Лечение лейшманиоза в израиле

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лейшманиоз - облигатные трансмиссивные заболевания, возбудителями которых являются простейшие рода Leishmania. Жизненный цикл лейшманий протекает со сменой хозяев и включает две морфологические формы: амастиготную (безжгутиковую) и промастиготную (жгутиковую). В амастиготной форме лейшманий паразитируют в клетках (макрофагах) природных резервуаров (позвоночные животные) и человека; в промастиготной обитают в различных частях пищеварительного тракта москитов, которые служат их переносчиками и в питательных средах.

Переносчиками лейшманий являются двукрылые насекомые: Старого Света - москиты рода Phlebotomus, Нового Света - рода Lutzomya. Основные природными резервуарами - грызуны и представители семейства псовых.

Область распространения лейшманиозов включает страны с жарким и теплым климатом. Заболевания людей зарегистрированы в 76 государствах Азии, Африки, Южной Европы, Центральной и Южной Америки. Во многих странах лейшманиозы наносят существенный социально-экономический ущерб. В России локальные случаи заболевания лейшманиозами в настоящее время отсутствуют, однако ежегодно регистрируются завозные случаи, среди заразившихся - лица, посетившие страны ближнего и дальнего зарубежья, эндемичные по лейшманиозам. При этом больные выявляются среди граждан как зарубежных государств, так и Российской Федерации, возвратившихся из деловых или туристических поездок в районы с субтропическим или тропическим климатом.

Различают три клинические формы лейшманиозов: кожный, кожно-слизистый и висцеральный. При кожном лейшманиозе поражаются кожные покровы; при кожно-слизистом - кожа и слизистые оболочки, главным образом верхних дыхательных путей, иногда с разрушением мягких тканей и хрящей; при висцеральном лейшманиозе возбудитель локализируется в печени, селезенке, костном мозге и лимфатических узлах. В России чаще всего регистрируются кожный и висцеральный лейшманиозы.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Код по МКБ-10

Цикл развития леишманий

Инфекционный процесс начинается, когда промастиготы проникают в организм хозяина со слюной москитов, которые кусают человека за лицо или конечности. Паразиты поглощаются дермальными макрофагами и вскоре превращаются в амастиготы или микромастиготы, размножающиеся поперечным делением, что в конечном счете приводит к разрыву макрофагов. Этот процесс продолжается продолжительное время, так как освобождающиеся амастиготы поглощаются новыми макрофагами, которые скапливаются в очаге поражения и пролиферируют здесь. Пораженные макрофаги способствуют дальнейшей диссеминации паразитов. Последующее развитие очага поражения зависит от индивидуальных особенностей паразита и состояния иммунных реакций организма хозяина. Положение осложняется тем, что в каждый таксон леишмании может входить несколько отличающихся друг от друга штаммов; тем не менее, обычно каждый вид или подвид леишмании вызывает достаточно характерное заболевание, которое входит в одну из основных групп.

Москит заражается амастиготами леишмании при кровососании на инфицированном позвоночном. В кишечнике москита лейшмании переходят в промастиготную стадию, размножаются продольным делением и развиваются в течение недели, превращаясь в инвазивные формы, которые концентрируются в передних отделах кишечника и в хоботке москита. Развитие промастигот в москитах происходит при температуре свыше 15 °С. При повторном кровососании переносчика про-мастиготы попадают в кровь позвоночного хозяина, фагоцитируются клетками РЭС и превращаются в амастиготы.

Москиты - мелкие двукрылые насекомые, величиной от 1,2 до 3,7 мм. Распространены во всех частях света в тропической и субтропической зонах, в поясе, заключенном между 50° с. ш. и 40° ю. ш. Москиты обитают как в населенных пунктах, так и в природных биотопах. В населенных пунктах местами выплода москитов служат подполья, свалки мусора и другие места, где скапливаются гниющие органические вещества. В природных условиях москиты выплаживаются в норах грызунов, гнездах птиц, пещерах, дуплах деревьев и т.п.

Особенности распространения лейшманий и их циркуляции на эндемичной по лейшманиозам территории тесно связаны с особенностями экологии их переносчиков - москитов. Так, в Старом Свете лейшманиозы распространены в сухих (аридных) территориях - пустынях, полупустынях и оазисах; в Новом Свете - это (за редким исключением) болезни влажного тропического леса.

В населенных пунктах Центральной Азии москиты обычно разлетаются на расстояние всего в десятки метров от мест выплода; на открытой местности распространяются до 1,5 км. В северной части своего ареала москиты имеют одну генерацию и активны с июня по август. В Центральной Азии обычно развиваются две генерации с максимумом численности в начале июня и начале августа. В тропических странах москиты активны целый год. Москиты - сумеречные и ночные насекомые, в течение 2-3 недель своей жизни самки питаются кровью и 2-3 раза откладывают яйца.

Эпидемиология лейшманиоза

Лейшманиозы занимают одно из важнейших мест в тропической патологии. По данным Всемирной организации здравоохранения, лейшманиозы распространены в 88 странах мира, в 32 странах заболевания подлежат обязательной регистрации. По экспертным оценкам, число больных лейшманиозами в мире составляет 12 млн человек. Ежегодно возникает 2 млн новых случаев. Примерно 350 млн человек проживают на эндемичных по лейшманиозам территориях и находятся под угрозой заражения.

Лейшманиозы включены в специальную программу ВОЗ по изучению и борьбе с тропическими болезнями. В некоторых развивающихся странах лейшманиозы могут выступать в качестве фактора, сдерживающего экономическое развитие тех или иных районов.

Существует несколько видов лейшманий, патогенных для человека, которые сходны по своей морфологии, но отличаются по антигенным, молекулярно-биологическим и биохимическим признакам, а также по клинической картине и эпидемиологии вызываемых ими заболеваний.

Можно выделить три основные группы лейшманиозов:

1. Кожный лейшманиоз.
2. Кожно-слизистый американский лейшманиоз.
3. Висцеральный лейшманиоз.

Однако такое деление нельзя считать абсолютным: в ряде случаев возбудители висцеральных форм болезни могут вызывать кожные поражения, а возбудители кожных форм - поражения внутренних органов.

Большим событием явилось открытие возбудителя кожного лейшманиоза русским военным врачом П.Ф. Боровским (1898). Этот возбудитель также обнаружен американским врачом J.H. Wright (1903). В 1990-1903 гг. W.B. Leishman и С. Donovan обнаружили в селезенке больных индийским лейшманиозом возбудителя висцерального лейшманиоза, который был описан A. Laveran и F. Mesnil (1903) под названием L. donovani, а возбудитель кожного лейшманиоза получил наименование L. tropica в 1909 г.

Кожный лейшманиоз характеризуется поражениями кожи, которые называются лейшманиомами. Вследствие размножения лейшманий на месте введения их москитами, возникают специфические гранулемы, состоящие из плазматических клеток, нейтрофилов, лимфоидных элементов. Сосуды в области инфильтрата и за его пределами расширены, отмечаются набухание и пролиферация их эпителия. Процесс развития лейшманиомы состоит из трех стадий: бугорка, изъявления и рубцевания. Возможно распространение инфекции по лимфатическим сосудам и развитие лимфангитов и лимфаденитов.

Различают антропонозный и зоонозный кожный лейшманиозы.

Особенности двух типов лейшманиоза

Городской кожный лейшманиоз

Сельский кожный лейшманиоз

Длительный: 2-3-6 месяцев, нередко 1-2 года и более

Короткий: обычно 1-2-4 недели, иногда до 3 месяцев

Небольшая папула-бугорок телесного или бурого цвета

Значительный островоспалительный, часто фурункулоподобный инфильтрат

Время наступления изъязвления

Через 3-6 месяцев и более

Через 1-2-3 недели

На лице чаще, чем на нижних конечностях

На нижних конечностях чаще, чем на лице

Длительность процесса до эпителизации

Первичные заболевания приходятся на летне-осенние месяцы (июнь - октябрь)

Эпидемиологические вспышки

Дикие грызуны пустыни (зооноз)

Преимущественно в городах (Typus urbanus)

В сельских поселках, на окраинах городов и в пустынных местностях

Количество паразитов в гранулах

Вирулентность для белых мышей

Перекрестный иммунитет

Leishmania tropica minor

L. tropica major

С 6-го месяца от начала болезни

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Что вызывает лейшманиоз?

Возбудители кожных лейшманиозов описаны Куннигамом (Cuningham, 1884) и Фиртом (Firth, 1891). В 1898 г. П.Ф. Боровский определил, что эти организмы относятся к простейшим. В 1900 г. Райт (Wright) наблюдал аналогичных паразитов в селезенке больного висцеральным лейшманиозом и в 1903 г. впервые опубликовал точное описание этих паразитов и рисунки.

В организме теплокровных амастиготы и микромастиготы леишмании обнаруживаются в протоплазме клеток ретикулоэндотелиальной системы, способных к фагоцитозу. Они имеют вид мелких овальных или округлых телец размером от 2 до 5 мкм.

Протоплазма окрашивается по Романовскому-Гимза в серовато-голубой цвет. В центральной части или сбоку расположено овальное ядро, которое окрашивается в красный или красно-фиолетовый цвет. Около ядра располагается кинетопласт (круглое зернышко или короткая палочка, лежащая эксцетрично и окрашивающаяся более интенсивно, чем ядро, в темно-фиолетовый цвет). Наличие ядра и кинетопласта является главным признаком, позволяющим отличить леишмании от других образований (тромбоцитов, гистоплазм, дрожжевых клеток и т.д.).

Промастиготы леишмании имеют удлиненную веретеновидную форму; длина их составляет 10-20 мкм, ширина - 3-5 мкм. Ядро, протоплазма и кинегопласг окрашиваются в те же гона, ках и у амастигот. В культурах промастиготы часто собираются кучками в виде розеток, со жгутиками, обращенными к центру (явление агломерации).

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

К кому обратиться?

Как предотвратить лейшманиоз?

В эндемичных районах профилактику лейшманиозов проводят дифференцированно в зависимости от формы заболевания по нескольким направлениям. Для антропонозов (кала-азар, АКЛ) основными мерами профилактики являются: выявление и лечение больных, борьба с москитами в населенных пунктах. Значительно более сложна и трудоемка профилактика висцерального лейшманиоза и ЗКЛ, при которых резервуарами возбудителей и источниками заражения человека являются в основном дикие животные. Профилактические мероприятия в очагах висцерального лейшманиоза включают: активное выявление и лечение больных, обнаружение и уничтожение в населенных пунктах больных собак (возможно лечение ценных пород), ограничение численности диких, хищных животных (лисицы, шакалы и др.) В окрестностях населенных пунктов проводят борьбу с москитами. Мероприятия в очагах ЗКЛ наряду с выявлением и лечением больных направлены на ликвидацию основного резервуара возбудителя в природе - различных видов грызунов и борьбу с норовыми москитами.

Кроме того, для защиты населения в очагах АКЛ и ЗКЛ применяют профилактические прививки живой вирулентной культурой L. major.

Весьма эффективной мерой профилактики лейшманиозов является защита от нападения москитов. Для этого в вечернее время непосредственно перед заходом солнца и в течение всей ночи целесообразно использовать специальные отпугивающие москитов вещества - репелленты, а также полог из мелкоячеистой сетки.

Граждане Украины, выезжающие за пределы страны, могут заразиться лейшманиозами при посещении в активный сезон передачи инфекции (май - сентябрь) стран ближнего зарубежья: Азербайджана (ВЛ), Армении (ВЛ), Грузии (ВЛ), Южного Казахстана (ВЛ, ЗКЛ), Кыргызстана (ВЛ), Таджикистана (ВЛ, ЗКЛ), Туркменистана (ЗКЛ, ВЛ), Узбекистана (ЗКЛ, ВЛ). Эндемичным по висцеральном лейшманиозе следует считать и Крым, где в прошлом регистрировались единичные случаи висцерального лейшманиоза.

Из стран дальнего зарубежья наибольшую опасность в отношении кала-азара представляет Индия, где ежегодно регистрируются десятки тысяч случаев этого заболевания. Висцеральный лейшманиоз чаще всего можно заразиться в странах Среднего, Ближнего Востока и Средиземноморья. Кожный лейшманиоз опасен для граждан, выезжающих в страны Среднего, Ближнего Востока и Северной Африки. В странах Центральной и Южной Америки наряду с висцеральным имеются очаги кожно-слизистого лейшманиоза.

Основной мерой профилактики для граждан, даже на короткое время выезжающих в названные регионы, служит защита от нападения москитов. Кроме того, для предупреждения ЗКЛ можно рекомендовать прививки живой культурой и химиопрофилактику пириметамином. При этом необходимо отметить, что прививки противопоказаны детям до 1 года, больным кожными или хроническими заболеваниями (туберкулез, сахарный диабет и др.) и людям, переболевшим ранее кожным лейшманиозом, а пириметамин - противопоказан при заболеваниях кроветворных органов, почек и беременности.

Эту проблему обсуждали на днях члены комиссии кнессета по науке и технологии. Профессор Щварц полагает, что пришло время создать организацию, которой предоставят инструменты для комплексного решения этой проблемы.

- Климатические изменения приводят к тому, что болезни распространяются быстрее?

- Значительная часть заболеваний, о которых мы говорим, переносится комарами и мушками. Когда повышается температура, возникают более благоприятные условия для размножения комаров – а значит, и для распространения некоторых заболеваний. Паразит лейшмания, вызывающий лейшманиоз, переносится песчаной мушкой - которая, по сути, является маленьким москитом. И в связи с климатическими изменениями ареал обитания этого москита распространяется на все большие территории. Соответственно, появляется больше зараженных животных, которых кусают эти мушки, а они затем кусают людей, и мы видим, что заболевание распространяется все шире. Люди не знают об этом, но происходит просто общенациональная катастрофа. Случаи заболевания зафиксированы более чем на половине территории страны. Такого никогда не было.

- И это связано только с климатическими изменениям?

Сочетаются несколько факторов: даманы, песчаные мушки и расширяющееся строительство. В итоге люди болеют все чаще. В некоторых населенных пунктах от лейшманиоза пострадало до 30 процентов населения. Таких цифр раньше просто не было!

Второе заболевание, о котором минувшим летом кричали заголовки - лептоспироз. И здесь причины - потепление и понижение влажности, менее сильное течение воды в ручьях и ее застаивание. Дикие животные справляют свои потребности в водоемы, заносят бактерию, потом в воде купались люди, бактерии проникали в организм человека через кожу, вызывая инфекционное заболевание, которое в критических случаях заканчивается смертью.

- Вспышка лептоспироза вынудила людей отказаться от турпоездок на Голанские высоты и нанесла ущерб туристической отрасли. Об этой напасти уже слышали все, а вот о лейшманиозе говорят куда меньше!

- Некоторое время назад, еще до вспышки лептоспироза, о лейшаманиозе стали писать СМИ. В некоторых туристических районах страны, как на севере, так и в Негеве, где расположено много циммеров, был зафиксирован высокий уровень заболеваемости. И те, кто знает о положении дел, дважды подумают, прежде чем туда поехать. Даже жители ряда населенных пунктов были бы рады на время уехать, чтобы их дети не заболели. Лейшманиоз, конечно, не смертелен, но может оставить неприятные следы, шрамы на лице или на теле.

- Что может сделать государство в данной ситуации?

- Создать управление или департамент, в котором будут сосредоточены все работы по решению проблемы. В нем необходимо создать исследовательскую группу, которая должна понять, как бороться с мушками, которые разносят болезнь. И, разумеется, должна работать также группа, исследующая различные способы лечения, потому что нынешнее представляется весьма проблематичным. А ведь, теоретически, можно разработать вакцину!

Следует отметить, что лейшманиоз – это, в принципе, тропическое заболевание, поражающее в основном страны Третьего мира. Израиль - единственное развитое государство, которое столкнулось с ним в таком серьезном масштабе. Если мы поймем, как справиться с болезнью, тогда, может быть, другие у нас станут учиться. Но всего этого не происходит. У меня создается впечатление, что проблему просто игнорируют. Нет осознания ее масштаба, и никто не торопится выделять деньги на исследования, чтобы найти лучшие инструменты для лечения болезни.

- Нет понимания или нет денег?

- Министерство экологии выделило деньги на решение проблемы капских даманов. Но это - только одна часть всего комплекса проблем. Нет достаточно понимания ни в минздраве, ни в минфине, на какие базисные исследования и клинические испытания выделять средства. Они там как будто забыли, что люди болеют. Капские даманы – это, конечно, важно, но в итоге все сводится к профилактике и лечению. А я вам, как врач, говорю, что у нас для этого нет достаточно качественных инструментов.

- Каково ваше впечатление от заседания парламентской комисии?

About the Edition

• Dermatology in Russia (ISSN 2077-3544, Dermatol. Ross.) is a registered electronic edition, covering all significant events in Russian Dermatology since 2008.
• Among our subscribers are over 21000 certified dermatologists in Russia and CIS, and over 10000 allied healthcare professionals and residents. The website offers news, publications, audio and video materials, together with professional blogs, discussion boards and social networking services. It is official publication of Interregional Society of Teledermatology, Member of ILDS
• Dermatology in Russia is an independent, growing professional community and a feature-rich distance learning solution for postgraduate education in dermatology, venereology and aesthetic medicine.

Лечение кожного лейшманиоза (Клинические рекомендации Израильской Ассоциации дерматологии и венерологии), 10 февраля 2015

Лейшманиоз кожи, вызванный паразитами Leishmania, передается через укус москита (sandfly). Укус выглядит сначала как обычный укус насекомого, затем медленно увеличивается в размерах, иногда до нескольких сантиметров в диаметре, и возможно образование язвы.

Заболеваемость кожным лейшманиозом (КЛ) в Израиле в течение 90-х годов ХХ века была стабильная - 0,2 - 7 случаев на 100 000 населения, и большинство случаев были вызваны паразитом leishmania major. В последние годы наблюдается резкое увеличение заболеваемости болезни, и есть сообщения о вспышках заболеваемости в областях, где лейшмании ранее не было. Кроме того, имеет место увеличение числа случаев более тяжелого поражения кожи, вызванного другим видом паразита, leishmania tropica. Эндемичные районы этого возбудителя включают Иерусалим, Иудею и Самарию (в основном центральную Самарию) и Галилею, в том числе в области города Тверия, на севере Галилеи и в районе города Кармиэль.

Диагноз основывается на одном из следующих методов:

1. Обнаружение амастиготов лейшмании при цитологическом исследовании из участка поражения с окраской по Романовскому-Гимза.

2. Гистологическое исследование биопсии кожи, в том числе с использованием специфических методов (иммуногистохимия).

3. Посев на двухфазные среды, такие как Novy-MacNeal-Nicolle с последующим микроскопическим исследованием для выявления промастиготов возбудителя через 1-4 недели после посева.

4. Молекулярная диагностика методом ПЦР для выявления ДНК кинопласта (kinoplast DNA) лейшмании. Высокочувствительный тест, который позволяет определить род Leishmania (что невозможно для предыдущих тестов).

5. Клиника - типичные высыпания у пациентов, находившихся в эндемичных для лейшманиоза районах.

Поражения кожи лейшманией обычно проходят без медицинского вмешательства. Высыпания, вызванные Leishmania major, проходят в течение 6-12 месяцев, а Leishmania tropica - в течение двух лет. Поэтому в легких случаях, в зависимости от предпочтений пациента, можно подождать, когда заболевание пройдет само. Лечение может ускорить выздоровление и уменьшить образование рубцов.

Медицинское вмешательство может быть местным или системным. Системная терапия должна рассматриваться в следующих случаях:

1. Локализация поражений имеет важное эстетическое или функциональное значение.

2. Поражения располагаются в участках, которые затруднительны для местного лечения, например, вокруг глаз.

3. Большое количество высыпаний.

4. Поражения кожи приводят к функциональным расстройствам.

5. Наружное лечение не было эффективным.

6. Пациент имеет иммуносупрессию.

Физические методы: криодеструкция, электрохирургическое лечение, лазерная аблация и фотодинамическая терапия.

Медикаментозная наружная терапия: мазь с паромомицином и внутриочаговые инъекции препаратом пятивалентной сурьмы (Пентостам®).

Опции системной терапии: Пентостам® (стибоглюконат натрия), амфотерицин-В (АмБисом® в/в), пентамидин, интерферон-гамма, противогрибковые препараты - азолы. Кроме того, есть сообщения о применении Аллопуринола и Пентоксифиллина как вспомогательное лечение в сочетании с Пентостамом (основной препарат на сегодняшний день). Недавно FDA утвердила другой препарат, Miltefosin для приема внутрь.

Более подробно – только о лечении, применяемом в Израиле.

Внутриочаговые инъекции препаратом пятивалентной сурьмы (Пентостам®).

Раствор лекарства вводится без разбавления непосредственно в очаг в разных направлениях, от периферии к центру, до 0,5 мл на один очаг. Лечение может быть болезненным, и перед введением препарата Пентостам можно провести инфильтративную анестезию раствором лидокаина. Повторные инъекции проводятся через 1-3 недели до клинического выздоровления. У детей обычно требуется краткосрочный наркоз, и поэтому такой метод реже используется у детей.

Паромомицин (мазь Лейшкутан).

Смазывать дважды в день в течение 10-21 дней. Это лечение является более эффективным для поражений, вызванных leishmania major, чем leishmania tropica. Основной побочный эффект – сильное раздражение кожи. В этом случае можно временно прекратить лечение и назначить кортикостероидный крем (например, с мометазона фуроатом), пока не пройдет раздражение кожи, а затем продолжить лечение. Это лечение не подходит для поражений на лице ввиду воспаления кожи.

Лечение проводится каждые 1-2 недели, в течение 20 секунд за один раз. Требуется от одной до семи процедур, в зависимости от размера высыпаний. Лечение может привести к вторичной гиперпигментации, и не подходит для лечения поражений на лице и у детей.

Фотодинамическая терапия (ФДТ.)

После нанесениея крема, содержащего метил-аминолевулинат/аминолевулиновую кислоту под окклюзию в течение 3 часов, проводится облучение лампой красного цвета. Требуется от 4 до 10 процедур с перерывом 1-2 недели между лечением. Недавно опубликованные исследования показали, что этот метод также эффективен, когда вместо специальных ламп используется облучение обычным дневным светом. Этот метод лечения может провести пациент самостоятельно в домашних условиях.

Пентостам® (стибоглюконат натрия).

Внутривенное введение в дозе 20 мг/кг в течение 21 дней. Этот метод является золотым стандартом в лечении лейшманиоза. Лечение этим препаратом может иметь много побочных эффектов. Требуется тщательное наблюдение во время введения препарата, и обычно лечение применяется в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Для лечения заболевания, вызванном leishmania major, может быть достаточным курс в течение 10 дней.

Липосомальный амфотерицин В (AmBisome®).

Внутривенное введение в дозе 3 мг/кг в течение 5 дней + дополнительный день через неделю. Преимущества: короткая продолжительность лечения почти в полном объеме, почти нет побочных эффектов. Лекарство имеет высокую стоимость, но с учетом сокращения дней госпитализации, экономически выгодно. Лечение особенно подходит для детей из-за небольшой длительности курса лечения. Стоимость лечения у детей также менее высока, потому что доза лекарства зависит от массы тела.

Перорально в дозе 150 мг (3 таблетки) ежедневно в течение 28 дней. Терапия одобрена FDA для лечения висцерального лейшманиоза, вызванного Leishmania brasieliensis complex. Ввиду того, что этот вид лейшмании в Израиле встречается редко, опыт лечения этим препаратом пока ограничен, но милтефосин разрешен к применению в Израиле, и лечение финансируется больничными кассами с 2015 года по следующим показаниям: (1) Лечение висцерального лейшманиоза; (2) Лечение больных кожным лейшманиозом, у которых другие методы оказались не эффективны. Для лечения этим лекарством требуется добровольное информированное согласие пациента, знакомство пациента с возможными побочными эффектами, тщательный мониторинг и отчетность о побочных эффектах (программа управления рисками).

При определении оптимального лечения должны быть приняты во внимание возраст пациента, расположение и количество высыпаний, доступность их для лечения, а также вид возбудителя и предпочтения пациента. Следует иметь в виду, что в литературе ранее опубликовано мало рандомизированных контролируемых исследований, а также что паразит может иметь различную чувствительность к лекарствам в разных регионах. Это не позволяет рекомендовать единый подход к лечению лейшманиоза во всех странах.

Мы рекомендуем следующую тактику лечения [в Израиле]:

1. Ввести Липосомальный амфотерицин В (AmBisome®) в список лекарств, финансируемых больничными кассами для пациентов с кожным лейшманиозом, которые требуют системного лечения.

2. Miltefosine (Impavido®) как лекарство первого выбора у пациентов с лейшманиозом, которые не могут получать системное лечение внутривенно или путем внутриочаговых инъекций. Желательно отменить требование на программу управления рисками.

3. Сделать рутинным метод диагностики лейшманиоза методом ПЦР, который является единственным тестом, позволяющим определить вид лейшмании с хорошей чувствительностью и за короткое время.

Своевременная диагностика и адекватное лечение лейшманиоза представляют больному шанс на полное выздоровление, предотвращают прогрессирование заболевание, уменьшают риск развития вторичной гнойно-некротической инфекции. Лейшманиоз легче предотвратить, чем лечить. Для всех форм заболевания меры профилактики едины, это борьба с переносчиками инфекциями и животными-носителями.

Рис. 1. Кожная форма лейшманиоза у детей.

Диагностика заболевания

Окончательный диагноз лейшманиоза ставится при обнаружении паразитов (амастигот) в тонких мазках на предметных стеклах. Материалом для исследования являются соскобы и отделяемое, полученное из бугорков и язв. Окрашивание производится по Романовскому-Гимзе.

Амастиготы (безжгутиковые формы) имеют овальное тело от 2 до 6 мкм в длину. 1/3 объема клетки занимает округлое ядро, возле которого находится кинетопласт. Жгутики отсутствуют. Наличие ядра и кинетопласта присуще только лейшманиям. Эти признаки отличают паразитов от других включений в препарате.

Размножение лейшманий происходит в макрофагах путем простого деления надвое. При скоплении большого количества паразитов клеточная оболочка растягивается и разрывается, лейшмании выходят наружу и начинают поражать другие клетки.

Рис. 2. Лейшмании под микроскопом. Окраска по Романовскому-Гимзе. 1 — фагоцит, нафаршированный лейшманиями. 2 — тельца Боровского (лейшмании). 3 — кинетопласт.

Рис. 3. Лейшмании под микроскопом в макрофагальных клетках. Мазки окрашены по Романовскому-Гимзе. Клетки лейшманий овальной формы, имеют большое ядро и кинетопласт.

Рис. 4. При скоплении большого количества паразитов клеточная оболочка макрофага растягивается и разрывается, лейшмании выходят наружу и начинают поражать другие клетки.

Забор материала для посева производится из краев язвы или инфильтрата, предварительно обработанных раствором йода или спиртом, путем прокола толстой иглой или пастеровской пипеткой из места прокола. Можно произвести надрез скальпелем эпидермиса у краев язвенного дефекта, далее сделать соскоб со стенок надреза и полученный материал посеять на питательную среду.

Обычно используется среда NNN-агар. Рост паразитов начинается через 8 — 10 дней. Из культуры производится микроскопия. Лейшмании выявляются в лепромонадной форме (жгутиковой). Они удлиненные, веретенообразной формы от 10 до 20 мкм в длину. Жгутики длиной от 15 до 20 мкм. Передний конец паразитов заострен, задний — закруглен. В передней части тела располагается жгутик, который отходит от кинетопласта. В середине располагается ядро. В старых культурах промастиготы располагаются в виде розеток (кучками), с обращенными к центру жгутиками.

Кожный лейшманиоз следует отличать от лепры, сифилиса, туберкулеза кожи, эпителиомы и тропической язвы. При кожном лейшманиозе папулы и язвы безболезненные, края язвы подрыты, вокруг инфильтрированный ободок, отделяемое из язвы серозно-гнойное.

Рис. 5. Лейшмании под микроскопом. Внутриклеточно расположенные паразиты (слева). Мазок из посева, лейшмании располагаются в виде розетки (справа).

Рис. 6. Жгутиковая форма лейшманий.

Материалом для исследования при подозрении на висцеральный лейшманиоз служат биопаты печени, костного мозга, лимфатических узлов и селезенки. Для получения биопата костного мозга производится пункция грудины.

Мазки окрашиваются по Романовскому-Гимзе. Культуру получают путем посева биопата на среду NNN-агар.

У больных висцеральным лейшманиозом отмечается гипохромная анемия, относительный лимфоцитоз, нейтропения, тромбоцитопения, анэозинофилия, ускоренное СОЭ. Изменяется форма и размер эритроцитов. В сыворотке крови значительно повышается количество иммуноглобулинов.

Для диагностики висцеральной формы лейшманиоза применяется формоловая проба Непира. Ее суть заключается в том, что при взаимодействии сыворотки крови больного с формалином, сыворотка свертывается и приобретает белую окраску в течение от 3 минут до 24 часов. Чем длительнее протекает заболевание, тем быстрее сворачивается сыворотка. При заболевании положительные результаты получаются на 2 — 3 месяце висцерального лейшманиоза.

Висцеральный лейшманиоз следует отличать от брюшного тифа и паратифа, малярии, лимфомы, бруцеллеза, сепсиса и лимфомы. Следует уделить внимание пребыванию больного в эндемичных очагах заболевания. Длительная лихорадка, кахексия, значительное увеличение печени и селезенки являются основными симптомами заболевания.

Рис. 7. Висцеральный лейшманиоз у детей. Кахексия, увеличение печени и селезенки — основные симптомы заболевания.

Аллергическая проба (реакция Монтенегро) применяется с целью ретроспективной диагностики и при массовых обследованиях населения эндемичных районов. Реакция проводится внутрикожно. В качестве аллергена используется лейшманин. При заболевании уже через 6 — 10 часов на месте инъекции возникает отек, гиперемия и инфильтрация. Максимальная результативность теста отмечается через 48 часов.

Серологические тесты (РНИФ, РПГА, ИФА, РСК, непрямой иммунофлюоресценции) недостаточно специфичны и в процессе диагностики имеют вспомогательное значение.

Рис. 8. Кожно-слизистая форма лейшманиоза.

Лечение лейшманиоза

Основу лечения лейшманиозов составляют препараты 5-и валентной сурьмы (сольсурмин, натрия стибоглюконат), мономицин, акрихин, аминохолон, липосомальный амфотерицин В, пентамидин, милтефозин.

Из немедикаментозных средств при лечении применяются:

• Криотерапия.
• Теплотерапия.
• Хирургическое лечение.

Для лечения висцерального лейшманиоза используют препараты 5-и валентной сурьмы (сольсурмин, натрия стибоглюконат). При применении этих препаратов летальность снижается на 75 — 90% по сравнению с нелеченными случаями заболевания. На основании исследований, проведенных в Африке, выявлено, что в 30% случаев эти препараты оказывались неэффективными, а у 15% отмечались рецидивы. К препаратам 2-го ряда относятся пентамидин и липосомальный амфотерицин В. Из хирургических методов лечения в ряде случаев показана спленэктомия.

При появлении бугорков показано местное лечение в виде мазей и лосьонов, содержащих мономицин, мепакрин, сульфат берберина, уротропин. При развитии язв внутримышечно вводят мономицин. Язвенную поверхность обрабатывают аминохинолином. Показано лазерное облучение язвы. Препараты амфотерицина, пентамидина и пентавалентной сурьмы применяются только в тяжелых случаях и при рецидивах заболевания.

Эффективные препараты для лечения данной формы заболевания отсутствуют. Болезнь трудно поддается лечению и часто рецидивирует. Применяются препараты пятивалентной сурьмы, амфотерицин В и новарсенол.

По окончании лечения у больных формируется стойкий пожизненный иммунитет.

Рис. 9. На фото кожная форма лейшманиоза. Язва на конечности и лице.

Профилактика

К профилактическим мероприятиям заболевания относятся: раннее выявление больных и их адекватное лечение, нейтрализация источника заражения, химиопрофилактика, иммунизация и санитарно-просветительная работа.

При выявлении больных лейшманиозом выясняются границы очага, планируется система мер борьбы, которые будут воздействовать на все составляющие природного очага.

Основной мерой профилактики распространения данной форы заболевания являются дератизационные мероприятия — уничтожение больших песчанок — основных источников инфекции в радиусе 2,5 — 3 км вокруг населенного пункта.

К профилактическим мероприятиям относятся госпитализация больных в защищенные от москитов помещения, участки поражения закрываются повязкой, защищающей от укусов насекомых.

Раннее выявление больных висцеральным лейшманиозом осуществляется путем подворовых обходов. Производится отлов и отстрел бродячих и больных собак (с поражением кожи, облысевших и истощенных). Ветеринары периодически осматривают домашних животных.

Профилактика всех видов заболевания включает мероприятия по уничтожению переносчиков инфекции — москитов и мест их выплода. Необходимо проводить обработку ядохимикатами мест пребывания людей, животноводческих и сельскохозяйственных помещений. Население должно пользоваться репеллентами, противомоскитными сетками и пологами.

Во время эпидемий в малых группах показано применение с профилактической целью хлоридина (пириметамина).

Иммунизация проводится лицам, отбывающих на работу в эндемичные очаги лейшманиоза, не позднее 3-х месяцев до выезда, а также детям, постоянно проживающих в природных очагах инфекции. Для иммунизации используется вакцина, содержащая живую культуру Leishmania tropica major. Выработка антител завершается к концу третьего месяца. Дефект кожи после введения вакцины незначительный.

Большое место среди мер профилактики лейшманиоза занимает санитарно-просветительная работа среди граждан.