Диф диагностика микоза стоп

А. Н. Родионов, Грибковые заболевания кожи: руководство для врачей (2-е изд.)., 2000

Несмотря на то, что начальные проявления дисгидротической экземы и эволюция ее морфологических элементов полностью могут соответствовать дисгидротической форме микоза, постепенно клиническая картина экземы меняется. После многократного отторжения рогового слоя и уменьшения толщины эпидермиса в очагах поражения образуются уже не крупные толстостенные пузырьки, напоминающие разваренные зерна саго, а типичные микровезикулы (мелкие тесно сгруппированные пузырьки, величиной не более булавочной головки, быстро вскрывающиеся с образованием точечных микроэрозий, корочек и шелушения). Зуд при экземе, как правило, выражен сильнее, чем при микозе.

При трансформации дисгидротического микоза стоп в микотическую экзему поражение кожи приобретает более стойкий характер, рецидивы заболевания отмечаются чаще, появляется склонность к диссеминации типичного экзематозного процесса на другие, отдаленные участки кожи туловища и конечностей. У таких больных ранее обнаруживаемые в чешуйках кожи элементы гриба при повторном многократном микроскопическом и культуральном исследовании не выявляются.

Дерматиты стоп. Под дерматитом понимают воспалительное заболевание кожи, развивающееся в результате непосредственного воздействия на нее вредных факторов внешней среды физической и химической природы. Кардинальными клиническими признаками дерматитов, что следует учитывать при дифференциальной диагностике, является появление воспалительных изменений только на участке непосредственного воздействия внешнего агента, отсутствие тенденции процесса к периферическому распространению и самопроизвольное разрешение дерматита через некоторое время после прекращения действия раздражителя.

Дисгидротический микоз стоп требует дифференциальной диагностики от простых и аллергических дерматитов, как острых, так и хронических.

На стопах чаще всего возникает острый дерматит от воздействия механических факторов (потертость). Также как при микозе появлению дерматита способствует повышенная потливость кожи стоп. Причиной потертости чаще всего является давление или трение обувью, ходьба босиком без тренировки по твердой почве и т. п. Дерматит чаще всего появляется на боковых поверхностях стоп и в области пяток, реже на коже пальцев и подошв. Сначала появляются ограниченная краснота и незначительная отечность кожи, сопровождающаяся чувством жжения и болезненности. Затем на фоне эритемы могут развиваться пузыри, наполненные серозным или серозно-геморрагическим экссудатом. После вскрытия пузырей остаются болезненные эрозии, которые постепенно эпителизируются. Процесс может осложняться вторичной пиококковой инфекцией, что иногда приводит к развитию лимфангита и лимфоаденита. При хроническом дерматите наблюдается застойная гиперемия, инфильтрация и гиперкератоз кожи.

При длительном механическом раздражении на коже подошв может развиваться омозол елость, которая, как правило, локализуется на пятке. Она проявляется в виде выраженного гиперкератоза с нечеткими границами. Поверхность ее гладкая или шероховатая, цвет желтовато-бурый. Омозолелость, при отсутствии на ней трещин, безболезненна и даже менее чувствительна, чем окружающая кожа.

Аллергические дерматиты стоп обычно возникают у людей, имеющих повышенную чувствительность к материалу, из которого изготовлена обувь, чулки, носки, а также к краскам и клею, применяемым при изготовлении обуви (оксифенил, соли хрома и т. п.). Дерматит локализуется преимущественно на местах более тесного соприкосновения обуви с кожей стоп (на тыле стоп и пальцев, реже в области пяток, на подошвах и подошвенной поверхности пальцев). Процесс имеет симметричное расположение, характеризуется появлением отечности и гиперемии кожи, на фоне которых возникают узелки, пузырьки, реже пузыри. При длительном воздействии раздражителя сенсибилизация может усиливаться, что приводит к развитию экзематозной реакции с тенденцией к распространению процесса уже в виде микровезикул на кожу голеней, туловища, верхних конечностей.

В дифференциальной диагностике важное значение имеют данные анамнеза, локализация высыпаний на месте воздействия вызвавшего дерматит агента и отсутствие тенденции к периферическому росту очагов поражения, а также сравнительно быстрое разрешение высыпаний после прекращения действия раздражителя.

Дисгидроз (dychydrosis, pompholyx) характеризуется появлением пузырьков на коже ладоней и подошв у людей, страдающих гипергидрозом. В основе заболевания лежит спонгиоз и воспалительная реакция в дерме, а не задержка пота в устьях экзокринных потовых желез, как считалось ранее.

Дисгидроз чаще всего наблюдается у людей в возрасте 20—40 лет, иногда у детей. На неизмененной коже ладоней и подошв появляются множественные поверхностные или глубокие пузырьки, заполненные прозрачным содержимым. Они локализуются или на своде стоп, или на внутренней поверхности пальцев кистей рук. Выраженность клинических проявлений дисгидроза бывает различной: от очень поверхностных, протекающих бессимптомно и быстро ссыхающихся в кольцевидные чешуйки очагов (dyshidrosis lamelosa sicса) до крупных (до 10 мм в диаметре), сливающихся между собой пузырьков и пузырей (cheiropompholyx; podopompholyx). Дисгидроз может быть предрасполагающим фактором к развитию острых микробных процессов на кистях и стопах, микозов, аллергических дерматозов.

Папулезный сифилид ладоней и подошв может вызвать затруднения в дифференциальной диагностике, особенно, если он сочетается с папулезным сифилидом межпальцевых складок стоп. При сифилисе первичным морфологическим элементом всегда является полушаровидная дермальная папула, а не везикула, имеющая четкие границы, желтовато-розовый или фиолетово-розовый цвет. По внешнему виду она иногда может выглядеть как пятно, создавая сходство с подсохшим пузырьком, однако при пальпации в основании сифилитической папулы всегда отмечается плотный инфильтрат. Папулы при сифилисе могут располагаться изолированно, группироваться в виде полу дуг, колец или представлять собой сплошные бородавчатые разрастания. При разрешении папул на их поверхности сначала в центре, затем по периферии образуется скопление плотных с трудом удаляемых чешуек. Всем видам подошвенного сифилида свойственны безболезненность, отсутствие зуда и островоспалительных явлений.

Пустулезный псориаз ладоней и подошв представляет собой особую клиническую разновидность болезни, характеризующуюся появлением пустул на коже ладоней и/или подошв. Пустулы могут быть единственным проявлением болезни или сочетаются с типичными проявлениями вульгарного псориаза на других участках тела.

Первичным морфологическим элементом является весьма характерная, плоская, лежащая на уровне кожи и как бы утопленная в ней стерильная пустула, величиной 2-4 мм в диаметре. Пустулы появляются группами, внезапно, в течение нескольких часов, чаще всего на абсолютно нормальной коже, реже на фоне четко ограниченных эритематозных псориатических бляшек. Процесс очень редко с ладоней и подошв распространяется на наружную поверхность пальцев или внутреннюю поверхность запястий.

Клиническая картина болезни характеризуется выраженным эволюционным полиморфизмом. Новые группы пустул высыпают через равные интервалы времени, иногда ежедневно, старые подсыхают с образованием специфических плоских плотно сидящих на коже корок желтого, желто-коричневого или темно-коричневого цвета. Отторжение корок и разрешение высыпаний происходит через 8—10 дней. Высыпание обычно наблюдается симметрично на обоих подошвах и/или ладонях, хотя иногда процесс начинается односторонне. В период ремиссий кожа ладоней и подошв остается эритематозной с явлениями гиперкератоза и шелушения; на ней появляются единичные пустулы. Рецидивы в виде внезапной повторной пустулизации возникают через несколько недель или месяцев. Течение болезни хроническое; оно плохо поддается терапии.

Пустулез ладоней и подошв (пустулезный бактерид, Andrews, 1934) — хроническое рецидивирующее заболевание, имеющее выраженное клиническое сходство с пустулезным псориазом ладоней и подошв, а возможно, и являющееся таковым. Andrews рассматривал описанный им пустулезный бактерид как аллергическую реакцию со стороны кожи ладоней и подошв на гематогенное распространение микробов и их токсинов из имеющихся у больных очагов хронической фокальной инфекции (хронический тонзиллит, зубные гранулемы, гайморит, хронический холецистит и т. п.).

Заболевание возникает симметрично в средней части ладоней и подошв, постепенно распространяясь по периферии, иногда с переходом на боковые поверхности кистей и стоп и очень редко — на пальцы. Межпальцевые складки и кожа сгибов остаются непораженными. Значительно реже процесс начинается асимметрично, но через несколько месяцев поражение всегда приобретает симметричный характер. Клиническими признаками являются мелкие, величиной с булавочную головку, пузырьки, содержимое которых быстро мутнеет, становится гнойным. Сформировавшиеся пустулы почти не выступают над уровнем кожи. Через несколько дней содержимое пустул подсыхает с образованием коричневых, жестких, прочно держащихся корок. Кожа пораженных участков вначале красноватая, затем красновато-синюшная. Период обострении сопровождается высыпанием пузырьков, отечностью и инфильтрацией. При стихании процесса кожа становится синюшной и шелушится плотными, сухими, пластинчатыми чешуйками. Заболевание сопровождается зудом и болезненностью очагов поражения. При разрешении пустул Рубцовых изменений не остается.

Микоз кистей (Tinea manuum) может быть обусловлен всеми теми же дерматофитами, что и микоз стоп. Основным возбудителем является Т. rubrum, у отдельных больных - Т. mentagrophytes var. interdigitale и Е. floccosum. Крайне редко, в эндемичных очагах встречается микоз кистей, вызванный Т. violaceum. Описаны казуистические случаи инфицирования кожи кистей зоофильным грибом Т. erinacei, что наблюдается при уколах иголками пораженных этим грибом ежей.

У больных микозом кистей обычно наблюдается одновременное поражение стоп, ногтей, реже крупных складок тела, которые появляются раньше и служат источником распространения инфекции на кисти. Изолированные микозы кистей встречаются редко, лишь в тех случаях, когда гриб первоначально внедряется в кожу кистей (при заражении во время маникюра, при использовании инфицированных перчаток, полотенец и т. п.). Процесс нередко начинается в области запястий под браслетами, ремешками для часов. Микозы кистей чаще встречаются у пожилых людей, чему способствуют нарушения периферического кровообращения, трофические расстройства верхних конечностей и т. д. Самой частой клинической формой микоза кистей, вызываемого Т. rubrum и Е. floccosum, является сквамозно-гиперкератотическая, которая в целом аналогична соответствующей форме микоза стоп. От последней она отличается значительно менее выраженными симптомами за счет частого мытья рук с мылом. Поражение характеризуется диффузным гиперкератозом кожи ладоней и ладонной поверхности пальцев, включая концевые фаланги. Пораженная кожа имеет синюшно-красный цвет, отличается сухостью. Рисунок кожи подчеркнут, в кожных бороздках наблюдают скопление мелких чешуек, напоминающих муку. Иногда отмечают участки кольцевидного шелушения.

Микотический процесс может распространяться на тыльную поверхность пальцев, область пястья и запястья. В этих местах клиническая картина приобретает признаки, характерные для обычного микоза гладкой кожи. Появляются четко ограниченные эритемно-сквамозные очаги с выраженным прерывистым воспалительным валиком по периферии. Этот валик состоит из узелков, пузырьков и корочек. Высыпания имеют тенденцию к периферическому росту, приобретают фестончатые, иногда очень причудливые очертания. Вследствие повышенной сухости и потери эластичности кожи на ладонях иногда появляются болезненные трещины.

Интертригинозная и дисгидротическая формы микоза наблюдаются крайне редко. Причиной их является Т. mentagrophytes var. interdigitale, причем иногда возникает изолированное поражение только кистей, без сопутствующего микоза стоп. Клиническая картина этих форм микоза кистей соответствует аналогичным проявлениям микоза стоп, она требует тщательной лабораторной диагностики.

Микоз стопы – грибковое кожное заболевание высокой контагиозности.

Оно доставляет человеку много неприятностей в быту и требует ряда ограничений.

Но лечение микоза обычно не сложное, не затратное, и, если оно грамотно подобрано, полностью избавляет от всех симптомов.

Что представляет собой это заболевание?

Микоз кожи стоп (дерматофития) весьма заразен. При этом нарушении поверхностный слой кожи, который постоянно отделяется чешуйками, содержит много грибков и их спор. Инфекция передается от человека к человеку через бытовые предметы: обувь, носки, коврики (в душевых, раздевалках, бассейнах), шезлонги на пляже, скамейки для ног, настилы и тазы в банях и саунах. Редко, но возможно заразиться в педикюрном кабинете при использовании плохо продезинфицированных инструментов.

На первой стадии заболевания поражаются межпальцевые складки, появляется зуд кожи, следом инфекция захватывает всю стопу и ногти.

Дерматофиты проникают в кожу через ранки, микротрещины, опрелости, вызывают зуд и шелушение кожи, ноги приобретают крайне неприятный запах, который трудно скрыть даже находясь в обуви. Порой зуд бывает таким нестерпимым, что мешает человеку спать.

На протекание микоза может влиять и возраст: у пожилых людей чаще диагностируется сухая форма, у молодых и в зрелом возрасте – острая, с выделением экссудата.

Грибок редко локализуется только в одной области. Если не начать лечение на ранней стадии, заболевание распространится на весь организм. В тяжёлых запущенных случаях человека приходится госпитализировать.

Протекание микоза стопы может быть бессимптомным, при этом человек остаётся источником инфекции. Это состояние может длиться месяцами и годами, с периодами безуспешного лечения собственными силами.

На фото ниже, вы узнаете как выглядит микоз стопы:

Симптомы

Первые проявления заболевания сопровождаются постоянным зудом между пальцами ног, который не проходит после мытья и скрабирования кожи. Кожа начинает шелушиться. В запущенных случаях развиваются покраснение кожи, поражённые участки воспаляются из-за постоянного трения о носки и обувь. Могут развиваться опрелости, экзема и эрозии кожи.

Существует 7 видов протекания заболевания:

1. стёртый – со скудной симптоматикой, с незначительным зудом и гиперемией;
2. острый – сопровождающийся нестерпимым зудом кожи и повреждениями кожного покрова;
3. онихомикоз – с поражением ногтевых пластин, которые становятся толстыми и слоистыми, меняют цвет на серый, а в запущенных случаях могут отделяться от ногтевого ложа;
4. опреловидный – с образованием мокнущих участков;
5. сквамозный – с появлением пластинчатых чешуек и гиперемии;
6. гиперкератотический – с высыпаниями в виде папул и бляшек на сводах стопы;
7. дисгидротический – с развитием отёчностей и мокнущих участков, опасен переходом в хроническое состояние с обострениями весной.

Причины заболевания

Болезнь вызывают микроорганизмы рода Трихофитон, реже Эпидермофитон флоккозум и плесневые грибки:

• до 95% всех случаев заболевания вызывает возбудитель красный трихофитон;
• примерно в 30% диагностируется интердигитальный трихофитон;
• в отдельных случаях диагностируется паховый эпидермофитон – до 1% случаев.

Также бывают случаи, когда микоз вызывается смешанной микрофлорой.

Вероятность заражения грибком увеличивается при неблагоприятных внешних условиях:

• высокая влажность;
• тесная обувь;
• частое посещение бассейнов, саун и других влажных помещений,особенно если уровень санитарии сомнительный;
• наличие в семье больного человека.

Некоторые внутренние нарушения также способствуют развитию грибковой инфекции:

• потливость ног;
• атеросклероз периферических артерий;
• болезнь Рейно;
• нарушения метаболизма;
• соматические отклонения;
• варикоз;
• недостаточное кровообращение нижних конечностей;
• прием кортикостероидных гормонов внутрь;
• облитерирующий эндартериит;
• гормональный дисбаланс;
• плоскостопие;
• иммунодефицит;
• сахарный диабет.

Среди других причин развития грибка стопы:

• пренебрежение правилами личной гигиены;
• возрастные изменения организма;
• неблагоприятная экология.

ВАЖНО! В группе риска находятся дети и люди со сниженным иммунитетом/иммунодефицитом.

Лечение

Для того, чтобы избавиться от заболевания полностью, необходима тщательная диагностика. Микоз стоп лечат дерматолог и миколог. Обследование обычно включает в себя:

• изучение анамнеза и жалоб пациента;
• просвечивание поражённых участков лампой Вуда;
• микроскопическое и бактериологическое исследование отделяемого (чешуек кожи, ногтей);
• бакпосев на определение патогенной флоры;
• общий и биохимический анализ крови;
• исследование крови на ВИЧ.

Для того, чтобы лечение было успешным, надо понимать, от чего лечить. Симптомы и проявления могут быть схожи у разных заболеваний. Поэтому проводить дифференциальную диагностику микоза стоп необходимо с:

• пустулезным бактеридом Эндрюса;
• дисгидротической экземой;
• псориазом;
• кератодермией.

Неспециалисту трудно найти подходящее средство, и поэтому самолечение часто оказывается бесполезным.

Лечение микоза стоп системное и продолжительное, одних наружных средств будет недостаточно.

Специалист, исходя из анализов пациента, его возраста и стадии развития болезни, выписывает средства, помогающие справиться с грибковым заболеванием в кратчайшие сроки и не допустить рецидивов и осложнений.

Список средств для лечения микоза определяет врач, данная информация чисто ознакомительная:

1. Антимикотические: Ламизил, Тербинафил, Флуконазол — для повышения сопротивляемости организма;
2. Наружные противогрибковые: Микозолон, Экзодерил, Экалин — для уничтожения возбудителей болезни снаружи;
3. Внутренние противогрибковые: Гризеофульвин, Итраконазол, Ирунин — для создания барьера против попадания грибков в кровеносное русло через микротрещины кожи;
4. Кортикостероиды: Микозолон, Тридерм, Пимафукорт — для усиления иммунного ответа;
5. Антигистамины: Супрастин, Тавегил, Фенистил — для укрепления нервной системы;
6. Поливитамины: Дуовит, Перфектил, Витрум — для насыщения организма полезными веществами.

При начальных стадиях микоза хорошо помогают наружные средства. Их регулярное использование может помочь избавиться от заболевания быстро и эффективно, пока инфекция не распространилась на всю поверхность стопы.

Мази для лечения грибка стопы делятся на две группы:

1. Азоловые – данные препараты имеют высокую концентрацию активного вещества и подавляют рост мембраны клеток грибов, уничтожая грибницы. Представители этой группы препаратов: Миконазол, Клотримазол, Ламизил, Изоконазол, Кандид Б. Продолжительность лечения данными препаратами — до месяца.
2. Аллиламиновые – недорогие средства, в составе которых содержатся Тербинафин, Нафтифин, Бутенафин. Эти препараты уничтожают плесневые, дрожжевые и дрожжеподобные грибы, а дополнительно оказывают противовоспалительное действие. В этой группе: Бутенафин, Тербизил, Экзодерил. Курс лечения препаратами данной группы — до 3 месяцев.

Справка: перед использованием этих средств хорошо провести очищение кожи от огрубевшего и шелушащегося слоя с чешуйками.

Отслойка по Ариевичу. Это компресс из смеси салициловой кислоты (12г), молочной кислоты (6г), вазелина (82г). Можно проводить в домашних условиях, на ночь, ежедневно в течение недели.

В те времена, когда медицина и фармакология не были так развиты, приходилось лечить грибок стопы народными средствами, и они до сих пор доказывают свою эффективность.

Вот несколько народных рецептов, помогающих на ранней стадии микоза стоп:

1. На ночь смазать прополисом пораженные месте и забинтовать. Утром вымыть ноги с дегтярным мылом.
2. 4 столовые ложки травы чистотела залить литром кипятка и настаивать до терпимого снижения температуры. Окунуть ноги в тазик с отваром и выдержать полчаса. Проводить ежедневно.
3. Хорошо облегчают состояние ванночки для ног со слабым раствором марганцовки и половиной стакана соли продолжительностью 10-15 минут.
4. 100 г подтаявшего деревенского сливочного масла и целое (не разбитое, вместе со скорлупой) сырое куриное яйцо залить половиной стакана уксуса и поставить ёмкость в холодильник, не перемешивая. Когда скорлупа растворится, а это займёт минимум неделю, перемешать и использовать как втирание. Хранить в холодильнике.
5. Помогают при микозе стопы ванночки из винного уксуса. Продолжительность – 15 минут. Повторять можно в зависимости от чувствительности кожи.
6. Измельчённые свежие листья лопуха, чистотела, полыни обыкновенной и подорожника в равных долях. Запарить в термосе столовую ложку смеси на ночь стаканом кипятка, утром выпить натощак. Двойную порцию настоя использовать для ванночек. После обработать ноги пемзой и вытереть насухо.
7. Летом очень помогает бег по утренней росе босиком. Затем нужно подождать, чтобы ноги обсохли.
8. Больные участки кожи можно натирать свежей картофельной кашицей.
9. 10 г цветков сирени обыкновенной залить половиной стакана спирта. Настаивать две недели, протирать очаги заболевания, делать компрессы.

Внимание! Народные рецепты использовать можно только в дополнение к основному лечению и только с разрешения врача.

Профилактика

Лучшая профилактика микоза – это гигиена и санитарно-просветительная работа.

Необходимо ежедневно принимать душ, менять носки, при посещении мест общественного пользования надевать резиновые тапочки, избегать ношения мокрой и чужой обуви, а также очень важно следить за иммунитетом.

Иногда недолеченный грибок может дать знать о себе в сезон простуд при приёме антибиотиков.

После посещения бани или сауны желательно протирать стопы антигрибковым лосьоном для профилактики.

Если всё-таки симптомы заболевания проявились, надо сразу же отправиться к врачу.

МКБ 10

В классификаторе болезней данный недуг значится как В35.3. со следующими видами:

• гиперкератоз – патология, при которой происходит избыточное шелушение и отслаивание верхнего слоя кожи ступней, поражённых грибком;
• межпальцевый грибок (наиболее частое грибковое заболевание ног);
• дерматофиды – аллергическая сыпь при грибковых заболеваниях (аллергический контактный дерматит).

Полезное видео

Заключение

Микоз стоп – заболевание неприятное, но, к счастью, излечимое. Наилучшим решением для избавления от него является обращение к специалисту, диагностика и точно подобранное лечение в соответствии с индивидуальным течением болезни. Самолечение может отнять много времени и денег, но не принести желаемого эффекта.

Описаны клиническая картина заболевания и методы диагностики паховой эпидермофитии, эпидермофитии стоп, рубромикоза. Рассмотрены принципы наружной терапии поверхностных микозов, классификация современных антимикотиков.

Clinical representation of the disease and the diagnostics methods of epidermophytia plicarum, feet epidermophytia, rubromycosis were described. Principles of external therapy of superficial mycoses was considered, as well as modern anti-mycotics classification.

Доля этого гриба в спектре грибковой патологии в настоящее время невелика — не более 1,2–1,8%. Несколько чаще болеют мужчины. Большинство первичных диагнозов эпидермофитии при дальнейшем культуральном исследовании оказывалось рубромикозом и сочеталось с онихомикозом [1, 4].

Заражение этим грибом чаще происходит опосредованно, через предметы, бывшие в употреблении у больного (в банях, душевых и т. п.).

Клиника. Типичная локализация очагов поражения — кожа крупных складок (паховых, под грудными железами, межъягодичной). Сформированный очаг может содержать пятнистые, папулезные, везикулезные, пустулезные элементы, т. е. имеет место истинный полиморфизм элементов в пределах очага, окаймленного сплошным слегка отечным периферическим валиком. Степень выраженности аллергической реакции на присутствие гриба характеризуется вышеперечисленной последовательностью первичных элементов: от наименьшей при преобладании пятен до максимальной — при обильной везикуляции, мокнутии и эрозиях.

В центре может начинаться разрешение патологического процесса, а по периферии еще сохраняются острые явления. Субъективно отмечается довольно интенсивный зуд [1, 7].

Диагностика. В соскобах, как правило, легко обнаруживается мицелий патогенного гриба, за исключением случаев, когда материал бывает взят из очага с выраженным экссудативным компонентом и мокнутием: в этом случае с обнаружением гриба возникают трудности, что отмечает большинство лаборантов. Это правило касается и микозов стоп, вызываемых другими грибами [3, 7].

Эпидермофития стоп — хронически протекающее грибковое заболевание. Очаги локализуются на коже свода и межпальцевых складок стоп, часто поражаются ногтевые пластинки.

Возбудитель — Trichophyton mentagro­phytes var. interdigitale. На долю Trichophyton interdigitale приходится 5–10% от числа всех возбудителей микозов стоп в городах и 40–50% — в сельской местности [10].

Клиническая картина. Инкубационный период точно не установлен. Выделяют несколько форм микоза: сквамозную, интертригинозную, дисгидротическую, острую (описана О. Н. Подвысоцкой в 1937 г.) и онихомикоз. Возможны вторичные высыпания на коже — эпидермофитиды (микиды), связанные с аллергическими свойствами гриба [2, 7].

Сквамозная форма проявляется шелушением кожи свода стоп, иногда на гиперемированном фоне. Процесс может распространиться на боковые и сгибательные поверхности пальцев стоп. При сквамозно-гиперкератотической разновидности эпидермофитии стоп могут образовываться участки диффузного утолщения кожи по типу омозолелости, с пластинчатым шелушением. При стертых формах субъективные ощущения отсутствуют.

Интертригинозная форма начинается с малозаметного шелушения кожи в третьих или четвертых межпальцевых складках стоп. Затем процесс приобретает вид опрелости с трещиной в глубине складки, окруженной отслаивающимся, белесоватого цвета роговым слоем эпидермиса, сопровождается зудом, иногда жжением. При продолжительной ходьбе трещины могут трансформироваться в эрозии с мокнущей поверхностью. За счет присоединения пиококковой и дрожжевой флоры развиваются гиперемия, отечность кожи, усиливается зуд, появляется болезненность. Течение хроническое, обострения наблюдаются в летнее время года [7].

Острая эпидермофития возникает вследствие резкого обострения дисгидротической и интертригинозной форм. Для нее характерно высыпание большого количества везикулезно-буллезных элементов на фоне отека кожи, иногда значительного; высыпания могут сопровождаться лимфаденитом, лимфангитом, повышением температуры, присоединением пиодермических осложнений, нарушением трудоспособности [2, 7, 8].

Поражение ногтей, чаще 1-го и 5-го пальцев обеих стоп, встречается в 20–25% случаев: ногти утолщенные, желто-серые, но, в отличие от рубромикоза ногтей, их разрыхление и ломкость развиваются медленнее. В начальных стадиях онихомикоза, обусловленного интердигитальным трихофитоном, характерны поражения ногтевой пластинки в виде полос охряно-желтого цвета.

Более чем у 2/3 больных эпидермофитией стоп заболевание протекает с микидами — токсико-аллергическими высыпаниями на участках, как граничащих с очагом поражения, так и отдаленных, что также отличает этот микоз от рубромикоза, для которого в целом аллергические реакции и экссудативный компонент гораздо менее характерны. Объясняется это, очевидно, антигенным составом клеточной стенки интердигитального трихофитона, на присутствие которого развивается бурная реакция.

Для детей особенно характерно состояние, именуемое в литературе экземой О. Н. Подвысоцкой: после проведения полноценного противогрибкового лечения и ликвидации экссудативных проявлений микоза процесс вдруг обостряется с новой силой. При этом элементы гриба в очагах не обнаруживаются. Быстро присоединяются пиодермические осложнения.

Диагностика. Ведущая роль в установлении диагноза в остром периоде принадлежит клинической симптоматике, поскольку из экссудативных очагов грибы можно обнаружить не всегда. После ликвидации воспаления диагноз в некоторых случаях подтверждается обнаружением гриба из сухих гиперкератотических участков.

Рис. 1. Микоз кожи груди

Дифференциальный диагноз. Дисгидротическую форму микоза следует дифференцировать от рубромикоза (рис. 1), истинной эпидермофитии, поверхностной пиодермии, контактного дерматита; интертригинозную форму — от кандидоза, опрелости [3, 5].

Рубромикоз (синоним: руброфития) — микоз кожи и ногтей, обусловленный красным трихофитоном (Trichophyton rubrum). Красным гриб назван из-за своей способности откладывать красный пигмент в основании колонии при выращивании на питательной среде Сабуро. Это склонное к обострениям и хроническому течению грибковое заболевание с преимущественной локализацией очагов на коже стоп, частым поражением ногтевых пластинок пальцев стоп и кистей, крупных складок, кожи туловища и конечностей, реже — лица, шеи и волосистой части головы [2, 7, 8].

Болеют только люди, гриб является истинным антропофилом [5]. Заражение происходит при длительном общении с больным руброфитией и пользовании различными вещами больного (мочалка, пемза, ножницы, обувь и др.; при посещении бань, душевых, бассейна, где на полу, ковриках, лавочках, настилах, в сточных водах могут длительно сохраняться инфицированные грибком чешуйки кожи и частицы разрушенных ногтей). Руброфитию часто называют семейной инфекцией.

В России более 5 млн больных этим микозом (Ю. В. Сергеев, 2008). Онихомикоз составляет более 24% всей посещаемости врача-миколога. Интенсивный показатель роста онихомикоза — около 5% в год.

Основным источником заражения является семья!

Инкубационный период не установлен. Развитию микоза способствуют различные экзогенные (повышенная потливость или чрезмерная сухость кожи стоп, травмирование их обувью, несоблюдение правил гигиены) и эндогенные (эндокринопатии, иммунодефицитное состояние, обменные нарушения, снижение естественной сопротивляемости организма за счет применения кортикостероидов, цитостатиков, антибиотиков и др.) факторы [9].

Клиника. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой [2, 7, 10].

По локализации различают рубромикоз гладкой кожи, ладоней и подошв, ногтей.

Рис. 2. Микоз кожи голени

На гладкой коже заболевание существует в двух формах — эритемато-сквамозной, фолликулярно-узловатой. Эритемато-сквамозная форма характеризуется формированием на коже крупных очагов, состоящих из пятнистых, папулезных и везикулезных (редко пиодермических) элементов, а также чешуек, корочек, иногда экскориаций. В центре длительно существующих очагов иногда наблюдается спонтанное разрешение процесса появления участков атрофии, телеангиэктазий, что придает очагу пойкилодермический вид (рис. 2). По периферии имеется прерывистый валик из папул, везикул и корочек. Появление разлитой эритемы в пределах очагов поражения — клинический признак длительного лечения кортикостероидными мазями; эритема развивается даже в том случае, если эти мази содержали противогрибковую добавку.

Фолликулярно-узловатая форма по сути представляет собой трихофитийную гранулему (гумма Майокки). Это форма обычно характеризует длительное существование предыдущей формы без лечения. Процесс развивается в дерме, в глубине волосяных фолликулов и напоминает зоонозную трихофитию в стадии инфильтрации (формально рубромикоз — та же трихофития, так как вызывается грибами рода Trichophyton) [5, 9].

Рис. 3. Микоз кожи туловища

Дифференциальный диагноз. Другие эпидермодермальные микозы (эпидермофития паховая), трихофития (рис. 3), кандидоз крупных складок, псориаз; онихомикоз следует дифференцировать с поражением, вызванным другими грибами (кандидозная онихия, плесневой микоз), синегнойной палочкой, а также с ониходистрофиями неинфекционной этиологии (псориаз, особенно пустулезный, красный плоский лишай, акродерматит энтеропатический и др.).

В этой статье мы рассмотрим только принципы наружной терапии поверхностных микозов.

При острых воспалительных явлениях назначают примочки из 1–2% раствора резорцина, 0,1% раствора этакридина лактата, 0,05–0,1% раствора хлоргексидина биглюконата, раствора перманганата калия 1:6000–1:8000. Покрышку пузырьков (пузырей) прокалывают иглой (но не срезают ножницами!) с соблюдением правил асептики. Для ликвидации острейших воспалительных явлений можно применять аэрозоли, содержащие кортикостероиды и антибиотики. В дальнейшем применяют растворы анилиновых красителей, пасты и мази с антимикотиками (дегтя 2–3%, серы 3–10%, салициловой кислоты 2–3%, настойки йода 2%), патентованные антимикотические препараты нафтифина, тербинафина, оксиконазола, кетоконазола, бифоназола и др. Необходимо назначать также (особенно при наличии микидов) десенсибилизирующие средства и антигистаминные препараты, иногда седативные средства. В случае присоединения вторичной пиококковой инфекции показаны кратковременные курсы антибиотиков широкого спектра действия [4–6].

Фолликулярно-узловатая форма хорошо поддается лечению с применением на очаги поражения 2% йода в комбинации с серно-салицилово-дегтярной мазью; последнюю целесообразно для начала лечения приготовить на основе цинковой мази, а позже перейти на вазелиновую основу.

Принципы лечения дисгидротической и интертригинозной форм поражения кожи подошв в целом совпадают с таковыми для гладкой кожи; салициловую кислоту в мазях при этом можно использовать в 5% концентрации. Сохраняется принцип поэтапного перехода от противовоспалительных средств к активным противогрибковым [4].

При сквамозно-гиперкератотической форме рубромикоза ладоней и подошв рекомендуется проведение отслоек рогового слоя по Г. К. Андриасяну под наблюдением специалиста-дерматолога. После завершения серии отслоек можно назначить один из современных кремов либо раствор Ламизил Уно.

1. Препараты йода: йодид калия — для внутреннего употребления, растворы йода — для наружного.
2. Противогрибковые антибиотики:
   • гризеофульвин;
   • полиеновые антибиотики: Амфоглюкамин, Амфотерицин В, Леворидон, Леворин, Микогептин, Нистатин, Пимафуцин.
3. Азолы: изоконазол, итраконазол, кетоконазол, клотримазол, метронидазол, миконазол, оксиконазол, флуконазол, эконазол.
4. Аллиламины (от лат. Allium sativum — чеснок, Allium cepa — лук репчатый): нафтифин, тербинафин.
5. Морфолины: аморолфин (Лоцерил).
6. Флуцитозин (Анкотил).
7. Циклопироксоламин (Батрафен).
8. Медикаменты различных химических групп (прочие): препараты ундециленовой кислоты (Ундецин, Цинкундан), хинозола, мочевины; салициловая, молочная, уксусная, бензойная кислоты; Октицил, Анмарин, Декамин, анилиновые красители, Нитрофунгин.
9. Комбинированные противогрибковые мази и кремы: Микозолон, Микоспор — крем в наборе, Пимафукорт, Травокорт, Тридерм.

По типу действия антимикотики делятся на фунгицидные и фунгистатические (хотя многие, например аллиламины, оказывают сочетанное действие). По способу получения этих соединений различают природные и синтетические.

Существуют антимикотики узкого (гризеофульвин) и широкого (итраконазол — Орунгал) спектра действия.

Литература

1. Кашкин П. Н., Шеклаков Н. Д. Руководство по медицинской микологии. М., 1978. 328 с.
2. Лещенко В. М. Грибковые заболевания кожи. В кн.: Кожные и венерические болезни (руководство для врачей). Под ред. Ю. К. Скрипкина, В. Н. Мордовцева. М., 1999. Т. 1. С. 257–311.
3. Лещенко В. М. Лабораторная диагностика грибковых заболеваний. М., 1982. 142 с.
4. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем: Руководство для практикующих врачей. Под общ. ред. А. А. Кубановой, В. И. Кисиной. М.: Литера, 2005. С. 312–346.
5. Рукавишникова В. М. Микозы стоп. М., 2003. 330 с.
6. Руководство по лабораторной диагностике онихомикозов. Под ред. А. Ю. Сергеева. М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. 154 с.
7. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Грибковые инфекции (руководство для врачей). М., 2003. 185–193.
8. Суворова К. Н., Куклин В. Т., Рукавишникова В. М. Детская дерматовенерология: Руководство для врачей-курсантов последипломного образования. Казань, 1996. С. 192–312.
9. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К. и др. Дерматология: атлас-справочник. М.: Практика, 1999. С. 696–740.
10. Richardson M. D., Warnock D. W. Fungal infection: Diagnosis and Management. 2 nd edit. Blackwell Science Ltd., 1997. 249 p.

А. Б. Яковлев, кандидат медицинских наук, доцент

ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, Москва