Аллергический бронхопульмональный аспергиллез что это

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез (АБА) является заболеванием бронхов и крайних отделов легких при возникновении аллергической реакции на грибок Aspergillus.

Возникает данная болезнь в зимнее время, когда грибки в больших количествах могут попадать в ослабленный организм, вызывая высокую температуру и специфические коричневатые оттенки в мокроте. Встречается у больных бронхиальной астмой или муковисцидозом.

Что это за заболевание?

Чтобы определить что это такое и что это за заболевания, что это такое, необходимо рассмотреть значение каждого его слова:

• Аллергическая реакция – это реакция организма на попадающий в него извне внешний раздражитель, которая характеризуется повышенной чувствительностью, выделением слизи, высыпаниями на коже, выделениями из носа или глаз. У каждого человека имеется свой аллерген, на который он реагирует остро.
• Бронхопульмонология – наука о строении, заболеваниях и лечении бронхов.
• Аспергиллез – инфекционное заболевание, вызванное плесневелым грибком Aspergillus. Поражая дыхательные пути, инфекция распространяется по кровеносной системе в остальные органы, поражая их. В 50% случаях это приводит к смертельным исходам.

перейти наверх

Причины

Причиной аллергического бронхопульмонального аспергиллеза выделяют особый грибок Aspergillus, который попадает в дыхательные пути. У больных муковисцидозом и бронхиальной астмой попадание данного аллергена вызывает гиперчувствительность и выработку антител, которые приводят к повторным астматическим реакциям в районе бронхов.

По прошествии времени подобные астматические реакции и токсическое воздействие грибка повреждают дыхательные каналы, что приводит к дилятациям (расширению или сужению сосудов), которые развивают бронхоэкстаз (расширение бронхов и отделов) и фиброз (уплотнение соединительной ткани с появлением рубцов).

Подобные симптомы могут вызываться у болеющих бронхиальной астмой или муковисцидозом, грибками Curvularia, Penicillum, Helminthosporium, Candida и Drechslera spp.

Тканевое происхождение данного заболевания характеризуется закупоркой дыхательных каналов слизью, проникновением плазматических или одноядерных клеток в альвеолярные перегородки, доброкачественной пневмонией, расширением слизистых желез бронхов и кубических клеток.

Немаловажным фактором становится сопутствующее состояние организма заболевшего:

• Низкий уровень иммунитета;
• Долгосрочный прием антибиотиков;
• Стрессовые состояния;
• Смена климата;
• Переходный возраст.

перейти наверх

Симптомы

Какие симптомы выделяют при аллергическом бронхопульмональном аспергиллезе? Симптомы при аллергическом бронхопульмональном аспергиллезе такие же, как и при:

При обострении легочного муковисцидоза:

• Мучительный приступообразный кашель;
• Вязкая, трудно отхаркиваемая мокрота;
• Одышка как при физических нагрузках, так и в покое;
• Нарушения пищеварительного тракта;
• Чередование поноса и запора;
• Хронический насморк;
• Обморочное состояние;
• Общая слабость;
• Гипотония;
• Снижение половых функций;
• Бледность кожи;
• Цианоз слизистых оболочек;
• Хрипы при дыхании;
• Дыхательная недостаточность;
• Легочное кровотечение.

Также отмечается грязно-зеленая и коричневая мокрота и кровохарканье. Головная боль, температура и анорексия – основные сопровождающие симптомы.

Стадии данного заболевания последовательно не прогрессируют:

1. Первая – острая – присутствие всех диагностических симптомов;
2. Вторая – ремиссия – отсутствие более 6 месяцев симптомов;
3. Третья – рецидив – появление определяющих симптомов в одном и более количестве;
4. Четвертая – невосприимчивость – появление зависимости от глюкокортикоидов;
5. Пятая – фиброз – рассеянный бронхоэкстаз или фиброз.

перейти наверх

Диагностика

1. Имеются явные симптомы заболевания, которые лишь дают подозрения, но не являются основополагающими, поскольку могут иметь похожую симптоматику с другими респираторными заболеваниями;
2. Подтверждается аспергиллезной кожной пробой;
3. Проводится рентгенография;
4. Проводится бактериологическое исследование на выявление грибка;
5. Подсчитывается уровень IgE;
6. Анализ мокроты.

перейти наверх

Какое лечение проводится?

Как лечить бронхопульмональный аспергиллез аллергической природы? Это, пожалуй, самый важный вопрос для тех, чей организм поражен грибком Aspergillus. Лечение назначается в зависимости от степени заболевания:

1. На первой стадии применяется преднизолон, который по мере выздоровления (через 4-6 месяцев) дается в меньших дозах. Проводится рентгенография ежеквартально для подтверждения выздоровления.
2. На второй стадии используется преднизолон с ежегодным обследованием у врача.
3. На третьей стадии, который сопровождается рецидивами, применяется преднизолон.
4. На четвертой стадии вместо преднизолона используется противогрибковое лечение: итраконазол, флюконазол,

Проводится устранение базового заболевания, на основе которого развился аспергиллез: бронхиальной астмы, муковисцидоза, аллергии, бронхиальных заболеваний. А также активно применяются глюкокортикоиды и гормональные препараты.

Осложнения данного заболевания сопровождаются:

1. опустошениями и дистрофией легких. Полости в итоге заполняются известью;
2. астмой;
3. катарактой;
4. снижением гемоглобина в крови;
5. гипергликемией;
6. распространением грибка в другие органы через кровь.

перейти наверх

Продолжительность жизни

Продолжительность жизни пациента при аллергическом бронхопульмональном аспергиллезе зависит от его иммунной системы и своевременности лечения. Если болезнь не лечить, тогда она может поразить другие органы, помимо дыхательных (инвазивная форма заболевания), и привести к смерти.

При постоянном лечении и наблюдении у врача прогноз жизни является утешительным. Сколько люди живут с такой болезнью? Лишь в 15% пациенты умирают из-за астматических приступов и продолжительного кашля, остальные продолжают жить, если поддерживают свое лечение.

Одной из благоприятных прогнозов становится полное выздоровление и избавление организма от грибков либо трансплантация органов. В таком случае человек не умирает от данной респираторной болезни.

Следует проводить профилактику заболевания, которая заключается в том, что человек пользуется индивидуальной посудой, полотенцами, одеждой и прочими средствами и предметами, контактирующими с кожей. Необходимо избегать сырых помещений и мест обитания, в которых могут образовываться грибки. Рекомендуются дыхательные упражнения по разработке мышц грудной клетки, которые часто ослабевают при АБА.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез представляет собой реакцию гиперчувствительности к Aspergillus fumigatus, который встречается почти исключительно у больных бронхиальной астмой или, реже, муковисцидозом. Иммунные реакции на аспергиллюсные антигены вызывают обструкцию дыхательных путей и, если отсутствует лечение, бронхоэктазы и легочный фиброз.

Симптомы аллергического бронхопульмонального аспергиллеза соответствуют таковым при бронхиальной астме, с дополнением в виде продуктивного кашля и, иногда, лихорадки и анорексии. Диагноз подозревается на основании анамнеза и результатов инструментальных обследований и подтверждается аспергиллюсной кожной пробой и определением уровня IgE, циркулирующих преципитинов и антител к A. fumigatus. Лечение аллергического бронхопульмонального аспергиллеза проводится глюкокортикоидами и итраконазолом при рефрактерном течении заболевания.

[1], [2], [3], [4], [5]

Что вызывает аллергический бронхопульмональный аспергиллез?

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез развивается, когда дыхательные пути пациентов с бронхиальной астмой или муковисцидозом колонизируются аспергиллой (повсеместно распространенный почвенный гриб). По неясным причинам колонизация у этих пациентов вызывает выработку антител (IgE и IgG) и реакции клеточного иммунитета (реакции гиперчувствительности типа I, III и IV) на аспергиллезные антигены, приводя к частым, повторным обострениям бронхиальной астмы. Со временем иммунные реакции вместе с прямым токсическим действием гриба приводят к повреждению дыхательных путей с развитием дилятации и, в конечном счете, бронхоэктазов и фиброза. Гистологически заболевание характеризуется обтурацией слизью дыхательных путей, эозинофильной пневмонией, инфильтрацией альвеолярных перегородок плазматическими и мононуклеарными клетками и увеличением количества бронхиолярных слизистых желез и кубических клеток. В редких случаях идентичный синдром, названный аллергическим бронхопульмональным микозом, в отсутствие бронхиальной астмы или муковисцидоза вызывают другие грибы, например Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium и/или Drechslera spp.

Аспергилла находится интралюминарно, но не инвазивна. Таким образом, аллергический бронхопульмональный аспергиллез нужно отличать от инвазивного аспергиллеза, который встречается исключительно у пациентов с ослабленным иммунитетом; от аспергиллом, которые представляют собой скопления аспергилл у пациентов с известными кавернозными поражениями или кистозными образованиями в легких; и от редкой аспергиллезной пневмонии, которая встречается у больных, длительно получающих низкие дозы преднизолона (например, больные с ХОБЛ).

Какие симптомы имеет аллергический бронхопульмональный аспергиллез?

Симптомы аллергического бронхопульмонального аспергиллеза аналогичны таковым при бронхиальной астме или обострении легочного муковисцидоза, с дополнительно имеющимся кашлем, выделением грязно-зеленой или коричневой мокроты и, иногда, кровохарканьем. Лихорадка, головная боль и анорексия - частые системные симптомы тяжелого заболевания. Симптомы - это проявления обструкции дыхательных путей, специфичными являются хрипы и удлиненный выдох, которые неотличимы от обострения бронхиальной астмы.

• I - Острая - Все диагностические критерии присутствуют
• II - Ремиссия - Отсутствие симптомов более 6 месяцев
• III - Рецидив - Появление одного или нескольких диагностических признаков
• IV - Рефрактерная - Зависимость от глюкокортикоидов или рефрактерность к лечению
• V - Фиброз - Диффузный фиброз и бронхоэктазы

Стадии не прогрессируют последовательно.

Как диагностируется аллергический бронхопульмональный аспергиллез?

Диагноз подозревается у больных бронхиальной астмой при любой частоте обострений, при наличии мигрирующих или неразрешающихся инфильтратов на рентгенографии грудной клетки (часто из-за ателектаза от слизистой пробки и закупорки бронха), выявлении признаков бронхоэктазов с помощью методов визуализации, выявлении A. fumigatus при бактериологическом исследовании и/или выраженной периферической эозинофилии. Другие рентгенологические находки включают затемнение в виде ленты или пальца перчатки вследствие наличия слизистых включений и линейных теней, указывающих на отечность стенок бронхов. Эти признаки также могут присутствовать при бронхоэктазах, вызванных другими причинами, но признак кольца с печаткой вследствие увеличенных дыхательных путей, прилежащих к сосудистой сети легких, отличает бронхоэктазы от аллергического бронхопульмонального аспергиллеза на КТ высокого разрешения.

• Бронхиальная астма или муковисцидоз
• Повышенный уровень аспергиллоспецифических IgE и IgG
• Повышенный сывороточный IgE (> 1000нг/мл)
• Проксимальные бронхоэктазы
• Папулезно-гиперергическая реакция кожи на аспергиллезные антигены
• Эозинофилия крови (> 1 х 109)
• Сывороточные преципитины к аспергиллезным антигенам
• Мигрирующий или фиксированный легочный инфильтрат
• Отмечены минимальные существенные критерии.
• Включение проксимальных бронхоэктазов спорно и, возможно, не требуется для диагноза.

Было предложено несколько диагностических критериев, но на практике обычно оценивают четыре существенных критерия. При положительном тесте с аспергиллезным антигеном (немедленная реакция в виде волдыря и покраснения лица) следует определить сывороточное содержание IgE и аспергиллезных преципитинов, хотя положительная кожная проба может быть у 25 % пациентов с бронхиальной астмой без аллергического бронхопульмонального аспергиллеза. При уровне IgE больше 1000 нг/мл и положительном тесте на преципитины следует определить содержание специфических антиаспергиллезных иммуноглобулинов, хотя до 10 % здоровых пациентов имеют циркулирующие преципитины. Анализ на аспергиллёз: антитела к возбудителю аспергиллеза в крови позволяет обнаружить грибковоспецифичные антитела IgG и IgE в концентрациях, по крайней мере в два раза выше, чем у пациентов без аллергического бронхопульмонального аспергиллеза, подтверждает диагноз. Всякий раз, когда результаты расходятся, например, IgE больше 1000 нг/мл, но тесты на специфические иммуноглобулины отрицательны, исследование необходимо повторять, и/или пациент должен наблюдаться в течение долгого времени, чтобы окончательно установить или исключить диагноз "аллергический бронхопульмональный аспергиллез".

Результаты, вызывающие подозрение, но не специфичные для данного заболевания, включают наличие в мокроте мицелия, эозинофилию и/или кристаллы Шарко-Лейдена (удлиненные эозинофильные тельца, сформированные из эозинофильных гранул) и кожную реакцию замедленного типа (эритема, отек и болезненность через 6-8 ч) на аспергиллезные антигены.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз – это хроническое заболевание бронхолегочной системы, обусловленное поражением дыхательных путей грибами аспергиллами и характеризующееся развитием в бронхах аллергического воспалительного процесса. Аспергиллез, как правило, возникает у больных бронхиальной астмой, проявляется лихорадкой, кашлем со слизисто-гнойной мокротой, болями в грудной клетке, периодическими приступами удушья. Диагноз устанавливается с учетом данных клинического осмотра, анализов крови и мокроты, рентгенологического исследования легких, аллергологических проб. Лечение проводится с использованием глюкокортикоидов и противогрибковых препаратов.

МКБ-10

Общие сведения

Аллергический бронхолёгочный аспергиллез – это инфекционно-аллергический плесневый микоз, вызванный грибками аспергиллами (как правило, это Aspergillus fumigatus) и проявляющийся развитием дисбактериоза дыхательных путей, аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов и последующего фиброза легких. Заболевание возникает преимущественно у больных атопической бронхиальной астмой (90% всех случаев аспергиллеза), а также при муковисцидозе и у лиц с ослабленным иммунитетом.

Впервые заболевание было выявлено и описано в Великобритании в 1952 году среди больных бронхиальной астмой, у которых отмечалось длительное повышение температуры тела. В настоящее время аллергический бронхолегочный аспергиллез встречается чаще у людей в возрасте от 20 до 40 лет и диагностируется у 1-2% больных бронхиальной астмой. Поражение дыхательных путей грибами аспергиллами представляет особую опасность для лиц с врожденным и приобретенным иммунодефицитом.

Причины

Возбудитель аллергического бронхолегочного аспергиллеза – дрожжеподобные грибы из рода аспергилл. Всего известно около 300 представителей этих микроорганизмов, 15 из которых могут вызывать развитие инфекционно-аллергического воспаления при попадании в дыхательные пути. В подавляющем большинстве случаев плесневый микоз в бронхах возникает при проникновении Aspergillus fumigatus.

Распространены аспергиллы повсеместно, споры грибов находятся в воздухе и летом, и зимой. Любимые места обитания этих микроорганизмов – влажная, заболоченная местность, почвы с богатым содержанием органических удобрений, скверы и парки с опавшими листьями, жилые и нежилые помещения с повышенной влажностью воздуха (санузлы, ванные комнаты, подвалы в старых домах), земля комнатных растений, клетки птиц, кондиционеры.

Основными факторами риска, облегчающими развитие аллергического бронхолегочного аспергиллеза, являются наследственная предрасположенность (наличие бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний у родственников), длительный контакт с аспергиллами (работа на приусадебном участке, животноводческих фермах, мукомольных предприятиях), снижение защитных сил организма (первичный и вторичный иммунодефицит, хронические заболевания бронхолегочной системы, болезни крови, злокачественные новообразования и др.).

Патогенез

Споры грибов Aspergillus во время вдоха попадают в дыхательные пути, оседают на слизистой оболочке бронхов, прорастают и начинают свою жизнедеятельность. При этом происходит выброс протеолитических ферментов, повреждающих клетки эпителия бронхов. Реакция иммунной системы на антигены аспергилл вызывает образование медиаторов аллергии, синтез иммуноглобулинов E, A и G, развитие воспалительного процесса аллергической природы в бронхах.

Симптомы

Аллергический бронхолегочный аспергиллез в подавляющем большинстве случаев развивается у больных атопической бронхиальной астмой, чаще в осенне-весенний период, то есть в холодную сырую погоду. Болезнь начинается остро, с озноба, повышения температуры до 38-39 градусов, появления болей в грудной клетке, кашля со слизисто-гнойной мокротой, кровохарканья. При этом становятся более выраженными и симптомы бронхиальной астмы (чувство нехватки воздуха, повторяющиеся приступы удушья). Отмечаются признаки интоксикации организма: общая слабость, сонливость, бледность кожных покровов, отсутствие аппетита, снижение массы тела, длительное сохранение субфебрильной температуры и т. д.

При хроническом течении аллергического бронхолегочного аспергиллеза проявления болезни могут быть стертыми – без признаков интоксикации, с периодическим кашлем со слизистой мокротой, в которой могут быть коричневатые включения, небольшой одышкой при физических нагрузках, чувством нехватки воздуха. Если аспергиллез протекает на фоне иммунодефицита, в клинической картине будут присутствовать симптомы основного заболевания (острого лейкоза, туберкулеза легких, саркоидоза, обструктивной болезни легких, злокачественного новообразования конкретной локализации).

Диагностика

Диагноз аллергического бронхолегочного аспергиллеза устанавливает аллерголог-иммунолог и врач-пульмонолог на основании изучения анамнеза, клинической картины заболевания, данных лабораторных и инструментальных исследований, аллергологических проб:

Дифференциальная диагностика аллергического бронхолегочного аспергиллеза проводится с туберкулезом легких, саркоидозом, хронической обструктивной болезнью легких, эозинофильными легочными поражениями другой этиологии.

Лечение бронхолегочного аспергиллеза

Основные направления лечения аспергиллеза с поражением бронхолегочной системы – противовоспалительная терапия, уменьшение сенсибилизации организма и снижение активности аспергилл.

В острый период заболевания назначаются системные глюкокортикостероидные гормоны на протяжении не менее шести месяцев (препарат выбора – преднизолон). Применение глюкокортикостероидов начинают в лечебных дозировках и продолжают до полного рассасывания инфильтратов и нормализации титров антител, после чего переходят на поддерживающий прием еще на протяжении 4-6 месяцев. После полного купирования воспалительного процесса, то есть в стадии ремиссии, начинают проводить противогрибковую терапию амфотерицином B или траконазолом в течение 4-8 недель.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от частоты и тяжести обострений аспергиллеза, сопутствующего фона. При частых обострениях и наличии других заболеваний в анамнезе существенно страдает качество жизни. Предупредить первичную инвазию позволяет соблюдение правил предосторожности при проведении сельхозработ. В первую очередь это касается лиц с бронхиальной астмой и иммудефицитами. Для профилактики рецидивов аллергического бронхолегочного аспергиллеза необходимо обеспечить максимальное снижение контакта с аспергиллами, а при наличии такой возможности – переезд в высокогорную местность с сухим климатом.

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез представляет собой реакцию гиперчувствительности к Aspergillus fumigatus, который встречается почти исключительно у больных бронхиальной астмой или, реже, муковисцидозом. Иммунные реакции на аспергиллюсные антигены вызывают обструкцию дыхательных путей и, если отсутствует лечение, бронхоэктазы и легочный фиброз. Симптомы и проявления соответствуют таковым при бронхиальной астме, с дополнением в виде продуктивного кашля и, иногда, лихорадки и анорексии. Диагноз подозревается на основании анамнеза и результатов инструментальных обследований и подтверждается аспергиллюсной кожной пробой и определением уровня IgE, циркулирующих преципитинов и антител к A. fumigatus. Лечение проводится глюкокортикоидами и итраконазолом при рефрактерном течении заболевания.

Этиология и патофизиология

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез (АБА) развивается, когда дыхательные пути пациентов с бронхиальной астмой или муковисцидозом колонизируются аспергиллой (повсеместно распространенный почвенный гриб). По неясным причинам колонизация у этих пациентов вызывает выработку антител (IgE и IgG) и реакции клеточного иммунитета (реакции гиперчувствительности типа I, III и IV) на аспергиллезные антигены, приводя к частым, повторным обострениям бронхиальной астмы. Со временем иммунные реакции вместе с прямым токсическим действием гриба приводят к повреждению дыхательных путей с развитием дилятации и, в конечном счете, бронхоэктазов и фиброза. Гистологически заболевание характеризуется обтурацией слизью дыхательных путей, эозинофильной пневмонией, инфильтрацией альвеолярных перегородок плазматическими и мононуклеарными клетками и увеличением количества бронхиолярных слизистых желез и кубических клеток. В редких случаях идентичный синдром, названный аллергическим бронхопульмональным микозом, в отсутствие бронхиальной астмы или муковисцидоза вызывают другие грибы.

Аспергилла находится интралюминарно, но не инвазивна. Таким образом, аллергический бронхопульмональный аспергиллез нужно отличать от инвазивного аспергиллеза, который встречается исключительно у пациентов с ослабленным иммунитетом; от аспергиллом, которые представляют собой скопления аспергилл у пациентов с известными кавернозными поражениями или кистозными образованиями в легких; и от редкой аспергиллезной пневмонии, которая встречается у больных, длительно получающих низкие дозы преднизолона (например, больные с ХОБЛ).

