Стимулирование речи при моторной афазии
В данной статье схематично излагается концепция восстановления речи у больных с моторной афазией В.В. Оппель, а также приводятся мнения других отечественных авторов по проблеме использования прямых методов растормаживания произносительной стороны речи. Показывается важность использования индивидуально ориентированной лексики для эффективной коррекции и качественного восстановления речи.
Использование прямых (растормаживающих и стимулирующих) методов при восстановлении речи у больных с моторной афазией.
Проблема речевой реабилитации больных с моторной афазией является одной из актуальных в афазиологии, так как нарушения речи при данной форме афазии часто бывают очень тяжелыми и стойкими, и речь у больного может отсутствовать в течение многих лет. Однако правильно организованное восстановительное обучение может вернуть больному способность к устной речи.
Работая над восстановлением утраченной функции, мы, афазиологи, опираемся на одно из самых важных свойств головного мозга – способность к компенсации. В этом процессе принимают участие как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы, что обусловливает наличие двух основных видов направленного воздействия.
Важно при этом, что прямые методы обучения рассчитаны на непроизвольное всплывание в памяти больных преморбидно упроченных навыков. Обходные методы предполагают, напротив, произвольное освоение способов восприятия речи и собственного говорения. Это обусловлено тем, что обходные методы требуют от больного реализации пострадавшей функции новым способом, который отличается от привычного, упроченного в преморбидной речевой практике.
Разница в структуре нарушения устной речи при афферентной моторной и эфферентной моторной афазии очевидна, однако целесообразно и наиболее эффективно начинать восстановительное обучение при обеих формах моторной афазии с прямых (растормаживающих и стимулирующих) методов работы.
Анализируя отечественную литературу по проблеме восстановления речи при афазии, можно сделать вывод, что метод растормаживания произносительной стороны речи занимает прочное место в практике реабилитации больных с моторной афазией.
В.В. Оппель рассматривала растормаживание как основной путь восстановления речевого общения, как путь создания ситуаций, вызывающих у больного потребность говорить с первых дней заболевания, путь предупреждения закрепления патологического состояния, выражающегося в различных формах и степенях аграмматизма.
Придавая огромное значение первоначальному восстановительному периоду, В.В.Оппель разработала целую систему упражнений и приемов, направленных на то, чтобы до того, как установится стойкое патологическое состояние, максимально используя все остаточные речевые возможности, растормозить речь, доведя больного до уровня, хотя и с дефектами, но все же говорящего человека.
Как только больной начинает достаточно свободно договаривать вышеперечисленное, В.В. Оппель рекомендовала переходить к более сложному договариванию на ассоциациях прямых, по противоположности и по аналогии. Этот раздел работы более сложный и требует от больного уже самостоятельной речевой продукции. Больного все время надо ориентировать на то, чтобы он слушал, правильно ли звучит то, что он говорит. Оба эти раздела проводятся в достаточном темпе, но не нагромождая задания друг на друга, а непрерывно расширяя речевой материал как по содержанию, так и по форме, с использованием разнообразных оборотов речи и широким словарем, не исключая никаких частей речи.
В процессе этой работы больной подводится к диалогу, который Оппель предлагала восстанавливать по следующей схеме:
- повторение больным готовой формулы ответа на поставленный вопрос;
- ответы на вопросы при подсказывании больному: первого слога каждого слова ответа, первого слова ответа и, наконец, при подсказывании только первого звука ответа;
- ответы на вопросы, включающие слова, нужные для ответа, с выбором из двух, трех и более слов;
- спонтанные ответы на задаваемые вопросы;
- вопросы, задаваемые самим больным.
По мнению В.В. Оппель, процесс восстановления речи должен быть активной, сознательной, напряженной работой только для логопеда, который внимательно следит за всеми речевыми возможностями больного, чутко реагирует на малейшие изменения в его речи и подбирает для больного упражнения, которые бы помогали ему выйти из патологического состояния как можно незаметнее для него. Больным же занятия с логопедом должны восприниматься как интересная, увлекательная беседа, в процессе которой он выполняет те или иные просьбы логопеда.
Такова в схематичном изложении концепция восстановления речи при афазии В.В. Оппель, не противоречащая общему положению о необходимости индивидуализации восстановительных методик для каждого конкретного больного.
Повторю, что Оппель рассматривала растормаживание как основной путь восстановления речевого общения.
Однако многие авторы (Л.С.Цветкова, М.К. Шохор-Троцкая) рассматривают метод растормаживания произносительной стороны речи как начальную стадию восстановительного обучения, на которой восстанавливаются наиболее автоматизированные формы речи, используемые для специального обучения.
Поэтому использование остаточных возможностей наиболее упроченных форм деятельности является одним из важных принципов обучения.
А.Н. Леонтьев и А.В. Запорожец указывали на значительный эффект восстановления движения руки, поврежденной ранением, если внимание больных отвлекалось от самого процесса движения, а движение включалось в хорошо автоматизированные предметные действия. Известны также случаи актуализации целых предложений при включении их в упроченную ритмико-мелодическую структуру речи.
К вербальным методам растормаживания речи относятся:
Все перечисленные методы действуют по принципу – переключить внимание больного с речи, сделав ее не предметом действия, а целью, результатом этого действия.
Во всех этих методах, подчеркивает Л.С. Цветкова, заключен и другой психологический механизм, способствующий растормаживанию речи, — это восстановление modus operandi (по Л.С. Выготскому), т.е. привычного способа и механизма действия, в нашем случае артикуляторного аппарата.
Л.С.Цветкова подчеркивает, что растормаживание речи начинается с наиболее упроченных ее форм. Существенное значение имеет и включение в работу остатков эмоциональной речи — воспроизведение имен близких больному людей, слов, связанных с любимым делом или с профессией. Беседа о событиях, близких больному, способствует оживлению прежних речевых связей больного, временно заторможенных патологическим состоянием мозга. Это создает условия для того, чтобы у больного начали всплывать целые речения, связанные в его прошлом опыте с определенным видом деятельности.
Таким образом, методы растормаживания должны использоваться с обязательным учетом индивидуальных особенностей личности больных (возраст, образование, профессия, интересы), т.е. с учетом преморбидного словаря больного.
Это положение подчеркивает и Т.Г.Визель. Она пишет, что в инициальной стадии заболевания, а также при наиболее грубой степени выраженности речевого дефекта актуальным при обеих формах моторной афазии является использование прямых (растормаживающих и стимулирующих) методов работы, которые рассчитаны на оживление в памяти преморбидно упроченных навыков. Это позволяет восстанавливать навык естественным путем – на основе вторичной автоматизации.
В. В. Виноградов (1947), М. А. Виллер (1960), Г М. Кузнецова (1960), Е. А. Попова (1961), П. С. Кузнецов (1962), рассматривая вопросы синтаксиса предложения, отмечают, что и интонационными средствами устанавливается коммуникативное значение слова в предложении, определяется членение предложения и осуществляется его внутреннее единство.
Таким образом, как показывают лингвистические исследования, в понимании речи интонация играет очень большую роль. Особенно облегчают понимание так называемые волевые интонации, а также мимика и пантомимика.
Эти данные имеют большое значение, так как на раннем этапе после инсульта при всех формах афазий весьма часто выявляется нарушение понимания речи. При этом у больных обычно сохраняется восприятие мимики и интонации. Все это и следует использовать в работе над растормаживанием понимания у больных с афазией на раннем этапе после инсульта.
Характерной чертой различных форм нарушения понимания у больных с афазией является диффузность этого процесса на раннем этапе после инсульта. Лишь в дальнейшем, в процессе восстановления, понимание речи на слух становится более дифференцированным. Эту особенность восприятия речи следует учитывать при разработке методик растормаживания понимания речи на слух у больных с различными формами афазии.
Наиболее насыщенной эмоционально-волевыми интонациями является так называемая побудительная форма речи, которую и следует использовать в работе с больными. При стимулировании понимания с помощью этой формы речи важным оказывается то, что побудительные предложения, выражая волю говорящего, стимулируют собеседника к активному действию и характеризуются особой интонацией, типичной для каждого вида побудительного предложения. В системе повелительного наклонения эта интонация является органической принадлежностью глагольных форм. Вне этой интонации повелительного наклонения, иными словами, побудительной речи не существует (М. К. Милых, 1953; А. В. Вельский, 1953; М. А. Виллер, 1960; П. П. Блонский, 1965). Побудительные предложения могут обозначать приказание или распоряжение, требование, приглашение, просьбу, объяснение, согласие, одобрение, запрещение, вопрос и т. п.
Побудительная речь требует не столько ответной речевой реакции, сколько выполнения того или иного действия. Эта особенность побудительной речи позволяет логопеду контролировать понимание услышанной больным речи и постепенно увеличивать сложность побуждений, заданий, уточнять понимание больным воспринятой им речи.
Стимулирование понимания речи на слух у больных с тотальной афазией.
Особенно трудным для логопедов является подход к больным с тотальной афазией. Логопеды не знают, с чего начать работу, как подойти к больному, который не понимает обращенной к нему речи, не произносит сам ни одного слова. Многочисленные наблюдения показали, что нарушения рецептивной стороны речи при тотальной афазии часто носят функциональный нейродинамический характер. В этих случаях нельзя использовать методику восстановления фонематического слуха, применяемую у больных с сенсорной афазией, основанную на развитии фонематического слуха (Э. С. Бейн, 1948). Эта методика требует активного, сознательного участия больного в процессе занятия, предусматривает обход слухового различения речи путем использования оптической, тактильной, а главное, смысловой дифференцировки. Все это недоступно при работе с больными, которые только что вышли из состояния нарушения сознания и являются инактивными.
Логопедические занятия при тотальной афазии следует начинать с восстановления понимания речи на слух. Анализируя структуру речевых расстройств у больных с афазией, многие исследователи в последнее время особенно подчеркивают значение сохранности у них слухового восприятия речи (Э. С. Бейн, 1964).
Для работы с больными при наличии тотальной афазии необходимо использовать побудительную речь.
Содержание методики. Методика стимулирования понимания речи на слух для больных с тотальной афазией основана на соотнесении ими интонаций с жестом, вызывании определенных двигательных и мимических реакций у больного, использовании фонологических особенностей интонаций. Для стимулирования понимания речи на слух больному с тотальной афазией предлагается выполнять по устной инструкции различные действия.
Первыми заданиями для больных тотальной афазией являются, как правило, следующие:
Закройте глаза (книгу, тумбочку, ящик и т. д.); откройте их; покажите язык-; покажите зубы; поднимите руку; дайте руку (чашку, книгу); возьмите. ; поправьте. ; сядьте; причешитесь. А позже: пейте. наденьте. встаньте. бросьте. ложитесь. и т. д.
Обычно стимулирование понимания речи на слух у больных с тотальной афазией с помощью побудительных инструкций длится 10-15 дней. К концу 3-й недели в большинстве случаев вырисовывается та или иная форма афазии, что позволяет на следующем этапе действовать более целенаправленно в зависимости от того, какая афазия выявлена - моторная или сенсорная.
Таким образом, посредством использования интонационно-эмоциональной стороны побудительной речи и активизации с ее помощью деятельности больного удается содействовать восстановлению контакта с больными и стимулировать в известной степени понимание им некоторых речевых инструкций.
Стимулирование понимания речи на слух у больных с моторной афазией.
Понимание больными устной речи на первом этапе работы по этой методике проверяется так же, как и при тотальной афазии, посредством выполнения ими различных устных инструкций. В тех случаях, когда больной не понимает задания или выполняет его не совсем точно, логопед показывает ему непонятное действие, после чего больной должен выполнить его по повторной инструкции логопеда.
Побудительные инструкции в зависимости от состояния больного иногда повторяются, произносятся в замедленном темпе. В некоторых случаях приходится делать паузы между заданиями или предупреждать больного о переходе к другим видам работы.
Итак, кроме инструкций, которые уже перечислtys при описании предыдущей методики, больным предлагаются задания:
Откройте книгу, тумбочку, ящик, дверь; закройте ее, его, закройте дверь (если это доступно больному); поднимите руку, ложку, карандаш; выньте. ; возьмите. ; положите. ; положите НА книгу. ; выньте ИЗ книги. ; найдите ручку, сахар; найдите В тумбочке книгу; найдите В книге картинку; спрячьте В тумбочку книгу; положите В тумбочку. ; положите НА тумбочку. ; положите ПОД книгу; поправьте ошибку; поправьте ошибку карандашом; возьмите У соседа. ; возьмите СО стола. ; расскажите О. ; повторите; повторите еще раз; напишите. ; наденьте. ; встаньте; ложитесь НА спину, НА бок; подойдите К. ; попросите; возьмите книгу и положите ее НА. ; встаньте и откройте. ; покажите картинку, на которой нарисовано: мальчик плывет, мальчик бежит, мальчик учит уроки и т. п.; покажите картинку, на которой нарисована женщина, которая режет хлеб (колбасу и т. п.); женщина, которая читает книгу (газету, письмо и т. п.); дайте мне картинку, на которой изображен бегающий мальчик, плывущий мальчик и т. п.; возьмите стакан, а затем поставьте его на окно; возьмите стакан, отпейте из него воды, а затем поставьте на тумбочку и т. п.
По мере восстановления понимания больным побудительных заданий и известного растормаживания его экспрессивной речи следует переходить к стимулированию понимания вопросов, иногда с опорой на картинку. С помощью вопросительной формы речи стимулируем, нужно побуждать больного к устному высказыванию и уточняем понимание им услышанной речи.
Больным предлагаются следующие вопросы: Вас зовут. вы живете в. вы жили в. вы ездили в (на). знакомы ли вы с. ? знаете ли вы. ? слышали ли вы. ? любите ли вы. ? читали ли вы ? смотрели ли вы. ? помните ли вы. ? бывает ли летом гололед? бывает ли зимой засуха? когда бывает гололед? когда бывает засуха? есть ли у вас пальто? когда надевают пальто? зачем его надевают? какие бывают пальто? где их шьют? и т. п.
Иногда предлоги выступают в качестве самостоятельных уточняющих, побудительных или вопросительных предложений (На!, На?, В!, В?, К!, К? и т. д.). С помощью вопросительной или различных побудительных интонаций уточняются и исправляются все допущенные больным ошибки.
Эти упражнения, включающие употребление существительных с предлогами и без предлогов в различных косвенных падежах, произносимых как логопедом, так, позже, и больным, являются частью логопедических занятий в течение довольно продолжительного времени (1,5-2 месяца).
Таким образом, при использовании побудительной речи происходит как бы скрещивание двух основных методов восстановительного обучения - стимулирующего и предупреждающего.
Стимулирование понимания речи на слух у больных с сенсорной афазией.
Больные с сенсорной афазией на раннем этапе после инсульта, как правило, крайне возбуждены, не осознают своего болезненного состояния, тяжело реагируют на трудности контакта с окружающими, не соблюдают режима клиники (встают, пытаются ходить, отказываются принимать лекарства и т. д.). Поэтому установление контакта с ними является первоочередной задачей.
По мере установления контакта в процессе занятия включаются устные инструкции, различные виды побудительной речи. Так, в процессе неречевых форм деятельности (срисовывание, списывание и другие виды копирования), когда больной подводится к пониманию самого факта речевого расстройства, логопед приучает его слушать и понимать интонацию речи.
Если в побудительных заданиях больным с моторной афазией логическое ударение выделяет глаголы, предлоги, наречия, то при использовании побудительной речи у больных с сенсорной афазией логическое фразовое ударение в речи логопеда падает на существительные, что соответствует задачам предупреждения аграмматизма, характерного для этой группы больных.
Это использование побудительной речи на самом раннем этапе подводит больного к более сложным видам работы, приучает его к слушанию речи и вычленению слова из речевого потока. В дальнейшем работа с больными сенсорной афазией проводится уже на другом уровне, в процессе восприятия нефонематических признаков слова (длина, ударение и т. п.), с постепенным подведением его к фонематическому восприятию речи.
Однако это уже более поздний этап работы, требующий осознанного участия больного в восстановительном процессе.
Для выработки у больного с сенсорной афазией смысло-различительного, фонематического слуха, т. е. восстановления правильного звукового анализа слова и получения константных и обобщенных звуковых групп, целесообразно применять методику Бейн (1964).
В целом, вследствие кажущейся близости методик стимулирования понимания речи на слух при различных формах афазии остановимся еще раз на вопросе дифференцированного использования лексического материала и побудительной интонации в целях стимулирования понимания речи у больных с афазией.
В работе с этими больными надо иметь в виду принципиальное различие в нарушении внутренней речи при сенсорной и моторной афазии.
При сенсорной афазии, как показали исследования Э. С. Бейн (1948, 1954, 1957), внутренняя речь относительно сохранна, синтаксис устной речи этих больных весьма отличен от номинативного, вещественного строя речи при моторной афазии. В речи больных отмечается большое число глаголов, служебных слов, местоимений, и наряду с этим - сравнительно бедный номинативный, предметный словарный состав.
Применение побудительной речи на первом этапе работы с больными сенсорной афазией приучает их слушать речь, вычленять части предложения, главным образом дополнения, подводит их к этапу осознанного овладения фонематическим слухом. Такое специальное внимание логопеда к словам-существительным должно содействовать предупреждению аграмматизма, свойственного больным с сенсорной афазией.
Итак, дифференцированное использование побудительной формы речи в восстановительной работе при моторной, сенсорной и тотальной афазии достигается с помощью направленного применения логического ударения, различных интонаций, а также мимики и пантомимики.
В связи с тем, что восприятие речи основывается на анализе и синтезе элементов звукового потока, который осуществляется совместной работой слухового и кинестетического анализатора (Л. С. Выготский, 1956; А. Р Лурия, 1962), можно думать, что стимулирование слухового восприятия речи имеет значение и для растормаживания речи больных.
На раннем этапе после инсульта при обеих формах моторной афазии для растормаживания речи используются так называемые автоматизированные речевые ряды. В большинстве случаев через один-два месяца после инсульта выявляется степень тяжести моторной афазии, ее форма, чаще комплексная. Нередко эта форма афазии остается неизменной. В некоторых случаях выявляется не комплексная моторная афазия, а так называемая сенсомоторная афазия, в которой наряду с нарушениями понимания речи выявляются трудности какого-бы то ни было продуцирования активной речи при относительно сохранном повторении отдельных слов. При всех этих формах афазии по-разному используются различные виды упроченных в прошлом речевом опыте больного автоматизированных речевых рядов.
Парадигматически и синтагматически организованные речевые автоматизмы.Парадигматические автоматизмы организуют частные, словосочетательные парадигмы типа телефон, телевизор, авторучка, автомобиль, простой человек, простой карандаш, цветные карандаши, футбольная команда и т. п. Они могут взаимозаменяться, организуя новые смысловые парадигмы, состоящие из двух или более слов; имеют, как правило, синонимы, заменители. К этим парадигмам могут относиться пословицы, поговорки, крылатые слова. Они имеют тенденцию стягиваться в одно смысловое единство: водопровод, белоручка, маменькин сынок (сравни: сын мамы, мама сына, мамин сын и т. п.), дочкина мама, железная рука, каменное сердце. Словосочетательные парадигмы синтагматически флективно жестко связаны и образуют жесткие фразеологические обороты. Известно, что их декодирование грубо нарушается при семантической афазии.
Склонность больных с динамической и эфферентной моторной афазией к эхолалиям и трудностям переключения при поиске различных слов ограничивает возможность использования в работе с ними серийно, линейно организованных речевых стереотипов (дни недели, месяцы года и т. п.). Эти .больные не всегда могут остановиться при выборе того или иного слова из автоматизированного ряда, например произнести изолированно слово пять при перечислении числового ряда или переключиться со слова есть на слово пить или гулять при стереотипном начале Я хочу. . Именно поэтому в данной группе используются жесткие фразеологические автоматизмы. По мере растормаживания у больного произнесения жестких словосочетаний логопед переходит к стимулированию устной речи.
Синтагматически организованные речевые ряды более развернуты, объединены интонацией перечисления и каким-либо категориальным признаком (порядковый счет, названия дней недели, месяцев года, текст стихотворения или песни). Основой этих автоматизированных речевых рядов является жесткая линейная последовательность слов в серийно развернутых словосочетаниях, организованных ритмико-мелодически, в той или иной степени рифмованных, произносимых в определенном ритме.
Линейно организованные автоматизированные речевые ряды используются при растормаживании речи при афферентной моторной афазии, программируя двигательные команды, растормаживая артикуляционные движения в обход нарушенным кинестезиям. Именно в связи с тем, что при использовании этих речевых автоматизмов артикуля-торные движения восстанавливаются в обход нарушенного кинестетического контроля, для закрепления их необходимо использовать слуховой и зрительный контроль, организуемый в процессе чтения этих рядов.
Растормаживание экспрессивной стороны речи следует начинать с выяснения хорошо знакомых и любимых больным песен. Это выяснение производится в процессе беседы с родственниками больного или путем беседы с ним. Логопед называет или напевает больному различные песни, а больной знаками показывает, насколько хорошо они ему известны. Если больной находится еще в относительно тяжелом состоянии и плохо понимает чужую речь, то об узнавании мелодии, напеваемой логопедом, можно судить по его эмоционально-мимической реакции. При выборе песен логопед учитывает возраст больного, его преморбидный уровень.
После выявления мелодий, на которые больной дает положительную эмоциональную реакцию, логопед отбирает одну из них и на каждом занятии напевает эту мелодию 1—2 раза без слов на звуки а и у, а затем 3—4 раза со словами первого куплета. При этом логопед побуждает больного мимикой и устной инструкцией к совместному пению.
При афферентной или комплексной моторной афазии на первых двух занятиях по этой методике растормаживаются и выявляются контуры и ритм мелодии, паузы, делящие мелодию на синтагмы, интонационные ударения и т.п. На третьем-четвертом занятии восстанавливается и постепенно расширяется возможность произнесения больным в некоторых словах первого куплета ударных гласных, губных согласных звуков и последних рифмующихся слогов. В процессе этих и на последующих 2—3 занятиях все более выявляется звуковой рисунок слова, который со временем становится все более полным, четким, развернутым.
Уже на третьем-четвертом занятии возникает необходимость в использовании других речевых автоматизмов. Это вносит разнообразие в занятия, помогает расширить словарь больного и позволяет избежать фиксирования его внимания на каких-то отдельных словах и закрепления каких-то определенных грамматических категорий (падеж, род и т. п.).
Вслед за восстановлением возможности повторения речевого ряда у больных появляется умение повторять вместе с логопедом короткие фразы на темы дня, произнесенные в ритме единого, автоматизированного ряда, например: У меня был врач, Дайте мне подушку, Поправьте одеяло, Я сегодня себя чувствую лучше, чем вчера и т. д.
Использование развернутого грамматического текста различных речевых автоматизированных рядов исключает насыщение речи больного словами номинативного характера и тем самым способствует предупреждению у них аграмматизма.
Ритмически организованные речевые ряды и песни не всегда можно использовать при афферентной и комплексной моторной афазиях, особенно если у больного имеется очень грубая апраксия артикуляционного аппарата и стойкий речевой эмбол.
Стимулирование устной речи у больных с моторной афазией. При всех формах моторной афазии на раннем этапе восстановления наблюдается первичная или вторичная речевая аспонтанность или инактивность. Больные тяжело переживают свой речевой дефект, не всегда легко входят в речевой контакт, поэтому на этом этапе необходим щадящий, психотерапевтический подход к больному.
Стимулирование устного высказывания у больных с эфферентной моторной афазией начинается с сопряженного чтения коротких фраз, а для больных с афферентной моторной афазией — с чтения фраз, состоящих из 3—5 слов, иногда и целых стихотворений, рассказов по сериям сюжетных картинок. Такой переход от чтения фраз и стихотворений к сопряженному, а затем отраженному повторению и чтению подписей к сюжетным картинкам позволяет заложить предпосылки к общению в будущем.
Кроме работы по сюжетной картинке, стимулирования элементарного устного высказывания на первом этапе, необходимы и специально организованные беседы для восстановления коммуникативной функции речи. Для этого вызываются такие слова, как да, нет, хочу, дай, хорошо, плохо, сегодня, вчера, не хочу, спать, есть, пить, здравствуйте, до свидания и др., которые записываются в тетрадь больного. На первых порах, пока у больного не образуется установка к общению, к ответу, не восстановится звуковая структура этих слов, они произносятся им сопряженно или отраженно с логопедом.
Для вызова слов хорошо, сейчас, сегодня, плохо, вчера, завтра, потом задаются вопросы: Как вы спали?, Как вы себя чувствуете? Какая сегодня погода? Когда к вам придет врач? .Когда придут родственники? Когда они (родственники) были? Когда вы будете делать уроки? Когда вы их делаете? и т. п. Подобные вопросы будут характерны для стимулирования к ответной речевой реакции больных со всеми формами афазии.
Как только у больного начинают спонтанно появляться слова, его надо подвести от чтения подписей к сюжетным картинкам к самостоятельному высказыванию по ним. Различными наводящими вопросами логопед стимулирует больного к употреблению в речи глаголов сначала в настоящем, затем в прошедшем и будущем времени. Например: Что делает мальчик? Чем он (она, они) занимается? Что он собирается делать? Что он делал перед этим? Разве он читает? Может быть, он рисует?
Стимулирование речи при динамической афазии или при комплексной эфферентной моторной и динамической афазии будет отличаться от стимулирования речи при афферентной, эфферентной или комплексной афферентно-эфферентной моторной афазиях. В работе с больными этой группы используются пословицы, поговорки и фразы с жестким фразеологическим контекстом, которые стимулируют сначала дополнение окончания фразы (иногда приходится больному подсказывать первый звук слова). Работа ведется с опорой на предметные и сюжетные картинки и подписи к ним. Логопед жестами имитирует действия, производимые с предметом, сопровождает свои действия началом фразы, которая должна вызвать нужное слово. Например, обыгрывая слово яблоко, логопед говорит о всех его качествах, о том, что его моют, режут, едят, чистят, с него срезают кожицу и т. д. Больной много раз слышит это слово, а затем заканчивает предложения, включая его. Первоначально логопед использует жесткий фразеологический контекст: Я ем антоновское. . Затем менее жесткие контексты: Продаются сладкие.. . В саду растут. . Больной дополняет сначала одно слово, затем два и, наконец, начинает произносить всю фразу.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
2.1. Восстановление речи при моторной афазии (афферентного и эфферентного типа)
При данных формах афазии используются как методы, направленные на преодоление первичного речевого дефекта, так и те, которые рассчитаны на устранение вторичной (системной) симптоматики. Среди них выделяют специфические и неспецифические приемы работы.
Для этой цели в инициальной стадии заболевания и, следовательно, при наиболее грубой степени выраженности речевого дефекта, актуальным при обеих формах моторной афазии является использование прямых (растормаживающих и стимулирующих) методов работы. К ним относятся:
1. Стимуляция понимания ситуативной и бытовой речи. Используются упражнения по показу предметов и ответам на воп росы в ситуативном диалоге.
На последующих этапах восстановления методы обучения рассчитаны на произвольную деятельность. Онатребует подклю дония максимального объема межанализаторных резервов компенсации (запасных афферентаций).
При эфферентной моторной афазии специфической является работа, направленная на выработку артикуляционных переключе ний. Помимо известных приемов, используемых при коррекции звукопроизношения у детей, здесь полезна экстериоризация звуко-ритмической стороны речи: деление слов на слоги с отстукиванием, отхлопыванием каждого слога, выделение голосом ударного слога, воспроизведение голосом абриса слова, подбор слов с идентичной звуко-ритимической структурой, ритмизированное произнесение слов во фразе с привлечением внешних опор — отстукивание, охлопывание и т.д., улавливание и воспроизведение различных созвучий, в том числе и подбор рифмирующихся слов.
Остальные виды работы не являются специфичными, они используются при обеих формах афазии при условии, что речевой дефект перестал быть грубо выраженным.
2.2. Восстановление речи при динамической афазии
При обоих вариантах динамической афазии, различающихся характером экспрессивного аграмматизма, имеется общая симптоматика, проявляющаяся в изменениях нейродинамики — Речевой аспонтанности, инактивности, персевераторности, инертсти и вязкости речевых следов. Они создают крайне неблагоп-пиятный фон для восстановительного обучения. В связи с этим, независимо от конкретного варианта динамической афазии, на начальном этапе работы центральное место занимают методы преодоления расстройств нейродинамики:
1. Повышение активности больного, организация произвольного внимания.
Для достижения этой задачи используются такие виды работы, как:
- целенаправленное выполнение различных видов неречевой деятельности (рисование, лепка и т.д.);
- оценка специально искаженных изображений, слов, фраз и т.д.;
- ситуативный, эмоционально значимый для больного диалог;
При том варианте динамической афазии, когда глубинна структура фразы остается сохранной, а экспрессивный аграмматизм проявляется в неспособности совершать поверхностны грамматические трансформации, используются такие методы восстановительного обучения, как:
- улавливание грамматических искажений — флективных предложных и т.п. в специально деформированных текстах (с целью оживления чувства языка);
- выполнение простых грамматических трансформаций по изменению слов, составляющих фразу, но предъявляемых в номинативных формах;
- дифференциация значений единственного и множественного числа, родовых значений, значений настоящего, прошедшего и будущего времени глагола;
- восполнение в словах пропущенных грамматических элементов;
- составление фраз по сюжетным картинкам, ответы на вопросы простой фразой, оформленной грамматически;
- пересказ простого текста;
- стимулирование к использованию побудительных и вопросительных предложений, различных предложных конструкций;
- стимулирование ответов на вопросы с постепенным уменьшением в ответе числа слов, заимствованных из вопроса;
- раскладывание серии последовательных картинок, соответственно заключенному в них сюжету.
5. Стимулирование письменной речи. Используются универсальные для психолого-педагогическй практики методы.
2.3. Восстановление речи при сенсорной афазии
Исходя из того, что первичным речевым дефектом при сенсорной афазии является нарушение понимания речи, основной задачей восстановительного обучения является восстановление представлений о смысловой роли звуков речи (фонем). Учитывая также, что в зрелой речевой функции обиходные слова и выражения понимаются не на основе фонематического знания, а как слухо-речевые штампы, на начальном этапе работы ставится задача оживления в памяти слов как вербально-невербальных единств.
Это предполагает преодоление одного из самых тяжелых расстройств импрессивной речи при сенсорной афазии — отчуждения смысла слова. В рамках этого вида работы используются следующие направления, рассчитанные на прямые методы обучения:
1. Стимуляция понимания обиходного пассивного словаря. Для того чтобы оживить в памяти больного предметную отнесенность звуковых комплексов, представленных теми или иными словами, проводится показ реальных предметов и картинок с изображением предметов и действий по их названиям, функциональным, классификационным и другим признакам, а также показ частей тела на картинке и на себе;
2. Стимуляция понимания ситуативной фразовой речи.
3. Подготовка к восстановлению письменной речи.
Основными из используемых здесь методов являются:
- раскладывание подписей к предметным и простым сюжетным картинкам;
- письмо букв и слогов под диктовку.
На последующих этапах доминирующая роль переходит к методам обучения, рассчитанным на произвольную деятельность. Среди них наиболее важными являются следующие:
4. Восстановление фонематического слуха (по стандартным методикам).
5. Восстановление понимания значения слова. В связи с тем, что при данной форме афазии конкретные значения слов страдают больше, чем абстрактные, в первую очередь закрепляются слова, представляющие собой предметные номинации. Эта работа требует опоры на реальные предметы и картинки. Выделяются дифференциальные признаки предметов, играющие существенную роль для соответствующего предметного образа. Затем уже проводятся: выработка обобщенных понятий путем классификации предметов по категориям; подбор обобщающего слова к группам слов, относящихся к той или иной категории; заполнение пропусков во фразах; подбор синонимов в качестве однородных членов предложения и вне контекста; работа над омонимами, антонимами и фразеологизмами.
8. Выработка навыка самоконтроля за собственной речью.
предъявление больному деформированных предложений, в том числе сложносочиненных и сложноподчиненных, для улавливания имеющихся в них искажений;
ответы на вопросы в развернутом диалоге и оценка их правильности. Для этого внимание больного фиксируется на допущенных им ошибках, предъявляемых графически и в магнитофонной записи.
2.4. Восстановление речипри акустико-мнестической афазии
Главной задачей восстановительного обучения у больных с данной формой афазии является укрепление слухо-речевой памяти, что включает расширение рамок слухового восприятия.
Это достигается благодаря таким методам работы, как:
- показ предметов (реальных и на картинках) по названиям, предъявляемым парами, тройками и т.д.;
- показ частей тела по тому же принципу;
- выполнение 2—3-х звеньевых устных инструкций;
- ответы на развернутые вопросы, постепенно усложняемые по синтаксической структуре;
- прослушивание текстов, состоящих из нескольких предложений, и ответы на вопросы по содержанию текстов;
- письмо под диктовку постепенно наращиваемых фраз;
- чтение постепенно наращиваемых фраз с последующим воспроизведением больным (по памяти) каждого из предложений и всего набора в целом.
Повышение стойкости слухо-речевых следов проводится с использованием таких видов тренинга, как:
- повторение по памяти прочитываемых букв, слов, фраз с постепенным увеличением промежутка времени между прочтением и воспроизведением, а также с заполнением паузы каким-либо другим видом деятельности;
- заучивание наизусть коротких стихотворений и прозаических текстов;
- повторный показ предметов и картинных изображений через 5—10 с, а затем и через 1 минуту после первого предъявления;
- устное составление предложений по опорным словам, воспринимаемым зрительно;
- перечисление по буквам слов с постепенно усложняющейся звуковой структурой и постепенный уход от письменного образца этих слов.
Помимо этих специфических для акустико-мнестической афазии задач ставятся и другие, такие, как преодоление труднос тей называния. Для этого проводятся:
- анализ зрительных изображений и самостоятельное рисование предметов, обозначаемых словами-названиями;
- смысловое обыгрывание в контекстах различного типа слов, обозначающих предметы, действия и разнообразные признаки предметов;
- классификация слов с самостоятельным подбором обобщающего слова;
- упражнения по объяснению слов с конкретным, абстрактным и переносным значением.
К числу системно обусловленных патологических симптомов у больных с данной формы афазии относятся и трудности организации развернутого высказывания. В связи с этим необходима работа по их устранению.
Отдельную задачу составляет организация развернутого вы сказывания. Для ее решения применяются:
- составление рассказа по серии сюжетных картинок;
- пересказ текстов: вначале по подробному плану, затем — посвернутому, далее — без плана;
- развернутые диалоги на внеситуативные темы (профессиональные, общественные и т.д.);
-отработка образцов коммуникативной и повествовательной письменной речи (поздравительные открытки, письма, изложения, сочинения на заданную тему и т.п.).
2.5. Восстановление речи при семантической афазии
При семантической афазии первичным дефектом является нарушение симультанного оптико-пространственного гнозиса и праксиса. В связи с этим первостепенной задачей восстановительного обучения является преодоление пространственной ап рактоагнозии.
Этот раздел восстановительного обучения включает:
- схематическое изображение пространственных взаимоотношений предметов;
- изображение плана пути, комнаты и т.д.;
- конструирование по образцу, по словесному заданию;
- работа с географической картой, часами;
- наглядное изображение простых пространственных ситуаций, обозначаемых предлогами и другими частями речи.
На основе полученных в этом плане навыков проводится восстановление способности употреблять слова и фразы, отражающие количественно-оптико-пространственные взаимоотношения объектов:
- конструирование сложноподчиненных предложений.
При условии, что элементарные пространственные, количественные и временные категории вербального уровня больному доступны, переходят к восстановлению способности понимания логико-грамматических конструкций. Для этого используются:
- картинное изображение сюжета конструкции;
- введение логико-грамматических конструкций в развернутый смысловой контекст;
- предъявление конструкций письменно, а затем устно.
1. Чем определяется специфика методов восстановительного* обучения, используемых при восстановлении гностических функций?
2. Что является основным объектом реконструкции при кинестетической апраксии?
3. Что является основным объектом реконструкции при кинетической апраксии?
4. В чем состоят прямые методы восстановления речи?
5. Какие методы восстановления речи являются специфиченскими?
6. В каких случаях при восстановлении речи у больных с моторной афазией применяется оптико-тактильный метод?
7. Каковы основные задачи восстановительного обучения присенсорной афазии?
8. При какой форме афазии основной задачей обучения является восстановление предикативной стороны речи?
9. При какой форме афазии необходимо вести работу по увеличению объема слухо-речевого восприятия и закреплениюакустических следов?
10. При какой форме афазии ставится специальная задача восстановления симультанного синтеза?
Читайте также: