Европейские руководство по ведению больных с генитальным герпесом

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: вирус герпеса, герпес, генитальный герпес, урогенитальные инфекции, инфектология, вирусология, инфекционные болезни

Первичный эпизод герпетической инфекции, вызванной вирусом простого герпеса I (ВПГ-1) или II (ВПГ-2) типа, может протекать манифестно с клиническими проявлениями, локализованными в месте проникновения вируса в организм человека (на лице или гениталиях). Клинических проявлений может и не возникать – в этом случае инфицирование остается нераспознанным. Кроме того, могут обнаруживаться и системные проявления, характерные для многих вирусных инфекций. Далее вирус переходит в латентную фазу, локализуясь в периферических чувствительных нервных ганглиях. При этом вирус может вызывать развитие периодических обострений (поражений кожи и слизистой), или же заболевание остается бессимптомным, что не означает невозможность его передачи. Генитальный герпес может быть вызван как ВПГ-1 (возбудитель лабиального герпеса), так и ВПГ-2. Клинические проявления заболевания идентичны для инфекции, вызванной ВПГ-1 и ВПГ-2. В то же время клинические проявления конкретного эпизода у конкретного пациента могут зависеть от наличия герпеса в анамнезе (лабиального или генитального), а также первичного очага инфицирования. Обострения генитального герпеса, вызванного ВПГ-2, возникают чаще, чем при инфицировании ВПГ-1.

К классическим проявлениям генитального герпеса относятся: папулезные высыпания, трансформирующиеся в везикулы, а затем в язвы; регионарный лимфаденит; при рецидивирующем генитальном герпесе высыпаниям предшествует период продромы. Несмотря на то что клинические проявления герпеса хорошо узнаваемы, не стоит забывать о том, что проявления могут широко варьировать у отдельных пациентов. У многих пациентов поражения в области гениталий могут быть приняты за другие генитальные дерматозы. По этой причине по возможности стоит избегать постановки диагноза исключительно на основании клинической картины, особенно при выявлении атипичных симптомов.

Лечение

Первичный эпизод генитального герпеса

Показания к назначению лечения Течение и ведение первичных эпизодов генитального герпеса часто определяют последующее течение инфекции. В отсутствие лечения у многих пациентов могут развиваться местные или генерализованные осложнения. Именно при первичном эпизоде терапия оказывается особенно эффективной. В связи с этим следует назначать лечение герпеса противовирусными препаратами уже на первом приеме, не дожидаясь лабораторного подтверждения.

Кроме того, что местные препараты менее эффективны, чем системные, была показана взаимосвязь между местным применением ацикловира и формированием устойчивости к данному препарату [45]. Это означает, что применение местных препаратов не рекомендовано для лечения генитального герпеса (IV C). Парентерально препараты вводятся только в случае невозможности проглатывания препарата, при рвоте.

Рекомендованные схемы лечения (продолжительность лечения 5 дней): ацикловир 200 мг 5 раз в сутки, или ацикловир 400 мг 3 раза в сутки, или фамцикловир 250 мг 3 раза в сутки, или валацикловир 500 мг 2 раза в сутки. Выбор конкретного препарата должен осуществляться с учетом стоимости и вероятной приверженности пациента лечению. У некоторых пациентов продолжительность рецидива составляет более 5 дней. При продолжительных обострениях с сохраняющимися общими проявлениями, появлением новых высыпаний и развитием осложнений следует продлить курс лечения.

Особые случаи. Первичный эпизод генитального герпеса у ВИЧ-инфицированных пациентов

Контролируемых исследований по тактике лечения ВИЧ-инфицированных пациентов с первичным эпизодом генитального герпеса на данный момент не проведено. Некоторые врачи предлагают 10-дневный курс лечения любым противовирусным препаратом (из описанных выше) в дозе, в два раза превышающей стандартную (IV C).

возможные варианты течения инфекции, включая бессимптомное вирусовыделение;
варианты терапии;
риск передачи половому партнеру, а также профилактические меры, снижающие этот риск;
риск интранатальной передачи вируса – пациентка должна информировать акушера о наличии у нее герпесвирусной инфекции;
необходимость обследования половых партнеров и, по возможности, установления источника инфекции.

Рецидивирующий генитальный герпес

Показания к назначению терапии Обострения генитального герпеса проходят самостоятельно и сопровождаются минимальной симптоматикой. В связи с этим решение о том, как поступать при очередных обострениях, следует принимать совместно с пациентом. Возможные варианты лечения: поддерживающая терапия, эпизодическая противовирусная терапия, супрессивная противовирусная терапия. Для каждого пациента подход должен подбираться индивидуально, и, кроме того, тактика терапии может изменяться со временем при изменении частоты обострений, тяжести клинической картины или социального статуса пациента. Для большинства пациентов подходит поддерживающая терапия, включающая в себя промывание физиологическим раствором и/или обработку вазелиновым
маслом.

ацикловир 200 мг внутрь 5 раз в сутки или
ацикловир 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 3–5 дней или
валацикловир 500 мг внутрь 2 раза в сутки или
фамцикловир 125 мг внутрь 2 раза в сутки.

Короткие схемы лечения:

ацикловир 800 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 2 дней или
фамцикловир 1 г внутрь 2 раза в сутки в течение 1 дня [55] или
валацикловир 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 дней (Ib A) [54, 56–59].

Рекомендуемые схемы лечения Оптимальным супрессивным режимом терапии считается прием 800 мг ацикловира ежедневно. К настоящему моменту опубликовано только одно исследование, посвященное подбору оптимальной дозировки ацикловира для супрессивной терапии, демонстрирующее, что прием 200 мг внутрь 4 раза в сутки достоверно эффективнее, чем прием 400 мг внутрь 2 раза в сутки (р 250) применение супрессивных доз ацикловира (400 мг 2 раза в сутки) помогает сохранить достаточный уровень CD4-лимфоцитов, в результате чего через 2 года приема ацикловира количество пациентов, нуждающихся в ВААРТ, снизилось на 16% по сравнению с контрольной группой [70].

Лечение половых партнеров Не существует доказательной базы для обоснования рекомендаций по оповещению половых партнеров. В отдельных случаях возможно приглашение партнеров на прием для проведения совместного консультирования. Оповещение партнеров при беременности обсуждается в дальнейших разделах руководства. При консультировании пациентов следует делать акцент на следующих пунктах:

использование барьерных методов контрацепции необходимо даже в случае применения супрессивной терапии [16];
бессимптомное вирусовыделение играет существенную роль в передаче ВПГ;
оповещение партнеров с последующим проведением серологических исследований помогает выявить как неинфицированных, так и бессимптомных пациентов;
правильное консультирование приводит к самостоятельному распознаванию рецидивов генитального герпеса у 50% бессимптомных серопозитивных пациенток. Выявление у таких пациенток клинически выраженных рецидивов приводит к снижению риска передачи ВПГ;
риск передачи ВПГ снижается как при использовании барьерных методов контрацепции, так и при проведении супрессивной терапии.

Лечение беременных женщин с первичным эпизодом генитального герпеса Инфицирование в первом и втором триместре беременности Лечение должно проводиться в соответствии с клинической картиной заболевания. Могут применяться как пероральные, так и парентеральные схемы терапии. В отсутствие угрозы преждевременных родов рекомендована наблюдательная тактика дальнейшего ведения беременности; планирование родов через естественные родовые пути (IV C). Назначение супрессивной терапии (ацикловир 400 мг 3 раза в сутки) с 36-й недели беременности снижает риск развития рецидива к моменту начала родовой деятельности и, соответственно, частоту родов путем операции кесарева сечения (Ib B) [71–76]. Инфицирование в третьем триместре беременности (IV C)

Для всех беременных данной группы предпочтительно родоразрешение путем операции кесарева сечения, в особенности при развитии симптомов заболевания за 6 и менее недель до родов. Это связано с высоким риском вирусовыделения у таких пациенток (Ib B). Назначение супрессивной терапии (ацикловир 400 мг 3 раза в сутки) с 36-й недели беременности снижает риск развития рецидива к моменту начала родовой деятельности. Если существует необходимость ведения родов через естественные родовые пути, следует по возможности избегать длительного безводного промежутка, а также использования инвазивных процедур. Возможно использование ацикловира внутривенно как для роженицы, так и для новорожденного. Такая тактика должна согласовываться с неонатологами [77]. Лечение рецидивирующего генитального герпеса у беременных (III B)

Следует проинформировать пациентку, что вероятность инфицирования плода или новорожденного при рецидивирующем генитальном герпесе невысока. Для обострений генитального герпеса в третьем триместре беременности характерна небольшая продолжительность; роды через естественные родовые пути возможны в отсутствие высыпаний к моменту родов. Многие пациентки предпочтут родоразрешение путем операции кесарева сечения при наличии высыпаний к моменту начала родовой деятельности. В таких случаях возможно назначение ацикловира 400 мг 3 раза в сутки с 36-й недели беременности с целью снижения вероятности развития рецидива к моменту начала родовой деятельности и, соответственно, частоты родов путем операции кесарева сечения (Ia A) [78].

Если к моменту родов на гениталиях нет высыпаний, проведение родоразрешения путем операции кесарева сечения с целью профилактики неонатального герпеса не показано. Не показано проведение серии культуральных исследований или ПЦР на поздних сроках беременности с целью предсказать возможность вирусовыделения к моменту родов [79]. Не доказана целесообразность проведения культуральных исследований или ПЦР в родах с целью выявления бессимптомного вирусовыделения у женщин. Лечение рецидивирующего генитального герпеса на ранних сроках беременности

Несмотря на то что данных о безопасности ацикловира у беременных недостаточно, применение препарата в случаях вероятного инфицирования имеет достаточное количество сторонников. В случае рецидивирующего герпеса такой подход неприменим. На ранних сроках следует избегать как длительного, так и эпизодического назначения противовирусных препаратов. В ряде случаев (тяжелое и/или осложненное течение генитального герпеса) невозможно избежать назначения противовирусных препаратов. В таких ситуациях необходим индивидуальный подбор схемы терапии и тщательное наблюдение. Рекомендуется применение минимальной эффективной дозы ацикловира; и следует избегать использования более новых противовирусных препаратов.

Лечение рецидивирующего генитального герпеса у ВИЧ-инфицированных пациенток (IV C) Существует независимая от других факторов некоторая доказательная база, свидетельствующая, что риск передачи ВИЧ выше от ВИЧ-инфицированных пациенток с эрозивно-язвенными проявлениями генитального герпеса во время беременности [26, 80]. Однако такие наблюдения подтверждаются не всеми авторами [26]. Необходимо назначение супрессивной терапии ВИЧ-инфицированным женщинам с эпизодами генитального герпеса в анамнезе (ацикловир 400 мг 3 раза в сутки с 32-й недели гестации). Такая тактика снижает вероятность передачи ВИЧ-1, в особенности при планировании физиологических родов. Раннее начало супрессивной терапии возможно при высокой вероятности развития преждевременных родов (IV C). Пока нет достаточных оснований для того, чтобы рекомендовать ежедневную супрессивную терапию пациенткам, имеющим антитела к ВИЧ-1 и серопозитивных по ВПГ-1 или -2, но не имеющим генитального герпеса в анамнезе [81].

Внимание! Ни один из противовирусных препаратов не рекомендован к использованию во время беременности. В то же время при использовании ацикловира не было зарегистрировано значительных нежелательных явлений в отношении течения беременности или состояния плода/новорожденного, за исключением транзиторной нейтропении [82, 83]. Данные по безопасности применения ацикловира можно экстраполировать на поздних сроках беременности и на валацикловир, который является его валиновым эфиром, но опыт применения валацикловира значительно меньше [84]. Фамцикловир не должен применяться при беременности.

Профилактика инфицирования (IV C) Риск инфицирования беременных варьирует в широких пределах в зависимости от географического положения. В связи с этим системой надзора должна быть выработана стратегия профилактики для каждого региона. Любая стратегия профилактических мероприятий должна быть направлена на обоих родителей. При первом обращении по беременности необходимо выяснить, были ли эпизоды генитального герпеса в анамнезе у пациентки или ее полового партнера. Пациенткам, не имевшим эпизодов генитального герпеса в анамнезе, но половые партнеры которых страдают рецидивирующим генитальным герпесом, следует рекомендовать план профилактических мероприятий. К таким мероприятиям относятся использование барьерных методов контрацепции, половое воздержание во время обострений, а также в последние 6 недель беременности. Было показано, что ежедневное супрессивное лечение значительно снижает риск передачи ВПГ серонегативному партнеру. Однако эффективность супрессивной терапии партнера-мужчины как метода профилактики инфицирования беременной женщины не оценивали, поэтому в настоящее время применять такую тактику нужно с осторожностью.

Дети, рожденные от матерей с первичным эпизодом генитального герпеса в момент родов

Следует проинформировать неонатологов о наличии инфекции у матери.
С целью раннего выявления инфицирования следует проводить ПЦР-исследование мочи, фекалий, мазков из ротоглотки, с конъюнктивы и кожи новорожденного.
Возможно начало внутривенного введения ацикловира до получения результатов ПЦР-исследования.
Если противовирусная терапия не проводится, необходимо тщательное наблюдение за новорожденным с целью выявления признаков инфицирования (вялость, лихорадка, отказ от кормления, высыпания).

Дети, рожденные от матерей с рецидивом генитального герпеса в момент родов Несмотря на то что у многих клиницистов есть ощущение, что отбор образцов для проведения культурального исследования после родов может способствовать раннему выявлению инфекции, доказательной базы для оправдания такой практики не существует. В то же время медицинским работникам и родителям следует рекомендовать при дифференциальной диагностике принимать во внимание возможность ВПГ-инфекции, если у ребенка, особенно в первые 2 недели жизни, появляются любые признаки инфекции или очаги на коже, слизистых или конъюнктиве.

[youtube.player]

Первичное инфицирование вирусом простого герпеса 1-го (herpes simplex virus — HSV-1) или 2-го типа (HSV-2) может иметь бессимптомное течение или приводить к клиническим проявлениям. Только треть больных имеют клиническую манифестацию инфицирования. В клинической практике выделяют следующие варианты течения герпетической инфекции, обусловленной HSV-1/2:

герпетические поражения слизистых оболочек, глаз, кожи (например герпетическая экзема), генитальный герпес, поражения центральной нервной системы, висцеральные формы поражения, генерализированный герпес.

Риск передачи самый высокий в период высыпаний на коже или слизистых оболочках. Также не исключается возможность передачи вируса с секретом из половых путей при субклинической форме болезни.

Клиническая диагностика: диагноз подтверждается на основе наличия типичного везикулезного поражения, которое может локализоваться на половых губах, клиторе, в зоне задней спайки, вокруг анального отверстия и в прямой кишке.

история повторных или атипичных заболеваний половых органов, когда прямые методы обнаружения вирусов были отрицательными (III, B, наличие отрицательного теста на выявление IgG HSV-2 и положительного на IgG HSV-1 не подтверждает роль HSV-1 как этиологического фактора рецидивирующего атипичного заболевания половых органов) первый эпизод генитального герпеса , когда проводится дифференциальная диагностика между первичным инфицированием и бессимптомным течением (при первичном инфицировании отсутствуют IgG HSV, сероконверсия наблюдается через 90 дней) сексуальные партнеры с генитальным герпесом, которые обеспокоены инфицированием. Серодискордантным парам можно посоветовать стратегии снижения риска инфицирования (Ib, A) рекомендовано пройти обследование бессимптомным беременным, если история генитального герпеса у партнера (IIb, B). Серологически HSV-1/2 женщины должны быть проконсультированы по стратегии предотвращения инфекции во время беременности; тестирования IgM к HSV-1/2 не рекомендуется в рутинной клинической практике.

Ограниченные данные свидетельствуют о повышенном риске перинатальной передачи вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) среди HSV-2-серопозитивных ВИЧ-инфицированных женщин. Однако тестирование ВИЧ-инфицированных беременных не является рутинным (IV, C).

Для подтверждения наличия герпесвирусной инфекции в этом случае следует использовать серологические анализы: выявление антител против антигенно уникальных гликопротеинов gG1 и gG2. Тесты на выявление неспецифических HSV-антител не подтверждают наличие генитального герпеса.

