Руководство воз по лабораторной диагностике кори и краснухи

Регистрируясь, Вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности сайта(открыть) и политикой в отношении обработки персональных данных(открыть)

Корь – высококонтагиозное антропонозное острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным путем передачи. Возбудитель кори – РНК содержащий вирус (семейство Paramyxoviridae, род Morbillivirus). Только 1% восприимчивых лиц не заболевает корью при первом тесном контакте с больным.

Корь начинается с продромального периода, для которого характерны повышение температуры тела до 38°С и выше, кашель, насморк, чихание, покраснение глаз и светобоязнь, энантема в полости рта (пятна Филатова-Коплика). С 4-5 дня болезни наблюдается поэтапное высыпание пятнисто-папулезной сыпи (на первый день сыпь появляется на лице и шее, на второй день – на туловище, на третий день – на ногах и руках), на месте сыпи остается пигментация и отрубевидное шелушение. Инкубационный период длится в среднем около 10 дней (от 7 до 18 дней) с момента инфицирования дыхательных путей и до повышения температуры.

Несмотря на наличие доступных высокоиммуногенных вакцин, корь все еще остается одной из основных причин детской смертности в развивающихся странах и периодически приводит к возникновению крупных вспышек в индустриально развитых странах. В 2010-2011 годах крупные вспышки кори были зарегистрированы в ряде стран Африки, Юго-Восточной Азии и Европы (Франция, Германия, Болгария, Румыния). Особенно тревожная ситуация сложилась в 2012 году на Украине, где за три месяца заболело более 10000 человек. В Российской Федерации, большинство административных территорий которой в январе 2011 года были сертифицированы на отсутствие эндемичной кори, ситуация осложнилась в 2011-2012 годах в Южном и Северокавказском Федеральных округах, в Москве, Санкт-Петербурге и ряде других городов.

Вирус кори присутствует в крови, носоглоточных выделениях и моче во время продромального периода и в течение 3-4 дней с момента появления сыпи. АТ к вирусу кори впервые можно обнаружить в крови с момента появления сыпи. Максимальный уровень содержания АТ IgM в крови приходится на 4-7 дни после появления сыпи, они сохраняются в течение 28 дней, в редких случаях их можно обнаружить спустя 8 недель с момента появлении сыпи. АТ IgG начинают вырабатываться с момента появления сыпи и достигают максимального уровня через 2 недели; их можно выявить в течение долгих лет после перенесенной инфекции.

Дифференциальная диагностика. Заболевания, протекающие с мелкопятнистой экзантемой (краснуха, скарлатина, инфекционный мононуклеоз, лекарственные и аллергические экзантемы, протекающие с повышением температуры тела).

Этиологическая лабораторная диагностика включает выделение вируса кори, выявление РНК вируса кори, обнаружение АТ к вирусу кори.

Материал для исследования

• Сыворотка крови – выявление АТ;
• моча, назофарингиальные смывы, лимфоциты периферической крови – выделение вируса кори;
• мазки из носоглотки и ротоглотки – выявление РНК вируса.

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики. Лабораторная диагностика коревой инфекции в рамках Программы элиминации кори в РФ проводится только в вирусологических лабораториях Региональных центров по эпидемиологическому надзору за корью с помощью тест-систем, рекомендованных ВОЗ. Для лабораторной диагностики кори применяют главным образом выявление АТ к вирусу (серологическая диагностика). Для диагностики кори используют как обнаружение АТ отдельных классов (IgM и IgG), так и количественное определение специфических АТ в крови для установления их значимого прироста при одновременном исследовании двух проб, полученных от больного в остром периоде и в период реконвалесценции (парные сыворотки).

Для выявления вирусоспецифических АТ IgM и IgG в настоящее время используется преимущественно метод ИФА. Благодаря высокой чувствительности и специфичности, простоте и скорости выполнения, возможности автоматизации исследования, метод доступен любой лаборатории. Для получения корректных результатов и облегчения их интерпретации большое значение имеет правильно выбранное по отношению к появлению клинических симптомов кори время забора образца.

Для выявления изменения уровня суммарных АТ с использованием реакции нейтрализации (РН) цитопатического действия вируса кори, требуется наличие двух образцов сыворотки крови, взятых у больного в остром периоде заболевания и на стадии реконвалесценции. Метод обладает 100% чувствительностью по отношению к клинически подтвержденным случаям. Этот тест не является легким в применении, потому что он требует наличия высококвалифицированного персонала, имеющего опыт работы с культурами клеток. Результаты анализа могут быть получены через 10 дней после получения сыворотки реконвалесцента.

Оценка изменения содержания специфических АТ с использованием метода РТГА также требует наличия двух образцов сыворотки крови, полученных у больного в остром периоде и на стадии реконвалесценции. У вакцинированных лиц метод демонстрирует 98% чувствительность. Этот тест также не является легким в применении, потому что требует высококвалифицированного персонала, а также наличие свежих эритроцитов обезьян. Результаты анализа могут быть получены через 2 дня после получения сыворотки реконвалесцента.

Выделение вируса кори выполняют на культуре клеток Vero. Обнаружение и идентификация вируса кори на культуре клеток может занять несколько недель, поэтому не рекомендуется использовать этот метод для первичной диагностики инфекции, изоляция вируса кори проводится в специализированных лабораториях.

Выявление РНК вируса методом ПЦР с обратной транскрипцией не получило пока широкого распространения. Секвенирование генома вируса кори применяется в целях определения генотипа возбудителя кори. Генетический анализ позволяет сравнивать штаммы, полученные из различных мест в разные годы, что позволяет получить информацию о происхождении вирусов и проследить пути их передачи.

Показания к применению различных лабораторных исследований. Для диагностики кори ВОЗ рекомендует использовать обнаружение вирус-специфических IgM методом ИФА в образце сыворотки крови, взятом после четвертого дня от момента появления сыпи. Взятие крови для исследований осуществляется на 4-7 день с момента появления сыпи.

Для определения напряженности иммунитета к вирусу кори ВОЗ рекомендует применять выявление АТ IgG в сыворотке крови методом ИФА.

Для выявления вируса кори и его РНК используют биоматериалы, взятые в продромальный период заболевания и в первые три дня после появления сыпи. При взятии образцов следует учитывать, что интенсивность экскреции вируса быстро падает.

Особенности интерпретации результатов лабораторных исследований. Вирусоспецифические АТ IgM появляются в течение первых дней с момента высыпания, спустя месяц их уровень начинает быстро снижаться. Их наличие в крови пациента достоверно свидетельствует об острой свежей инфекции. АТ IgM также вырабатываются при первичной вакцинации и, хотя их уровень снижается быстрее, чем уровень АТ IgM, вырабатывающихся в ответ на инфицирование диким вирусом, специфические АТ IgM к дикому или вакцинному вирусу не могут быть разделены используемыми в рутинной диагностике методами. В этом случае для интерпретации полученных результатов следует обратиться к истории вакцинации конкретного пациента.

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

Copyright ФБУН Центральный НИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, 1998 - 2020

! Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

Для постановки диагноза корь зачастую необходимо лабораторное подтверждение инфекции. Самое лучшее время для сдачи анализов — первый контакт пациента с врачом. Врача необходимо вызывать на дом, так как корь — это заразное заболевание и поход в поликлинику может стать причиной заражения многих восприимчивых детей и взрослых. Забор материала для исследования может выполнить врач или медсестра, которую доктор может прислать чуть позже.

Стандартом лабораторной диагностики кори в большинстве стран являются серологическое исследование и ПЦР-диагностика.

1. Полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Суть метода заключается в идентификации РНК вируса кори в крови, слизи носоглотки/ротоглотки, бронхиальном секрете или моче.

ПЦР-исследование рекомендуется проводить как можно раньше после появления сыпи, так как количество вируса в организме снижается с течением времени. Наиболее информативным является период первых 1—3—7 дней от начала высыпаний [2—5]. В литературе имеются сведения о том, что у некоторых пациентов вирус кори может определяться в носоглоточном секрете до 10—14 дня болезни [5].

Для наиболее точной диагностики рекомендуется производить забор материала из трех разных локусов (кровь, мазок из носоглотки или ротоглотки и моча). Это повышает вероятность правильного диагноза [4,5].

После забора материала для ПЦР (мазок и моча) допустимо его хранение до 1 суток в холодильнике (4 °С), возможно замораживание. Если для исследования используется моча, то ее объем должен быть не менее 10 мл, но лучше 50 мл. Утренняя первая моча содержит максимальное количество вируса [4].

Отрицательный результат ПЦР не исключает диагноза кори [6].

Ложноотрицательный результат может быть получен при позднем заборе материала (более 3—7 дней с момента появления сыпи), предшествующей недавней вакцинации против кори, при нарушениях хранения и/или транспортировки образцов [4,5].

В соответствии с международными рекомендациями при выполнении ПЦР желательно определять генотип вируса кори. Это необходимо для четкого различения происхождения вируса (дикий штамм или вакцинный), учета распространения вируса по земному шару и происхождения очагов/вспышек заболевания [4].

На сегодняшний день известно 24 генотипа вируса кори. Большинство из них вышло из циркуляции, однако менее 10 из них (по данным ВОЗ — 6 [7]) все еще присутствуют на нашей планете [8].

2. Серологический метод.

Метод заключается в определении специфических антител (IgM и IgG) против вируса кори в сыворотке крови.

Для верификации диагноза кори достаточно определить один класс антител IgM или IgG. Каковы особенности анализа?

— IgM.

IgM определяется в крови в течение 1 месяца (28 дней [3]) у больного корью после появления высыпаний. Пик IgM отмечается на 7—10 сутки от момента появления сыпи, а затем количество антител постепенно снижается. Через 6—8 недель от начала сыпи IgM уже может не определяться [9].

Если больной ранее прививался против кори (1 или 2 прививки) то при реинфекции вирусом кори IgM у него может не определяться вовсе или быть повышенным только короткий промежуток времени, который трудно зафиксировать [6].

Отрицательный анализ на IgM не исключает наличие заболевания у ранее привитых.

В некоторых случаях у ранее не привитых пациентов IgM может быть ложноотрицательными (около 20—25% проб). Это характерно для образцов, взятых в первые 72 часа от начала появления сыпи. Дело в том, что концентрация антител в первые дни болезни еще мала и недостаточна для определения [10,11].

Если результат был отрицательным и сыпь присутствует более 72 часов должен быть выполнен повторный анализ (допустимо выполнить анализ до 10 дня болезни) [6].

Кроме того, ложноотрицательный результат может быть получен, если анализ выполнен позже 28 дней с момента появления сыпи.

Ложноположительный результат возможен при проведенной ранней вакцинации против кори (в течение предшествующих 6 недель до появления сыпи), наличии повышенного ревматоидного фактора, при сопутствующих острых воспалительных заболеваний [5].

В каждом отдельном случае проводится изучение течения заболевания, особенностей пациента и/или дополнительная диагностика.

Наряду с определением IgM / IgG для диагностики кори, также настоятельно рекомендуется выполнять ПЦР [12].

Положительный анализ на IgM только при наличии характерной клинической картины и данных о контакте с больным корью свидетельствует об остром течении коревой инфекции. Положительный анализ на IgM при отсутствии характерной клинической картины или контакта с больным корью не является основанием для постановки диагноза. В таких случаях рекомендуется выполнить ПЦР исследование [3].

— IgG.

Определение IgG является информативным анализом для подтверждения кори в случае отсутствия возможности провести ПЦР исследование и/или когда IgM является отрицательным или сомнительным [6].

Исследование проводится в парных сыворотках: первый анализ должен быть выполнен в первые 4—7 дней от начала высыпаний, второй — в течение 10—30 дней после первого [2,3].

IgG достигают пика через 4 недели от начала сыпи [9].

Положительным результат считается, если:

— произошла сероконверсия (в первом анализе IgG отрицательны, во втором — положительны);

— отмечается значительное (в 4 и более раз) повышение уровня IgG.

Сероконверсия не является информативной при недавно проведенной вакцинации (в течение предшествующих 6 недель).

Ранее вакцинированные, получившие две прививки и не выработавшие защитных антител (такое встречается, но очень редко), при заболевании корью могут не иметь повышение IgG в 4 раза при втором анализе IgG по сравнению с первым [3]. Отрицательное значение IgG в двух анализах исключает наличие коревой инфекции.

ИФА — метод, одобренный ВОЗ для определения IgG и IgM для диагностики коревой инфекции [10].

3. Вирусологический метод.

Для идентификации вируса кори иногда может применяться вирусологический метод. Суть его заключается в том, что вирус, полученный от больного, культивируется в клеточной культуре. Этот метод является особо точным, но занимает около двух недель. Вирусологический метод не рекомендуется для рутинного обследования при подозрении на корь [2,5,6,8].

[1] Strebel PM, Orenstein WA. Measles. N Engl J Med. 2019 Jul 10; 381:349-357. DOI: 10.1056/NEJMcp1905181.

[2] Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2952-11; 2011.

[3] An Advisory Committee Statement Measles and Rubella Elimination Working Group. Guidelines for the Prevention and Control of Measles Outbreaks in Canada. Can Commun Dis Rep 2013;39. DOI:10.14745/ccdr.v39i00a03.

[6] American Academy of Pediatrics. Masles. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, editors. Red Book: 2018-2021 Report of the Committee on Infectious Diseases. 31th ed. American Academy of Pediatrics; 2018. pp. 537–50.

[11] Gershon AA. Measles Virus (Rubeola). In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th edition. Elsevier;2020. pp. 2110—16.

В условиях очень низкой заболеваемости корью клиническая диагностика кори малочувствительна. Клинические симптомы, в качестве единственного критерия для постановки диагноза, не достаточны. Сыпь, похожая на коревую, может проявляться и при других инфекциях, вызываемых другими вирусами, например, вирусом краснухи, парвовирусом В19, вирусом герпеса человека 6, аденовирусом и энтеровирусами, включая ECHO-вирус и вирус Коксаки. Кореподобные высыпания могут появляться при некоторых бактериальных инфекциях, вызванных риккетсиями, стрептококками группы А, а также при таких синдромах, как болезнь Кавасаки, синдром токсического шока и при аллергических реакциях на лекарства. Для дифференциации кори и других заболеваний со схожей клинической картиной требуется лабораторное обследование заболевших.

Противокоревые IgM и IgG-антитела вырабатываются в организме при первичном иммунном ответе и определяются в сыворотке крови через несколько дней после появления высыпаний. При постановке ИФА с высокой чувствительностью у 90% больных корью специфические IgM-антитела обнаруживаются уже через 3 дня после появления сыпи.

Титры IgM-антител достигают пиковых значений через 7-10 дней с момента высыпаний, затем их уровень снижается, и через 6-8 недель IgM-антитела уже не определяются, за исключением редких случаев. Титры IgG-антител в сыворотке крови достигают пиковых значений через 4 недели и остаются на высоком уровне в течение длительного времени после окончания заболевания. Также вырабатываются сывороточные и секреторные IgA-антитела.

Повторный контакт с вирусом кори вызывает мощный вторичный иммунный ответ, сопровождаемый быстрой активацией специфических IgG-антител, что препятствует развитию заболевания. Вирус кори можно определить в вируссодержащих образцах, полученных от больных в течение пятидневного периода с момента появления сыпи, и его можно выделить с помощью ПЦР при исследовании проб, взятых у больных в течение первых семи дней после появления высыпаний.

Корь можно диагностировать различными методами. Стандартным общепринятым тестом, рекомендованным ВОЗ, является определение специфических противокоревых IgM-антител в сыворотке крови; среди других пригодных диагностических методов можно назвать определение значительного повышения титров IgG-антител, выявление антигена с помощью иммунофлуоресцентного анализа, обнаружение генома вируса кори дикого типа или выделение вируса кори дикого типа. ВОЗ разработала конкретные рекомендации по лабораторному подтверждению случаев кори для целей эпиднадзора.

При интерпретации положительного результата теста на противокоревые IgM-антитела у недавно привитых лиц необходимо учитывать клинику и местную эпидемиологию заболевания, так как незначительная сыпь и небольшое повышение температуры могут наблюдаться после вакцинации против кори у 20% и 5% привитых, соответственно. Обычно IgM-антитела выявляют в клинических образцах начиная с 8-го дня по 6-ю неделю после вакцинации.

В странах, добившихся элиминации кори, диагностика единичных случаев кори только на основании выявления IgM-антител, при отсутствии других подтвержденных случаев кори или возможности заражения во время поездки в места, где известны случаи кори, недостаточна без применения дополнительных лабораторных методов. В странах с низкой заболеваемостью настойчиво рекомендуется собирать клинические образцы для определения или выделения вируса во всех подозрительных случаях.

Вирус кори

Вирус кори представляет собой РНК-содержащий вирус рода морбилливирусов, семейства парамиксовирусов. Существует только один серотип вируса кори дикого типа, но на сегодняшний день уже определены 23 генотипа вируса. Попадая на объекты окружающей среды, вирус кори сохраняет свою жизнеспособность при комнатной температуре в течение менее 2-х часов. В аэрозольной среде вирус сохраняет инфекционную активность в течение 30 минут и более. Вирус очень чувствителен к высоким температурам и инактивируется при температуре 56°C через 30 минут. Вирус кори также подвержен воздействию разных дезинфицирующих средств, включая 1%-ный раствор гипохлорита натрия, 70% спирт и формалин.

Коревая вакцина

Применяемые в различных странах вакцины, изготовленные из живых аттенуированных штаммов вирусов кори, отвечают требованиям безопасности и эффективности.

Они сравнительно недороги и могут использоваться взамен друг друга в рамках программ иммунизации. Несмотря на то, что иммунный ответ на введение коревой вакцины вырабатывается у 95% детей в возрасте старше 12 месяцев, уровень коллективного иммунитета, достигаемый с помощью однократной вакцинации против кори не достаточен для прекращения циркуляции местных штаммов вируса. Поэтому рекомендуется вакцинировать всех детей против кори двукратно. Результаты серологических исследований показали, что у получивших две дозы коревой вакцины в возрасте 12 месяцев и старше, развивается иммунитет против кори в 99% случаях.

Введение коревой вакцины вызывает образование как гуморального, так и клеточного иммунитета, сопоставимый с таковым при естественном инфицировании, хотя после вакцинации титры антител, определяемые в сыворотке крови, обычно ниже. Ревакцинация или контакт с циркулирующим вирусом кори приводят к нарастанию титров защитных антител, причем более высокому в случае контакта с диким вирусом кори. Применяемые серологические методы исследования не позволяют дифференцировать между естественным иммунным ответом и иммунным ответом, сформировавшимся в результате вакцинации.

Заболеваемость краснухой

Краснуха – острое инфекционное заболевание, сопровождающееся пятнисто-папулезной сыпью, но часто инфицирование вирусом краснухи не приводит к развитию заметных клинических проявлений или симптомов. Так как человек является единственным известным источником этой инфекции, теоретически возможно добиться полного искоренения краснухи.

Вирус краснухи, менее контагиозный, чем вирус кори, также передается воздушно-капельным путем или при непосредственном контакте с выделениями из носа и горла инфицированных. Больные краснухой считаются наиболее заразными в период появления у них сыпи, хотя они могут выделять вирус в течение периода от 7 дней до появления сыпи и до 14 дней после высыпания.

У детей с врожденной краснушной инфекцией происходит массивное выделение вируса в основном с носоглоточной слизью и мочой, и они могут длительно, до одного года, оставаться источником распространения вируса.

Эпидемиология краснухи

Эпидемиология краснухи в естественных условиях аналогична эпидемиологии кори. Заболевание носит сезонный характер, наблюдается цикличность распространения инфекции, периоды высокой заболеваемости при эпидемиях перемежаются периодами с низкой заболеваемостью.

Клиническая характеристика

У детей и взрослых краснуха обычно протекает с незначительными симптомами, а в 30-50% случаях инфекция может быть инаппарантной. Инкубационный период обычно продолжается в течение 14−21 дня, но может увеличиваться и до 23 дней.

В конце второй недели появляются симптомы продрома в виде невысокой лихорадки (

Читайте также:

• Генитальный герпес и плацента
• Кто изобрел лекарство от драконьей оспы
• Шампунь от лишая кето плюс для кошек
• Папилломы под мышками лечение лекарствами
• Что делать если на родинке выросла папиллома