Мой ребенок перенес герпетический энцефалит

Острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусами простого герпеса, характеризующееся общемозговыми и очаговыми симптомами поражения нервной системы, развитием тяжелых резидуальных явлений - герпетический энцефалит. Из этой статьи вы узнаете основные причины и симптомы герпетического энцефалита у детей, и о том, как проводится лечение герпетического энцефалита у ребенка.

Причины герпетического энцефалита у детей

Возбудителем энцефалита герпетического вида в 95% случаев является вирус простого герпеса первого типа (ВПГ 1). У новорожденных и детей первых месяцев жизни чаще развивается генерализованная герпетическая инфекция, обусловленная ВПГ 2 типа.

Эпидемиология герпетического энцефалита

Как передается герпетический энцефалит? Источником инфекции является человек. Инфицирование возможно контактным или воздушно-капельным путями. Вертикальный путь передачи осуществляется трансплацентарно или постнатально. Наиболее восприимчивы дети раннего возраста.

Заболевание не имеет четко выраженной сезонности.

Первичный герпетический энцефалит составляет 10 - 20% от общего числа вирусных энцефалитов с частотой заболеваемости 0,3 - 1,8 на 100 тыс. населения.

Патогенез герпетического энцефалита

Входными воротами являются слизистые оболочки или кожа, где происходит первичная репликация вируса. В дальнейшем, ВПГ в большом количестве внедряется в чувствительные и вегетативные нервные окончания и транспортируется по аксону к телу нервной клетки в черепных и спинальных ганглиях. Проникновение ВПГ в глиальные клетки и нейроны головного мозга происходит гематогенно (во время вирусемии) и ретроаксонально (из ганглиев черепных нервов: тройничного, обонятельного, языкоглоточного и др.) В пораженных клетках развиваются воспалительные изменения, что способствует отеку-набуханию головного мозга, быстрому формированию участков некроза с очаговым выпадением функции и нарастанием неврологической симптоматики.

После первичного инфицирования ВПГ пожизненно персистирует в нервных ганглиях. На фоне стрессов, ОРВИ, иммуносупрессии, УФО возможна реактивация латентной герпетической инфекции с развитием энцефалита.

Патоморфология герпетического энцефалита

При герпетическом энцефалите различают 2 типа поражения вещества мозга: очаговое и диффузное.

• При очаговом процессе определяют один или несколько очагов некроза;
• При диффузном - выявляют распространенное поражение вещества головного мозга (характерно для генерализованной герпетической инфекции у новорожденных и детей раннего возраста).

При остром развитии энцефалита формируются очаги некроза в коре головного мозга с захватом прилежащего белого вещества, преимущественно в лобных, височных, теменных, реже - затылочных долях. Для подострого и хронического течения энцефалита, наряду со свежими очагами некроза, характерны такие симптомы: кисты, глиоз, а также мононуклеарные воспалительные инфильтраты перифокальной и периваскулярной локализации.

Симптомы герпетического энцефалита у детей

Инкубационный период при первичном герпетическом энцефалите составляет от 2 до 26 дней, чаще 9 - 14 дней.

Начало заболевания, как правило, острое с гипертермии, общих или локальных судорог, потери сознания. Часто симптомам энцефалита предшествуют ОРВИ, стоматит. Типичные герпетические высыпания на коже и слизистых оболочках. В 1/3 случаев отмечается более постепенное развитие болезни:

• лихорадка до 39° С и выше носит постоянный или перемежающийся характер;
• головная боль упорная, нарастающая диффузная или локализуется в лобно-височной области;
• рвота повторная, не связанная с приемом пищи.

На 2 - 4-е сутки появляются симптомы отека головного мозга: нарушение сознания в виде спутанности, отсутствия ориентации во времени и пространстве.

Какими симптомами проявляется герпетический энцефалит у ребенка?

Иногда больные становятся агрессивными; появляются зрительные или слуховые галлюцинации; делирий или сумеречное нарушение сознания; развиваются очаговые или генерализованные судороги. Часто возникают джексоновские приступы (периодические клонические подергивания в одной половине тела с последующей генерализацией судорог). Выявляются очаговые симптомы энцефалита в виде спастических (моно-) гемипарезов, парестезии в конечностях, нарушения высших корковых функций (афазия, апраксия, агнозия), расстройства координации движения, статическая атаксия.

