Не восприимчивые к кори

Корь — антропонозная острая вирусная инфекционная болезнь с аспирационным механизмом передачи возбудителя, для которой характерна цикличность течения, лихорадка, интоксикация, катарально-респираторный синдром, наличие пятен Филатова–Коплика и пятнисто-пап

Корь — антропонозная острая вирусная инфекционная болезнь с аспирационным механизмом передачи возбудителя, для которой характерна цикличность течения, лихорадка, интоксикация, катарально-респираторный синдром, наличие пятен Филатова–Коплика и пятнисто-папулезная сыпь.

История и распространение. Корь известна с древних времен. В IX веке н. э. описана арабским врачом Разесом, который считал ее легкой формой натуральной оспы. Поэтому она получила название morbilli — малая болезнь, в отличие от morbus — оспа (большая болезнь). В XVII веке подробное описание клиники кори в Англии дал Сиденхем (T. Sydenham) и Мортон (Th. Morton) во Франции. Вирусную этиологию кори в 1911 г. доказали Андерсон (T. Anderson) и Голдбергер (J. Goldberger) путем заражения обезьян фильтратом крови и носоглоточной слизи больных людей, но культура возбудителя была выделена только в 1954 г. Эндерсом (J. Enders).

Корь в средние века и в начале XX века была одной из самых распространенных детских инфекционных болезней, которая характеризовалась тяжелым течением и летальностью среди детей до трех лет до 40%. При заносе кори на изолированные территории (Фарерские острова, Фиджи) переболевало до 80% населения. Снижение летальности было достигнуто благодаря разработке метода серопрофилактики в 1916–1921 гг. Николем (Ch. Nikolle), Консейлом (E. Conseil) и Дегквитцем (R. Dedkwitz). Широкое применение противокоревой вакцины привело к резкому снижению заболеваемости и даже ее ликвидации в ряде стран. Однако в последние годы наблюдаются случаи заболевания среди вакцинированных. По данным ВОЗ в мире регистрируется ежегодно до 30 млн случаев кори, из которых около 50 тыс. заканчиваются летально.

В России была разработана программа ликвидации кори к 2010 г. (Приказ № 270 Минздрава России от 19.08.2002).

Основными принципами ликвидации кори являются: достижение и поддержание высокого (95–98%) уровня охвата населения прививками живой коревой вакциной (ЖКВ); осуществление эффективного эпидемиологического надзора за корью, предусматривающего полное и активное выявление всех случаев кори и их лабораторное подтверждение, а также своевременное принятие управленческих решений и контроль их выполнения.

Этиология. Возбудитель кори относится к роду morbillivirus, семейства парамиксовирусов, имеет сферическую форму, диаметр 120–250 нм, одноцепочечную РНК. Вирион окружен двухслойной липопротеиновой оболочкой. Вирус имеет три основных антигена — гемагглютинин, протеин F и нуклеокапсидный белок, причем антитела к гемагглютинину и протеину F обладают цитотоксическим действием в отношении инфицированных вирусом клеток. Возбудитель кори является индуктором интерферона, антигенно однороден. Некоторые варианты вируса способны к длительной персистенции в организме человека. Вирус кори неустойчив во внешней среде и быстро погибает под воздействием солнечного света и УФ-облучения. При низких температурах может сохраняться в течение нескольких недель, при температуре более 60 °C погибает мгновенно. При комнатной температуре вирус сохраняется в течение 3–4 часов.

Патогенез. Возбудитель кори внедряется в организм через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, проникает в регионарные лимфоузлы, где происходит его первичная репликация. Начиная с третьего дня инкубационного периода вирус циркулирует в крови и гематогенным путем диссеминирует в организме. При этом важную роль, как факт переноса, играют лейкоциты, в которых размножается вирус. Дальнейшая репродукция и накопление вируса происходит во всех органах ретикулоэндотелиальной системы, лимфатических узлах, миндалинах, лимфоидных элементах всего организма, миелоидной ткани костного мозга. При этом происходит пролиферация лимфоидных и ретикулярных элементов. В инкубационном периоде начинается стимуляция иммунной системы. Клетки, пораженные вирусом, атакуются специфическими антителами, лимфоцитами-киллерами и другими факторами инфекционного иммунитета и неспецифической защиты, в результате чего происходит их повреждение и лизис. Это приводит к ряду патогенетически важных этапов: развивается повторная интенсивная вирусемия, вирус фиксируется эпителиальными клетками, прежде всего верхних дыхательных путей, кожи, а также пищеварительного тракта. Попадая в ЦНС, вирус поражает нервные клетки. Поступающие в кровь обломки вирусных частиц и лизированных клеток сенсибилизируют организм, вызывая аллергические реакции, сопровождающиеся повреждением сосудов. Именно эти элементы патогенеза соответствуют по времени началу болезни и определяют симптоматику болезни. Важное звено патогенеза — развитие иммуносупрессии, которая наряду с повреждением эпителиального покрова способствует развитию бактериальных осложнений.

Массивная продукция интерферона, синтез антител, нарастание клеточных защитных реакций приводят уже к третьему дню периода высыпания к резкому уменьшению и прекращению вирусемии и элиминации вируса из организма. Но в ряде случаев вирус кори может длительно персистировать в организме и приводить к развитию медленной инфекции ЦНС (подострый склерозирующий панэнцефалит).

Клиника. Инкубационный период длится от 9 до 17 дней, а при профилактическом введении иммуноглобулина он может удлиняться до 28 дней. Для кори характерна цикличность в течение болезни. Различают три периода течения кори: катаральный, период высыпания и пигментации. Заболевание начинается остро с симптомов общей интоксикации (повышение температуры, головная боль, слабость, апатия, бессонница, снижение аппетита), одновременно появляются катаральные явления. Интоксикация выражена умеренно. Температура тела от субфебрильной до 38–39 °C, в конце катарального периода обычно снижается до нормы. Детей беспокоит кашель, першение в горле, светобоязнь, заложенность носа. Выделения из носа слизистого характера, умеренные. Дети раздражительны, капризны. Появляется охриплость голоса.

У многих больных наблюдается увеличение и чувствительность при пальпации шейных, затылочных, а иногда и других групп лимфоузлов, нередко увеличение размеров печени и селезенки.

При аускультации легких определяется жесткое дыхание, иногда могут выслушиваться сухие хрипы. Возможно снижение артериального давления, тахикардия или брадикардия, тоны сердца приглушены. При вовлечении в патологический процесс пищеварительной системы могут быть тошнота, рвота, жидкий стул без патологических примесей, обложенный язык, болезненность живота при пальпации. В анализе крови определяется лейкопения, лимфоцитоз, эозинопения. СОЭ нормальная или умеренно повышенная.

Особенность кори у взрослых. У взрослых и подростков корь характеризуется рядом особенностей: заболевание протекает тяжелее, более выражен синдром интоксикации (головная боль, нарушение сна, рвота), катаральный период более длительный, чем у детей, — 4–8 дней, пятна Филатова–Коплика–Бельского очень обильные, часто сохраняются в периоде высыпания, в то же время катаральные явления выражены слабо, сыпь обильная, более резко выражена полиаденопатия, чаще пальпируется селезенка, коревой энцефалит развивается у 2% больных (у детей в 5–10 раз реже), осложнения, вызванные бактериальной флорой, наблюдаются редко.

Митигированная корь

При введении во время инкубационного периода контактным лицам противокоревого иммуноглобулина с профилактической целью развивается митигированная корь, для которой характерен удлиненный до 21–28 дней инкубационный период, короткий катаральный период (1–2 дня) или его отсутствие, катаральные симптомы слабо выражены, пятна Филатова–Коплика–Бельского часто отсутствуют. Сыпь бледная, мелкая, необильная, часто ее нет на конечностях. Нехарактерна этапность появления сыпи. Период высыпания длится 1–2 дня. Пигментация после исчезновения сыпи выражена слабо и быстро исчезает.

Осложнения. У детей возможны осложнения, вызванные бактериальной флорой, — гнойные риниты, синуситы, отиты, бронхиты, пневмонии, особенно часто у детей раннего возраста. Эти осложнения в последние годы регистрируются реже. Могут быть случаи ларингита со стенозом гортани (коревой круп). Тяжелым осложнением является коревой энцефалит или менингоэнцефалит, который чаще выявляется в периоде угасания сыпи, но возможен в более ранние и поздние сроки — от 3 до 20 дней болезни. Начало острое, бурное. Повышается температура, появляются расстройства сознания, генерализованные судороги, больные нередко впадают в кому. Могут быть двигательные расстройства (парезы, параличи), часто пирамидные знаки. У некоторых больных наблюдается менингеальный синдром, в цереброспинальной жидкости отмечается невысокий лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, содержание белка повышено. Больные часто погибают в острый период болезни при явлениях отека мозга и нарушения функции дыхания. У выздоровевших выявляются часто тяжелые и стойкие поражения ЦНС (парезы, гиперкинезы, снижение интеллекта).

Диагностика. Диагноз кори устанавливают на основании клинико-эпидемиологических данных. Если в анамнезе больной раньше болел корью и есть вакцинация против нее, то это полностью исключает диагноз кори. Сведения о контакте с больным корью имеют относительное значение, т. к. случайные контакты часто не выявляются. Выявление у больного ларингита, ринита, конъюнктивита, нарастание этих симптомов в течение 2–3 дней, наличие энантемы позволяет врачу заподозрить корь. Большое диагностическое значение имеет появление пятен Филатова–Коплика–Бельского. В периоде высыпания диагноз основывается на выявлении катарального синдрома, предшествующего появлению сыпи, этапности появления сыпи, характерного вида элементов сыпи на фоне бледной кожи, динамики их превращения. Лабораторные методы (обнаружение гигантских клеток в носовом отделяемом, выделение культуры вируса, иммунофлюоресцентный метод обнаружения вирусного антигена, выявление антител методом реакции торможения гемагглютинации (РТГА), реакции связывания комплимента (РСК) или иммуноферментным анализом (ИФА)) на практике применяются редко. РНК вируса с первого дня болезни может быть обнаружена в крови и мазках из слизистой ротоглотки методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Лечение. Больных госпитализируют по клиническим (тяжелое течение болезни, осложнения) и эпидемиологическим показаниям. Режим постельный на все время лихорадочного периода. Кровать пациента должна находиться головным концом к окну, чтобы свет не раздражал глаза, искусственное освещение должно быть приглушенным. В рацион больного необходимо включить морсы, фруктовые соки, минеральную воду. Пища должна быть полноценной, богатой витаминами, легко усваиваться. Следует исключить из рациона молочные продукты. Этиотропная терапия не разработана. В большинстве случаев лечение проводится дома и назначается симптоматическая и патогенетическая терапия. Из-за светобоязни помещение, в котором находится больной, должно быть затенено. Проводится обработка полости рта раствором нитрофурана, настоем ромашки. Витаминотерапия: ретинол (100 000 МЕ/мл) детям в возрасте 1–6 месяцев по 50 000 МЕ, 7–12 месяцев по 100 000 МЕ, старше одного года по 200 000 МЕ. Для смягчения мучительного кашля воздух помещения увлажняется с помощью влажных простыней и назначаются противокашлевые средства. Несколько раз в день глаза промывают теплой кипяченой водой. После удаления гноя и гнойных корок в глаза закапывают раствор ретинола в масле по 1–2 капли 3–4 раза в день. Сухие, потрескавшие губы смазывают борным вазелином или жиром. Нос прочищают ватными тампонами, смоченными теплым вазелиновым маслом, если образовались корки, рекомендуется закапывать в нос вазелиновое масло по 1–2 капли 3–4 раза в день. Жаропонижающие средства назначаются в возрастных дозах. В стационаре проводят дезинтоксикационную терапию. Имеются данные об эффективности препаратов интерферона (Лейкинферон). При развитии осложнений терапия проводится согласно принципам лечения данных заболеваний. При развитии пневмонии или среднего отита назначается антибактериальная терапия в соответствии с результатами посева мокроты на чувствительность к антибиотикам. При развитии энцефалита лечение направлено на поддержание жизненно важных функций и борьбу с отеком-набуханием головного мозга (ОНГМ). Ослабленным больным, детям до года по индивидуальным показаниям возможно превентивное назначение антибиотиков широкого спектра действия.

Дополнительные методы лечения. Физиотерапевтические методы лечения кори — массаж органов грудной клетки и дыхательная гимнастика (назначается и контролируется врачом лечебной физкультуры). При развитии крупа, ярко выраженных симптомах ларинготрахеита проводят ингаляции с щелочными растворами, бронхолитиками, муколитиками. При сухом кашле и сухих хрипах в легких показана микроволновая и ультравысокочастотная терапия на область грудной клетки.

Прогноз. При неосложненном течении заболевания прогноз благоприятный. Летальность в настоящее время при кори составляет около 1,5%, раньше летальность достигала 10%. Летальные случаи регистрируются в развивающихся странах и связаны в основном с развитием коревого энцефалита, при котором летальность составляет 20–30%.

Профилактика. Основным методом профилактики кори является вакцинопрофилактика, цель которой — создание невосприимчивости населения к этой инфекции. Прививки ЖКВ проводят в рамках национального календаря профилактических прививок и календаря прививок по эпидемическим показаниям. Плановые прививки включают однократную вакцинация в возрасте 12 месяцев и ревакцинацию в 6 лет. Охват прививками детей декретированных возрастов должен составлять не менее 95%. Поствакцинальный противовирусный иммунитет формируется у 95–97%, срок его защитного действия составляет в среднем 14 лет.

Комплекс противоэпидемических и профилактических мероприятий включает выявление источников инфекции, определение границ эпидемических очагов, контактировавших с больным корью и не защищенных против кори среди них.

В период выполнения программы элиминации кори в России важное значение приобретает полное и активное выявление всех случаев кори, поэтому больных с экзантемными заболеваниями при малейшем подозрении на корь необходимо обследовать серологическими методами для верификации диагноза. О каждом случае заболевания корью, а также при подозрении на заболевание корью врач лечебно-профилактического учреждения или врач, занимающийся частной практикой, направляет в течение 12 часов экстренное извещение в территориальный отдел Роспотребнадзора по месту жительства больного.

Больного корью госпитализируют по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Срок изоляции источника инфекции определяет длительность заразного периода — 5 дней с момента появления сыпи, а при наличии пневмонии он увеличивается до 10 дней.

С целью раннего выявления возможных новых случаев заболевания в эпидемических очагах в детских дошкольных учреждениях и школах ежедневно осматривают контактных детей с 2-кратной термометрией. Контактировавших с источником инфекции детей, ранее привитых ЖКВ, наблюдают в течение 17 дней с момента контакта с больным корью. Детей и взрослых в возрасте до 25 лет, восприимчивых к кори, вакцинируют по эпидемическим показаниям ЖКВ или другими, зарегистрированными в России вакцинами, не позднее 72 часов с момента предполагаемого контакта.

Восприимчивыми к кори считают тех, кто не болел корью и не прививался против нее или привит однократно, а также лиц с неизвестным инфекционным и прививочным анамнезом или тех, у которых при серологическом обследовании не выявлены антитела к вирусу кори в защитных титрах (в РТГА — 1:5, в реакции торможения пассивной гемагглютинации (РТПГА) — 1:10 и выше).

Детям, общавшимся с больным корью и имеющим медицинские отводы от профилактических прививок или не достигшим прививочного возраста, показано введение иммуноглобулина человека (нормального или противокоревого) внутримышечно в дозе 1,5–3,0 мл не позднее 5-го дня с момента контакта с больным. Введение иммуноглобулина предупреждает заболевание или облегчает его течение. Медицинское наблюдение за ними проводят в течение 21-го дня с момента выявления первого случая заболевания и разобщают с коллективом с 8-го по 21-й день.

В эпидемическом очаге кори осуществляют проветривание и влажную уборку.

Следует отметить, что достижение устойчивой стабилизации заболеваемости корью на спорадическом уровне возможно только за счет высокого охвата детского населения прививками против кори на каждом педиатрическом участке. Причем уровень охвата прививками не должен снижаться при регистрации на территории низких показателей заболеваемости или при полном отсутствии случаев кори. Необходимо иметь в виду, что уровень охвата прививками не менее 95% декретированных возрастов препятствует распространению возбудителя среди населения в случае его заноса из-за рубежа.

В рамках осуществления эпидемиологического надзора за корью в условиях низкой заболеваемости существенная роль отведена серологическому мониторингу, позволяющему своевременно определять группы и территории риска при выявлении увеличения числа серонегативных к вирусу кори лиц.

Реализация принципов эпидемиологического надзора за корью, включающего слежение за заболеваемостью, состоянием коллективного иммунитета, клиническим течением инфекции, циркуляцией генотипов возбудителя, оценку эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий, принятие оперативных решений и контроль являются основой для достижения целей национальной программы элиминации кори в Российской Федерации и сертификации территорий, свободных от этой инфекции.

Литература

I вариант.

1. Назовите механизм передачи вируса кори:
а) Фекально-оральный
б) Трансмиссивный
в) Воздушно-капельный+
г) Парентеральный
д) Воздушно-капельный, фекально-оральный

2. Возбудителем кори является:
а) Бактерия
б) Вирус+
в) Риккетсия
г) Вибрион
д) Хламидия

3. Для вируса кори характерно:
а) Высокая устойчивость в окружающей средд)
б) Длительно сохраняется на предметах обихода)
в) Низкая устойчивость в окружающей средд)+
г) Длительно сохраняется в воде
д) Длительно сохраняется на продуктах питания

4. Все перечисленные периоды являются периодами кори, кроме:
а) Инкубационный
б) Катаральный период
в) Период высыпания
г) Период пигментации сыпи
д) Период шелушения сыпи.+

5. Выберите патогномоничный симптом кори :
а) Симптом Мурсона
б) Симптом Пастиа
в) Симптом Филатова-Коплика+
г) Симптом Горнера
д) Патогномоничных симптомов нет

6. Для катарального периода кори характерны все симптомы, кроме :
а) Конъюнктивит
б) Фарингит
в) Ринит
г) Повышение t тела
д) Регионарное увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов+

7. Инкубационный период кори имеет продолжительность:
а) 7-20 дней
б) 9-21 дней+
в) 4-14 дней
г) 11-21 день.
д) 5-7 дней

8. С каким из перечисленных заболеваний необходимо прежде всего дифференцировать корь в катаральный период:
а) Аденовирусная инфекция+
б) Грипп.
в) Скарлатина
г) Краснуха
д) Коклюш

9. Назовите характерную сыпь при кори:
а) Везикулезная
б) Пятнисто-папулезная+
в) Мелкоточечная
г) Пятнисто-везикулезная
д) Геморрагическая

10. Назовите характерную особенность сыпи при кори:
а) Высыпает одновременно на всем теле
б) Сгущается на разгибательных поверхностях
в) Имеет этапность высыпания сверху вниз+
г) После себя не оставляет пигментации
д) Высыпает на гиперемированном фоне кожи

11. Корь может осложниться всем перечисленным, кроме:
а) Пневмония
б) Нейротоксикоз
в) Энцефалит
г) Стенозирующий ларингит
д) Нефрит+

12. Коревую сыпь следует дифференцировать со всеми заболеваниями кроме:
а) Краснуха
б) Энтеровирусная экзантема
в) Лекарственная аллергия
г) Менингококцемия
д) Со всеми перечисленными сыпями+

13. Больной корью заразен до:
а) 5-го дня с момента последнего высыпания
б) 5-го дня с момента появления сыпи+
в) Появления пигментации сыпи
г)10-го дня с момента появления сыпи
д) 5-го дня от начала заболевания

14. При каком осложнении кори удлиняется заразный период :
а) Энцефалите
б) Стоматите
в) Заразный период не удлиняется
г) Энтероколите
д) Пневмонии+

15.Назовите контингент не восприимчивых к возбудителю кори людей:
а) От 1-го года до 3-х лет жизни
б) Первые 3 месяца жизни+
в) Восприимчивы все
г) Взрослые старше 50-ти лет
д) Дети 3-5-и летнего возраста

16. Сколько дней длится катаральный период кори:
а) 1-2 дня
б) 3-4 дня
в) До 7-ми дней+
г) 8-10 дней
д) 10-14 дней

17. Пятна Филатова-Коплика появляются:
а) В инкубационный период
б) В первый день катарального периода
в) За 1-2 дня до высыпания+
г) В период высыпания
д) В период пигментации

18. Выберите атипичную форму кори :
а) Митигированная
б) Гипертоксическая
в) Геморрагическая
г) Стертая
д) Все перечисленные+

19. Назовите показания для обязательной госпитализации детей, больных корью:
а) Повышение Т тела до 38 С
б) Ребенок из семьи, где есть дети младшего возраста
в) Наличие осложнений+
г) Госпитализируются все больные дети, возрастом до 5 лет
д) Митигированная корь

20. Против кори вакцинируют:
а) В возрасте 3-мес
б) В 12 мес+
в) В 3-летнем возрасте
г) В 6-летнем возрасте
д) Вакцина не разработана

II вариант.

1. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в очаге кори?
а) Текущая дезинфекция
б) Ежедневный осмотр контактных детей
в) Введение противокоревого иммуноглобулина контактным не привитым и не болевшим ранее
г) Раннее выявление и изоляция больных
д) Все перечисленное+

2. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо проводить в очаге кори?
а) Заключительная дезинфекция+
б) Профилактическое лечение контактных детей антибиотиками
в) Профилактическое лечение контактных детей сульфаниламидами
г) Введение контактным детям иммуноглобулина
д) Все перечисленное

3. Кому с профилактической целью вводят противокоревой иммуноглобулин:
а) Всем контактным
б) Контактным не привитым ранее и не болевшим+
в) Контактным с неблагоприятным преморбидным фоном
г) Контактным с катаральными явлениями
д) Серопрофилактика кори не проводится

4. Что из нижеперечисленного характерно для вируса кори?
а) Длительно сохраняется в воде
б) Длительно сохраняется на продуктах питания
в) Низкая устойчивость в окружающей среде +

5. Какой из данных вспомогательных методов диагностики кори наиболее информативен:
а) РСК
б) РНГА +
в) Вирусологический

6. Митигированная корь развивается:
а) у детей, которым проведена иммунопрофилактика +
б) у детей раннее болевших корью
в) у детей старше 5-и летнего возраста

7. Какой из представленных вспомогательных методов диагностики кори наиболее информативен :
а) Вирусологический
б) РНГА+
в) Иммунофлюоресцентный
г) РСК
д) Гематологический

8. Митигированная корь развивается у:
а) Детей, которым проведена иммунопрофилактика+
б) Детей старше 5-и летнего возраста
в) Детей с неблагоприятным преморбидным фоном
г) Детей раннее болевших корью
д) Взрослых

9. Основной метод диагностики митигированной кори :
а) Клиническо-эпидемиологический+
б) Гематологический
в) Вирусологический
г) Серологический
д) Рентгенологический

10. Участковый педиатр на вызове диагностирует у 4-х летнего ребенка не осложненную форму кори, врач :
а) Обязательно госпитализирует больного
б) Проводит лечение ребенка на дому+
в) Обследует вирусологически всех контактных
г) Вводит всем членам семьи иммуноглобулин
д) Накладывает карантин на всех членов семьи

11. В план лечения больного корью входит все, кроме:
а) Антигистаминные препараты
б) Витамины группы В, С
в) Обильное питье
г) Обязательное назначение антибиотиков+
д) Жаропонижающие

12. Особенностями течения митигированной кори являются все перечисленные, кроме:
а) Легкое течение
б) Отсутствие осложнений
в) Отсутствие катаральных явлений
г) Отсутствие этапности высыпания+
д) Отсутствие пятен Филатова-Коплика

13. Антибиотики больным корью обязательно назначаются:
а) При осложнении пневмонией+
б) Всем больным детям
в) Переносящим митигированную корь
г) При осложнении энцефалитом
д) При наличии геморрагических высыпаний

14. Ревакцинация против кори проводится:
а) В 3 года
б) В препубертатном возрасте
в) В 5 летнем возрасте
г) В 6-7 лет+
д) Не проводится

15. Каков механизм передачи вируса кори?
а) Воздушно-капельный +
б) Трансмиссивный
в) Парентеральный

16. Что из данного является возбудителем кори?
а) Вибрион
б) Вирус +
в) Бактерия

17. Определите основной метод диагностики митигированной кори:
а) Гематологический
б) Рентгенологический
в) Клиническо-эпидемиологический +

18. Выберите атипичную форму кори:
а) Токсическая
б) Супертоксическая
в) Гипертоксическая +

19. Отметьте показания для обязательной госпитализации детей, больных корью:
а) Госпитализируются все больные дети, возрастом до 5 лет
б) Наличие осложнений +
в) Повышение Т тела до 38 С

20. Против кори вакцинируют:
а) В 12 мес +
б) В возрасте 3-мес
в) В 6-летнем возрасте

Восприимчивость человека к кори исключительно высока. Индекс контагиозности кори равен 100%, т.е. она является одной из самых распространенных болезней. Представление о том, что корь - только детская болезнь, сложилось вследствие того, что

Дети до 6 месяцев редко болеют корью, поскольку сохраняют полученный от матери пассивный иммунитет. Наиболее высока за­болеваемость корью среди детей до 5 лет. « Для эпидемических вспышек кори характерным является:

1. Сезонность - чаще корь регистрируется в весенне-летние месяцы.

2. Периодичность - резко возрастает заболеваемость корью каждые 2-4 года.

Иммунитет после перенесенного заболевания сохраняется на всю жизнь.

Источники инфекции:

Единственный источник инфекции - больной корью человек.

В продромальный период и в первые дни высыпания вирус постоянно находится на слизистых оболочках дыхательных путей, рта и конъюнктивах, а также обнаруживается в крови и моче боль­ного. С 5 дня от начала высыпания - больной уже не заразен!

Механизм передачи кори:

Путь передачи инфекции:

к ♦ воздушно-капельный (при чихании, кашле, разговоре вирус непосредственно передается от больного к здоровому чело­веку).

Механизм развития кори:

Вирус кори попадает в организм человека через слизистые оболочки верхних дыхательных путей и конъюнктиву глаз, затем он проникает в подслизистую оболочку и регионарные лимфатиче­ские узлы.

В лимфатических узлах происходит первичная репродукция вируса и с 3-го дня инкубационного периода происходит массив­ное проникновение его в кровь (вирусемия), с помощью которой он разносится по всему организму. Больше всего вирусов накапливается: в ЦНС, легких, минда­линах, кишечнике, печени, селезенке, лимфоидной ткани, коже. Здесь же развиваются воспалительные процессы, образуются ток­сины и аллергены, которые всасываются в кровь, придавая кори черты инфекционно-аллергического заболевания.

При кори отмечается снижение местного и общего иммуните­та, что создает условия для активизации условно-патогенной мик­рофлоры и обострения очагов хронической инфекции.

С окончанием высыпания вирус из организма исчезает, а пато­логические изменения подвергаются обратному развитию.

Выделяют четыре периода течения кори:

1. Инкубационный (скрытый).

2. Катаральный (продромальный).

3. Период высыпания (разгара).

4. Период пигментации (реконвалесценции).

Инкубационный период:

Длится от момента заражения до начала клинических прояв­лений и составляет от 9 до 17 дней. Однако у детей, подвергшихся серопрофилактике, он удлиняется до 21 дня. В этом периоде кли­нических проявлений нет.

Основные клинические проявления кори:

Катаральный период (длится 3-4 дня):

♦ отмечается изменение общего состояния: нарастают сим­птомы интоксикации, появляется слабость, недомогание, беспокоит головная боль, снижение аппетита, отмечается повышение температуры (от субфебрильной до 38-39°С);

♦ присоединяются явления катарального воспаления рото­глотки, слизистых оболочек верхних дыхательных путей: насморк, кашель, обычно сухой и навязчивый, нередко принимающий грубый, лающий характер;

♦ вскоре прослеживается воспаление конъюнктивы глаз: вы­ражены отечность век и светобоязнь;

♦ отмечается одутловатость лица;

♦ часто наблюдается дисфункция со стороны желудочно-кишеч­ного тракта: тошнота, учащение и разжижение стула (вследст­вие вирусного поражения слизистой оболочки кишечника);

♦ иногда кратковременно на туловище, реже на лице, высту­пает сыпь в виде мелких разбросанных пятен;

♦ затем появляются изменения со стороны слизистой полос­ти рта и зева: на гиперемированной и отечной слизистой оболочке щек напротив коренных зубов, а также на внут­ренней поверхности губ, деснах определяются мелкие бе­лесоватые блестящие пятна, окруженные узкой каймой ги­перемии (симптом Филатова-Коплика), на слизистой зева могут обнаруживаться мелкие звездчатые геморрагии.

Помните!Симптом Филатова наблюдается только при кори, что позволяет поставить диагноз в начале катарального периода (до появления сыпи) и провести раннюю изоляцию больного, а

непри­витым контактным детям своевременно ввести живую коревую вак­цину, с тем чтобы предотвратить развитие вспышки заболевания.

Период высыпания (разгара) - длится с конца 4 суток:

♦ явления интоксикации достигают наибольшей силы: состоя­ние ребенка ухудшается, температура держится на высоких цифрах, лицо одутловатое, отмечаются обильный насморк, сильный сухой навязчивый кашель, в зеве - гиперемия и отек;

♦ появляется коревая сыпь - пятнисто-папулезная, крупная, элементы сыпи склонны к слиянию, окраска сыпи - от ро­зового цвета до насыщенно-красного с цианотичным от­тенком, при этом фон кожи остается всегда неизмененным. Процесс высыпания идет сверху вниз, поэтапно: сначала сыпь появляется за ушами и на лбу, затем распространяет­ся по всему лицу, но наиболее выражена посередине лица (нос, подбородок, губы); на 2-й день она спускается на ту­ловище, на 3-й день - на конечности. Сыпь держится около 4-х дней, затем начинает бледнеть, причем процесс ее уга­сания протекает в той же последовательности, что и про­цесс высыпания (рис. 2 цв. вкл.).

Период пигментации (реконвалесценции) начинается с мо­мента угасания сыпи:

♦ на месте сыпи остаются темные пигментные пятна, которые держатся от 1 до 2 недель и затем бесследно исчезают; ♦ после угасания сыпи отмечается небольшое отрубевидное шелушение на лице и туловище;

♦ общее состояние ребенка начинает довольно быстро улуч­шаться;

♦ несколько медленнее исчезают катаральные явления.

По степени тяжести корь может быть: легкой, средней степени и тяжелой.

Легкое течение кори наблюдается чаще у детей в возрасте до года, когда еще имеется врожденный иммунитет или после имму­низации против кори. Эта форма кори называется митигирован-ной (от слова mitis - легкий).

Особенности течения митигированной кори:

♦ продромальный период отсутствует или укорочен до 1-2-х дней;

♦ слабо выражены катаральные явления;

♦ симптом Филатова часто отсутствует или едва намечен;

♦ сыпь на теле большей частью скудная;

♦ общее состояние детей, как правило, не изменено. Тяжелые формы кори характеризуются, прежде всего, быстро

Осложнения:

Наиболее часто возникают осложнения со стороны органов дыхания (пневмония, коревой круп), помимо этого могут развить­ся стоматит или отит. Но более опасны осложнения со стороны ЦНС: коревой энцефалит, менингоэнцефалит, серозный менингит, именно они являются основной причиной летальности от кори, особенно у детей с иммунодефицитным состоянием.

Лабораторная диагностика:

1. Вирусологическое исследование (выделение вируса в куль­туре ткани или методом иммунофлюоресценции).

2. Серологический метод (выявление антител с помощью РТГА, РПГА).

3. Цитологическое исследование отделяемого из носа.

4. Исследование периферической крови (характерны лейкопе­ния, умеренное увеличение СОЭ).

Основные принципы лечения:

Госпитализации подлежат дети с тяжелыми формами кори, по эпидемиологическим показаниям и при наличии осложнений (пневмония, ларингит, энцефалит и др.). В остальных случаях ле­чение проводится в домашних условиях.

1. Постельный режим на время лихорадки.

2. Легкоусвояемая диета (при наличии дисфункции желудочно-кишечного тракта диета строится по тем же принципам, что и при кишечных инфекциях).

3. Симптоматическая терапия:

♦ при гнойном конъюнктивите - 20% раствор сульфацила натрия;

♦ при рините - 2% раствор протаргола, фариал;

♦ при частом навязчивом кашле - лазолван, кадипронт, мукопронт, пертуссин, отхаркивающие

5. Антигистаминные препараты.

6. Препараты интерферонового ряда (лейкинферон).

7. Лечебное введение противокоревого гаммаглобулина пока­зано ослабленным детям и при тяжелых формах кори.

Этиотропной терапии нет, при развитии осложнений назнача­ют антибиотики широкого спектра действия.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия в очаге кори:

1. Изоляция заболевшего (на дому или госпитализация по клиническим и эпидемическим показаниям) на 5 дней, при тяжелой форме заболевания и при осложнениях - не менее 10 дней.

2. Карантин в очаге с момента разобщения с заболевшим ре­бенком на 21 день (максимальный срок инкубационного периода). Не болевшие корью дети не допускаются в детские учреждения в течение всего срока карантина.

3. Ежедневное наблюдение за контактными детьми: осмотр зева, кожи, измерение температуры 2 раза в день, докумен­тирование результатов осмотра. 4. Проведение ежедневной влажной уборки и проветривание помещений (в виду малой устойчивости вируса дезинфек­цию в очагах не проводят).

5. Экстренная вакцинация ЖКВ невакцинированных детей, имевших контакт с корью в течение первых трех дней по­сле выявления больного корью.

6. При наличии противопоказаний к вакцинации всем ранее не привитым детям, включая детей до года, проводят гам-маглобулинопрофилактику (пассивную иммунизацию), что позволяет создать временную невосприимчивость детей к кори при заносах ее в детское учреждение и при контакте с корью детей, имеющих противопоказания к вакцинации. Лучшие сроки введения гаммаглобулина - в течение пер­вых трех дней после выявления больного корью, оптималь­ная доза - 3 мл.

7. Специфическая профилактика: для создания активного им­мунитета проводится введение живой коревой вакцины (ЖКВ) в возрасте 12 месяцев, однократно, подкожно. Ме­стная прививочная реакция, как правило, отсутствует. Об­щая прививочная реакция может начаться после введения вакцины на 6-7 день (в 1-13% случаев). Дети с вакциналь­ными реакциями не представляют эпидемиологической опасности для окружающих лиц. Тяжелые прививочные ре­акции обычно обусловлены реинфекцией.

8. Для подкрепления иммунитета против кори рекомендуется всем детям проводить ревакцинацию в возрасте 6 лет.

9. Санитарно-просветительная работа с родителями и детьми (если позволяет возраст), а также с сотрудниками детских учреждений по профилактике воздушно-капельных инфек­ционных заболеваний.

У 95-98% вакцинированных детей вырабатывается стойкий иммунитет.

Сестринский процесс при кори

Своевременно выявлять настоящие, потенциальные проблемы и удовлетворять нарушенные жизненно важные потребности паци­ента и членов его семьи.

Возможные проблемы ребенка:

♦ нарушение питания из-за снижения аппетита;

♦ сухой, грубый, навязчивый кашель;

♦ снижение интереса, познавательной активности;

♦ дефицит жидкости в организме;

♦ снижение двигательной активности;

♦ нарушение физиологических отправлений (жидкий стул);

♦ беспокойство по поводу внешнего вида из-за одутловато­сти лица и появления экзантемы;

♦ неспособность ребенка самостоятельно справиться с труд­ностями, возникшими вследствие заболевания, дефицит са­моухода;

♦ дефицит общения со сверстниками;

♦ страх перед госпитализацией, манипуляциями и др. Возможные проблемы родителей:

♦ страх за ребенка, неуверенность в исходе заболевания;

♦ дефицит знаний о заболевании и уходе;

♦ изменение стереотипа жизни семьи;

♦ психоэмоциональное напряжение в семье; ■ ♦ неадекватная оценка состояния ребенка;

♦ угроза инфицирования членов семьи.

> Информировать родителей и ребенка (если позволяет его воз­раст) о причине развития кори, клинических проявлениях, особенно­стях течения, принципах лечения, мерах профилактики, прогнозе.

> Обеспечить изоляцию пациента на 5 дней с момента высы­пания сыпи, а при присоединении осложнений срок изоляции уд­линить до 10 дней и убедить его соблюдать постельный режим втечение всего лихорадочного периода. Особое внимание необхо­димо уделить чистоте воздуха и постоянному проветриванию по­мещения. Следить за тем, чтобы на ребенка не попадали прямые солнечные лучи, не раздражал яркий свет (в отношении к кори су­ществуют вредные предрассудки среди населения - ребенка боят­ся умывать и купать, занавешивают окна темными или красными шторами, необходимо посоветовать родителям не делать этого).

У При тяжелом течении кори и присоединении осложнений проводить контроль жизненно важных функций: пульс, дыхание, АД, температура, состоянием кожных покровов, слизистых оболо­чек, характером физиологических отправлений и др.

> Научить родителей уходу за больным ребенком: тяжело­больным и маленьким детям 2-4 раза в день необходимо прово­дить туалет полости рта, носа, глаз:

♦ очищать слизистую десен, губы и язык влажной салфеткой, смоченной кипяченой водой или стерильным физиологиче­ским раствором;

♦ губы смазывать стерильным растительным маслом;

♦ носовые ходы прочищать ватными жгутиками, закапывать в нос индифферентные капли;

♦ глаза промывать кипяченой водой, физиологическим рас­твором, закапывать 20% раствор натрия сульфацила и мас­ляный раствор витамина А (для предохранения склер от высыхания).

У Дети старшего возраста (если позволяет их состояние) должны сами проводить туалет кожи и слизистых: чистить зубы и полоскать рот несколько раз день настоями из трав, ежедневно принимать душ (спустя 5 дней после высыпания) и менять натель­ное белье.

> Перед началом каждого кормления детям раннего возраста необходимо проводить санацию дыхательных путей (отсосать слизь из носа резиновым баллончиком, закапать в нос физиологи­ческий раствор).

> Рекомендовать родителям кормить ребенка жидкой и полу­жидкой легкоусвояемой пищей до 5-6 раз в сутки малыми порция­ми. В острый период следует давать пищу механически и химиче­ски щадящую, умеренно теплую, обогащенную витаминами (ком­пот, кисель, овощные и фруктовые супы, пюре, некислые соки, мо­лочные и фруктовые йогурты, полужидкие каши). После нормали­зации температуры и улучшения общего состояния можно перехо­дить к обычной, полноценной, но не грубой пище, ввести мясо и рыбу в отварном и паровом виде, свежие фрукты и овощи.

У Обеспечить ребенку адекватный питьевой режим с исполь­зованием теплой минеральной дегазированной щелочной воды (Боржоми) пополам с молоком, чая с лимоном, морсов, компотов.

У Посоветовать родителям оказывать психологическую под­держку ребенку во время болезни, обеспечить его досуг спокойны­ми играми, прослушиванием музыки, чтением книг и пр.

У Убедить родителей в периоде реконвалесценции продол­жить динамическое наблюдение ребенка врачом педиатром в тече­ние 1 месяца.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет