отсутствуют сосательные и глотательные рефлексы. Низкоамплитудный высокочастотный тремор подбородка, ручек при крике или возбужденном состоянии новорожденного относится к физиологическим проявлениям. Новорожденный доношенный ребенок и младенец первых месяцев жизни удерживает преимущественно флексорную позу конечностей, т.е. тонус мышц в сгибателях конечностей преобладает над тонусом в разгибателях, причем тонус в руках выше, чем в ногах и он симметричен. Изменения мышечного тонуса проявляется мышечной гипотонией, дистонией, гипертонией.

Мышечная гипотония – один из наиболее часто обнаруживаемых синдромов у новорожденных детей. Она может быть выражена с рождения и носить диффузный или ограниченный характер в зависимости от характера патологического процесса. Встречается при: врожденных формах нервно-мышечных заболеваний, асфиксии, внутричерепной и спинальной родовой травме, поражении периферической нервной системы, хромосомных синдромах, наследственных нарушениях обмена веществ, а также у недоношенных. Поскольку мышечная гипотония часто сочетается с другими неврологическими нарушениями (судороги, гидроцефалия, парезы черепных нервов и др.), последние могут модифицировать характер задержки развития. Следует также отметить, что качество самого синдрома мышечной гипотонии и его влияние на задержку развития будут варьировать в зависимости от заболевания. Дети с пониженной возбудимостью, с синдромом гипотонуса вяло сосут, часто срыгивают.

Синдром мышечной гипертонии характеризуется увеличением сопротивления пассивным движениям, ограничением спонтанной и произвольной двигательной активности. При синдроме мышечной гипертонии следует приложить определенные усилия, чтобы раскрыть кулачки или разогнуть конечности. Причем дети достаточно часто реагируют на это плачем. Синдром гипертонуса встречается при: повышении внутричерепного давления, гнойном менингите, билиарной энцефалопатии, внутриутробной инфекции с поражением ЦНС, после внутричерепного кровоизлияния. У детей с гипертонусом часто возникают трудности с кормлением, так как некоординированы акты сосания и глотания. Отмечаются срыгивания и аэрофагии. Однако надо заметить, что физиологическая гипертония отмечается у детей первых месяцев жизни. Она возникает вследствие отсутствия угнетающего влияния пирамидной системы на спинномозговые рефлекторые дуги. Но, если по мере взросления грудного ребенка, отмечается нарастание мышечной гипертонии и появление односторонних симптомов, то это должно насторожить в плане возможного развития ДЦП. Синдром двигательных расстройств у новорожденных детей может сопровождаться мышечной дистонией (состояние сменяющихся тонусов – мышечная гипотония чередуется мышечной гипертонией). Дистония – проходящее повышение мышечного тонуса то в сгибателях, то в разгибателя. В покое у этих детей при пассивных движениях выражена общая мышечная дистония. При попытке выполнить какое-либо движение, при положительных или эмоциональных реакциях мышечный тонус резко нарастает. Такие состояния называются дистоническими атаками. Синдром легкой преходящей мышечной дистонии не оказывает существенного влияния на возрастное моторное развитие ребенка. Оценить состояние мышечного тонуса может только врач, педиатр и невропатолог, поэтому родители должны помнить, что своевременное обращение к врачу, динамическое наблюдение ребенка специалистами, в срок проведенные необходимые обследования, и выполнение назначений лечащего врача, способны предотвратить развитие каких-либо серьезных нарушений со стороны ЦНС. При оценке неврологического статуса у детей после исследования мышечного тонуса необходимо произвести осмотр головы, измерение ее окружности и сопоставления ее размеров с размерами груди.

Гидроцефалия характеризуется увеличением размеров головы, что связано с расширением желудочковых систем мозга и субарохноидальных пространств за счет избыточного количества цереброспинальной жидкости.

Макроцефалия – увеличение размеров головы, сопровождающееся увеличением массы и размеров головного мозга. Может быть врожденным пороком развития мозга, встречается у детей с фамакозами, болезнями накопления, может быть семейной особенностью. Микроцефалия- уменьшение размеров головы в следствие малых размеров мозга. Врожденная микроцефалия наблюдается при генетических заболеваниях, встречается при перенесенной внутриутробной нейроинфекции, алкогольной фетопатиии, пороках развития мозга и других заболеваниях.

Микрокрания – уменьшение размеров головы вследствие замедленного роста костей черепа и быстрой их оссификацией, с ранним закрытием швов и родничков. Нередко микрокрания является наследственно-конституциональной особенностью. Краниостеноз – врожденный порок развития черепа, который ведет к формированию неправильной формы головы с изменением ее размеров, характеризуется сращением швов, нарушение роста отдельных костей черепа. Краниостеноз обнаруживается уже на первом году жизни и проявляется различными деформациями черепа – башенный, ладьевидный, треугольный и т.д. Очень важно оценивать состояние родничков. При рождении определяется передний (большой) и задний (малый) роднички. Размеры родничка индивидуальны и колеблются от 1 до 3 см. Закрывается большой родничок, как правило, к 1,5 годам. Задержка закрытия родничка может быть связана с высоким внутричерепным давлением, особенностями онтогенеза черепа. Обращают внимание также на наличие гематом, отечности тканей головы, состояние подкожной венозной сети. Нередко у детей первых суток жизни при пальпации обнаруживается отек мягких тканей головы (родовая опухоль), который не ограничен одной костью и отражает физиологическую травму кожи и подкожной клетчатки в родах.

Кефалогематома – кровоизлияние под надкостницу, которое всегда расположено в пределах одной кости. Большие кефалогематомы удаляют, малые рассасываются сами.

Расширенная подкожная венозная сетка на голове свидетельствует о повышенном внутричерепном давлении как за счет ликворного компонента, так и за счет нарушений венозного оттока. Наличие или отсутствие выше перечисленных симптомов может оценить только врач (педиатр или невропатолог), после тщательного осмотра. В случае найденных им изменений, ребенку, возможно, будет назначено необходимое обследование (НСГ, ЭЭГ, доплероисследование сосудов головного мозга и др.), а также лечение. После общего осмотра новорожденного ребенка, оценки его сознания, двигательной активности, мышечного тонуса, состояние костей черепа и мягких тканей головы педиатр и невропатолог оценивают состояние черепно-мозговых нервов, безусловные и сухожильные рефлексы. О состоянии черепно-мозговых нервов у новорожденного можно судить по особенностям его мимики, крику, акту сосания и глотания, реакции на звук. Особое внимание уделяют органу зрения, так как внешние изменения глаз в ряде случаев позволяют заподозрить наличие врожденного или наследственного заболевания, гипоксического или травматического повреждения ЦНС. Врачи-специалисты (педиатр, невролог, офтальмолог) при оценке органа зрения обращают внимание на размеры и симметричность глазных щелей, состояние радужки, наличие кровоизлияния, на форму зрачка, наличие экзофтальма, нистагма, птоза и косоглазия. Состояние более глубоких структур глаза (хрусталика, стекловидного тела, сетчатки) может оценить только врач-офтальмолог. Поэтому, так важно, чтобы уже на первом месяце жизни ребенок был осмотрен не только педиатром и неврологом, но и врачом-офтальмологом.