Прогрессирующий отек и некротические изменения в головном мозге обусловливают развитие стволовой симптоматики: характерно дальнейшее расстройство сознания вплоть до комы, учащение эпилептических припадков с переходом в эпистатус, нарушение витальных функций, выраженные очаговые симптомы (геми-, тетрапарезы, гиперкинезы), появление нейротрофических нарушений. Возможно развитие дислокационного синдрома, приводящего к остановке дыхания и сердечной деятельности. В течение всего заболевания сохраняется лихорадка неправильного типа.

Признаки появления герпетического энцефалита

Обратное развитие симптомов заболевания начинается с 3 - 4 нед. болезни и продолжается в течение 3 - 6 мес. Происходит постепенное восстановление витальных функций, снижается температура тела, появляется сознание. Очень медленно нормализуются гностические функции, речь; появляются эмоционально-поведенческие реакции. В период ранней реконвалесценции на первый план выступают нарушения психической деятельности, часто с изменением поведения, утратой навыков.

После перенесенного герпетического энцефалита в большинстве случаев формируются стойкие неврологические изменения: остаточные парезы (параличи), гиперкинезы, эписиндром,эпилепсия.

Возможно развитие хронического течения (чаще у взрослых). Летальность составляет 50 - 80%.

Диагностика герпетического энцефалита

Опорно-диагностические признаки герпетического энцефалита:

• острое начало;
• гипертермия;
• сильная головная боль;
• повторная рвота;
• быстрое угнетение сознания;
• повторные клонико-тонические судороги;
• очаговая симптоматика;
• везикулезные элементы на коже и слизистых оболочках.

Лабораторная диагностика герпетического энцефалита:

Вирус герпеса может быть выделен из ликвора и крови. Экспресс-методы позволяют быстро и в ранние сроки определить наличие антигена ВПГ в крови и ликворе (ИФА) или ДНК вируса (ПЦР). Для определения специфических антител в крови и ликворе используют РН, РСК в динамике, а также ИФА. Антитела появляются при первичном инфицировании на 2 нед. и достигают максимума на 3 нед. (могут сохраняться на протяжении всей жизни).

При герпетическом энцефалите всегда отмечают изменения в цереброспинальной жидкости. Ликвор прозрачный, вытекает под повышенным давлением; плеоцитоз умеренный, чаще лимфоцитарный, может быть примесь эритроцитов, содержание белка повышено.

В гемограмме - умеренный лейкоцитоз, лимфопения, повышенная СОЭ.

Из дополнительных методов обследования информативны ЭЭГ, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс.

Дифференциальная диагностика проводится с энцефалитами другой этиологии, энцефалической реакцией.

Лечение герпетического энцефалита

Все больные герпетическим энцефалитом подлежат обязательной госпитализации. В острый период для лечения показан постельный режим. Для динамического наблюдения ребенок должен находиться в условиях отделения реанимации или палаты интенсивной терапии. Диета полноценная по основным пищевым ингредиентам, соответствующая возрасту ребенка и периоду болезни. При нарушении функции глотания показано кормление через зонд.

Этиотропная терапия герпетического энцефалита

Используют для лечения специфический противогерпетический химиопрепарат ацикловир (зовиракс, виролекс), который включается в состав вирусной ДНК и прерывает репликацию вируса. Препарат назначают из расчета 30- 45 мг/кг/сутки. Курс лечения составляет 10-14 дней.

Эффективно в лечении симптомов энцефалита сочетание ацикловира и иммунобиологических препаратов. С этой целью применяют специфические гамма-и иммуноглобулины (интраглобин и др.) или интерфероны (виферон, реаферон) и их индукторы (циклоферон и др.)

Патогенетическая терапия герпетического энцефалита

лечение направлено на борьбу с внутричерепной гипертензией, отеком головного мозга; улучшение трофики мозговой ткани. Инфузионная терапия необходима для восстановления ОЦК, нормализации водно-солевого и энергетического баланса, КЩР, обеспечивает детоксикацию.

• Внутривенное введение препаратов проводят в режиме дегидратации с ограничением объема вводимой жидкости до 2/з суточной физиологической потребности.
• Применяют коллоидные растворы (альбумин, плазма), кристаллоиды, глюкозо-электролитные смеси. В комплекс интенсивной терапии входит дегидратация (маннитол, лазикс и др.)
• При отеке головного мозга проводят респираторную поддержку (увлажненный кислород, интубация трахеи, ИВЛ).
• Для лечения этой формы энцефалита показано назначение глюкокортикоидов, которые усиливают дегидратирующий эффект, оказывают противоотечное, десенсибилизирующее действие, стабилизируют артериальное давление (дексаметазон в дозе 0,5 - 1 мг/кг/сутки).

Лекарства для лечения герпетического энцефалита

Чтобы вылечить герпетический энцефалит, проводят посиндромную терапию (борьба с гипертермией, судорожным синдромом и др.) Для улучшения кровоснабжения и метаболизма головного мозга применяют трентал, кавинтон, инстенон и др. Широко используют ноотропы, витамины группы В.

Антибиотики назначают с целью лечения вторичных бактериальных осложнений. Большое значение для благоприятного исхода заболевания имеют уход, массаж, лечебная физкультура, в дальнейшем - физиотерапия и санаторное лечение.

Теперь вы знаете основные причины и симптомы герпетического энцефалита у детей, а также о том, как проводится лечение герпетического энцефалита у ребенка. Здоровья вашим детям!

[youtube.player]

Герпетический энцефалит занимает первое место по распространенности среди инфекционных поражений головного мозга. В половине случаев он поражает детей и молодых людей до 20 лет, а также старшую возрастную группу после 50 лет. До применения Ацикловира летальность достигала 70%, на сегодняшний момент этот показатель составляет 28%. Заболевание имеет тяжелое течение и часто сопровождается неврологическими осложнениями.

Почему герпес поражает головной мозг

По статистике около 80% населения — носители вируса простого герпеса. Основными клиническими проявлениями инфекции являются характерные высыпания на губах, реже — на половых органах. По неустановленным причинам у некоторых людей вирус поражает головной мозг. Механизм развития заболевания объясняется двумя теориями:

1. Вирус проникает через слизистые оболочки, по нервным отросткам достигает вегетативных узлов. Там происходит репликация возбудителя, и он по нервным волокнам попадает в головной мозг.
2. Вирус также достигает нервных узлов, переходит в латентное состояние. Неактивный инфекционный агент переносится в ткани мозга, где активируется и запускает весь патологический процесс.

Развитие герпетического менингоэнцефалита у трети всех заболевших происходит после первого контакта с вирусом. У 2/3 больных энцефалит развивается как реактивация латентной инфекции.

В спящем состоянии вирусный агент находится в луковице обонятельного тройничного нерва. По нему он распространяется на височную и лобную доли мозга. Этим объясняются основные симптомы болезни и образование очагов некроза только в этих участках.

Но менингоэнцефалит, вызванный герпесом, развивается не у всех инфицированных. Установлено, что существует предрасполагающий фактор в виде врожденных особенностей иммунной системы. Причина кроется в мутации или дефиците некоторых генов. Приобретенный иммунодефицит или снижение иммунитета в результате приема медикаментозных препаратов редко приводит к энцефалитному герпесу.

Как распознать патологию

Инкубационный период длится от 2 до 14 дней. После него характерен продромальный период, в котором появляются признаки общего недомогания, слабость, снижение работоспособности. Развивается герпесный острый энцефалит головного мозга со следующими признаками:

• Лихорадочное состояние с повышением температуры до 39 градусов. Лихорадка имеет центральное происхождение, поэтому не сбивается приемом жаропонижающих препаратов.
• Головная боль.
  
• Судороги Джексоновского типа. Они начинаются с пальца руки или ноги, постепенно переходят на всю конечность, могут достигать лица. Другой вариант развития припадка: судороги с кончика языка переходят на лицо и распространяются на правую или левую конечность.
• Нарушения сознания могут варьироваться от кратковременного эпизода до глубокой комы. В последнем случае болезнь, вероятнее всего, закончится летальным исходом.

Иногда судороги и потеря сознания предшествуют подъему температуры. Заболевание сопровождается дополнительными неврологическими признаками, которые появляются не у каждого пациента. Может наблюдаться парез глазодвигательных нервов, односторонний паралич, различные типы афазий. Больные путают слова, не могут устно выразить свои мысли, нарушается техника письма. Некоторые испытывают затруднения в манипуляции предметами, не могут выполнять мелкие движения руками. Иногда беспокоят обонятельные галлюцинации, дезориентация в пространстве и времени, амнезия. Часто наблюдаются изменения личности.

Энцефалит у детей

Новорожденному ребенку может передаться вирус во время родов или внутриутробно, значительно реже — после рождения. Признаки энцефалита появляются в течение первого месяца жизни. Скорость развития симптомов зависит от особенностей детского организма, доношенности.

Наиболее тяжелые признаки фиксируют у недоношенных детей. Может развиться нарушение дыхательной функции, глотательного рефлекса, появляются судороги. Высыпаний на коже при этом нет.

У детей более старшего возраста наблюдается клиническая картина, напоминающая течение болезни у взрослых. Прогноз заболевания не всегда благоприятный. Последствиями может быть:

• отставание в умственном развитии;
• слепота;
• глухота;
• гидроцефалия;
• спастичность мышц.

Часто дети, перенесшие болезнь, остаются инвалидами.

Способы диагностики

Нельзя диагностировать герпетический энцефалит, основываясь только на жалобах и клинической картине. Обязательно проводят глубокое обследование, цель которого — дифференцирование возбудителя болезни.

Чаще всего для диагностики герпетического менингоэнцефалита используют люмбальную пункцию с последующим исследованием ликвора методом ПЦР. При анализе спинномозговой жидкости определяется повышенное количество лейкоцитов. Ликвор вместо прозрачного становится ксантохромный — особый оттенок желтого цвета. В нем увеличивается содержание белка и глюкозы.

Порцию спинномозговой жидкости отправляют на ПЦР-диагностику. Цель исследования — обнаружение ДНК герпеса 1, 2 типа.

В первые 72 часа после появления клинических симптомов ПЦР может дать ложноотрицательный результат. При наличии характерных признаков поражения мозга герпесом и данных МРТ назначается повторная пункция на 4 сутки болезни.

Обязательно проводят нейровизуализацию головного мозга. Наиболее специфичным методом является МРТ. КТ в течение первых суток имеет чувствительность менее 50%, поэтому использовать его нецелесообразно.

Если невозможно выполнить МРТ и КТ, проводят ЭЭГ. Этот метод имеет более высокую чувствительность, чем компьютерная томография, но недостаточно специфичен. Энцефалитной записи соответствуют высокоамплитудные острые волны и медленные волновые комплексы, которые наблюдаются в височных отведениях. Если с первых дней болезни записывается нормальная ЭЭГ, то это является благоприятным прогностическим признаком.

Вирусологическое исследование не проводится. Это очень долгий и дорогостоящий метод, который основывается на выращивании вируса на особых питательных средах. Серологическая диагностика не применяется из-за низкой объективности и точности.

Проводят общие анализы крови, в которых наблюдаются признаки воспаления — увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ.

Методы терапии

Лечение герпесвируса осуществляют в палате интенсивной терапии в отделении реанимации. Основным лечебным препаратом является Ацикловир. Также применяют другие противовирусные средства (Фамцикловир). Лекарства в больших дозах вводят внутривенно.

Борьба с осложнениями включает назначение антибиотиков широкого спектра действия, чтобы не допустить развития бактериальной инфекции у лежачего больного. Остальная терапия носит симптоматический характер. Назначают капельное введение водно-солевых растворов, глюкозы для поддержания функции мозга, коррекции основного баланса и детоксикации. Постоянно контролируют сердечную деятельность, функцию дыхания, принимают меры для предотвращения отека мозга. При необходимости проводят искусственную вентиляцию легких.

При судорожном синдроме используют противосудорожные препараты, борются с лихорадочным состояние. В период восстановления необходимы нейропротекторы, ноотропы и витамины. В зависимости от степени нарушения функций головного мозга могут потребоваться занятия с логопедом, врачом-реабилитологом. У 1—2% заболевших перенесенное заболевание проходит без последствий. В остальных случаях имеются стойкие остаточные явления.