Вестерн-блот является диагностическим золотым стандартом, чувствительность этого метода составляет> 97%, специфичность — более 98%, но он не является коммерчески доступным.

Первый эпизод генитального герпеса часто связан с длительной болезнью. Терапия может быть высокоэффективной и должна быть начата как можно раньше, основываясь только на клинических данных.

Противовирусные пероральные препараты. Пациентам, у которых дебютировали клинические проявления или продолжаются в течение 5 дней, или все еще формируются новые элементы сыпи, следует назначать пероральные противовирусные препараты. Следует помнить, что ни одна терапия не меняет стадийность генитальной герпесвирусной инфекции. На период 5-10 дней назначают один из приведенных препаратов:

Ацикловир 400 мг трижды в сутки Ацикловир 200 мг пять раз в сутки Фамцикловир 250 мг трижды в сутки Валацикловир 500 мг два раза в сутки (Ib, A).

Топические препараты не рекомендуются, поскольку они менее эффективны, чем пероральные препараты, и к ним легко развивается резистентность (IV, C).

Единственным показанием к применению внутривенной терапии является невозможность глотания или возникновения рвоты у пациента.

Безопасное применение местных анестетиков (лидокаин) возможно в области половых органов в виде геля или мази. Бензокаин, однако, является мощным сенсибилизатором, и его не следует использовать (IV, C). У женщин с тяжелой дизурией погружения в воду или физиологический раствор может облегчить симптомы.

Госпитализация может понадобиться при задержке мочи, менингизме, серьезных субъективных симптомах или неблагоприятных социальных обстоятельствах. Если необходима катетеризация, должен быть рассмотрен вопрос о целесообразности надлобковой катетеризации. Суперинфекция является редкой, но может усложнить процесс во время 2-й недели заболевания.

Эпизодическая противовирусная терапия. Пероральный ацикловир, валацикловир и фамцикловир эффективны для уменьшения продолжительности клинических проявлений на 1-2 дня (Ib, A) и снижение тяжести рецидивирующего генитального герпеса. Наиболее эффективно лечение, начатое в течение 24 часов.

ацикловир 800 мг 3 раза в сутки в течение двух дней; фамцикловир 1 г 2 раза в сутки в течение одного дня; валацикловир 500 мг 2 раза в сутки в течение трех дней (Ib, A).

ацикловир 400 мг 3 раза в сутки в течение 3-5 дней; ацикловир 200 мг 5 раз в сутки; валацикловир 500 мг 2 раза в сутки; фамцикловир 125 мг 2 раза в сутки.

Супрессивная терапия. Частота рецидивов, при которых следует начать супрессивную терапию, является субъективным вопросом. Все пациенты, вероятно, почувствуют значительное снижение частоты рецидивов. Однако у большинства пациентов все равно будут возникать спонтанные рецидивы. Опыт применения супрессивной противовирусной терапии наиболее широкий по отношению к ацикловиру (Ib, A). Длительное использование не приводит к накоплению токсичности или повреждения органов. Корректировка дозы нужно только при тяжелых заболеваниях почек. Регулярный анализ крови не рекомендуется. При приеме валацикловира иногда возможна легкая головная боль или тошнота.

Препарат	Примечания
Ацикловир 400 мг дважды в сутки (при любой частоте рецидив заболевания)	Супрессивная терапия ацикловиром составляет 800 мг, 200 мг 4 раза в сутки незначительно превосходят эффективность приема 400 мг 2 раза в сутки (р 10 рецидивов / год)

Ацикловир 400 мг 3 раза в сутки; Ацикловир 200 мг 4 раза в сутки; Валацикловир 250 мг 2 раза в сутки; Валацикловир 500 мг 2 раза в сутки.

I и II триместр. Лечение пациенток должно базироваться на клинической картине. Рекомендовано назначение приема ацикловира в обычных дозах. При условии, что роды не происходят, вагинальное родоразрешение ожидается к сроку запланированных родов (IV, C).

С 36-й недели беременности для предотвращения инфицирования назначают ацикловир по 400 мг 3 раза в сутки (Ib, B). Кесарево сечение следует рассматривать для всех женщин, у которых в течение 6 недель до родов имелись симптомы герпесвирусной инфекции, поскольку риск проникновения вируса в младенца во время родов очень высокий (Ib, B).

Риск инфицирования при рецидивирующем генитальном герпесе очень низкий.

Непрерывная или эпизодическая терапия не рекомендуется на ранних сроках беременности и ее следует избегать.

Симптоматические рецидивы генитального герпеса во время III триместра, как правило, кратковременны; вагинальное родоразрешение уместно, если на период родов нет ли высыпаний.

Если женщина имеет симптоматическое поражения HSV в сроке от 36 недель или в начале родов, необходимо назначить ацикловир по 400 мг 3 раза в сутки; такая тактика может уменьшить срок клинических проявлений HSV-инфекции и необходимость родоразрешения путем кесарева сечения (Ia, A). Если при родах не прогнозируется повреждений половых органов, нет показаний к кесареву сечению.

Резистентность к ацикловиру подтверждается, если изоляты потребует концентрации ацикловира> 1-3 мг / л для ингибирования. Подобное состояние чаще всего связано с мутацией в гене, кодирующем тимидинкиназу HSV, которая отвечает за фосфорилирования ацикловира в его активной форме, в результате чего тимидинкиназа или уменьшает сродство к ацикловиру, или не синтезируется.

Инфекцию частично устойчивыми штаммами иногда можно успешно пролечить высокими дозами ацикловира и других нуклеозидов (валацикловир, ганцикловир, фамцикловир), но полностью резистентны к ацикловира вирусы не отвечают на терапию.

Штаммы с дефицитом тимидинкиназы чувствительны к фоскарнету и цидофовиру, которые ингибируют вирусную ДНК-полимеразы.

[youtube.player]

Протокол ведения больных "Генитальный герпес"

Утвержден Ученым советом ГУ ЦНИКВИ и Секцией №14 Ученого совета Минздрава Российской Федерации 4 июля 2000

Генитальный герпес - передаваемое половым путем хроническое рецидивирующее вирусное заболевание.
Возбудитель - вирус простого герпеса (ВПГ) 1-го или 2-го типов.
МКБ X пересмотра. Раздел А.60
Первый клинический эпизод.
Рецидивирующий генитальный герпес.

Спектр обязательных диагностических и лечебных мероприятий

Молекулярно-биологические методы (ПЦР, ДНК-гибридизация)

выявление антигена ВПГ
реакция иммунофлюоресценции: прямой (ПИФ) и не прямой (НПИФ)
метод иммуноферментного анализа (ИФА) - выявление специфических антител к ВПГ (IgM, IgG) методом иммуноферментного анализа (ИФА).

Вирусологические методы выявления и идентификации ВПГ (культивирование вирусов).

Материалом для исследования является содержимое везикул, соскоб со дна эрозий, слизистой оболочки уретры, влагалища, цервикального канала шейки матки, а также пробы крови, моча.

При асимптомном течении заболевания в течение первых 4-х дней рецидива целесообразно ежедневно проводить исследование на ВПГ, которое необходимо повторить на 7-10-й день по окончании лечения.

Ведение половых партнеров

Половых партнеров пациентов, имеющих генитальный герпес, следует обследовать и при наличии у них проявлений герпеса - лечить. Пациентам следует рекомендовать воздерживаться от половой жизни до исчезновения клинических проявлений. На этот период использование презервативов должно быть обязательным при всех формах сексуальных контактов.

Лечение первичного клинического эпизода

ацикловир 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5-10 дней

валацикловир 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5-10 дней.

Лечение рецидивирующего герпеса (обострение)

ацикловир 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5 дней

валацикловир 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней.

глицирризиновая кислота на слизистую вульвы и кожу спрей распыляют в течение нескольких секунд с расстояния 4-5 см 6 раз в сутки в течение 5-10 дней. Интравагинально 2-3 раза в сутки в течение 6-10 дней,

видарабин гель 10 % наносить на пораженные участки 4 раза в сутки в течение 7 дней,

риодоксол мазь 0,25 %, 0,5% или 1% применяется в зависимости от локализации процесса и характера заболевания в течение 5-10 дней,

ацикловир крем 3% или 5% применяется 5 раз в сутки в течение 5-10 дней.

Профилактическое лечение (супрессивная терапия)

Рекомендуется с целью предупреждения заболевания. Длительность терапии определяется индивидуально.

ацикловир 400 мг внутрь 2 раза в сутки

валацикловир 500 мг внутрь 1 раз в сутки,

глицирризиновая кислота - 2 раза в сутки утром и вечером на слизистую вульвы и интравагинально в течение 8-10 дней до начала менструации.

Лечение беременных является обязательным и проводится по схемам, указанным выше. При лечении диссеминированных форм герпетической инфекции (энцефалиты, гепатиты и т.п.) используется исключительно ацикловир в стандартных дозировках. При наличии в анамнезе хронического герпеса, лечение проводится по схемам терапии рецидивов герпеса, указанным выше.
Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса показано только при наличии герпетических высыпаний на гениталиях или при первичном клиническом эпизоде у матери в течение последнего месяца беременности.

В остальных случаях возможно естественное родоразрешение.

Критерии эффективности лечения

● клинический статус пациента

● динамика титра специфических антител, данные ПИФ.

посещений 12531 обновлено 01.05.11

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВРАЧОМ.

[youtube.player]

Перламутров Ю.Н., Чернова Н.И, Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Поскольку простой герпес является пожизненной инфекцией и элиминации возбудителя в настоящее время достичь невозможно, в тактике лечения выделяют следующие задачи: ослабление выраженности клинических симптомов инфекции (зуд, жжение, боль, лихорадка); сокращение срока полной эпителизации поражений; уменьшение частоты и тяжести рецидивов; предупреждение передачи инфекции половому партнеру.

В последнее время синтезированы и широко используются новые противовирусные препараты этой группы валтрекс и фамвир, в которых преодолен основной недостаток ацикловира – низкая биодоступность при пероральном применении.

В настоящее время существует два варианта терапии рецидивирующего герпеса с использованием аналогов нуклеозидов эпизодическая, чтобы сократить длительность и выраженность клинических проявлений, и супрессивная, чтобы уменьшить частоту рецидивов. Эпизодическая терапия подразумевает пероральный прием препаратов в момент обострения инфекции. Такой режим оптимален у пациентов с редкими клиническими проявлениями. Терапия наиболее эффективна в период продромы или впервые дни высыпаний.

Супрессивная терапия (назначение препарата ежедневно) в 80% случаев предотвращает рецидивы герпеса у пациентов с тяжелым течением процесса.

Противовирусная химиотерапия способствует клиническому улучшению у большинства пациентов с проявлениями заболевания. Однако химические аналоги нуклеозидов не влияют на риск, частоту или тяжесть рецидивов после прекращения лечения. Значительной проблемой является прогрессивное увеличение ацикловир устойчивых штаммов вирусов. Применяемые в современной клинической практике методы иммунотерапии не дают гарантированный клинико-лабораторный эффект при профилактике и лечении герпес-вирусных заболеваний, а кроме того не являются безопасными и плохо контролируются. Становится очевидным необходимость поиска безопасных, высокоэффективных противовирусных средств, также обладающих иммуномодулирующим действием.

Подобным требованиям отвечает Панавир препарат растительного происхождения - очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum - биологически активный полисахарид.

Целью работы являлось определение клинической эффективности применения ректальных суппозиториев Панавир в терапии пациентов с рецидивирующим генитальным герпесом.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 30 больных с рецидивирующей герпетической инфекцией гениталий в возрасте от 20 до 40 лет и давностью заболевания от 12 до 36 месяцев.

Диагностику генитального герпеса проводили при помощи исследования соскобов из уретры, вагины и цервикального канала с выявлением ДНК ВПГ12 типа методом ампфликации нуклеиновых кислот полимеразной цепной реакцией (ПЦР).

Кратность обследования

Осмотр кожи и слизистых гениталий проводили 1раз в 5 дней в течение трех недель, далее 1 раз в месяц 3 месяца.

Забор материала для лабораторных исследований проводился до и через месяц после окончания лечения.

Изучение эффективности, переносимости и безопасности препарата проводилось на основании:

динамики субъективных и объективных симптомов,

отсутствия ДНК ВПГ1/2 в соскобах из урогенитального тракта после лечения при типировании методом ПЦР,

По степени тяжести генитального герпеса больные распределились следующим образом: легкое течение с рецидивами 3-4 раза в год имели 12 человек и средней тяжести с проявлениями 5-6 раз в год 18 пациентов. Методика лечения заключалась в назначении Панавира по 1 суппозиторию ректально на ночь. Процедура повторялась через день 5 свечей на курс. Лечение начинали в период продромы или в 1 -3 день рецидива.

Результаты исследования

До лечения у всех 30 больных в соскобах из урогенитального тракта выделена ДНК ВПГ1/2 типа.

В период продромы обратились 10 человек из них 7 со средней тяжестью процесса и 3 с легким течением. При применении суппозиториев Панавир в продромальный период абортирование рецидива отмечено у 8 (80%) больных: (2 легкое течение и 4 средней тяжести).

В 1-3 день рецидива герпеса начали лечение суппозиториями Панавир 20 больных, 9 человек с легким течением заболевания и 11 пациентов с процессом средней тяжести. Высокая эффективность терапии наблюдалась у 6 человек, все больные начали лечение в 1 день высыпаний, рецидив купировался за 2 дня. Лечение было эффективным у 10 больных. Продолжительность рецидивов уменьшилась в 1,5-2 раза по сравнению с данными до лечения (6,02 ± 0,4 дней) и составила в среднем 3,8 ± 0,51 дня. Применение суппозиториев панавир не повлияла на длительность рецидива у 2 пациентов.

На основании полученных данных можно констатировать, что положительный клинический эффект при лечении генитального герпеса суппозиториями панавир наблюдался у 96 % исследуемых. Необходимо отметить, что все пациенты лечение переносили хорошо: побочных явлений и аллергических реакций не отмечалось. После курса терапии суппозиториями панавир при исследовании соскобов из урогенитального тракта при помощи ПЦР через 21-28 дней ДНК ВПГ1/2 типа не определялась у 28 пациентов.

При наблюдении за больными в период 90 дней после проведенного лечения длительная ремиссия наблюдалась у 29 пациентов.

Выводы:

1.Использование ректальных суппозиториев Панавир в период продромальных явлений способствовало абортированию рецидива у пациентов с легкой и средней тяжестью течения генитального герпеса.

2. Применение Панавира увеличило период ремиссии у 90,6% больных.

3. При наблюдении за больными в течение 3 месяцев после лечения суппозиториями панавир ремиссия отмечалась у 96% человек.

4. Ни в одном случае в процессе применения суппозиториев Панавир не зарегистрировано нежелательных побочных явлений или аллергических реакций.

5. Высокая клиническая эффективность и безопасность, хорошая переносимость суппозиториев Панавир, отмеченные у абсолютного числа пролеченных пациентов, позволяет рекомендовать препарат к широкому применению в терапии генитального герпеса.

6. Панавир можно применять у пациентов с непереносимостью синтетических нуклеозидов, и в тех случаях, когда наблюдается резистентность к ацикловиру.

Литература

1. Аковбян В.А., Масюкова С.А. и др. Генитальный герпес: современные проблемы и пути их решения. Клинич. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2003; 1 (5): 4–18.
2. Гранитов В.М. Герпесвирусная инфекция. М.: Медицинская книга, 2001.
3. Молочков В.А., Семенова Т.Б. Генитальный герпес: клиника, диагностика, лечение и профилактика. М., 2005.
4. Ramaswamy M, McDonald C et al. The epidemiology of genital infection with Herpes simplex virus types 1 and 2 in genitourinary medicine attendees in inner London. Sex Transm Infect 2005; 81 (4): 306.
5. Sanchez-Aleman MA, Conde-Glez CJ et al. Sexual behavior and Herpes simplex virus 2 infection in college students. Arch Med Res 2005; 36 (5): 74–80.

[youtube.player]

Читайте также: