Постизометрическая релаксация мышц при неврите лицевого нерва

Неврит лицевого нерва проявляется периферическим парезом или параличом мимической мускулатуры соответствующей половины лица и сопровождается его асимметрией. Контрактура мимических мышц - наиболее частое осложнение невритов лицевого нерва, ха­рактеризуется патологическими синкинезиями, стойким напряже­нием паретичных мышц и клонико-тоническими или тикозными спазмами в отдельных мышечных группах. Из синкинезий в клини­ке наиболее часто встречаются :

-веко-лобно-губная синкинезия - при закрывании глаз намор­щивается лоб и приподнимается угол рта;

-веко-плетизмовая синкинезия - зажмуривание глаз ведет к со­кращению подкожной мышцы шеи;

-веко-носовая синкинезия, или синкинезия Гюе - приподни­мание крыла носа вверх и кнаружи при зажмуривании;

-веко-ушная синкинезия - зажмуривание глаз сопровождается приподниманием ушной раковины;

-губо-пальцебральная синкинезия -сужение глазной щели при раздувании щек;

-лобно-губная синкинезия - приподнимание угла рта при наморщивании лба.

Задачи ЛФК: улучшить кровоснабжение в области лица, особен­но на стороне поражения, а также шеи и воротниковой зоны; вос­становить нарушенную функцию мимических мышц, предотвратить развитие контрактур и содружественных движений; восстановить правильное произношение.

В раннем периоде заболевания (1-10-й день) в комплексном лече­нии используют коррекцию положением, массаж и лечебная гимнастика. Коррекция положением включает следующие рекомендации (по Н.А. Белой):

-спать на боку (на стороне поражения);

-в течение 10-15 мин 3-4 раза в день сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти (с опо­рой на локоть);

-подвязывать платок, подтягивая мышцы со здоровой стороны в сторону поражения (снизу вверх) и стремясь при этом восстано­вить симметрию лица. Для устранения асимметрии лица проводится лейкопластырное натяжение со здоровой стороны на пораженную.
Лейкопластырное натяжение направлено против тяги мышц здоровой стороны и осуществляется прочной фиксацией другого свобод­ного конца пластыря к специальному шлему-маске, изготовляемо­му индивидуально для каждого больного.

При этом коррекция и гиперкоррекция мышц здоровой стороны должны осуществляться с определенной силой, чтобы мышцы-ан­тагонисты паретичной стороны были достаточно свободны в своих действиях и не испытывали тяги мышц здоровой стороны. Фиксация свобод­ного конца пластыря к шлему должна быть жесткой, иначе здоровые мыш­цы не будут удерживаться в состоянии коррекции. Прикрепление свободного конца пластыря непосредственно к коже пораженной стороны неэффек­тивно, так как здоровые мышцы в этом случае сразу же выйдут из-под конт­роля тяги и потянут кожу и подлежа­щие мышцы в свою сторону, вернув асимметрию лица. Необходимо следить за участками кожи, к которым при­крепляется пластырь, предупреждая раздражение массажем и питательны­ми кремами после процедуры коррек­ции положением.

Для уменьшения глазной щели (лагофтальма) одну или две узкие полоски лейкопластыря прикрепляют на коже века по середине глазной щели и мягко натягивают кнаружи вверх, свободным концом прикрепляя к неподвижному шлему. Сила натяжения легко определяется по появлению двоения при биноку­лярном зрении. Однако чем уже получается глазная щель при натя­жении, тем легче она смыкается при непроизвольном моргании. Так глаз увлажняется слезой, что предохраняет роговицу от высыхания (В.Л. Найдин).

Лейкопластырное натяжение в 1-е сутки проводят дробно — по 30-60 мин 2-3 раза, преимущественно во время активных мимичес­ких действий. Затем время лечения увеличивается до 2—3 ч в день.

Массаж способствует восстановлению крово- и лимфообращения, улучшает возбудимость мышц и создает готовность нервно-мышечных образований к восприятию волевых импульсов. В определенной степе­ни массаж снижает тонус мышц при начинающихся контрактурах или повышает тонус третичных мышц. Методически правильное прове­дение массажа в сочетании с физическими упражнениями способству­ет уменьшению отечности лицевого нерва. В связи с этим перед каж­дой процедурой массажа больной должен проделать несложный комплекс общетонизирующей гимнастики, а также наклоны и поворо­ты головы. Только после этого целесообразно приступить к массажу.

Начинать процедуру массажа рекомендуется с воротниковой зоны, затылка, включая область сосцевидного отростка и шеи. Этим маги­стральные сосуды шеи как бы подготавливаются для более свобод­ного приема лимфы от лица и головы. Направление массажных дви­жений определяется направлением тока лимфы и проводится преимущественно вдоль кивательной мышцы сверху вниз. После такой подготовки приступают к массажу лица. Массаж паретичных мышц в 1-ю неделю поверхностный и должен ограничиваться лег­ким поглаживанием. Основное внимание обращают на массаж здо­ровой стороны лица для возможного расслабления мышц и тем са­мым уменьшения перерастяжения паретичных мышц в здоровую сторону. Воздействие на костные выступы -сосцевидные отрост­ки, края орбиты, верхнюю челюсть, подбородок -способствует уве­личению объема мимических движений.

Кроме общетонизирующих упражнений, в занятия включают и специальные упражнения. Основное внимание в этом периоде лечения уделяют мышцам здоровой стороны (В.Л. Найдин):

-дозированному напряжению и расслаблению отдельных мышц (например, скуловой, мышцы смеха) и целых мышечных групп (на­пример, скуловой, щечной и круговой мышцы глаза);

-изолированному напряжению и расслаблению тех мышечных групп, которые обеспечивают определенную мимику (например, улыбку, смех, внимание, печаль и др.) или активно участвуют в ар­тикуляции некоторых губных звуков (например, п, б, м, ф, у, о и др.) минимально заметным мышечным напряжениям, особенно в
мышцах, окружающих ротовую щель.

Занятия продолжаются 10-12 мин 2 раза в течение дня. В основном периоде (с 10—12-го дня от начала заболевания до 2—3 мес) начинается, как правило, спонтанное восстановление функции мышц. Проводят активное лечение специальными упражнениями.

Коррекция положением. Продолжительность коррекции увеличи­вается до 4—6 ч в день; ее чередуют с занятиями ЛГ и массажем. Постепенно увеличивают натяжение лейкопластыря, достигая ги­перкоррекции со значительным смещением в пораженную сторону, чтобы добиться растяжения и тем самым ослабления здоровых мышц

Массаж проводится легкими и более глубокими поглаживаниями растиранием, вибрацией по точкам (приемы точечного массажа).

Внимание! Большинство приемов массажа точечные, чтобы сме­щение кожных покровов было незначительным и не растягивало кожу ослабленной половины лица.

Основной массаж проводится изнутри рта и выполняет функцию реедукации (обозначения мышцы) и массажную функцию, усиливая кровообращение, трофические процессы в паретичных тканях и др.

Лечебная гимнастика . Все мероприятия по коррекции мимичес­ких движений необходимо проводить с активным участием больного. Для этого методист объясняет и показывает приемы перед зеркалом, воспитывая у больного способность контролировать произвольные движения. В освоении отсутствующих движений существенно помо­гают (Н.А. Белая, В.А. Епифанов):

-предварительное расслабление мышц легкими расслабляющими массажными движениями и выполнением отдельных упражнений;

-одновременным и попеременным надуванием щек;

-индикация (указательное движение), осуществляемая методис­том. Это короткое штриховое поглаживание кожи лица в зоне паре­тичных мышц. Направление индикации соответствует мимическому движению. Этот прием дает представление больному о направлении движения и помогает его осуществить;

-ручное пособие при выполнении движения. Эта помощь ме­тодиста необходима для выполнения комплексных мимических движений, например, при закрывании глаз, наморщивании лба, улыбке и др. Методист моделирует мимический акт, корригирует его выполнение, исключает лишние движения, а затем помогает ослабленным мышцам включаться в работу;

В резидуальном периоде (после 3 мес) используют все средства ЛФК, применяемые в основном периоде. Восстановительная терапия на­правлена на тренировку ослабленных мышц, ликвидацию дисбаланса мышц-антагонистов, улучшение афферентации, восстановление старого и создание нового оптимального стереотипа мышечных взаи­моотношений. Наряду с этим вырабатываются стереотипные мими­ческие акты в пределах удовлетворительной самостоятельной кор­рекции (улыбка, внимание, удивление и т.п.).

В этом периоде парез лицевой мускулатуры часто сопровождается контрактурой соответствующих мышц, которая усиливает асимметрию лица и способствует возникновению синкинезий. Для преодоления мы­шечных контрактур больному рекомендуется (сначала с помощью ме­тодиста, а затем и самостоятельно) систематически проводить I паль­цами растягивающие движения по ходу мышечных волокон, постепенно, от занятия к занятию, увеличивая прилагаемую силу.

Методические особенности растяжения мышц лица : растяжение мышц производят от центра мышцы к периферии; растяжение кру­говых мышц выполняют последовательными движениями, переме­щая пальцы по ходу мышечных волокон. В занятиях лечебной гимнастикой чаще всего используют растягивающие движения двух типов:

- движения пальцев направлены в противоположные стороны и одновременно растягивают небольшой участок мышцы; затем руки перемещаются на другой, соседний участок. Указанная процедура повторяется по всей длине мышцы;

- один из пальцев фиксирует мышцы к подлежащим тканям или кости, другой растягивает мышцу на небольшом участке по ходу волокон; затем подобное движение повторяется на соседнем участ­ке мышцы.

Оба вида движений дополняют друг друга. Обычно рекомендует­ся после одновременного растяжения мышцы (первый тип) прове­дение растяжения со скользящей фиксацией (второй тип).

Для лучшего растяжения контрагированных мышц наряду с дви­жениями пальцев вдоль хода мышечных волокон используют растя­жение поперек хода мышечных волокон.

Мышцы, расположенные в толще щеки, доступны для растяже­ния со стороны слизистой оболочки. Для этого методист вводит ука­зательный палец в полость рта больного и создает опору для растя­жения контрагированной мышцы рукой, находящейся снаружи. После растяжения мышцы лучше вовлекаются в произвольные дви­гательные акты.