[youtube.player]

Первичные энцефалиты характеризуются наличием вирусов и их репликацией в клетках-мишенях в ЦНС. Хотя большое число вирусов может индуцировать первичный энцефалит, в Западной Европе одним из наиболее распространенных возбудителей является вирус простого герпеса. Энтеровирусы также могут стать причиной первичного энцефалита. Однако в других странах, включая Северную Америку, важнейшим этиологическим фактором являются арбовирусы.

Не менее 90% случаев связаны с вирусом простого герпеса 1 типа, хотя и ВПГ-2 является широко распространенным возбудителем диссеминированной инфекции и энцефалитов новорожденных (Kennedy и Chaudhuri, 2002). До появления ацикловира смертность от герпетического энцефалита составляла более 70% и менее 3% пациентов выживали без тяжелых последствий. В западных странах заболевание среди всех возрастных групп встречается от 1 на 200000 до 1 на 400000 населения в год, что составляет около 10% всех тяжелых вирусных инфекций ЦНС.

31% случаев относятся к возрасту до 20 лет, из них 12% среди детей от 6 месяцев до 10 лет (Whitley et al., 1982b; Whitley и Kimberlin, 2005).

Первоначально большинство случаев герпетического энцефалита приписывали реактивации латентной вирусной инфекции, но геномный анализ вирусных штаммов от пациентов показал, что случаи энцефалита вызываются путем первичной инфекции, реактивации латентной инфекции и реинфекции новыми штаммами (Whitley и Alford, 1982). Первичное инфицирование у новорожденных и детей раннего возраста встречается в норме.

Латентные формы ВПГ-1 могут персистировать в ганглии тройничного нерва (Johnson, 1982b) и приводить к рецидивирующим инфекциям кожи и слизистых оболочек, главным образом, посредством распространения по дендритным отросткам. Вирус иногда может распространяться по менингеальным пространствам, что может обеспечить доступ к ткани мозга. Входными воротами также может служить слизистая оболочка носа в области решетчатой пластинки с поражением паренхиматозных клеток обонятельной луковицы (Johnson, 1982а).

Герпетический энцефалит крайне цитопатический, патоморфологически характеризующийся некротическими поражениями, которые чаще всего имеют геморрагический характер с обширными участками размягчения и, в тяжелых случаях, с полной утратой нейрональных и глиальных элементов. Повреждение преобладает в орбитальной, средней височной, поясной и островковой коре и в некоторых случаях может распространяться на ствол мозга (Duarte et al., 1994). У перинатально инфицированных новорожденных повреждение обычно распространяется по всему мозгу. Внутриядерные эозинофильные включения (тельца Каудри типа А) можно обнаружить в нейронах, олигодендроцитах и астроцитах, а вирус может быть выделен из ткани и СМЖ.

Клиническим симптомам энцефалита в 60% случаев предшествуют продромальные явления, которые могут быть чисто системными, такими как лихорадка и недомогание, но встречаются и более специфичные при наличии очевидных расстройств памяти и поведения. Продромальная фаза обычно длится несколько дней с усилением симптомов угнетения сознания, патологического поведения и высокой лихорадки. Наиболее полная картина включает симптомы, обычные для всех случаев энцефалита, т.е. вялость, оглушенность или кома и судорожные припадки.

Судороги особенно часто встречаются и повторяются в случаях герпетической инфекции и почти всегда бывают очаговыми, особенно поражая лицо и верхнюю конечность, отражая грубую асимметрию повреждений, что несомненно является патологическим. Может также встречаться эпилептический статус фокальных судорог. ВЧД зачастую повышено, и отек зрительного сосочка представлен у 15% пациентов. Часто становятся заметны гемиплегия и афазия, нередко они являются первой находкой у более старших детей и подростков. Могут проявляться изменения, указывающие на очаговый некроз височнобазальных структур, такие как аносмия, обонятельные галлюцинации и расстройства поведения (Whitley et al., 1981).

С момента появления более чувствительного метода ПЦР для диагностики герпесных энцефалитов спектр заболеваний ЦНС, вызываемых этим вирусом у взрослых и детей, расширился за счет включения более легких и атипичных форм (Dennett et al., 1996). Общепризнано, что заболевание у пациентов с иммуносупрессией протекает длительнее (Kleinschmidt-DeMasters и Gilden, 2001).

В отличие от диффузных медленных волн на ЭЭГ при других менингитах, запись при ВПГ обычно очень асимметрична, и часто выявляется четкий очаг спайков при патологически замещенной фоновой активности. Низкая амплитуда в одной или многих областях, особенно над височной долей, не является необычной. В этих же областях часто имеются периодические комплексы через 1-3 секунды, но обычно они имеют транзиторный характер (Mizrahi и Tharp, 1982). Периодические комплексы возникают чаще всего между 2-15 сутками болезни и реже выявляются в более поздние сроки (Schauseil-Zipf et al., 1982). Они не специфичны, но могут встречаться при энцефалите, вызванном М. pneumoniae (Hulihan et al., 1992) или вирусом Эпштейна-Барр.

FLAIR (слева) и Т2-взвешенное (справа) МРТ:
гиперинтенсивные зоны в правой островковой коре и задне-базальной части лобной доли как вторичные проявления герпетического энцефалита.

Сканирование мозга может дать нормальные показатели в первые 24-48 часов после начала заболевания, а изменения на МРТ визуализируются до изменений на КТ (Kapur et al., 1994). На МРТ можно увидеть очаговый отек в средних отделах височной и орбитальной поверхности лобных долей, коры островка и угловой извилины. Патологическая КТ обычно показывает сниженное затухание в одной или обеих лобных или височных долях и иногда участки гиперэхогенности, представляющие небольшие кровоизлияния, в более чем 50% случаев также может быть смещение срединных структур (Greenberg et al., 1981; Dutt и Johnston, 1982).

В ходе течения болезни может наблюдаться начальное распространение поражения (Koskiniemi и Ketonen, 1981). Позже постепенно появляется и остается атрофия паренхимы с отчетливым преобладанием в перисильвиевой и височной области, иногда развивается кальцификация. Полное исчезновение патологических изменений на КТ у детей отмечается редко, но бывает у взрослых.

Ликвор может быть нормальным у 20-25% пациентов. В большинстве случаев он находится под повышенным давлением и содержит избыточное количество клеток, обычно лимфоцитов, и менее, чем 50 мононуклеаров/мм 3 приблизительно в четверти случаев (Whitley et al., 1982b). СМЖ часто геморрагическая или ксантохромная из-за некротического и геморрагического характера поражений.

Диагностика герпетического энцефалита основана на ПЦР амплификации ДНК вируса простого герпеса из ликвора. Этот метод высоко чувствительный (>95%) и специфичный (>95%), но могут встречаться ложноотрицательные результаты ПЦР в образцах, взятых рано, в течение первых 24-48 часов или позднее, через 10-14 дней и у пациентов, получавших лечение ацикловиром (Lakeman и Whitley, 1995; Koskiniemi et al., 1996; Davis, 2000). Количественное соотношение ДНК-копий вируса в миллилитре ликворной жидкости и степени повреждения ЦНС до сих пор не изучалось (Tyler, 2004). При отрицательном результате ПЦР наличие четырехкратного увеличения титра антител против ВПГ-1 инфекции в СМЖ является значимым, но требуется не менее 10-14 дней для их появления (Koskiniemi et al., 1984).

Изначально антитела принадлежат к классу IgM, позднее сменяющимся типом IgG. Они связаны с наличием олигоклонального белка в СМЖ (Mathiesen et al., 1988). Антитела и олигоклональные структуры могут персистировать годами, после приступа герпетического энцефалита (Tardieu и Lapresle, 1980), отражая сохранение ВПГ в ЦНС.

При наличии анамнестических, клинических и/или полученных при визуализации признаков герпетического энцефалита лечение должно быть начато немедленно. Биопсия мозга показана только в исключительных случаях детям, у которых после сканирования мозга предполагается другой диагноз, требующий иного лечения, а не для подтверждения диагноза ВПГ. Такие диагнозы могут включать абсцессы мозга, опухоли или гранулематозный менингит (Whitley et al, 1989). Другие состояния, имитирующие герпетический энцефалит, такие как паранеопластический лимбический энцефалит или митохондриальная энцефаломиопатия с лактоцизом и инсультоподобные эпизоды (MELAS) (Johns et al., 1993), у детей встречаются редко.

Лечение герпетического энцефалита проводится аналогом нуклеозидов — ацикловиром, который ингибирует ДНК-полимеразу ВПГ и таким образом, вирусную репликацию (Skoldenberg et al., 1984; Whitley et al, 1986). Ацикловир фосфорилируется в активную форму с помощью вирусной тимидин-киназы в ВПГ инфицированных клетках и поэтому нетоксичен для здоровых клеток хозяина. В оригинальном рандомизированном контролируемом исследовании Skoldenberg et al., смертность среди взрослых с лечением ацикловиром составила 19% в отличие от 70% смертельных исходов без лечения, существенные последствия встречались в 14%, а 56% пациентов были выписаны с полным выздоровлением.

Даже при начале лечения вскоре после начала заболевания почти у двух третей выживших сохраняются остаточные неврологические расстройства, а у детей в возрасте менее 12-18 месяцев наблюдались наиболее неблагоприятные прогнозы по показателям заболеваемости и смертности (Whitley и Kimberlin, 2005). Среди последствий выделяют гемиплегию (Rautonen et al., 1991), билатеральный оперкулярный синдром (van der Poel et al., 1995) и тяжелую эпилепсию, которая у новорожденных может проявляться в виде инфантильных спазмов. Часто наблюдаются изменения в поведении. Обычно имеется афазия из-за частых поражений височной локализации, которая может быть глобальной или более специализированной.

Резистентные штаммы ВПГ у детей встречаются редко; они более распространены у пациентов с ослабленным иммунитетом, которых часто лечили ацикловиром и в таких случаях может потребоваться использование других противовирусных средств, таких как фоскарнет или цидофовир (Whitley, 2002). Применение кортикостероидов совместно с противовирусными препаратами оправдано для устранения отека, но в связи с сопутствующим риском снижения реакции хозяина их использование не рекомендуется (Wood et al., 1994).

Как и у взрослых, лечебная дозировка ацикловира у детей составляет 10 мг/кг (или 500 мг/м 2 ) внутривенно каждые 8 часов (доза в мг/м 2 несколько превышает общую суточную дозу при дозировании в мг/кг). Внутривенное введение препарата рекомендовано для поддержания адекватной дозы, проникающей в ЦНС. В целом дети очень хорошо переносят ацикловир, хотя при высоких дозах при отсутствии достаточной дегидратации возможна нефротоксичность. В подтвержденных случаях курс терапии проводится 21 день; более короткие курсы лечения были связаны с повышенным риском рецидивов. Дети раннего возраста и новорожденные, по всей видимости, более подвержены риску или рецидиву (Davis, 2000; Ito et al„ 2000; Love et al., 2004; Valencia et al., 2004).

Хотя в некоторых случаях рецидив обусловлен возвратом вируса в ЦНС, другим этиологическим фактором может быть иммуноопосредованный механизм, связанный со вторичной демиелинизацией (Barthez et al., 1987; Pike et al, 1991; Rautonen et al., 1991; De Tiege et al., 2003, 2005). Рецидив у детей может быть связан с хореоатетоидным синдромом, который имеет плохой прогноз (Barthez et al, 1987; Shanks et al., 1991; Wang et al., 1994; Valencia et al., 2004). Рецидив также может быть связан с отсутствием выработки антител против ВПГ в ликворе (De Tiege et al., 2006).

У новорожденных более высокая доза ацикловира (20 мг/кг внутривенно каждые 8 часов до 21 дня) увеличила эффективность по показателям смертности и заболеваемости (Kimberlin et al., 2001). Увеличение дозы сопровождалось легкой нейтропенией у большинства пациентов, но при более тяжелой форме проводили поддержку колониестимулирующим фактором гранулоцитов. В связи с более обширным и диффузным поражением ЦНС и незрелым иммунным ответом у новорожденных, рекомендуется повторить исследование СМЖ методом ПЦР после лечения для подтверждения очистки от вирусов (Kimberlin, 2004). Кроме того, постоянная профилактика высокими дозами перорального ацикловира в первые 1-2 года жизни рекомендуется для снижения риска реактивации вируса и дальнейшего поражения ЦНС (Tiffany et al., 2005). Спорным остается вопрос о необходимости профилактики младенцам и детям после неонатального периода.

Обычная клиническая дилемма возникает при отрицательном результате ПЦР ликвора в случае начатого лечения пациента с фебрильным энцефалитом. Можно ли остановить начатое лечение ацикловиром, особенно с учетом того, что трехнедельное внутривенное введение препарата весьма обременительно для маленьких детей? Если не было выявлено иного диагноза, наш прагматичный подход при таких обстоятельствах допускает раннее прекращение лечения ацикловиром только в тех случаях, если клинически состояние ребенка возвращается к нормальному, данные ЭЭГ в пределах нормы, и УЗ-сканирование мозга хотя бы 5-7 дней не выявляет патологии. Но при выявлении очаговых патологических изменений при УЗ-сканировании или ЭЭГ необходимо провести полный курс (21 день).

Другие герпесвирусные энцефалиты. Они менее распространены и чаще всего связаны с иными механизмами, чем прямое внедрение.

• Вирус ветряной оспы. Первичное инфицирование ВОГ (ветряной оспы) может вызвать как постинфекционный энцефалит, обычно мозжечковый энцефалит, так и первичный энцефалит, чаще с более размытым проявлением, возникающим в первые пять дней вместе с высыпанием новых везикулярных элементов. Сообщалось о нескольких случаях раннего преэруп-тивного начала энцефалита (Maguire и Meissner, 1985). Манифестация патологии ЦНС, вызванной ВОГ, также встречается при повторной инфекции ветряной оспы или даже без каких-либо кожных поражений, что более характерно для взрослых или для пациентов с ослабленным иммунитетом (Koskiniemi et al., 2002). Количественный анализ ДНК ВОГ в ликворе показывает повышенные уровни у пациентов с более тяжелым течением заболевания (Aberle et al., 2005). Ветряная оспа может вызывать и синдром Рейе.

Ветряночный церебеллит обычно имеет легкое течение, проявляясь острой атаксией у детей с недавней перенесенной инфекцией в анамнезе и в большинстве случаев с полным выздоровлением через несколько недель. В одном из небольших исследований у некоторых детей с таким постинфекционным состоянием были выявлены высокие титры аутотоантител, реагирующих на ткань мозга или мозжечка (Adams et al., 2000). Лечение ацикловиром (500 мг/м 2 /дозу через каждые 8 часов) может быть эффективным против острого энцефалита, но не требуется при постинфекционном церебеллите.

Диагноз энцефалита, вызванного ВГЧ-6/7, основывается на выделении вируса из ликвора и/или сероконверсии в крови. Эти вирусы имеют отношение также к энцефалитам у у детей с ослабленным иммунитетом.

• Вирус Эпштейна-Барр. Большинство случаев инфицирования ВЭБ на раннем этапе жизни бессимптомно; позднее могут развиваться симптомы инфекционного мононуклеоза. Неврологические проявления инфекции В-клеточным лимфотропным вирусом герпеса встречаются редко, но первичное инфицирование может быть связано с энцефалитическими поражениями (Domachowske et al., 1996; Hung et al., 2000). Другие неврологические проявления включают острый паркинсонизм с последующим полным выздоровлением (Hsieh et al., 2002); энцефалит ствола мозга, имитирующий опухоль (Angelini et al., 2000); и постинфекционные энцефалитные синдромы (Weinberg et al., 2002). Реактивация латентной инфекции ВЭБ также может проявляться в виде неврологического заболевания, и в одном из исследований наблюдалась связь с продолжительными последствиями, включающими гиппокампальный склероз (Hausler et al., 2002).

ДНК вируса может быть амплифицирована из СМЖ в течение острого энцефалита, хотя более высокие уровни ДНК ВЭБ обнаруживаются у пациентов с иммунодефицитом с вызываемой ВЭБ лимфомой ЦНС (Weinberg et al., 2002).

• Цитомегаловирус. Инфицирование плода ЦМВ может привести к тяжелому повреждению ЦНС, тогда как первичная инфекция в детском возрасте обычно имеет бессимптомное течение, хотя в редких случаях возможно заболевание, подобное инфекционному мононуклеозу. Как и при всех других герпесвирусах, первичная инфекция может быть представлена в виде латентной с последующей реактивацией. Она также обычно бессимптомная, исключая хозяев с ослабленным иммунитетом, у которых могут развиваться симптомы сочетанных заболеваний.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.12.2018

[youtube.player]