Мигрень и заместительная гормональная терапия
Мигрень является наследственным заболеванием, но очень доброкачественным и совсем не опасным (хотя во время приступа сильной головной боли в это бывает тяжело поверить). Больше о том, что такое мигрень и что с ней делать, можно узнать здесь. И в этом смысле она действительно не лечится. Это означает, что вы можете и должны научиться не провоцировать приступы, быстро снимать головную боль и сделать приступы реже, если они вам мешают или если вы вынуждены принимать обезболивающие препараты чаще 2 раз в неделю, но полностью прекратить приступы невозможно. Изредка они все равно будут случаться, но должны быть редкими и короткими, если вы все делаете правильно. Мигрень не должна управлять вами, не должна заставлять вас менять свои планы, отказываться от запланированных дел и мучить вас. Если это сейчас так — вам необходима помощь врача.
На протяжении десятилетий существует представление о том, что после прекращения менструации мигрень обязательно тоже прекратится. И если она мучает вас сейчас, у вас приступы сильной головной боли, рвота, и все это длится по три дня, то придется потерпеть. Главное — дождаться наступления менопаузы, и все само собой нормализуется. А если у вас уже нет изнуряюще сильной головной боли, но голова все равно болит каждый второй день или даже чаще, тем более, нужно только дождаться менопаузы, и головная боль пройдет.
Эти ужасные заблуждения, которые до сих пор так широко распространены, в итоге слишком часто приводят к разочарованию. И многие женщины начинают лечить свою мигрень — обращаются к врачу, чтобы их научили правильно снимать приступы и подобрали лечение для урежения частой головной боли — только когда менопауза уже наступила, а мигрень осталась такой же сильной и частой. А ведь это значит, что предыдущиие 10-20 лет уже можно и нужно было найти помощь и начать управлять своей мигренью, а не мучиться и ждать.
После наступления менопаузы мигрень действительно прекращается (или становится существенно более легкой) только у 20-25% женщин. И, в основном, это те, у кого ранее она была связана с менструацией (о менструальной мигрени напишу отдельную статью). А у всех остальных она остается и по прежнему требует правильного подхода — научиться не провоцировать приступы, быстро их снимать и сделать их реже, если есть необходимость.
Гормоны — это только один из провокаторов мигрени. После наступления менопаузы все остальные провокаторы (голод, нарушение сна, стресс, утомление, депрессия) могут остаться, а, значит, и приступы мигрени сохранятся. Особенно часто это происходит у тех, у кого на протяжении нескольких лет до наступления менопаузы мигрень уже стала частой (то есть стала хронической мигренью). Это значит, что системы, которые контролируют боль, уже пострадали. В этом случае мигрень точно не прекратится сама собой и требует лечения. Период до менопаузы, когда менструация уже становится нерегулярной, также может спровоцировать учащение мигрени.
А что делать, если менопауза наступила, и гинеколог предлагает вам начать принимать гормональные препараты (заместительную гормональную терапию)? Если у вас сохраняется мигрень, этот вопрос так же сложен, как и вопрос приема гормональных контрацептивов при мигрени.
- стать реже (это будет заметно уже в первые 3 месяца приема)
- не измениться (тогда обсудите с гинекологом плюсы и минусы и, соответственно, необходимость приема гормонов)
- стать более частыми или тяжелыми. В этом случае гормональные препараты нужно отменить! Если есть серьезная необходимость их все-таки принимать, нужно выбрать препарат с минимальным содержанием эстрогенов.
Менопауза может не избавить вас от мигрени. Не нужно ее ждать. Если мигрень выходит из-под контроля, научиться ей управлять нужно уже сейчас! А гормональные препараты во время менопаузы можно принимать только, если приступы мигрени не учащаются.
Другие статьи на тему
Почему мигрень учащается и как этого избежать
Мигрень и гормональные контрацептивы: о чем вам может НЕ рассказать гинеколог
Ботокс при мигрени? Как выбрать свой метод лечения. Часть 1.
Артериальное давление и головная боль — горячая тема
Каковы особенности женской мигрени в старшем возрасте? Как с ней лучше бороться после 50 лет?
Консультирует кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник Первого Московского государственного университета им. И.М.Сеченова Елена Сергеевна Акарачкова .
— Принято считать, что мигрень — это проблема молодого возраста. Так как основной причиной являются гормональные нарушения в организме. Чем старше женщина, тем реже случаются приступы, они становятся короче и переносятся гораздо легче. С наступлением менопаузы, когда активность женских половых гормонов снижается, головная боль уходит сама собой. По этой причине менопаузу долгое время считали природным лекарством от мигрени.
В последние годы взгляды на эту проблему изменились. Недавние исследования показали, что мигрень нередко встречается и в старшем возрасте.
Рассмотрим самые важные моменты, связанные с этим заболеванием, у женщин старше 50 лет.
[Мигрень сочетается с другими заболеваниями
В этом возрасте мигрень редко существует в одиночестве. Чаще всего она сочетается с другими заболеваниями нервной системы. Ее основные спутники в менопаузе — это головная боль напряжения и остеохондроз. И порой бывает довольно сложно разобраться, в чем основная причина плохого самочувствия. Одна ли она или имеют место все три проблемы.
Дело в том, что у людей старшего возраста они могут проявлять себя схожим образом. Даже мигрень нередко выражается лишь головной болью, и при этом отсутствуют типичные для нее тошнота, аура и боязнь света.
Поэтому следует очень подробно описывать доктору свои ощущения. Грань очень тонкая, и, чтобы разобраться в ситуации, специалист должен обладать достаточным количеством информации.
[При климактерическом синдроме мигрень усиливается
Еще одна особенность мигрени старшего возраста – негативное влияние климактерического синдрома. К счастью, он встречается не у всех женщин в период гормональных перестроек. Но тем, кто переживает это время тяжело – с приливами, повышенной раздражительностью и прочими неприятностями, — следует относиться к себе более внимательно.
Если вы с молодости страдаете мигренью, то при наступлении климакса следует проконсультироваться с лечащим врачом. Возможно, вам потребуется немного скорректировать лечение, чтобы предупредить ухудшение самочувствия.
[ЗГТ негативно влияет на мигрень
С каждым годом растет количество женщин, принимающих заместительную гормональную терапию. Все объяснимо: эти препараты снижают проявления климактерического синдрома, предупреждают мочеполовые расстройства, атеросклероз, остеопороз. И в общем они значительно улучшают качество жизни после 50 лет.
Или другой быстрый вариант — в течение года после наступления менопаузы перейти на так называемый монотонный прием ЗГТ. Он не вызывает менструаций и чаще всего применяется у женщин в постменопаузе.
[Некоторые препараты запрещены
Но некоторые из этих препаратов негативно влияют на сердце и сосуды. Поэтому людям старшего возраста их следует принимать с осторожностью и только после консультации с врачом. Самостоятельность здесь недопустима.
[Ботокс как профилактика мигрени
Одним из новых эффективных методов предупреждения приступов мигрени является ботулинотерапия. Как правило, она представляет собой цикл из нескольких уколов ботокса в шейные мышцы.
Как показывает практика, такой метод надолго защищает от приступов мигрени и хорошо переносится пациентами любого возраста. В том числе и теми, кому за пятьдесят.
Головная боль — очень частая жалоба у женщин во время климакса. Напомню, что физиологическая менопауза, связанная с возрастом, — это отсутствие месячных (аменорея) более 12 месяцев.
Опрос женщин, посещающих клинику менопаузы, показал, что 57 % женщин испытывали головные боли при климаксе, а 29 % сообщили о приступах мигрени. Примерно четверть опрошенных говорят, что при менопаузе у них впервые в жизни заболела голова.
Иногда боли такие интенсивные и продолжительные, что женщина теряет работоспособность.
Распространенность мигрени во время менопаузы
Боли изнуряют и очень снижают качество жизни женщины. У 80 % приступы случались более одного раза в месяц, 75 % сообщили о серьёзных атаках, а 50 % женщин сообщили, что приступы продолжались более 1 дня.
Ещё одно анкетирование, проведённое на тысяче женщин в возрасте от 29 до 73 лет, посещающих клинику менопаузы, показало, что 85 % женщин страдали от повторяющейся головной боли; среди них 73 % испытывали головную боль более одного раза в месяц, а у 24 % была мигрень.
Самые частые жалобы возникают у более молодых женщин климактерического возраста, то есть в сроки, предшествующие менопаузе. У женщин, вступивших в постменопаузу, распространённость головной боли ниже. По отзывам головные боли становятся не такими интенсивными и частыми.
Головные боли утомляют и сами по себе и влекут за собой целый шлейф сопутствующих жалоб: депрессия, бессонница, тревога, ранимость и др.
Нормальный женский жизненный цикл связан с рядом гормональных вех: менархе, беременность, использование контрацептивов, менопауза и использование замещающих женских половых гормонов. Менархе — это начало менструаций в жизни женщины и ежемесячных циклических изменений, приводящих к гормональной перестройке организма. Во время беременности гормональный фон меняется не так резко. Использование противозачаточных гормональных оральных контрацептивов (ОК) в течение активной половой жизни и ЗГТ (заместительная гормональная терапия) в период менопаузы являются терапевтическими вмешательствами в гормональный баланс. ЗГТ и ОК меняют уровни и цикличность половых гормонов. Все эти события и вмешательства могут привести к головной боли.
Научные данные свидетельствуют о связи между эстрогеном и прогестероном, женскими половыми гормонами и мигренью.
Менструальный цикл является результатом тщательно организованной последовательности взаимодействий между гипоталамусом, гипофизом, яичником и эндометриями, причём половые гормоны действуют как стимуляторы и триггеры на каждом уровне.
Эстроген и прогестины оказывают сильное воздействие на серотонинергические и опиоидные нейроны в центральной нервной системе.
Одна из самых распространённых причин мигрени у женщин, по-видимому, связана с уменьшением эстрогенов на разных этапах женской жизни. Особенно заметные колебания эстрогенов происходят в менопаузе, и это снижение эстрогенов вызывает такой симптом как головная боль.
Головные боли, связанные с использованием ОК или менопаузальной гормональной заместительной терапией, могут быть частично связаны с периодическим прекращением приёма препаратов полового гормона.
Лечение мигрени, связанное с изменениями уровней половых гормонов, часто затруднено, и пациенты часто не поддаются терапии.
Мигрень чаще встречается у взрослых женщин, развивается чаще всего во втором десятилетии, причём пик заболеваемости приходится на юношеский возраст (менструальная мигрень возникает главным образом во время менструаций). Менструальная мигрень может быть связана с другими соматическими жалобами, возникающими до и часто сохраняющимися при менструации, такими как тошнота, рвота, головокружение, боли в спине, нарушения сна, изменение кровяного давления, болезненность груди и судороги. И похоже эти сопутствующие жалобы также связаны с гормонами. У женщин, страдающих менструальными головными болями, состояние обычно улучшается при беременности, возможно из-за устойчивого уровня эстрогена.
Эволюция мигрени во время менопаузы
На сегодняшний день очень мало крупных исследований для определения истинного влияния менопаузы на мигрень. Имеющиеся исследования в основном основаны на опросах.
Ретроспективное исследование, оценивающее головные боли при климаксе показало:
- улучшение состояния у 62 %;
- ухудшение у 18 %;
- отсутствие изменений у 20 %;
- у 17 % была отмечена манифестация головных болей (начало головной боли в связи с менопаузой).
В целом, согласно научным данным, менопауза может привести к улучшению в течении мигрени.
Реже, согласно исследованиям, проведенным в неврологических больницах, мигрень может оставаться стабильной или даже ухудшаться после менопаузы.
Особенно часто головная боль преследуют тех, у кого и раньше болела голова перед месячными.
В постклимактерическом амбулаторном обследовании улучшение состояния мигрени произошло у 67 % женщин после спонтанной менопаузы и у 33 % после хирургической менопаузы; в частности, мигрень ухудшилась у 9 % женщин в период после спонтанной менопаузы и у 67 % после хирургической менопаузы.
Так что же делать при мигрени в связи с начинающимся климаксом? Как же лечить мигрень при менопаузе? Как избавиться от головных болей?
Лечение головной боли при климаксе
Лечение сводится к:
- изменению образа жизни;
- нетрадиционным методам — пищевые добавки, диета, народные методы лечения;
- назначению гормональных и негормональных лекарств.
Этот первичный уровень лечения включает наименьший риск, хотя наоборот он требует наибольшего количества самодисциплины. Часто простые изменения в образе жизни могут дать огромные преимущества в борьбе с головными болями и в достижении более высокого общего уровня здоровья. Улучшенная диета, регулярные физические упражнения и здоровые привычки могут дать отличные результаты .
Хотя эти изменения помогут облегчить головные боли, они прямо не затрагивают гормональный дисбаланс — наиболее частую причину повторяющихся первичных головных болей, поэтому решением проблемы должно стать дальнейшее лечение.
Альтернативная медицина оказалась превосходным способом лечения головных болей, связанных с гормональным дисбалансом, таких как мигрень и вызванные напряжением головные боли, безопасным и естественным способом.
Альтернативные лекарственные средства и добавки практически не подвержены риску и могут быть чрезвычайно эффективным способом лечения головных болей.
Среди растительных добавок существуют два основных типа, которые могут быть использованы: фитоэстрогенные и гормонорегулирующие травяные добавки .
Эти добавки, такие как льняное семя или соевые бобы, содержат эстрогенные компоненты, произведенные растениями, которые восполняют низкий уровень гормона эстрогена в организме женщины, помогая облегчить колебания головных болей. Внедряя растительные эстрогены в организм, лечат основной гормональный дисбаланс после повторяющихся головных болей, таких как мигрень.
Они в основном эффективны для женщин в менопаузе, у которых более высокий уровень эстрогенов, но они не всегда эффективны для женщин на других этапах жизни, таких как половое созревание.
Внимание: фитоэстрогены имеют свои противопоказания! Прежде, чем принимать фитоэстрогены, уточните у врача, подходят ли они Вам!
Эти добавки можно считать самыми безопасными и естественными в лечении основного гормонального дисбаланса из-за мигреней в любое время и их можно принимать всю жизнь, поскольку они поддерживают естественное производство гормонов.
Кроме того, существуют некоторые другие виды добавок, включая диетические и другие травяные добавки, которые также могут облегчить повторяющиеся головные боли или, по крайней мере, сделать их более управляемыми.
Комбинация подходов обычно является наиболее эффективным способом. Изменение образа жизни в сочетании с альтернативной медициной , скорее всего, будут лучшим вариантом облегчить симптомы повторяющихся головных болей и мигрени. Однако для некоторых женщин симптомы будут настолько серьёзными, что необходимо более радикальное лечение.
Вмешательства на третьем уровне связаны с наибольшим риском и зачастую самыми высокими издержками. Не все методы лечения подходят для женщин на каждом жизненном этапе, поэтому настоятельно рекомендуется поговорить с лицензированным врачом, прежде чем начинать какое-либо фармацевтическое лечение для повторяющихся первичных головных болей или исключать более опасную вторичную головную боль.
Существуют три основных типа фармацевтических вариантов, которыми можно снять приступы рецидивирующей первичной головной боли: гормональнорегулирующие лекарства, обезболивающие лекарства и специальные лекарства от мигрени.
Эти три подхода не являются взаимоисключающими. Женщина может использовать разные подходы в разное время или любую их комбинацию в зависимости от продолжительности и тяжести симптомов. Сегодня всё больше женщин считают, что устранение симптомов гормонального дисбаланса лучше всего достигается путем сочетания здорового образа жизни и альтернативных методов лечения.
Женщины с ранним климаксом до 45 лет подвергаются повышенному риску для здоровья, включая ряд преждевременных сердечнососудистых заболеваний, смертность, паркинсонизм, снижение памяти, снижение интеллекта, депрессию, мышечную усталость, беспокойство и половую холодность.
Официальная медицина рекомендует рано назначать гормональные препараты этим женщинам, чтобы уменьшить риски и облегчить симптомы менопаузы.
В анкете, проведённой в британской клинике менопаузы, женщин спрашивали о головной боли, им было предложено отметить её серьёзность в визуальной аналоговой шкале. Если в целом во время климакса головные боли стали меньше, чем раньше, то ЗГИ может принести успех в их лечении, и наоборот, если боли стали сильнее и продолжительнее, то вероятно это признак их усиления при приёме гормонов.
Более высокие дозы заместительной терапии женскими половыми гормонами эстрогенами могут с большей вероятностью привести к развитию симптомов ауры; снижение дозировки или переход на другой лекарственный препарат, эффект которого может привести к ослаблению симптомов ауры.
В дальнейшим им назначается только противомигренозное лечение с добавлением эстрогена.
Если головные боли несильные, не вызывают ухудшения качества жизни в целом, то их можно оставить без внимания и не лечить или справиться общепринятыми безрецептурными обезболивающими лекарствами, такими как парацетамол, спазмалгин, цитрамон и т. д.
Но если таблетки не помогают, боли изнуряют, и нет на них управы, то выход один — обратиться к врачу-неврологу. Самостоятельно принимать гормоны для лечения головной боли ни в коем случае нельзя! Эти препараты может назначить только ваш лечащий врач.
Не забывайте, что гормональная терапия сопровождается серьёзными побочными действиями от её применения!
Различают мигрень с аурой, мигрень без ауры и ауру без мигрени. Преобладающей формой является мигрень с аурой, частота и тяжесть ее может возрастать вместе с гормональными колебаниями в перименопаузе. Однако после менопаузы 2/3 женщин отмечают четкое улучшение течения мигрени. При наличии мигрени с аурой в анамнезе у женщин в постменопаузе может оставаться аура без мигрени.
Патофизиология мигрени
Аура мигрени, являющаяся проявлением депрессии, может быть следствием высвобождения калия в нервной ткани и/или высвобождением избытка глютаминовой аминокислоты. Повышение внеклеточной концентрации калия или глутамата может вызывать деполяризацию ассоциативных нейронов и развитие депрессии. Блокаторы кальциевых каналов могут быть эффективны в предотвращении или смягчении симптомов депрессии.
Каким образом аура активирует головную боль, до сих пор полностью не известно. Возможно, что черепномозговые центры боли, такие как ядро тройничного нерва, вовлекаются в распространение депрессии. Центральные серотонинергические и норадренергические системы могут также активировать тригеминоваскулярную систему.
Электрическая или химическая стимуляция тройничного нерва приводит к высвобождению пептидов из чувствительных окончаний тройничного нерва, снабжающих экстракраниальные артерии и артерии твердой мозговой оболочки. Эти нейропептиды включают в себя кальцитонин-ген-связанный пептид (КГСП), субстанцию Р (нейрокинин 1), нейрокинин А. Во время мигрени высвобождается только КГСП, его концентрация в венозной крови повышается во время приступа. Высвобождение КГСП приводит к вазодилатации. Рецепторы к КГСП были обаружены в ганглиях тройничного нерва и мозговых артериях. Рецепторы к серотонину и гамма-аминомасляной кислоте (ГАМК) также расположены в этих участках.
Кроме вазодилатации, высвобождение КГСП приводит к выделению гистамина из тучных клеток твердой мозговой оболочки. Гистамин может также вызывать дилатацию черепных артерий, возможно, в том числе и за счет высвобождения оксида азота. Происходит выход плазменных белков в ткани, что вызывает асептическое воспаление твердой мозговой оболочки.
Расширение экстрацеребральных сосудов, экстравазация плазмы сосудов твердой мозговой оболлочки и асептическое воспаление сочетаются с головной болью во время приступа мигрени. Боль вызывает высвобождение новых вазопептидов и усиливает воспаление. Возникает порочный круг воспаления и боли. Его можно разорвать агонистами 5НТ-рецепторов, такими как триптан, эрготамин и дигидроэрготамин. Экстравазация плазменных белков и нейрогенное воспаление можно блокировать различными препаратами, включая агонисты 5НТ-рецепторов, нестероидные противовоспалительные соединения, включая ацетилсалициловую кислоту, другие вещества, такие как вальтроевую кислоту, взаимодействующую с рецепторами к ГАМК. Анальгетический эффект аспирина и ацетаминофена может осуществляться путем воздействия на серотонинергическую систему.
Агонисты 5НТ-рецепторов прерывают головную боль путем блокирования высвобождения сосудорасширяющих пептидов, таких как КГСП, вызывая вазоконстрикцию и предотвращая нейрогенное воспаление. За счет сосудосуживающих свойств агонистов 5НТ, они противопоказаны при ишемических патологиях сердечно-сосудистой системы (сердца, головного мозга или периферических сосудов). Эрготамин и дигидроэрготамин являются более мощными коронароконстрикторами, чем более селективные триптаны.
Тошнота является компонентом мигрени в более 80% случаев. Тошнота, рвота и изменения гастрокинетики (расширение желудка и нарушение опорожнения), наблюдающиеся при мигрени, могут быть клиническими проявлениями избыточного действия дофамина, так же как изменения настроения в продромальную стадию. Факторы, блокирующие действие дофамина, - сон, стресс, эстрогены, хлорпромазин, метоклопрамид и флюнаразин. Молекулярные вариации гена рецептора к дофамину отмечены у некоторых людей, страдающих мигренью с аурой. Она сочетается с активация Д2-дофаминовых рецепторов.
Равновесие дофамина и 5НТ может помочь определить как восприимчивость, так и тяжесть мигрени. Во время приступа мигрени плазменный уровень 5НТ снижается. Симптомы усиливаются при снижении активности 5НТ и повышении активности дофамина. Это может объяснить эффективность антагонистов дофамина и агонистов 5НТ в лечении мигрени. Кроме лечения боли агонисты 5НТ могут также устранять сопутствующую тошноту, рвоту и светочувствительность.
Методы визуализации (МРТ) показали, что определенная область (генератор мигрени) активируется в начале приступа и остается активной во время приступа. Генератор остается активным в течение некоторого времени, даже после устранения симптомов медикаментами. Генератор мигрени находится в области синего пятна и дорсального шва. Предполагаются различные аномалии, включая дефекты митохондрий, патологию кальциевых каналов, дефицит ионов магния.
Митохондриальные дефекты могут приводить к повышению уровня кальция в цитозоле, что повышает проницаемость плазматических мембран. Даже незначительный дефицит магния в мозговой ткани может вызывать нестабильность деполяризации нейрональных мембран и/или митохондриальную дисфункцию. Нарушение функции кальциевых каналов может также приводить к нестабильности и гипервозбудимости. У больных мигренью, у которых эффективной профилактикой служит рибофлавин или магнезия, одним из механизмов эффективности может быть улучшение функции митохондрий. Блокаторы кальциевых каналов тоже широко используются для профилактики мигрени.
Эстрогены, мигрень и головной мозг
Мигрень возникает при наличии генетической предрасположенности, и приступы могут начинаться с любым интервалом и от любых триггерных факторов. Головной мозг и его кровеносные сосуды отвечают на триггеры. У женщин колебания уровня эстрогенов могут быть триггером. Во время перименопаузы правильный паттерн уровней прогестерона и эстрогенов нарушается. Менструальный цикл становится нерегулярным. Транзиторные подъемы уровня эстрогенов не всегда происходят во время овуляции, но резкое снижение может сочетатьсе с мигренью. Перименопаузальное обострение мигрени чаще встречается у женщин с предшествующим анамнезом менструальной мигрени.
С наступлением менопаузы происходит снижение продукции в яичниках ингибина и эстрогенов, которые блокируют выделение ФСГ гипофизом. Уровень ФСГ начинает подниматься в перименопаузе и остается на высоком уровне в постменопаузе.
Старение яичников и наступление менопаузы вызывается различными факторами. Вероятно, самым важным фактором является возраст. Естественная менопауза возникает приблизительно в одном возрасте у женщин, страдающих мигренью и нет. Мигрень, в отличие от головной боли напряжения, как правило улучшается во время естественной менопаузы, и только у меньшинства женщин ухудшается. Хирургическая менопауза, однако, может сочетаться с обострением мигрени, возможно из-за более быстрого снижения уровня эстрадиола.
После менопаузы продукция яичниковых эстрогенов падает до минимума, что может приводить к многочистенным расстройствам и осложнениям. Симптомы колеблются по интенсивности и длительности, включая приливы жара, ночную потливость, мышечные и суставные боли, сухость кожи и влагалища, диспареуния, усталость, раздражительность, ухудшение памяти, депрессию, тревожность и снижение либидо. Наиболее важным последствием длительного дефицита эстрогенов является повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений и остеопороза. Сердечно-сосудистые заболевания – главная причина смертности среди женщин.
Эстрогены могут изменять свойства сосудистой стенки и реактивность кровеносных сосудов за счет многих механизмов, включающих повышение уровня вазодилататоров, таких как оксид азота, и снижение уровня вазоконстрикторов, таких как эндотелин. Сосудорасширяющий эффект эстрогенов наблюдается в коронарных, мозговых и периферических артериях. Снижение риска сердечно-сосудистой патологии происходит за счет прямого сосудистого влияния эстрогенов на эндотелиоциты и гладкомышечные клетки стенки сосудов. Другие благоприятные эффекты эстрогенов включают повышение уровня ЛПВП и снижение уровня ЛПНП и профилактику атеросклероза.
Вазомоторная нестабильность может приводит к приливам жара и ночной потливости. Снижение уровня эстрогенов в ЦНС вызывает изменения уровня катехоламинов и простагландинов, что тоже приводит к приливам жара. Заместительная терапия эстрогенами устраняет приливы жара у большинства женщин. Тем, кому противопоказаны эстрогены, могут помочь прогестины, альфа-адреномиметики (клонидин и альфа-метилдопа), напроксен (антипростагландины) и витамин Е.
Дефицит эстрогенов сочетается с тонкими изменениями неврологического и психологического статуса. Жалобы могут включать в себя усталость, ухудшение настроения, снижение памяти, способности к концентрации, раздражительность, тревожность, депрессию. Заместительная терапия эстрогенами у женщин в постменопаузе повышает экстрапирамидный контроль двигательной функции, настроение, память. Учитывая распространенность эстрогеновых рецепторов в ЦНС, обнаруженных у многих млекопитающих, мозг является органом-мишенью для эстрогенов.
У женщин повышена вероятность развития болезни Альцгеймера, особенно у пожилых женщин с дефицитом эстрогенов. Эстрогены играют роль нейротрофного фактора или могут стимулировать продукцию этих факторов, таких как фактора роста нервов, необходимого для выживания нейронов. Фактор роста нервов помогает предотвратить потерю холинергических нейронов, вовлеченную в ухудшение памяти.
У овариэктомированных крыс введение эстрогенов стимулирует арборизацию нейронов и повышает число синапсов.
И эстрогены и прогестерон, два основных яичниковых стероида могут оказывать нейромодуляторный эффект. В некоторых отделах головного мозга эстрадиол может быть стимулятором, а прогестерон ингибитором. Множественные механизмы, включая серотонинергические, могут быть вовлечены. Эстрадиол участвует в процессах модуляции различными нейротрансмиттерами и нейропептидами, включая 5НТ, дофамин и бета-эндорфин. Прогестерон также может модулировать ГАМК-рецепторы.
Эстрогены и бета-эндорфины
После овариэктомии у обезьян уровень бета-эндорфинов в гипофизарном портальном кровотоке падает до неопределяемого. Лечение эстрадиолом в течение 3 недель может устранить последствия овариэктомии с восстановлением гипоталамического высвобождения бета-эндорфинов в портальный кровоток. Замещение эстрогенами также восстанавливает ответ ЛГ на налоксон. После менопаузы ответ ЛГ на налоксон отсутствует – у женщин после естественной или хирургической менопаузы, с или без мигрени. Через 1 мес ЗГТ ответ на налоксон восстанавливается. Замещение эстрогенов является необходимым, поскольку изолированный прием прогестерона не эффективен в восстановлении ответа ЛГ на налоксон. ЗГТ также способна восстанавливать центральный выброс опиоидов.
Обычно уровень гипоталамического бета-эндорфина высок при высокой концентрации эстрадиола, и снижается параллельно с ней. При нормальном менструальном цикле наблюдается значительное падение бета-эндорфина после овуляции и еще более отчетливое падение перед менстрвуацией. Неизвестно, что происходит с гипоталамическим бета-эндорфином в перименопаузе, и неизвестно, приводит ли возможное снижение уровня бета-эндорфина, соответствующее снижению уровня эстрадиола, к обострению мигрени в это время.
ЗГТ и мигрень
Длительное использование комбинированных препаратов эстрогенов и прогестинов может облегчать течение мигрени в перименопаузе. Длительная комбинированная ЗГТ помогает стабилизировать гормональный фон в менопаузе. У женщин, чувствительных к колебаниям эстрогенов и прогестерона, начало циклической ЗГТ в менопаузе может обострить мигрень. У таких женщин обычно с наступлением менопаузы симптомы мигрени ослабевают из-за стабилизации уровня эстрогенов.
У женщин с мигренью режимом выбора является непрерывная терапия эстрогенами и прогестероном (или чистыми эстрогенами при отсутствии матки). Этот режим может достигаться с помощью кожного пластыря – Эстрадерм, Вивелле, Эслим – два раза в неделю, Климара – раз в неделю, оральных эстрогенов – Премарин и др, принимаемыми два раза в день в половине суточной дозы за прием – для лучшей стабилизации уровня эстрогенов – премарин по 0,3 мг каждые 12 часов.
При наличии матки необходимо добавление прогестерона – либо небольшие дозы МПА (Провера) по 2,5 мг в сутки, либо микронизированного прогестерона (Прометриум) по 100 мг каждый вечер. Хотя Провера обеспечивает лучший контроль цикла, Прометриум меньше препятствует благоприятному влиянию эстрогенов на сердечно-сосудистую систему.
Во время перименопаузы менструация еще происходит, после менопаузы длительный прием ЗГТ приводит к атрофи эндометрия в течение 6 мес терапии.
Селективный модулятор эстрогеновых рецепторов (СЕРМ) – ралоксифен (Эвиста) вызывает атрофию эндометрия, не требуя добавления прогестинов. Обычная доза ралоксифена – 60 мг в сутки. Поскольку мы не имеем опыта использования ралоксифена при мигрени в менопаузе, неизвестно, возможно ли уменьшение дозы, как это возможно с эстрогенами. Также неизвестно, оказывает ли ралоксифен стабилизирующее действие на мигрень. Однако этот механизм возможен, потому что другой СЕРМ – тамоксифен – с успехом используется для лечения менструальной мигрени.
Мы обладаем небольшим количеством информации о кардиопротективном эффекте СЕРМ. Как и эстрогены, тамоксифен и ралоксифен снижают уровень ЛПНП у женщин в постменопаузе. Однако в отличие от эстрогенов они не повышают уровень ЛПВП. Частота венозных тромбоэмболий кажется одинаковой на фоне ЗГТ эстрогенами, ралоксифеном и тамоксифеном – она увеличивается в три раза.
Не имеется данных об изменении риска сердечнососудистой патологии при добавлении андрогенов к традиционной ЗГТ, тамоксифену или ралоксифену. Однако известно, что андрогены снижают уровень ЛПВП.
Наличие гипертензии не является противопоказанием к ЗГТ. Ни оральные, ни трансдермальные формы эстрогенов не приводят к повышению АД. ЗГТ может оказывать благоприятное влияние на кровяное давление за счет сосудистого эффекта эстрогенов.
Противопоказания к ЗГТ включают в себя активный тромбофлебит, тромбоэмболию в анамнезе или в настоящее время, активную печеночную недостаточность, недиагностированное дисфункциональное генитальное кровотечение. Рак молочной железы в анамнезе является противопоказанием к ЗГТ эстрогенами и прогестероном, но не СЕРМ.
Недавное исследование HERS (Сердце и ЗГТ эстрогенами/прогестинами) продемонстрировало увеличение частоты сердечно-сосудистых приступов и смертей в первый год приема ЗГТ. Средний врзраст женщин, включенных в исследование, составлял 67 лет, у всех имелись множественные факторы риска, отсутствующие у большинства женщн в перименопаузе в среднем возрасте 45-40 лет.
И оральные и трансдермальные формы эстрогенов снижают скорость потери костной ткани и частоту переломов. Ралоксифен тоже обладает значительным костесохраняющим эффектом и применяется для предотвращения остеопороза у женщин в постменопаузе. Терапия эстрогенами, начатая сразу после менопаузы и продолжающаяся до позднего возраста, оказывает очень благоприятный эффект на профилактику остеопороза.
Хотя СЕРМ оказывают благоприятное воздействие на липидный спектр и минеральную плотность костной ткани, в отличие от эстрогенов они не облегчают вазомоторных симптомов и не препятствуют развитию атрофии урогенитального тракта.
Риск развития рака молочной железы повышается после 5 лет непрерывного приема ЗГТ. Избыточный риск составляет 2/1000 для женщин 50-70 лет, использующих ЗГТ в течение более 5 лет. Через 5 лет после отмены ЗГТ эстрогенами риск снижается. Ралоксифен и другие СЕРМ можно принимать после 5-10 лет ЗГТ при повышении риска рака молочной железы.
Продолжительная непрерывная комбинированная ЗГТ эстрогенами прогестероном считается предпочтительной для большинства женщин в постменопаузе. У женщин с перименопаузальным обострением мигрени такая ЗГТ может помочь облегчить приступы, предотвращая колебания уровня гормонов.
Другие лекарственные подходы к лечению мигрени в менопаузе
Если ЗГТ неэффективна в профилактике мигрени, можно использовать множество других профилактических средств. Они включают в себя бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты, производные эрготамина и лития. Эффективность лечения мигрени такая же, несмотря на гормональную природу триггера. Ацетаминофен и нестероидные противоспалительные средства используются при слабой и умеренной боли. Агонисты 5НТ-рецепторов с или без добавления антагонистов дофамина и парентеральные формы нестероидных противовоспалительных используются при тяжелой выраженности боли. Необходимо соблюдать предосторожность при использовании опиоидных и наркотических анальгетиков у пациентов с передозировкой в анамнезе и наличием лекарственной зависимости. Необходимо помнить, что триптаны нельзя использовать в течение 24 часов после приема эрготаминов, а также при наличии коронарной болезни, патологии периферических сосудов, некоторолируемой гипертензии.
Заключение
Хотя в основном течение мигрени с годами улучшается, оно может ухудшаться с наступлением менопаузы. Поскольку уровень эстрогенов колеблется и снижается в перименопаузу, возможно обострение течения мигрени. У таких женщин непрерывная комбинированная ЗГТ может стабилизировать гормональный фон и облегчить течение мигрени. При коротком приеме (до 5 лет) преимущества значительно превышают возможный риск для большинства женщин. После 5 лет могут применяться другие препараты, такие как СЕРМ.
Читайте также: