Эпидемиология и профилактика гельминтозов

Роспотребнадзор (стенд)

Гельминтозы

Этиология, классификация, эпидемиология гельминтов

У человека паразитируют черви 2 типов:

• Nemathelminthes – круглые черви, класс Nematoda;
• Plathelminthes – плоские черви, которые включают в себя класс Cestoidea – ленточных червей, и Trematoda – класс сосальщиков.

В зависимости от путей распространения паразитов и особенностей их биологии гельминты делятся на 3 группы:

• биогельминты;
• геогельминты;
• контактные гельминты.

Представителями биогельминтов являются свиной, бычий цепни, эхинококк и другие виды червей класса цестод, трематод и отдельных видов нематод. Эти гельминты развиваются с последовательной сменой одного-двух-трех хозяев; промежуточными хозяевами могут быть рыбы, моллюски, ракообразные, насекомые. Иногда промежуточным хозяином является и человек – носитель личиночных форм однокамерного или многокамерного эхинококка или цистицерков – личинок свиного цепня.

Человек заражается биогельминтозом, употребляя в пищу не прошедшее полноценную термическую обработку мясо – инфицированную финнами бычьего цепня говядину, пораженную финнами свиного цепня свинину, малосоленую и сырую рыбу с личинками описторхиса или широкого лентеца. Личинки некоторых гельминтов могут плавать в воде или же прикрепляться к водорослям – в этом случае заражение происходит во время питья зараженной личинками сырой воды, обработки этой водой овощей, фруктов и посуды, употребления в пищу инфицированных водяных растений.

Геогельминты, к которым относятся власоглав, аскарида, анкилостома, некатор и другие виды нематод, развиваются без промежуточных хозяев. Яйца и личиночные формы этих паразитов попадают в почву с фекалиями зараженного человека, а оттуда в организм нового хозяина при несоблюдении им правил личной гигиены (преимущественно с немытыми руками).

К распространенным гельминтозам, передающимся контактным путем, относятся энтеробиоз (возбудитель – острица) и гименолепидоз (возбудитель – карликовый цепень). Заражение этими болезнями происходит при личном контакте здорового человека с зараженным, пользовании общей посудой, предметами туалета, бельем, а также при вдыхании пыли в помещении, в котором находятся зараженные. В случае энтеробиоза очень часто случается самозаражение.

Гельминты определенного вида паразитируют в определенных органах:

• большинство цестод (свиной, бычий, карликовый цепни) и нематод (анкилостомиды, аскариды, стронгилоиды) – в толстой кишке;
• острицы и власоглавы – в толстой кишке;
• трематоды (описторхис, клонорхис, фасциола) – в печени и желчных путях;
• эхинококковые кисты первично располагаются в печени, а после их разрыва дочерние пузыри можно обнаружить в брыжейке, листках брюшины, селезенке и других органах;
• личинки (цистицерки) свиного цепня из просвета кишки попадают в кровоток и с ним распространяются по организму, оседая в жировой клетчатке, сосудах мышц, камерах глаза, мозге.

В патогенезе гельминтозов принято выделять 2 основные фазы: острую и хроническую.

Острая фаза длится в течение 2–3, а в отдельных, особо тяжелых, случаях и до 8 недель с момента попадания гельминта в организм – инвазии. Клинические проявления данной фазы не зависят от вида возбудителя и обусловлены общей аллергической реакцией на инородный генный материал мигрирующих по организму личинок.

Острая фаза гельминтоза через максимум 2 месяца после инвазии переходит в хроническую. Нарушения и связанные с ними клинические проявления этой фазы напрямую зависят как от локализации возбудителя, так и от его количества и особенностей питания. Гельминты оказывают механическое воздействие на ткани и органы, в которых они расположены, травмируя и сдавливая их. Кроме того, паразиты поглощают питательные вещества организма хозяина, нарушают нейрогуморальную регуляцию и процессы всасывания в кишечнике, вызывая многие расстройства, среди которых анемия и гиповитаминозы. В хронической фазе также продолжается воздействие паразита на иммунитет хозяина – он снижается, в результате чего снижается и резистентность человека к возбудителям вирусных, бактериальных и грибковых инфекций. Некоторые виды гельминтов повышают риск образования раковой опухоли в поражаемых ими органах.

Стоит сказать несколько слов и о феномене иммунологической толерантности, который нередко имеет место при гельминтозах. Клинически этот синдром проявляется отсутствием признаков острой фазы заболевания, легким или даже субклиническим течением фазы хронической.

Клиническая картина гельминтозов

Первые признаки при клинически выраженных формах различных гельминтозов проявляются в разные сроки после инвазии: при аскаридозе – на 2–3 день, основной массе паразитозов – через 14–21 день, при филяриозе – через 6–18 месяцев.

В острой фазе заболевания больные предъявляют жалобы на:

• зудящие рецидивирующие высыпания на коже;
• локальные или генерализованные отеки;
• лихорадку;
• увеличение регионарных лимфатических узлов;
• боли в мышцах и суставах;
• кашель, приступы удушья, боли в грудной клетке;
• боли в животе, тошноту, рвоту, расстройства стула.

Серьезными поражениями, характерными для острой фазы заболевания, являются:

• пневмония;
• аллергический миокардит;
• менингоэнцефалит;
• гепатит;
• нарушения гемостаза.

При обследовании у зараженных может обнаружиться увеличение печени и селезенки – гепатоспленомегалия, в крови – повышенное количество эозинофилов – эозинофилия, дисбаланс разных видов белка – диспротеинемия.

В хронической фазе гельминтозов клинические проявления напрямую зависят от того, в каких органах паразитирует гельминт, от интенсивности инвазии и даже от его размеров. Существует определенный уровень численности каждого вида паразита, при котором возникают те или иные клинические проявления. Паразитирование в кишечнике единичных особей гельминтов будет протекать бессимптомно, но в случае крупных особей (например, лентеца широкого) симптоматика вероятнее всего проявится.

Кишечные гельминтозы проявляются диспепсическим, болевым и астеноневротическим синдромами, которые в большей мере выражены у детей. Аскаридоз в случае массивной инвазии нередко осложняется кишечной непроходимостью, панкреатитом и механической желтухой. Самым ярким симптомом при энтеробиозе является вечерний и ночной перианальный зуд.

Трематодозы печени (фасциолез, описторхоз, клонорхоз) чаще всего вызывают хронический панкреатит, гепатит, холецистохолангит и разного рода неврологические нарушения.

Анкилостомидозы проявляются прежде всего признаками железодефицитной анемии (слабость, утомляемость, бледность), поскольку анкилостомы питаются кровью и, повреждая сосуды, провоцируют хроническое кровотечение из них.

Филяриозы для нашей местности нехарактерны – регистрируемые случаи этого заболевания являются завозными. Для филяриозов характерен аллергический синдром разной степени выраженности, поражение регионарных лимфоузлов.

Шистосомозы являются также завозным гельминтозом. Хроническая форма мочеполового шистосомоза характеризуется явлением терминальной гематурии (появлением в самом конце мочеиспускания капельки крови), а также частыми позывами на мочеиспускание, болью во время него. При кишечном шистосомозе у больных присутствует симптоматика колита (боли по ходу кишечника, вздутие его, нарушения стула, стул с примесью крови).

Тениаринхоз, дифиллоботриоз, гименолепидоз, тениоз и другие кишечные цестодозы часто протекают бессимптомно или малосимптомно (с явлениями диспепсии и болевым синдромом). Нередко зараженные замечают наличие члеников паразита в каловых массах либо, при тениаринхозе, члеников, свободно передвигающихся по поверхности тела. Признаком дифиллоботриоза является В12-дефицитная анемия.

Такие гельминтозы, как альвеококкоз, цистицеркоз, эхинококкоз, могут протекать бессимптомно в течение длительного времени, но нагноение или разрыв даже небольших кист, содержащих паразитов, может привести к анафилактическому шоку, перитониту, плевриту и другим тяжелейшим последствиям. Поражение центральной нервной системы цистицерком проявляется разнообразной неврологической симптоматикой. Для токсокароза характерны легочный (кашель разной степени интенсивности, одышка, приступы удушья) и абдоминальный (боли в животе, тошнота, рвота, вздутие кишечника. расстройства стула) синдромы, расстройства нервной системы, поражение глаз и повышение числа эозинофилов в крови.

В острой фазе гельминтозов на паразитов реагирует кровеносная система, что проявляется следующими изменениями:

• повышением количества эозинофилов в общем анализе крови;
• повышение содержания прямого билирубина, АЛТ и АСТ, щелочной фосфатазы, тимоловой пробы, активности амилазы в биохимическом анализе – характерно для трематодозов.

Диагностика острой фазы гельминтозов, а также заболеваний, вызванных личиночными стадиями (эхинококкоз, альвеококкоз) и тканевыми гельминтами, основывается и на серологических методах: РИФ, РНГА, ИФА и других.

На наличие гельминтов, фрагментов их, личинок и яиц исследуют следующие биологические материалы:

• фекалии;
• кровь;
• мочу;
• содержимое двенадцатиперстной кишки;
• желчь;
• мокроту;
• мышечную ткань;
• ректальную и перианальную слизь.

Исследуемый материал исследуют макроскопически (на определение целых гельминтов или их фрагментов) и микроскопически (на наличие яиц и личиночных форм).

Наиболее частым материалом для исследования являются фекалии. Поскольку гельминты выделяются с калом не в любую стадию своего развития, чтобы увеличить вероятность обнаружить их пациентам, дается рекомендация сдавать кал трижды через 3–4 дня.

Энтеробиоз диагностируется путем обнаружения остриц в материале, взятом с перианальных складок при помощи шпателя, тампона или отпечатка с использованием липкой ленты.

Гельминтов, паразитирующих в печени и желчевыводящих путях, а также в поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке, обнаруживают в дуоденальном содержимом и желчи.

Чтобы диагностировать филяриоз, необходимо исследовать кровь и срезы кожи.

Чтобы уточнить расположение гельминтов, используют:

• УЗИ;
• эндоскопию с эндобиопсией;
• компьютерную томографию.

Лечение острой фазы гельминтозов базируется на десенсибилизирующей и дезинтоксикационной терапии:

• инфузии гемодеза, изотонического раствора глюкозы, физраствора;
• аскорбиновая кислота;
• витамин В6;
• бикарбонат натрия;
• кальция хлорид или глюконат;
• при гипертермии – анальгин, димедрол;
• антигистаминные препараты (Супрастин, Пипольфен);
• при повышенном давлении – Кордиамин.

Вышеуказанные препараты вводятся в основном инфузионно, реже путем инъекций.

В тяжелых случаях (при развитии гепатита, аллергического миокардита) показано назначение гормональных препаратов, в частности Преднизолона. Параллельно с ним пациент должен получать препараты калия.

В случае развития сердечной недостаточности применяют Коргликон и Кокарбоксилазу, при отеках – Фуросемид илиТорасемид.

Основой борьбы с любым гельминтозом является специфическое лечение. Наиболее часто применяются следующие высокоактивные и в тоже время малотоксичные препараты:

• Левамизол (чаще – при аскаридозе);
• Албендазол (трихинеллез, стронгилоидоз, анкилостомидоз, трихоцефалез, аскаридоз и энтеробиоз);
• Мебендазол (трихинеллез, аскаридоз, энтеробиоз, трихоцефалез и анкилостомидоз);
• Пирантел (энтеробиоз, аскаридоз);
• Медамин (стронгилоидоз, аскаридоз, энтеробиоз, трихоцефалез и анкилостомидоз);
• Празиквантел (описторхоз, клонорхоз, парагонимоз, шистосомоз, дифиллоботриоз, тениидозы);
• Диэтилкарбамазин (филяриоз).

Кратность приема препарата и его дозировки различны для разных гельминтозов и также зависят от возраста или массы тела больного.

Параллельно с лечебными мероприятиями, указанными выше, проводится симптоматическое лечение, цель которого – устранение симптомов, вызванных патологическим воздействием гельминта на организм зараженного.

Основой первичной профилактики любого вида гельминтозов (т. е. предотвращение заражения) является формирование как у ребенка, так и у взрослого, здорового образа жизни, включающего в себя социальное благополучие семьи, уровень культуры всех ее членов, материальную обеспеченность и т. д. Важный момент в борьбе с гельминтозами – использование в быту только качественной, не зараженной паразитами воды.

Предупредить распространение инфекции от зараженного всем членам семьи можно при использовании индивидуального полотенца, посуды, предметов личной гигиены и других принадлежностей повседневного использования.

В случае наличия в доме домашних животных следует обеспечить за ними правильный уход, включающий в себя их регулярную вакцинацию и дегельминтизацию.

В весенне-летний период не следует забывать о возможности заражения гельминтами путем употребления в пищу грязных овощей, фруктов, ягод, а также через почву и воду. Риск этого значительно падает при соблюдении правил личной гигиены и тщательном мытье плодов перед употреблением.

Важнейшим мероприятием профилактики является достаточная термическая обработка мясных и рыбных продуктов. Не следует употреблять в пищу сырую рыбу (например, суши).

Профилактику гельминтозов можно проводить путем использования медикаментов. Показания:

• регулярный контакт с домашними животными;
• нахождение детей в детских коллективах;
• контакт с землей;
• увлечение рыбалкой или охотой;
• частые поездки в экзотические страны.

Медикаментозную профилактику требуется проходить всей семьей 2 раза в год (например, весной и осенью). Наиболее часто с этой целью используется препарат Албендазол, который назначается по схеме: детям старше 2 лет и взрослым 400 мг (1 таблетка или 10 мл суспензии) препарата 1 раз в день после еды в течение 3 дней.

Полное содержание книги Основные гельминтозы человека и борьба с ними (З. Г. Василькова,1953г) смотри здесь.

Глава IV. Эпидемиология гельминтозов

Из 52 видов гельминтов человека, описанных в СССР, 21 вид встречается наиболее часто. Повсеместным распространением (на территории земного шара) среди всех групп населения характеризуются острицы. Аскариды, реже власоглавы, встречаются в центральной зоне Европейской части СССР (постепенно уменьшаясь в северных областях), в западных и южных союзных республиках и в виде отдельных очагов в южных районах Средней Азии. На Крайнем Севере, Урале и в Сибири, а также в областях с сухим жарким климатом (например, в Поволжье и Средней Азии) аскаридоз и трихоцефалез распространены слабо.

Анкилостомидозы распространены в Закавказье и в некоторых районах Средней Азии с жарким и влажным климатом.

Трихинеллез встречается в Белорусской ССР, Украинской ССР и в некоторых областях РСФСР.

Цестоды и трематоды шире распространены на Урале и в Сибири, за исключением карликового цепня, который встречается на всей территории СССР, преимущественно среди детей, за исключением Крайнего Севера.

С эпидемиологической точки зрения все гельминтозы разделяются на две большие группы: биогельминтозы и геогельминтозы.

Возбудители биогельминтозов — биогельминты — характеризуются сложным развитием с участием различных видов животных, промежуточных и дополнительных хозяев, в организме которых развиваются личиночные стадии паразитических червей. К биогельминтам относятся бычий и свиной цепень, широкий лентец, трихинеллы, описторхис и др.

Человек заражается биогельминтозами при употреблении в пищу плохо проваренного или плохо прожаренного мяса животных и рыб, содержащих личинки этих гельминтов.

Возбудители геогельминтозов — геогельминты — развиваются прямым путем, без промежуточного хозяина. К ним относятся аскариды, власоглавы, острицы, анкилостомы, некаторы, трихостронгилиды. Яйца геогельминтов до инвазионной стадии развиваются во внешней среде, вне организма хозяина.

Если эмбриональное развитие яиц гельминтов происходит в теле самки паразита и они выделяются наружу уже с личинкой, то эти яйца становятся инвазионными после кратковременного пребывания во внешней среде при благоприятных условиях. Так, яйцо острицы Enterobius vermicularis может заразить человека через 6 часов после выделения яйца из самки.

Большая заслуга в деле изучения путей и способов заражения человека паразитическими червями принадлежит петербургскому академику П. С. Палласу (1741-1811). П. С. Паллас, на десятки лет опередив современную ему науку, основываясь на фактах и личных наблюдениях, сделал заключение, что гельминты, подобно другим животным, зарождаются от себе подобных видов, развиваются из яиц, выделяемых самками, и что заражение червями человека и животных происходит посредством яиц с пищей, питьевой водой и воздухом. Это заключение П. С. Палласа нанесло сильнейший удар господствовавшей в то время идеалистической теории самозарождения. Указав, что развитие паразитических червей происходит с помощью яиц, П. С. Паллас положил основу учению о переходе гельминтов в процессе своего развития от одного хозяина к другому.

Интересные данные по эпидемиологии аскаридоза приводит А. Ф. Брандт (1907), который пишет, что число яиц, выделяемых одной самкой, равняется 60 млн. в год или 15 000 в сутки по приблизительному подсчету. Развитие зародыша происходит в яйцах, пролежавших в воде, гниющей жиже или сырой земле, через несколько недель или месяцев, в зависимости от температуры. От высушивания и замораживания яйца зародыши не утрачивают жизнеспособности. Слизистый покров защищает их от разрушительного действия не концентрированных дезинфицирующих веществ, выливаемых в уборные. Профилактические меры должны заключаться, по мнению А. Ф. Брандта, в сжигании червей, выделяющихся из кишечника больных, в целесообразном устройстве выгребных ям и в тщательной очистке сырых плодов и корнеплодов.

Яйца аскарид, власоглавов и остриц развиваются в лабораторных условиях при относительной влажности воздуха, близкой к 100%; в почве яйца аскарид и власоглавов развиваются и сохраняют жизнеспособность при значительно меньшей влажности воздуха, что объясняется притоком влаги из нижележащих слоев почвы.

Развитие яиц анкилостом во внешней среде происходит при температуре 14-37° и при высокой влажности; этим объясняется распространение анкилостомидозов в некоторых субтропических и тропических странах; в раинах с умеренным климатом анкилостомидозы могут встречаться в глубоких шахтах при условии высокой влажности почвы и температуре выше 14°.

Источником загрязнения внешней среды инвазионным материалом является зараженный человек. Яйца и личинки гельминтов выделяются из кишечника человека чаще всего с испражнениями или с выходящими паразитами. Отсюда ясно, какое огромное значение в эпидемиологии гельминтозов имеет загрязнение внешней среды нечистотами.

Непрерывные процессы, происходящие во внешней среде, в частности, процессы энергичного самоочищения почвы, ведут к минерализации органического вещества отбросов, нечистот и сточных вод и к гибели патогенной микрофлоры.

Яйца гельминтов погибают в почве главным образом вследствие высыхания и инсоляции. Значительное количество яиц все же достигает инвазионной стадии и выживает в течение многих месяцев при благоприятной температуре, влажности и наличии кислорода в местах нахождения яиц (микроклимат).

Чаще яйца выживают В почве в затененных местах на огородах, под зеленью овощей, на крытых дворах.

С загрязненной почвы яйца гельминтов могут попадать: 1) на руки; 2) на овощи и ягоды (при удобрении почвы необезвреженными нечистотами и сточными водами); 3) на различные продукты питания (на них яйца оседают с пылью или переносятся мухами); 4) в водоемы (куда они попадают с дождевыми и талыми водами или с нечистотами). Методы гельминтологических исследований воды, почвы и овощей приведены в приложении (стр. 186).

В эпидемиологии гельминтозов имеют значение водоемы, в которые спускают бытовые сточные воды со значительным количеством яиц гельминтов. С водой тесно связан цикл развития представителей многих видов трематод (сосальщиков) и ленточных червей; личинки этих гельминтов могут жить в озерной, прудовой и речной воде и развиваться при наличии соответствующих промежуточных хозяев. Заражение человека может произойти или при заглатывании личинок с водой и овощами (фасциола), или при употреблении в пищу в полусыром или не проваренном виде рыб, крабов, в теле которых живут личинки гельминтов (описторхис, лентецы, парагонимус). В воде различных водоемов могут находиться жизнеспособные яйца аскарид, власоглавов, остриц, а также яйца и личинки анкилостомид и трихостронгилид. С загрязненных рук, с сырыми, немытыми и неочищенными овощами и ягодами, реже при употреблении для питья необезвреженной сырой воды инвазионные яйца геогельминтов попадают в организм человека. Таким путем происходит заражение аскаридами, власоглавами, острицами и карликовыми цепнями. Личинки анкилостом проникают и через неповрежденную кожу человека.

Уровень распространения гельминтозов определяют социальные факторы, движение населения, материальный и культурный уровень, бытовые навыки, условия труда, профессия, санитарное состояние населенных мест и жилищ и пр.

В Советском Союзе в противоположность капиталистическим странам созданы все условия, препятствующие распространению инфекционных и инвазионных заболеваний и способствующие ликвидации в нашей стране многих инфекций как массовых заболеваний. Непрерывный рост материального и культурного уровня трудящихся в результате перевыполнения сталинских пятилеток, радикальные улучшения условий труда и быта в городе и деревне, отсутствие безработицы, расширение медико-санитарной сети, бесплатность медицинской помощи и др. — все это, несомненно, способствует оздоровлению населения и от гельминтозов, особенно за последние годы в связи с резким усилением плановых массовых противоглистных мероприятий.

Массовое передвижение населения, вызванное Великой Отечественной войной, оказало влияние на видовой состав гельминтофауны, на рост интенсивности и экстенсивности инвазии. Так, например, до 1941 г. случаи местного дифиллоботриоза не наблюдались среди населения Астрахани; после войны они появились после приезда больных дифиллоботриозом. Аскаридоз среди коренных жителей Самарканда был распространен в очень незначительном количестве (примерно у 1,5% населения); дети же, эвакуированные в Самарканд в 1941 г., оказались пораженными этим гельминтозом в 25,6%. В течение последующих 5 лет процент аскаридоза у эвакуированных групп детей снизился до 7,8, а у детей коренных жителей увеличился более чем в 3 раза, до 6,1%; после проведения оздоровительных мероприятий аскаридоз снизился и у коренного населения.

При некоторых профессиях иногда создаются условия, благоприятствующие более широкому распространению отдельных гельминтозов. Аскаридоз и трихоцефалез чаще встречаются у рабочих полей орошения, канализационной сети; аскаридоз — у сельского населения, занимающегося огородничеством и садоводством, вследствие усиления степени контакта с инвазионным материалом (с почвой огородов) и широким употреблением в пищу сырых загрязненных овощей.

Анкилостомидозы в странах с умеренным климатом встречаются исключительно среди горнорабочих, так как микроклиматические условия в глубоких шахтах благоприятствуют развитию яиц этих гельминтов, а близкий контакт с загрязненной почвой шахт облегчает проникновение личинок через кожу человека.

Распространению гельминтозов способствуют некоторые бытовые навыки населения: использование хлевов для дефекации, применение необезвреженных нечистот для удобрения огородов и садов. Привычка употреблять в пищу мясо рогатого скота и свиней в полусыром виде способствует распространению тениидозов в районах, где слабо проводится ветеринарно-санитарный надзор.

Дифиллоботриоз и описторхоз широко распространены среди групп населения, употребляющих в пищу плохо проваренную или плохо прожаренную рыбу с личинками гельминтов человека.

Распространение гельминтозов и интенсивность инвазии, несомненно, зависят также от санитарного состояния населенных мест и жилищ. Широкое и интенсивное распространение некоторых гельминтозов среди отдельных групп населения обусловливает загрязнение внешней среды инвазионным материалом, особенно в районах, где отсутствует канализация. При неправильном хранении и обезвреживании нечистот, при отсутствии уборных большое значение в распространении геогельминтозов имеет не только непосредственный контакт с загрязненной почвой дворов, огородов, но также перенос мухами жизнеспособных, инвазионных яиц гельминтов на пищевые продукты. Широкое применение для удобрения огородов необезвреженных нечистот и сточных вод также способствует загрязнению почвы и овощей яйцами гельминтов. Экспериментальными исследованиями доказана возможность развития яиц аскарид на овощах под тенью листьев, интенсивного загрязнения овощей (особенно моркови) яйцами аскарид при удобрении огородов необезвреженными нечистотами и на полях орошения. Большая плодовитость гельминтов увеличивает степень загрязнения внешней среды яйцами гельминтов, а значит, и возможность заражения. Самка аскариды выделяет в сутки около 240 000 яиц; половозрелая самка острицы откладывает в перианальной области больного до 12 000 яиц. Если учесть, что многие гельминты живут в организме человека до 8-10 месяцев (аскариды) и больше (власоглавы, цепни, трематоды), то трудно представить, какое огромное количество яиц гельминтов выделяется во внешнюю среду.

Антисанитарное состояние населенных мест, загрязнение почвы нечистотами при отсутствии уборных, при несвоевременной очистке их, не только способствует распространению гельминтозов, но резко снижает эффективность даже плановых дегельминтаций, так как происходит реинвазия. Проведение же лечения гельминтозов одновременно с санитарными мероприятиями способствует стойкому оздоровлению коллектива (Н. Г. Камалов с сотрудниками, 1946).

Климат и почва (температура, влажность воздуха и почвы и строение последней) влияют на распространение анкилостом, аскарид, власоглавов и других геогельминтов, так как определяют скорость развития яиц геогельминтов во внешней среде до инвазионной стадии и сроки сохранения жизнеспособности, т. е. продолжительность сезона заражения. Яйца гельминтов быстро погибают в летний период на песчаной, супесчаной, подзолистой почве, температура которой поднимается до 50° и выше. По данным С. Л. Альф (1949), яйца аскарид на поверхности песчаной почвы погибали на солнце летом в течение 7 часов до 5 дней при средней максимальной температуре почвы 42-48°. На поверхности же суглинистой почвы яйца погибали на солнце полностью только через месяца при средней максимальной температуре почвы -28°. Влажность супесчаной и суглинистой почвы колебалась в пределах 0,9-1,4%.

Действие ультрафиолетовых лучей солнечного спектра усиливается при высокой температуре и низкой влажности почвы. Таким образом, в районах с жарким сухим климатом солнечная радиация является фактором, ограничивающим распространение геогельминтозов.

Однако необходимо учитывать, что в Советском Союзе климатические условия меняются при активном воздействии человека на природу. Примером являются великие стройки коммунизма, по окончании которых будет орошено и обводнено свыше 28 млн. гектаров земли в засушливых районах. Перед органами здравоохранения, в первую очередь перед противомалярийными и санитарно-эпидемиологическими станциями стоят актуальные задачи: дать прогноз изменения гельминтофауны в населенных пунктах, которые расположены в зоне влияния великих строек коммунизма, не допустить заноса в эти зоны анкилостомидозов и роста других гельминтозов.

Для понимания эпидемиологического состояния той или иной местности необходимо выявлять причины, лежащие в его основе, необходимо определять возможность, вероятность заражения тем или иным гельминтозом в том или ином населенном пункте. Так, например, вероятность заражения геогельминтозами определяют следующие факторы: 1) экстенсивность и интенсивность инвазии и продолжительность периода выделения яиц самками; 2) степень загрязнения почвы яйцами гельминтов; 3) степень контакта с инвазионным материалом, что определяется возрастными, бытовыми и профессиональными факторами; 4) почвенные, климатические и микроклиматические факторы, определяющие длительность сезона заражения. Из всех этих факторов основное значение для определения риска заражения аскаридозом, например, имеет степень загрязнения внешней среды инвазионным материалом. В некоторых случаях наблюдается рост пораженное аскаридозом и образование новых очагов даже при недостаточно благоприятных климатических условиях, но при наличии антисанитарного состояния населенных мест и завоза интенсивной инвазии.

Гельминтозы — паразитарные инвазии человека и животных, заражение которыми происходит пищевым или контактным путем. Гельминты распространены почти повсеместно и поражают большую часть населения планеты. У человека выявлено паразитирование более 270 видов гельминтов, но только 40 из них являются облигатными паразитами человека, остальные поражают людей случайно. Особенно подвержены гельминтным инвазиям дети.

Эпидемиология

В последние десятилетия заметно изменилась эпидемиологическая ситуация. Отмечается рост распространенности и появление новых гельминтных инвазий, что обусловлено усилением миграционных процессов как внутри страны, так и за ее пределами, ухудшением экологических, социально-экономических условий, изменением климата и т. д. Существует опасность завоза несвойственных для России и других стран СНГ гельминтных инвазий, распространенных в государствах Юго-Восточной Азии, Ближнего Востока, Африки.

Наблюдающаяся в последние годы тенденция к росту гастроэнтерологических и аллергических заболеваний у детей в определенной степени также обусловлена гельминтной инвазией.

Клинические проявления гельминтозов во многом неспецифичны и могут иметь разные маски инфекционных и неинфекционных заболеваний, что обусловливает трудности их диагностики, осложняет течение уже имеющихся болезней у детей и способствует их хронизации в детском возрасте.

Моноинвазии, особенно при их массивности, способны вызвать в кишечнике воспалительный процесс различной степени: от умеренного (аскариды, трихинеллы) до выраженного (анкилостомы, власоглав). Это часто приводит к острым и хроническим расстройствам пищеварения у детей, к анемии, аллергическим реакциям и т.д. Миграция личинок и паразитов вызывает и/или поддерживает воспалительные процессы в желудке, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе, печени и желчевыводящих путях. Одновременно гельминты воздействуют на весь организм, что проявляется полиорганными реакциями и поражениями (аллергическая сыпь, отек Квинке, полиморфная эритема, бронхообструктивный синдром и т.д.)

Гельминтозы встречаются почти повсеместно, во всех климатических зонах, за исключением районов вечной мерзлоты, высокогорий и пустынь. Более трети населения планеты заражено гельминтами. Наиболее высокий уровень гельминтных инвазий отмечается у населения зон влажного тропического и субтропического климата. Из зарегистрированных гельминтов на территории России известно около 70 видов, чаще встречаются 18-20. Наиболее распространены следующие виды гельминтов:

Круглые черви (класс нематод) — аскариды, острицы, трихинеллы, власоглав, токсокары, анкилосто- миды, стронгилоиды;
Ленточные черви (класс цестод) — эхинококки, альвеококки, различные тении (свиной и бычий цепни, лентец широкий);
Плоские черви (класс трематод) — основные представители: описторхис, фасциола (в южных районах), парагонимус (в Приморском крае).
Распространение гельминтозов зависит от многих факторов.

Большое значение имеют климатические условия (температура почвы, воздуха, осадки, влажность), в которые попадают гельминты, яйца или личинки, выделяющиеся с экскрементами; санитарно-гигиенические навыки населения и т.д.

Важным фактором служит употребление сырой воды, зараженной личинками или яйцами гельминтов; мытье в ней овощей, фруктов, посуды, употребление в пищу водорослей. Использование фекалий в качестве удобрения приводит к заражению почвы, огородных культур и источников водоснабжения.

На распространение гельминтов, передающихся с мясом (тении, трихинеллы), рыбой (описторхис, клонорхис, широкий лентец), ракообразными, влияет степень обработки продуктов питания.

Распространение гельминтов, проникающих в организм человека через кожу (анкилостомиды, стронголоиды), в значительной степени зависит от частоты и длительности контакта людей с зараженной почвой, водой, насекомыми (слепни, комары, мокрецы).

В последние годы диагностируются инвазии редкими видами гельминтов, что связано с расширением контактов со странами других климатических зон, где в питании широко используются продукты моря.

Гельминтозам свойственна эндемичность. На территории РФ и стран СНГ имеется несколько эндемичных районов:

Описторхоз, клонорхоз наиболее распространены в Тюменской, Томской областях и других районах Западной Сибири, Поволжье, Казахстане, бассейнах Оби, Иртыша, Камы, Днепра;
Дифиллоботриоз (инвазия широким лентецом) — в Поволжье, в бассейнах северных рек; o Цестодозы — в Средней Азии, Дагестане, Белоруссии, Закавказье, Читинской области;
Эхинококкоз, альвеококкоз — в Краснодарском и Ставропольском краях, Волгоградской и Ростовской областях, республиках Татария, Башкортостан, Саха (Якутия), Алтайском крае, Молдавии, на юге Украины, в Закавказье;
Трихинеллез — в Белоруссии, Украине, северных, центральных и восточных областях России.
Тропические или завозные гельминтозы (филяриидозы, шистосомозы) могут развиться у детей и взрослых после пребывания в тропических странах.
В результате хозяйственной деятельности человека, в частности из-за создания искусственных водохранилищ, возникают и новые эпидемиологические очаги. Широко распространился дифиллоботриоз вдоль Волги и северных рек, в Карелии. Описторхоз занесен из эндемичных районов Тюменской и Томской областей в другие районы Запад- — ной Сибири, на Украину, в Поволжье. В последние годы тревожит растущая распространенность и заболеваемость токсокарозом (собачья аскарида), что связано с большой пораженностью аскаридами собак, реже кошек, загрязняющих почву яйцами этих гельминтов. Так, инвазивность токсокарозом собак на некоторых территориях России в последние годы составила в Москве — 28, 3%, Ростове-на-Дону -13, 3%, Иркутской области — 29, 5%, в Грозном — 76%. Чаще всего бывают поражены ими щенки и бездомные собаки. Аскаридозом и энтеробиозом заражено до 80% населения планеты.

Профилактические мероприятия у детей, страдающих глистной инвазией, разносторонни и многообразны. Их четкое и целенаправленное осуществление позволяет не только снизить частоту распространенности гельминтов в детском возрасте, но в ряде случаев надеяться на полную ликвидацию отдельных видов.

Первичная профилактика

Первичная профилактика гельминтозов направлена на предупреждение болезни, обычно за счет устранения причин, вызвавших ее. Установление этиологии гельминтной инвазии всегда, за редким исключением, позволяет при осуществлении этиотропной и патогенетической терапии добиться хороших результатов санации организма ребенка.

Основой первичной профилактики гельминтных инвазий являются формирование и сохранение так называемого здорового образа жизни. Его определяющие составные — здоровье родителей, благополучие семьи, уровень культуры, материальная обеспеченность и т.п. Не подлежит сомнению исключительная по уникальности и невоспроизводимости взаимосвязь мать — ребенок. Непосредственный контакт между ними и первое прикладывание к груди — это, по сути, и есть начало формирования жизненного уклада ребенка после рождения, его воспитания, а в дальнейшем становления в обществе. Материнское молоко не только обеспечивает гармоничное развитие ребенка и удовлетворяет все физиологические потребности, но и защищает его от разных бактериальных, вирусных, грибковых и иных возбудителей именно в первые дни, недели и месяцы жизни.

Питание является основой для предупреждения заболеваний, включая гельминтозы, в детском возрасте. По существу, это и есть первичная профилактика, направленная на предотвращение заболеваний не только желудочно- кишечного тракта, но и других органов и систем. Любые количественно-качественные нарушения питания, будь то дефицит или избыток пищевых веществ, могут существенно влиять на состояние здоровья детей. Большое значение имеют витамины, антиоксиданты, минеральные элементы, балластные вещества (пищевые волокна).

Важны правильная организация режима питания, отсутствие больших перерывов между приемами пищи, создание во время еды спокойной обстановки. Недопустимыми являются сухоядение, торопливость, неправильный подбор пищевых продуктов в силу их органолептической или питательной несовместимости.

Важнейшее профилактическое мероприятие — кулинарная обработка всех пищевых продуктов. Всегда следует учитывать риск заражения гельминтами при употреблении сырокопченых либо недостаточно подвергшихся тепловому воздействию мясных и рыбных продуктов. В отношении овощей, зелени, фруктов и ягод должны быть предприняты все меры предосторожности.

Краеугольным камнем борьбы с гельминтозами и их предупреждением являются санитарно-эпидемиологические мероприятия, обеспечивающие качество воды. Любые незначительные отклонения от санитарно-гигиенических правил, не говоря о грубых нарушениях, приводят к росту числа инфекционных кишечных заболеваний, включая гельминтозы.

Каждый ребенок должен иметь собственные постельное белье, полотенца, одежду, предметы личной гигиены и другие принадлежности повседневного обихода. Строжайший санитарно-гигиенический уровень немыслим при его несоблюдении всеми членами семьи.

Особо стоит остановиться на наличии в доме домашних животных, в первую очередь собак и кошек. Помимо того, что они могут быть заражены, эти животные нередко являются промежуточными хозяевами, и соответственно переносчиками, гельминтов. Исключительное значение имеют правильный уход за собаками и кошками, при необходимости их регулярная дегельминтизация, вакцинация.

Для каждого ребенка должен быть определен рациональный режим дня с учетом достаточной продолжительности сна и пребывания на свежем воздухе для естественного обеспечения ультрафиолетовым излучением. В теплый период года, начиная с весны, когда дети больше времени проводят на природе, следует помнить о возможности гельминтной инвазии через почву, растительность, воду, дикорастущие плоды и ягоды. Риск подобного заражения возрастает во время туристических походов, многодневных экскурсий, пребывания в регионах, имеющих иные климатогеографические особенности.

Вторичная профилактика

С целью распознавания гельминтозов применяются разные методы исследования. Они используются как у больного ребенка, так нередко и у всех членов семьи. В случае значительной контагиозности (заразности) паразитов под врачебным наблюдением, с соответствующим специальным обследованием, должны находиться контактирующие с больным ребенком сверстники (детский сад, школа) и окружающие его лица. При необходимости, главным образом в связи с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, показаны и обоснованы также выборочные обследования животных.

Установление критического уровня зараженности населения и выявление источника инвазии обусловливают проведение специальных медико-санитарных и эпидемиологических мероприятий — обезвреживание источника инвазии и разрыв путей передачи возбудителя.

Основу первого направления составляет обезвреживание источника паразитарной инвазии, который может быть в естественных и искусственных водоемах, лесных массивах, пахотных землях, на фермах и т.п. Очень важно, хотя это представляет немалые трудности, выявление источника гельминтоза и/или гельминтозов с последующей ликвидацией его очага среди населения. По показаниям и в случае ухудшения эпидемиологической обстановки проводится выборочное обследование как детского, так и взрослого населения. Ориентировочно допустимым уровнем зараженности считается 5% популяции. У детей он может быть несколько больше (6-7%). При превышении этих уровней инвазированности не исключена экстренная необходимость массового обследования всех групп населения.

Все лица, пораженные гельминтами, подлежат дегельминтизации, преследующей две цели. С одной стороны, осуществляется лечение инвазированных, с другой — профилактика. Тщательное выполнение этих мероприятий предупреждает загрязнение внешней среды яйцами гельминтов.

Второй путь борьбы с гельминтозами предусматривает нарушение механизмов передачи возбудителя, что предохраняет внешнюю среду на разных стадиях развития паразита и предупреждает заражение детей.

Эффективность этих мероприятий определяется тремя важными факторами — разницей в путях заражения гельминтами: наличием или отсутствием промежуточного хозяина; состоянием ранних стадий развития гельминтов во внешней среде; механизмом заражения дефинитивного хозяина.

Учитывая, что все гельминтозы подразделяются на две большие группы (гео- и биогельминтозы), а два гельминтоза — энтеробиоз (из группы геогельминтозов) и гименолепидоз (биогельминтозов) выделены в самостоятельную группу (контактных) и на их распространение не влияют природно-климатические условия, профилактические подходы будут разными.

При гельминтозах больной непосредственно не участвует в заражении других людей. Яйца гельминтов до зрелости находятся во внешней среде, где они длительно накапливаются, способствуя существованию очагов этих инвазий. Следовательно, большое значение имеет охрана окружающей среды от загрязнения этими паразитами — обеззараживание фекалий, сточных вод, нечистот, отходов, очистка почвы от яиц гельминтов в местах скопления детей и т.п. Для этого используются различные биологические, естественные (почвенные) и искусственные методы.

В результате сложности развития биогельминтозов с участием промежуточных и дополнительных хозяев оборот инвазии происходит медленно. Окончательным хозяином для большинства этих паразитов является человек. Снижение степени инвазивности в таких случаях достигается массовой дегельминтизацией эпидемиологически опасных групп населения (животноводы, рыбаки и т.д.), уничтожением и контролем (с санацией) за промежуточными и дополнительными хозяевами (грызуны, домашние животные). Исключительное значение имеет предупреждение заражения окончательного хозяина через пищевые продукты животного происхождения — выявление и обезвреживание зараженного гельминтами мяса, употребление в пищу только хорошо термически обработанной рыбы.

При энтеробиозе и гименолепидозе источником инвазии является человек, и его заражение происходит в результате отсутствия элементарных навыков личной гигиены. Профилактические мероприятия в этих случаях направлены на предупреждение рассеивания гельминтов, распространение заразного материала, формирование у населения, особенно у детей, навыков санитарной культуры.

Важно выявление факторов риска для обоснования ранней диагностики гельминтозов в детском возрасте, учитывая нередко бессимптомное течение паразитарных инвазий. Факторы риска следует рассматривать как особенность организма или внешнее воздействие, приводящее к увеличению риска возникновения заболевания или иному неблагоприятному исходу. Факторами риска можно считать наличие у детей преморбидного состояния, частые заболевания (особенно ОРЗ), вторичные иммунодефицитные состояния, предрасположенность к диатезам, несоблюдение сроков вакцинопрофилактики, антисанитарные условия проживания, миграцию и т.п.

Третичная профилактика

Третичная профилактика предполагает комплекс мероприятий, направленных на предотвращение ухудшения течения или осложнений заболевания после того, как болезнь появилась. Речь идет о тех глистных инвазиях, характерной особенностью которых являются хроническое течение, исчисляемое у детей годами, а у взрослых даже десятилетиями. При поздней диагностике, например, длительное время протекающего бессимптомно эхинококкоза, практически невозможно разграничить вторичную и третичную профилактику в отношении этого паразита. Однако в случае верификации диагноза и определения объема лечебных мероприятий как оперативного, так и консервативного характера перед специалистами возникает проблема по устранению негативных последствий столь длительно протекающей глистной инвазии и восстановлению здоровья ребенка.

Третичная профилактика, по существу, по многим параметрам совпадает с лечебными мероприятиями, но одновременно заимствует основные принципы первичной и вторичной профилактики. Это касается образа жизни, питания, вакцинации и т.д.

Особого внимания требуют осложнения, которые могут быть следствием как остро протекающих гельминтозов, так и хронических. При анемии показаны препараты железа, поливитамины, при синдромах мальабсорбции и мальдигестии — ферментные препараты, пробиотики, цитопротекторы и т.д. Для купирования аллергических проявлений, как обусловленных самими паразитами, так и возникающих после лечения антигельминтными средствами используются новые поколения антигистаминных препаратов.

Система профилактических мероприятий будет несовершенной без компетентности медицинских работников, их ответственности, высокого профессионализма, а также государственных программ, направленных на предупреждение и снижение заболеваемости детского населения.