Для закрепления результатов лечебных мероприятий больному накладывают лейкопластырную повязку (коррекция положением).

Синкинезии искажают физиологическую работу лицевой мускула­туры, мешают больному полноценно и качественно выполнить задан­ное движение, а иногда делают невозможным сокращение определен­ной мышцы. Хорошие результаты дает расслабляющий массаж дополнительно сокращающихся мышц. В ряде случаев эффект дости­гается точечным давлением на мышцы, осуществляющие синкинезии; в сочетании с напряжением мышц рук или сжатием зубов требуемое движение удается выполнить. Необходимо фиксировать внимание боль­ного на этом. Затем добиваются произвольного выполнения содруже­ственного движения, после чего постепенно исключают синкинезии.

На всех этапах восстановительного лечения сохраняют контроль за произвольной активностью мышц лица. Объем движений не дол­жен превышать размеров, способствующих выявлению асимметрий, особенно при смехе, плаче, эмоционально насыщенном разговоре.

Функциональное состояние мимических мышц при данной патоло­гии оценивают по шестибалльной шкале.

Оценка верхней мимической мускулатуры :

0 баллов полный паралич мускулатуры (больной не закрывает глаз, не в состоянии нахмурить и поднять бровь);

1 балл — закрывает глаз не полностью, не может нахмурить и поднять бровь;

2 балла — закрывает глаз полностью, но не может зажмурить его, незначительно хмурит или слегка морщит лоб;

3 балла — жмурит глаз, хмурит и поднимает бровь, морщит лоб, но в меньшей степени и со значительно меньшей силой (симптом ресниц), чем на здоровой стороне (не преодолевает сопротивления рук методиста);

4 балла — жмурит глаз, хмурит и поднимает бровь, морщит лоб так же, как и на здоровой стороне, но с несколько меньшей силой (преодолевает сопротивление рук методиста);

5 баллов — мускулатура лица в пределах нормы.

Оценка нижней мимической мускулатуры :

1 балл - при оскаливании зубов на пораженной стороне видны 1—2 зуба, надуть щеки и свистеть не может;

3 балла - при оскаливании видны 3—4 зуба, складывает губы для свиста и с трудом может свистнуть, надувает щеку, но в меньшей степени и со значительно меньшей силой, чем на здоровой стороне (не преодолевает сопротивления рук методиста);

4 балла — при оскаливании видны 4—5 зубов, рот едва заметно перетягивается на здоровую сторону, может свистеть и хорошо на­дувает щеки, но с незначительно меньшей силой, чем на здоровой стороне (преодолевает сопротивление рук методиста);

5 баллов — мускулатура лица в пределах нормы.

Другие клинические признаки, сопровождающие поражение ли­цевого нерва (сухость глаза или слезотечение, расстройство слуха, вкуса и др.), зависят от уровня и степени поражения как самого лицевого нерва, так и сопутствующих функциональных структур.

Лечебная физкультура при повреждении периферической нервной системы
Терапевтическое значение средств ЛФК обусловлено прежде всего активизацией крово- и лимфообращения в травматическом очаге. Ак­тивная гиперемия способствует регенерации нарушенной ткани и ускоряет .

Средства лечебной физкультуры
С ЛФК остается одним из наиболее важных и действенных методов медицинской реабилитации, который находит широкое примене­ние при заболеваниях нервной системы различной этиологии с .

Лечебная физкультура при травматическом поражении головного мозга
Методика ЛФК при последствиях травматических повреждени головного мозга определяется не только повреждением функций отдельных органов и систем организма (главным образом, парезами и параличами), но и .

Лечебная физкультура при повреждених позвоночника, осложненных травмой спинного мозга
Основная задача ЛФК при травматическом повреждении позво­ночника и спинного мозга сводится к нормализации двигательной активности больного или мобилизации компенсаторных возможно­стей.

Лечебная физкультура при инсульте
Нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся крово­излиянием в мозг, называется инсультом. Инсульт делят на геморраги­ческий (кровоизлияние в вещество и под оболочки мозга) и .

Неврит лицевого нерва представляет собой его поражение, проявляющееся параличом мимической мускулатуры и жевательных мышц, с одной или двух сторон. Эта патология может встречаться в любом возрасте. Неврит является заболеванием воспалительного характера, он может развиваться остро, но чаще симптомы нарастают постепенно. Неврит также называется параличом Белла, что говорит о том, что он провоцирует парез или паралич мимических мышц. Также возможна невралгия лицевого нерва, которая отличается приступообразными болевыми ощущениями в области лица и быстро прогрессирует. При парезе двигательная функция мышц лица снижается, а при параличе она вовсе отсутствует. Невриты хорошо поддаются лечению при комплексной терапии. Важную роль играет гимнастика при неврите лицевого нерва. Рассмотрим, что она собой представляет, и зачем выполняется.

Особенности заболевания

Неврит лицевого нерва может быть следствием таких причин:

• сильное переохлаждение;
• воспаление среднего уха – отит;
• нарушение мозгового кровообращения;
• опухоль головного мозга;
• перелом височной кости;
• ряд инфекционных заболеваний;
• интоксикация.

В первые четыре дня проявления пареза обычно нарастают, потом неврологическая симптоматика стабилизируется. Со второй недели двигательная функция мышц лица начинает восстанавливаться. Как правило, для полного восстановления движений нужно около месяца.

Осложнения неврита лицевого нерва проявляются в 15% случаев. Это может быть воспаление слизистой глаза, контрактура мимической мускулатуры, при которой вялый паралич становится спастическим. В данном случае перекос лица будет в пострадавшую сторону, на ней большой будет ощущать подергивания, тонус мышц повышается. Контрактура парализованной стороны является очень тяжелым осложнением, которое трудно поддается исправлению.

Профилактика контрактуры мышц – это правильное проведение электропроцедур, лечебного массажа и специальной гимнастики. Нагрузка должна быть дозированной. При появлении у пациента подергиваний на больной стороне массаж отменяется, а ЛФК возможна после консультации невролога.

В начале заболевания ЛФК назначается с первого дня, а массаж – после стабилизации состояния.

Лицевая гимнастика при неврите лицевого нерва

Зачем делать гимнастику при парезе лицевого нерва? Основная ее цель – улучшение кровообращения в области головы и шеи, расслабление мышц на здоровой стороне и стимуляция мышц на больной стороне.

Лечебная гимнастика при парезе лицевого нерва предполагает ряд правил:

ЛФК при неврите лицевого нерва: упражнения

Гимнастика при неврите или нейропатии может проводиться индивидуально или малогрупповым методом в положении сидя на стуле. Комплекс упражнений разделяется на три части:

• Упражнения для плечевого пояса. Выполняются в сидя на стуле и направлены на улучшение кровообращения в области шеи и головы. Они могут включать в себя отведение руки в сторону (при этом нужно будет посмотреть на нее), прикладывание кисти к плечам и вращение руками по часовой стрелке и против нее, подъемы и опускания верхнего плечевого пояса и так далее.
• Специальные упражнения – мимическая гимнастика при неврите лицевого нерва, направленная на мимические мышцы рта, бровей, глаз в пределах симметрии, при этом, важно не допускать перекос лица в здоровую сторону. Для этого мышцы здоровой стороны нужно интуитивно придерживать руками, контролируя, чтобы работали они не полностью. На больной стороне же мышцы подтягиваются, что помогает добиться нормального симметрического движения.
• Упражнения для артикуляционного аппарата, которые включают в себя произношение определенных звуков и слов.

Если задаваемые движения воспроизводить тяжело, для увеличения проводимости лицевого нерва на пораженной стороне используется гальванизация катодом места выхода нерва. При прохождении тока мимические движения на пораженном участке проводятся легче. Также лечебная гимнастика может проводиться на фоне тепловых процедур.

Перед началом выполнения гимнастики для лица при неврите лицевого нерва рекомендуется сделать массаж. Он предполагает такую последовательность действий:

• С чисто вымытыми руками нужно сесть перед зеркалом и начать массаж лба. Ваши движения должны быть поверхностными и легкими, плоскостными, не провоцирующими покраснения кожи в области лба.
• После выполняется массаж области глазниц, при котором нужно смотреть вниз с закрытыми глазами (на больной стороне закрывается глаз 2-3 пальцами). Начинайте массаж от внутреннего уголка глаза к внешнему и дальше к околоушной зоне.
• Затем делается массаж области носа, начинается от с крыльев носа и продолжается к околоушной области.
• Массаж области около рта: от центра рта к углу челюсти.
• Массаж подбородка: от середины подбородка к углу челюсти.
• Массаж шеи по передней поверхности.
• Затем выполняются движения головы вперед, назад, в стороны.
• Люди молодого и среднего возраста выполняют круговые движения головой.

После массажа начинаются упражнения при парезе лицевого нерва. Они выполняются по 5-10 раз.

Комплекс упражнений вместе с подготовительным массажем делается в течение дня каждые 2-3 часа.

Эта мимическая гимнастика при парезе лицевого нерва поможет восстановиться после поражения значительно быстрее и забыть о его неприятных симптомах. Важно выполнять ее регулярно. Придерживайтесь всех советов специалистов, и тогда вам удастся минимизировать неприятные последствия неврита.

Как делать гимнастику при неврите лицевого нерва: видео

Все лечебные мероприятия по коррекции мимических движений необходимо проводить с активным участием больного. Для этого методист проводит объяснение и показ перед зеркалом, воспитывая у больного способность контролировать свои произвольные движения. Существенную помощь в освоении отсутствующих движений оказывает использование следующих методических приемов.

Раннее целенаправленное обучение мышц здоровой стороны

В данном случае требуется специальная тренировка мимической мускулатуры, чтобы достичь удовлетворительного произвольного и дозированного ее напряжения. Этот методический прием является как бы репетицией для последующих восстановительных занятий с мышцами пораженной стороны. Основными упражнениями являются обучение произвольному расслаблению мышц, дозировка мышечного сокращения, дифференцированные и по возможности изолированные напряжения отдельных мышц, произвольное содружественное включение в мимический рисунок двух и более мимических мышц, произвольное напряжение мышц при различном положении головы и нижней челюсти.

В более поздние сроки, когда паралич мышц сменяется их парезом (чаще на 10—15-й день), или в случаях, когда очаговое поражение сразу приводит лишь к парезу различной степени выраженности, используют приемы специальной активной гимнастики Они базируются, дополняются и чередуются с уже перечисленными методами пассивной гимнастики для парализованных мышц и активных упражнений для мышц здоровой стороны.

Показаниями для их применения служит появление первых активных напряжений в паретичных мышцах. Эти упражнения состоят не только из пассивных движений, совершаемых методистом, с одновременной попыткой активного напряжения больным соответствующих мышц, но и из чередования пассивного движения с активным удержанием мышцы в новом приданном ей положении (Найдин В.Л., 1973).

Известно, что из трех видов мышечной работы (преодолевающей, уступающей и удерживающей) более легко осуществимы удерживающая и уступающая (Иваницкий М.Ф., 1956). Поэтому при выполнении пассивно-активных упражнений целесообразно вначале включать активное удерживание перемещенной мышцы, которое затем переходит в активную уступающую работу. Например, после пассивного закрывания глаза пальцем больной получает инструкцию активно удержать глаз в закрытом состоянии, а затем медленно его открыть. Это упражнение выполняют вначале в и.п. сидя, а затем и лежа, когда труднее удерживать верхнее веко опущенным (В.Л. Найдин).

Помимо обычного приема реэдукации (потряхивания) в упражнениях можно использовать и штрикование скольжение пальца по длине брюшка мышцы (в момент ее напряжения). Эти приемы в сочетании со зрительным контролем (зеркало) позволяют больному достаточно точно добиваться напряжения, а затем и направленного расслабления мимической мышцы и, кроме того, благодаря механическому воздействию улучшают трофику тканей.

Упражнения в сочетанием напряжении должны чередоваться с одним из основных методических приемов — содружественным симметричным напряжением паретичных и здоровых мимических мышц. Условием при выполнении этой группы упражнений является именно симметричность сокращений, что требует обязательного соблюдения двух правил: а) адекватности нагрузки для паретичных мышц и б) строгого соответствия усилия мышц здоровой стороны степени усилия пораженных мышц.

Все перечисленные методические приемы активной гимнастики сочетаются и чередуются с методами пассивных движений и с коррекцией положением.

Борьба с синкинезиями

Под синкинезиями понимают движения, возникающие одновременно с основными. Синкинезии искажают нормальную работу лицевой мускулатуры, мешают больному правильно выполнять заданное движение, а в ряде случаев делают невозможным сокращение определенной мышцы. Наиболее часто встречающиеся синкинезии: а) спокойное закрывание глаз сопровождается наморщиванием лба, приподниманием утла рта; б) закрывание глаз с усилием (зажмуривание) вызывает напряжение m. platisma, поднимание ушных раковин, раздувание крыльев носа; в) наморщивание лба сочетается с приподниманием угла рта.

Если основное движение сопровождается другими мышечными усилиями, то следует обратить на это внимание больного. Хорошие результаты дает расслабляющий массаж дополнительно сокращающихся мышц. Иногда полезно надавливание на мышцы, осуществляющие синкинезии.

Борьба с контрактурами

Парез лицевой мускулатуры часто сопровождается контрактурой соответвующих мышц. Контрактура усиливает асимметрию лица н способствует возникновению синкинезий.

Внимание! Без длительного и упорного лечения контрактуры имеют тенденцию прогрессировать, ухудшая трофику паретичных мышц и затрудняя восстановление активных движений.

Причины развития контрактур мышц лица после перенесенного неврита до настоящего времени остаются во многом невыясненными. Наиболее приемлемой, на наш взгляд, является теория Wоltman, который объясняет развитие контрактур, синкниезий и спонтанных спазмов мимической мускулатуры деформированием триггерной зоны в области поражения лицевого нерва. Чаще всего это наблюдается в вертикальном сегменте нерва и в случаях неполного его восстановления (отсутствие полной миелинизации нервных волокон, развитие рубцовых изменений и др.), когда создается возможность передачи импульса с одного волокна на другое, т.е. происходит генерализация тонических и физических импульсов. Отсутствие лицевых контрактур при поражениях ядра лицевого нерва является косвенным подтверждением данного мнения.

Метод постизометрической релаксации (ПИР) заключается в сочетании кратковременной изометрической работы (5—7 с) и пассивного растяжения мышц в последующие 6—10 с. Повторение таких сочетаний проводится 4—6 раз, в результате чего в мышце возникает стойкая гипотония, и исчезает исходная болезненность (Lewit К.,1993).

ПИР оказывает многостороннее действие на нейромоторную систему скелетной мышцы: а) способствует нормализации импульсации; б) устанавливает физиологическое соотношение между проприоцептивной и экстрацептивной импульсацией; в) восстанавливает механизмы торможения, реализующиеся как на сегментарном, так и на супрасегментарном уровнях (Иваничев Т.А., 2000; Ситель А.Б., 2000; Lewit К.. 1993).

Массаж способствует восстановлению крово- и лимфообращения, улучшает возбудимость мыши и создает готовность нервно-мышечных образований к восприятию волевых импульсов. В определенной степени массаж нормализует мышечный тонус, снижая его при начинающихся контрактурах, повышая тонус с паретичных мышц. Движения при массаже должны соответствовать анатомо-функциональным особенностям мимический мускулатуры и направлению лимфотока.

При намечающихся контрактурах следует использовать приемы массажа, способствующие расслаблению спастически сокращенных мыши (поглаживание, легкое растирание, растяжение). Противопоказаны вибрационные приемы и разминание.

При парезах лицевого нерва с релаксацией мышц целесообразны интенсивные движения рук массажиста (приемы поглаживания, растирания, разминания, вибрационные, реперкуссия).

Существенное значение имеет массаж непораженных мышц лица, так как он способствует уменьшению асимметрии и улучшает сегментарную циркуляцию. Воздействие на костные выступы (сосцевидные отростки, края орбиты, верхнюю челюсть, подбородок) направлены на увеличение объема мимических движений.

Перед процедурой массажа целесообразно, чтобы больной выполнил комплекс общетонизирующих упражнений, включающих упражнения на координацию, упражнения для мышц шеи и плечевого пояса, наклоны головы. Такая подготовка создает благоприятные предпосылки для проведения массажа (Мошков В.Н., 1975; Белая НА., 1998). Успеху массажных процедур способствуют также физиотерапевтические процедуры. Массаж рекомендуется проводить 2—3 раза в день. Больному рекомендуется также систематически выполнять с помощью больших пальцев растягивающие движения по ходу мышечных волокон, постепенно от процедуры к процедуре, увеличивая прилагаемую силу. Растяжение мышц проводят от центра мышцы к периферии. Растяжение круговых мыши выполняют последовательными движениями, перемещая пальцы по ходу мышечных волокон. Обычно используют два типа растягивающих движений.

При первом типе движения пальцев направлены в противоположные стороны и одновременно растягивают небольшой участок мышцы. Затем руки переносятся на другой рядом находящийся участок. Указанная процедура повторяется по всей длине мышцы.

При втором типе движений один из пальцев фиксирует мышцы к подлежащим тканям или кости, другой растягивает мышцу на небольшом участке по ходу волокон. Затем подобное движение повторяется на соседнем участке мышцы.

Оба вида движений дополняют друг друга. Обычно после одновременного растяжения мышцы (1-й тип) проводят растяжение со скользящей фиксацией (2-й тип).

Для растяжения контрактур, наряду с движениями пальцев вдоль хода мышечных волокон рекомендуется растяжение в направлении, поперечном ходу мышечных волокон. Мышцы, расположенные в толще щеки, доступны для растяжения со стороны слизистой оболочки. Для этого методист вводит указательный или средний палец в полость рта больного и, оттягивая щеку, создает опору для растяжения контрагированной мышцы рукой, находящейся снаружи. После растяжения мышцы лучше вовлекаются в произвольные двигательные акты (В.Н.Мошков, Х.Манович, М.В.Курелла).

С первых дней заболевания наряду с отмеченными лечебными мероприятиями возможно применение УВЧ на область сосцевидного отростка в сочетании с парафиновыми или озокеритовыми аппликациями (t=50°C), 10-12 сеансов. При наличии каких-либо противопоказаний для проведении УВЧ можно заменить эту процедуру электрофорезом с лекарственными препаратами.

Перечисленные лечебно-восстановительные мероприятия, начатые в самые ранние сроки после поражения лицевого нерва, проводимые систематически и подкрепленные медикаментозной терапией и физическими методами лечения, дают устойчивый клинический эффект, способствуют общей реабилитации больных.

В большинстве случаев возможной причиной считается вирусная инфекция, возбудителем которой является вирус простого герпеса. Среди других причин упоминается ишемия нерва в месте прохождения его через фаллопиев канал, при патологических процессах среднего уха (гнойные отиты и опухоли). Часто наблюдается картина поражения лицевого нерва у больных с артериальной гипертензией, с сахарным диабетом. Возможно поражение лицевого нерва и при оперативных вмешательствах, в частности при пластических операциях по круговой подтяжке лица. Также известно, что определенную роль в возникновении заболеваний имеет переохлаждение.

Клиническая картина неврита лицевого нерва в основном характеризуется острым развитием паралича или пареза мимической мускулатуры. Даже при легком парезе сразу же нарушается равновесие между правой и левой сторонами лица, здоровые мышцы растягивают и тем самым ослабляют и без того ослабленные паретичные мышцы, создают резкую асимметрию лица. Пораженная сторона становится дряблой, вялой, носогубная складка сглажена, больной не может наморщить лоб, насупить брови, глаз не полностью или совсем не закрывается, нарушается мигание век, в связи с чем роговица и конъюнктива высыхают. Движение губ на стороне пареза отсутствует, больной не может удержать во рту слюну и пищу, речь становится неразборчивой.

Задачи физической реабилитации:

- улучшение кровообращения в области лица, особенно на стороне поражения, а также шеи и всей воротниковой зоны;

- восстановление функции мимических мышц, правильного произношения звуков;

- предотвращение развития контрактур и содружественных движений.

В раннем периоде(1-10-й день болезни) применяют лечение положением, массаж и лечебную гимнастику.

