Что такое микозная инвазия

Среди множества дерматологических заболеваний человека, вызываемых размножением грибковых инфекций, существуют микотические болезни внутренних органов. Микоз внутренних органов, как правило, может быть первичным заболеванием, хроническое течение которого проходит с поражением кожных покровов.

Разновидности болезни

Грибковые инфекции населяют:

Также, являются частью нормальной микрофлоры кишечника, толстой кишки, ротовой полости и кожных покровов.
Не стоит недооценивать существование невидимых глазу микроорганизмов. Их активное размножение, для человека может быть причиной многих болезней и инфекций.

Порой, симптоматика инвазии грибка в организме может протекать с неспецифичной симптоматикой, а это значит, что многие могут не догадываться о наличии заболевания:

• внутренних органов;
• поражения суставов;
• костной ткани.

Лечение причин заболевания не ликвидирует саму причину, поэтому многие болезни – полиартрит, бронхит, пневмония и другие, обретают хроническую форму.

Защититься от патогенного или условно-патогенного действия грибков невозможно. Их деятельность всегда будет протекать параллельно с жизнедеятельностью человека.

Ослабить или свести к минимуму воздействие грибковых инфекций удается, это заслуга иммунной системы, защищающей организм человека от патогенов.

Микозы – группа заболеваний, вызванных патогенными грибками.

Различают грибки по следующим факторам:

• по роду;
• по среде обитания;
• локализации паразитирования;
• патогенности по отношению к человеку.

Патогенными называют грибковые штаммы, колонизирующие биологический организм, приводя к возникновению болезни.
Разновидность грибковых штаммов огромная.

Для человека представляют угрозу несколько видов:

• дермофиты – грибки, поражающие кожу и ногти;
• кандидозы – поражающие внутренние органы и слизистые оболочки;
• сапрофиты, микотоксикозы – грибки, передающиеся от животных к человеку.

Эти виды делятся, в свою очередь, на типы грибков, которые отличаются;

• локализацией поражения;
• длительностью инкубационного периода;
• резистентностью.

Внутренние органы

Микозы внутренних органов возникают при общем грибковом инфицировании.

На начальном этапе глубинные слоя кожи поражают такие грибки как:

При прогрессировании заболевания и отсутствии своевременного лечения, грибковая инфекция поражает внутренние органы:

• суставы;
• костную ткань;
• спиной мозг;
• головной мозг.

Инфицирование микозами проходит с симптомами:

• лихорадка;
• миалгия;
• кожные высыпания;
• возникновение незаживающих язв;
• гипертрофия кожных покровов;
• некроз ткани.

При диагностике учитываются:

• жалобы пациента;
• визуальный осмотр;
• соскоб поражённой ткани;
• кожная проба;
• серологический анализ;
• пункция – в зависимости от локализации, инфекционного агента и формы болезни.

Лечение длительное, иногда длящееся годами. Терапия системная, с применением противовоспалительных, антимикозных препаратов.

Иногда показано хирургическое удаление поражённых тканей.
Прогноз неблагоприятный, возможен летальный исход.

Пищевод

Грибковое поражение пищевода вызывает дрожжеподобный грибок рода Кандида. В незначительном количестве споры грибка Кандида являются частью флоры ЖКТ.

Инвазия с последующим активным ростом колоний происходит по следующим причинам:

• длительная терапия антибиотиками, гормональными препаратами, кортикостероидами;
• снижение защитной реакции иммунной системы на инфекционный агент;
• старческий возраст;
• беременность;
• эндокринные заболевания;
• нарушение гормонального уровня;
• диабет;
• хирургическое вмешательство;
• пренебрежение личной гигиеной.

Симптомы болезни зависят от формы заболевания и на начальной стадии не наблюдаются.
Признаки микоза пищевода проявляется при:

1. Болях при заглатывании пищи.
2. Изжоге.
3. Тошноте.
4. Ухудшении аппетита.
5. Резком снижение веса.
6. Болях в области пищевода.

При наличии симптомов микоза пищевода, следует обратиться к специалисту для проведения диагностики и назначения лечения.

Диагностические меры состоят из:

• взятия материала на микроскопию;
• гастроскопия;
• эндоскопия.

Лечение состоит из принятия противогрибковых препаратов, препаратов для укрепления иммунной системы и восстановления флоры ЖКТ.
Прогноз благоприятный.

Микоз пищевода при нк 1-й степени – это поражение скоплением грибковых штаммов более 50% от части пищевода, при этом грибковая инфекция внедряется в глубокие слои внутренних органов.

1. 1 степень заболевания микозом – катаральная, это когда штаммы образуют бляшки.
2. На второй и третьей стадиях характерными признаками является отечность, глубокое поражение тканей органов, возникновение язв.

Для диагностики проводят гистологические исследования фрагментов.

Лёгкие

Грибковое поражение лёгких возбуждают сапрофиты человека, вызывая эндогенные и экзогенные заболевания. Аспергилл, поражающий дыхательные пути, сапрофит, вызывающий болезнь лёгких эндогенного характера.
Гистоплазмоз в лёгких и кокцидиоидоз выступают в роли возбудителей экзогенного заболевания, возникающего в результате заражения через дыхательные пути.

Симптомы микоза легких:

• боли в грудине;
• сухой кашель;
• лихорадка;
• повышенная температура;
• возникновение мокрот;
• кровохарканье.

Для диагностики проводят: анализ мокроты, серологические исследования материала.

Лечение проводят при помощи:

• антибиотиков;
• системных антимикотиков;
• препаратов для повышения защитных сил организма;
• проводят восстановление флоры ЖКТ.

Лёгочный микоз при своевременном лечении дает положительный прогноз к выздоровлению.

Кишечник

Поражение кишечника грибковыми штаммами рода Кандида – еще одно инфекционное заболевание, вызванное микозами.
Микоз кишечника вызывают грибки Кандида, в норме присутствующие в флоре кишечника.

Причины инвазии и активного роста колоний:

• диабет;
• увеличенное содержание углеводов в пище;
• стрессовые состояния, депрессия;
• длительный прием антибиотиков;
• нарушение флоры ЖКТ при лечении хронических заболеваний;
• иммунодефицит.

Признаки, указывающие на возникновение болезни – понос, метеоризм.

Микоз в желудке сопровождают:

Для лечения используют:

• системные противовоспалительные антимикозные препараты;
• средства для укрепления иммунной системы;
• лактобактерии для восстановления флоры ЖКТ.

Половые органы

Грибковые заболевания половых органов вызывают грибки рода Кандида. Микоз поражающий половые органы называется кандидоз.

Для заболевания характерны:

• воспалительные процесса слизистой влагалища;
• слизистой семявыводящего канала у мужчин.
• обильные выделения, бели, слизь, гнойные;
• неприятный запах выделений;
• боли в нижней части живота;
• жжение при мочеиспускании;
• затруднение мочеиспускания у мужчин;
• сухость слизистых влагалища у женщин;
• боли при половом акте.

Кандидоз – заболевание, передающееся половым путём.

Среди иных способов поражения:

• длительная терапия антибиотиками;
• дисбактериоз кишечника;
• диабет;
• снижение иммунитета.

Диагностика болезни проводится путём осмотра с зеркалом у женщин, взятия мазка на флору, соскоба на цитологию, слизи на посев.

Лечение проводят с применением:

• местных антимикозных свечей;
• системных противогрибковых препаратов;
• спринцевания.

После курса лечения восстанавливают флору ЖКТ. Лечится кандидоз с успехом, однако проводить лечение надо строго по схеме определенное количество дней и заботиться о профилактике заболеваний половой системы.

Профилактика

Профилактика представляет собой защиту иммунной системы, своевременное лечение хронических заболеваний.

Народными средствами можно проводить профилактические меры:

Лечение проводят в комплексе с применением препаратов, местных средств и народных методов.

Заключение

Укрепление иммунной системы – 50% успеха здоровья. Заболевания легче предупреждать, нежели лечить последствия и сопутствующие заболевания.

М.А. Шевяков, В.С. Митрофанов

НИИ медицинской микологии им. П.Н.Кашкина СПбМАПО, Санкт-Петербург.

В данной работе авторы делают попытку представить современные данные о диагностике и лечении редких микотических поражений органов пищеварения. Редкие микозы пищеварительной системы можно разделить на три группы:

Эндемичные (или первичные, особо контагиозные) микозы: бластомикоз, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, паракокцидиоидомикоз.

Оппортунистические (условно-патогенные) микозы: аспергиллез, зигомикоз (мукормикоз), криптококкоз, споротрихоз.

К эндемичным относят микозы, присущие строго определенным географическим зонам. Это преимущественно тропические и субтропические регионы, где не бывает суровой зимы, а споры микроскопических грибов, в основном находящиеся в почве, имеют специфический цикл развития. Учитывая массовую заболеваемость в этих зонах проживания, эти микозы можно назвать особо опасными, хотя они и не всегда вызывают летальный исход. Еще одна опасная сторона этих возбудителей – потенциальная возможность использования их в качестве бактериологического оружия.

Типичный пример эндемичного микоза – бластомикоз (синонимы: чикагская болезнь, болезнь Джилькрайста, североамериканский бластомикоз). Заболевание вызывается диморфными грибами Blastomyces dermatitidis, эндемично для юго-востока и центральной части юга США, территорий, расположенных вдоль рек Миссисипи и Огайо, спорадически для Туниса. Считается, что такая эндемичность связана с высокой производственной и туристической активностью вблизи русла реки и мест с влажной почвой, содержащей органические остатки и гниющую древесину. Заболевание не передается от человека к человеку. Споры микромицетов попадают в организм человека ингаляционным путем и вызывают заболевание, напоминающее бактериальную пневмонию. Возможно гематогенное распространение микотического процесса, и при диссеминации наиболее часто поражаются кожа, опорно-двигательный аппарат и урогенитальный тракт. Желудочно-кишечный тракт поражается значительно реже.

Диагностика бластомикоза основана на микроскопии и посеве патологического материала, гистологическом исследовании биоптатов, а так же определении антител к Blastomyces dermatitidis в сыворотке крови методом иммунодиффузии. Возбудителю свойственен диморфизм. Так, в культурах эти микромицеты могут присутствовать как в мицелиальной, так и в дрожжевой форме. При 24°С вырастают серовато-белые, рыхлые, бархатисто-пушистые колонии, мицелий септированый, конидифоры короткие, конидии округлые, 3 – 5 мкм в диаметре. В срезах тканей он определяется в виде дрожжевых клеток с двухконтурной оболочкой, размерами 8-22 мкм, хорошо выявляется при проведении ШИК-реакции. Лечение бластомикоза основано на применении амфотерицина В в дозе 0,7-1,0 мг/кг/день (общая курсовая доза до 2 г). После клинической стабилизации терапия может быть заменена на итраконазол (200-400 мг в сутки) в течение как минимум 6 месяцев. Флуконазол и кетоконазол в дозе 400-800 мг в день могут быть альтернативой итраконазолу.

Диагностика гистоплазмоза так же основана на микроскопии, посеве и гистологическом исследовании биопсионного материала из очагов поражения, а так же определении антител к Histoplasma capsulatum методом иммунодиффузии или фиксации комплемента [2,3,5]. Возбудитель в срезах ткани обнаруживают в виде округлых клеток от 1 до 5 мкм, гриб окрашивается при проведении ШИК-реакции, но лучше всего при серебрении по Гомори-Грокотту. Характерным является внутриклеточное расположение возбудителя в макрофагах, гигантских клетках и клетках ретикуло-эндотелиальной системы селезенки, печени, лимфатических узлов. При 25-30°С возбудитель гистоплазмоза растет в виде серовато-белых бархатистых колоний, к старости они хлопковидные, серовато-коричневые с темной подкладкой. Мицелий септированый, ветвистый, 2-3 мкм в поперечнике. Лечение хронических форм гистоплазмоза проводят амфотерицином В, в относительно легких случаях эффективен флуконазол или итраконазол 400 мг в сутки.

Диагностируют кокцидиоидоз, используя микроскопию и посев материала из очагов поражения, гистологическое исследование биопсийного материала [2,3,5]. Большое диагностическое значение имеет определение IgM к Coccidioides immitis в сыворотке крови методом латекс-агглютинации, преципитации или иммунодиффузии, а так же определение IgG к Coccidioides immitis в сыворотке крови методом фиксации комплемента или иммунодиффузии. Гриб Coccidioides immitis обладает диморфизмом, т.е. в культурах растет и в виде мицелия, и дрожжевой формы. В тканях характерно обнаружение сферул от 20 до 120 мкм в диметре, содержащих эндоспоры. При культивировании типичны два типа культур – мицелиальная (при 28°С) и дрожжеподобная (при 37°С). Мицелиальные колонии плоские, вначале бархатисто-пушистые, позже мучнистые, серовато-белого цвета, с желтовато-коричневой обратной стороной. Поверхность колонии всегда концентрически исчерчена. При микроскопии септированый ветвящийся мицелий 2-4 мкм в диаметре, многочисленные прямоугольные артроспоры 3-4 мкм в диаметре. Дрожжеподобные колонии кожистые, складчатые, воздушный мицелий отсутствует. Для лечения больных кокцидиоидозом применяют азольные антифунгальные средства - флуконазол, итраконазол и кетоконазол. Применение амфотерицина В является альтернативной терапией и используется в случаях быстрого прогрессирования заболевания. Иногда может потребоваться хирургическое удаление некротизированных участков пораженных тканей.

У лиц, проживавших на южноамериканском континенте, встречается паракокцидиоидомикоз (синоним: южно-американский бластомикоз). Этиологический агент Paracoccidioides brasiliensis – диморфный гриб – при температуре ниже 30 градусов образует мицелий, а в тканях и на средах при температуре 37°С – округлые клетки с почками. Заболевание эндемично для Латинской и Южной Америки, чаще встречается в сельской местности. Уровень инфицированности в эндемических зонах по данным кожного тестирования может достигать 60%. Заболевание обычно выявляется у лиц в возрасте от 30 до 50 лет, чаще болеют сельскохозяйственные рабочие, проживающие в эндемических областях. Паракокцидиоидоз не передается от человека к человеку, протекает как подострая или хроническая прогрессирующая инфекция с развитием множественных гранулем различной локализации. Первична легочная инфекция, которая распространяется на слизистую оболочку полости рта, придаточные пазухи, иногда в органы желудочно-кишечного тракта. При диссеминации отмечаются нодозные или язвенные поражения тонкой и толстой кишки (до 28%), специфические гранулемы в печени (до 37%), перианальные поражения.

В диагностике паракокцидиоидоза используют микроскопию и посев материала из гранулематозных поражений, определение антител к Paracoccidioides brasiliensis в сыворотке крови методом фиксации комплемента или иммуноферментным анализом [2,3,5]. Лечение заболевания основано на применении кетоконазола или итраконазола (200-400 мг в сутки в течение 12 мес.), иногда применяют амфотерицин В.

Таким образом, важнейшее значение для первых этапов диагностики эндемичных микозов является тщательный сбор анамнеза. Ясно, что пациенты, не выезжавшие в эндемические зоны, не могут заболеть эндемичными микозами. Для лиц, посетивших такие зоны, при необычной клинической симптоматике такой диагноз считается возможным, и они подлежат обследованию в специализированных микологических клиниках.

Диагностика аспергиллеза основана на выявлении возбудителя при гистологическом исследовании и получение его в культуре из биоптата пораженной ткани. В тканях аспергиллы обнаруживают в виде равномерно септированых гифов (нитей) толщиной 1.5 – 5 мкм, которые образуют иногда клубки мицелия, нередко рост гифов имеет радиарное направление, для них характерно остроугольное дихотомическое деление. Колонии гладкие, бархатистые или шерстисто-клочковатые, зеленые до темно-бурых. Конидиеносцы гладкие, часто зеленоватые, септированые или несептированые, большей частью 300 – 500 мкм длиной и 2-8 мкм шириной. Лечение проводят амфотерицином В, итраконазолом, вориконазолом. Для эрадикации возбудителя при аспергиллезном перитоните необходимо удаление диализного катетера, противогрибковая терапия проводится и внутрибрюшинно, и системно.

Зигомикоз (мукормикоз) вызывается мукоровыми микромицетами видов Rhizopus oryzae, R. microsporus, Cunninghamella bertholletiae, Sacsenaea vasiformis, Mucor circinelloides, Absidia corimbifera, Rhizomucor pussilus, Apophysomyces elegans, Cokeromyces recurvatus, Syncephalastrum racemosum. Эти возбудители распространены повсеместно, их часто обнаруживают в почве, на овощах и фруктах, на несвежем хлебе. Главные предрасполагающие факторы риска зигомикоза – декомпенсированный сахарный диабет, метаболический ацидоз, длительное лечение кортикостероидами, лейкопения, выраженный дефицит массы тела у детей. В результате гематогенной диссеминации чаще поражаются пазухи носа, легкие, кожа, мозг. Желудочно-кишечный тракт поражается в 17% случаев зигомикоза. Например, описаны 2 пациента с перфорацией желудка вызванной мукормикозом, развившейся в первые 2 мес. после пересадки сердца. Несмотря на антифунгальную терапию у обоих пациентов наступила смерть [7]. В другом сообщении, основанном на анализе 87 случаев зигомикоза поражение желудка составляло 57,7%, толстой кишки - 32,2%, пищевод был поражен только в 7 случаях и такое поражение всегда сочеталось с зигомикозом другой локализации [8]. При эндоскопии могут выявлять как поверхностные изменения слизистой оболочки желудка, так и некротические поражения, иногда – глубокую пенетрирующую язву. Схожие изменения наблюдают при колоноскопии у больных зигомикозом кишечника. При поражении кишечника характерны появление крови в стуле и перитонит вследствие перфорации специфического язвенного дефекта. Зигомикоз кишечника обычно приводит к смерти больных в течение 2-3 недель из-за инфаркта толстой кишки, сепсиса или геморрагического шока.

Диагностика зигомикоза базируется на микроскопии и посеве материала из очагов поражения, гистологическом исследовании биопсийных материалов [2,3,5]. В тканях обнаруживают гифы гриба неравномерной толщины от 3 до 20 мкм. Угол разветвления нитей различен, но чаще тупой. Нити мицелия несептированные, с двухконтурной оболочкой, и крупнозернистой цитоплазмой. Скопления мицелия беспорядочны, причудливой формы. Нити грибов окрашиваются гематоксилин-эозином нечетко, лучше всего они выявляются при окраске по Гомори-Грокотту. Эти микромицеты быстро растут при температуре 22С, колонии их гладкие, бархатистые, серые, спорангиеносцы прямостоящие, с 1-2 ветвями, отходящие почти под прямым углом, 180-400 мкм высотой. Споры 3-5 мкм в диаметре. Лечение зигомикоза предусматривает коррекцию первичных заболеваний, назначают амфотерицин В. Прогноз заболевания очень тяжелый, большинство больных зигомикозом при поражении пищеварительного тракта умирает.

В связи с продолжающейся пандемией СПИДа очень актуальной является проблема диагностики и лечения криптококкоза (синонимы: толуроз, европейский бластомикоз). Возбудитель криптококкоза – дрожжеподобный гриб Cryptococcus neoformans, его часто выделяют из почвы и экскрементов птиц. Интересно, что в группе ВИЧ-не-инфицированных лиц антитела к криптококку чаще обнаруживают у тех, кто разводит голубей, но это не значит, что они чаще болеют. Основные факторы риска криптококкоза – СПИД, терапия глюкокортикостероидами, саркоидоз, лимфома [4]. Наиболее часто при криптококкозе поражается головной мозг и легкие, реже - кожа, глаза, опорно-двигательный аппарат. Поражения органов пищеварения встречаются редко. Например, на основании аутопсии печени у 227 ВИЧ-инфицированных лишь у 1-го пациента выявлена инфекция, вызванная Cryptococcus neoformans [11]. Также описывают специфические поражения пищевода, желудка, кишечника.

Диагностику криптококкоза проводят с помощью микроскопии и посева биопсийных материалов, также очень важным является определение антигена Cryptococcus neoformans в крови тестом латекс-агглютинации. Возбудитель криптококкоза - монофазный гриб, который имеет одинаковый вид, как в культуре, так и в срезах тканей. Характерна круглая форма гриба, отчетливая оболочка, одиночное почкование и наличие желатиновой капсулы. Криптококки хорошо окрашиваются при проведении ШИК-реакции, размеры их от 5 до 20 мкм. Колонии при 37°С кремовые, желтоватые, при старении – темно-коричневые. Преобладают округлые дрожжеподобные клетки от 6 до 20 мм с одной, как правило, почкой. Псевдомицелий обычно не образуется. Терапия криптококкоза включает назначение флуконазола или комбинации амфотерицина В с флуцитозином.

Споротрихоз – повсеместно распространенный микоз, вызываемый грибом Sporotrix schenckii, хотя случаи этого заболевания описаны в основном в США. При споротрихозе поражается главным образом кожа. Поражения пищеварительного тракта редки, хотя в диссеминированные процессы может вовлекаться печень, селезенка, толстая кишка. Описан случай споротрихоза, когда у больного развился специфический перитонит из-за перфорации сигмовидной кишки [8]. Диагностика споротрихоза основана на микроскопии, посеве и гистологическом исследовании биопсийного материала [2,3,5]. Sporotrix schenckii - диморфный гиб, поверхность колонии при 18-20° С бархатисто-ворсистая или мучнистая. По цвету культуры белые, серовато-желтые коричневые. Мицелий септированый, ветвистый, диаметр от 1-2 до 6-8 мкм. Конидии мелкие, овальные, располагаются группами по бокам мицелия. Тканевые формы в виде веретенообразных или булавовидных образований и астероидных телец. Тканевые формы окружены распадающимися нейтрофильными лейкоцитами. Препаратами выбора при лечении споротрихоза являются амфотерицин-В и итраконазол.

Актиномикоз - бактериальное подострое или хроническое гранулематозное нагноительное заболевание, которое медленно прогрессирует с образованием множественных абсцессов и свищевых ходов. Заболевание может быть вызвано различными видами актиномицетов – грам-положительных бактерий рода Actinomyces, которые могут ветвиться (образовывать мицелий). Последнее объясняет их сходство с грибами и служит поводом не только для оговорок в области терминологии, но и в ряде случаев для врачебных ошибок. Известно, что основной возбудитель актиномикоза A. israelii входит в состав нормальной микробиоты полости рта и не встречается в окружающей среде. Таким образом, источник актиномикоза у человека всегда эндогенный.

Еще одна проблема, ассоциированная с современным течением актиномикоза – высокая частота микст-инфекций в очаге поражения. Состав сопутствующей микробиоты непостоянен – она может состоять из аэробных и анаэробных штаммов.

Клиническая картина абдоминального актиномикоза не имеет патогномоничных признаков и чаще всего напоминает опухоль. Среди объективных и лабораторных признаков гастроэнтерологу чаще всего приходится отмечать у больного жалобы на умеренный нарастающий абдоминальный болевой синдром, слабость, повышение температуры, пальпируемый инфильтрат в брюшной полости, определяют воспалительные сдвиги в клиническом анализе крови. Часто первым характерным признаком заболевания является образование больших плотных подкожных абсцессов с формированием свищевых ходов и выделением густого гноя, в котором можно обнаружить друзы (зерна) актиномицетов. Описывают случае актиномикоза печени, протекающие с подъемом температуры и анорексией. Абсцесс печени при этом напоминает опухолевое поражение. При дренировании абсцесса и посеве отделяемого получают рост возбудителя. У большинства больных предрасполагающие факторы обнаружить не удается. [10]. Компьютерная томография при актиномикозе неспецифична, однако актиномикоз можно предполагать при наличии негомогенных инфильтратов. При УЗИ печени, например, выявляют единичные или множественные образования овальной формы неоднородной структуры за счет участков пониженной и повышенной плотности.

Современной основой лечения актиномикоза являются аминопенициллины. Амоксициллин более активен против патогенных актиномицетов, чем бензилпенициллин, и к тому же способен ингибировать часто сопутствующие бактерии Actinobacillus actinomycetemcomitans, обычно резистентные к бензилпенициллину. Тем не менее, аминопенициллины не устойчивы к β-лактамазам и наличие продуцентов этих ферментов может существенно снижать их терапевтический эффект. Во всех случаях абдоминального актиномикоза необходимо предполагать наличие Enterobacteriacae и β-лактамазапродуцирующих Bacteroides spp. Следует помнить, что Enterobacter spp. продуцируют β-лактамазы 1-го типа, не чувствительные ко всем известным ингибиторам β-лактамаз, поэтому присутствие этих бактерий в очагах поражений является основанием для проведения комбинированной терапии. Подходящие антимикробные комбинации для таких случаев: 1). амоксициллин с клавулановой кислотой + метронидазол + гентамицин или 2). амоксициллин + клиндамицин + аминогликозид [9].

Итак, в случаях необычного течения заболевания органов пищеварения гастроэнтеролог должен допускать вероятность микотического поражения. В связи с этим необходимо подчеркнуть важность тщательного сбора анамнеза на предмет пребывания пациента в эндемических областях и адекватная оценка иммунного статуса больного. Диагноз редкого микотического поражения может быть установлен только после проведения описанных выше культуральных, морфологических и серологических тестов, демонстрирующих присутствие специфического возбудителя. Принимая во внимание возникающие при этом трудности, диагностику и лечение редких микотических поражений целесообразно проводить в специализированных микологических центрах.

Аравийский А.Н., Кашкин П.Н. Кокцидиоидный микоз. Л. – Медгиз, 1960, 124 с.

Климко Н.Н, Васильева Н.В., Елинов Н.П. и др. Перечень основных методов и критериев диагностики микозов. Санкт-Петербург, 2001, 24 с.

Хмельницкий О.К. Дифференциальная диагностика микозов при гистологическом исследовании, (лекция для врачей-курсантов). Л., 1984, 21 С.

Fisher N.C., et al. Fungal colonization and fluconasol therapy in acute liver disease// Liver- 1998- Vol.18(5) – P.320-325.

Knoop C., et al. Gastric perforation due to mucormicosis after heart-lung and heart transplantation // Transplantation -1998- Vol.66(7) – P. 932-935.

Kwon-Chung K.J., Bennett J.E.(Eds.) Medical mycology. Philadelphia: Lea and Febiger, 1992, 870 p.

Schaal K.P. Actinomycoses, actinobacillosis and related diseases. In: L.Collier, A.Balows, M.Sussma (Eds.): Topley & Wilson’s Microbiology and Microbial Infections, 9-th Edition, Vol.3, W.J. Hausler, M. Sussman (Vol. Eds). Bacterial Infections. Arnold, London-Sydney-Auckland, 1998. P.-777-798.

Sugano S, et al. Hepatic actinomycosis: case report and review of the literature in Japan// Journal of Gastroenterology -1997 – Vol. 32 (5).- P.672-676.

Trojan A., et al. Liver pathology in AIDS – retrospective analysis of 227 autopsies of HIV patients // Pathologe -1998 – Vol. 19 (3) –P. 194-200.

Прецизионная диагностика инвазивных микозов нелегка. Это объясняется не только трудностями в получении культуры грибов, но и в интерпретации результатов исследований, поскольку грибами, как дрожжевыми, так и мицелиальными, возможны колонизация слизистых оболочек, контаминация исследуемых образцов. В связи с этим диагностика инвазивных микозов базируется на комплексном подходе, включающем не только результаты микологических (культуральных) и серологических (определение антигена грибов) исследований, но и клинические симптомы грибковой инфекции, данные вспомогательных методов исследований (компьютерная или магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование).

Европейско-американской кооперированной группой по изучению инвазивных микозов у иммунокомпрометированных больных разработаны критерии диагностики инвазивных микозов. Они представлены в 2001 г. на Международной конференции по антимикробным препаратам и химиотерапии (ICAAC, Chicago), а в 2002 г. в печати. Определены критерии доказанного, вероятного и возможного инвазивного микоза, которые рекомендуется использовать при клинических и эпидемиологических исследованиях

Доказанный инвазивный микоз, вызванный мицелиальными грибами: обнаружение мицелия грибов в биоптатах либо аспиратах при гистологическом или цитологическом исследовании или выделение культуры из образцов, полученных в асептических условиях из стерильного в норме очага, который по результатам клинического и радиологического исследований связан с инфекцией, за исключением исследований мочи и со слизистых оболочек.

Доказанный инвазивный микоз, вызванный дрожжевыми грибами: обнаружение дрожжевых клеток (грибы рода Candida могут формировать псевдомицелий или истинный мицелий) в биоптатах или аспиратах, за исключением образцов со слизистых оболочек, или выделение культуры из образцов, полученных в асептических условиях из стерильного в норме очага, который по результатам клинического и радиологического исследований связан с инфекцией, за исключением исследований мочи, образцов из пазух носа и со слизистых оболочек, или обнаружение при микроскопии и специфическом окрашивании (в капле туши, окраска муцикармином) дрожжевых клеток либо положительного антигена Cryptococcus spp. в цереброспинальной жидкости.

Фунгемия, обусловленная мицелиальными грибами: выделение гемокультуры грибов, за исключением Aspergillus spp. и Penicillium spp., включая Penicillium marneffei, в сочетании с клиническими симптомами инфекционного процесса, совместимыми с выделенным возбудителем.

Фунгемия, обусловленная дрожжевыми грибами: выделение гемокультуры грибов рода Candida или иных дрожжевых грибов у пациентов с клиническими признаками инфекции, связанными с данным возбудителем.

Диагностическая значимость: выделение дрожжевых грибов, осторожная интерпретация при выделении мицелиальных грибов, за исключением Fusarium spp. Венозный катетер Показания:
выделение дрожжевых грибов из крови
Центральный или периферический венозный катетер удаляют во всех случаях выделения дрожжевых грибов из крови
Для микологического исследования используют асептически удаленный дис-тальный отрезок катетера длиной 5— 6 см. Исследование проводят полуколичественным (Maki method) или количественным методом на среде Сабуро

Диагностическая значимость:
выделение дрожжевых грибов при полуколичественном исследовании 15 КОЕ или более, при количественном — 103КОЕ/мл или более для подтверждения диагноза катетерассоциированной инфекции или инфицирования катетера Отделяемое верхних дыхательных путей, мокрота, смывы из трахеи, бронхов, жидкость бронхоальвеолярного лаважа Показания:
подозрение на микозы, вызванные мицелиальными грибами или Cryptococcus neoformans;
длительная лихорадка на фоне терапии антибиотиками широкого спектра действия и нейтропении
Микроскопия образцов с калькофлуором белым (обнаружение мицелия или псевдомицелия);
посев на среду Сабуро;
определение антигена Aspergillus в жидкости бронхоальвеолярного лаважа при наличии очагов в легких, характерных для инвазивного аспергиллеза

Диагностическая значимость:
обнаружение грибов как дрожжевых, так и мицелиальных; положительный антиген Биоптаты, аспираты, перитонеальная жидкость, плевральная жидкость Показания:
клинические и/или радиологические признаки инвазивного микоза;
лихорадка на фоне терапии антибиотиками широкого спектра действия.
Микроскопия с калькофлуором белым, посев на среду Сабуро

Диагностическая значимость:
обнаружение грибов как дрожжевых, так и мицелиальных * Частота выделения грибов из крови была идентичной при исходном взятии крови как во флаконы со средой для культивирования бактерий, так и с селективной средой для грибов. Изучение проведено на бактериологическом анализаторе ВАСТЕС 9240.

При микологическом исследовании стерильных аспиратов или биоптатов принимают во внимание выделение не только культуры грибов, но и обнаружение при микроскопии мицелия или псевдомицелия. В гистологических препаратах аспергиллы трудно дифференцировать от Fusarium spp., Sceclosporium apiospermum и некоторых других мицелиальных грибов. Для дифференциальной диагностики следует проводить иммуногистохимическое исследование с антителами к аспергиллам.

Иная интерпретация результатов в случае обнаружения мицелиальных грибов в крови. Высокая частота выделения мицелиальных грибов характерна для Fusarium spp. и составляет 40—60 %. Aspergillus обнаруживают крайне редко, в большинстве случаев это рассматривается как контаминация, за исключением Aspergillus terreus.

Выделение Aspergillus terreus из крови больных с гемобластозами может свидетельствовать об истинной аспергиллемии, а при наличии клинических симптомов инфекции является основанием для назначения антимикотиков.

Показатель	Критерии
Факторы, индуцирующие возникновение инвазивного микоза (макроорганизм)	Нейтропения ( *При отсутствии инфекции, обусловленной микроорганизмами, способными вызвать аналогичную радиологическую картину, включая образование полостей (Mycobacterium spp., Legionella spp., Nocardia spp.).

При выявлении в крови или иных стерильных биосубстратов дрожжевых грибов обязательно следует проводить идентификацию до вида и определять чувствительность к противогрибковым препаратам, при выделении мицелиальных (плесневых) грибов — только идентификацию до вида, чувствительность не определяют.

В клинической практике чувствительность мицелиальных грибов не исследуют по причине несовершенства стандартов по определению чувствительности таких грибов к антимикотикам. Более того, только в одном исследовании продемонстрирована корреляция между чувствительностью Aspergillus spp. и результатами лечения инвазивного аспергиллеза у больных с гемобластозами. Ни в одном из исследований, проведенных в последующем, не получено подобных результатов.

В последнее время стали появляться единичные сообщения о формировании приобретенной резистентности грибов A. fumigatus к итраконазолу, вориконазолу.

Идентификация грибов до вида, особенно полученных из стерильных локусов, необходима прежде всего для выбора антимикотика и проведения адекватной противогрибковой терапии. Так, Candida krusei устойчивы к флуконазолу и менее чувствительны, чем дрожжевые грибы другого вида, к амфотерицину В; Aspergillus terreus, Scedosporium apiospermum (Pseudallescheria boydii), Trichosporon beigelii, Scopulariopsis spp. резистентны к амфотерицину В; Mucorales резистентны к итраконазолу, вориконазолу, Candida glabrata проявляет дозозависимую чувствительность к флуконазолу, и при выделении этого вида гриба, даже чувствительных штаммов, дозу флуконазола следует увеличить (взрослым назначают 800 мг вместо 400 мг); Candida lusitaniae устойчивы к амфотерицину В.

Идентификация грибов до вида также важна для проведения эпидемиологического анализа в стационаре — определения возбудителей вспышек инфекции и по возможности источника инфекции. Описаны вспышки инфекции, вызванные такими редкими грибами, как С. lusitaniae, С. krusei, С. lipolytica.

На основании видовой идентификации грибов можно предположить инвазивный микоз или колонизацию грибами слизистых оболочек. Например, Aspergillus niger существенно реже, чем Aspergillus fumigatus, являются причиной инвазивного аспергиллеза у больных острыми лейкозами. Выделение из жидкости бронхоальвеолярного лаважа Aspergillus niger чаще всего расценивается как колонизация дыхательных путей, а из мокроты — как контаминация из воздуха и требует дополнительных исследований при подтверждении диагноза инвазивного аспергиллеза.

Выделение Cryptococcus neoformans у иммунокомпрометированных больных из респираторного тракта (смывы, лаваж) является диагностически значимым. Если идентификация дрожжевых грибов из жидкостей, полученных из дыхательных путей (смывы из трахеи, бронхов, бронхоальвеолярный лаваж) иммунокомпрометированных больных, не относится к обязательным исследованиям, то проведение скрининга по выявлению Cryptococcus neoformans из этих образцов является необходимым.

Обнаружение кандид в моче у больных с нейтропенией и лихорадкой, как правило, считается проявлением диссеминированной кандидозной инфекции.

В своевременной диагностике инвазивного аспергиллеза успешно пользуются коммерческим тестом по выявлению циркуляции специфического антигена грибов Aspergillus spp. галактоманна (полисахаридный водорастворимый компонент клеточной стенки гриба).

Галактоманн может быть определен двумя методами: методом латекс-агглютинации (Pastorex Aspergillus, фирмы BioRAD) и методом иммуноферментного анализа (Platelia Aspergillus, фирмы BioRAD).

Преимуществом иммуноферментного метода является более низкий порог чувствительности определения уровня галактоманна в крови — 1 нг/мл и менее, а с помощью латекс-агглютинации — 15 нг/мл. Диагностическое значение имеет определение галактоманна в крови (не менее чем в 2 образцах), цереброспинальной жидкости, бронхоальвеолярном лаваже. Чувствительность метода иммуноферментного анализа составляет около 90 %, специфичность 90—99 %, у реципиентов аллогенного костного мозга данные показатели ниже и равны соответственно 60—70 % и 80—90 % вследствие профилактического применения противогрибковых препаратов (антимикотики снижают пороговый уровень галактоманна).

В 40 % случаев выявление галактоманна в крови опережает проявления инвазивного аспергиллеза, определяемые при компьютерном исследовании легких, а в 70 % опережает клинические симптомы инфекции.

Диагностическую значимость тест по выявлению антигена Aspergillus имеет в том случае, если исследование проводят неоднократно. Определение антигена Aspergillus в крови следует проводить при лихорадке на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия у больных с нейтропенией 2 раза в неделю; при пневмониях, которые возникают или сохраняются на фоне антибактериальной терапии; при обнаружении очагов в легочной ткани (компьютерная томография).