Медицинские статьи о коленном суставе

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Дейкало В. П., Болобошко К. Б.

Авторами проведена оценка частоты и структуры травм и дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава на основе анализа данных специализированного ортопедотравматологического отделения областного стационара за период с 1996 по 2005 гг. Установлено, что среди стационарных больных ортопедо-травматологического профиля пациенты с патологией коленного сустава составляют значительную группу (15%), отличающуюся разнообразием патологии и требующую для оказания качественной помощи современного оснащения для выполнения оперативных вмешательств. Выявлено преобладание лиц трудоспособного возраста. Среди травм наибольшее количество составили разрывы менисков, среди заболеваний гонартроз . Значительное количество пациентов с дегенеративно-дистрофической патологией суставного хряща ( гонартроз , хондропатия , болезнь Кенига ) обусловливает необходимость дальнейшего изучения данной проблемы с целью совершенствования методов лечения и оптимизации программ индивидуальной медицинской реабилитации.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Дейкало В. П., Болобошко К. Б.

Frequency and structure evaluation of traumas and degenerative-dystrophic knee joint diseases has been performed by the authors on the basis of data analysis of the specialized traumaorthopedic units of the in-patients departments during the period from 1996 till 2005. It has been found out that among the in-patients of the trauma-orthopedic type, the knee joint pathology patients make up a considerable part (15%); they are characterized by pathology variety and demand modern operative equipment application for highly-skilled medical aid. Predominance of the patients at the capable of working age has been detected. Meniscus ruptures prevail among the traumas and gonarthrosis among the diseases. Significant number of the patients with degenerative-dystrophic pathologies of the joint cartilage ( gonarthrosis , chondropathy , Konig disease ) causes necessity of further studying of this problem aimed to improve the treatment methods and the program of individual medical rehabilitation optimization.

В.П. ДЕЙКАЛО, К.Б. БОЛОБОШКО

СТРУКТУРА ТРАВМ И ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Авторами проведена оценка частоты и структуры травм и дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава на основе анализа данных специализированного ортопедо-трав-матологического отделения областного стационара за период с 1996 по 2005 гг. Установлено, что среди стационарных больных ортопедо-травматологического профиля пациенты с патологией коленного сустава составляют значительную группу (15%), отличающуюся разнообразием патологии и требующую для оказания качественной помощи современного оснащения для выполнения оперативных вмешательств. Выявлено преобладание лиц трудоспособного возраста. Среди травм наибольшее количество составили разрывы менисков, среди заболеваний - гонартроз. Значительное количество пациентов с дегенеративно-дистрофической патологией суставного хряща (гонартроз, хондропатия, болезнь Кенига) обусловливает необходимость дальнейшего изучения данной проблемы с целью совершенствования методов лечения и оптимизации программ индивидуальной медицинской реабилитации.

Ключевые слова: коленный сустав, травма, гонартроз, хондропатия, болезнь Кенига.

Frequency and structure evaluation of traumas and degenerative-dystrophic knee joint diseases has been performed by the authors on the basis of data analysis of the specialized trauma-orthopedic units of the in-patients departments during the period from 1996 till 2005. It has been found out that among the in-patients of the trauma-orthopedic type, the knee joint pathology patients make up a considerable part (15%); they are characterized by pathology variety and demand modern operative equipment application for highly-skilled medical aid. Predominance of the patients at the capable of working age has been detected. Meniscus ruptures prevail among the traumas and gonarthrosis - among the diseases. Significant number of the patients with degenerative-dystrophic pathologies of the joint cartilage (gonarthrosis, chondropathy, Konig disease) causes necessity of further studying of this problem aimed to improve the treatment methods and the program of individual medical rehabilitation optimization.

Keywords: knee joint, trauma, gonarthrosis, chondropathy, Konig disease.

Коленный сустав является сложной биомеханической системой, нормальное функционирование которой - важная составляющая полноценного существования человека. Сложностью структурной организации объясняется разнообразие встречающейся патологии, а также причинно-следственная взаимосвязь травматических и дегенеративно-дистрофических изменений коленного сустава.

В доступной литературе мы не встретили обобщенных данных о структуре и частоте травм и заболеваний коленного сустава. Тем не менее, информация подобного рода могла бы быть полезной при определении перспективных направлений научных исследований, а также в работе специализированных ортопедо-травматологи-ческих отделений и службы реабилитации больных и инвалидов, совершенствование

работы которой является важной государственной задачей [3].

Цель и задачи исследования. С целью совершенствования системы оказания специализированной помощи больным с патологией коленного сустава проведена оценка частоты и структуры травм и дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава на основе анализа данных специализированного ортопедо-травматологи-ческого отделения областного стационара.

Материалы и методы

Изучены статистические карты больных, находившихся на лечении в ортопе-до-травматологическом отделении Витебской областной клинической больницы в период с 1996 по 2005 годы по поводу патологии коленных суставов. В каждом случае учитывали пол, возраст, окончательный диагноз, характер операции, продолжительность лечения. Диагнозы классифици-

ровали в соответствии с международной классификацией болезней - МКБ-10 [2]. Полученные данные были сведены в компьютерную базу и проанализированы с помощью пакета статистических программ.

Результаты и обсуждение

Общая структура травм и заболеваний коленного сустава представлена в таблице. Данные в таблице 1 сгруппированы в соответствии с трехзначными рубриками МКБ-10 и отнесены к классам XIII - болезни кос-тно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99) и XIX - травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (800-Т98).

По нашим данным в общей структуре больных ортопедо-травматологического стационара пациенты с патологией коленного сустава составили 14,82±1,88%. Среди них доля травм составила 42,23±2,21%, а заболеваний - 57,77±3,51%. Абсолютны-

Общая структура патологии коленного сустава

Диагноз (название рубрик по МКБ) Доля в общей патологии КС (%)

Травмы - 42,23 % % среди травм

В/суставные переломы 5,77 13,66

Ушиб, гемартроз 5,77 13,66

Повреждение связок 8,65 20,48

Разрывы менисков 22,04 52,2

Заболевания - 57,77 % % среди заболеваний

Последствия травм 10,58 18,31

Гонартроз 30,29 52,43

Бурсит, киста, периартрит, синовит 7,69 13,31

Хондропатии, рассекающий остео-хондрит 5,85 10,13

Др. патология 3,36 5,820

Приведенные цифры свидетельствуют о значительном преобладании среди дан-

ной категории больных лиц молодого и среднего возраста. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 11,33±5,68 дня. Оперативная активность в данной группе больных - 49,52%, причем большинство операций (73,08%) выполнено артроскопически. Госпитализация больных с патологией коленного сустава осуществлялась преимущественно в плановом порядке (84,62%) и лишь 15,38% пациентов поступили в стационар по неотложным показаниям. Общая структура основных видов травм коленного сустава отражена на рисунке 2.

Внутрисуставные переломы составили 5,77% в общей структуре патологии коленного сустава и 13,66% среди травм. Наибольшее количество из них (75%) - это переломы надколенника, причем большинство (88,89%) -закрытые (882.00) и лишь 11,11% - открытые переломы (882.01). Внутрисуставные переломы дистального отдела бедренной кости (872.40) наблюдались в 16,67% случаев, а большеберцовой (882.10) - в 8,33%. Оперативное лечение (остеосинтез) выполнено в 83,33% случаях. Средний койко-день составил 16,33±6,75. В большинстве зарубежных исследований внутрисуставные переломы

Ушиб, гемартроз Повреждение связок Разрывы менисков

Рис. 1. Распределение больных с патологией коленного сустава в возрастных группах.

Разрывы менисков, по нашим данным, составили 22,04% в структуре общей патологии и 52,2% среди травм коленного сустава. Как показывают наши исследования, данная категория травм относится к разряду наиболее частых повреждений коленного сустава, явившихся основанием для направления больного на стационарное лечение. Данные литературных источников о частоте повреждения менисков существенно расходятся. Так, Ф.Ш.Бахтиозин указывает на значительное преобладание среди внутрисуставных повреждений коленного сустава разрывов менисков (80,784,8%) [1]. Американские исследователи, напротив, отводят данным повреждениям только третье место (11%) в структуре внутрисуставных повреждений коленного сустава [4]. В нашей группе больных разрывы внутреннего мениска составили 86%, наружного - 10%, повреждения обоих менисков выявлено в 4% случаев. Такое соотношение частоты повреждений внутреннего и наружного менисков согласуется с литературными данными [1]. В 15% случаев разрыв мениска сопровождался повреждением передней крестообразной связки, и

Повреждения связок (8,65% в структуре общей патологии коленного сустава, 20,48% среди травм). Нарушение целостности внутрисуставных связок коленного сустава наблюдалось у 44,44% пациентов данной группы, внесуставных - у 38,89%, нарушение целостности собственной связки надколенника выявлено у 16,67% больных. Оперативные вмешательства, направленные на восстановление поврежденных связок и стабильности коленного сустава, выполнены у 38,89% больных. Средний возраст пострадавших - 35 лет. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 9,25±4,15 дней.

симптомами. В то же время игнорируются симптомы повреждения связок, которые могут быть менее специфичными при неполных разрывах или повторяющихся травмах, но вести в перспективе к серьезным последствиям.

Ушибы и гемартрозы составили практически равнозначную по величине с предыдущей группу (5,77%). Все пострадавшие госпитализировались в экстренном порядке, а средняя продолжительность пребывания в стационаре данных больных составила 7,58±4,19 дня. Оперативные вмешательства у пациентов с ушибами и гемартрозом не выполнялись. Средний возраст пострадавших - 51 год. Среди пациентов преобладали женщины - 67,77%.

Гонартроз занимает лидирующую позицию в структуре ортопедических проблем. Частота госпитализации больных с данным видом дегенеративно-дистрофической патологии составила по данным клиники 30,29% среди всех больных с травмами и заболеваниями коленного сустава. Эта группа пациентов разнообразна по своему возрастному и половому составу. Средний возраст составил 45,46±10,91 лет. Доля женщин в данной категории больных - 56,25%. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 13,09±4,22 дня. Оперативная активность - 26,56%. Связь гонартроза с перенесенной ранее травмой прослеживалась в 36,51% случаев. Левосторонний гонартроз наблюдали у 42,84% больных. Несколько чаще отмечалось поражение правого коленного сустава (47,62%), с двухсторонним дегенеративно-дистрофическим поражением было госпитализировано 9,54% пациентов. В структуре оперативных вмешательств преобладали артроскопические процедуры (лаваж, хондропластика) - 64,71%, корригирующие остеотомии при дегенеративно-дистрофической патологии коленного сустава выполнялись лишь у 3,5% больных. В остальных случаях выполнялись артротомии с ре-

визией менисков, связок, хондропластикой.

Последствия травм. К данной категории нами было отнесено 10,58% пациентов (45% - женщины, 55% - мужчины), на-

ходившихся на лечении в ортопедо-трав-матологическом стационаре по поводу патологии коленного сустава. Средний возраст - 40,01±12,36 лет. Большую часть составили контрактуры коленного сустава (54,55%), развившиеся после консервативного или оперативного лечения перенесенных травм (внутрисуставные/около суставные переломы дистального отдела бедра и/ или голени, переломы надколенника); кон -трактуры, сформировавшиеся после оперативной реконструкции связочного аппарата коленного сустава. С целью удаления металлоконструкций было госпитализировано 27,27% пациентов данной группы. По поводу посттравматической нестабильности коленного сустава - 18,18%. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 13,36±4,88 дня.

Бурситы, кисты, периартриты, синови-ты. Удельный вес данной патологии в общей структуре повреждений и заболеваний коленного сустава составил 7,69%. Кисты подколенной области диагностированы у 35,29% больных данной группы, периартриты - 23,53%, бурситы - у 17,64%, сино-виты различной этиологии наблюдались у 23,54% больных. Женщины - 35,29%, мужчины - 64,71%. Средний возраст пациентов - 33,82±9,91 год. Средняя продолжительность лечения в данной группе составила 9,59±4,22 дня.

Проведенный анализ показал, что среди стационарных больных ортопедо-трав-матологического профиля пациенты с патологией коленного сустава составляют значительную группу, отличающуюся разнообразием патологии и требующую для оказа-

ния качественной помощи современного оснащения для выполнения оперативных вмешательств. Значительное количество пациентов с дегенеративно-дистрофической патологией суставного хряща (гонартроз, хондропатия, болезнь Кенига) обусловливает необходимость дальнейшего изучения данной проблемы с целью совершенствования как методов лечения, так и оптимизации программ индивидуальной медицинской реабилитации.

1. Бахтиозин, Ф. Ш. Повреждение менисков коленного сустава / Ф. Ш. Бахтиозин. -Казань: изд-во Казанского университета,

2. Дейкало, В. П. Использование МКБ-10 в травматологии: методические указания / В. П. Дейкало. - Минск, 2001. - 196 с.

3. Жарко, В. И. Состояние здоровья населения Республики Беларусь и стратегия развития здравоохранения / В. И. Жарко, В. 3. Черепков, А. К. Цыбин // Здравоохранение. - 2007. - №1. - С. 4-13.

4. Bollen, S. Epidemiology of knee injuries: diagnosis and triage / S.Bollen // The British Journal of Sports Medicine. - 2000. - Vol.34. -P. 227-228.

5. Kujala, U. M. Acute injuries in soccer, ice hockey, volleyball, basketball, judo and karate: an analysis of national registry data / U. M. Kujala [et al.] // BMJ. - 1995. - Vol.311. -P. 1465-1468.

6. Myasaka, K. C. The incidence of knee ligament injuries in the general population / K. C. Myasaka [et al.] // Am. J. Knee Surg. -

7. Szabo, R. M. Principles of epidemiology for the orthopaedic surgeon. Current concepts review / R. .M. Szabo // The Journal of Bone and Joint Surgery. - 1998. - Vol. 80-A, N 1. -P. 111-120.

Артрозу коленного сустава (гонартрозу) принадлежит ведущее место в группе артрозных поражений суставов конечностей. Пациенты с артрозом коленного сустава постоянно преобладают среди больных, посещающих поликлиники, но, к сожалению, их мало среди тех, кто лечится в наших стационарах. лечение в стационарных условиях могло бы дать куда больший эффект, нежели амбулаторная терапия "без отрыва от производства". Известное врачам более 100 лет это заболевание в быту носит название "отложение солей".

В действительности при артрозе могут встречаться обызвествления (отложения солей кальция) в мягких тканях колена - связочном аппарате, местах прикрепления сухожилий и т.п., но эти обызвествления носят ограниченный характер и не имеют, как правило, самостоятельного клинического значения. На первый план при гонартрозе выступает дегенеративно-дистрофический процесс в гиалиновом хряще, покрывающем мыщелки бедренной и большеберцовой костей. А начинается патологический процесс с нарушения кровообращения в мелких костных сосудах, вслед за которыми происходят изменения в хрящевом покрове сустава.

Начальные изменения развиваются на молекулярном уровне в хрящевой ткани, а итогом их постепенно становятся заметные изменения гиалинового хряща: он местами мутнеет, истончается, расслаивается и даёт трещины в разных направлениях. Наконец, патологический процесс может завершиться полным исчезновением хряща на большем или меньшем протяжении, обнажением подлежащей кости. Последняя реагирует на гибель хрящевого покрытия уплотнением (склерозом) субхондральной зоны, избыточным разрастанием кости по периферии (так называемые "шипы"), деформацией и осевым искривлением ноги; отсюда идёт полное название заболевания - деформирующий артроз. Условно артроз коленного сустава можно разделить на первичный и вторичный.

Первичный артроз коленного сустава развивается на обычном жизненном фоне. Страдают люди пожилого возраста, женщины чаще, чем мужчины. К развитию артроза коленного сустава явно расположены люди с повышенной массой тела, ожирением. Вторичный артроз коленного сустава имеет в своей основе травму коленного сустава (внутрисуставной перелом бедра и большеберцовой кости, разрыв связок, повреждение менисков, гемартороз) или перенесённое заболевание (артрит различной этиологии, хондроматоз суставов, "суставная мышь" и др.). Своевременное адекватное лечение перечисленных процессов может препятствовать возникновению и развитию гонартроза. Жалобы больного с артрозом коленного сустава вначале сводятся к ощущению определённой скованности в суставе, "стягиванию" под коленом, болям в нём после длительной ходьбы.

Большинство пациентов жалуется также на затруднения при ходьбе по утрам, после сна или после более или менее длительного сидения. "Расходишься, - становится легче", - отмечают они. С течением времени заболевание прогрессирует, боли становятся упорными, постоянными, интенсивными; боль чаще локализуется на внутренней стороне колена. Многие больные ощущают хруст при движениях в коленном суставе. Постепенно развивается ограничение сгибания и (или) разгибания. С течением времени прогрессирует хромота. В тяжёлых случаях больные вообще не могут передвигаться без посторонней помощи или без опоры на спинку стула, костыли и т.п. В лежачем положении боль утихает, но иногда больные страдают от болей и по ночам.

Осмотр коленного сустава в начальной стадии заболевания не обнаруживает внешних изменений. В дальнейшем можно отметить деформацию колена, грубые контуры костей, образующих сустав, контрактуру (неполное разгибание или сгибание) и искривление оси голени, как правило, кнутри. Если положить ладонь на переднюю поверхность колена, то при сгибательно-разгибательных движениях исследующий ощутит хруст в коленном суставе различной интенсивности и продолжительности. Такое же ощущение хруста можно получить, сдвигая надколенник кнаружи и кнутри в поперечном направлении (положительный пателло-кондилярный симптом).

При пальпации сустава выявляется болезненная зона, чаще с внутренней стороны сустава, на уровне мыщелков бедра, большого берца и суставной щели. Нередко в полости коленного сустава накапливается выпот, т.е. присоединяется синовит. Это состояние определяется сглаженностью контуров коленного сустава за счёт выбухания, выпячивания тканей над надколенником и сбоку от него и ощущением флуктуации при ощупывании выпячивания двумя руками.

Синовит коленного сустава свидетельствует об осложнении артроза асептическим воспалительным процессом, и тогда мы имеем основание обозначать такое состояние коленного сустава как "артрозо-артрит". Температура при артрозо-артрите, как правило, не повышается и анализы крови не показывают отклонений от нормы.

Субъективно больные определяют присоединившийся синовит как новое ощущение тяжести в суставе, мешающее сгибанию колена. Как видно из приведённых данных, клиническая диагностика гонартроза несложна, вполне доступна. Однако в любом случае необходимо рентгенологическое исследование. Оно подтверждает и уточняет диагноз, устанавливает степень артрозных изменений, позволяет следить за динамикой процесса на протяжении времени и, наконец, рентгенография необходима для исключения опухолевого или какого-нибудь иного процесса в костях, образующих сустав. В начальной стадии гонартроза рентгенологические изменения могут либо отсутствовать, либо быть весьма незначительными. В более поздние сроки выявляется сужение суставной щели, склероз подхрящевой зоны, заострение краёв мыщелков бедренной и большеберцовой костей, иногда отложение солей в окружающих мягких тканях. Рентгенологическое обследование пожилых и старых людей у многих из них выявляет выраженные изменения, описанные выше.

Но далеко не все обследованные имеют симптомы гонартроза. Отсюда можно сделать вывод, что между артрозом и возрастными изменениями суставов нельзя ставить знака равенства. Лишь сочетание клинических и рентгенологических признаков должно определять понятие "артроз коленного сустава". Лечение артроза коленного сустава представляет трудную задачу. Оно может быть консервативным и оперативным. Основой консервативного лечения являются покой и разгрузка поражённого коленного сустава. При невыполнении этого условия любое консервативное лечение окажется малоэффективным. В стационарных условиях используют манжеточное вытяжение за голень для полноценной разгрузки коленного сустава.

В комплексе лечения артроза коленного сустава положительную роль играет лечебная гимнастика. Она проводится больным с целью профилактики контрактур, улучшения кровообращения в конечности, повышения мышечного тонуса. Очень важно провести первый урок гимнастики утром, прежде чем встать на ноги и начать ходить. Комплекс упражнений следует получить в кабинете лечебной физкультуры и выполнять его 3-4 раза в день; особенно это важно при переходе из горизонтального положения в вертикальное. После работы рекомендуется отдых лёжа 30-45 минут. Полуспиртовые согревающие компрессы и тёплые (36-36оС) ванны (можно с хвоей) перед сном завершают домашнее лечение. Проведение его целиком зависит от пациента, и нужно убедить его в важности пунктуального выполнения рекомендаций.

Лечение гонартроза дополняют различные виды физиотерапии (диадинамические токи, фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с новокаином, ультрафиолетовое облучение, УВЧ), лазеро-, магнитотерапия, массаж ноги. Полезно санаторное лечение, которое можно проводить на любом курорте, если в перечне показаний к лечению имеется ссылка на "заболевания органов движения".

Увлечение внутрисуставным введением гидрокортизона и других стероидных гормонов уступило место взвешенному подходу к лечению. С гормональной терапией конкурирует, а в ряде случаев и дополняет её метод внутрисуставной оксигенотерапии. Он заключается во введении в полость коленного сустава газообразного медицинского кислорода. Правильное лечение внутрисуставных переломов, удаление повреждённых менисков, восстановление разорванных связок, удаление "суставной мыши" являются одновременно профилактикой гонартроза. Однако и при развивающемся артрозе на почве этих процессов оперативное лечение может приостановить развитие артроза и существенно облегчить состояние больного.

Медикаментозному лечению гонартроза, несмотря на повсеместное применение, принадлежит весьма скромная роль. Решение проблемы артроза коленного сустава в определённой степени зависит от его профилактики. Разумное сочетание труда и отдыха, занятия физкультурой, позволяющие долгие годы сохранять тонус сосудистой и мышечной систем, недопущение увеличения массы тела, своевременное обращение за квалифицированной помощью - вот основные факторы профилактики деформирующего артроза коленного сустава.

Наблюдается чрезвычайная частота различных повреждений коленного сустава (до 50-70% всех травм опорно-двигательного аппарата и также нередки трудности в диагностике травм данной локализации. Нераспознан ные и поздно диагностированные травмы коленного сустава подчас лечению уже не поддаются и приводят к длительной потере трудосопособности.

Коленный сустав – самый крупный сустав человеческого тела. В образовании его принимают участие бедренная, большеберцовая кость и надколенник. Кроме суставных поверхностей этих костей, покрытых хрящом, коленный сустав укреплён целым рядом крепких связок. Скольжение в нём облегчается благодаря наличию суставной жидкости, синовиальной оболочки (сумки сустава), со многими заворотами. Стабильность сустава при ходьбе и беге зависит не только от связок и мышц сустава, но и от внутрисуставных хрящевых пластинчатых тел – менисков, лежащих на суставной поверхности голени. Основные связки коленного сустава – сухожилие четырёхглавой мышцы, переходящее в собственную связку надколенника, боковые связки и внутрисуставные кретообразные связки.

Частые повреждения коленного сустава обусловлены тем, что сустав располагается поверхностно; кроме того, при фиксированной стопе и резком повороте туловища связки коленного сустава в результате очень большой нагрузки разрываются. Из всех повреждений коленного сустава самыми частыми являются спортивные травмы. С этой точки зрения для коленного сустава являются самыми опасными следующие виды спорта: футбол, спортивная гимнастика, лыжный спорт, лёгкая атлетика, борьба.

Осмотр. После детального расспроса приступают к внимательному осмотру области сустава и всей конечности, так как при локальном осмотре сустава можно не заметить искривления оси ноги – вальгусного (наружного) или варусного (внутреннего) отклонения голени в коленном суставе. Осмотр проводят сравнительно со здоровой ногой. Обращают внимание на форму сустава: при всех внутрисуставных травмах (а их большинство) возникает гемартроз – скопление крови в суставе, и его контуры сглаживаются. При наличии гемартроза осмотр полезно закончить измерением окружности обоих коленных суставов на одинаковом уровне. Это позволяет не только документально подтвердить наличие крови или синовиальной жидкости в суставе, но и следить за динамикой дальнейшего скопления или рассасывания крови.

Пальпация сустава заканчивается исследованием наличия хруста при движении. Ладонь помещают на переднюю поверхность сустава и производят движения в нём. Хруст характерен для посттравматического деформирующего артроза. Слабый хруст при трении хряща рукой неощутим. Для этого сустав прослушивают при помощи фонендоскопа. После описания основных симптомов приводятся признаки отдельных травм.

Ушиб коленного сустава. Обычно описание травм сустава начинают с ушиба. Однако диагноз ушиба коленного сустава ставят методом исключения, т.е. когда скрупулёзный поиск симптомов других, более тяжёлых, травм, оказывается безрезультатным. Об ушибе можно думать при прямом ударе по передней или боковой поверхности сустава. При непрямой травме – резкой ротации бедра, чрезмерном отклонении голени в сторону (например, при падении на ноги с высоты) – возникает не ушиб сустава, а разрывы связок, менисков. Это пример того, как важно оценить механизм травмы. Обязательным условием является направление на рентгенографию. Если после всего этого диагноз ушиба сустава будет подтверждён, то лечение заключается в иммобилизации сустава в задней гипсовой лонгете в течение 2-3 недель с разрешением нагрузки после этого срока.

При нарастании гемартроза необходимо направить больного к хирургу для пункции коленного сустава. Через неделю после травмы начинают курс УВЧ-терапии (10-15 процедур). При наличии остаточного синовита после снятия гипса в процессе лечебной гимнастики применяют бинтование сустава эластическим бинтом, рассасывающий массаж. Срок нетрудоспособности при ушибе сустава не превышает 3-4 недели.

Повреждение менисков – очень частая, иногда трудно диагностируемая, коварная травма. Наиболее часто она возникает у спортсменов. Резкое необычное движение в суставе с ротацией бедра при фиксированных стопе и голени иногда приводит к отрыву части мениска или к раздавливанию его между костями. Быстро возникает гемартроз; определяется важный симптом блокады – больной не может полностью выпрямить ногу в коленном суставе. Такое состояние требует немедленного направления к хирургу для устранения блокады.

Часто блокада сустава самостоятельно разрешается, гемартроз также рассасывается через 5-7 дней и спортсмен, недостаточно критически относящийся к такого рода травме и не проинструктированный медицинским работником, продолжает тренировки или работу. Блокады повторяются, но с каждым разом боли после ущемления мениска и гемартроз становятся меньше. Однако это очень серьёзная ситуация, так как повторные ущемления мениска со временем (в течение ?-1 года) приводят к развитию деформирующего артроза и тогда уже менискэктомия (удаление мениска) оказывается неэффективной.

Даже при малейшем подозрении на разрыв мениска требуются консультация хирурга и рентгенография сустава. Последнее обусловлено нередким сочетанием травмы мениска с внутрисуставными переломами.

Разрыв связок коленного сустава возникает при достаточно большой травмирующей силе – при автотравмах, падении с высоты, при усилиях, непосредственно приложенных к голени, например, у хоккеистов, борцов. Иногда ставят диагноз растяжения связок коленного сустава. Необходимо отметить, что связки суставов, в частности, коленного, нерастяжимы по своей физической природе. Поэтому на самом деле речь идёт не о растяжении, а о небольших, неполных надрывах связок.

При полном разрыве наружной или внутренней боковой связки существенно нарушается походка – нога становится нестабильной в суставе. При обследовании сустава гемартроза чаще всего нет, видна припухлость с внутренней или наружной стороны, а через 3-5 дней после травмы может стать видимым кровоподтёк. При разрыве боковых связок главный симптом – значительная боковая подвижность голени при её насильственном отклонении.

При полном разрыве боковой связки показано хирургическое лечение. Провести дифференциальную диагностику между полным и неполным разрывом бывает трудно и хирургу и для этого используют рентгенографию сустава с боковым отклонением. Консервативное лечение заключается в иммобилизации гипсовым тутором, наложенным на бедро и голень под углом 170°. При наложении гипса стараются отклонить голень в сторону разрыва связки, чтобы сблизить её концы. Через 3-4 недели гипс снимают и назначают лечебную физкультуру, массаж, плавание.

Разрыв собственной связки надколенника или повреждение сухожилия четырёхглавой мышцы бедра может произойти при прямом ударе по передней поверхности сустава, при резком насильственном сгибании глени и напряжении мышцы. Резко нарушается походка: нога пострадавшего подгибается при опоре, а при полном разрыве больной не может поднять прямую ногу – бедро поднимается, а голень остаётся под углом к бедру. Гемартроза при этой травме не бывает. При подозрении на разрыв связки или сухожилия пострадавшего следует направить к хирургу.

Лечение неполных (частичных) повреждений собственной связки надколенника проводят консервативно – накладывают гипсовый тутор на бедро и голень. Иммобилизация продолжается 3-4 недели, а затем проводят лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию, водные процедуры.

Здесь следует остановиться на лечебном упражнении, крайне важном при лечении всех травм коленного сустава. Имеется в виду многократное, до 200-250 раз в день, поднимание ноги в гипсовой повязке или прямой ноги, когда гипс снят. Это необходимо потому, что при иммобилизации коленного сустава очень быстро, буквально в течение 3-4 недель, развивается атрофия большой разгибательной мышцы голени – четырёхглавой мышцы. В нормальном состоянии эта мышца при напряжении стабилизирует сустав, выполняя те же функции, что и связки. Приходится наблюдать больных с разрывами боковых, крестообразных связок или собственной связки надколенника, по тем или иным причинам не оперированных. Они добились при помощи этого простейшего упражнения и массажа очень хорошего тонуса четырёхглавой мышцы, и стабильность коленного сустава у них не страдала.

Поднимание прямой ноги надо делать лёжа, в медленном темпе, 15-20 раз. Затем следует перерыв на 45-60 минут, и упражнение повторяют. Если больному очень легко поднять ногу (например, хорошо тренированному спортсмену), на голень вешают груз 1-3 кг в виде продолговатого мешочка с песком.

Перелом надколенника чаще возникает у пожилых больных при их падении с ударом по передней поверхности сустава. Для этой травмы характерны гемартроз, невозможность удержать выпрямленную ногу в коленном суставе. Через некоторое время, когда гемартроз уменьшается, симптомы перелома надколенника очень напоминают признаки разрыва собственной связки надколенника. Это даёт нам основания ещё раз напомнить о необходимости рентгенографии сустава практически при каждой серьёзной травме сустава.

Лечение переломов надколенника оперативное. Лечат консервативно (гипсовая иммобилизация в течение 6-8 недель) только переломы без смещения отломков. В этом случае упражнение по укреплению четырёхглавой мышцы бедра можно начинать только через 2-3 недели после травмы, когда исчезает опасность расхождения отломков.
Сроки нетрудоспособности зависят от вида лечения и характера труда пострадавшего – они колеблются от 2 до 3 месяцев.

Переломы мыщелков бедра или голени редко бывают изолированной травмой. Часто они сочетаются с разрывом мениска, боковых связок. При осмотре сустав деформирован за счёт гемартроза и смещения отломков. Часто нарушается ось нижней конечности – заметно отклонение голени кнутри или кнаружи. Активные и пассивные движения невозможны из-за резкой болезненности в суставе. Рукой, положенной на сустав, можно ощутить костную крепитацию при малейших движениях в суставе. При подозрении на перелом мыщелков голени или бедра необходимо провести тщательную транспортную иммобилизацию (как, впрочем, и при всех других травмах сустава) и направить пострадавшего к хирургу. Лечение этих травм чаще всего консервативное, за исключением перелома со значительным смещением отломков.