Для этиотропной терапии врожденной герпетической инфекции используется
Заболевание, причиной появления которого служит вирус простого герпеса (ВПГ) называется герпетическая инфекция. Оно может быть у каждого человека и даже у маленького ребенка. В этой статье мы подробно рассмотрим симптомы, клинические рекомендации и этапы лечения болезни.
Симптомы заболевания
Приобретенная форма в 90% случаев протекает бессимптомно. При манифестном течении выделяют следующие периоды:
- инкубационный - 2 - 14 дней (в среднем 4 - 5 дней),
- начальный (продромальный),
- разгара (развития болезни),
- угасания (клинического выздоровления).
В зависимости от локализации патологического процесса различают: герпетические поражения кожи, слизистых оболочек, глаз, нервной системы, половых и внутренних органов (патологический процесс может быть изолированным и сочетанным). Наиболее часто встречаются такие симптомы герпетической инфекции, как поражения кожи и слизистых оболочек.
Клинические рекомендации о герпетической инфекции
При типичной форме кожного герпеса в начальном периоде у больного отмечаются такие симптомы: синдром интоксикации, повышается температура тела, в местах будущих высыпаний - жжение и зуд. В периоде разгара появляется характерная сыпь при герпетической инфекции: пятно, превращающееся в везикулу, наполненную серозной жидкостью. Пузырьки обычно располагаются группами на фоне гиперемии и отечности кожи, локализуясь в области каймы губ и крыльев носа, реже - на щеках, лбу, ушах, ягодицах, задней и внутренней поверхности бедер, предплечьях, кистях. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет. После вскрытия везикул образуются мокнущие эрозии, которые вскоре покрываются бурыми корочками и эпителизируются. Корочки отторгаются, оставляя пигментацию. Воспалительный процесс разрешается в течение 10-14 дней.
Классификация
Типы герпетических инфекций:
А. Приобретенная герпетическая форма:
Б. Врожденная герпетическая форма:
Типы герпетических инфекций по локализации поражения:
- кожи;
- слизистых оболочек;
- глаз;
- половых органов;
- нервной системы;
- внутренних органов.
Типы инфекций по распространенности:
- локализованная;
- распространенная;
- генерализованная.
Типы герпетических инфекций:
- абортивная;
- отечная;
- зостериформная;
- геморрагическая;
- язвенно-некротическая;
- герпетиформная экзема Капоши.
Типы по тяжести:
- выраженность синдрома интоксикации;
- выраженность местных изменений.
Типы по течению:
А. По длительности:
- с осложнениями;
- с рецидивами;
- с наслоением вторичной;
- с обострением хронических заболеваний.
Лечение
Чтобы вылечить заболевание ребенку показан постельный режим, особенно при тяжелых и генерализованных формах заболевания. Диета молочно-растительная, механически щадящая при поражениях желудочно-кишечного тракта и полости рта.
В случаях локализованных кожных форм, протекающих легко, с необширными поражениями и редкими рецидивами (1 раз в 6 мес. и реже), можно ограничиться симптоматическими препаратами, которые обладают дезинфицирующим, подсушивающим, эпителизирующим действием (1 - 2% спиртовые растворы бриллиантового зеленого, метиленового синего, 3% перекиси водорода). У больных с частыми рецидивами (1 раз в 3 мес. и более) проводят этапное лечение: купирование острого процесса в период рецидива и проведение противорецидивной терапии в период ремиссии.
Чтобы провести лечение, в качестве этиотропной терапии используют препараты, блокирующие репликацию вирусов за счет нарушения синтеза их нуклеиновых кислот (ацикловир, теброфен, бонафтон, рио-доксол, идоксуридин, видарабин). При локализованных формах с редкими рецидивами назначают противогерпетические лекарства местно в виде капель, кремов, мазей. При частых рецидивах их применяют внутрь и парентерально. Лечение герпетической инфекции у детей необходимо назначать как можно раньше, до появления пузырьков, и продолжать до эпителизации эрозий. Доза и курс лечения зависят от длительности болезни, локализации и распространенности поражения, частоты рецидивов.
Направлена на нормализацию функций иммунной системы, в том числе интерфероновой защиты. Чтобы провести лечение назначают интерфероны: человеческий лейкоцитарный (в виде аппликаций), при тяжелых генерализованных формах с поражением ЦНС - рекомбинантные (реаферон, берофор, роферон, виферон, велферон).
