Шов на плечевую артерию

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

КОНЕЧНОСТЕЙ

ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ

Операции на артериальных, венозных и лимфатических сосудах составляют крупный раздел современной хирургии и во многих случаях бывают органосохраняющими. Вот почему каждый врач, а тем более начинающий хирург, должен быть вооружён знанием топографической анатомии кровеносных сосудов и основных оперативных приёмов, служащих для остановки кровотечения и восстановления кровоснабжения.

Современный этап развития сосудистой хирургии характеризуется широкими диагностическими возможностями, обусловленными появлением совершенной (селективной) вазографии с определением скорости, объёма кровотока и уровня окклюзии, применением ультразвуковых, радиоизотопных и томографических методов, а также разработкой различных видов и способов протезирования и шунтирования артерий и вен. Большим достижением следует считать развитие микрохирургии, позволяющей восстанавливать кровоток даже в сосудах диаметром 0,5—3 мм.

История сосудистой хирургии начинается с глубокой древности. С именами Антилуса и Филагриуса (III—IV века) связаны классические способы операций при аневризмах сосудов. Амб-руаз Паре в XVI веке первым произвёл перевязку артерий на протяжении. В 1719 г. Л. Гейстер предложил способ изолированной перевязки артерий и вен, а в 1793 г. Дешан сконструировал специальную иглу для проведения лигатуры под кровеносный сосуд, позже получившую название иглы Дешана. Первым хирургом, сшившим сосудистую стенку, был Хелоуэл (1759), а разработка современного сосудистого шва принадлежит французу А. Каррелю (1902).

ПЕРЕВЯЗКА СОСУДОВ

278 * ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о- Глава 4

Рис. 4-1. Схема разрезов для перевязки артерий на протяжении.1 — общая сонная артерия, 2, 3 — подключичная артерия, 4 — подмышечная артерия, 5 — плечевая артерия, 6 — лучевая артерия, 7 — локтевая артерия, 8 — подвздошная артерия, 9,10 — бедренная артерия, 11,12 — задняя и передняя большеберцовая артерии. (Из: Комаров Б.Д. Неотложная хирургическая помощь при травмах. — М., 1984.)

При оперативных доступах к сосудам необходимо руководствоваться проекционными линиями (рис. 4-1).

При вскрытии влагалища сосуда изолируют артерию от сопутствующих вен. Со стороны промежутка между веной и артерией иглой Де-шана под вену подводят поочерёдно две лигатуры (центральную и периферическую) на расстоянии 1,5—2 см одна от другой (рис. 4-2). Между периферической и центральной лигатурами венозный сосуд пересекают, отступив 0,5 см от центральной.

При перевязке крупного артериального ствола сначала хирургическим узлом перевязывают центральный конец сосуда, потом — периферический. Затем на 0,5 см дистальнее централь-

Рис. 4-2. Общие принципы перевязки венозных сосудов.

Стрелкой указано направление тока крови, пунктиром — место пересечения сосуда.

Рис. 4-3. Общие принципы перевязки крупных артериальных сосудов с прошиванием.Стрелкой указано направление тока крови, пунктиром — место пересечения сосуда.

После перевязки артериальный ствол пере-1 секают с целью прерывания симпатических нервов, проходящих в адвентиции сосуда, что I даёт эффект её десимпатизации. Эта манипу- | ляция создаёт лучшие условия для развития I коллатерального кровообращения.

Возможности восстановления кровообраще- I ния по окольным путям после перевязки круп- I ных артерий зависят от уровня перевязки этих ; сосудов и степени развития коллатерального I кровообращения. Коллатеральное кровообра- I щение осуществляется главным образом за счёт I существующих анастомозов между ветвями I различных артериальных стволов, тогда как I вновь образованные коллатерали начинают I функционировать только через 60—70 дней.

ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ

Среди болезней артерий, подлежащих хирур- I гическому лечению, можно выделить пять I основных групп.

1. Пороки развития и аномалии: коарктация I аорты, незаращение артериального (ботал- I лова) протока, комбинированные пороки I сердца и сосудов, сосудистые опухоли (те- I мангиомы).

2. Аортоартерииты: болезнь Такаясу, болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит, тромб-ангиит (болезнь Бюргера).

3. Атеросклероз и его последствия: ИБС, ише-мическая болезнь мозга, гангрена конечно- ] стей, тромбозы и аневризмы артерий.

Оперативная хирургия конечностей ♦ 279

4. Травмы: ранения сосудов, травматические аневризмы.

5. Окклюзии: острые и хронические, эмболии и тромбозы.

И ПЕРЕВЯЗКА КРУПНЫХ СОСУДОВ

Обнажение и перевязка плечевой артерии (a. brachialis) на плече

Проекционная линия для обнажения плечевой артерии на протяжении плеча проходит от вершины подмышечной впадины по sulcus bicipitalis medialis до середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и внутренним надмыщелком плечевой кости (рис. 4-4).

Рис. 4-4. Проекционная линия плечевой артерии.(Из: Калашников Р.Н., Недашковский Э.В., Журавлев А.Я. Практическое пособие по оперативной хирургии для анестезиологов и реаниматологов. — Архангельск, 1999.)

Перевязку a. brachialis необходимо проводить ниже уровня отхождения от неё a. profunda brachi. Коллатеральное кровообращение развивается между ветвями a. profunda brachii и a. collateralis ulnaris superior с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерий (a. reccurens radialis и ulnaris).

Обнажение и перевязка плечевой артерии (a. brachialis) в локтевой ямке

Разрез для обнажения плечевой артерии в локтевой ямке проводят в средней трети проекционной линии, проведённой от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего надмыщел-

Рис. 4-5. Проекционная линия для обнажения плечевой артерии в локтевой ямке.

ка плечевой кости, через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья (рис. 4-5).

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке редко приводит к расстройствам кровообращения предплечья, так как здесь хорошо развиты анастомозы между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий, образующие вокруг локтевого сустава rete cubiti.

Обнажение лучевой артерии (a. radialis)

Проекционная линия обнажения лучевой артерии проходит от медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча или середины локтевой ямки к пульсовой точке лучевой артерии или же к точке, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости (рис. 4-6).

Рис. 4-6. Проекционные линии для обнажения лучевой и локтевой артерий на предплечье.(Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1967.)

280

Небольшое кровотечение на конечностях можно остановить возвышенным положением конечности, тампонадой раны марлей или давящей повязкой. Для временной остановки кровотечения при отсутствии перелома при-

Оперативная хирургия конечностей -О- 281

Рис. 4-9. Места пальцевого прижатия артерий.(Из: Комаров БД. Неотложная хирургическая помощь при травмах. — М., 1984.)

меняют максимальное сгибание конечности в суставе выше места ранения.

Пальцевым прижатием кровотечение может быть остановлено на короткий срок, и к нему прибегают лишь в экстренных случаях перед наложением зажимов на раненый сосуд.

Наложение резинового жгута производят выше места артериального кровотечения, преимущественно на плечо или на бедро. На кожу накладывают мягкую ткань во избежание излишней травмы. Жгут накладывают так, чтобы прекратилась пульсация артерий ниже места его наложения. Слишком слабое сдавление жгутом не достигает цели, чрезмерно тугое затягивание опасно, так как сдавливаются нервы и сосуды, вследствие чего в дальнейшем могут развиться параличи или пострадать интима сосуда, а это может повлечь за собой образование тромба и гангрены конечности. Наложение жгута применяют не только при кровотечениях, но и для профилактики кро-вопотери во время операции. Однако этот способ не следует применять для временной оста-

новки у пожилых с резко выраженным атеросклерозом и при воспалительных заболеваниях (разлитой гнойный процесс, лимфангииты, анаэробная инфекция). Жгут держат на конечности не более 1—2 ч. После наложения жгута под его туры фиксируют записку, в которой указывают время наложения жгута.

Однако в связи с быстрой утомляемостью пальцев и невозможностью глубокого прижатия артериальных стволов лучше использовать для временной остановки кровотечения резиновый жгут, предложенный в 1873 г. Эсмар-хом. Также возможно наложение на сосуд кровоостанавливающего зажима в ране.

Способы окончательной остановки кровотеченияразделяют на механические (наложение кровоостанавливающих зажимов и т.п.), физические (например, метод электрокоагуляции), химические (использование перекиси водорода, восковой пасты для остановки кровотечения из диплоических вен) и биологические (применение гемостатической губки, сальника и др.).

Оперативные вмешательствана крупных сосудах при их повреждении можно разделить на две группы. К первой группе относят методы перевязки сосуда на протяжении или в ране, ко второй — методы восстановления нарушенного кровотока путём применения сосудистого шва и пластики сосудов.

Перевязка сосуда в ране.Процедуру производят в экстренных случаях при травмах или огнестрельных ранениях (рис. 4-10).Перевязка сосуда в ране — наиболее распространённый метод остановки кровотечения, его цель — закрытие просвета сосуда на месте повреждения.

Перевязка сосуда на протяжении.На протяжении артерию перевязывают чаще всего в качестве предварительного этапа перед удалением органа или части тела. Перевязку сосуда

Рис. 4-14. Сшивание сосуда при помощи колец Донецкого, а — кольцо, б — сшивание конец в конец, в — сшивание конец в бок, г — сшивание бок в бок. (Из: Петровский Б.В., Мила-нов О. Б. Хирургия аневризм периферических сосудов. — М., 1970.)

Оперативная хирургия конечностей ♦ 287

герметичность анастомоза и исключающее выход нитей в просвет сосуда. Наиболее удобен инвагинационный метод в тех случаях, когда приходится сшивать артерии разных калибров и когда диаметр центрального отрезка артерии меньше периферического.

Дата добавления: 2016-07-09 ; просмотров: 5365 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Для наложения швов на сосуды необходимо соблюдение ряда условий.

1. Шов на сосуды следует накладывать только в асептических условиях.
2. Необходим широкий анатомический доступ к месту повреждения сосуда.
3. Стенки сосуда должны быть жизнеспособными, их кровоснабжение и иннервацию следует сохранить.
4. Если длина повреждения не превышает 1/3 длины окружности артерии, а диаметр сосуда не меньше 4 мм, применяется боковой сосудистый шов.
5. При повреждении больше 1/3 длины окружности артерии и диаметре сосуда менее 4 мм накладывают циркулярный шов.
6. Артерия должна быть хорошо выделена из периартериальных тканей и пережата зажимами или турникетами.

Следует использовать мягкие сосудистые зажимы или резиновые турникеты (например, манжету от хирургической перчатки).

7. Для увеличения диаметра анастомоза концы сосуда можно пересечь под углом (способ Н. А. Добровольского).
8. Шов должен накладываться без значительного натяжения, поэтому расстояние между концами поврежденного сосуда не должно превышать 3-4 см.
9. Для уменьшения натяжения в области сосудистого шва производят мобилизацию артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения на протяжении до 10 см. Используют также сгибание конечности в близлежащем суставе и последующую иммобилизацию в заданном положении.
10. Для наложения шва используют микрохирургические иглодержатели и пинцеты.
11. Следует применять атравматические иглы с нерассасывающимися нитями 4/0 - 6/0.
12. Шовный материал должен обладать тромборезистентными свойствами.

I. Круговой ручной (по способам А. И. Морозовой, А. А. По-лянцева, A. Carrel и др.) (рис. 54).

I. Ручные круговые сосудистые швы (могут быть как непрерывными, так и узловыми)

1. Непрерывные сосудистые швы:

Шов Морозовой (1909) — использование двух швов-держалок вместо трех упрощает методику Карреля; роль третьей держалки выполняет нить непрерывного шва.

Шов Блелокка—Полянцева (1945) — обвивной шов с захлестом накладывают между П-образными держалками, что существенно улучшает адаптацию интимы. Недостатком этого шва является необходимость наличия длинных концов сшиваемого сосуда. Все разновидности непрерывных швов опасны возможным сужением просвета сосуда, поэтому
для освоения техники сосудистого шва необходима постоянная длительная тренировка.

2. Узловые сосудистые швы.

Шов Литтмана (1954) — сосудистый анастомоз накладывают узловыми П-образными швами с узлами, расположенными с одной стороны от линии шва.
Шов Жабулея—Бриана [Brian F., Gabuley М., 1896]: после наложения двух швов-держалок
накладывают П-образные швы, узлы которых завязывают с разных сторон от линии шва.

Меньшая герметичность;
относительно высокая кровопотеря через линию швов;
большее время, необходимое для формирования анастомоза.

II. Швы с применением конструкций и протезов
Метод Пайра [РаугЕ., 1900] — в оба конца поврежденного сосуда помещают протезы из магния (возможно использование канюль из различных материалов или современных синтетических сосудистых протезов), которые фиксируют наружными лигатурами. Несомненными достоинствами метода являются простота и быстрота выполнения; к недостаткам следует отнести наличие двух внешних сдавливающих лигатур и инородного тела в просвете сосуда.

Этот метод положен в основу современного способа временного шунтирования поврежденной артерии, заключающегося в соединении концов поврежденной артерии гибкой трубкой из полимерного тромборезистентного материала

Соединение концов сосуда с помощью колец Д. А. Донецкого (1957) — оригинальная модификация протезного метода.

III. Инвагинационные сосудистые швы
Шов Мэрфи (Murphy J., 1897) — в один отрезок сосуда вводят другой и фиксируют отдельными узловыми швами. Достигается герметичность анастомоза, но отсутствует соприкосновение интимы с интимой, поэтому в оригинальном варианте способ практически не применяют.

Шов Соловьева (1952, 1955) — на центральном конце артерии на расстоянии 1,5 диаметров артерии от ее края, дважды захлестывая за адвентицию на равном расстоянии друг от друга, накладывают 4 шва на переднюю, заднюю и обе боковые поверхности. Этими же нитями, располагая их вдоль оси сосуда, прошивают край центрального конца через все оболочки снаружи внутрь, а затем — периферический конец изнутри кнаружи на расстоянии 1-2 мм от края. Потягивая за нити, сближают концы артерии; при этом центральный край выворачивается в виде манжетки интимой наружу.

При завязывании узлов манжетку вправляют в периферический конец сосуда (рис. 55).

Преимущества шва Соловьева

— Способ технически прост;
не требует овладения техникой сосудистого шва, специального инструментария и атравматических игл;
— позволяет точно сопоставить интиму.

Относительные недостатки шва Соловьева

Значительное сужение анастомоза и невозможность использовать этот вариант шва на мелких сосудах;
высокая кровопотеря через линию шва при соединении крупных сосудов.

Наиболее успешно шов выполняется при операциях переключения артерий.

IV. Механический скрепочный шов.

Аппаратный шов позволяет точно адаптировать интиму сшиваемых сосудов, создать очень прочный анастомоз и избежать его сужения в растущем организме, быстро выполняется, устойчив к инфекции, может применяться на мелких сосудах.

Недостатки: механический шов противопоказан при значительной разнице диаметров сшиваемых сосудов, при патологически измененных или очень коротких концах артерий, в глубоких ранах.

При наложении швов на сосуды диаметром менее 6 мм для достижения хорошего результата следует использовать микрохирургическую технику.

1. Необходимо обязательное существенное сужение площади операционного поля: рану изолируют поролоновой губкой или пленкой, в которой вырезают необходимой величины отверстие.
Отсутствие идеальных условий затрудняет работу хирурга (теряется мелкий инструментарий, запутываются нитки).
2. Использование подлокотников и специального кресла для уменьшения усталости (дрожания) рук.
3. Применение оптической аппаратуры, позволяющей увеличивать обзор операционного поля (операционного микроскопа с увеличением в 40-50 раз или лупы, увеличивающей в 8-10 раз).
4. Выполнение действий с помощью прецизионных микрохирургических инструментов и соответствующего шовного материала. Нити в атравматических иглах должны быть абсолютно гладкими (монофиламентными), не смачиваемыми, ареактивными, легко завязываться инструментальным способом. Оптимальными являются нити 10/0 толщиной 20-25 мкм.
5. Бережное отношение к тканям и стенкам сосудов: постоянное орошение их теплым физиологическим раствором.
6. Удаление адвентиции на 2-3 мм от концов сосуда. Вместо лигирования мелких сосудов применяют электрокоагуляцию.
7. Использование только узловых швов. Вначале накладывают держалки. Для хорошего выделения интимы сосуда в его просвет вводят буж. Сосуд постоянно орошают подогретым до 37 °С физиологическим раствором с гепарином.

Для успешного наложения микрохирургического анастомоза необходимы:

тщательный гемостаз;
минимальная травма тканей;
отсутствие экстравазальных скоплений жидкости;
равномерность наложения стежков сосудистого шва;
аподактильная техника завязывания узлов;

Критериями правильного выполнения операции наложения шва на артерии являются:

хорошая пульсация сосудов;
хорошие показатели плетизмографии и ультразвукового исследования;
изменения цвета и температуры кожи;
удовлетворительное состояние линии шва;
отсутствие отека дистального сегмента конечности.

При соединении конца склерозированной артерии и протеза первый вкол иглы производится через стенку протеза в направлении снаружи внутрь, а второй вкол — через стенку артерии в направлении от интимы к адвентиции. Проведение иглы в противоположном направлении (от адвентиции к интиме) может привести к отслойке внутренней оболочки артерии с образованием тромба.

Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова

Нарушения периферического кровообращения при повреждениях плечевой артерии

При ранениях плечевой артерии ниже места отхождения глубокой артерии плеча в зависимости от особенностей индивидуального строения артериальной сети возможны три основных варианта нарушений кровообращения периферических отделов конечности:
— декомпенсация периферического кровообращения и некроз дистальных отделов конечности;
— субкомпенсированные нарушения кровообращения в кисти и тканях предплечья с декомпенсированным кровотоком мышц, которые подвергаются некрозу;
— компенсированные нарушения кровообращения в конечности, не вызывающие некроза мышц и других тканей.

При декомпенсации периферического кровообращения признаки притока крови к тканям кисти не определяются, пациента беспокоят ишемические боли, сопровождающиеся нарушениями чувствительности кожи на периферии.

Последние могут быть также связаны с сопутствующими ранениями крупных многопучковых нервов (локтевого и особенно срединного), расположенных вблизи артерии. Если адекватная хирургическая помощь не оказана в течение 6—7 ч, то наступает гибель мышц, а затем развивается гангрена всей конечности.

Субкомпенсированное кровообращение в кисти и коже предплечья (т. е. заполнение сосудистого русла происходит, хотя и замедленно), еще не является гарантией жизнеспособности конечности. Наиболее чувствительные к ишемии мышечные ткани ладонной и задней групп предплечья могут частично или полностью погибнуть с последующим развитием ишемиче-ской контрактуры.

Наконец, в наиболее благоприятных условиях все ткани дистальнее уровня повреждения сохраняют свою жизнеспособность, несмотря на то, что уровень кровообращения значительно снижается. Однако и в этой ситуации проявляется так называемый синдром перевязанного сосуда, когда температура кисти снижается на несколько градусов, резко уменьшаются сила и выносливость мышц, заметно ухудшается течение репаративных процессов на периферии конечности.

Все это свидетельствует о том, что при ранении плечевой артерии показания к наложению шва на нее существуют всегда. Они являются абсолютными при декомпенсации и субкомпенсации периферического кровообращения и относительными во всех остальных случаях. Однако лучше иметь в виду, что у таких пациентов могут развиться ишемические поражения мышц предплечья и кисти, а значит, и потребоваться срочная операция.

Техника наложения швов (пластики) на плечевую артерию

Швы на плечевую артерию накладывают по общим правилам. Операция не представляет существенной сложности благодаря значительному диаметру сосуда. При пластике сосуда в качестве вставки используют одну из подкожных вен предплечья. Имеется лишь одна особенность этой операции, когда она выполняется при дефектах плечевой артерии в нижней трети плеча: при пластике артериального ствола в определенных условиях может возникнуть значительный избыток длины аутовенозной вставки, что создает реальную угрозу тромбоза сосуда.

Такая ситуация возникает в тех случаях, когда пластику артерии выполняют при разогнутой в локтевом суставе конечности, в результате чего диастаз между концами сосуда существенно возрастает. После восстановления кровотока под давлением крови происходит растяжение артерии и трансплантата, а их общая длина увеличивается. При дополнительном сгибании руки в локтевом суставе концы сосуда значительно сближаются, в результате чего возникает его резкий перегиб с деформацией стенок, что чревато развитием тромбоза (рис. 30.6.1, б).

Поэтому пластику плечевой артерии в нижней трети плеча необходимо осуществлять с соблюдением следующих основных правил:

1) конечность должна находиться в положении сгибания в локтевом суставе под углом 100—105°, так как большее сгибание не приведет к значительной деформации сосуда, а эластичность последнего позволит в послеоперационном периоде постепенно разогнуть руку;

2) вначале накладывают проксимальный сосудистый анастомоз и, пережав дистальный конец вставки, восстанавливают артериальный приток к ней; в результате растяжения сосуда можно более точно определить оптимальную длину вставки (с учетом сократимости дистального конца артерии!);

3) в заключение накладывают дистальный сосудистый анастомоз и после восстановления кровотока и остановки кровотечения проверяют положение восстановленного сосуда при крайних положениях конечности.

В некоторых случаях для предупреждения деформации сосуда приходится накладывать дополнительные фиксирующие швы (1—2) за адвентицию, предупреждающие нежелательное смещение сосуда при сгибании руки.

Отчленения верхней конечности на уровне плеча и показания к сохраняющим операциям

Отчленения руки на уровне плеча являются высокими и для них справедливы следующие закономерности:
— процент конечностей, подлежащих реплантации, уменьшается;
— показания к реплантации становятся более строгими в связи с более тяжелым общим состоянием больного;
— выполнение сосудистого этапа операции облегчается вследствие увеличения диаметра артерий и вен;
— приживление реплантированных сегментов наступает чаще;
— их функция ухудшается;
— осложнения становятся более тяжелыми.

Особенности отчленении конечности па уровне плеча. Отчленения верхней конечности на уровне плеча происходят редко и имеют следующие существенные отличия от более дистальных отчленении.

Подобная травма всегда представляет реальную угрозу для жизни больного, так как повреждение магистральных сосудов (особенно при отчленениях, близких по характеру к гильотинным) сопровождается массивной кровопотерей и развитием шока. В этом отношении более благоприятны отчленения с раздавливанием тканей и тракционные повреждения, когда из-за распространенной травмы сосудистой стенки наступает тромбоз сосудов.

Хирург, оценивая ситуацию и принимая решение о сохраняющей операции, реально рискует жизнью больного в тех случаях, когда кровоток в конечности может быть восстановлен позже чем через 10—12 ч после травмы.

Операции выполняются в условиях жесткого ограничения времени, требуют полноценного анестезиологического обеспечения, обычно включают переливание крови и последующую интенсивную терапию.

В связи с высоким уровнем повреждения всех нервных стволов реплантация конечности всегда приводит лишь к частичному восстановлению ее функции, что требует в последующем дополнительных реконструктивных операций.

Показания к реплантации (реваскулярнзации) конечностей на уровне плеча. Стратегическими целями лечения больных с отчленениями руки на уровне плеча являются:
— сохранение жизни больного;
— сохранение руки как части человеческого тела;
— восстановление функции сохраненной руки. Все три задачи находятся в строгой соподчиненности, знание и следование которой хирургом имеют огромное значение.

Сохранение жизни больного как основополагающий принцип хирургических действий имеет две составляющие. При поступлении пациента в реплантационный центр должны быть приняты адекватные меры по восстановлению до нормального уровня и стабилизации жизненно важных функций его организма.

Во многих случаях (при массивной кровопотере, тяжелом шоке, наличии сопутствующих повреждений и т. д.) это может потребовать исключительных усилий целой бригады реаниматоров и немалого времени. Однако только после этого может быть поставлен вопрос, пытаться ли сохранить отчлененную конечность.

Если вопрос о проведении сохраняющей операции решен положительно, то при некоторых условиях (поздние сроки проведения вмешательства, отсутствие охлаждения конечности при ее транспортировке) это может означать еще одну угрозу жизни больного, возникающую при развитии реплантационного токсикоза.

В 1996 г. в одной из центральных газет России была опубликована большая статья, посвященная героическим усилиям хирургов одного из угледобывающих регионов, которые оперировали шахтера с двумя отчлененными руками.

Приведенные автором статьи цифровые данные убедительно говорили о том, что сроки тепловой ишемии в этом случае были критическими для одной конечности и запредельными для другой. Развитие выраженной общей реакции после включения в кровоток первой конечности, к сожалению, не остановило хирургов: после реплантации второй руки пациент погиб от токсемии.

Данный случай говорит о многом, и прежде всего о том, в каком сложном положении может оказаться хирург при поступлении такого пациента в клинику. Привычный алгоритм хирургических действий говорит: да, нужно во чтобы то ни стало сохранить конечность, иначе больной станет инвалидом. И выйти победителем из такой ситуации — честь и слава для любого хирурга. В условиях жесткого цейтнота и ажиотажа, возникающего в подобных случаях в неспециализированных лечебных учреждениях, хирург, не имеющий опыта реплантаций, может легко переоценить возможности: и свои, и организма больного. Правда, это не должно быть оправданием врачебной безграмотности и самоуверенности, поскольку консультация с более опытными коллегами по телефону может снять многие вопросы.

Именно глубоко профессиональный подход отличает специалиста в реплантационной хирургии, который видит и учитывает все (!) цели лечения и правильно определяет соподчиненность решаемых задач.

Сохранение руки как части человеческого тела может являться задачей лечения, только если хирург убежден в том, что и сама операция (с ее дополнительной травмой и кровопотерей), и включение конечности в кровоток не угрожают жизни больного.

С учетом сказанного могут быть сформулированы следующие основные показания к сохраняющим операциям при отчленениях конечности на уровне плеча.

Реплантация конечности (при ее полных отчленениях) показана:
— при относительно стабильном общем состоянии больного, когда он способен перенести операцию;
— если сроки ишемии конечности (с момента травмы до момента ее включения в кровоток) не превышают 10—12 ч при рано начатом охлаждении отчлененного сегмента;
— у больных более молодого возраста;
— при гильотинных или близким к ним отчленениях, когда хирург может рассчитывать на более благоприятную регенерацию восстанавливаемых нервных стволов;
— при отчленениях на уровне нижней трети плеча;
— при нормальном состоянии психики больного.

Реплантация конечности противопоказана:
— при нестабильном состоянии больного, особенно при отсутствии достаточных ресурсов (донорская кровь, растворы и т. д.) для оказания ему полноценной помощи;
— при наличии множественных повреждений других анатомических областей, влияющих на общее состояние пациента;
— если предполагаемые сроки ишемии конечности соответствуют критическим значениям или превышают их;
— при неблагоприятных для восстановления функции видах отчленении (тракционных, с обширными размозжениями тканей, с множественными повреждениями отчлененной конечности);
— при высоких отчленениях плеча (в средней и верхней третях);
— у пациентов с нарушениями психики, и в частности с суицидными побуждениями.

В отличие от реплантации реваскуляризация конечности (при ее неполном отчленении) имеет более широкие показания, так как часто приводит к более благоприятным функциональным результатам. Конечно, учет перечисленных выше факторов остается обязательным, но в целом исходная ситуация улучшается по следующим причинам:
— сохранение связи конечности с ее проксимальными отделами улучшает венозный возврат, тем самым позволяя сократить операцию и улучшить течение послеоперационного периода;
— сохранение функции хотя бы одного из крупных многопучковых нервов значительно повышает шансы больного на удовлетворительное и более б .ютрое восстановление функции.

Особо важное значение имеет сохранение пусть даже значительно травмированных, но все-таки сохранивших анатомическую непрерывность многопучковых нервов.

В одном из наблюдений автор выполнил реваскуляризацию на уровне нижней трети плеча у больного, рука которого попала под колеса трамвая. Все три основных нерва (срединный, лучевой и локтевой) были сильно размяты, но не потеряли анатомической непрерывности. К большому удивлению хирургов, признаки восстановления функции локтевого нерва появились у пациента на 4-е (!) сутки после операции, а в течение последующих 6 мес функция нервов восстановилась практически полностью.

Особенности техники сохраняющих операций на уровне плеча

В связи со значительным объемом мягких тканей важное значение имеет радикальная первичная хирургическая обработка раны, как первый этап реплантации. Однако в большинстве случаев гарантии полноценного проведения этого этапа далеки от 100%, поэтому важную роль приобретает использование в послеоперационном периоде систем постоянного орошения раны, что позволяет улучшить отток раневого содержимого.

При остеосинтезе плечевой кости использование гвоздя приемлемо лишь на уровне средней и верхней третей плеча. При более дистальном уровне остеосинтеза гвоздь часто не позволяет добиться удовлетворительной фиксации костных отломков из-за разницы в размерах их костномозговых каналов. В связи с тем, что использование металлических пластинок также неоправданно из-за значительной дополнительной травмы в зоне разделения тканей, целесообразно использовать внутри-костные компрессионные устройства типа гвоздя-болта с их введением через ямку локтевого отростка дистально и область большого бугорка проксимально.

Может быть использован и аппарат Илизарова.

Сосудистый этап не имеет особых отличий, кроме того, что, сшивтшечевую артерию, хирург должен восстановить не только крупные подкожные вены (головную и основную), но и одну из вен, сопутствующих артерии. Последнее позволяет значительно улучшить венозный и лимфатический дренаж конечности после операции.

При наличии обширных дефектов мягких тканей, особенно в случае обнажения восстановленных сосудов и нервов, может быть выполнена пересадка островковых лоскутов, но расположенных более проксимально (например, торакодорсальный или окололопаточный лоскуты).

Правда, последнее значительно расширяет травматичность вмешательства и должно выполняться с учетом перспектив: при невосстановимых повреждениях передней группы мышц плеча, когда шансы на восстановление ее функции отсутствуют, широчайшую мышцу спины можно будет в перспективе использовать для транспозиции на переднюю поверхность плеча с целью восстановления активного сгибания в локтевом суставе.

Еще одна особенность операции заключается в целесообразности декомпрессивной фасциотомии на предплечье. Данная процедура, осуществляемая из ладонного и тыльного доступов, может значительно повысить шансы на полноценное восстановление функции мышц в будущем, производится быстро и без значительной кровопотери.

Результаты сохраняющих операций

Ближайшие результаты сохраняющих операций, оцениваемые по частоте приживления конечностей, достаточно хороши, хотя и далеко не стопроцентны. Основной причиной неудач является развитие нагноения основной раны с последующим тромбозом сшитых сосудов.

Отдаленные (функциональные) исходы операций также зависят от многих факторов и чаш неутешительны. При этом на первый план выходят качество регенерации сшиваемых в ходе операции нервных стволов и, конечно, способность к восстановлению активного сокращения мышц, переживших не только длительный период денервации, но и тяжелую ишемию.

После реплантации конечности на уровне плеча практически каждый пациент нуждается в дальнейшем хирургическом лечении, которое может дать результат только при использовании современных достижений пластической и реконструктивной хирургии. Наиболее частыми проблемами являются:
— наличие ложного сустава плечевой кости (часто осложненного остеомиелитом) на уровне реплантации в сочетании с контрактурами локтевого сустава;
— отсутствие активного сгибания предплечья из-за недостаточности функции передней группы мышц плеча;
— различные по выраженности и картине нарушения двигательной функции кисти и пальцев, связанные с особенностями рсинпервации мышц предплечья.

Все эти проблемы наиболее выражены при отчленениях в средней и верхней третях плеча, поэтому на этом уровне сохраняющие операции имеют относительные показания из-за крайне сомнительного прогноза восстановления функции.

Окончательная оценка состояния сохраненной конечности осуществляется только после прекращения всякого прогресса в ее функции. Это происходит обычно через 1 1/2—2 года после травмы, и лишь в эти сроки хирург может с полной уверенностью планировать проведение реконструктивных операций. Среди последних наибольшую роль обычно играет пересадка мышц и сухожилий для улучшения функции кисти.

Особые варианты сохраняющих операций

При отчленении верхней конечности на уровне плеча вопрос об эффективности протезирования приобретает особую остроту. Если сохранение отчлененного сегмента невозможно, то хирург может попытаться использовать дистальную часть конечности для удлинения культи, чтобы сделать последующее протезирование более эффективным.