Хирургическое лечение дефектов нижней челюсти

Дефекты нижней челюсти возникают вследствие утраты костной ткани вследствие оперативного вмешательства, хронических воспалений, приобретенных травм, огнестрельных ранений или врожденных анатомических аномалий.

Архитектура черепа самая сложная среди всех костных структур человека. Особое значение имеет единственная подвижная кость черепа — нижняя челюсть. При дефектах нижней челюсти возникают значительные анатомо-функциональные нарушения жевательного аппарата, глотки и гортани.

Причины образования дефектов нижней челюсти

Дефекты нижней челюсти чаще бывают приобретенными, чем врожденными. Нарушения целостности костной ткани нижней челюсти наблюдаются по следующим причинам:

• Большая потеря костной ткани может препятствовать регенерации альвеолярного отростка (костного края), сращивание краев не происходит из-за большого промежутка, образуя костные дефекты.

• В случае небольшой утраты костной ткани (до 10 мм), сращивание отломков нижней челюсти не происходит из-за атрофии мягких тканей или присутствия инородных тел, образуется ложный сустав.

Классификация дефектов нижней челюсти

На классификацию дефектов влияют клинические особенности нижней челюсти, сколько имеется фрагментов нижней челюсти, наличие или отсутствие на участках зубов, место расположения дефектов и т.д.

По величине дефекты различают:

• небольшие (до 2 см);
• средней величины (2-6 см);
• субтотальные (до 10-12 см);
• до половины длины челюсти;
• тотальные, могут быть с сохранением непрерывности костной ткани нижней челюсти (полостные, дырчатые, кистозные и краевые).

По состоянию прилегающих мягких тканей дефекты нижней челюсти можно разделить на два типа:

• дефекты без повреждения мягких тканей;
• дефекты с потерей мягких околочелюстных тканей (чаще всего возникают при удалении опухоли разной этиологии или в результате огнестрельного ранения).

Все эти дефекты могут располагаться в различных местах челюсти.

Симптомы дефектов нижней челюсти

Вследствие аномальной работы височно-нижнечелюстного сустава возможна дисфункция слухового аппарата и психоневрологические расстройства. Страдает коммуникативная функция и речеообразование, искажаются черты лица, наступает эстетическая ущербность и психическое изменение личности.

Диагностика дефектов нижней челюсти

Диагностика патологии в первую очередь заключается в исследовании прикуса — отмечается наличие, количество и устойчивость зубных единиц на фрагментах челюсти, также учитывается иммунное состояние организма.

Кроме визуального осмотра, изучения медицинской карточки пациента, необходимо провести ряд клинических обследований, способствующих определению правильной тактики лечения.

Диагностические методы заключаются в проведении:

• Рентгенологического исследования;
• МРТ, КТ челюсти;
• КТ челюсти 3D – производят в случае если необходимо создание индивидуальных фиксаторов для соединения обломанных концов челюсти.

Лечение дефектов нижней челюсти

В зависимости от сложности патологии, лечение осуществляется ортопедическим или хирургическим способами.

Ортопедические методы лечения предполагают сохранность или восстановление естественного положения фрагмента челюсти и восстановление зубных единиц протезами.

Хирургическое лечение устраняет дефекты челюсти за счет восстановления анатомической целости и функции кости.

Основными принципами восстановительных операций считается соответствие пересаженной ткани форме, объему и функции восстанавливаемого фрагмента кости. Операция должна восстанавливать структуры и функции артикуляции сустава, прикус, функции жевания, свободного дыхания и движения головы, а также реабилитировать речеобразование.

Существуют различные способы восполнения дефектов и коррекции деформации нижней челюсти:

• аутотрансплантация (пересадка фрагментов собственной ткани пациента);
• аллотрансплантация (пересадка донорского костного трансплантата);
• эндопротезировние имплантами;
• смешанные способы костной пластики

Выбор оперативного метода зависит, от индивидуальных особенностей, локализации костного дефекта и состояния височно-нижнечелюстного сустава.

Данная страница носит информационно-справочный характер и не является публичной офертой.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В зависимости от этиологии все дефекты нижней челюсти делят на две основные группы: огнестрельные и неогнестрельные. Первая группа дефектов характерна главным образом для военного времени.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Что вызывает дефекты нижней челюсти?

В мирное время обычно наблюдаются неогнестрельные дефекты нижней челюсти. Они возникают вследствие резекции или экзартикуляции челюсти (в связи с доброкачественной или злокачественной опухолью), ее удлинения при устранении недоразвития, после перенесенного остеомиелита или чрезмерно обширной и неэкономной секвестрэктомии, после случайной травмы и т. п.

Клиническая картина дефекта нижней челюсти зависит от его локализации и протяженности, наличия между фрагментами челюсти Рубцовых стяжений, наличия зубов на фрагментах кости и зубов-антагонистов на верхней челюсти, целости кожи на прилежащих участках и т. д. По классификации, разработанной В. Ф. Рудько, различают следующие виды дефектов нижней челюсти:

1. дефекты среднего отдела тела;
2. дефекты боковых отделов тела;
3. сочетанные дефекты среднего и бокового отделов тела;
4. дефекты ветви и угла;
5. субтотальные и тотальные дефекты тела;
6. отсутствие ветви и части тела;
7. множественные дефекты.

Б. Л. Павлов дефекты нижней челюсти делит на 3 класса и 8 подклассов:

• I класс - концевые дефекты (с одним свободным костным фрагментом);
• II класс - дефекты на протяжении челюсти (с двумя свободными костными фрагментами);
• III класс - двойные (двусторонние) дефекты челюсти (с тремя свободными костными фрагментами).

В I и II классах автор выделяет по три подкласса: с сохранением подбородочного отдела, с частичной (до середины) его утратой и с полной утратой; а в III классе - два подкласса: с сохранением и без сохранения подбородочного отдела.

Указанные классификации не учитывают наличия зубов на фрагментах челюсти, рубцового стяжения между фрагментами и т. д. Поэтому они не могут помочь хирургу при выборе метода формирования ложа для саженца, способа внутриротовой фиксации фрагментов после операции и др. В этом отношении выгодно отличаются классификации, которые предложены стоматологами-ортопедами, придающими большое значение наличию зубов на фрагментах нижней челюсти, так как при этом решается задача фиксации отломков челюсти и обеспечивается покой трансплантату в послеоперационном периоде.

По классификации К. С. Ядровой, огнестрельные дефекты делят на три группы:

1. с нестойким смещением отломков (без укороченного рубца или с незначительным его укорочением);
2. со стойким смещением отломков (с укороченным рубцом);
3. неправильно сросшиеся переломы с потерей костного вещества нижней челюсти (с укорочением челюсти).

Каждую из этих групп делят, в свою очередь, на следующие подгруппы:

1. одиночный дефект передней части тела нижней челюсти;
2. одиночный дефект боковой части тела нижней челюсти;
3. одиночный дефект ветви или ветви с частью тела нижней челюсти;
4. двойной дефект нижней челюсти.

В этой классификации, близкой к классификации В. Ф. Рудько, также не отражено наличие или отсутствие зубов на фрагментах тела челюсти.

Составить всеобъемлющую классификацию дефектов нижней челюсти, которая была бы негромоздкой и удобной для применения на практике, просто невозможно. Поэтому в диагнозе следует указывать лишь основные характерологические особенности дефекта: его происхождение, локализацию и протяженность (в сантиметрах или с ориентацией на зубы). Что же касается остальных особенностей дефекта нижней челюсти, фигурирующих в различных классификациях и имеющих, несомненно, большое значение, то их нужно указывать, но не в диагнозе, а при описании локального статуса: рубцовое сведение фрагментов друг с другом, рубцовая контрактура короткого фрагмента (ветви челюсти), наличие незавершившегося остеомиелитического процесса, количество и устойчивость зубов на каждом фрагменте и на верхней челюсти (зубная формула, детализированная в тексте), наличие дефекта кожи в области тела и ветви челюсти, рубцовые деформации языка, преддверия и дна полости рта. Дефекты челюсти, возникшие в результате огнестрельных травм, нередко сочетаются с Рубцовыми стяжениями языка и дна полости рта, что очень затрудняет речь. Хирург должен хорошо изучить состояние мягких тканей в области дефекта нижней челюсти, чтобы заранее определить, достаточно ли их для создания полноценного ложа трансплантата.

Дефект нижней челюсти вызывает тяжелые нарушения функций жевания, глотания и речи. При дефекте подбородочного отдела нижней челюсти больной страдает от постоянного западания языка, невозможности спать на спине.

Если дефект кости сочетается с дефектом окружающих тканей, наблюдается постоянное слюнотечение.

При наличии дефекта в подбородочном отделе оба отломка смещаются внутрь и вверх; в случае дефекта бокового отдела тела челюсти короткий (беззубый) фрагмент подтягивается вверх-вперед и внутрь, а длинный - вниз и внутрь. При этом подбородок смещается в больную сторону, а угол нижней челюсти на этой стороне западает внутрь.

Где болит?

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Лечение дефектов нижней челюсти

Лечение дефектов нижней челюсти представляет, как правило, сложную хирургическую задачу, решением которой уже свыше 100 лет занимаются выдающиеся хирурги и ортопеды различных стран.

Ортопедическое замещение дефектов

Ортопедическое замещение дефектов нижней челюсти впервые применил Larrey в 1838 г., изготовив серебряный протез для подбородочной области. До настоящего времени в тех случаях, когда хирургическое лечение откладывается или представляется невозможным, ортопедами используются различного рода протезы и шины, укрепляемые на зубах или деснах.

Что же касается эксплантации чужеродных материалов между фрагментами нижней челюсти в историческом аспекте, то она начинается с каучуковых протезов и проволочных распорок, применявшихся скорее для иммобилизации, чем для восполнения дефекта. Впоследствии для этой цели использовались другие аллопластические эксплантаты: металлические (в том числе золотые) пластинки, акриловые препараты, например АКР-7, поливиниловые и полиэтиленовые губки, протезы из виталиума, поликрилата, хромо-кобальто-молибденового сплава, тантала и других металлов.

Такие эксплантаты могут находиться между фрагментами нижней челюсти лишь временно, так как не способны срастаться с костными отломками. Кроме того, часто возникают осложнения в виде перфораций и свищей на слизистой оболочке или коже, из-за чего эксплантаты приходится удалять. Поэтому применяются аллопластические материалы лишь для временного замещения дефектов нижней челюсти с целью сохранения ложа для последующей костной пластики (когда ее нельзя произвести одномоментно с резекцией нижней челюсти) и для предотвращения значительной послеоперационной деформации в области резецированного участка челюсти.

Ксенопластическое замещение дефектов

Ксенопластическое замещение дефектов нижней челюсти избавляет больного от дополнительной операции - заимствования у него костного вещества из ребра и т. п. Этот вид пластики начали использовать еще в начале XIX века, однако от его широкого применения пришлось отказаться из-за биологической несовместимости ксено-пластического материала.

Для преодоления этого препятствия некоторые авторы предлагают предварительно обрабатывать ксенокость этилендиамином, после чего все органические компоненты кости растворяются и оставшаяся ее часть состоит лишь из кристаллических и аморфных неорганических солей.

Каждый из существующих способов консервации имеет свои преимущества и недостатки. Консервированные костные фрагменты применяются при определенных показаниях.

Замещение больших (более 25 см) дефектов нижней челюсти при помощи консервированных холодом аллотрансплантатов кости и хряща оказалось, по данным некоторых авторов, малоперспективным. Как показали результаты экспериментальных и клинических исследований, нельзя применять для вторичной костной пластики аллотрансплантаты, консервированные холодом, если замещению подлежит дефект размером 2 см и более. Вместе с тем другие авторы считают целесообразным использование для восстановительных операций на лице костной и хрящевой ткани, консервированной при низких и ультранизких температурах, так как при этом отмечается хороший клинический и косметический результат.

Особое место среди методов аллопластики нижней челюсти в последние годы занимает применение лиофилизированных аллотрансплантатов, особенно взятых из нижней челюсти трупа. Этот материал можно длительное время хранить при комнатной температуре, транспортировка его проста, реакция организма на пересадку такого трансплантата менее выражена и т. д.

Сущность метода лиофилизации заключается в сублимации воды из предварительно замороженной ткани в условиях вакуума. Обезвоживание ткани при этом осуществляется за счет поддержания равновесия концентрации водяных паров в тканях и окружаюшем пространстве. При таком высушивании ткани в ней не происходит денатурации белков, ферментов и других неустойчивых веществ. Остаточная влажность высушиваемого материала во многом зависит от способа лиофильной сушки и аппаратуры и весьма существенно влияет на качество трансплантата, а следовательно, и на исходы пересадки.

А. И. Неробеев и соавт. (1997) считают, что у больных пожилого и старческого возраста альтернативой костной пластики могут быть титановые имплантаты, а у пациентов молодых их следует рассматривать как временное обеспечение сохранения функции оставшейся (после резекции) части нижней челюсти до заживления раны и как формирование трансплантационного ложа для последующей костной пластики. Титановые эндопротезы сетчатой конструкции, изготовленные по форме челюсти, позволяют одномоментно провести костную пластику, уложив аутокость в желоб титанового имплантата.

Э. У. Макхамов, Ш. Ю. Абдулаев (1996), сопоставив результаты замещения дефектов нижней челюсти ауто-, аллотрансплантатами и имплантатами из стеклокерамики, указывают на преимущество применения последних.

Наряду с этим в последние годы ведется активная разработка новых имплантационных материалов на основе гидроксилапатита (В. К. Леонтьев, 1996; В. М. Безруков, А. С. Григорьян, 1996), которые, возможно, явятся альтернативой ауто- и аллогенной кости.

Успехи применения различных форм гидроксилапатита и материалов на их основе будут зависеть от темпов разработки дифференцированных показаний к их использованию в эксперименте и клинике; например, А. С. Григорьян и соавт. (1996) в экспериментах на животных доказали высокую перспективность применения в челюстно-лицевой хирургии новой композиции со структурированным коллагеном, порошком и гранулятом гидроксилапатита (КП-2).

Гидроксилапатит, усредненный состав которого обычно представляется как Са₁₀(РО₄)₆(ОН)₂, уже нашел применение для замещения дефектов твердых тканей, твердых органов или их частей (суставы, кости, имплантаты), в качестве составной части композитных биологических материалов или стимулятора остеогенеза (В. К. Леонтьев, 1996). Однако «в последние годы накопился и целый ряд спорных вопросов, в том числе связанных с некоторым негативным опытом применения этого материала.

Хирургическое лечение больных с дефектами челюстно-лицевой области относится к одному из сложных разделов реконструктивно-восстановительной хирургии. Лечение данной категории больных сопряжено с восстановлением утраченных очень сложных анатомических форм лицевого скелета и мягких тканей лица, а также восстановлением функций жевания, речеобразования, глотания и других функциональных нарушений. Следует отметить, что по данным разных авторов подобная категория больных достигает 20% от общего числа челюстно-лицевой патологии, особенно в онкологии и при устранении обширных посттравматических дефектов и деформаций.

Пациент А., 1956 г.р., поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии в ноябре 2005 года с диагнозом: дефект правой половины ветви и тела нижней челюсти. Из анамнеза: в 2003 году, больному по месту жительства была выполнена половинная резекция тела нижней челюсти и удаление мягких тканей подчелюстной области по поводу рака альвеолярного отростка нижней челюсти, а также проведён курс лучевой терапии (рис. 1).

Рис.1. Внешний вид пациента и КТ с трёхмерным изображением дефекта нижней челюсти

Помимо эстетической недостаточности, пациент предъявлял жалобы на затруднённое жевание и затруднённое движение языка на стороне поражения. В предоперационном периоде, была выполнена биопсия слизистой полости рта, мягких тканей подчелюстной области и лимфатических узлов на стороне поражения. Гистологическое исследование исключило рецидив онкопатологии, что дало возможность уточнить объём дальнейшего реконструктивного лечения.

Оценивая размеры дефекта, состояние мягких тканей и их кровоснабжения, было принято решение о замещении половинного дефекта нижней челюсти костно-мышечным аутотрансплантатом на микрососудистых анастомозах как наиболее оптимальный метод с точки зрения восстановления опорной функции, сроков лечения и дальнейшей реабилитации. При этом был определён участок донорский зоны – гребень подвздошной кости.

В декабре 2005 года, совместно с микрохирургами больному выполнена операция по пластическому замещению дефекта нижней челюсти. С этой целью был взят костно-мышечный аутотрансплантат гребешка подвздошной кости длинной до 14 см с артериовенозной сосудистой ножкой (рис. 2). В области дефекта нижней челюсти подготовлено воспринимающее ложе под трансплантат и сосуды шеи для наложения микрососудистого анастомоза. (рис.3).

Рис. 2. Полнослойный костно-мышечный трансплантат (гребешок подвздошной кости) с сосудистой ножкой (a. circumflexa ilei superfacialis)

Рис. 3. Ложе под трансплантат с выделенными сосудами шеи (a. thyroidea superior)

После коррекции и фиксации костной основы трансплантата восполняющего дефект нижней челюсти и мягких тканей, был наложен микрососудистый анастомоз (рис. 4,5).

Рис. 4. Костно-мышечный аутотрансплантат фиксирован к фрагментам нижней челюсти

Рис. 5. Микрососудистый анастомоз

В ближайшем послеоперационном периоде проводился объективный контроль состояния трансплантата и его кровоснабжения. Оценивался кровоток по анастомозу при помощи допплеровской флоуметрии, клинически определяли состояние тканей в области трансплантата. В результате операции – восстановлена эстетическая и каркасная функция, полностью восстановлены контуры нижней челюсти её дефект и объём мягких тканей, при этом восстановлена механическая прочность кости и её устойчивость к нагрузке (рис. 6). Однако сохранялась неполноценная жевательная функция, что требовало дальнейшего лечения.

Рис. 6. Внешний вид пациента и компьютерная томограмма нижней челюсти через 15 дней после операции

Через год после пластики дефекта нижней челюсти, больной поступил на следующий этап реконструктивного лечения. На данном этапе предстояло устранить затруднённое движение языка, а также сформировать преддверие полости рта для оптимального зубного протезирования.

В декабре 2006 года пациенту выполнена операция по формированию преддверия полости рта пластикой свободным кожным аутотрансплантатом. Так же были устранены рубцовые тяжи слизистой оболочки дна полости рта с целью иммобилизации языка на стороне поражения.

На восьмые сутки после операции вкладыш извлечён и больному было начато изготовление временного съёмного зубного протеза с опорой на трансплантат и здоровую часть нижней челюсти (рис. 7).

Рис. 7. Дефект альвеолярного отростка восстановлен съёмным протезом

Таким образом, в результате проведённых хирургических операций, у пациента восстановлены непрерывность нижней челюсти, её каркасная функция, функция жевания и речеобразования, а также эстетическая функция лица (рис. 8).

Дефекты и деформации челюстей составляют в среднем 4,5 %. Это, как правило, формы проявле­ний разнообразных изменений лицевого и мозго­вого черепа, которые могут иметь как врожден­ный характер (в результате воздействия различных патологических факторов в период развития пло­да), так и приобретенный — после травмы, воспа­лительных заболеваний и т.п.

Анатомические, функциональные и эстетиче­ские изменения при деформациях лицевого чере­па иногда резко влияют на поведение пострадав­шего в обществе. Такие люди становятся замкну­тыми, малообщительными, подозрительными, с постоянным чувством ущербности вследствие на­рушений функций жевания, речи, дыхания, ми­мики. Эстетический недостаток может явиться причиной развития вторичной невротической ре­акции, поэтому проблемы медицинской реабили­тации, включающей оперативное вмешательство, медикаментозную терапию, физиотерапию, при­менение методов психотерапевтической коррек­ции, и социальной реабилитации людей с зубоче-люстными деформациями должны решаться ком­плексно.

Рис. 16.13. Чрезмерное развитие нижней челюсти, а — до операции; б — после операции.

Рис. 16.14. Нарушение прикуса при чрезмерном раз­витии нижней челюсти

а — до операции; б — после операции.

Различают следующие основные виды наруше­ний, которые могут наблюдаться в различных со­четаниях:

верхняя гиперплазия — чрезмерное развитие верхней челюсти (макро- или прогнатия);

нижняя гиперплазия — чрезмерное развитие нижней челюсти (макро- или прогнатия);

увеличение обеих челюстей;

верхняя гипоплазия — недоразвитие верхней че­ люсти (микро- или ретрогнатия);

нижняя гипоплазия — недоразвитие нижней че­ люсти (микро- или ретрогнатия);

уменьшение обеих челюстей;

открытый и глубокий прикусы.

Значительно усложняются задачи лечения при сочетанных несимметричных деформациях лице­вого скелета, вызванных врожденной гипер- или гипоплазией тканей челюстно-лицевой области в результате синдрома I и II жаберных дуг (отокра-ниостеноз или гемифасциальная микросомия).

Зубочелюстные деформации и аномалии ле­чат ортодонтическими и хирургическими спосо­бами.

Возможности ортодонтических мероприятий у взрослых ограничены зоной зубов и альвеолярно­го отростка (Х.А.Каламкаров, Л.С.Персин). Гене­тические отклонения устраняют в основном хи­рургическим путем.

Для определения показаний к ортодонтическо-му или хирургическому лечению, а также к воз­можному их сочетанию необходимы тщательное обследование пациентов и совместная работа ор­тодонтов и хирургов. Следует четко диагностиро­вать форму деформации (сочетанная, изолирован­ная), определить характер нарушения прикуса, степень смещения зубных рядов в различных плоскостях, произвести расчеты на телерентгено­граммах и моделях прикуса. Необходимо изучить форму и контуры лица, состояние мышечного ап­парата, височно-нижнечелюстных суставов.

После комплексного обследования пациента определяют методы оперативного вмешательства (остеотомия или межкортикальное расщепление), фиксации костных фрагментов, иммобилизации челюсти в послеоперационном периоде и другие технические детали операции, а также ортодонти-ческие, ортопедические лечебные мероприятия. Необходимо составлять индивидуальный план ле­чения больного.

Хирургическое лечение целесообразно осущест­влять у людей не моложе 17—18 лет, так как к этому периоду жизни формирование костей лице­вого скелета и мягких тканей в основном уже за­канчивается. К тому же большее число зубочелю-стных деформаций в детстве обусловлено диспро­порциями роста и развития зубочелюстной систе-

мы. К возрасту 17—18 лет часто происходит само­регуляция прикуса.

В тех случаях, когда у пациентов имеется хоро­шо адаптированный прикус с фиссуро-бугорко-вым контактом многих зубов-антагонистов, про­изводят операции без изменения основы (базиса) челюстей. Применяют подсадку материалов в виде контурной и опорной пластики. Для этого испо­льзуют хрящ, кость, свободно пересаженные мяг­кие ткани (кожу, кожу с подкожной клетчаткой, фасцию и т.д.), а также различные инородные эк­сплантаты (имплантаты).

В хирургическом лечении деформаций и анома­лий развития лицевого скелета особое значение имеют костно-пластические операции, при кото­рых должен осуществляться комплексный подход к исправлению зубочелюстных деформаций.

Оперативные вмешательства при дефектах и де­формациях нижней челюсти. При дефектах и де­формациях нижней челюсти следует выделять операции на альвеолярном отростке, на теле ниж­ней челюсти в пределах зубного ряда, в области углов и ветвей нижней челюсти, а также операции на мыщелковых отростках нижней челюсти.

Операции на альвеолярном отростке проводят при наличии адаптации прикуса в области жевате­льной группы зубов и отсутствии смыкания в пе­реднем отделе зубного ряда.

При операциях на теле нижней челюсти испо­льзуют различные методы остеотомии (вертикаль­ная, ступенеобразная, скользящая и др.) и остео-эктомии (клиновидная, прямоугольная и др.). Эти методы имеют некоторые недостатки: необходи­мость удаления зубов; часто избыточное образова­ние мягких тканей в щечных областях и, следова­тельно, одутловатости лица; возможно поврежде­ние сосудисто-нервного пучка нижней челюсти; неизменность нижнечелюстного угла и недоста­точные условия для регенерации фрагментов. Это место не всегда выдерживает физиологическую нагрузку при функции нижней челюсти, что явля­ется причиной возникновения осложнений в виде открытого прикуса.

Наибольшее распространение получили опера­ции в области угла и ветви нижней челюсти в виде вертикальной или горизонтальной остео­томии (А.Э.Рауэр, А.АЛимберг, В.Ф.Рудько, Г.Г.Митрофанов, В.А.Богацкий, ОЬ\#е§е88ег, Оа1 РоШ). В настоящее время большинство специали­стов отдают предпочтение проведению плоско­стных (межкортикальных) остеотомии в области угла и ветви, при которых создаются значитель­ные площади соприкасающихся (раневых) повер­хностей костных фрагментов, сохраняется соотно­шение височно-нижнечелюстного сустава, сокра­щаются сроки лечения, наблюдается хороший ре­зультат (рис. 16.13). Указанные методы в какой-то

мере универсальны, так как применяются при различной патологии — недоразвитии или чрез­мерном развитии нижней челюсти, открытом или глубоком прикусе и сочетании этих форм наруше­ния прикуса (рис. 16.14).

Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях верхней челюсти. Деформации вер­хней челюсти могут проявляться нарушением ее нормальных размеров и неправильным положе­нием. При прогнатии или чрезмерном развитии верхней челюсти применяют хирургические опе­рации, заключающиеся в частичной резекции челюсти (В.И. Гунько).

В тех случаях, когда фронтальные зубы не пред­ставляют функциональной и эстетической ценно­сти, возможно их удаление с корригированием выступающего участка альвеолярного отростка или проведение операции фрагментарной остео­томии переднего отдела верхней челюсти. После удаления первых премоляров с клиновидной или прямоугольной резекцией костной ткани выпили­вают и перемещают кзади альвеолярный отросток с находящимися в нем фронтальными зубами. Хо­роший эффект дает комплексное хирургическое и ортодонтическое лечение при деформациях верх­ней челюсти, в том числе метод ослабления кост­ной структуры путем множественных перфораций с вестибулярной и небной сторон — компактосте-отомия (А.Т.Титова). В этих случаях проводят ор­тодонтическое перемещение зубов верхней челю­сти кзади по принципу А.Я.Катца. Это позволяет переместить н/ижнюю челюсть и создать более острый угол нижней челюсти путем иссечения кортикального слоя кости внутри и снаружи — де­кортикации. '

Для устранения верхней ретро- и микрогнатии в настоящее время разработаны операции по пе­ремещению кпереди всей средней зоны лица од­номоментно (В.М.Безруков, В.П.Ипполитов). Это позволяет в большей степени устранить деформа­цию средней зоны лица и вместе с перемещением костного фрагмента синхронно смещать кпереди хрящевой отдел носа, избежав его вторичной де­формации. Для предотвращения смещения верх­ней челюсти кзади между бугром верхней челюсти и крыловидными отростками основной кости вво­дят костный трансплантат.

Кроме того, с успехом применяют одномомент­ные оперативные вмешательства на костном ске­лете средней и нижней зон лица (В.М. Безруков, В.П. Ипполитов), а также контурную пластику при деформациях челюстей, которая в основном показана для устранения остаточных деформаций и повышения эстетического эффекта лечения.

Оперативные вмешательства по поводу анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и контрактуры нижней челюсти рассмотрены в главах И и 12.