Лечение положением включает следующие рекомендации:

1) спать на боку (на стороне поражения);

2) в течение 10-15 мин 3-4 раза в день сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти с опорой руки на локоть;

3) подвязывать платок, подтягивая мышцы со здоровой стороны в сторону поражения (снизу вверх), стремясь при этом восстановить симметрию лица.

Для устранения асимметрии лица проводится лейкопластырное натяжение со здоровой стороны на больную. Лейкопластырное натяжение направлено против тяги мышц здоровой стороны и осуществляется прочной фиксацией другого свободного конца пластыря к специальному шлему-маске, изготовляемому индивидуально для каждого больного (рис.5.4). При этом коррекция мышц здоровой стороны должна осуществляться так, чтобы мышцы антагонисты паретичной стороны были достаточно свободны в своих движениях. Для уменьшения глазной щели полоску лейкопластыря прикрепляют посередине глазной щели на верхнее и нижнее веко и мягко натягивают кнаружи вверх. Сила натяжения определяется по появлению двоения при бинокулярном зрении. При этом, чем легче глазная щель смыкается, тем больше глаз увлажняется слезой. Такая коррекция мышц лица облегчает пережевывание пищи, предупреждает вытекание жидкости изо рта, улучшает речь. При использовании лейкопластырного натяжения важно следить за участками кожи, к которым прикрепляется пластырь, и своевременно обрабатывать кожу очистительными и питательными средствами для предупреждения раздражения.

Лечение положением осуществляется в дневное время. В первые сутки по 30-60 мин. 2-3 раза в день, преимущественно во время активных мимических действий (еда, беседа). Затем время увеличивают до 2-3 часов в день.

Массаж способствует улучшению крово- и лимфообращения, улучшает возбудимость мышц и создает готовность нервно-мышечных образований к восприятию волевых импульсов. С помощью приемов массажа снижают тонус мышц при начинающихся контрактурах и повышают тонус паретичных мышц. Массаж может способствовать уменьшению отечности и соответственно раздражения лицевого нерва. Больному рекомендуется перед каждой процедурой массажа выполнить несколько несложных общетонизирующих упражнений, а также наклоны и повороты головы. Начинают массаж с воротниковой зоны, шеи и затылка. После этого проводится массаж лица. Больной садится перед зеркалом, а массажист располагается напротив больного (массажист обязательно должен видеть все лицо больного, а последний выполнять рекомендуемые во время процедуры упражнения). Приемы массажа - поглаживание, растирание, легкое разминание, вибрация - проводят по щадящей методике. На первой неделе, массаж паретичных мышц поверхностный и ограничивается легким поглаживанием, а основное внимание уделяется здоровой стороне лица, где приемы должны способствовать расслаблению мышц. Воздействие на костные выступы: сосцевидные отростки, края орбиты, верхнюю челюсть, подбородок - способствует увеличению объема мимических движений.

Занятия лечебной гимнастикой проводятся строго индивидуально, 2 раза в день по 10-12 минут. Помимо общетопизирующих упражнений используют специальные упражнения с акцентом на мышцы здоровой стороны лица: изолированное напряжение и расслабление мышечных групп, обеспечивающих мимику (улыбку, смех, печаль и др.) или активно участвующих в артикуляции некоторых звуков (у, о, м, п, б, ф и др.), и дозированное напряжение и расслабление отдельных мышц и мышечных групп.

В основном периоде (с 10-12-го дня до 2-3 мес.) происходит спонтанное восстановление функций. Продолжают занятия лечебной гимнастикой, процедуры массажа, лечение положением.

Продолжительность лечения положением увеличивается до 4-6 ч в день. Увеличивается также степень натяжения лейкопластыря, достигая гиперкоррекции, со значительным смещением в больную сторону, чтобы добиться растяжения и тем самым ослабления силы здоровых мышц.

Массаж мышц лица проводится легкими и глубокими поглаживаниями, растиранием и вибрациями по точкам (приемы точечного массажа), так чтобы смещения кожи были незначительны и не растягивали кожу ослабленной половины лица. Основной же массаж проводится изнутри рта, усиливая кровообращение в паретичных тканях, растяжение и расслабление мышц здоровой стороны лица.

Занятие лечебной гимнастикой проводится перед зеркалом для активного участия больного и его самоконтроля. Методист объясняет и показывает упражнения и приемы, помогающие в освоении отсутствующих движений (Н.А. Белая, В.А. Епифанов):

- предварительное расслабление мышц легкими массажными движениями, с последующим выполнением отдельных упражнений;

- индикация (указательное движение). Осуществляемое методистом, короткое штриховое поглаживание кожи лица в зоне паретичных мышц, направление которого соответствует мимическому движению, что дает больному представление о направлении движения и помогает его осуществить;

- помощь методиста при выполнении комплексных мимических движений (закрывании глаз, наморщивании лба, улыбке и др.). Методист руками регулирует мимический акт, корригирует его выполнение, исключает лишние движения, помогает ослабленным мышцам включаться в работу.

- сопротивление руками методиста основному движению для увеличения силы паретичных мышц (ПИР). Предварительное растяжение лицевой мышцы, дозированное сопротивление руками методиста и мануальное удержание выполняемого движения (изометрическое напряжение) с последующей релаксацией мышцы (рис.5.5).

В качестве специальных упражнений в занятиях лечебной гимнастикой используют следующие упражнения для мимических мышц:

1. Поднять и опустить брови.

2. Свести брови (нахмуриться) и развести.

3. Надувать щеки свободно и с сопротивлением.

4. Закрыть и открыть глаза (последовательность выполнения этого упражнения: посмотреть вниз, закрыть глаза, придерживая веко пальцами на стороне поражения и держать глаза закрытыми в течение минуты).

5. Сложить губы трубочкой, посвистеть.

6. Улыбнуться с закрытым ртом.

8. Расширять ноздри.

9. Поднять верхнюю губу, обнажив верхние зубы.

10. Опустить нижнюю губу, обнажив нижние зубы.

11. Улыбаться с открытым ртом.

12. Погасить зажженную свечу.

14. Набрать в рот воду, закрыть рот и полоскать, стараясь не выливать воду.

16. Перемещать воздух с одной половины рта на другую.

17. Опускать углы рта вниз при закрытом рте.

18. Высунуть язык и сделать его узким.

19. Открыв рот, двигать языком вперед - назад.

20. Открыв рот, двигать языком вправо, влево.

21. Следить глазами за двигающимся по кругу пальцем.

22. Втягивать щеки при закрытом рте.

23. Опускать верхнюю губу на нижнюю.

24. Кончиком языка водить по деснам попеременно в обе стороны при закрытом рте, прижимая язык с разной степенью усилия.

Специальные упражнения для улучшения артикуляции:

1. Произносить буквы о, а, и, у.

2. Произносить буквы м, п, б, р, щ, ж, в, ф.

3. Произносить сочетание этих букв: ой, мы, бу, пи, фу, фи и т.д.

4. Произносить слова, содержащие эти буквы, по слогам (о-кош-ко, Фек-ла, и-зюм, пу-фик, бу-фет, Вар-фо-ло-мей, и-вол-га и т.д.).

Перечисленные упражнения еще 2-3 раза в течение дня должны выполняться больным самостоятельно перед зеркалом. Можно рекомендовать больному петь.

В резидуалъном периоде (после 3-х месяцев), как и в основном периоде, используют массаж, лечение положением и лечебную гимнастику, направленные на укрепление ослабленных мышц, ликвидацию дисбаланса мышц-антагонистов, улучшение афферентации, восстановление стереотипа мышечных взаимоотношений или создание нового.

Значительно увеличивается количество специальных упражнений, направленных на воссоздание максимальной симметрии между здоровой и больной сторонами лица.

Продолжительность занятия лечебной гимнастикой увеличивается. Упражнения для мимической мускулатуры чередуются с общеукрепляющими и дыхательными упражнениями, паузами отдыха и упражнениями на расслабление.

В этом периоде парез лицевой мускулатуры часто сопровождается контрактурой соответствующих мышц, которая усиливает асимметрию лица и способствует возникновению синкинезий. Для преодоления мышечных контрактур больному рекомендуется сначала с помощью методиста, а затем самостоятельно систематически проводить первыми пальцами растягивающие движения по ходу мышечных волокон, постепенно, от занятия к занятию увеличивая прилагаемую силу. Методические особенности растяжения мышц лица: растяжение мышц производят от центра мышцы к периферии; растяжение круговых мышц выполняют последовательными движениями, перемежая пальцы по ходу мышечных волокон.

В занятиях ЛГ чаще всего используют растягивающие движения двух типов:

- движения пальцев направлены в противоположные стороны и одновременно растягивают небольшой участок мышцы, затем руки перемещают на соседний участок; процедуру повторяют по всей длине мышцы;

- один из пальцев фиксирует мышцы к подлежащим тканям или кости, другой растягивает мышцу на небольшом участке по ходу волокон; затем подобное движение повторяют на соседнем участке мышцы.

Оба типа движений чередуются и дополняют друг друга.

Также, для лучшего растяжения контрагированных мышц используют и растяжение поперек хода мышечных волокон.

Мышцы, расположенные в толще щеки, доступны для растяжения со стороны слизистой оболочки: методист вводит указательный палец в полость рта пациента и создает опору для растяжения контрагированной мышцы рукой, находящейся снаружи. После растяжения мышцы лучше вовлекаются в произвольные двигательные акты.

Контрольные вопросы и задания:

1. Какие симптомы характерны для поражения периферических нервов?

2. Дайте характеристику двигательных нарушений при заболеваниях и травмах периферических нервов верхней конечности.

3. Дайте характеристику двигательных нарушений периферических нервов нижней конечности.

4. Общие принципы реабилитации при повреждениях и заболеваниях периферических нервов: средства, периоды 5-ти бальной оценки степени нарушения движений.

5. Перечислите задачи физической реабилитации при поражении периферических нервов.

6. В чем заключается методика ЛФК в разные периоды восстановительного лечения при невритах?

7. В чем заключаются особенности лечебной физической культуры при вялых парезах и параличах?

8. Какова клиническая картина и методика ЛФК при неврите лицевого нерва (по периодам)?

9. Какие специальные упражнения и приемы используют для восстановления симметрии лица и движений мимической мускулатуры?