Используют индукторы интерферона (интерфероногены): циклоферон, полудан, неовир.
В схеме лечения применяют иммуномодуляторы: тимоген, тактивин, тималин, дибазол, метилурацил, нуклеинат Na, витамины С, А, Е; растительные адаптогены - элеутерококк, женьшень, китайский лимонник.
При лечении офтальмогерпеса, герпетического энцефалита и герпетического стоматита (у детей с первичной формой заболевания) особенно эффективен специфический иммуноглобулин.
Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, вольтарен, мефенаминовая кислота), которыми проводят лечение герпетической инфекции у детей, применяют при выраженном отеке, чувстве жжения, зуде.
Всем больным проводят симптоматическую терапию. Антибиотики назначают при генерализованных формах и наслоении бактериальной флоры.
В период ремиссии проводят противорецидивную терапию: обработку противовирусными мазями (кремами) ранее пораженных участков, назначение противовирусных препаратов или индукторов интерферона, неспецифических иммуномодуляторов, растительных адаптогенов, витаминов А, С, Е. Взрослым больным в период стойкой ремиссии возможно проведение вакцинотерапии герпетической поливакциной.
Диспансерное наблюдение рекомендуется только для детей с иммунодефицитными состояниями. Осмотр осуществляет врач поликлиники 1 раз в 3 - 6 мес. в зависимости от степени выраженности иммуносупрессии.
Лекарственные препараты
Противогерпетические (теброфен, риодоксол, идоксуридин, видарабин, ацикловир, валацикловир, фамацикловир) и противоцитомегаловирусные (ганцикловир, фосфоноформат) препараты блокируют репликацию, то есть нарушают синтез нуклеиновых кислот вируса.
Противогерпетические лекарства имеют следующий спектр действия:
- Herpes simplex (типа 1 и 2), Varicella zoster, аденовирусы.
- Риодоксол – оказывает дополнительно противогрибковое действие (микроспория, трихофития, кандидоз).
- Ацикловир, фамацикловир и валацикловир – дополнительно влияют на вирус Эпштейн-Барра, человеческий вирус герпеса 6-го типа, и слабо – на цитомегаловирус.
- Ганцикловир и фосфоноформат влияют – на цитомегаловирус.
- Фосфоноформат – на вирус иммунодефицита человека.
Фармакокинетика противогерпетических препаратов
Противогерпетические препараты теброфен и риодоксол – применяют местно, в виде мази. Идоксуридин – практически используют только местно:
- при заболевании глаз – раствор препарата капают в конъюнктивальный мешок через 1 ч днем и через 2 ч ночью;
- при постгерпетической невралгии. От внутривенного введения идоксуридина сейчас отказались из-за очень высокой токсичности.
Видарабин применяют местно, а при диссеминированной герпетической инфекции (энцефалит) вводят внутривенно капельно. Но препарат плохо растворяется, поэтому его инфузия в большом количестве жидкости длится около 12 ч, что нежелательно для больного с энцефалитом, отеком мозга.
Проникновение видарабина через гематоэнцефалический барьер составляет примерно 30% от концентрации препарата в плазме крови. В печени происходит превращение препарата в арабинозин гипоксантин, этот метаболит сохраняет активность и быстр 0 распределяется в тканях. Элиминация происходит с мочой (50%) и калом (50%).
Ацикловир, валацикловир, фамацикловир и ганцикловир – внутрь во время еды, а также вводят внутримышечно (только ацикловир) и внутривенно (только ацикловир, ганацикловир и фамацикловир).
Биоусвоение из желудочно-кишечного тракта равно 15 - 20% (для валацикловира – 54 %), тем не менее этого достаточно для оказания эффекта. У препаратов лечения высокая активность, и они обладают способностью избирательно накапливаться в клетках, инфицированных вирусом, но не в тканях. Их концентрация в инфицированных клетках может быть в 30 - 120 раз больше, чем в плазме крови. Это важное обстоятельство объясняет значительно большую широту терапевтического действия данных препаратов по сравнению с другими и меньшую опасность возникновения осложнений.
Связывание с белками плазмы крови всего 9-30%, поэтому препараты хорошо проникают в различные ткани и жидкости (включая и ликвор). В организме человека валацикловир (1-валиновый эфир ацикловира) быстро и почти полностью превращается в ацикловир и валин под действием фермента валацикловиргидролазы. 10-15% ацикловира и ганцикловира подвергается биотрансформации в печени.
Большая часть препаратов (80 – 90 %) в неизмененном виде и в виде метаболита 9-карбоксиметоксиметилгуанина выводится почками. Период полуэлиминации примерно 3,3 ч, однако при почечной недостаточности он может увеличиваться до 20 ч, поэтому необходимо корректировать их дозированияе. Так, при Cl кр 1 /3; при Cl кр 1 /2; и при Cl кр 
Осложнения
В остром периоде осложнения имеют в основном, неспецифический характер и обусловлены наслоением вторичной бактериальной флоры. При тяжелых поражениях герпетической этиологии возможно развитие специфических осложнений и формирование резидуальных явлений (очаговая неврологическая симптоматика, минимальная мозговая дисфункция церебро-астенический синдром, слепоте рубцовое сужение пищевода, слоновость половых органов, карцинома шейки матки, привычное невынашивание беременности).
Врожденная герпетическая инфекция
Внутриутробное инфицирование плода может происходить в том случае, если у матери во время беременности наблюдается первичное инфицирование или рецидив, сопровождающийся вирусемией. Возможно заражение восходящим путем при генитальном герпесе. Герпетическая инфекция у матери является фактором риска невынышиваемости беременности и перинатальной патологии ребенка. При заболеваний матери в:
- I триместре беременности возможны выкидыши,
- во II триместре - мертворождение и пороки развития (микроцефалия, слепота, атрезии различных отделов желудочно-кишечного тракта и др.),
- в III триместре - врожденная инфекция новорожденного.
Симптомы герпетической инфекции у детей не всегда проявляются поражением кожи и слизистых оболочек. Часто заболевание протекает как манифестное заражение; преобладают генерализованные формы с признаками менингоэнцефалита, гепатита, пневмонии, поражения желудочно-кишечного тракта. У детей, не получавших этиотропной терапии, летальность составляет 65%.
Особенности герпетической инфекции у детей раннего возраста
Заражение новорожденных происходит от больной матери интранатально или непосредственно после рождения, а также от персонала родильного дома. Заболевание чаще развивается на 5 - 10-й дни жизни, протекает с высокой лихорадкой (до 39 - 40° С), резко выраженной интоксикацией (рвотой, бледностью кожи, акроцианозом, одышкой, беспокойством или заторможенностью). Первично поражается слизистая оболочка полости рта, в горле, затем появляются герпетические высыпания на коже. У детей с предшествующим поражением кожи (экзема, нейродермит) возможно развитие герпетиформной экземы Капоши. Иногда наблюдаются такие симптомы: судороги, редко - потеря сознания, геморрагические высыпания, диарейный синдром. Течение болезни имеет генерализованный характер с вовлечением в патологический процесс ЦНС и внутренних органов. Летальность высокая, смерть часто наступает при явлениях инфекционно-токсического шока.
Профилактика
Большое значение в профилактике герпетической инфекции имеет санитарно-просветительная работа по формированию гигиенических навыков, закаливание, а также устранение факторов, способствующих активации герпетической инфекции (стрессовые ситуации, избыточная инсоляция, физические перегрузки, очаги хронического заражения). Особое внимание необходимо уделять детям, страдающим экземой и мокнущими формами атопического дерматита. Роженицам, имеющим герпетические высыпания на гениталиях, рекомендуют проведение кесарева сечения. Новорожденным в случае контакта с больными герпетической инфекцией следует назначать специфический противогерпетический иммуноглобулин.
Доктор Комаровский о герпетической инфекции
[youtube.player]Классификации герпетической инфекции (клинические, по МКБ 10).
По МКБ 10-го пересмотра, заболевания, вызваемые ВПГ, группируются по локализации поражения следующим образом.
В00 Инфекции, вызываемые вирусом герпеса
- В00.0 Герпетическая экзема
- В00.1 Герпетический везикулярный дерматит
- В00.2 Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит
- В00.3 Герпетический менингит (G02.0)
- В00.4 Герпетический энцефалит (G05.1)
- В00.5 Герпетическая болезнь глаз
- В00.7 Диссеминированная герпетическая болезнь
- В00.8 Другие формы герпетических инфекций
- В00.9 Герпетическая инфекция неуточненная
- А60 Анагенитальная герпетическая вирусная инфекция
- А60.0 Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта
- А60.1 Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки
- А60.9 Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная
Клинические формы герпетической инфекции:
- 1) герпетические поражения кожи.
- 2) герпетические поражения слизистых оболочек полости рта
- 3) острые респираторные заболевания;
- 4) генитальный герпес.
- 5) герпетические поражения глаз.
- 6) энцефалиты и менингоэнцефалиты.
- 7) висцеральные формы герпетитической инфекции (гепатит, пневмония, эзофагит и др.).
герпес новорожденных.- 9) генерализованный герпес.
- 10) герпес у ВИЧ-инфицированных.
Герпетические поражения кожи и слизистых: этиотропная терапия.
- у детей старше 2 лет и взрослых: ацикловир по 0,2 г 5 раз в сутки (каждые 4 ч независимо от еды, с ночным перерывом на 8 ч.) или по 0,4 г 3 раза в сутки в течение 5-10 дней;
- для детей младше 2 лет – ½ дозы взрослых (по 100 мг 5 раз/сут);
Лечение начинать при появлении первых признаков заболевания!
Местно — крем или мазь ацикловира наносятся на пораженные участки кожи 5-6 раз в день (начинать в продромальной стадии) в течение 5-7-10 дней. При местном применении ацикловир менее эффективен, чем при системном, не предупреждает развитие рецидивов, поэтому не используется при рецидивирующем течении инфекции.
- доза ацикловира, как при первичной инфекции
Клинические формы неонатального герпеса и тактика этиотропной терапии представлены
Клинические формы неонатального герпеса и тактика этиотропной терапии
| Форма | Удельный вес | Клинические проявления | Этиотропная терапия |
| Локализованная | 40% | Сгруппированные везикулы на коже и слизистых, при их разрыве – эрозии. Поражении глаз в виде кератоконьюнктивитов, увеитов, хориоретинитов | Ацикловир по 15 мг/кг 3 раза в сутки, в/в, курс – 10-14 дней |
| Генерализованная | 25% | Клиническая картина неонатального сепсиса. Вовлечение в процесс печени, селезенки, надпочечников. Могут быть кожные проявления в виде пузырьков на 2-8-й день заболевания | Ацикловир по 20 мг/кг 3 раза в сутки, в/в, курс – не менее 21 дня |
| Герпетические энцефалиты, менингоэнцефалиты | 35% | Подъем температуры, вялость/возбудимость, тремор, плохо купирующиеся фокальные или генерализованные судороги. Ликвор: лимфоцитарный или смешанный цитоз, повышенный белок | Ацикловир по 20 мг/кг 3 раза в сутки, в/в, курс – не менее 21 дня |
Генитальный герпес: рекомендации по этиотропной терапии.
Рекомендации по этиотропной терапии генитального герпеса представлены
| Европа | США | |
| Первый эпизод генитального герпеса | Ацикловир по 200 мг внутрь 5 раз в сутки 5 дней | Ацикловир по 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7-10 дней |
| Фамцикловир по 250 мг внутрь 3 раза в сутки 5 дней | Ацикловир по 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 7-10 дней | |
| Валацикловир по 500 мг внутрь 2 раза в сутки 5 дней | Фамцикловир по 250 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7-10 дней | |
| Валацикловир по 1 г внутрь 2 раза в сутки в течение 7-10 дней | ||
| Лечение можно продолжать более 10 дней, если не зажили элементы | ||
| Эпизодическая терапия рецидивирующего генитального герпеса | Ацикловир по 200 мг внутрь 5 раз в сутки 5 дней | Ацикловир по 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5 дней |
| Валацикловир по 500 мг внутрь 2 раза в сутки 5 дней | Ацикловир по 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5 дней | |
| Фамцикловир по 125 мг 2 раза в сутки 5 дней | Ацикловир по 800 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней | |
| Фамцикловир по 125 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней | ||
| Валацикловир по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3-5 дней | ||
| Валацикловир по 1 г внутрь 1 раз в сутки в течение 5 дней | ||
| Супрессивная терапия | Ацикловир по 200 мг внутрь 4 раза в сутки ежедневно | Ацикловир по 400 мг внутрь 2 раза в сутки ежедневно |
| Ацикловир по 400 мг внутрь 2 раза в сутки ежедневно | Фамцикловир по 250 мг 2 раза в сутки ежедневно | |
| Фамцикловир по 250 мг 2 раза в сутки ежедневно | Валацикловир по 500 мг внутрь 1 раз в сутки ежедневно (при частоте рецидивов сразу после постановки диагноза. В зависимости от тяжести и глубины поражения Ликопид назначают по следующим схемам: |
— при тяжелом течении – по 1 таблетке (10 мг) 2 раза в день в течение 3 дней, а затем после 3-х дневного перерыва еще 3 дня лечения; повторный курс лечения проводится через 10-14 дней по 2 таблетки (1 мг) 2-3 раза в день, сублингвально, в течение 10 дней;
— при более легком — по 2 таблетки (1 мг) 2-3 раза в день, сублингвально, в течение 10 дней.
Принципы этапного лечения и профилактики герпетической инфекции у лиц с иммунодефицитом.
Лечение ВПГ-инфекции: легкая форма
| Антивирусный препарат | Доза | Частота приема | Способ применения | Продолжительность лечения | |
| Препараты первого ряда | |||||
| Ацикловир | 400 мг | 3 раза в сутки | Внутрь | 7-10 суток | |
| или | |||||
| Фамцикловир | 250 мг | 3 раза в сутки | Внутрь | 7-10 суток | |
| или | |||||
| Валацикловир | 1 г | 2 раза в сутки | Внутрь | 7-10 суток | |
Лечение ВПГ-инфекции: рецидивы
| Антивирусный препарат | Доза | Частота приема | Способ применения | Продолжительность лечения |
| Препараты первого ряда | ||||
| Ацикловир | 800 мг | 5 раза в сутки | Внутрь | 7-10 суток |
| или | ||||
| Фамцикловир | 500 мг | 3 раза в сутки | Внутрь | 7-10 суток |
| или | ||||
| Валацикловир | 1 г | 2 раза в сутки | Внутрь | 7-10 суток |
Лечение ВПГ-инфекции: тяжелая форма
| Антивирусный препарат | Доза | Частота приема | Способ применения | Продолжительность лечения |
| Препараты первого ряда | ||||
| Ацикловир | 10 мг/кг | 3 раза в сутки | в/в | 7-10 суток |
| или | ||||
| Валацикловир | 1 г | 2 раза в сутки | Внутрь | 7-10 суток |
Лечение ВПГ-инфекции: тяжелая форма с поражением внутренних органов
| Антивирусный препарат | Доза | Частота приема | Способ применения | Продолжительность лечения |
| Препараты первого ряда | ||||
| Ацикловир | 10 мг/кг | 3 раза в сутки | в/в | 14-21 суток |
| Препараты второго ряда | ||||
| Фоскарнет (при подозрении на устойчивость к ацикловиру) | 40-60 мг/кг | 3 раза в сутки | в/в | 14 суток |
Ветряная оспа и опоясывающий герпес у ВИЧ-инфицированных: подходы к терапии
В табл. 4, 5 представлены рекомендации по этиотропной терапии ветряной оспы
| Ацикловир показан: | Ацикловир необязателен: |
| Пациенты: |
опухоли, трансплантация ККМ или органов, высокие дозы ГКС
врожденный Т-клеточный иммунодефицит
ветряная оспа у новорожденных (ветряная оспа у матери за 5 дней до или 2 дня после родов)
ветряная оспа, ассоциированная с пневмонией или энцефалитом
хронические заболевания кожи
хронические заболевания, которые могут обостряться при острой VZV инфекции, такие как муковисцидоз или другие легочные заболевания, сахарный диабет, состояния, требующие постоянной терапии салицилатами или периодической стероидной терапии
остальные здоровые дети, особенно старше 12 лет или вторичные семейные контакты
взрослые
Начать как можно раньше, сразу после появления первых элементов
Внутривенный путь введения (в течение часа)
Дети 1 года по 500 мг/м2 каждые 8 часов
Взрослые по 10 мг/кг каждые 8 часов
Длительность курса – 7 дней или до 48 ч с момента последних высыпаний
Начать в течение 24 часов после появления первых элементов
Пероральный путь приема
Дети – по 20 мг/кг (максимальная доза – 800 мг) 4 раза в сутки
Взрослые по 800 мг 5 раз в сутки
Длительность курса – 5 дней
Терапия VZV -инфекции у пациентов с иммунодефицитом (в т.ч. ВИЧ)
Лечение опоясывающего лишая (в пределах дерматома)
| Антивирусный препарат | Доза | Частота приема | Способ применения | Продолжительность лечения |
| Препараты первого ряда | ||||
| Ацикловир | 800 мг | 5 раз в сутки | Внутрь | 7-10 суток или до подсыхания поражений |
| или | ||||
| Фамцикловир | 500 мг | 3 раза в сутки | Внутрь | 7-10 суток |
Лечение диссеминированного опоясывающего лишая с поражением кожи, глаз и внутренних органов
[youtube.player]
Врожденный герпес – герпетическая инфекция, встречающаяся у новорожденных при антенатальном или интранатальном заражении от инфицированной матери. Характеризуется специфическими кожными проявлениями в виде везикулярной сыпи, которая может также располагаться на слизистых оболочках глаз, рта, внутренних органов. Часто развивается герпетический энцефалит с очаговой симптоматикой и судорогами. Патологические изменения отмечаются в печени, селезенке, легких, почках и других органах. Врожденный герпес диагностируется на основании результатов серологических, гистологических исследований, а также выявления частиц вируса. Лечение – противовирусные препараты, иммуномодуляторы, иммуноглобулины, витаминотерапия.
Общие сведения
Врожденный герпес является одним из множества вариантов герпетической инфекции, к которой также относятся цитомегалия, ветряная оспа, внезапная экзантема детей и другие нозологии. Частота встречаемости заболевания – 1 случай на 2,5-60 тыс. новорожденных. Предположительно, такой разброс статистических данных связан с низкой выявляемостью в развивающихся странах. Врожденный герпес имеет высокую значимость в педиатрии в связи с ростом заболеваемости, а также увеличением случаев рецидивирующего течения. Это обусловлено тем, что вирусом простого герпеса инфицировано практически все население планеты, а сам вирус постоянно претерпевает значительные мутации. Кроме того, низкая специфичность симптомов часто является причиной запоздалой диагностики, что, в свою очередь, представляет опасность для жизни ребенка.
Причины и классификация врожденного герпеса
Возбудитель заболевания – вирус простого герпеса человека. Известно множество типов данного вируса, однако врожденный герпес в 80% случаев вызывается вирусом 2 типа, который также известен как генитальный герпес. Оставшиеся 20% в структуре заболеваемости приходятся на долю вируса простого герпеса 1 типа. Заражение чаще всего происходит интранатально, при прохождении плода по инфицированным родовым путям. Реже врожденный герпес развивается еще в утробе, попадая в организм малыша через плаценту. В этом случае речь идет о наиболее тяжелом течении заболевания, результатом чего обычно является выкидыш или рождение ребенка с разной степенью недоношенности и тяжелыми пороками развития.
Заболевание может протекать в нескольких формах, которые отражают доминирующие клинические проявления. Выделяют 3 формы врожденного герпеса: локализованную, церебральную и генерализованную. Первая из них представлена характерными кожными высыпаниями, и именно этот симптом является ведущим. Церебральная форма, как правило, проявляется менингитом и энцефалитом герпетической природы. Генерализованный врожденный герпес у новорожденных достаточно часто развивается вследствие несовершенства иммунного ответа и сопровождается симптомами со стороны внутренних органов. Мозговые нарушения и кожные элементы также присутствуют.
Симптомы врожденного герпеса
Как уже было сказано выше, симптоматика различается в зависимости от формы заболевания. Чаще всего врожденный герпес дебютирует на 7-14 день жизни. Время появления первых клинических признаков зависит от многих факторов: сроки гестации, срока инфицирования, сопутствующей патологии и т. д. Примерно в половине случаев врожденный герпес проявляется специфической для данной нозологии везикулярной сыпью. Мелкие пузырьки с серозным содержимым могут локализоваться на любой части тела, при этом элементы располагаются группами, образуя скопления и иногда сливаясь. Везикулы окружены кольцом гиперемии и отека, за счет чего они слегка приподнимаются над кожей. Характерно поражение слизистой оболочки глаз в виде кератитов и конъюнктивитов.
Часто содержимое кожных элементов в короткие сроки становится геморрагическим или гнойным. После вскрытия на месте пузырьков остаются эрозии, заживающие путем образования корочки. Общее состояние малыша может ухудшаться незначительно, температура повышается до субфебрильных значений. Исключение составляют случаи так называемого первичного врожденного герпеса, представляющего собой локализованную форму заболевания и проявляющегося обильной сыпью, элементы которой часто сливаются, оставляя после вскрытия обширные эрозии. Температура высокая, высыпания присутствуют не только на коже, но и на слизистых. В отсутствие своевременной терапии генерализация происходит в 50% случаев.
Церебральная форма врожденного герпеса проявляется менингеальной симптоматикой при отсутствии поражения кожи. Иногда везикулярная сыпь возникает позже, спустя примерно неделю после дебюта мозговых нарушений, но элементов сыпи в этом случае всегда немного. На первый план выходят симптомы менингита и энцефалита: нарушения сознания, эпилептиформные, тонические и тонико-клонические судороги. Симптомы неспецифичны, поэтому герпетический энцефалит легко спутать с энцефалитом любой другой природы. Значительная интоксикация ухудшает состояние, однако у новорожденных лихорадка может быть не выражена. Также присутствуют признаки отека мозга, что проявляется стволовыми нарушениями: дисфагией, расстройствами дыхания и пр.
Генерализованная форма врожденного герпеса является самой опасной. Она включает в себя и элементы сыпи, и церебральную симптоматику, описанную выше. Помимо этого, заболевание проявляется поражением внутренних органов: гепатоспленомегалией, пневмонией, специфическими изменениями в почках и надпочечниках. Явления токсикоза выражены в значительной степени. Смертность при генерализованной форме врожденного герпеса составляет более 50%, а по некоторым данным достигает 80-90% случаев, при этом половина выживших детей остаются глубокими инвалидами. Медленный регресс общемозговых и очаговых расстройств и их частая необратимость являются особенностью герпетической инфекции.
Диагностика врожденного герпеса
Выявление заболевания сопряжено для педиатра со значительными трудностями. Во-первых, если отсутствуют кожные проявления, то врожденный герпес можно заподозрить с той же вероятностью, что и многие другие патологии неонатального периода, в частности, внутриутробные инфекции, гипоксическую травму и т. д. Кроме того, часто выявление возбудителя не является доказательством герпетической инфекции, поскольку основная масса населения в мире имела контакт с данным вирусом. Тем не менее, основой диагностики является обнаружение самого вируса или его антигенов в разных средах, например, в содержимом везикул, крови, мазках из носо- и ротоглотки, цереброспинальной жидкости и др.
Метод высокоспецифичен, но занимает много времени. По этой причине проводятся серологические исследования с целью определения специфических антител класса IgM, что является подтверждением острой фазы врожденного герпеса. Подтверждение диагноза возможно также на основании обнаружения антител класса IgG, при этом решающую роль играет не сам факт их наличия, а нарастание титра в динамике не менее чем в 4 раза (при отсутствии нарастания антитела являются материнскими). В диагностике герпетического энцефалита врачи опираются именно на данные серологического исследования. Врожденный герпес также подтверждается, исходя из анамнеза матери и результатов гистологического обследования последа.
Лечение и прогноз врожденного герпеса
Проводится этиотропная терапия заболевания, от сроков ее начала во многом зависит прогноз для жизни и здоровья ребенка. Применяются противовирусные препараты, высокотропные именно к вирусу простого герпеса. Используется парентеральный путь введения. Также назначаются средства наружного действия для лечения везикулярной сыпи. Кроме того, к терапии врожденного герпеса всегда подключаются иммуноглобулины и иммуномодуляторы, проводится курс витаминотерапии. По показаниям осуществляется кислородная поддержка и ИВЛ, вводятся противосудорожные препараты, проводится дегидратация.
Прогноз неблагоприятный. Врожденный герпес часто протекает в генерализованной форме, последствия герпетического энцефалита необратимы. Выжившие дети очень редко не отстают в развитии от сверстников. Большинство из них остаются инвалидами или погибают в период разгара клинических проявлений. Даже если терапия начата своевременно, заболевание может неоднократно рецидивировать с той же симптоматикой. Для профилактики рецидивов возможно использование герпетической вакцины. В настоящее время существует несколько ее видов, но вследствие частых мутаций вируса эффективность вакцинации остается под вопросом.
[youtube.player]Читайте также: