Диспансерное наблюдение при микозе

Диспансерное наблюдение регламентировано приказом Минздрава № 173н от 29.03.2019 года. Этот документ утвердил порядок наблюдения пациентов, в также алгоритм уведомления о визите к доктору. Расскажем, как по новому приказу организуется диспансерное наблюдение, что такое группы здоровья и при наличии каких заболеваний пациентов ставят на учет.

of your page -->

Диспансерное наблюдение: понятие

Диспансерное наблюдение представляет собой комплексное обследование лиц, которые выделены в группы мониторинга в связи с наличием определенных заболеваний, состояний, расстройств.

Наблюдение позволяет предотвращать осложнения у пациентов, своевременно прогнозировать обострения, минимизировать госпитализации, снижать смертность и случаи инвалидности.

В рамках лечебно профилактических учреждений за организацию такого наблюдения отвечает уполномоченное главврачом должностное лицо – его заместитель или иной специалист.

Диспансерному наблюдению подлежат пациенты следующих групп:

• лица, которые восстанавливаются после перенесенных травм, повреждений и заболеваний;
• лица, страдающие опасными инфекциями или с высоким риском их приобретения;
• лица, у которых диагностированы хронические отклонения, не отнесенные к инфекциям.

Для динамического наблюдения за выделенными группы больных организуются профосмотры.

Для организации диспансерного наблюдения медработники руководствуются клиническими рекомендациями и стандартами медпомощи.

В этих документах приведены показания для наблюдения, частота визитов в медучреждение, наборы лечебных процедур, назначений и других особенности работы с пациентами.

Диспансерное наблюдение конкретного пациента осуществляется с учетом рекомендаций врачей-специалистов, которые осматривали пациента. Эти рекомендации вносятся в медкарту и другие документы больного.

После первого ежегодного осмотра или консультации у врача пациент направляется на профилактический медосмотр.

Вся информация о диспансерном наблюдении вносится в карту диспансерного наблюдения и медкарту пациента.

Группы здоровья

Диспансерное наблюдение пациентов осуществляется после их распределения по группам здоровья. Градация установлена новым приказом Минздрава о профилактических осмотрах № 124н, который действует с 6 мая 2019 года.

Для определения тактики лечения и наблюдения пациента по результатам профилактического осмотра он может быть отнесен к одной из следующих групп здоровья.

• 1. I группа здоровья:
  • у пациента отсутствуют хронические и неинфекционные болезни;
  • факторы риска развития таких болезней также отсутствуют;
  • присутствует средний или низкий абсолютный сердечно-сосудистый риск в совокупности с рисками развития хронических и неинфекционных болезней;
  • диспансерное наблюдение по другим заболеваниям и состояниям не требуется.
• 2. II группа здоровья:
  • отсутствие хронических и неинфекционных болезней, но наблюдаются факторы риска их развития в совокупности с высоким сердечно-сосудистом риске;
  • у пациента присутствует ожирение или повышение холестерина;
  • пациент является курильщиком и курит более 20 сигарет в день;
  • выявлено пагубное употребление алкоголя пациентом;
  • пациент употребляет психотропные или наркотические препараты;
  • диспансерное наблюдение по другим заболеваниям и состояниям не требуется.
  • Пациенты этой группы здоровья ставятся на диспансерный учет в кабинете профилактике или Центре здоровья у врача или фельдшера.
  • Пациенты с высоким уровнем холестерина наблюдаются у врача-терапевта, который может назначить медпрепараты по выявленным показаниям.

  Список заболеваний для учета

  В перечень состояний и болезней, при наличии которых лечащий врач устанавливает диспансерное наблюдение за пациентов включено 28 названий недугов.

  К этим заболеваниям относятся следующие:

  • ИБС, кроме некоторых видов состояний;
  • эзофагит различного происхождения;
  • язва желудка и 12-перстной кишки;
  • гастрит в разных формах;
  • хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью;
  • желудочно-пищеводный рефлюкс - пищевод Барретта;
  • желудочно-пищеводный рефлюкс -без цилиндроклеточной метаплазии (без пищевода баррета);
  • полипы (полипоз) желудка;
  • бронхиты – хронический и рецидивирующий;
  • хроническая сердечная недостаточность 1-3 стадии, но не выше стадии 2а;
  • предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудочковые и желудочковые тахикардии на фоне эффективной профилактической антиаритмической терапии;
  • сахарный диабет 2 типа;
  • предиабет;
  • фибрилляция и (или) трепетание предсердий;
  • артериальная гипертония 1 - 3 степени, за исключением резистентной артериальной гипертонии;
  • хроническая обструктивная болезнь легких;
  • бронхоэктатическая болезнь;
  • бронхиальная астма;
  • гиперхолестеринемия (при уровне общего холестерина более 8,0 ммоль/л);
  • последствия перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения;
  • хроническая болезнь почек различных стадий и происхождения;
  • пациенты, которые перенесли острую почечную недостаточность при тяжелых формах проявления;
  • стеноз внутренней сонной артерии от 40 до 70%;
  • интерстициальные заболевания легких;
  • состояние после перенесенной пневмонии;
  • остеопороз первичный;
  • пациенты, относящиеся к группам риска поражения почек.

  В старом списке было 38 наименований болезней. В новом перечне, из которого ушел ряд заболеваний, появился предиабет. Также в новом приказе указаны контролируемые показатели состояния здоровья при проведении диспансерного наблюдения. Периодичность визитов к врачу заменена на минимальную периодичность. Кроме того, в перечне появилась графа для указания кода заболевания по МКБ-10.

  Назначенный главврачом ответственный за диспансерное наблюдение должен обеспечить:

  • Формирование перечня лиц, который подлежат диспансерному наблюдению в текущем году, а также их распределение по кварталам.
  • Информирование подлежащих профосмотру лиц в текущем году и необходимости явиться в медучреждение.
  • Организацию обучения больных по самостоятельному контролю состояния здоровья, алгоритмам действия при наличии состояний, которые могут угрожать жизни.

  Сроки

  Сроки диспансерного наблюдения, согласно указаниям Минздрава, должны быть установлены в течение 3 рабочих дней после:

  • первичного установления диагноза при оказании медуслуг в поликлинике;
  • выписки из стационара и получения выписного эпикриза из карты стационарного больного.

  Длительность диспансерного наблюдения в большинстве случаев – пожизненная. В течение 3-х лет с момента последнего обострения рекомендуется наблюдать пациента при эзофагите, в течение 5-ти лет после последнего обострения – при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и при гастроэзофагеальном рефлюксе с эзофагитом.

  Сроки диспансерного наблюдения пациентам, относящимся к группам риска поражения почек, и больным, перенесшим острую почечную недостаточность, в стабильном состоянии, с хронической почечной недостаточностью 1 стадии, устанавливает врач-нефролог.

  Периодичность осмотров варьируется – при ряде заболеваний посещать врача нужно 2-4 раза в год, при некоторых – например, при гиперхолестеринемии, предиабете – нужно показываться доктору не реже одного раза в год.

  Порядок диспансерного наблюдения

  Ответственные за диспансерное наблюдение медработники проводят следующую работу:

  • Определяют группы диспансерного наблюдения пациентов.
  • Ведут единый учет лиц, которые попали на диспансерное наблюдение.
  • Уведомляют пациентов о необходимости явиться в медучреждение в установленные сроки.
  • Организуют и проводят приемы пациентов, консультации, а также лечебно-диагностические мероприятия по показаниям специалистов.
  • С учетом тяжелого состояния пациента, который не может посетить медучреждение самостоятельно, организуют посещение специалистов на дому или в амбулаторных условиях.
  • По отдельным показаниям организуют осмотр пациентов врачами-специалистами других медучреждений, в том числе с применением возможностей телемедицины.
  • Применяют возможности телемедицины для удаленного наблюдения за пациентами.

  Осмотры, консультации и приемы врачей специалистов в рамках диспансерного наблюдения включают в себя:

  • сбор анамнеза и жалоб от пациента, назначение и оценку различных исследований, физикальные обследования;
  • установление диагноза или его уточнение;
  • оценку проведенного лечения, а также достижение в ходе него показателей состояния здоровья, при необходимости – коррекцию ранее назначенного лечения.

  Качество учета

  Организацией и проведением диспансерного наблюдения должны заниматься сотрудники, которые будут анализировать процесс этой работы по ключевым критериям эффективности. Таких специалистов назначает главный врач.

  Диспансерное наблюдение новый приказ Минздрава рекомендует оценивать по достижению заданных показателей.

  Так, работа медучреждения будет считаться эффективной, при:

  • снижении числа смертности и инвалидизации;
  • уменьшении дней госпитализации пациента и больничных;
  • уменьшении количества осложнений и обострений.

  Для того, чтобы оценить работу специалистов медучреждения на диспансерном приеме, рекомендуем разработать чек-листы. По ним можно проверить, все ли необходимые действия выполнил врач.

  
  

  Порядок проведения диспансерного наблюдения за взрослыми

  Диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц

  ЛЕКЦИЯ №3.

  Псевдосаркоптоз.

  Псевдосаркоптоз – заболевание, возникающее у человека при заражении чесоточным клещом от животных (собак, свиней, лошадей, кошек, оленей, овец, коз, кроликов).

  1. Короткий инкубационный период (несколько часов).
  2. Отсутствие чесоточных ходов.
  3. Сильный зуд вследствие укусов кожи.
  4. Уртикарные и пруригинознгые папулы, папуловезикулы преимущественно на открытых участках кожных покровов.
  5. Не передается от человека к человеку.
  6. При устранении источника наступает самоизлечение.

  Общие принципы лечения больных чесоткой.

  Диагностика основывается на жалобах (зуд) и клинической картине заболевания. Дифференциальный диагноз проводится с дисгидрозом, кожным зудом, почесухой.

  Лечение всех больных в очаге должно проводиться одновременно.

  Втирание препаратов осуществляется только руками, по ходу роста волосяных фолликулов.

  Лечение целесообразно проводить в вечернее время.

  Лечение осложнений проводится одновременно с лечением чесотки.

  Мытье в душе до и после курсового применения противоскабиотического средства.

  Тотальное нанесение противоскабиотического средства (кроме лица и волосистой части головы).

  Смена и дезинфекция нательного и постельного белья до и после курса лечения, удаление мочалки.

  Изоляция заболевшего (отдельная постель, полотенце, мыло).

  Выявление источника заражения, осмотр и превентивное лечение всех контактных лиц (обязательное лечение полового партнера).

  Диспансерное наблюдение после курса терапии.

  Противоскабиотические средства.

  20% (10% для детей) эмульсия (мазь) бензил-бензоата;

  33% (20% для женщин и 10% для детей) серозная мазь.

  60% (40% для детей) раствор тиосульфата натрия в комбинации с 6% (4%) раствором HCI (метод Демьяновича). В результате взаимодействия на коже образуется сернистый ангидрит, обладающий акарицидным действием.

  Профилактика чесотки.

  Диспансерное наблюдение за больными лицами, имеющими с ними контакт (в том числе половой).

  Ежедневные осмотры кожных покровов у детей в ДДУ.

  Профилактические осмотры в детских коллективах.

  Профилактические осмотры персонала в ДДУ, парикмахерских.

  Текущая дезинфекция в кабинетах ЛПУ.

  Контроль за санитарным состоянием бань, парикмахерских, прачечных, душевых.

  Грибковые заболевания кожи – это группа инфекционных заболеваний, возбудителями которых являются грибки. Синоним – микозы (от греч myces - гриб).

  Грибки – это низшие растения. Они не синтезируют хлорофилл и не усваивают СО₂. Они состоят из септированного мицелия и размножаются путем спорообразования. Их называют несовершенными грибами. Микозы - обширная группа заболеваний, вызываемых микроскопическими грибами. Известно около 300 тысяч видов грибов. Из них около 500 видов могут вызывать заболевания у человека. Ежегодно во всем мире различными микозами заболевают около 2 миллионов человек. Из них около 2 тысяч больных заражаются глубокими микозами и погибают. По особенностям питания и местам обитания выделяют несколько групп грибов.

  Ø антропофильные – патогенные для человека;

  Ø зоофильные – патогенные как для животных, так и для человека;

  Ø геофильные – обитающие в почве, патогенные как для животных, так и для человека;

  Ø фитопатогенные – паразитируют на растениях;

  Ø энтемофильные – поражают насекомых.

  В целом все грибки делятся на:

  Ø Сапрофиты (сим.: условно-патогенные) – обитают вне человеческого организма и лишь отдельные из них могут прижиться у человека, но до определенного времени не вызывают патогенного воздействия. Под влиянием ряда факторов могут вызывать заболевания (нерациональное применение антибиотиков, кортикостероидов, иммунодепрессантов, цитостатиков). Например, грибки рода Candida (дрожжеподобные), плесени.

  Эпидемиология.

  Заражение происходит различными путями. Чаще прямым путем, при котором заражение происходит от животных и человека. Реже непрямым путем – при нем заражение происходит при инфицировании через предметы, бывшие у больного в употреблении или при контакте с предметами для ухода за животными.

  Патогенетические факторы:

  Рабочая классификация дерматомикозов Шеклокова (1976)– 4 группы.

  Кератомикозы (поражается только роговой слой эпидермиса и пушковые волосы). Присуща молниеносная контагиозность и острые воспалительные явления:

  1. отрубевидный (разноцветный) лишай – наиболее распространен.

  Ø Pityrosporum orbiculare.

  1. узловатая трихоспория (пьедра) – встречается реже.

  Дерматомикозы (поражение эпидермиса и дермы):

  I. Микозы преимущественно волосистой части головы:

  1. поверхностная (антропонозная) трихофития.

  Ø Trichophyton violaceum.

  Ø Trichophyton tonsurans. Вариант – хроническая трихофития (возбудитель тот же).

  1. инфильтративно-нагноительная (зоонозная) трихофития.

  Ø Trichophyton verrucosum (бородавчатый) – заражение происходит от крупного рогатого скота, реже от лошадей, овец.

  Ø Trichophyton gypseum (гипсовидный) – заражение происходит от грызунов (крысы, мыши, морские свинки, хомяки).

  Ø Microsporum canis (собачий).

  Ø Microsporum lanosum (пушистый или кошачий).

  Ø Microsporum ferrugineum (ржавый).

  Ø Trichophyton schonleini.

  II. Микозы с преимущественным поражением стоп:

  Ø Epidermophyton floccosum (inguinale).

  1. микоз, обусловленный интердигитальным трихофитином (эпидермофития стоп).

  Ø Trichophyton interdigitale (mentagraphytes). In vitro поражает волосы.

  Ø Trichophyton rubrum.

  Кандидоз – при которых условно-патогенные грибы рода Candida поражают слизистые оболочки кожи, ногти и внутренние органы:

  1. Candida albicans.
  2. Candida tropicales.
  3. Candida krusei.
  4. Candida parapsilosis.
  1. кокцидодикоз.
  2. гистоплазмоз.
  3. хромомикоз.
  4. споротрихоз.

  Пути передачи инфекции:

  1. Прямой – от больного животного или человека.
  2. Непрямой – через предметы бывшие в контакте с больным человеком (одежда, обувь, перчатки, носки, постельное белье, сено, солома).

  МИКОЗЫ ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ (трихомикозы).

  МИКРОСПОРИЯ - высококантогиозное заболевание, при котором поражается кожа, волосы, ногтевые пластинки не поражаются. У взрослых поражается только кожа. Это связано с увеличением фунгидного действия свободных жирных кислот в кожном сале и качественным изменением кератина волос.

  Этиология.

  Microsporum – зоофиты, антропофилы. Основные возбудители: Microsporum canis (собачий), Microsporum lanosum (пушистый или кошачий), Microsporum ferrugineum (ржавый) – от человека к человеку - самый контагиозный из всех патогенных грибов, Microsporum gypseum (почвенный, сапрофит) – из почвенных резервуаров этим грибом можно заразиться животным (собаки, лошади) и человеку.

  Эпидемиология.

  Основные распространители зоонозных микроспорий у 70-80% больных – кошки, реже – собаки, кролики, лисицы. Характерна сезонность: увеличение заболеваемости – в июне, достигает максимума в октябре. Этому способствует поведение животных. Источник инфицирования антропонозных микроспорий – больной человек. Инкубационный период: зоонозов – 5-7 дней, антропонозов – 4-6 недель.

  Клиническая картина.

  Волосистая часть головы.

  Появляются красные пятна округлой или овальной формы в диаметре до 3 см, в периферической зоне пятен имеются пузырьки, быстро подсыхающие в корочки. Центральная часть пятен покрыта чешуйками. Благодаря центробежному росту (от центра к периферии) эритематозно-сквамозных очагов отдельные элементы приобретают кольцевидную форму. Могут быть ирис-очаги (кольцо в центре) – только при грибковых инфекциях.

  Противоэпидемические мероприятия:

  1. Борьба с бродячими кошками и собаками.
  2. Ветеринарный надзор за домашними животными.

  ТРИХОФИТИЯ – заболевание человека и животных, при котором поражается кожа и ее придатки. По частоте – II место после микроспорий. Возбудители трихофитии по отношению к волосу делятся на 2 группы:

  Эндόтрикс (поражение волоса изнутри): Trichophyton violaceum, Trichophyton tonsurans.

  Эктόтрикс (поражение волоса снаружи, и он не обламывается, воспаление в волосяном фолликуле): Trichophyton verrucosum, Trichophyton gypseum. Зоофильные грибы, паразитирующие преимущественно на животных, но способные также поражать человека. Дают бурную воспалительную реакцию на коже человека.

  Инкубационный период – 7-12 дней.

  Клинические формы трихофитий:

  Ø Поверхностная (антропонозная) - у взрослых не наблюдается.

  Ø Хроническая (антропонозная) – вызывается антропофильными грибами, наблюдается преимущественно у детей, т.к. они имеют другой состав кератина.

  Ø Инфильтративно-нагноительная (зоонозная).

  В ее патогенезе существенную роль играет расстройство вегетативной нервной системы и эндокринопатии. Поражается и волосистая часть головы и гладкая кожа, и ногти. Данное заболевание длиться годами или десятками лет, имеет стертый характер проявления, не беспокоящий самих больных.

  На волосистой части головы появляются эритематозно-сквамозные очаги с относительно четкими границами. В очаге отмечается шелушение, покраснение. Волосы в очаге обламываются на высоте 1-2 мм, или на уровне с кожей. Обломанные волосы имеют вид соответственно запятых или точек (жировиков). Волосы поражаются не все, а только отдельные. Может быть незначительный зуд.

  На гладкой коже появляются очаги практически такие же, как при микроспории.

  Заболевание в основном встречается у детей до периода полового созревания. Во время пубертатного периода заболевание самопроизвольно регрессирует под воздействием гормонов. У мальчиков это происходит всегда, а у девочек при эндокринных нарушениях заболевание переходит в хроническую форму. Такие женщины становятся источником заражения детей.

  Ногтевые пластинки: тусклые, бугристые, грязно-серого цвета; поражение локализуется преимущественно на кистях.

  В России в Омском регионе чаще всего инфильтративно-нагноительная трихофития вызывается Trichophyton verrucosum (бородавчатый) – у 88% больных, Trichophyton gypseum (гипсовидный) – у 9% больных. Носители бородавчатого трихофитона – коровы, лошади, овцы. Гипсовидного трихофитона – мыши, крысы, кролики, морские свинки. Возникает в основном у людей ухаживающих за скотом – животноводов – профессиональный дерматоз.

  Борода и усы: паразитарный сикоз (требует дифференциальной диагностики с вульгарным сикозом).

  Гладкая кожа: гиперемированные бляшки с четкими границами округлых очертаний, на поверхности – отрубевидные чешуйки, фолликулярные пустулы, гнойные корочки; после выздоровления на месте очаги пигментации, точечные рубцы;

  Зоофильные трихофитоны вызывают развитие стойкого напряженного иммунитета. Без лечения заболевание разрешается через 2-3 месяца, оставляя после себя мощный рубец или мощную рубцовую атрофию.

  ФАВУС – хронически протекающее заболевание, при котором поражаются волосистая часть головы, гладкая кожа, ногти и редко внутренние органы. Заболевание впервые описано Шонлейном в 1839 году. Старое название заболевания – парша. В Омской области в течение многих лет фавус не регистрируется.

  Возбудитель Trichophyton schonleini (впервые описал Schonlein в 1839 году) – антропофильный грибок.

  Заболевание встречается очень редко. Заражение происходит в детском возрасте. Источник заражения – больной человек или зараженный им предмет (одежда, белье, игрушки). Заболевание малоконтагиозно. Для заражения необходим длительный контакт, например в условиях семьи.

  Инкубационный период от нескольких дней до 1 года (в среднем 14 дней). Течение болезни хроническое, самоизлечение не свойственно.

  Клинические формы:

  1. фавус волосистой части головы;
  2. фавус ногтей;
  3. фавус гладкой кожи;
  4. фавус внутренних органов.

  Структурная (типичная) форма:

  Красное пятно вокруг волоса, сопровождающееся зудом. В дальнейшем формируется скутула (щитков), представляющая собой круглое сухое образование ярко-желтого цвета с вдавлением в центре. По форме напоминает блюдце или шляпку груздя. Скутула состоит из чистой культуры гриба вперемешку с клетками эпидермиса. Величина: от булавочной головки до 3 см. Наличие скутулы основной клинический признак фавуса.

  Импетигиозная – аналогичная клиника + гнойные корочки.

  Питириоидная (лишайная) – много асбестовидных чешуек, нет воспалительных явлений.

  Методы диагностики трихомикозов.

  Характерная клиническая картина.

  Люминесцентный метод (осмотр очага под лампой Вуда). Исследование проводится в темной комнате. Используют увеоливое стекло, насыщенное солями никеля. Для отрубевидного лишая характерно – кораллово-красное свечение; для микроспории и фавуса – зеленое свечение.

  Микроскопический метод (нити мицелия и споры грибов). Соскоб для исследования забирается на периферии очага или пораженного волоса. Материал кладется на предметное стекло + 20% NaOH или КОН и покрывается сверху предметным стеклом. Подогревают над пламенем спиртовки, микроскопируют.

  Культуральный метод позволяет отдифференцировать разновидность грибка. Для культивирования используется среда Сабуро с добавлением антибиотиков, подавляющих рост бактериальной флоры.

  Принципы лечения трихомикозов.

  1. фунгицидные средства (2-3% настойка йода, мази);
  2. механическая подчистка в очагах;
  3. бритье волос через 7-10 дней (антимикотик проникает в волос на 1 мм).
  1. этиотропное: гризеофульвин (под контролем показателей крови, т.к. вызывает лейкопению, после еды, запивать ложкой растительного масла), Низорал, Орунган. Накапливаются в кератине и препятствуют дальнейшему размножению грибов.
  2. патогенетическое: поливитамины, ферменты, ангиопротекторы.

  Профилактика трихомикозов.

  1. Активное выявление больных путем специальных медосмотров, проводимых в коллективах.
  2. Выявление источника заражения.
  3. Изоляция больных и их госпитализация.
  4. Дезинфекция вещей, бывших в употреблении у больного.
  5. Диспансерное наблюдение за больным.
  6. Вакцинация телят для профилактики зоонозной трихофитии.
  7. Контроль за состоянием бань, прачечных, парикмахерских, бассейнов, саун и т.д.
  8. Ветеринарный надзор за животными.
  9. Профилактические осмотры детей, поступающих в детские учреждения и возвращающихся с каникул.
  10. Санитарно-просветительская работа.

  Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

  Ж. Степанова, докт. мед. наук, Центральный кожно-венерологический институт

  Без преувеличения можно сказать, что мы живем в мире грибов: в окружаю- щей человека среде насчитывается, по неполным данным, свыше 100 тыс их разновидностей. Помимо полезных грибов, существует около 500 видов, представляющих угрозу здоровью человека. Это так называ-емые паразитические грибы — возбудители грибковых заболеваний.

  Микозы стоп можно отнести к наиболее распространенным в мире грибковым заболеваниям, которые сопровождаются поражением ногтей (онихомикоз). По данным зарубежных исследований, микозы стоп с поражением ногтей в Великобритании встречаются в 4,7% случаев, в Финляндии — в 8,4%, в Канаде — в 9,1%, в США — в 10%, в Испании это число достигает 43,2%. В нашей стране в течение года регистрируется 140-150 тыс больных микозом стоп, среди них встречаются дети и подростки.

  Лечение онихомикоза сопряжено с определенными трудностями. О нем-то и пойдет речь в этой статье.

  Возбудители заболевания

  Термин микоз стоп объединяет в основном два этиологически различных заболевания со своеобразием клиники, патогенеза и подхода к терапии. Это микоз, обусловленный Trichophyton rubrum (руброфития, рубромикоз), и микоз, вызываемый Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (T. interdigitale). Кроме того, причиной может быть Epidermophyton floccosum, а также дрожжевые и плесневые грибы.

  В Украине, по данным В.П. Федотова и Т.В. Святенко, наблюдается увеличение числа больных онихомикозом, обусловленным смешанной флорой (дерматофиты и/или плесневые, дрожжеподобные грибы). В Канаде при обследовании свыше 2000 пациентов с онихомикозом дерматофиты были выделены в 92,9%, плесневые грибы — в 4,3%, дрожжевые — в 2,8% случаев.

  По данным наших собственных исследований, онихомикоз стоп и кистей был обусловлен T. rubrum в 71,2%, T. interdigitale — в 5,5%, дрожжеподобными грибами рода Candida — в 19,2%, плесневыми грибами — в 4,1% случаев.

  Заражение микозом стоп может произойти в семье при непосредственном контакте с больным или через обувь, одежду, предметы обихода (коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности и др.), а также при посещении спортзала, бани, сауны, бассейна.

  Попадая на кожу, грибы не всегда вызывают клинические проявления. Иногда наблюдаются незначительные изменения или миконосительство. В патогенезе заболевания имеют значение местные и общие факторы.

  Проникновение грибов в кожу чаще происходит через ссадины, трещины в межпальцевых складках. Этому способствуют потертости, потливость или сухость кожи, плохое высушивание после водных процедур, узость межпальцевых складок, плоскостопие, расстройство кровообращения при сосудистых заболеваниях конечностей и др.

  Развитие микоза стоп провоцирует наличие сопутствующей патологии (эндокринных заболеваний, чаще сахарного диабета, иммунных нарушений, генодерматозов, заболеваний крови), а также прием антибактериальных препаратов, кортикостероидов, цитостатиков.

  На основании данных литературы и собственных наблюдений, проф. А.Ю. Сергеев рассматривает сам процесс как своеобразную борьбу между развивающейся колонией гриба и структурами ногтя, препятствующими инвазивному росту. В последние годы онихомикоз все больше связывают с плесневыми грибами, у которых тоже описаны факторы вирулентности (перфорирующие органы и литические ферменты), сходные с имеющимися у дерматофитов.

  Проявления микозов

  Клинические проявления при микозах стоп зависят от вида возбудителя. Так, T. rubrum, помимо кожи и ногтей стоп поражает и кисти, а также любой другой участок кожного покрова, иногда — пушковые и длинные волосы; T. interdigitale — только кожу и ногтевые пластины стоп.

  При микозе, обусловленном T. rubrum, заболевание начинается с межпальцевых складок, затем в процесс вовлекается кожа подошв, боковых и тыльных поверхностей стоп (ладоней) и ногтевые пластины. Кожа становится сухой, утолщенной, с выраженным рисунком кожных борозд и муковидным, кольцевидным или пластинчатым шелушением. Для руброфитии характерным является множественное поражение ногтей стоп и кистей. Иногда появляются лейконихии — пятна и полосы белого цвета. У части больных наблюдается зуд.

  Существует несколько форм руброфитии, имеющих свои клинические особенности. Так, сквамозная форма характеризуется наличием шелушения на коже межпальцевых складок, подошв, ладоней.

  При интертригинозной форме наблюдается незначительное покраснение и шелушение боковых соприкасающихся поверхностей пальцев или мацерация, наличие эрозий, поверхностных или глубоких трещин во всех складках. Эта форма может переходить в дисгидротическую, при которой образуются пузырьки или пузыри в области сводов, по наружному и внутреннему краю стоп и в межпальцевых складках. Поверхностные пузырьки вскрываются с образованием эрозий, которые могут сливаться, образуя очаги с четкими границами.

  При присоединении бактериальной инфекции возникают пустулы, лимфадениты и лимфангоиты, возможно развитие вторичных аллергических высыпаний на боковых и ладонных поверхностях пальцев кистей, ладонях, предплечьях, голенях, реже других участках. В некоторых случаях заболевание приобретает хроническое течение с обострением в весенне-летнее время года.

  При сквамозно-гиперкератотической форме кожа подошв (ладоней) становится красновато-синюшного цвета, в кожных бороздках отмечается отрубевидное шелушение, которое переходит на подошвенную и ладонную поверхности пальцев. На ладонях и подошвах может быть кольцевидное или пластинчатое шелушение. У части больных оно бывает незначительным за счет частого мытья рук.

  У детей поражение гладкой кожи на стопах характеризуется мелкопластинчатым шелушением внутренней поверхности концевых фаланг пальцев, чаще в 3-х и 4-х межпальцевых складках или под пальцами, гиперемией и мацерацией. На подошвах кожа может быть не изменена или усилен кожный рисунок, иногда наблюдается кольцевидное шелушение. Заболевание сопровождается зудом. У детей чаще, чем у взрослых, возникают экссудативные изменения как в области стоп, так и кистей.

  При микозе, обусловленном T. interdigitale, наблюдается поражение 3-х и 4-х межпальцевых складок, верхней трети подошвы, боковых поверхностей стопы и пальцев, свода стопы. Клинические формы те же, что и при руброфитии, но заболевание чаще протекает с более выраженными воспалительными явлениями, развитием аллергических высыпаний на коже верхних и нижних конечностей, туловища, лица.

  Для микоза стоп характерно поражение ногтей, причем оно бывает множественным при руброфитии и единичным (I и V пальцы стоп), если микоз вызван T. interdigitale. Поражение ногтей может быть дистальным (процесс начинается от свободного края), дистально-латеральным и проксимальным. Встречается несколько форм поражения ногтей.

  При гипертрофической (наблюдаются чаще) форме ноготь на всем протяжении за счет подногтевого гиперкератоза утолщен, тусклый, грязно-серого цвета, свободный край его разрыхлен.

  При нормотрофической форме сохраняется нормальная конфигурация ногтя, он также тусклый, с желтоватым оттенком у свободного края, в области углов ногтевой пластины имеются утолщения, обусловленные скоплением роговых масс.

  При атрофической форме ногти значительно разрушены, как бы изъедены у свободного края, ложе частично обнажено, покрыто наслоением рыхлых и сухих крошашихся масс. Поражение по типу онихолизиса характеризуется отделением ногтевой пластины, которая иногда приобретает грязно-серый цвет, от ложа, у основания сохраняется нормальная окраска ногтя. У одного больного может встречаться несколько форм поражения ногтей.

  При онихомикозе, вызванном T. interdigitale, поражение ногтевых пластин более поверхностное, чем при руброфитии.

  Клинические проявления микозов у детей также имеют свои особенности: конфигурация ногтя может быть не изменена, но поверхность шероховатая или слоится, редко наблюдается подногтевой гиперкератоз, окраска ногтей может сохраняться или появляются полоски, иногда сливающиеся в пятна желтого или буро-желтого цвета.

  Химиотерапия микозов

  В последние годы с появлением в аптечной сети широкого ассортимента антимикотических препаратов эффективность лечения микозов конечностей с поражением ногтей значительно повысилась. Однако при выборе метода лечения необходимо учитывать этиологию заболевания, тип и форму поражения ногтей, распространенность процесса, возраст и общее состояние больного. Для местной терапии важно правильно выбрать лекарственную форму препарата.

  В настоящее время для лечения больных онихомикозом применяются в основном пять антимикотических препаратов системного действия: итраконазол, тербинафин, флуконазол, кетоконазол и гризеофульвин. К высокоэффективным можно отнести первые три, так как, в отличие от двух последних, они характеризуются хорошей переносимостью и минимальным числом побочных эффектов.

  При назначении антимикотика необходимо учитывать спектр его действия. Азоловые соединения действуют на дерматофиты, плесневые и дрожжеподобные грибы, а соединения класса аллиламинов эффективны при микозах, вызванных дерматофитами. Если не представляется возможным уточнить этиологию онихомикоза, следует назначать антимикотик широкого спектра действия — итраконазол, флуконазол, кетоконазол.

  Итраконазол (капсулы по 100 мг) — новое производное триазола. В нашей стране препарат начали применть с 1996 года. По фармакокинетике он отличается от антимикотических препаратов других групп. Через 7 дней после прекращения лечения итраконазол не обнаруживается в плазме крови, терапевтическая концентрация его в кератине ногтей достигается через неделю и сохраняется до 6 месяцев, в коже — от двух-четырех недель после 4-недельного приема.

  Итраконазол назначают по прерывистой схеме, а именно — по 200 мг 2 раза в день после еды в течение 7 дней, затем делается 3-недельный перерыв; продолжительность лечения зависит от площади и глубины поражения, а также скорости роста ногтей. Как правило, достаточно 3 циклов, 4-й требуется пациентам пожилого возраста и при медленном росте ногтей у пациентов, имеющих сопутствующую патологию нижних конечностей.

  При онихомикозе кистей любой этиологии выздоровление может наступить через 2-3 месяца. На основании собственного опыта применения препарата у 195 больных онихомикозом мы сделали заключение, что при комбинированном методе (удаление инфицированных участков ногтя после размягчения 20% уреапластом) процент выздоровления повышается, и излечение достигает 94,8%. Побочные эффекты, не требующие отмены препарата, наблюдались у 4,3% больных (незначительные нарушения функции желудочно-кишечного тракта, зуд кожи, высыпания на коже, чувство тяжести в голове).

  При микозе стоп с поражением ногтей, вызванном дерматофитами, особенно у лиц пожилого возраста, имеющих сопутствующие заболевания (но в стадии ремиссии), а также получающих иммуносупрессанты, предпочтительно назначать тербинафин.

  Тербинафин (таблетки по 125 и 250 мг) — производное аллиламина; обладает фунгистатическим и фунгицидным действием. Взрослым его назначают по 250 мг 1 раз в сутки ежедневно. Обычная продолжительность лечения — 3 месяца, но при поражении ногтей I пальцев стоп, особенно у лиц пожилого возраста, препарат принимают до 6 месяцев и более. При комбинированной терапии продолжительность лечения можно сократить.

  Тербинафин можно назначать детям, начиная с годовалого возраста, в дозе, зависящей от массы ребенка: до 20 кг — 62,5 мг/сутки, от 20 до 40 кг — 125 мг/сутки; более 40 кг — 250 мг/сутки. Основная схема лечения — как и у взрослых, продолжительность лечения от 1 до 3 месяцев. Детям до трех лет антимикотик можно назначать по прерывистой схеме: 10 дней прием, 10 дней перерыв, продолжительность курса — 1-2 месяца.

  При лечении тербинафином 118 больных онихомикозом, в том числе и детей, излечение наблюдалось в 94% случаев, препарат переносился удовлетворительно, побочные эффекты, не требующие отмены, отмечались у 7,6% (незначительная дисфункция желудочно-кишечного тракта, тяжесть в голове, головная боль, слабость, недомогание, сонливость, зуд кожи).

  Флуконазол (капсулы по 50, 100 и 150 мг) — производное триазола. Длительное время его успешно применяли при онихомикозе, вызванном дрожжеподобными грибами рода Candida. В последние годы была установлена эффективность препарата при онихомикозах, обусловленных дерматофитами. Флуконазол назначают по 150 мг 1 раз в неделю, продолжительность терапии 3-12 месяцев.

  На основании собственного опыта трехмесячного лечения 19 больных онихомикозом мы сделали вывод, что препарат эффективен в случае тотального поражения ногтей пальцев рук, II-V пальцев стоп, дистально-латерального поражения 2/3 площади пластины I пальцев стоп. Переносимость препарата удовлетворительная.

  Наши наблюдения показали также высокую эффективность индийского препарата форкан при лечении онихомикоза стоп и кистей, в том числе и у детей. Препарат малотоксичен и удобен в применении (однократно в неделю).

  Кетоконазол (таблетки по 200 мг) — производное триазола. В нашей стране препарат внедрен в середине 80-х годов. Применение препарата при онихомикозе ограничено, что связано с его гепатотоксичностью и более длительным курсом лечения.

  Принимают кетоконазол ежедневно по 200 мг 1 раз в сутки натощак или через 30-40 мин после еды, запивая кислым соком, в среднем 5-6 месяцев. При радикальном удалении ногтей курс можно сократить до 3 месяцев, что снизит риск развития побочных явлений. Терапевтический эффект препарата возрастает при увеличении суточной дозы в первые 2 недели до 400 мг. В ближайшее время появится отечественный препарат.

  Гризеофульвин (таблетки по 0,125 г) — отечественный противогрибковый антибиотик. Назначается при онихомикозе, обусловленном дерматофитами. Для получения стойкого терапевтического эффекта лечение должно быть комбинированным (удаление ногтей, местное применение антимикотиков). Взрослые с массой тела до 50 кг должны получать по 5 таблеток в сутки, от 50 до 60 кг — 6 таблеток, от 60 до 70 кг — 7 таблеток, свыше 70 кг — 8 таблеток гризеофульвина.

  Суточная доза для детей и подростков назначается из расчета 16 мг на 1 кг массы тела.

  Перед назначением антимикотиков системного действия следует поинтересоваться о наличии сопутствующих заболеваний, при необходимости проводятся биохимическое исследование функции печени, УЗИ, консультация смежных специалистов. Лечение нельзя проводить пациентам с острыми заболеваниями печени и почек, беременным и в период лактации. При выявлении сопутствующих заболеваний назначается корригирующая терапия.

  Пациентам с дистальным и латеральным поражением ногтей, при условии, если не инфицирован матрикс, можно проводить лечение антимикотическими препаратами для наружного применения. Предварительно пораженные участки ногтей удаляют с помощью 20%-ного пластыря с мочевиной (уреапласта) или бифоназола в наборе для лечения ногтей, затем на ногтевое ложе наносят антимикотики в виде лака (аморолфин 5%, циклопирокс 8%), крема или раствора (клотримазол, канизон 1% крем, оксиконазол, кетоконазол, эконазол, тербинафин, бифоназол, нафтифин и др.), процедуру повторяют до отрастания здоровых ногтей, периодически проводят чистку ногтевого ложа.

  При микозах стоп, протекающих с острыми воспалительными явлениями на коже, и выраженном зуде лечение проводят, как при экземе: назначают десенсибилизирующие средства (внутривенно или внутримышечно вводят 10% раствор кальция хлорида, 30% раствор натрия тиосульфата, 10% раствор кальция глюконата (или перорально кальция пантотенат), назначают антигистаминные средства.

  Из наружных ЛС сначала применяют примочки (2% раствор борной кислоты, раствор марганцовокислого калия 1:6000, 0,5% раствор резорцина), 1-2% водные растворы метилового синего или бриллиантового зеленого, фукорцин. Затем переходят на пасты — борно-нафталановую, ихтиол-нафталановую, ACD-ФЗ с нафталаном, при осложнении бактериальной флорой — линкомициновую (2%).

  Можно использовать препараты комбинированного действия, в которые, кроме противогрибкового средства, входят кориткостероиды и/или антибактериальный препарат широкого спектра действия (изоконазол + мазипредон; гидрокортизон + натамицин + неомицин, нафтифин, бетаметазон + клотримазол + гентамицин).

  При сквамозной и интертригинозной формах поражения используют лекарственные препараты в виде крема, мази, линимента, раствора, спрея. В настоящее время применяют следующие антимикотические средства: анмарина линимент 1%, анмарина раствор 0,25%, крем кетоконазола, крем оксиконазола, мазь микосептина, крем и раствор клотримазола, крем бифоназола, крем и раствор нафтифина, крем и спрей тербинафина, крем и раствор циклопирокса. Эти препараты наносятся на очищенную и подсушенную кожу 1 или 2 раза в день, продолжительность лечения в среднем 2 недели.

  При лечении микозов стоп (кистей) обязательным компонентом является дезинфекция обуви (перчаток). В качестве дезинфектантов можно использовать раствор хлоргексидина биглюконата 1% или раствор формалина 25%. Внутреннюю поверхность обуви или перчаток протереть одним из растворов с помощью тампона, поместить в полиэтиленовый пакет на 2 часа при использовании первого дезинфектанта и на 2 суток — второго, завязать. Затем хорошо просушить и проветрить в течение 2-3 дней.

  Профилактика микозов

  При микозах стоп профилактика сводится к личным и общественным мероприятиям, а также санитарно-просветительной работе. Важное значение имеет диспансерное наблюдение за больным.

  Диспансеризация больных микозами стоп осуществляется врачами-микологами или дерматологами и включает следующие мероприятия: раннее выявление и лечение больных в семье (пораженность достигает более 50%, основной источник заражения детей также семья), на производстве, в детских учреждениях; контроль за систематичностью лечения и последующее наблюдение за лицами, закончившими его; проведение противоэпидемических и дезинфекционных мероприятий в очагах инфекции; санитарно-просветительная работа.

  Важным звеном в эпидемиологической цепи по профилактике микозов стоп являются здоровые люди. Для этой категории населения большое значение имеет соблюдение правил личной гигиены:

  Только тщательное соблюдение правил личной и общественной профилактики может предотвратить неприятное заболевание.