Что такое интоксикация метотрексатом

а) Стабилизация состояния. Пероральная передозировка цитотоксичных лекарств (по ошибке персонала или намеренно самим пациентом) редко приводит к опасному для жизни состоянию, требующему неотложного медицинского вмешательства. Осторожности требуют в первую очередь средства, способные быстро вызывать припадки. Пациентам с аномалиями жизненно важных функций необходимо по показаниям обеспечить доступ в вену, кардиомониторинг, кислородотерапию и вспомогательную (аппаратную) вентиляцию. Основное внимание следует уделить адекватности дыхания и кровяного давления, после их стабилизации корректируя прочие отклонения.

б) Очистка пищеварительного тракта. Передозировка многих противоопухолевых средств в острой фазе индуцирует припадки, поэтому сироп ипекакуаны противопоказан. Можно подумать о промывании желудка после адекватной защиты дыхательных путей. Впрочем, применение этой процедуры, а также активированного угля и слабительных при передозировке цитотоксичных лекарств не изучалось в ходе контролируемых клинических исследований. Их польза зависит от состояния больного и времени, прошедшего с момента перорального приема.

в) Антидоты цитостатиков. Известно несколько антидотов, помогающих при передозировках противоопухолевых средств. Месна способна предупредить геморрагический цистит при лечении циклофосфамидом и ифосфамидом. Фолиновая кислота (лейковорин, цитроворум-фактор) применяется для ослабления интоксикации метотрексатом, но ее польза при отравлении винкристином не доказана. Метиленовый синий, по-видимому, помогает при энцефалопатии, связанной с изофосфамидной химиотерапией.

- Антидот доксорубицина. Декстразоксан (Zinecard) утвержден Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств США (FDA) как средство защиты от кардиотоксичности, вызываемой доксорубицином (препарат Adriamycin и др.) у женщин с метастатическим раком головного мозга. Применять декстразоксан начинают за 30 мин до доксорубицина. Обычно используют соотношение 1:1, 500 мг/м2 декстразолина на каждые 40 мг/м2 доксорубицина.

- Антидот метотрексата. Лейковорин (фолиновая кислота, или 5-формилтетрагидрофолат) может восполнить внутриклеточный недостаток эндогенного восстановленного фолатного кофактора (N5,N10-метилен-тетрагидрофолата), вызываемый метотрексатом. В результате он не проявляет своей цитотоксичности, обусловленной блокадой синтеза тимидина. Если лейковорин не ввести в течение 48 ч после метотрексата, его активность как антидота может быть низкой. Другие средства местной хемопротекции (аспарагиназа, тимидин) в клинической практике пока не применяются.

- Антидот 5-Фторурацила (5-ФУ). Хемопротекция от 5-ФУ заключается в ингибировании образования его метаболита 5-фторуридилаттрифосфата (5-фтор-УТФ), который включается в РНК и прекращает ее дальнейший синтез. Аллопуринол посредством своего производного оксипуринола позволяет удвоить вливаемую дозу 5-ФУ. Однако это не приводит к значительному усилению клинической реакции на химиотерапию. Проходят испытания более активные сочетания 5-ФУ с лейковорином и левамизолом.

г) Усиление выведения цитостатика. Данных в пользу каких-либо экстракорпоральных методов (гемодиализа, гемоперфузии, перитонеального диализа или обменного переливания) лечения передозировки противоопухолевых средств мало. Когда такой подход применяют (например, при использовании метотрексата), результаты оказываются неудовлетворительными. Большие объемы распределения, сильное связывание с белками, активная метаболизация цитотоксичных средств, а также ограниченный клинический опыт использования экстракорпоральных методов при их передозировках приводит к тому, что к последним в настоящее время стараются не прибегать.

д) Поддерживающая терапия при передозировке цитостатика. Основой лечения передозировок большинства цитотоксичных лекарств остаются симптоматические и поддерживающие меры.

- Судороги. Первым предпочтительным средством остается диазепам (внутривенно). Если у пациента явно затруднено дыхание или снижена ясность сознания, необходима защита его дыхательных путей (эндотрахеальная интубация).

- Лихорадка и озноб. Чтобы исключить специфическую инфекцию, необходимо неоднократно проводить посевы крови, мочи, мокроты и других источников патогенов. Бывает полезно внутривенное введение антибиотиков. Не исключена изоляция больного в асептическом боксе.

- Дефицит электролитов. При передозировке (например, актиномицина D) возможны гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия и гипомагниемия. Заместительная терапия (электролиты внутривенно) должна сопровождаться мониторингом сердечной и дыхательной функций, включая периодические определения газового состава артериальной крови.

- Диарея и воспаление слизистой оболочки рта. При поражениях полости рта используют парентеральное кормление и местную терапию. Рандомизированное исследование двойным слепым методом с плацебо в качестве контроля наводит на мысль, что наружное нанесение I мл масляного раствора витамина Е (400 мг/мл) на все пораженные участки 2 раза в день в течение 5 дней эффективно лечит индуцированное химиотерапией воспаление слизистой оболочки.

- Конъюнктивит. Промывание глаз солевым раствором; по показаниям стероиды.

- Кожа. Загрязненные цитотоксичным препаратом участки надо мыть водой с мылом и держать в солевом растворе, особенно если вещество обладает нарывным действием (например, доксорубицин).

- Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ). Ограничение приема жидкостей; мониторинг водно-электролитного баланса; если возможно, определение уровня АДГ.

- Обезвоживание. Показана инфузионная терапия с пристальным мониторингом центрального венозного давления.

- Наблюдение. Всем пациентам с подозрением на пероральную передозировку цитотоксичного лекарства назначают анализ крови (количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, гематокрит). Если через 8 ч после приема вещества симптомов нет, возможна выписка. Поскольку угнетение функции костного мозга проявляется поздно, пациента надо наблюдать еженедельно, повторяя анализ крови как минимум в течение 4 нед. Аналогичная периодическая проверка сердечно-сосудистой функции рекомендуется при передозировках (обычно внутривенных) антрациклинов. Сначала таких пациентов наблюдают еженедельно, а затем 1 раз в месяц, поскольку лекарственная кардиотоксичность развивается в течение длительного времени.

- Тяжелая нефротоксичность. Может потребоваться продолжительный гемодиализ.

- Энцефалопатия. Периодическое снятие электроэнцефалограммы, поясничные пункции для анализа цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), компьютерная томография, исследование методом ядерно-магнитного резонанса, возможно, "промывание" ЦСЖ и реабилитация.

- Тромбоцитопения. Переливание тромбоцитарной массы, колониестимули-рующие факторы (КСФ)*.

- Анемия, низкий гематокрит. Переливание эритроцитной массы, колониестимулирующие факторы (КСФ).

- Гипертензия. Купируется маннитолом. Если нитропруссид натрия вводят пациенту с угнетением центральной нервной системы, надо быть готовым к возможным симптомам цианидной интоксикации.

- Профилактика и лечение кардиотоксичности. Польза профилактического применения препаратов наперстянки не исследовалась. Девочке в возрасте 5 лет с индуцированной доксорубицином кардиомиопатией помогла продлить жизнь пересадка сердца.

е) Интратекальная передозировка МТХ — "промывание головного мозга":

1. Откачка ЦСЖ. Как можно быстрее после передозировки или случайной интратекальной инъекции сделайте второй поясничный прокол. Начните гравитационный дренаж ЦСЖ. Откачка 30 мл ЦСЖ в первые 15 мин после поясничной передозировки может удалить примерно 95 % введенного метотрексата. Через 2 ч после инъекции таким способом иногда удается вывести из организма только менее 20 % дозы.

2. "Промывание ЦСЖ". Одного лишь дренажа ЦСЖ недостаточно для лечения массивной передозировки МТХ: значительные количества лекарства все еще сохранятся в ликворе и после завершения процедуры. Если доза МТХ выше 100 мг, откачка ЦНС должна сопровождаться вентрикулолюмбальной перфузией.
а. Проконсультируйтесь с нейрохирургом в нейрохирургическом отделении интенсивной терапии.
б. Просверлите череп, вставьте вентрикулярную канюлю Скотта в передний рог правого бокового желудочка мозга.
в. Используйте подогретый изотонический солевой раствор без консервантов.
г Введите 5 мл солевого раствора в желудочек через канюлю Скотта; откачайте 5 мл ЦСЖ через поясничную иглу.
д. За 4 ч через желудочек вводится до 550 мл солевого раствора, и такое же количество ликвора выводится из поясничного подпаутинного пространства.
е. К последним 100 мл солевого раствора можно добавить лейковорин (0,02 мг/мл). Однако польза такого потенциально эпилептогенного варианта клинически не исследована.
ж. После промывания в объеме 550 мл вентрикулярную канюлю оставьте соединенной с датчиком внутрижелудочкового давления.
з. Уровни МТХ в ЦСЖ можно измерять ежедневно.

3. Для профилактики припадков можно внутривенно ввести пентобарбитал и фенитоин.
4. При коме необходимы интубация и аппаратное дыхание.
5. Нужен мониторинг газового состава артериальной крови.
6. Через 24 ч после интратекальной передозировки используйте тимидин в качестве антидота. Тимидилатовое лечение цитотоксических эффектов МТХ предусматривает введение дозы 8 г/м2 в сутки путем непрерывного внутривенного вливания; впрочем, тимидин в этом качестве применяется как экспериментальное средство, и его эффективность окончательно не подтверждена.

7. Внимательно следите за водным балансом (поступлением и выведением жидкости) во избежание отека мозга.
8. Подумайте об ощелачивании мочи для стимуляции выведения МТХ с мочой. Однако контролируемых клинических исследований, подтверждающих эффективность этой процедуры при передозировке МТХ, не проводилось.
9. Лейковорин внутривенно можно вводить в необычно высоких дозах (1000 мг) для облегчения его прохождения через гематоэнцефалический барьер. Эту процедуру продолжают непрерывно, пока уровни МТХ в крови и ЦСЖ не снизятся до нетоксического диапазона. При использовании этого антидота требуется осторожность.
10. Отек мозга можно облегчить маннитолом. Стероиды в данном случае не предпочтительнее: их способность предупреждать индуцированную МТХ, энцефалопатию или миелопатию не доказана.

11. Могут быть полезны серийные анализы ЦСЖ на белок, глюкозу и основной миелиновый белок.
12. Аналогичный подход ("промывание" ЦСЖ) в принципе эффективен и при случайном попадании в подпаутинное пространство других токсичных веществ (например, алкалоидов барвинка, антрациклинов, цитарабина). Для подтверждения его безопасности и пользы необходимы дополнительные исследования на животных и клинические испытания.
13. Очень большое значение имеет профессиональная подготовка всех лиц, связанных с уходом за больным, получающим лекарства интратекально (лечащих и семейных врачей, студентов-медиков, сестер и фармацевтов). Назначаемые дозы должны пересчитываться каждым из них; фармацевту нужно следить за адекватной маркировкой шприцев, а сестре и врачу — проверять ее точность перед введением лекарства.

ж) Цитарабин интратекально:
1. Методику см. выше (передозировка МТХ).
2. Если нейрохирургическое вмешательство невозможно, подумайте об обменном переливании как минимум 10 х 5 мл ЦСЖ в течение 50 мин.
3. Необходим непрерывный мониторинг пациента.

з) Внутривенная или подкожная передозировка цитарабина:
1. Цитарабин быстро (период полужизни 10 мин) метаболизируется до неактивного метаболита — уридина арабинозида.
2. Лечение поддерживающее.
Существуют методы для оценки количеств, извлекаемых из спинномозговой жидкости.

и) Профилактика передозировки цитостатиков. Главное в борьбе с передозировкой — профилактика. Разработаны правила ее предупреждения в случае парентерального использования любого химиотерапевтического средства.

1. Весь персонал, работающий с химиотерапевтическими средствами, должен хорошо сознавать их потенциальную опасность. Хотя в базовых педиатрических больницах противоопухолевую химиотерапию могут получать многие пациенты, введение этих лекарств ни в коем случае нельзя считать рутинной процедурой.

2. На всех постах медсестер и везде, где готовят и вводят лекарства, необходимо иметь истории болезни с указанием обычных доз химиотерапевтических средств.

3. Все химиотерапевтические дозы необходимо точно рассчитывать и записывать в историю болезни представителю гематоонкологического отделения, включая количество в мг/кг (или эквивалентных единицах СИ), общее количество активного вещества и объем препарата.

4. Химиотерапию должен проводить только опытный врач, умеющий проверять дозы и концентрации перед введением препарата. Как и многие другие химиотерапевтические средства, винкристин следует вводить внутривенно. Экстравазация в кожу приводит к тяжелым и болезненным ожогам.

5. По возможности храните флаконы только с низкими дозами винкристина (например, 10 мл = 1 мг) и других парентеральных средств. Это существенно снижает риск массивной передозировки. Максимальная однократная доза винкристина обычно составляет 2 мг.

Инструкция

Одна таблетка содержит

активное вещество - метотрексат безводный 2,5 мг,

вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, целлюлоза микрокристаллическая, кремния диоксид коллоидный, магния стеарат.

Таблетки светло-желтого цвета, с плоской поверхностью. На поверхности допускаются вкрапления от желтого до красного цвета.

Противоопухолевые препараты. Антиметаболиты. Фолиевой кислоты аналоги.

Код АТХ L01BA01

Фармакокинетика

Всасывание метотрексата при пероральном приеме зависит от дозы: при приеме 30 мг/м2 всасывается хорошо, средняя биодоступность — 50%. Всасывание снижается при приеме в дозах, превышающих 80 мг/м2 (полагают, вследствие насыщения).

У детей с лейкемией абсорбция колеблется от 23 до 95%.

Время достижения максимальной концентрации (Сmax) – 1-2 ч при пероральном введении. Пища замедляет всасывание и снижает Сmax.. Связь с белками плазмы — около 50%.

При приеме в терапевтических дозах, практически не проникает через гематоэнцефалический барьер (после интратекального введения в спинномозговой жидкости достигаются высокие концентрации). Преодолевает плацентарный барьер и проникает в грудное молоко.

После перорального введения частично метаболизируется кишечной флорой, основная часть — в печени (независимо от пути введения) с образованием фармакологически активной полиглютаминовой формы, ингибирующей дигидрофолатредуктазу и синтез тимидина. Период полувыведения в начальной фазе составляет 2-4 ч, а в конечной фазе (которая является продолжительной) — 3-10 ч при использовании обычных доз и 8-15 ч — при использовании высоких доз препарата. При хронической почечной недостаточности обе фазы выведения препарата могут быть значительно пролонгированы.

Выводится преимущественно почками в неизмененном виде путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции (при в/в введении 80-90% выводится в течение 24 ч), с желчью выводится 5%- 20% (с последующей реабсорбцией в кишечнике). Выведение препарата у больных с нарушением функции почек, выраженным асцитом или транссудатом значительно замедлено. При повторных введениях накапливается в тканях в виде метаболитов.

Фармакодинамика

Противоопухолевое, цитотоксическое средство группы антиметаболитов -аналогов фолиевой кислоты. Ингибирует дигидрофолатредуктазу, участвующую в восстановлении дигидрофолиевой кислоты в

тетрагидрофолиевую кислоту (переносчик углеродных фрагментов, необходимых для синтеза пуриновых нуклеотидов и их производных).

Тормозит синтез, репарацию ДНК и клеточный митоз (в S-фазе). Особо чувствительны к действию метотрексата ткани с высокой пролиферацией клеток: опухолевая ткань, костный мозг, клетки эпителия слизистых оболочек, эмбриональные клетки. Кроме того, метотрексат обладает иммуносупрессивными свойствами.

- ревматоидный артрит у взрослых пациентов при необходимости проведения лечения базисными препаратами, полиартритные формы тяжелого активного ювенильного идиопатического артрита при отсутствии адекватного ответа на нестероидные противовоспалительные препараты

- тяжелые и генерализованные формы вульгарного псориаза, особенно бляшечного типа, у взрослых в случае неэффективности лечения обычными методами терапии (светолечение, PUVА и ретиноиды)

- поддерживающее лечение при остром лимфобластном лейкозе

Таблетки Метотрексата "Эбеве" принимают внутрь не разжевывая за один час или через 1,5- 2 часа после приема пищи.

Применяют следующие режимы дозирования:

Ревматоидный артрит: начальная доза обычно составляет 7,5 мг один раз в неделю. Терапевтический эффект обычно достигается в течение 6 недель, улучшение состояния пациента наблюдается в течение последующих 12 недель или более. Если эффект не проявляется в течение 6-8 недель и нет токсических симптомов, доза может быть постепенно увеличена еще на 2,5 мг в неделю.

Обычно оптимальная доза между 7,5-15 мг, и не должна превышать 20 мг в неделю. Если нет реакции на лечение после 8 недель максимальной дозы, прием метотрексата следует прекратить. Если реакция на лечение проявляется, поддерживающая доза должна быть сокращена до минимально возможной. Оптимальное время лечения на данный момент неизвестно, но предварительные данные свидетельствуют о том, что полученный изначально эффект при условии приема поддерживающей дозы сохраняется как минимум 2 года. При прекращении лечения симптомы могут возобновиться по прошествии 3-6 недель.

Полиартритные формы ювенильного идиопатического артрита: рекомендуемая дозировка для детей с 3-х лет и подростков 10- 15 мг/м2 поверхности тела в неделю. В случаях, не поддающихся лечению, недельная доза может быть увеличена до 20 мг/м2 поверхности тела в неделю. Однако при повышении дозы необходимо вести тщательный контроль за состоянием больного.

Псориаз: рекомендуемая начальная доза – 2,5 мг 3 раза в неделю с интервалом 12 часов или 7,5 мг один раз в неделю.

Поддерживающее лечение при острых лейкозах: пероральный прием метотрексата возможен в дозе до 30мг/м2, более высокие дозы должны применяться парентерально.

Рекомендуемая дозировка для пациентов с почечной недостаточностью:

Пациентам с ослабленной почечной функцией следует принимать метотрексат с осторожностью, используя следующую схему:

Содержание

Структурная формула

Русское название

Латинское название вещества Метотрексат

Химическое название

N-[4-[[(2,4-Диамино-6-птеридинил)метил]метиламино]бензоил]-L-глутаминовая кислота (и в виде динатриевой соли)

Брутто-формула

Фармакологическая группа вещества Метотрексат

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Код CAS

Характеристика вещества Метотрексат

Антиметаболит группы структурных аналогов фолиевой кислоты. Желтый или оранжево-желтый кристаллический порошок. Практически нерастворим в воде и спирте, гигроскопичен и неустойчив к действию света. Выпускается в виде лиофилизированной пористой массы от желтого до желто-коричневого цвета, растворимой в воде. Молекулярная масса 454,45.

Фармакология

Ингибирует дигидрофолатредуктазу (ДГФ), превращающую дигидрофолиевую кислоту в тетрагидрофолиевую, являющуюся донором одноуглеродных групп в синтезе пуриновых нуклеотидов и тимидилата, необходимых для синтеза ДНК . Кроме того, в клетке метотрексат подвергается полиглутаминированию с образованием метаболитов, оказывающих ингибиторное действие не только на ДГФ, но и на другие фолатзависимые ферменты, включая тимидилатсинтетазу, 5-аминоимидазол−4-карбоксамидорибонуклеотид(АИКАР)трансамилазу.

Подавляет синтез и репарацию ДНК , клеточный митоз, в меньшей степени влияет на синтез РНК и белка. Обладает S-фазовой специфичностью, активен в отношении тканей с высокой пролиферативной активностью клеток, тормозит рост злокачественных новообразований. Наиболее чувствительны активно делящиеся клетки опухолей, а также костного мозга, эмбриона, слизистых оболочек полости рта, кишечника, мочевого пузыря.

Оказывает цитотоксическое действие, обладает тератогенными свойствами.

В исследованиях на канцерогенность обнаружено, что метотрексат вызывает хромосомные повреждения в соматических клетках животных и клетках костного мозга человека, но это не позволило сделать окончательные выводы о канцерогенности препарата.

После приема внутрь в дозе 30 мг/м 2 и ниже быстро и полностью всасывается из ЖКТ (биодоступность около 60%). У детей с лейкемией показатель абсорбции колеблется от 23 до 95%. Абсорбция значительно снижается при превышении дозы 80 мг/м 2 (возможно из-за эффекта насыщения). C_max достигается через 1–2 ч при пероральном и через 30–60 мин при в/м введении. Прием с пищей замедляет время, необходимое для достижения С_max , примерно на 30 мин, но уровень абсорбции и биодоступность не меняются.

После в/в введения быстро распределяется в пределах объема, эквивалентного общему объему жидкостей организма. Первоначальный объем распределения — 0,18 л/кг (18% массы тела), равновесный объем распределения составляет 0,4–0,8 л/кг (40–80% массы тела).

50–60% циркулирующего в сосудистом русле метотрексата связано с белками (главным образом с альбумином).

Через ГЭБ при приеме внутрь или парентерально проходит только в ограниченной степени (дозозависимо); после интратекального введения в значительных количествах поступает в системный кровоток. Секретируется в грудное молоко, проходит через плаценту (оказывает тератогенное действие на плод).

Метаболизируется в клетках печени и других клетках с образованием полиглутаматов (ингибиторы ДГФ и тимидилатсинтетазы), которые могут конвертироваться в метотрексат под действием гидролаз. Частично метаболизируется кишечной микрофлорой (после приема внутрь). Незначительное количество полиглутаминированных производных удерживается в тканях длительное время. Время удерживания и продолжительность действия этих активных метаболитов зависит от типа клеток, ткани и вида опухоли. Незначительно метаболизируется (при приеме обычных доз) до 7-гидроксиметотрексата (растворимость в воде в 3–5 раз ниже, чем у метотрексата). Аккумуляция этого метаболита происходит при приеме высоких доз метотрексата, назначаемых для лечения остеосаркомы.

Конечный T_1/2 дозозависимый и составляет 3–10 ч при введении низких и 8–15 ч — высоких доз метотрексата. 80–90% в/в введенной дозы выводится почками в неизмененном виде путем клубочковой фильтрации и активной канальцевой секреции в течение 24 ч, и менее 10% — с желчью. Клиренс метотрексата варьирует широко, снижается при высоких дозах.

Выведение препарата у больных с выраженным асцитом или выпотом в плевральную жидкость замедленно.

Применение вещества Метотрексат

Хорионкарцинома матки, острый лимфолейкоз, опухоли ЦНС (лейкемоидная инфильтрация мозговых оболочек), рак молочной железы, рак головы и шеи, рак легких, мочевого пузыря, желудка; болезнь Ходжкина, неходжкинская лимфома, ретинобластома, остеосаркома, саркома Юинга, саркома мягких тканей; рефрактерный псориаз (только при установленном диагнозе в случае резистентности к другим видам терапии), ревматоидный артрит.

Противопоказания

Гиперчувствительность, иммунодефицит, анемия ( в т.ч. гипо- и апластическая), лейкопения, тромбоцитопения, лейкоз с геморрагическим синдромом, печеночная или почечная недостаточность.

Ограничения к применению

Инфекционные заболевания, язвы полости рта и ЖКТ , перенесенные недавно операции, подагра или почечные конкременты в анамнезе (риск гиперурикемии), пожилой и детский возраст.

Применение при беременности и кормлении грудью

Противопоказано при беременности (может вызвать гибель плода или стать причиной врожденных уродств).

Категория действия на плод по FDA — X.

На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Побочные действия вещества Метотрексат

Со стороны нервной системы и органов чувств: энцефалопатия (особенно при введении множественных доз интратекально, а также у больных после облучения головного мозга), головокружение, головная боль, нарушение зрения, сонливость, афазия, боль в области спины, ригидность мышц задней части шеи, судороги, паралич, гемипарез; в отдельных случаях — утомление, слабость, спутанность сознания, атаксия, тремор, раздражительность, кома; конъюнктивит, избыточное слезотечение, катаракта, светобоязнь, корковая слепота (при высоких дозах).

Со стороны сердечно-сосудистой системы (кроветворение, гемостаз): анемия, лейкопения, тромбоцитопения, нейтропения, лимфопения (особенно Т-лимфоциты), гипогаммаглобулинемия, геморрагия, септицемия вследствие лейкопении; редко — перикардит, экссудативный перикардит, гипотензия, тромбоэмболические изменения (артериальный тромбоз, церебральный тромбоз, тромбоз глубоких вен, тромбоз почечной вены, тромбофлебит, легочная эмболия).

Со стороны респираторной системы: редко — интерстициальный пневмонит, фиброз легких, обострение легочных инфекций.

Со стороны органов ЖКТ : гингивит, фарингит, язвенный стоматит, анорексия, тошнота, рвота, диарея, затрудненное глотание, мелена, изъязвление слизистой оболочки ЖКТ , желудочно-кишечное кровотечение, энтерит, поражение печени, фиброз и цирроз печени (вероятность повышена у больных, получающих непрерывную или длительную терапию).

Со стороны мочеполовой системы: цистит, нефропатия, азотемия, гематурия, гиперурикемия или выраженная нефропатия, дисменорея, нестойкая олигоспермия, нарушение процесса оогенеза и сперматогенеза, фетальные дефекты.

Со стороны кожных покровов: кожная эритема, зуд, выпадение волос (редко), фотосенсибилизация, экхимоз, угревидное высыпание, фурункулез, шелушение, де- или гиперпигментация кожи, образование волдырей, фолликулит, телеангиэктазия, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса — Джонсона.

Аллергические реакции: лихорадка, озноб, сыпь, крапивница, анафилаксия.

Прочие: иммуносупрессия, редко — оппортунистическая инфекция (бактериальная, вирусная, грибковая, протозойная), остеопороз, васкулит.

Взаимодействие

Усиленному и пролонгированному действию метотрексата, приводящему к интоксикации, способствует одновременное применение НПВС , барбитуратов, сульфаниламидов, кортикостероидов, тетрациклинов, триметоприма, хлорамфеникола, парааминобензойной и парааминогиппуровой кислот, пробенецида. Фолиевая кислота и ее производные снижают эффективность. Усиливает действие непрямых антикоагулянтов (производные кумарина или индандиона) и повышает риск кровотечений. Препараты группы пенициллина снижают почечный клиренс метотрексата. При одновременном применении метотрексата и аспарагиназы возможно блокирование действия метотрексата. Неомицин (для приема внутрь) может снижать всасывание метотрексата (для приема внутрь). Препараты, вызывающие патологические изменения крови, усиливают лейкопению и/или тромбоцитопению, если эти препараты оказывают такое же, как и метотрексат, действие в отношении функции костного мозга. Другие препараты, вызывающие угнетение функции костного мозга, или лучевая терапия потенцируют эффект и аддитивно угнетают функцию костного мозга. Возможен синергический цитотоксический эффект с цитарабином при одновременном использовании. При одновременном применении метотрексата (интратекально) с ацикловиром (парентерально) возможны неврологические нарушения. В сочетании с живыми вирусными вакцинами может вызывать интенсификацию процесса репликации вакцинного вируса, усиление побочного действия вакцины и снижение выработки антител в ответ на введение как живых, так и инактивированных вакцин.

Передозировка

Симптомы: специфические симптомы отсутствуют.

Лечение: немедленное введение кальция фолината для нейтрализации миелотоксического действия метотрексата (внутрь, в/м или в/в). Доза кальция фолината должна быть по меньшей мере равна дозе метотрексата, ее необходимо ввести в течение первого часа; последующие дозы вводят по мере надобности. Увеличивают гидратацию организма, проводят ощелачивание мочи во избежание выпадения в осадок препарата и его метаболитов в мочевых путях.

Пути введения

Внутрь, парентерально (в/м, в/в , внутриартериально, интратекально), в зависимости от показаний.

Меры предосторожности вещества Метотрексат

Применяют под тщательным врачебным контролем. Для своевременного выявления симптомов интоксикации необходимо контролировать состояние периферической крови (количество лейкоцитов и тромбоцитов: сначала через день, затем каждые 3–5 дней в течение первого месяца, далее 1 раз в 7–10 дней, в период ремиссии — 1 раз в 1–2 нед), активность печеночных трансаминаз, функцию почек, периодически проводить рентгеноскопию органов грудной клетки. Терапию метотрексатом прекращают, если число лимфоцитов в крови составляет менее 1,5·10 9 /л, количество нейтрофилов — менее 0,2·10 9 /л, количество тромбоцитов менее 75·10 9 /л. Повышение уровня креатинина на 50% и более первоначального содержания требует повторного измерения клиренса креатинина. Возрастание уровня билирубина требует интенсивной дезинтоксикационной терапии. Исследование костномозгового кроветворения рекомендуется проводить до лечения, 1 раз в период лечения и по окончании курса. Уровень метотрексата в плазме определяют сразу же после окончания инфузии, а также через 24, 48 и 72 ч (для выявления признаков интоксикации, которую купируют введением кальция фолината).

Во время лечения в повышенных и высоких дозах необходимо следить за рН мочи (реакция должна быть щелочной в день введения и в последующие 2–3 дня). Для этого в/в (капельно) вводят смесь из 40 мл 4,2% раствора натрия гидрокарбоната и 400–800 мл изотонического раствора натрия хлорида накануне, в день лечения и в последующие 2–3 дня. Лечение метотрексатом в повышенных и высоких дозах сочетают с усиленной гидратацией (до 2 л жидкости в сутки).

Следует обратить особое внимание на случаи снижения кроветворной функции костного мозга, вызванные применением лучевой терапии, химиотерапии или длительным применением некоторых препаратов (сульфаниламиды, производные амидопирина, хлорамфеникол, индометацин). В таких случаях обычно ухудшается общее состояние, что представляет наибольшую опасность для больных молодого и пожилого возраста.

При развитии диареи и язвенного стоматита терапию метотрексатом необходимо прервать, в противном случае это может привести к развитию геморрагического энтерита. При появлении признаков пульмональной токсичности (особенно сухой кашель без мокроты) лечение метотрексатом рекомендуется прекратить из-за риска, возможно, необратимого токсического действия на легкие. С осторожностью назначают больным с нарушенной функцией печени и/или почек (дозы снижают).

Следует избегать применения алкоголя и препаратов, обладающих гепатотоксичностью, т.к. их использование при лечении метотрексатом увеличивает риск поражения печени; длительного пребывания на солнце. При комбинированном лечении следует принимать каждый препарат в назначенное время; при пропущенной дозе препарат не принимают, дозу не удваивают.

В период лечения не рекомендуется проведение вакцинации вирусными вакцинами, следует избегать контакта с людьми, получившими вакцину против полиомиелита, с больными бактериальными инфекциями. Применять живые вирусные вакцины у больных лейкозом в стадии ремиссии не следует по крайней мере в течение 3 мес после последнего курса химиотерапии. Иммунизацию пероральной вакциной против полиомиелита людей, находящихся в близком контакте с таким больным, особенно членов семьи, следует отсрочить.

Появление признаков угнетения функции костного мозга, необычных кровотечений или кровоизлияний, черного дегтеобразного стула, крови в моче или кале или точечных красных пятен на коже требует немедленной консультации врача.

Соблюдать осторожность во избежание случайных порезов острыми предметами (безопасной бритвой, ножницами), избегать занятий контактными видами спорта или других ситуаций, при которых возможны кровоизлияние или травмы.

Наличие асцита, плевральных экссудатов, выпота в области операционных ран способствует накоплению метотрексата в тканях и усилению его действия, что может привести к интоксикации организма.

Стоматологические вмешательства следует по возможности завершить до начала терапии или отложить до нормализации картины крови (возможно повышение риска микробных инфекций, замедление процессов заживления, кровоточивость десен). В ходе лечения соблюдать осторожность при использовании зубных щеток, нитей или зубочисток.

У больных с развившейся в результате применения метотрексата тромбоцитопенией рекомендуется соблюдать особые меры предосторожности (ограничение частоты венопункций, отказ от в/м инъекций, проведение анализов мочи, кала и секретов на скрытую кровь; предотвращение запоров, отказ от употребления ацетилсалициловой кислоты и т.д.), при лейкопении — тщательно следить за развитием инфекций. У больных с нейтропенией при повышении температуры применение антибиотиков необходимо начинать эмпирически.

Особые указания

Метотрексат для инъекций в виде лиофилизированного порошка в связи с присутствием консерванта не пригоден для интратекального введения.

Следует избегать зачатия во время лечения метотрексатом и после него (мужчинам — 3 мес после лечения, женщинам — не менее одного овуляционного цикла). После проведения курса лечения метотрексатом рекомендуется применение кальция фолината для уменьшения токсических эффектов высоких доз препарата.

Следует соблюдать необходимые правила использования и уничтожения препарата.