Неотложная помощь при профессиональных интоксикациях

По пути поступления яда в организм выделяются:

По клиническому течению выделяют:

Остаточные явления выше перечисленных интоксикаций.

Отдаленные последствия выше перечисленных интоксикаций.

Острые интоксикации развиваются при аварийных ситуациях и при грубых нарушениях технологического процесса и возникают вследствие однократного или в течение одной рабочей смены поступления больших количеств токсических веществ сразу или после латентного периода от нескольких минут до нескольких суток.

Подострые интоксикации возникают при однократном или в течение нескольких рабочих смен попадании меньших, чем при острой интоксикации, количеств яда.

Хронические интоксикации возникают при продолжительном поступлении в организм небольших количеств токсических веществ или в результате повторных острых интоксикаций, а также при материальной или функциональной кумуляции яда.

В клинике профессиональных заболеваний особого внимания заслуживают острые интоксикации, требующие оказания неотложной медицинской помощи.

анамнез (факт острого отравления),

данные объективного обследования,

обнаружение яда или его метаболитов в биосубстратах (кровь, моча, кал, ликвор и др.),

Трудности диагностики острых отравлений связаны с:

нередко бессознательным состоянием больного,

отсутствием очевидцев и сопровождающих,

нежеланием больного указать название яда,

незнанием пострадавшим названия яда.

Помогают (кроме того):

данные трудовой книжки,

данные санитарно-гигиенической характеристики условий труда, данные первичной карты амбулаторного больного,

данные специальных функциональных, инструментальных и лабораторных исследований,

данные консультаций узких специалистов.

Трудности диагности хронической профессиональной интоксикации обусловлены:

- неспецифичностью клинических проявлений.

Оказание неотложной медицинской помощи производится с учетом:

путей поступления яда,

путей выделения яда,

количества проникшего в организм яда,

механизма действия яда,

биопревращений яда в организме.

Основными общими принципами оказания неотложной помощи при острых отравлениях являются:

Прекращение поступления новых порций яда в организм (вынос, вывоз, вывод пострадавшего из очага заражения, проветривание помещения, снятие загрязненной одежды, промывание загрязненной кожи и слизистых, надевание противогаза).

Удаление невсосавшегося яда (обмывание кожи теплой водой, снять загрязненную одежду, промывание слизистых, искусственная рвота или обильное промывание желудка через толстый зонд водой с серой, яичным белком, слабым раствором перманганата калия, дача сорбента, солевого слабительного и высокие очистительные клизмы).

Удаление всосавшегося яда с помощью антидотов и комплексонов (унитиола - (в/м или п/к 5% р-р 5-10 мл, в первые сут 3-4 инъекции, на 2-е сут - 2-3 инъекции, на 3-7-е сут - 2-1 инъекция в сутки) при острых и хронических интоксикациях мышьяком, ртутью и ее соединениями, свинцом, хромом, висмутом, так называемыми тиоловыми ядами, в результате чего образуются нетоксичные растворимые комплексы, выделяющиеся с мочой;

тиосульфата натрия - (30% 5 мл в/в до 50 мл и 2-3 г в виде 10% р-ра внутрь) при отравлении мышьяком, ртутью, свинцом, солями брома и йода, синильной кислотой и ее солями;

пентацина кальция (2,0 в/в 20 мл 10% р-ра в 6 мл 5% р-ра соды или 40 мл 5% р-ра 3 дня, интервал 3 дня),

Д-пеницилламина (таблетки и капсулы по 0,15 и 0,25, суточная доза 0,6-0,9, 20-25 дней.),

сукцимера (0,5 3 раза в день 3 дня, 3 дня перерыв, три цикла или в/м 0,3 3 раза в день 7 дней, курсовая доза 6,3) - при интоксикации свинцом, ртутью, кадмием, кобальтом, ураном, иттрием, церием, плутонием, медью, таллием, железом, так как они способны захватывать ионы тяжелых металлов и редкоземельных элементов, образовывать прочные, хорошо растворимые и малотоксичные комплексы, выделяющиеся через почки с мочой;

дипироксима (15% 1 мл п/к, всего 1-2 мл)- при инстоксикации тиофосом, метафосом, меркаптофосом как реактиватора ацетилхолинэстеразы; метиленового синего (1% 50-100 мл в/в), амилнитрита (1% 2 мл в/м или в/в)- при интоксикации синильной кислотой и ее солями, образующих метгемоглобин, соединяющийся с цианогруппой, обезвреживающий цианистые соединения).

Кроме введения антидотов и комплексонов при тяжелых интоксикациях этиленгликолем, сулемой, мышьяковистым водородом, метанолом, вызывающими острую почечную недостаточность, показан искусственный гемодиализ и другие методы экстракорпоральной детоксикации.

При отсутствии почечной, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности для удаления всосавшегося яда через почки используется форсированный диурез.

Антитоксическим эффектом обладает и глюкоза, которая стимулирует гликогенобразовательную функцию печени (при интоксикации амино- и нитросоединениями, цианидами, окисью углерода).

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Общая характеристика промышленных ядов

В промышленности и сельском хозяйстве используется множество разнообразных по строению и химико-физическим свойствам веществ, обладающих токсическими свойствами.

Из неорганических соединений наиболее токсичными являются металлы (ртуть, свинец, олово, кадмий, хром, никель, медь, цинк, марганец, ванадий, алюминий, бериллий и др.) и их соединения, галогены (фтор, бром, хлор, йод), сера и ее соединения (сероуглерод, сернистый ангидрид), соединения азота (аммиак, гидразин, азид натрия, окислы азота, азотная кислота и ее соли), фосфор и его соединения, углерод и его соединения (окись, двуокись углерода), мышьяк, цианистый водород, бор и его соединения и др.

Промышленное значение имеют органические соединения – алифатические и ароматические углеводороды: метан, пропан, этилен, пропилен, бензол, толуол, ксилол, стирол, их галогенопроизводные: четыреххлористый углерод, хлорбензол, хлорированные нафталины и др.

Используются также спирты и фенолы: метиловый и этиловый спирты, этиленгликоль, хлорфенолы, крезолы, а также простые и сложные эфиры, альдегиды и кетоны (формальдегид, бензальдегид, диметилсульфат, метилацетат).

Значительное место занимают нитро- и аминосоединения жирного и ароматического рядов – нитрометан, метиламин, этиламин, диэтиламин, нитробензол, нитрохлорбензол, нитротолуол, нитрофенол, анилин, хлоранилин и др.

Пути поступления ядов в организм

Основной путь поступления промышленных ядов – органы дыхания . Ингаляционным путем проникают токсины в газо- и парообразном состоянии и в виде аэрозолей и пыли. Диффундируют через слизистую дыхательных путей и стенки альвеол и, минуя печень, попадают в кровь, что затрудняет их нейтрализацию.

Второй путь попадания – через неповрежденную кожу . Так проникают в организм вещества, хорошо растворяющиеся в жирах и липоидах. Это органические растворители, эфиры, амино- и нитросоединения ароматического ряда, тетраэтилсвинец, хлор- и фосфорорганические пестициды. Через кожу могут проникать яды в жидком, газообразном состоянии и в виде пыли.

Третий путь поступления – через желудочно-кишечный тракт в производственных условиях ограничен и имеет место при аварийных ситуациях, заглатывании токсических аэрозолей, при засасывании через рот ядовитых растворов в пипетки и шланги. Из желудочно-кишечного тракта через воротную вену токсические вещества попадают в печень, в большинстве своем здесь задерживаются и обезвреживаются.

Биотрансформация и депонирование промышленных ядов

После резорбции в кровь и распределение по органам яды подвергаются превращениям или биотрансформации , а также депонированию.

Почти все неорганические яды и многие органические длительно задерживаются в различных органах и тканях, образуя депо. Так металлы образуют биокомплексы с глутаминовой, аспарагиновой кислотами, цистеином, метионином. Комплексы с аминокислотами образуют ртуть, свинец, медь, цинк, кадмий, кобальт, марганец.

Металлы накапливаются в основном в тех же тканях, в которых они содержатся в норме как микроэлементы, и в органах с интенсивным обменом веществ (печень, почки, эндокринные железы).

Преимущественно в костях депонируется свинец, бериллий и уран, образующие устойчивые малорастворимые соединения с фосфором – фосфаты.

В печени и почках накапливается ртуть и кадмий, образующие устойчивые комплексы с белками.

Хром депонируется на мембранах эритроцитов и других клеток. При депонировании обычно не наблюдается нейтрализации яда, однако концентрация его в крови значительно уменьшается и поэтому снижается токсическое действие.

Превращение в организме экзогенных веществ (ксенобиотиков) происходит в основном по пути их окисления и восстановления, гидролитического расщепления, дезаминирования, ацетилирования, метилирования, соединения с другими веществами в результате чего их токсические свойства, как правило, уменьшаются.

Однако продукты окисления в организме некоторых органических веществ могут быть более токсичны, чем исходные вещества (октаметил → фосфоамидоксид; тиофос → параоксон).

Детоксикация ядов в организме достигается путем конъюгации первичных продуктов биотрансформации с эндогенными соединениями – глюкуроной, серной, уксусной и аминокислотами, что катализируется микросомальными ферментами и ферментами крови, цитозоля и митохондрий клеток печени и почек.

Пути выведения промышленных ядов из организма

Выделение ядов из организма происходит через:

Через легкие в неизмененном виде выделяются легко испаряющиеся углеводороды, спирты, эфиры, хлор, окись углерода и др.

С калом удаляются трудно растворимые и нерастворимые яды, попавшие в желудочно-кишечный тракт при заглатывании и из крови через стенку толстой кишки (ртуть, свинец, марганец и др.).

Многие яды и продукты их биопревращений выводится почками путем пассивной фильтрации в почечных клубочках, пассивной канальцевой диффузии и активным транспортом (ртуть, свинец, марганец).

Многие яды и их метаболиты, образующиеся в печени, выделяются с желчью в кишечник. Обратная резорбция металлов из кишечника в кровь и их попадание из крови в печень обусловливает кишечно-печеночную циркуляцию металлов, которая определяет долю металла, выводимого кишечником.

Часть токсических веществ выделяется через кожу (потовые, сальные железы) (ртуть, сероуглерод), через слюнные железы (ртуть, сероуглерод), молочные железы (свинец).

Механизм действия промышленных ядов

Действие различных промышленных ядов зависит от химической структуры молекул, что определяет физико-химические свойства веществ и их агрегатное состояние. Токсические вещества, попадая в организм даже в небольших количествах, принимают участие в биохимических реакциях в клетках и тканях, нарушают нормальные обменные процессы и вызывают функциональные и структурные изменения.

Более опасен ингаляционный и транскутанный путь, так как из процессов детоксикации исключается печень.

Имеет значение и индивидуальная особенность биохимических процессов и функциональной активности систем превращения и выведения токсических веществ. Их активность детерминируется генотипически и фенотипически (перенесенными заболеваниями органов и систем).

Существуют половые различия чувствительности к ядам. Так женщины более чувствительны к воздействию ароматических углеводородов, а мужчины –соединений бора. Более высокая чувствительность к ядам свойственна молодому возрасту.

В производственных условиях опасны твердые токсические вещества в виде мелкодисперсной пыли или аэрозоля, проникающие через дыхательные пути и кожу. При этом имеет значение размер частиц и их растворимость.

При комбинированном воздействии токсических веществ в одних случаях наблюдается усиление, а в других – ослабление токсического эффекта (СО усиливает SC) и (щелочи уменьшают действие кислот).

В соответствии с классификацией токсичности и опасности воздействия на организм все вредные вещества подразделяются на 4 класса токсичности . При этом токсичность определяется как величина, обратная средней смертельной концентрации или дозе.

- физико-химическими свойствами (агрегатным состоянием, дисперсностью, летучестью, растворимостью, обусловливающими токсикокинетику (временные процессы поступления, распределения, метаболизма и выделения),

- концентрацией вещества в воздухе рабочей зоны,

- временем действия яда,

- путем поступления яда в организм,

- способностью к депонированию.

Дейстиве промышленных ядов усиливают:

- высокая температура на рабочем месте,

- повышенная влажность воздуха,

- высокое атмосферное давлени,

- физическое напряжение при выполнении работы.

Промышленные яды могут вызвать любой из известных патологических процессов:

Каждое токсическое вещество способно вызвать свою совокупность эффектов. В зависимости от совокупности проявлений действия ядов и от преимущественного поражения органов и систем промышленные яды условно объединены в следующие группы:

1- раздражающего действия (хлор, аммиак, сернистый ангидрид, фосген, диметилсульфат, окислы азота и др.),

2- нейротропные яды (ртуть, марганец, сероуглерод, свинец),

3- гепатотропные яды (хлороформ, дихлорэтан, четыреххлористый углерод, хлорнафталины, нитросоединения бензола и его гомологов, Стирол, соединения мышьяка, фосфора, фосфор- и хлорорганические пестициды),

4- яды крови (бензол, мышьяковистый водород, этиленгликоль, сулема, соединения фтора, кадмий и его соединения),

5- промышленные аллергены (хром, бериллий, формальдегид и др.),

6- почечные яды (мышьяковистый водород, этиленгликоль, сулема, соединения фтора, кадмий и его соединения),

7- канцерогены (анилин, анилиновые красители, бензол и др.).

Такое разделение ядов не исключает политропный характер их действия.

Развитие патологических процессов при действии промышленных ядов связано с повреждением:

- рецепторного аппарата клеток,

- ферментных систем клеток, что приводит к нарушению внутриклеточного и органного метаболизма.

В качестве профилактической меры для промышленных ядов устанавливаются ПДК. Это концентрации, которые при ежедневной 8-часовой работе и 41-часовой работе в неделю, в течение всего рабочего стажа не могут вызвать заболеваний или отклонений в состоянии здоровья, обнаруживаемых современными методами исследований в процессе трудовой деятельности или в отдаленные сроки жизни настоящего и последующих поколений.

Классификация производственных интоксикаций

По пути поступления яда в организм выделяются:

1. Ингаляционные интоксикации.

2. Транскутанные интоксикации.

3. Преоральные интоксикации.

4. Смешанные интоксикации.

По клиническому течению выделяют:

1. Острые интоксикации.

2. Подострые интоксикации.

3. Хронические интоксикации.

4. Остаточные явления выше перечисленных интоксикаций.

5. Отдаленные последствия выше перечисленных интоксикаций.

Острые интоксикации развиваются при аварийных ситуациях и при грубых нарушениях технологического процесса и возникают вследствие однократного или в течение одной рабочей смены поступления больших количеств токсических веществ сразу или после латентного периода от нескольких минут до нескольких суток.

Подострые интоксикации возникают при однократном или в течение нескольких рабочих смен попадании меньших, чем при острой интоксикации, количеств яда.

Хронические интоксикации возникают при продолжительном поступлении в организм небольших количеств токсических веществ или в результате повторных острых интоксикаций, а также при материальной или функциональной кумуляции яда.

В клинике профессиональных заболеваний особого внимания заслуживают острые интоксикации, требующие оказания неотложной медицинской помощи.

Диагностика профессиональных отравлений

- анамнез (факт острого отравления),

- данные объективного обследования,

- обнаружение яда или его метаболитов в биосубстратах (кровь, моча, кал, ликвор и др.),

Трудности диагностики острых отравлений связаны с:

- нередко бессознательным состоянием больного,

- отсутствием очевидцев и сопровождающих,

- нежеланием больного указать название яда,

- незнанием пострадавшим названия яда.

Помогают (кроме того):

- данные трудовой книжки,

- данные санитарно-гигиенической характеристики условий труда, данные первичной карты амбулаторного больного,

- данные специальных функциональных, инструментальных и лабораторных исследований,

- данные консультаций узких специалистов.

Трудности диагности хронической профессиональной интоксикации обусловлены:

- неспецифичностью клинических проявлений.

Основные принципы оказания неотложной помощи при острых отравлениях

Оказание неотложной медицинской помощи производится с учетом:

- путей поступления яда,

- путей выделения яда,

- количества проникшего в организм яда,

- механизма действия яда,

- биопревращений яда в организме.

Основными общими принципами оказания неотложной помощи при острых отравлениях являются:

1. Прекращение поступления новых порций яда в организм (вынос, вывоз, вывод пострадавшего из очага заражения, проветривание помещения, снятие загрязненной одежды, промывание загрязненной кожи и слизистых, надевание противогаза).

2. Удаление невсосавшегося яда (обмывание кожи теплой водой, снять загрязненную одежду, промывание слизистых, искусственная рвота или обильное промывание желудка через толстый зонд водой с серой, яичным белком, слабым раствором перманганата калия, дача сорбента, солевого слабительного и высокие очистительные клизмы).

3. Удаление всосавшегося яда с помощью антидотов и комплексонов (унитиола – (в/м или п/к 5% р-р 5-10 мл, в первые сут 3-4 инъекции, на 2-е сут - 2-3 инъекции, на 3-7-е сут – 2-1 инъекция в сутки) при острых и хронических интоксикациях мышьяком, ртутью и ее соединениями, свинцом, хромом, висмутом, так называемыми тиоловыми ядами, в результате чего образуются нетоксичные растворимые комплексы, выделяющиеся с мочой;

тиосульфата натрия – (30% 5 мл в/в до 50 мл и 2-3 г в виде 10% р-ра внутрь) при отравлении мышьяком, ртутью, свинцом, солями брома и йода, синильной кислотой и ее солями;

пентацина кальция (2,0 в/в 20 мл 10% р-ра в 6 мл 5% р-ра соды или 40 мл 5% р-ра 3 дня, интервал 3 дня),

Д-пеницилламина ( таблетки и капсулы по 0,15 и 0,25, суточная доза 0,6-0,9, 20-25 дней.),

сукцимера (0,5 3 раза в день 3 дня, 3 дня перерыв, три цикла или в/м 0,3 3 раза в день 7 дней, курсовая доза 6,3) – при интоксикации свинцом, ртутью, кадмием, кобальтом, ураном, иттрием, церием, плутонием, медью, таллием, железом, так как они способны захватывать ионы тяжелых металлов и редкоземельных элементов, образовывать прочные, хорошо растворимые и малотоксичные комплексы, выделяющиеся через почки с мочой;

дипироксима (15% 1 мл п/к, всего 1-2 мл)– при инстоксикации тиофосом, метафосом, меркаптофосом как реактиватора ацетилхолинэстеразы; метиленового синего (1% 50-100 мл в/в), амилнитрита (1% 2 мл в/м или в/в)– при интоксикации синильной кислотой и ее солями, образующих метгемоглобин, соединяющийся с цианогруппой, обезвреживающий цианистые соединения).

Кроме введения антидотов и комплексонов при тяжелых интоксикациях этиленгликолем, сулемой, мышьяковистым водородом, метанолом, вызывающими острую почечную недостаточность, показан искусственный гемодиализ и другие методы экстракорпоральной детоксикации .

При отсутствии почечной, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности для удаления всосавшегося яда через почки используется форсированный диурез .

Антитоксическим эффектом обладает и глюкоза , которая стимулирует гликогенобразовательную функцию печени (при интоксикации амино- и нитросоединениями, цианидами, окисью углерода).

4. Поддержание функции жизненно важных органов.

При поражении респираторного аппарата развивается легочная гипоксемия. Последний поражается при острых токсических бронхитах, бронхоальвеолитах, пневмониях, отеке легкого, развивающихся в результате воздействия хлора, фосгена, фтора, окислов азота, сероводорода, паров кислот.

При интоксикации метгемоглобинообразователями и оксидом углерода развивается кровяная гипоксемия.

При отравлении цианидами развивается тканевая гипоксия.

При нарушении гемодинамики в малом круге возможно развитие циркуляторной гипоксемии.

Поэтому оксигенотерапия при многих интоксикациях является патогенетическим видом лечения. Показано использование карбогена (95% О2 + 5% СО2).

В связи с нарушениями сердечно-сосудистой деятельности, вплоть до развития коллапса показано назначение кофеина, коразола, кордиамина, камфоры, коргликона.

При тяжелых нейроинтоксикациях (сероводородом, ТЭС, СО и др.) возможно развитие психомоторного возбуждения, судорог, что требует введения барбитуратов, хлоралгидрата, сульфата магния, использование оксигенотерапии.

Важное значение в лечении острых интоксикаций отводится физическому и психическому покою, недопущению переохлаждения, рациональному питанию, профилактике инфекционных осложнений.

Оказание неотложной помощи затрудняется при:

- одновременном отравлении двумя или более токсическими веществами,

- комбинации отравлений с действием других факторов оружия массового поражения и др. (химического, биологического, ядерного оружия, огнестрельных ранений, травм, ожогов и др.), когда объем неотложной помощи расширяется за счет иммобилизации, наложения повязок, введения ПСС, обезболивающих и др.,

- отравлении неизвестным ядом,

- массовом поступлении отравленных,

- поздним обращением пострадавшего.

Исходы острых профессиональных отравлений

Острые профессиональные интоксикации, в зависимости от степени тяжести, заканчиваются:

1 - полным выздоровлением,

2 - развитием остаточных явлений,

3 – развитием отдаленных последствий,

5 – сенсибилизацией к этому яду,

6 – хронизацией процесса.

Лечение хронических профессиональных отравлений

Хронические интоксикации не требуют неотложной медицинской помощи. Лечение их плановое.

Подход к лечению: 1 – индивидуальный, с учетом вида интоксикации, стадии

функциональная, органическая, степени тяжести, пола, возраста, сопутствующих заболеваний, осложнений;

2 – комплексный, включающий:

А. Этиологическое лечение (прекращение контакта, выведение яда из организма).

Б. Патогенетическое лечение с использованием:

- средств, избирательно улучшающих кровоток в пораженном органе или системе,

- метаболитов ткани этого органа или ткани,

- физиотерапевтических методов: массажа, кинезо- и бальнеотерапии.

Острые отравления - заболевания химической этиологии, развивающиеся при, как правило, однократном попадании в организм человека химических веществ в токсической дозе, способной вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни.Основы терапии отравлений

1. Предупреждение дальнейшего всасывания яда:

1очищение пищеварительного тракта проводят с помощью: рвотного (сиропа ипекакуаны); промывания желудка; ктивированного угля; промывания кишечника; слабительных; разбавления яда; эндоскопического или хирургического удаления яда; очищение других органов и тканей, таких как глаза и кожа, а также обеззараживание полостей тела.

2. Ускорение элиминации яда из организма проводят с помощью: повторного приема активированного угля;форсированного диуреза; введения хелатов;экстракорпорального очищения:- перитонеального диализа;- гемодиализа;- гемоперфузии;- гемофильтрации;- плазмафереза;- обменных гемотрансфузий; гипербарической оксигенации.

3. Поддерживающую (симптоматическую) терапию проводят с помощью: обеспечения проходимости верхних дыхательных путей; оксигенации или вентиляции; лечения аритмии; терапии гемодинамических расстройств; лечения судорог; коррекции нарушений терморегуляции; лечения метаболических расстройств; профилактики вторичных осложнений.

4. Назначение антидотов проводят для: нейтрализации антителами яда; нейтрализации за счет химического связывания; метаболического антагонизма; физиологического антагонизма

Промывание кишечника может быть эффективно при инородном теле, пакете с наркотиками, медленно всасывающемся лекарстве. Golytely (в 4 л препарата содержится 236 г полиэтиленгликоля, 22,75 г натрия сульфата, 6,7 г натрия гидрокарбоната, 5,9 г натрия хлорида, 2,97 г калия хлорида) дают внутрь или через зонд со скоростью 0,5 л/ч.
Слабительные соли (магния цитрат) и сахара (сорбитол, маннитол) усиливают элиминацию perrectum.

Разбавление агрессивных жидкостей происходит при приеме внутрь воды в количестве 5 мл/кг. Эндоскопия или хирургическое вмешательство делают при инородных телах большого размера, отравлении тяжелыми металлами или когда нарушается целостность проглоченных пластиковых пакетов с наркотиками.
Обеззараживание кожи и глаз проводят путем их обильного промывания водой или солевым раствором.
Ускорение выведения из организма токсинов
Активированный уголь повторно в дозе 1 г/кг внутрь каждые 2—4 ч — хорошее средство при отравлении ядами с энтеральной циркуляцией (карбамазепином, диазепамом, дигоксином, глютетимидом, мепробаматом, метотрексатом, фенобарбиталом, фенитоином, салицилатами, теофиллином, вальпроевой кислотой).

Форсированный диурез с подщелачиванием мочи усиливает элиминацию таких веществ, как гербициды, хлорпропамид, фенобарбитал, салицилаты.

Натрия гидрокарбонат в количестве 1—3 ампулы на 1 л 0,45%-ного раствора хлорида натрия вводят со скоростью, достаточной для поддержания в моче рН > 7,5 при диурезе 3—6 млДкг/ч. Диурез с подкислением мочи не рекомендуется. Солевой диурез может увеличить элиминацию бромидов, лития, изониазида; он противопоказан при хронической сердечной недостаточности, почечной недостаточности и отеке головного мозга.

Перитонеальный диализ (или гемодиализ) проводят при тяжелом отравлении бромидами, хлоралгидратом, этанолом, этиленгликолем, изопропиловым спиртом, литием, тяжелыми металлами, метанолом, салицилатами.

Гемосорбция может быть показана при отравлении следующими препаратами: хлорамфениколом, дисопирамидом, снотворными и седативными средствами. Обменная гемотрансфузия извлекает яды, фиксирующиеся на эритроцитах.

Метод гемодиализа не применяют при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойком коллапсе), застойной сердечной недостаточности, нарушении функции почек с олигурией, азотемией. У больных старше 50 лет эффективность форсированного диуреза заметно снижена.

Гемодиализ проводится с помощью аппарата “искусственная почка” при отравлениях диализирующимися токсическими веществами, которые способны проникать через полупроницаемую мембрану диализатора в омывающий диализирующий раствор. Метод применяют как мероприятие неотложной помощи в раннем токсикогенном периоде отравлений, когда яд определяется в крови. Наиболее эффективен ранний гемодиализ при тяжелых отравлениях барбитуратами, солями тяжелых металлов, метиловым спиртом, этиленгликолем, фосфорорганическими соединениями, дихлорэтаном.

Гемосорбция. Детоксикационная гемосорбция — перфузия крови больного через специальную колонку с активированным углем или другим видом сорбента — является эффективным методом удаления ряда токсических веществ из организма, например при отравлениях барбитуратами короткого действия и другими психотропными средствами, фосфорорганическими веществами, хлорированными углеводородами,кардиотоксическими средствами, этиленгликолем и др.

Химиогемотерапия — способ усиления биотрансформации различных ксенобиотиков с помощью их непрямого окисления гипохлоритом натрия.

Электрохимическую детоксикацию организма проводят инфузиями в магистральные вены раствора гипохлорита натрия, приготовленного на аппарате ЭДО-4, при силе тока 3 А в течение 5 мин (0,06%-ного раствора — 400 мл) с предварительным контролем уровня гликемии и его коррекцией, скоростью введения 40—60 капель в 1 мин. Процедуру применяют в сочетании с другими методами детоксикации у больных в токсикогенной и соматогенной стадиях острых отравлений психотропными средствами (бензодиазепинами, фенотиазинами, лепонексом, димедролом и др.), алкоголем, метгемоглобинобразователями и другими ксенобиотиками.

Непосредственно наблюдаемыми эффектами процедуры являются уменьшение глубины коматозного состояния или выход из него через 13—60 мин после введения 400 мл раствора, уменьшение выраженности метаболического ацидоза, а в последующем — более мягкое течение гипостатических пневмоний и других осложнений, уменьшение билирубинемии, креатинемии и других проявлений эндотоксикоза.

Метод не применяется при отравлении веществами, при окислении которых образуются более токсичные метаболиты (метанол, фосфорорганические соединения, хлорированные углеводороды и др.).

Таким образом, в лечении экзо- и эндотоксикозов оптимально комплексное использование основных и вспомогательных методов детоксикацииАнтидотная терапия.
Основана на специфической способности одних веществ влиять на токсикокинетику других. Сохраняет свою эффективность на ранней токсикогенной стадии острых отравлений, используется при достоверной клинико-лабораторной идентификации острого отравления. Токсическое вещество, вызвавшее отравление – АНТИДОт
Доза и способ введения: Метгемоглобин-образователи - Метиленовый синий, аскорбиновая кислота В/в 1-2 мг/кг до 50-100 мг В/в 200 мг 600 мг/сут Метанол, этиленгликоль - Этиловый спирт, 4-метилпиразол (Fomepizole®) 1-2 г/кг в сутки.30-50 мг каждые 4-6 часов Окись углерода, сероводород - Кислород, Ацизол Ингаляции, ГБО, 6% р-ра 1 млОпиаты, морфин, кодеин, промедол - Налоксона гидрохлорид В/в, в/м, п/к по 0,4 мг Парацетамол, бледная поганка - N-ацетилцистеин (Fluimucil®, ACC®Injekt) 140 мг/кг в/в Синильная кислота, цианиды - Натрия нитрит, Амилнитрит 1% р-р-10,0 в/в повторно Ингаляции (2-3 ампулы) Соединения тяжелых металлов, таллия и мышьяка - Натрия тиосульфат, Унитиол, Тетацин-кальций, ЭДТАD-пеницилламин, Мекаптид 30% р-р - 5,0-10,0 в/в.5% р-р -5,0-10,0 1мл/10 кг массы. В/в, перорально 2 г/сутки.2-4 г через 6 часов1 г/сутки В/м 40% р-р до 6-8 мл/сут Укусы змей - Специфическая противозмеиная сыворотка В/м 500-1000 ЕД Фосфорорганические соединения - Атропина сульфат, Изонитразин, дипироксим, аллоксим, диэтиксим В/в 1 мг по потребности. В первые сутки по показаниям.

28.Исторические этапы развития отечественной военно-полевой терапии. Задачи терапевта и содержание терапевтической помощи в действующей армии.

Военно-полевая терапия (ВПТ) - медицинская дисциплина, изучающая причины и механизмы возникновения, клиническое течение, лечение и профилактику болезненных процессов во внутренних органах, развивающихся от воздействия оружия и под влиянием особенностей труда и быта военнослужащих;

Первый этап— этап зарождения военно-полевой терапии — длился с начала XIX века до 40-х годов XX века. На протяжении всего XIX столетия многие отечественные врачи обращались к проблеме оказания своевременной помощи больным на театре военных действий.

Основоположник отечественной терапии Матвей Яковлевич Мудров указывал на значение особенностей патогенеза, клиники, профилактики и лечения заболеваний наиболее часто встречающихся в армии. К.К.Зейдлиц впервые подчеркнул важное значение медицинской сортировки больных, улучшения эвакуационного дела, повышения мобильности полевых госпиталей. второй этап развития военно-полевой терапии — этап ее становления и оформления, который пришелся на годы Великой Отечественной войны

третий этап — этап дальнейшего развития военно-полевой терапии в условиях реальной возможности использования оружия массового поражения

Е.С.Земницкий, Н.Н.Савицкий, Н.И.Рогоза. Именно русским терапевтом В.И.Глинчикову и Н.Н.Савицкому принадлежит первое классическое описание клиники поражений боевыми отравляющими веществами. С конца 80-х — начала 90-х годов XX века начинается четвертый — современный пери-од развития военно-полевой терапии. Он ознаменовался ростом технических аварий, главной из которых явилась авария на Чернобыльской АЭС, Так, в условиях локальных войн, возникновения катастроф и аварий необходимой задачей является разработка системы ока-зания терапевтической помощи с учетом регионального и территориального принципов, возможные пути эвакуации.

принципы организации терапевтической помощи: представления о величине и структуре санитарных потерь терапевтического профиля, зависящих от таких факторов, как поражающие свойства средств ведения войны, состояние здоровья и уро-вень заболеваемости личного состава, климато-географические условия театра боевых действий, санитарно-эпидемиологическое состояние региона.

- участие в проведении медицинской сортировки и выделении раненых, нуждающихся в неотложной терапевтической помощи;

- участие в противошоковой и дезитоксикационной терапии;

- прогнозирование, профилактика и распознавание осложнений у раненых;

- участие в комплексном лечении при развитии у раненых острой сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной недостаточности, а также других осложнений, требующих интенсивной терапии и наблюдения;

- распознавание развивающихся заболеваний внутренних органов и их осложнений у раненых;

- организация комплексной терапии и восстановительного лечения (реабилитации);

- контроль за организацией лечебного питания;

- участие в определении противопоказаний к операции;

- участие в военно-врачебной экспертизе.

29 Временные и постоянные нарушения трудоспособности при профессиональных заболеваниях. Работа КЭК, профпатологической МСЭЕ, их задачи.

Нетрудоспособность — это потеря трудоспособности в связи с заболеванием, несчастным случаем либо другими причинами.
Различают постоянную (стойкую) и временную нетрудоспособность. ВРЕМЕННАЯ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ - невозможность по состоянию здоровья вы- полнять работу в течение относительно небольшого промежутка времени. При стойких нарушениях трудоспособности, приводящих больного к необходимости прекратить трудовую деятельность вообще или на длительный срок либо значительно изменить условия труда, устанавливается инвалидность. Экспертиза ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ работников осуществляется в учрежденияхздравоохранения врачом или комиссией врачей. ВРЕМЕННАЯ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ удостоверяется больничным листком (в некоторых указанных в законо дательстве случаях - справкой лечебно-профилактического учреждения).

Временная нетрудоспособность может быть полной или частичной и носит обратимый характер, При полной временной нетрудоспособности утрачена способность к какому-либо труду и заболевший нуждается в специальном режиме (постельный, домашний). При частичной временной нетрудоспособности заболевший не может выполнять своей обычной профессиональной работы, но без ущерба для здоровья может выполнять другую работу, т е может работать..но с др физ нагрузкой. Справка вк на легк труд сроком до 2 недель.

Нетрудоспособность вследствие заболевания — самый частый вид нетрудоспособности, когда нарушение функций, вызванное болезнью, делает невозможным выполнение трудовых процессов полностью или частично.
Листок нетрудоспособности выдается на 15 дн ,затем продливают до четырех месяцев после чего поликлиника обязана направить больного во МСЭ-стойкая утрата трудоспособности.(времен полн)

Стойкая частичная устанавлив бюро МСЭ…инвалиды 3 гр…могут работать в спец услов труда(температура,влажность). На период переобучения могут отправить при анатомич дефектах…ограничив возможность трудоустройства.

Стойк полн-инвалиды 1-2 гр.2гр-не могут работать…но могут себя обслуживать..1-нуждаются в постоянном уходе.

% утраты трудоспособности назначается всегда..выплачивается до смерти…определяется бюро МСЭ-начисляется от зарплаты.

Вк:-гл врач роспотребнадзора

Инженер по охране труда

Представитель проф союза

Эпидемиолог(при инф заболев)

КЭК и ВКК организуется для коллегиального обсуждения и принятия решений по всем наиболее значимым вопросам диагностики, лечения, реабилитации, экспертизы трудоспособности и профессиональной пригодности,

Остр проф заболев--предварит д-з может поставить лпу--извещен в роспотреб-- в теч суток сост хар-ку услов труда—обратно в лпу—на 3ий день окончат д-з (остр,хр)

Хр проф забол—лпу ставит предварит д-з—в течен 3 сут-в роспотреб—роспотреб в течен 2х нед характеристику усл труда—подписывает работодатель и пациент—лпу направл в специализир учрежден(клиника проф болезн)..в течен 3дн-окончат д-з…работодатель в течен суток при остр и 10 дн при хр создает вк…итог-акт(1 мес) по случаю проф заболев…хранится в роспотребе и на предприят до 75 лет

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.