Симптомы и проявления

Симптомы аналогичны таковым при бронхиальной астме или обострении легочного муковисцидоза, с дополнительно имеющимся кашлем, выделением грязно-зеленой или коричневой мокроты и, иногда, кровохарканьем. Лихорадка, головная боль и анорексия — частые системные симптомы тяжелого заболевания. Симптомы — это проявления обструкции дыхательных путей, специфичными являются хрипы и удлиненный выдох, которые неотличимы от обострения бронхиальной астмы.

Диагноз

Диагноз подозревается у больных бронхиальной астмой при любой частоте обострений, при наличии мигрирующих или неразрешающихся инфильтратов на рентгенографии грудной клетки (часто из-за ателектаза от слизистой пробки и закупорки бронха), выявлении признаков бронхоэктазов с помощью методов визуализации, выявлении A fumigatus при бактериологическом исследовании и/или выраженной периферической эозинофилии. Другие рентгенологические находки включают затемнение в виде ленты или пальца перчатки вследствие наличия слизистых включений и линейных теней, указывающих на отечность стенок бронхов. Эти признаки также могут присутствовать при бронхоэктазах, вызванных другими причинами, но признак кольца с печаткой вследствие увеличенных дыхательных путей, прилежащих к сосудистой сети легких, отличает бронхоэктазы от АБА на КТ высокого разрешения.

Было предложено несколько диагностических критериев, но на практике обычно оценивают четыре существенных критерия. При положительном тесте с аспергиллезным антигеном (немедленная реакция в виде волдыря и покраснения лица) следует определить сывороточное содержание IgE и аспергиллезных преципитинов, хотя положительная кожная проба может быть у 25 % пациентов с бронхиальной астмой без аллергического бронхопульмонального аспергиллеза. При уровне IgE больше 1000 нг/мл и положительном тесте на преципитины следует определить содержание специфических антиаспергиллезных иммуноглобулинов, хотя до 10 % здоровых пациентов имеют циркулирующие преципитины. Обнаружение грибковоспецифичных антител IgG и IgE в концентрациях, по крайней мере в два раза выше, чем у пациентов без АБА, подтверждает диагноз. Всякий раз, когда результаты расходятся, например, IgE больше 1000 нг/мл, но тесты на специфические иммуноглобулины отрицательны, исследование необходимо повторять, и/или пациент должен наблюдаться в течение долгого времени, чтобы окончательно установить или исключить диагноз.

Результаты, вызывающие подозрение, но не специфичные для данного заболевания, включают наличие в мокроте мицелия, эозинофилию и/или кристаллы Шарко-Лейдена (удлиненные эозинофильные тельца, сформированные из эозинофильных гранул) и кожную реакцию замедленного типа (эритема, отек и болезненность через 6-8 ч) на аспергиллезные антигены.

Лечение

Лечение основано на стадии заболевания. Стадия лечится преднизолоном 0,5-0,75 мг/кг один раз в сутки в течение 2-4 недели, затем доза снижается в течение более 4-6 мес. Рентгенография грудной клетки, эозинофилы крови и уровни IgE должны быть исследованы ежеквартально. Выздоровление констатируется при разрешении инфильтрата, снижении эозинофилов более чем на 50 % и снижении IgE на 33 %. Пациенты, которые достигают II стадии заболевания, требуют только ежегодного контроля. Пациенты II стадии с рецидивами (стадия III) получают еще один курс лечения преднизолоном. Пациентыили III стадий, которые не поддаются лечению преднизолоном (стадия IV) — кандидаты на противогрибковое лечение. Итраконазол по 200 мг перорально 2 раза в сутки, флюконазол 200-400 мг в сутки в течение 4-6 месяцев с последующей шестимесячной поддерживающей терапией низкими дозами рекомендуется вместо преднизолона и как препарат, уменьшающий потребность в глюкокортикоидах. Терапия итраконазолом или флюконазолом требует контроля концентраций препарата в организме, ферментов печени, триглицеридов и уровня К.

Всем пациентам необходимо оптимальное лечение по поводу основного заболевания — бронхиальной астмы или муковисцидоза. Кроме того, пациенты, длительно принимающие глюкокортикоиды, должны обследоваться для исключения осложнений, например катаракты, гипергликемии и остеопороза, и, возможно, получать препараты для предотвращения деминерализации костной ткани и инфекции Pneumocystis jiroveci.

Victor E. Ortega

, MD, PhD, Center for Genomics and Personalized Medicine Research, Wake Forest School of Medicine;

, MD, Wake Forest School of Medicine

Last full review/revision March 2017 by Victor E. Ortega, MD, PhD; Emily J. Pennington, MD

АБЛА развивается в том случае, если дыхательные пути пациента с бронхиальной астмой или муковисцидозом колонизирует Aspergillus (грибы находятся в почве).

Патофизиология

По неясным причинам колонизация у этих пациентов вызывает выработку антител (IgE и IgG) и реакции клеточного иммуни-тета (реакции гиперчувствительности I, III и IV типа) на антигены Aspergillus, что приводит к частым, повторным обострениям бронхиальной астмы. Со временем, иммунные реакции, в сочетании с прямым токсическим действием гриба, приводят к повреждению дыхательных путей с развитием дилатации и, в конечном счете, бронхоэктазов и фиброза. Гистологически заболевание характеризуется обтурацией дыхательных путей слизью, эозинофильной пневмонией, инфильтрацией альвеолярных перегородок плазматическими и мононуклеарными клетками и увеличением количества бронхиолярных слизистых желез и кубических клеток.

В редких случаях другие грибы, такие как Penicillium, Candida, Curvularia, Helminthosporium и Drechslera, приводят к развитию идентичного синдрома, который носит название аллергический бронхопульмональный микоз; при этом бронхиальная астма или муковисцидоз отсутствуют.

Aspergillus находится в просвете дыхательных путей, но инвазии не происходит. Таким образом, АБПА нужно дифференцировать с инвазивным аспергиллезом, который встречается у пациентов с ослабленным иммунитетом; аспергилломами, которые представляют собой скопления Aspergillus у пациентов с кавернами или кистами легких; с редкой аспергиллезной Aspergillus пневмонией, которая встречается у больных, длительно получающих низкие дозы преднизолона (например, больные с ХОБЛ). Несмотря на явные различия, наблюдались совпадающие синдромы.

Клинические проявления

Симптомы аналогичны таковым при обострении бронхиальной астме или легочного муковисцидоза; также наблюдается кашель с мокротой грязно-зеленого или коричневого цвета, иногда – кровохарканье. Лихорадка, головная боль и анорексия – частые системные симптомы тяжелого заболевания. Симптомы – это проявления обструкции дыхательных путей, специфичными являются хрипы и удлинение выдоха, которые наблюдаются и при обострении бронхиальной астмы.

Диагностика

Бронхиальная астма в анамнезе

Рентген грудной клетки или КТ с высоким разрешением

Инъекционная кожная проба сантигенами Aspergillus

AspergillusПреципитины Aspergillus в крови

Положительный посев мокроты на наличие видов Aspergillus (или, реже, других грибков)

Заболевание следует заподозрить у пациентов с бронхиальной астмой при частых обострениях, наличии мигрирующих или неразрешающихся инфильтратов по данным рентгенографии органов грудной клетки (за счет ателектаза, обусловленного наличием слизистой пробки и закупорки бронха), признаках бронхоэктазов по данным визуализирующих методов, положительном результате посева мокроты на A. fumigatus или выраженной эозинофилии периферической крови.

Было предложено несколько диагностических критериев ( Диагностические критерии аллергического бронхопульмонального аспергиллеза), но практически в каждом случае оценивают не все критерии.

Когда диагноз уже заподозрен, оптимальным первым шагом будет кожная инъекционная проба с антигенами Aspergillus. Немедленная реакция на пробу есть поводом к измерению уровней сывороточного IgE и антител к Aspergillus (преципитинов), поскольку до 25% пациентов с астмой без аллергического бронхолёгочного аспергиллеза могут иметь положительный кожный тест. Уровень IgE > 1000 нг/мл (> 417 МЕ/мл) и положительная преципитация указывают на диагноз, который должен быть подтвержден измерением специфических иммуноглобулинов к Aspergillus (до 10% здоровых пациентов имеют циркулирующие преципитины). В случае подозрения на АБПА, диагноз подтверждает концентрация специфичных антител IgG и IgE к A. fumigatus, если она, по крайней мере в два раза выше, чем у пациентов без АБПА.

В случаях, когда результаты анализов расходятся, например, когда уровень IgE в сыворотке повышен, однако не выявлены иммуноглобулины, специфичные к A. fumigatus, анализ следует повторить, и пациента следует наблюдать в течение длительного времени, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз.