Стимулирование понимания речи на слух у больных с тотальной афазией

Нарушение понимания устной речи у больных с афазией на раннем этапе проявляется в разнообразной форме: в не­доступности показа предмета по названию, в необходимости многократного повторения инструкции, в инактивности больного по отношению к слухоречевым раздражителям.

Диффузность нарушения понимания на раннем этапе после инсульта в процессе логопедических занятий сменяет­ся более дифференцированным восприятием отдельных частей фразы.

Наиболее насыщенной эмоционально-волевыми интона­циями является так называемая побудительная форма речи, т. е. очень краткие словосочетания.

Побудительная речь состоит из предложений; побуждающих собеседника к действию, и требует не столько ответ­ной речевой реакции, сколько выполнения того или иного действия. Это позволяет логопеду контролировать понима­ние услышанной больным речи и постепенно увеличивать сложность побуждений, заданий, уточнять их понимание.

Стимулирование понимания речи при тотальной афазии.Особенно трудным для логопеда является подход к больным с тотальной афазией. Нарушения понимания речи при этой форме афазии часто носят временный, нейродинамический характер. Логопед предлагает больному выполнять по уст­ной инструкции различные действия. Например: Покажите Ручку, чашку, ложку. Где ваша жена? Покажите на них Рукой. Где дверь? Где тумбочка? Где у вас полотенце? Где носовой платок? Где ваш доктор? Давайте посмотрим картинки. Покажите чашку, ложку, хлеб, яблоко, огурцы, помидоры и т. п.

Затем предлагаются задания, включающие не столько указательный жест, сколько уже сложные движения и дей­ствия: закройте глаза (книгу, тумбочку, ящик и т. д.); откройте их; покажите язык; покажите зубы; поднимите руку; дайте руку (чашку, книгу); возьмите. поправьте. сядьте. причешитесь. А позже: натяните. пейте. наденьте. встаньте. бросьте. ложитесь. и т. п.

Больной выполняет различные манипуляции с одним предметом и одно и то же действие с разными предметами. В конце этих упражнений, через одну-две недели, можно пе­рейти к стимулированию глобального чтения отдельных слов с подкладыванием подписей к предметным картинкам.

Если больной затрудняется выполнить то или иное зада­ние, логопед показывает ему соответствующее действие, ко­торое он должен затем произвести по повторной инструкции. Каждое правильно выполненное действие подкрепляется мимическими и жестовыми поощрениями, сопровождаемыми соответствующе интонационно окрашенными словами: Хорошо!, Очень хорошо!, Молодец! и т. д.

Обычно стимулирование понимания речи на слух при тотальной афазии с помощью побудительных инструкций длится 10—15 дней. К концу третьей недели после инсульта в большинстве случаев вырисовывается основная форма афазии, и на следующем этапе восстановления уже ведется стимулирование понимания речи на слух, либо при мотор­ной, либо при сенсорной афазии, во многих случаях при комплексной моторной или сенсомоторной афазии.

Таким образом, использование интонационно-эмоцио­нальной стороны побудительной речи и активация с ее по­мощью ситуативной деятельности больного содействуют установлению речевого контакта с ним.

Приведем пример урока при тотальной афазии. Дидак­тическим материалом для занятия служат предметы, лежа­щие на тумбочке больного, и шесть рисунков, изображаю­щих те же предметы: кружка, ложка, бутылка с соком, лимоны, яблоко, расческа; на другом занятии используются эти же предметы и предметные картинки, а также картинки: подушка, одеяло, носовой платок, расческа, часы, очки. Логопед предлагает больному показать предметы не только по наименованию, но и по функции. Например: Что мы кислснькое положим в чай? Где тут у вас нож? Давайте отрежем ломтик лимона и опустим его в чай. (Логопед от­резает ломтик лимона и предлагает больному чай с лимо­ном) Очень приятный чай с лимоном. А теперь покажите, куда мы положим оставшийся лимон. В баночку? Отлично. А теперь покажите, где у вас бутылка с соком. Вот она. Но мы его пить сейчас не будем. Что мы с вами сейчас пили? Чай? А что в него положили? Лимон? Покажите-ка, где здесь лимон? и т. д.

Весь монолог логопед произносит в замедленном темпе, помогая больному выполнить задания, следит за его внима­нием и управляет им.

При моторной афазии логопед стимулирует у больного понимание, значений глаголов, предлогов, местоимений; понимание фраз с различным по расположению местом логи­ческого ударения в предложении, а также различных по синтаксису (восклицательных, вопросительных, побуди­тельных, повествовательных) предложений; постепенное включение придаточных предложений времени, места, причины, цели и т. д.

Кроме того, надо учитывать, что при всех формах афазии возникают специфично для каждой из них нарушения пони­мания многозначности слова, значения предлогов, место­имений, глагольных приставок, окончаний существительных и глаголов и т. п. Несомненно, что улучшение понимания протекает в процессепреодоления всех остальных функций речи, т. е. в процессе улучшения устной речи, преодоления дефектов артикуляции, улучшения граммати­ческого оформления высказываний по сюжетным картин­кам. Понимание улучшается в процессе зрительного и слу­хового диктантов, а также в процессе чтения и пересказа, решения арифметических задач, в общении с окружающими людьми, при просмотре фильмов по телевидению и т. д. Однако это не означает, что восстановление понимания речи у больных с афазией можно пустить на самотек. На каждом уроке наряду с упражнениями по улучшению устной речи, письма и чтения логопеду необходимо заниматься улучше­нием того звена понимания больного, которое больше всего у него нарушено.

Восстановление понимания устной речи на первом этапе работы проводится так же, как и при тотальной афазии, посредством выполнения больным различных устных инст­рукций. В тех случаях, когда больной с эфферентной мотор­ной афазией не понимает задания или выполняет его не совсем точно, логопед показывает ему действие, после чего он должен выполнить его по повторной инструкции.

Если у больного наблюдается патологическая инертность, тогда логопед неоднократно повторяет задание, произносит его в замедленном темпе. В целях преодоления персеве­раций и возникающего вследствие этого отчуждения смысла слова в некоторых случаях логопед делает паузы между заданиями, чтобы больной смог сосредоточиться на новом задании, или же предупреждает больного о переходе к другим видам работы.

Логопед предлагает больному другую карточку, на которой изображены чашка, стакан, нож, ложка, вилка, кастрюля, и просит показать эти предметы по одному, по два, по три, а затем просит показать эти же предметы по их функции: то, чем режут, то, из чего пьют, чем едят рыбу, в чем варят суп и т. п. Постепенно осваиваются рисунки, на которых изображены транспорт, одежда, обувь и другие предметы.

Особенно трудным для больных с афазией бывает зада­ние по нахождению на своем лице различных его частей. Несколько занятий логопед должен провести по этой теме вначале на рисунке по одному, по два и три элемента. По мере того как больной справляется с этим заданием, для стимулирования понимания ему даются парадоксальные задания, например, логопед показывает рисунок ложки и спрашивает у больного: Это слон? Это чашка? Это вилка? Больной в этих случаях эмоционально оживляется и, неред­ко отрицая вопрос логопеда, произносит ложка или другое соответствующее рисунку слово.

При восстановлении экспрессивной речи для проверки понимания достаточно будет речевой реакции больного ти­па да, нет, сегодня, завтра и т. д.

Далее логопед при помощи логического ударения выде­ляет то глагол, то предлог, то существительное в косвенном падеже. Например: откройте книгу, тумбочку, ящик, дверь; закройте ее, его, закройте дверь (если это доступно больно­му); поднимите ручку, ложку, карандаш; выньте. возьми­те. положите. положите на книгу; выньте из книги; най­дите ручку, сахар; найдите в книге картинку; спрячьте в тумбочку книгу; положите в тумбочку. положите на тум­бочку. и т. д.

Восстановлению чувства языка и более общему развитию восприятия речи содействуют беседы о событиях дня по эмоционально значимым открыткам. Беседы на темы дня, которые проводит логопед с больным и в которых речь больного еще очень односложна, должны носить эмоциональный, заинтересовывающий характер, создающий больному бодрое настроение. Речь логопеда в процессе таких бесед должна быть четкой, нешаблонной, структурно несложной, но разнообразной, закладывающей понимание больным разных грамматических конструкций. Темами бесед являются прежде всего самочувствие больного и ободрение его в том, что оно постепенно улучшится: если больной в настоящее время еще лежит, то он скоро будет сидеть, а затем ходить сначала по палате (комнате), затем будет выходить в коридор, в холл, в ванную комнату. Другими темами бесед могут быть результат обхода врачей, основные моменты режима дня, состояние погоды, посещение родственников. Например: Как вы себя сегодня чувствуете? Как вы спали? В палате не холодно? Форточку на ночь вам открывали? Матрац удобный? Что же вам мешало хорошо спать? Надо было, попросить лекарство. Сказать об этом врачу? Он уже знает о том, что вы спали неважно? А кто к вам вчера приходил? Жена и дочь? Дома все в порядке? Скоро будете вставать и звонить мне по телефону. И т. п. В процессе такого занятия не только расширяется пассивный словарь больного и объем понимаемой речи, но и стимулируются устные ответы на вопросы.

В тех случаях, когда уже на раннем этапе восстановления у больных отмечается преимущественно афферентная моторная афазия, особое внимание уделяется подготовке восприятия и дифференциации на слух гласных фонем и фонем, близких по месту и способу артикуляции. Помимо стимулирования понимания речи, в беседах на темы дня больным предлагается находить на специально нарисован­ных картинках с подписями такие слова, как дом — дым, мак — рак — бак — лак, дом — том — ком — сом, день — тень — пень, бак — бок — бук, раки — руки, полка — пал­ка — пилка, бал — боль, лук — лак, стол — стул и т. п. Такие упражнения не только улучшают понимание речи, но и подготавливают акустическую основу устной речи, основу для более быстрого преодоления у больного апраксии артикуляционного аппарата,

На поздних этапах восстановления при афферентной моторной афазии может наблюдаться пространственная дезориентация больных при просьбе достать с полки ту или иную книгу. Предупреждению такой дезориентации служат упражнения на перемещение какого-либо предмета, напри­мер ложки по отношению к другому предмету. Такое пере­мещение предмета осуществляется логопедом, сопровождаю­щим свои действия соответствующим пояснением. Напри­мер: Давайте положим ложку в стакан и помешаем сахар. А теперь положим ложку на стакан, чтобы она остыла. А те­перь мы положим ложку около стакана, она нам больше не нужна. Послушайте еще раз. Ложка была в стакане, потом мы ее положили на стакан, а теперь она лежит около стакана. На следующем занятии можно провести подобные упраж­нения с носовым платком, расческой, очками, закрепить как пройденные предлоги, так и новые.

Таким образом, при использовании вопросительной и по­будительной речи происходит как бы скрещивание двух основных методов восстановительного обучения: стимули­рующего и предупреждающего.

Стимулирование понимания речи на слух у больных с сенсорной афазией.На раннем этапе после инсульта боль­ные, как правило, крайне возбуждены, не осознают своего болезненного состояния, тяжело реагируют на трудности контакта с окружающими, не соблюдают режима (встают, пытаются ходить, отказываются принимать лекарство и т. д.). Поэтому установление контакта с ними является первооче­редной задачей. Процессу налаживания контакта, подведению больного к мысли о необходимости занятий с логопедом способствуют неречевые виды работы. На первых занятиях логопед пред­лагает простые слова для списывания, решение простых ма­тематических примеров, срисовывания схематичных рисунков и подписей к ним. Инструкции к действию даются с помощью мимики и жестов, иногда для наглядного объяснения зада­ний приглашается лечащий врач или кто-нибудь из персона­ла, чтобы выполнить за больного задание логопеда.

Вся подражательная работа, которая организуется путем мимики и жестов, сопровождается логопедом краткими инто­национно насыщенными репликами: Да!, Нет!, Нет-нет!, Правильно!, Хорошо!, Еще раз!, Здесь ошибка!, Дайте!, По­кажите! и т. д. Так в процессе неречевых форм деятельно­сти (срисовывание, списывание и решение примеров), когда больной подводится к пониманию самого факта речевого рас­стройства, логопед приучает его слушать и понимать интона­цию речи. Постепенно лексический состав побудительных инструкций логопеда расширяется от одного до двух, а затем и трех слов.

Как только больной свяжет интонацию фразы Дайте! с жестом, в устную инструкцию вводится второе слово: дайте картинку, дайте ручку, дайте книгу. Это восприятие уже более сложной фразы, где логическое ударение перенесено с уже знакомого на новое слово.

В побудительных занятиях логопед с помощью логиче­ского ударения выделяет глаголы, предлоги, наречия, а позднее — существительные в косвенном падеже.

Применение побудительной речи на первом этапе работы приучает больных слушать речь, вычленять части предло­жения, главным образом дополнения, подводит их к этапу осознанного овладения фонематическим слухом. Такое спе­циальное внимание логопеда к существительным должно содействовать предупреждению аграмматизма, свойственно­го больным с сенсорной афазией.

Итак, при стимулировании понимания у больных с эф­ферентной моторной афазией акцент делается на восстанов­ление глагольной стороны речи в целях предупреждения аграмматизма и закладывания в слухоречевой памяти грам­матически организованных отрезков.

При афферентной моторной афазии основную роль будет играть акустическое восприятие предлогов, наречий, место­имений, зрительный контроль за перемещением в простран­стве, закрепление значений предлогов и наречий.

раскрыты основные принципы восстановления понимания речи у больных с афазией.

Скачать:

Вложение	Размер
afaziya.pptx	1.04 МБ

Подписи к слайдам:

Восстановление понимания речи у больных с афазией Выполнила: Неделько О.В .

Афазия — полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга Нарушение понимания устной речи у больных с афазией на раннем этапе проявляется в разнообразной форме: в не­доступности показа предмета по названию, в необходимости многократного повторения инструкции, в инактивности больного по отношению к слухоречевым раздражителям..

Стимулирование понимания речи при тотальной афазии Нарушения понимания речи при этой форме афазии часто носят временный, нейродинамический характер.

Логопед предлагает больному выполнять по устной инструкции различные действия. Например: Покажите Ручку, чашку, ложку. Где ваша жена? Покажите на них Рукой. Где дверь? Где тумбочка? Где у вас полотенце? Где носовой платок? Где ваш доктор? Давайте посмотрим картинки. Покажите чашку, ложку, хлеб, яблоко, огурцы, помидоры и т. п. Затем предлагаются задания, включающие не столько указательный жест, сколько уже сложные движения и действия: закройте глаза (книгу, тумбочку, ящик и т. д.); откройте их; покажите язык; покажите зубы; поднимите руку; дайте руку (чашку, книгу); возьмите. поправьте. сядьте. причешитесь. А позже: натяните. пейте. наденьте. встаньте. бросьте. ложитесь. и т. п. Больной выполняет различные манипуляции с одним предметом и одно и то же действие с разными предметами. В конце этих упражнений, через одну-две недели, можно пе­рейти к стимулированию глобального чтения отдельных слов с подкладыванием подписей к предметным картинкам.

При моторной афазии логопед стимулирует у больного понимание, значений глаголов, предлогов, местоимений; понимание фраз с различным по расположению местом логического ударения в предложении, а также различных по синтаксису (восклицательных, вопросительных, побуди­тельных, повествовательных) предложений; постепенное включение придаточных предложений времени, места, причины, цели и т. д. Восстановление понимания речи в полном объеме — длительный процесс. Как восстановление устной речи, так и улучшение понимания ее требуют не только этапности (ранний этап — резидуальный этап восстановления), но и опре­деленной периодизации внутри этих двух больших этапов, соответствующих как бы четвертям учебного года, если с больным ведутся систематические логопедические занятия в течение нескольких лет. Восстановление понимания речи включает улучшение фонематического восприятия при сенсорной акустико-гностической, афферентной и эфферентной моторной афазиях, и само это улучшение восприятия звукового состава слова требует своей периодизации. При всех формах афазии необходима работа по расширению объема слухоречевой памяти, ограниченной теми или иными специфическими для каждой ее формы особенностями. Так, слухоречевая память нарушается вторично и при афферентной и при эфферентной моторной афазиях, что особенно заметно во время слуховых диктантов (в процессе записи слов больные не в состоянии держать в памяти все предложение).

Кроме того, надо учитывать, что при всех формах афазии возникают специфично для каждой из них нарушения пони­мания многозначности слова, значения предлогов, место­имений, глагольных приставок, окончаний существительных и глаголов и т. п. Несомненно, что улучшение понимания протекает в процессе преодоления всех остальных функций речи, т. е. в процессе улучшения устной речи, преодоления дефектов артикуляции, улучшения грамматического оформления высказываний по сюжетным картинкам. Понимание улучшается в процессе зрительного и слухового диктантов, а также в процессе чтения и пересказа, решения арифметических задач, в общении с окружающими людьми, при просмотре фильмов по телевидению и т. д. Однако это не означает, что восстановление понимания речи у больных с афазией можно пустить на самотек. На каждом уроке наряду с упражнениями по улучшению устной речи, письма и чтения логопеду необходимо заниматься улучше­нием того звена понимания больного, которое больше всего у него нарушено.

Особенно трудным для больных с афазией бывает задание по нахождению на своем лице различных его частей. Несколько занятий логопед должен провести по этой теме вначале на рисунке по одному, по два и три элемента. По мере того как больной справляется с этим заданием, для стимулирования понимания ему даются парадоксальные задания, например, логопед показывает рисунок ложки и спрашивает у больного: Это слон? Это чашка? Это вилка? Больной в этих случаях эмоционально оживляется и, нередко отрицая вопрос логопеда, произносит ложка или другое соответствующее рисунку слово. При восстановлении экспрессивной речи для проверки понимания достаточно будет речевой реакции больного типа да, нет, сегодня, завтра и т. д.

Стимулирование понимания речи на слух у больных с сенсорной афазией.

На раннем этапе после инсульта больные, как правило, крайне возбуждены, не осознают своего болезненного состояния, тяжело реагируют на трудности контакта с окружающими, не соблюдают режима (встают, пытаются ходить, отказываются принимать лекарство и т. д.). Поэтому установление контакта с ними является первооче­редной задачей. Процессу налаживания контакта, подведению больного к мысли о необходимости занятий с логопедом способствуют неречевые виды работы. На первых занятиях логопед предлагает простые слова для списывания, решение простых математических примеров, срисовывания схематичных рисунков и подписей к ним. Инструкции к действию даются с помощью мимики и жестов, иногда для наглядного объяснения заданий приглашается лечащий врач или кто-нибудь из персонала, чтобы выполнить за больного задание логопеда.

Как только больной свяжет интонацию фразы Дайте! с жестом, в устную инструкцию вводится второе слово: дайте картинку, дайте ручку, дайте книгу. Это восприятие уже более сложной фразы, где логическое ударение перенесено с уже знакомого на новое слово. В побудительных занятиях логопед с помощью логиче­ского ударения выделяет глаголы, предлоги, наречия, а позднее — существительные в косвенном падеже. Применение побудительной речи на первом этапе работы приучает больных слушать речь, вычленять части предло­жения, главным образом дополнения, подводит их к этапу осознанного овладения фонематическим слухом. Такое спе­циальное внимание логопеда к существительным должно содействовать предупреждению аграмматизма , свойственного больным с сенсорной афазией. Итак, при стимулировании понимания у больных с эфферентной моторной афазией акцент делается на восстановление глагольной стороны речи в целях предупреждения аграмматизма и закладывания в слухоречевой памяти грам­матически организованных отрезков. При афферентной моторной афазии основную роль будет играть акустическое восприятие предлогов, наречий, местоимений, зрительный контроль за перемещением в пространстве, закрепление значений предлогов и наречий.

В. В. Виноградов (1947), М. А. Виллер (1960), Г М. Кузнецова (1960), Е. А. Попова (1961), П. С. Кузнецов (1962), рассматривая вопросы синтаксиса предложения, отмечают, что и интонационными средствами устанавливается коммуникативное значение слова в предложении, определяется членение предложения и осуществляется его внутреннее единство.

Таким образом, как показывают лингвистические исследования, в понимании речи интонация играет очень большую роль. Особенно облегчают понимание так называемые волевые интонации, а также мимика и пантомимика.

Эти данные имеют большое значение, так как на раннем этапе после инсульта при всех формах афазий весьма часто выявляется нарушение понимания речи. При этом у больных обычно сохраняется восприятие мимики и интонации. Все это и следует использовать в работе над растормаживанием понимания у больных с афазией на раннем этапе после инсульта.

Характерной чертой различных форм нарушения понимания у больных с афазией является диффузность этого процесса на раннем этапе после инсульта. Лишь в дальнейшем, в процессе восстановления, понимание речи на слух становится более дифференцированным. Эту особенность восприятия речи следует учитывать при разработке методик растормаживания понимания речи на слух у больных с различными формами афазии.

Наиболее насыщенной эмоционально-волевыми интонациями является так называемая побудительная форма речи, которую и следует использовать в работе с больными. При стимулировании понимания с помощью этой формы речи важным оказывается то, что побудительные предложения, выражая волю говорящего, стимулируют собеседника к активному действию и характеризуются особой интонацией, типичной для каждого вида побудительного предложения. В системе повелительного наклонения эта интонация является органической принадлежностью глагольных форм. Вне этой интонации повелительного наклонения, иными словами, побудительной речи не существует (М. К. Милых, 1953; А. В. Вельский, 1953; М. А. Виллер, 1960; П. П. Блонский, 1965). Побудительные предложения могут обозначать приказание или распоряжение, требование, приглашение, просьбу, объяснение, согласие, одобрение, запрещение, вопрос и т. п.

Побудительная речь требует не столько ответной речевой реакции, сколько выполнения того или иного действия. Эта особенность побудительной речи позволяет логопеду контролировать понимание услышанной больным речи и постепенно увеличивать сложность побуждений, заданий, уточнять понимание больным воспринятой им речи.

Стимулирование понимания речи на слух у больных с тотальной афазией.

Особенно трудным для логопедов является подход к больным с тотальной афазией. Логопеды не знают, с чего начать работу, как подойти к больному, который не понимает обращенной к нему речи, не произносит сам ни одного слова. Многочисленные наблюдения показали, что нарушения рецептивной стороны речи при тотальной афазии часто носят функциональный нейродинамический характер. В этих случаях нельзя использовать методику восстановления фонематического слуха, применяемую у больных с сенсорной афазией, основанную на развитии фонематического слуха (Э. С. Бейн, 1948). Эта методика требует активного, сознательного участия больного в процессе занятия, предусматривает обход слухового различения речи путем использования оптической, тактильной, а главное, смысловой дифференцировки. Все это недоступно при работе с больными, которые только что вышли из состояния нарушения сознания и являются инактивными.

Логопедические занятия при тотальной афазии следует начинать с восстановления понимания речи на слух. Анализируя структуру речевых расстройств у больных с афазией, многие исследователи в последнее время особенно подчеркивают значение сохранности у них слухового восприятия речи (Э. С. Бейн, 1964).

Для работы с больными при наличии тотальной афазии необходимо использовать побудительную речь.

Содержание методики. Методика стимулирования понимания речи на слух для больных с тотальной афазией основана на соотнесении ими интонаций с жестом, вызывании определенных двигательных и мимических реакций у больного, использовании фонологических особенностей интонаций. Для стимулирования понимания речи на слух больному с тотальной афазией предлагается выполнять по устной инструкции различные действия.

Первыми заданиями для больных тотальной афазией являются, как правило, следующие:

Закройте глаза (книгу, тумбочку, ящик и т. д.); откройте их; покажите язык-; покажите зубы; поднимите руку; дайте руку (чашку, книгу); возьмите. ; поправьте. ; сядьте; причешитесь. А позже: пейте. наденьте. встаньте. бросьте. ложитесь. и т. д.

Обычно стимулирование понимания речи на слух у больных с тотальной афазией с помощью побудительных инструкций длится 10-15 дней. К концу 3-й недели в большинстве случаев вырисовывается та или иная форма афазии, что позволяет на следующем этапе действовать более целенаправленно в зависимости от того, какая афазия выявлена - моторная или сенсорная.

Таким образом, посредством использования интонационно-эмоциональной стороны побудительной речи и активизации с ее помощью деятельности больного удается содействовать восстановлению контакта с больными и стимулировать в известной степени понимание им некоторых речевых инструкций.

Стимулирование понимания речи на слух у больных с моторной афазией.

Понимание больными устной речи на первом этапе работы по этой методике проверяется так же, как и при тотальной афазии, посредством выполнения ими различных устных инструкций. В тех случаях, когда больной не понимает задания или выполняет его не совсем точно, логопед показывает ему непонятное действие, после чего больной должен выполнить его по повторной инструкции логопеда.

Побудительные инструкции в зависимости от состояния больного иногда повторяются, произносятся в замедленном темпе. В некоторых случаях приходится делать паузы между заданиями или предупреждать больного о переходе к другим видам работы.

Итак, кроме инструкций, которые уже перечислtys при описании предыдущей методики, больным предлагаются задания:

Откройте книгу, тумбочку, ящик, дверь; закройте ее, его, закройте дверь (если это доступно больному); поднимите руку, ложку, карандаш; выньте. ; возьмите. ; положите. ; положите НА книгу. ; выньте ИЗ книги. ; найдите ручку, сахар; найдите В тумбочке книгу; найдите В книге картинку; спрячьте В тумбочку книгу; положите В тумбочку. ; положите НА тумбочку. ; положите ПОД книгу; поправьте ошибку; поправьте ошибку карандашом; возьмите У соседа. ; возьмите СО стола. ; расскажите О. ; повторите; повторите еще раз; напишите. ; наденьте. ; встаньте; ложитесь НА спину, НА бок; подойдите К. ; попросите; возьмите книгу и положите ее НА. ; встаньте и откройте. ; покажите картинку, на которой нарисовано: мальчик плывет, мальчик бежит, мальчик учит уроки и т. п.; покажите картинку, на которой нарисована женщина, которая режет хлеб (колбасу и т. п.); женщина, которая читает книгу (газету, письмо и т. п.); дайте мне картинку, на которой изображен бегающий мальчик, плывущий мальчик и т. п.; возьмите стакан, а затем поставьте его на окно; возьмите стакан, отпейте из него воды, а затем поставьте на тумбочку и т. п.

По мере восстановления понимания больным побудительных заданий и известного растормаживания его экспрессивной речи следует переходить к стимулированию понимания вопросов, иногда с опорой на картинку. С помощью вопросительной формы речи стимулируем, нужно побуждать больного к устному высказыванию и уточняем понимание им услышанной речи.

Больным предлагаются следующие вопросы: Вас зовут. вы живете в. вы жили в. вы ездили в (на). знакомы ли вы с. ? знаете ли вы. ? слышали ли вы. ? любите ли вы. ? читали ли вы ? смотрели ли вы. ? помните ли вы. ? бывает ли летом гололед? бывает ли зимой засуха? когда бывает гололед? когда бывает засуха? есть ли у вас пальто? когда надевают пальто? зачем его надевают? какие бывают пальто? где их шьют? и т. п.

Иногда предлоги выступают в качестве самостоятельных уточняющих, побудительных или вопросительных предложений (На!, На?, В!, В?, К!, К? и т. д.). С помощью вопросительной или различных побудительных интонаций уточняются и исправляются все допущенные больным ошибки.

Эти упражнения, включающие употребление существительных с предлогами и без предлогов в различных косвенных падежах, произносимых как логопедом, так, позже, и больным, являются частью логопедических занятий в течение довольно продолжительного времени (1,5-2 месяца).

Таким образом, при использовании побудительной речи происходит как бы скрещивание двух основных методов восстановительного обучения - стимулирующего и предупреждающего.

Стимулирование понимания речи на слух у больных с сенсорной афазией.

Больные с сенсорной афазией на раннем этапе после инсульта, как правило, крайне возбуждены, не осознают своего болезненного состояния, тяжело реагируют на трудности контакта с окружающими, не соблюдают режима клиники (встают, пытаются ходить, отказываются принимать лекарства и т. д.). Поэтому установление контакта с ними является первоочередной задачей.

По мере установления контакта в процессе занятия включаются устные инструкции, различные виды побудительной речи. Так, в процессе неречевых форм деятельности (срисовывание, списывание и другие виды копирования), когда больной подводится к пониманию самого факта речевого расстройства, логопед приучает его слушать и понимать интонацию речи.

Если в побудительных заданиях больным с моторной афазией логическое ударение выделяет глаголы, предлоги, наречия, то при использовании побудительной речи у больных с сенсорной афазией логическое фразовое ударение в речи логопеда падает на существительные, что соответствует задачам предупреждения аграмматизма, характерного для этой группы больных.

Это использование побудительной речи на самом раннем этапе подводит больного к более сложным видам работы, приучает его к слушанию речи и вычленению слова из речевого потока. В дальнейшем работа с больными сенсорной афазией проводится уже на другом уровне, в процессе восприятия нефонематических признаков слова (длина, ударение и т. п.), с постепенным подведением его к фонематическому восприятию речи.

Однако это уже более поздний этап работы, требующий осознанного участия больного в восстановительном процессе.

Для выработки у больного с сенсорной афазией смысло-различительного, фонематического слуха, т. е. восстановления правильного звукового анализа слова и получения константных и обобщенных звуковых групп, целесообразно применять методику Бейн (1964).

В целом, вследствие кажущейся близости методик стимулирования понимания речи на слух при различных формах афазии остановимся еще раз на вопросе дифференцированного использования лексического материала и побудительной интонации в целях стимулирования понимания речи у больных с афазией.

В работе с этими больными надо иметь в виду принципиальное различие в нарушении внутренней речи при сенсорной и моторной афазии.

При сенсорной афазии, как показали исследования Э. С. Бейн (1948, 1954, 1957), внутренняя речь относительно сохранна, синтаксис устной речи этих больных весьма отличен от номинативного, вещественного строя речи при моторной афазии. В речи больных отмечается большое число глаголов, служебных слов, местоимений, и наряду с этим - сравнительно бедный номинативный, предметный словарный состав.

Применение побудительной речи на первом этапе работы с больными сенсорной афазией приучает их слушать речь, вычленять части предложения, главным образом дополнения, подводит их к этапу осознанного овладения фонематическим слухом. Такое специальное внимание логопеда к словам-существительным должно содействовать предупреждению аграмматизма, свойственного больным с сенсорной афазией.

Итак, дифференцированное использование побудительной формы речи в восстановительной работе при моторной, сенсорной и тотальной афазии достигается с помощью направленного применения логического ударения, различных интонаций, а также мимики и пантомимики.

В связи с тем, что восприятие речи основывается на анализе и синтезе элементов звукового потока, который осуществляется совместной работой слухового и кинестетического анализатора (Л. С. Выготский, 1956; А. Р Лурия, 1962), можно думать, что стимулирование слухового восприятия речи имеет значение и для растормаживания речи больных.