Лейшманиоз есть ли в россии

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

от 4 марта 2015 года N 01/2160-15-27

О ситуации по лейшманиозам в Российской Федерации

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека информирует, что на территории Российской Федерации ежегодно регистрируются завозные случаи висцерального и кожного лейшманиоза, которые по данным Всемирной организации здравоохранения отнесены к "забытым тропическим болезням".

По оценкам ВОЗ ежегодно в мире регистрируются от 700 тысяч до 1,3 миллиона новых случаев кожного лейшманиоза и 200-400 тысяч случаев висцерального лейшманиоза. В среднем от висцерального лейшманиоза в мире погибает до 30 тысяч человек и по показателям смертности висцеральный лейшманиоз уступает только малярии.

Висцеральный лейшманиоз является высокоэндемичным заболеванием в Индостане и Восточной Африке. Свыше 90% случаев висцерального лейшманиоза регистрируется в шести странах: Бангладеш, Бразилии, Индии, Судане, Эфиопии и Южном Судане.

Кожный лейшманиоз является самой распространенной формой лейшманиоза. По данным ВОЗ более двух третей случаев заболевания приходится на шесть стран: Алжир, Афганистан, Бразилию, Иран, Колумбию и Сирию.

При слизисто-кожном лейшманиозе (разновидность кожного лейшманиоза), сопровождающимся разрушением носовой перегородки, мягкого неба, хрящей глотки и гортани, в 90% случаев заражение происходит в Боливии, Бразилии и Перу.

В Российской Федерации регистрируются только завозные случаи лейшманиоза. Это связано с выездом в страны с теплым климатом - тропики, субтропики. Риск заражения лейшманиозом остается при посещении стран ближнего зарубежья: Азербайджана, Армении, Грузии, Кыргызстана, Таджикистана, Узбекистана в пик активности переносчиков возбудителя (май - сентябрь).

Всего за последние 4 года (с 2011 по 2014 годы) было зарегистрировано 23 случая лейшманиоза, в том числе 15 случаев кожного и 8 случаев висцерального лейшманиоза.

Висцеральный лейшманиоз зарегистрирован в 6 субъектах Российской Федерации: Республике Дагестан, Пермском и Красноярском краях, Самарской области, городах Москва и Санкт-Петербург.

Кожный лейшманиоз зарегистрирован в 8 субъектах Российской Федерации: Хабаровском крае, республиках: Крым и Татарстан, Волгоградской, Томской и Калужской областях, городах: Москва и Санкт-Петербург).

1. Руководителям управлений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по субъектам Российской Федерации совместно с руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, главным врачам ФБУЗ центров гигиены и эпидемиологии в субъектах Российской Федерации:

1.1. Обеспечить применение эффективных методов диагностики, регламентированных МУК 4.2.3145-13 "Паразитологические методы диагностики гельминтозов" для выявления возбудителей лейшманиозов.

1.2. Организовать обучение и регулярную подготовку специалистов медицинских организаций по клинике, диагностике, лечению и профилактике лейшманиозов.

1.3. Усилить разъяснительную работу с населением о профилактике лейшманиозов среди лиц, выезжающие в эндемичные страны с использованием всех каналов СМИ, интернет-ресурсов, печатных и других изданий.

2. Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации:

2.1. Обеспечить контроль за полнотой проведения эпидемиологического расследования случаев лейшманиоза.

2.2. Обеспечить качественное заполнение карт эпидемиологического расследования случаев паразитарного заболевания в соответствии с методическими указаниями 3.2.2601-10 "Профилактика описторхоза" (приложение 1).

2.3. Направлять в Роспотребнадзор карты эпидемиологического расследования на каждый случай лейшманиоза.

3. Руководителю Управления Роспотребнадзора по городу Москве принять меры по улучшению заполнения карт эпидемиологического расследования и доложить в Роспотребнадзор о принятых мерах к 01.04.2015.

Лейшманиозы - группа трансмиссивных болезней человека преимущественно зоонозной природы. Существует две группы лейшманиозов человека: висцеральные, характеризующиеся преимущественным поражением внутренних органов, и кожные, при которых наблюдаются локальные патологические изменения кожи, иногда слизистых оболочек. Возбудитель заболевания относится к простейшим.

По оценкам ВОЗ в мире регистрируется от 700 тысяч до 1,3 млн. новых случаев кожного лейшманиоза и 200-400 тысяч случаев висцерального лейшманиоза, в среднем от висцерального лейшманиоза погибает до 30 тысяч человек в год.

Висцеральный лейшманиоз регистрируется в Бангладеш, Индии, Судане, Эфиопии и Южном Судане.

Кожный лейшманиоз регистрируется в Алжире, Афганистане, Бразилии, Иране, Колумбии, Сирии.

Риск заражения лейшманиозом существует при посещении стран ближнего зарубежья: Азербайджана, Армении, Грузии, Кыргызстана, Таджикистана, Узбекистана в пик активности переносчиков возбудителя в период с мая по сентябрь.

В странах дальнего зарубежья заболевание регистрируется круглогодично.

В РФ регистрируются только завозные случаи лейшманиоза. Это связано с выездом в страны с теплым климатом. В период с 2011 по 2014 годы было зарегистрировано 23 случая лейшманиоза, в том числе 15 случаев кожного и 8 случаев висцерального лейшманиоза.

Завоз в РФ был из стран: Азербайджана, Израиля, Индонезии, Ирана, Испании, Мексики, Сирии, Таджикистана, Туркмении, Турции, Узбекистана.

Заболевание зарегистрировано у коренных жители эндемичных стран (14 случаев) и российских граждан после туристических поездок (9 случаев).

Жизненный цикл возбудителя лейшманиоза протекает со сменой хозяев: позвоночного животного или человека и переносчика - москита. Москиты - мелкие двукрылые насекомые, величиной от 1,2 до 3,7 мм, распространены во всех частях света в тропической и субтропической зонах. Это сумеречные и ночные насекомые.

Москиты обитают как в населенных пунктах, так и в природных биотопах. В населенных пунктах местами выплода москитов служат подполья, свалки мусора и другие места, где скапливаются гниющие органические вещества. В природных условиях москиты выплаживаются в норах грызунов, гнездах птиц, пещерах, дуплах деревьев и т.д.

Москит заражается возбудителем заболевания при кровососании на инфицированном позвоночном. В организме москита возбудитель проходит определенные стадии развития, превращаясь в инвазионные формы, которые концентрируются в передних отделах кишечника в хоботке москита. Заражение позвоночных или человека происходит при кровососании зараженного лейшманиями москита.

Инкубационный период при висцеральном лейшманиозе от нескольких дней до года, чаще всего развивается у детей и взрослых с иммунодефицитом.

Наиболее частые симптомы для некоренного населения эндемичных территорий (для туристов) – лихорадка с большими размахами температуры, часто с двукратнымм в течение суток подъемом температуры. У данных лиц часто развиваются осложнения –острая гемолитическая анемия, острая почечная недостаточность, обширные геморрагии в слизистые оболочки. При иммунодефицитных состояниях заболевание носит злокачественный характер и может привести летальным исходам.

Инкубационный период при кожном лейшманиозе колеблется от 2-4 месяцев до 1-2 лет. По его истечении на месте укуса зараженными москитами (чаще лицо, верхние конечности) появляются малозаметные единичные, реже множественные бугорки, диаметром 2-3 мм с гладкой, блестящей поверхностью. Они медленно увеличиваются и через 3-4 месяца достигают 5-10 мм в диаметре. Цвет их становиться красноват-буроватым с синюшным оттенком. После нескольких месяцев могут рассосаться, но чаще всего на месте бугорка образуется язва, процесс рубцевания которой протекает в течение года. При протекании процесса на коже лица, происходит увеличение носа, уха и лицо принимает обезображенную форму. Известны случаи многолетнего течения инфильтративного лейшманиоза, при присоединении вторичной инфекции. В основном исход заболевания при кожном лейшманиозе благоприятный, не считая косметических дефектов.

Чтобы не заболеть данным заболеванием перед выездом в страны с теплым климатом, необходимо:

• Узнать, какие паразитарные заболевания регистрируются в стране, выбранной для отдыха.
• Ознакомиться с мерами профилактики, которые необходимо соблюдать на отдыхе в эндемичной по данному заболеванию территории.
• Приобрести для использования на отдыхе репелленты - средства для отпугивания насекомых

Константинова Т.Н., Лысенко А.Я., Лавдовская М.В., Имамкулиев К.Д., Селькова Е.П., Анчукова Э.Л, Агеенко Т.А.

Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ

Городская клиническая больница им.С.П.Боткина (главный врач - В.Н.Яковлев)

5-я городская больница г. Орехово-Зуево (главный врач Шерстнев А.П.)

Висцеральный лейшманиоз (ВЛ) - зоонозная протозойная инфекция, вызываемая Leishmania infantum, которая характеризуется хроническим течением, гепатоспленомегалией и поражением лимфоидно-макрофагальной системы. Случаи ВЛ обнаруживаются в пределах СНГ относительно редко, по преимуществу в Грузии, Азербайджане, Узбекистане, Казахстане. Клинические проявления инфекции наблюдаются в основном у детей младшего возраста [2]. Взрослые болеют ВЛ редко, среди них преобладают носители лейшманий, точнее лица с латентной инфекцией [3,7].

В тоже время появились многочисленные сообщения о том, что в странах Средиземноморья (Италии, Испании, Франции, Португалии), эндемичных по ВЛ, резко возросла заболеваемость у взрослых, главным образом горожан, что связано с распространением ВИЧ-инфекции. До 25-75% случаев ВЛ взрослых обнаруживается у ВИЧ-инфицированных; от 1,5 до 9% больных СПИДом страдают от вновь приобретенного или реактивировавшегося , ранее латентного, ВЛ [4,5,6,8,9].

В докладе экспертов ВОЗ, посвященном анализу 692 случаев ко-инфекции ВЛ/ВИЧ в странах Средиземноморья, отражены некоторые особенности течения ВЛ на фоне иммуносупрессии, индуцированной этими инфекциями: атипичная локализация лейшманий в желудке, тонком кишечнике, отрицательные серологические реакции, тяжелое истощение Т-клеточного звена иммунитета [5].

В странах СНГ до настоящего времени не было описано ни одного случая сочетанной ко-инфекции ВЛ/ВИЧ.

Приводим собственное наблюдение.

Больной С., 39 лет, поступил в ГКБ им.C.П.Боткина 7.02.97 г. с жалобами на резкую слабость, быструю утомляемость, лихорадку до 37,5-39° С в течение 4-х месяцев, ознобы, спазм при глотании твердой пищи, похудание на 8 кг, появление высыпаний на коже коричневого цвета, ухудшение остроты зрения, снижение памяти.

Из анамнеза : считает себя больным с конца сентября 1996 г. В сентябре появилась слабость, быстрая утомляемость, в последней декаде ноября стала повышаться температура тела до 39° C. Принимал аспирин, колдрекс - без эффекта. В дальнейшем лихорадка приобрела истощающий характер, сопровождалась профузными ночными потами, мышечными болями, слабостью, ухудшением зрения (пелена перед глазами, двоение при чтении). Постепенно присоединились боли в эпигастрии и левом подреберье. В конце декабря возник эпизод диареи с кратностью стула до 5-6 раз в сутки, тошнотой, продолжавшийся 1,5-2 недели. Стул носил водянистый характер, с примесью слизи, с неприятным зловонным запахом. Больной начал терять в весе. В результате самолечения бисептолом стул нормализовался , однако самочувствие не улучшалось: беспокоили постоянные загрудинные боли, жжение, появилось ощущение “спазма, комка в горле“ при глотании твердой пищи, извращение вкуса ( любая съеденная пища воспринималась больным как пересоленная). По производственной необходимости продолжал работать, невзирая на плохое самочувствие. Обратился в поликлинику по месту жительства в середине января 1997 г. Произведена ЭГДС - выявлен фибринозный эзофагит. В биоптате слизистой пищевода - клеточный детрит. С направительным диагнозом “лихорадка неясного генеза “ больной был госпитализирован в терапевтическое отделение подмосковной больницы, где находился с 31.01 по 5.02 .97 г. В .крови от 3.02 : Hb 86 г/л, эр. 3,2 х 10 12 /л, цв.п. 0,8, л. 3,2 х 10 9 /л, ю. 1%, п. 10%, с. 53%, лимф. 29%, мон 7%, CОЭ 3мм/час .Пациенту проводили обследование с целью исключения ВИЧ-инфекции, гемобластоза, неоплазм, сепсиса. При рентгенологическом исследовании желудка от 4.02 у больного отмечено смещение кверху и концентрическое сужение антрального отдела желудка, отсутствие перистальтики, затруднение эвакуации из двенадцатиперстной кишки. Высказано предположение о рентгенологических признаках опухоли нижней трети желудка. В пунктате костного мозга от 3.02. в макрофагах были обнаружены лейшмании ( зав. лабораторией - Агеенко Т.А.). При уточнении эпиданамнеза удалось выяснить, что в 1987 г. пациент посещал Новый Афон (Грузия), в 1989 г. - Астрахань; в течение последних 16-17 лет часто проводил лето в Крыму (район Коктебеля). Последний раз был в Крыму в течение июля-августа 1996 года. Здесь пациент ходил в горы, посещал пещеры, неоднократно находился в районах свалки строительного мусора, отмечая в указанных местах обилие москитов.

Больной С. - уроженец Подмосковья, был женат 3 раза (первый и последний раз - гражданский брак), последний брак длится около года. До последнего брака имел многочисленные половые контакты с партнерами различной сексуальной ориентации (со слов пациента подвергался изнасилованию). Переливаний крови и кровепродуктов, оперативных вмешательств не отмечает. 20 лет назад перенес гонорею.

Препараты костного мозга были проконсультированы в институте медицинской паразитологии и тропической медицины им.Е.И.Марциновского (ст.н.сотр.Стрелкова М.В.), на кафедре тропических и паразитарных болезней РМАПО (асс.Горбунова Ю.П., доц.Константинова Т.Н., доц.Лавдовская М.В.). Диагноз висцерального лейшманиоза был подтвержден, для специфической терапии больной переведен в инфекционное отделение Московской больницы им.С.П.Боткина.Объективно: состояние тяжелое. Истощен, тургор тканей снижен, мышечный тонус ослаблен, температура тела 38° С, кожные покровы и слизистые оболочки бледные, субиктеричность склер. На коже левого предплечья, левого бедра и голени, на передней и задней поверхности грудной клетки, на верхних конечностях, в области шеи, нижнем веке и на слизистой твердого неба отмечаются высыпания в разной стадии развития - от мелких, величиной с булавочную головку, до 2-10 мм в диаметре; от бледно-розовых до темно-коричневых и синюшных. В области коренных зубов и на слизистой ротоглотки белесоватые крошковидные наложения, с трудом снимающиеся шпателем. Обнаружена полилимфаденопатия: увеличение шейных, подчелюстных, подмышечных, паховых лимфатических узлов, мягко-эластической консистенции, не спаянных с кожей, размером от 5 до 30 мм в диаметре. Затылочные и подмышечные узлы - плотные, размером с горошину и больше. На коже и слизистой губ обнаружены герпетические высыпания в стадии корочек, в области угла рта - язвенный дефект, покрытый корочкой, в области стоп - шелушение, сухость кожи, корки. В легких при перкуссии легочный звук с коробочным оттенком, число дыхательных движений 20/мин, аускультативно везикулярное дыхание, в нижних отделах с обеих сторон - единичные сухие и незвонкие влажные хрипы. Сердце- тоны ясные, систолический шум на верхушке и в точке Боткина. Частота сердечных сокращений 90 уд/мин, АД 130/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен плотным беловатым налетом. Живот увеличен в объеме, печень выступает из под края реберной дуги на 5-6 см, плотновата, безболезненна. Селезенка выступает из под края реберной дуги на 6-7 см, плотная, болезненная. Стула - нет. Отмечается пастозность голеней и стоп. Мочеиспускание свободное. В нервно-психическом статусе- заторможенность, вялость, ухудшение памяти, снижение остроты зрения.

При обследовании в крови от 8.02.97: Hb 84 г/л , эр. 2,96 х 10 12 /л, тромб. 174 000, л. 3,9 х 10 9 /л, п. 9% , с. 51%, эоз. 1%, лимф. 32%, мон. 7%, СОЭ 18 мм/час. Обнаружены Ат к HCV. Биохимический анализ: общий белок 72 г/л, альбумины 29% (N 35-55), a ₁ 6%, a ₂ 12%, b 12%, g 41 (N 13-19), сахар 3,3 ммоль/л. Общий билирубин 7ммоль/л, тимоловая проба 28 (N-1-6), мочевина 8,4 ммоль/л, креатинин 1 мкмоль/л, калий 4 ммоль/л, Na 136. Моча: относительная плотность 1015, мутная, белок 0,24%.

Анализ кала на дисбактериоз - снижение количества E.coli до 20 млн (N 300-400млн), кокковые формы - до 99% (N до 25%), не обнаружены бифидумбактерии в разведении 10 7 . Из полости носа выделен Staphylococcus epidermatidis.

Иммунологический статус от 11.02:

CD3 - 427 (N 1100-2200); СD19- 33 (N 100-500); CD4 - 38 (N 600-1100); CD8- 360 (N 500-1000); CD4/СD8=0,11 (N 1-2,3); активные Т-лимфоциты - 125 (N 0-100); NK- 60 (N 100-600); IgA- 2,73; IgM - 2,2 (N); IgG - 22,7 (N 8-18); ЦИК - 480 (N до 200); серомукоид - 235,9 (N 55-140).

RW отрицательна. При экспресс-диагностике сыворотки крови от 11.02.97 обнаружены Ат к ВИЧ. Иммуноблот от 14.02 в городском Центре по профилактике СПИДа - наличие Ат к ВИЧ подтверждено.

Рентгеноскопия грудной клетки от 14.02.97: легочные поля прозрачны, очаговых и инфильтративных теней не видно. Обращает на себя внимание усиление легочного рисунка преимущественно за счет сосудистого компонента. Корни легких расширены, структура сохранена. Парабронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы увеличены. Положение диафрагмы обычное, синусы свободны, сердце расширено влево. Сосудистый пучок расширен. Заключение: двусторонняя (специфическая ?) интерстициальная пневмония. УЗИ от 11.02 - умеренная гепатомегалия, диффузное изменение поджелудочной железы, выраженная спленомегалия.

Пункция левого подмышечного лимфоузла - лейшмании не найдены.

Осмотр стоматологом от 13.02.97 - слизистая полости рта бледная, язык обложен белесоватым налетом, на боковых поверхностях языка афты в стадии рубцевания, на твердом и мягком небе, щеках афты, покрытые серым налетом. Диагноз - рецидивирующий афтозный стоматит.

Заключение отоларинголога от 13.02.97 - на мягком небе слева определяются элементы пигментированной поверхности, аналогичные элементам на коже. Гортань: дополнительная ткань с элементами сосудов, размерами от 2,5 х 1,5 см, на средней язычковой миндалине, синюшного цвета.

Заключение: длительная лихорадка (более 4-х мес.), ночные поты, диарея, похудание, увеличение более чем двух групп лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, кожно-слизистая форма простого герпеса, диссеминированные кожно-слизистые высыпания по типу саркомы Капоши (СК), поражение желудка (висцеральная форма СК, лейшманийное поражение желудка ?), данные эпиданамнеза, наличие Ат к ВИЧ, выявление лейшманий в пунктатах костного мозга, специфическая пневмония позволяют поставить диагноз : ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа (IY стадия по классификации В.И.Покровского): висцеральный лейшманиоз, диссеминированная СК, кожно-слизистый простой герпес, кандидный афтозный гингивостоматит, ангулярный хейлит, глоссит, ларингит, эзофагит, специфическая пневмония.

С 8.02 по 17.02 начата специфическая терапия ВЛ глюкантимом по 5 мл в/м х 3. Проводилась также патогенетическая терапия: клафоран 1,0 х 2 в/м х 10, нистатин 500000 ЕД х 4 х 10 перорально, глюкоза + вит В₁,В₆,С, раствор Филлипса, гемодез 400 мл в/в капельно х 7, местно - ацикловировая мазь, обработка полости рта содовым раствором, фурациллином.

В результате специфической терапии глюкантимом больной отметил некоторое улучшение самочувствия: нормализовалась температура тела, уменьшилась слабость, снизилась интенсивность болей в эпигастрии, несколько улучшилось зрение (со слов больного может читать газету).

В связи с выявлением в иммуноблоте Ат к ВИЧ больной переведен во 2 КИБ отделения для больных СПИДом, для проведения специфической антивирусной терапии.

Таким образом, висцеральный лейшманиоз явился первой из имеющихся у больного СПИД-ассоциируемых инфекций (простой герпес, кандидоз), приведших к госпитализации и выявлению клинически и иммунологически манифестной ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа. Представленный случай интересен для лечащих врачей и эпидемиологов. Из эпиданамнеза не вполне ясно, где произошло заражение ВЛ. Пребывание больного в Новом Афоне и Астрахани, определенно, не могло привести к инфицированию, по причине отсутствия в тех местах москитов-переносчиков. Что касается Крыма, то в Восточной его части описаны спорадические случаи заражения ВЛ. Там имеются москиты-переносчики и лисицы - потенциальные природные носители лейшманий [1]. В таком случае, вероятнее всего, наш больной заразился в предгорьях Крымских гор, в окрестностях с.Планерское (Коктебель). Остается неопределенным срок его заражения лейшманиями. Даже в случаях манифестного течения ВЛ инкубационный период может продолжаться до года и дольше. При латентной инфекции клинические проявления зачастую не определяются в течение многих лет. У нашего больного ВЛ диагностирован в терминальной стадии ВИЧ-инфекции, проявлявшейся разнообразными поражениями, причиной которых мог быть частью ВИЧ, частью СПИД-ассоциированные заболевания, в том числе ВЛ. Учитывая многолетние выезды пациента в Коктебель в компании со случайными попутчиками-мужчинами и склонность его к гомосексуальным контактам, трудно определить и время инфицирования ВИЧ.

Тем не менее два факта не вызывают сомнения:

первый - у нашего пациента имела место смешанная ВЛ/ВИЧ инфекция;

второй - ВЛ на фоне иммуносупрессии, индуцированной ВИЧ, протекал у взрослого человека клинически выраженно (манифестно). Обнаружение ко-инфекции ВЛ/ВИЧ у жителя РФ, на нынешней территории которой никогда не было очагов ВЛ, само по себе представляет большой интерес. Можно ожидать, что выявление таких случаев будет возрастать по мере усиления эпидемии ВИЧ-инфекции и миграции жителей эндемичных по ВЛ очагов в Россию и наоборот. Многие, ранее не выявлявшиеся случаи латентной лейшманийной инфекции взрослых, предстанут у ВИЧ-инфицированных в манифестной форме. Выявлению таких случаев будет способствовать и характерная особенность течения лейшманийной инфекции, развивающейся при СПИДе, а именно: повышенная паразитемия, позволяющая диагностировать ВЛ путем исследования лейкоконцентрата, в отличие от ВЛ у больных без ВИЧ-инфекции, при котором основным методом верификации диагноза является весьма травматичный для больного метод исследования костного мозга (стернальная пункция, трепанобиопсия гребешка подвздошной кости).

Приведенный случай подтверждает необходимость уточнения официального перечня СПИД-ассоциируемых инфекций за счет включения в него лейшманийной инфекции [4, 6, 8,9].

1. Келлина О.И. // Медицинская паразитол., 1977, т.46, N 6, с.658-661.

2. Лысенко А.Я., Турьянов М.Х., Лавдовская М.В., Подольский В.М. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциируемые заболевания. Монография, М., ТОО ”Рарогъ“ ,1996, 624 с.

3. Шуйкина Э.Е., Горбунова Л.А. //Медицинская паразитол., 1978, т.47, N3, с.9-14.

4. Datry A. et all. //Trans.R.Soc.Trop.Med.Hyg., 1990, v.84, p.239-240.

5.Epidemiological analysis of 692 retrospective cases. //WHO, Leish,96,39., p.1-11.

6.Gorgolas M. et all. //Clin.Inf.Dis., 1993, v.17, p.56-58.

7.Pampiglione S. еt all. //Trans.R.Soc.Trop.Med.Hyg., 1974, v.68, p.447-453.

8.Peters B.S. et all. //Quart. J. Med., 1990, v.77, p.1101-1111.

9.Report of the consultative meeting of Leishmania/HIV co-infection. //WHO/Lesh, 95,35, p.1-14.

Основные факты

• Существует 3 основных типа лейшманиоза — висцеральный (также известен как кала-азар и являющийся самой тяжелой формой болезни), кожный (наиболее распространенный) и слизисто-кожный.
• Возбудителем лейшманиоза является простейший паразит Leishmania, который передается при укусе инфицированных москитов.
• Болезнь поражает самых бедных людей планеты и связана с недостаточностью питания, перемещением населения, плохими жилищными условиями, слабой иммунной системой и отсутствием ресурсов.
• Лейшманиоз связан с изменениями в окружающей среде, такими как обезлесение, строительно дамб и ирригационных систем и урбанизация.
• По оценкам, ежегодно происходит 700 000–1 миллион новых случаев инфицирования и от 26 000 до 65 000 случаев смерти.
• Лишь у небольшой доли людей, инфицированных паразитами Leishmania, в конечном итоге разовьется болезнь.

Возбудителем лейшманиоза является паразит протозоа, один из более чем 20 видов Leishmania. Установлено, что переносчиками паразита Leishmania являются более 90 видов москитов. Существует 3 основных типа этой болезни:

• Висцеральный лейшманиоз (ВЛ, известный также как кала-азар) без лечения заканчивается смертельным исходом. Для него характерны нерегулярные приступы лихорадки, потеря веса, увеличение селезенки и печени и анемия. Большинство случаев происходит в Бразилии, Восточной Африке и Юго-Восточной Азии. По имеющимся оценкам, в мире ежегодно происходит от 50 000 до 90 000 новых случаев заболевания ВЛ, однако ВОЗ получает информацию лишь в отношении 25-45% случаев. В 2017 г. более 95% новых случаев заболевания, о которых была извещена ВОЗ, произошли в 10 странах: Бангладеш, Бразилии, Китае, Эфиопии, Индии, Кении, Непале, Сомали, Южном Судане и Судане.
• Кожный лейшманиоз (КЛ) является наиболее распространенной формой лейшманиоза и вызывает повреждения кожи, главным образом язвы, на открытых участках тела, после которых на всю жизнь остаются шрамы, тяжелая инвалидность или стигма. Около 95% случаев заболевания КЛ происходит в странах Американского континента, в Средиземноморском бассейне, на Ближнем Востоке и в Средней Азии. В 2017 г. более 95% новых случаев заболевания КЛ произошли в 7 странах: Алжире, Афганистане, Бразилии, Ираке, Иране (Исламской Республике), Колумбии и Сирийской Арабской Республике. По оценкам, в мире ежегодно происходит от 600 000 до 1 миллиона новых случаев заболевания.
• Слизисто-кожный лейшманиоз приводит к частичному или полному разрушению слизистых оболочек носа, рта и горла. Более 90% случаев заболевания слизисто-кожным лейшманиозом происходит в Многонациональном Государстве Боливия, Бразилии, Перу и Эфиопии.

Паразиты, вызывающие лейшманиоз, передаются при укусах инфицированных самок phlebotomine sandflies, которые питаются кровью для откладывания яиц. Эпидемиология лейшманиоза зависит от характеристик паразита и вида москита, экологических особенностей мест, где происходит передача инфекции, текущего и прошлого воздействия паразита на данную группу населения и поведения людей. Установлено, что около 70 видов животных, в том числе человек, являются естественными резервуарами паразитов Leishmania.

Специфика по регионам ВОЗ

Висцеральный, кожный и слизисто-кожный лейшманиоз является эндемическим в Алжире и странах Восточной Африки, которые характеризуются высокой эндемичностью. В Восточной Африке часто происходят вспышки висцерального лейшманиоза.

Эпидемиология кожного лейшманиоза в Америке очень сложна и характеризуется разными циклами передачи, резервуарными хозяевами, типами москитов-переносчиков, клиническими проявлениями и ответными реакциями на лечение, а также тем, что в одном и том же географическом районе могут циркулировать разные виды Leishmania. 90% случаев ВЛ в этом регионе приходится на Бразилию.

На этот регион приходится 70% случаев кожного лейшманиоза в мире. Висцеральный лейшманиоз является высокоэндемическим в Ираке, Сомали и Судане.

Этот регион эндемичен по кожному и висцеральному лейшманиозу. Кроме того, регистрируются завезенные случаи заболевания, главным образом из Африки и Америки.

Основной формой болезни в этом регионе является висцеральный лейшманиоз, но регион также эндемичен по кожному лейшманиозу. Это единственный регион, выступивший с региональной инициативой ликвидировать висцеральный лейшманиоз как проблему общественного здравоохранения к 2020 г.

PDKL является осложнением висцерального лейшманиоза, обычно проявляющимся в виде макулезной, папулезной или узелковой сыпи обычно на лице, верхней части рук, туловище и других частях тела. Он характерен, в основном, для Восточной Африки и Индостана, где это состояние регистрируется у 5-10% пациентов с кала-азар. Обычно сыпь появляется через 6 месяцев — один или более лет после видимого излечения кала-азар, но может появиться и раньше. Люди с PDKL считаются потенциальным источником инфекции Leishmania.

Существует высокая вероятность, что у людей с коинфекцией лейшмании и ВИЧ разовьется резко выраженная клиническая болезнь с частыми рецидивами и высокими показателями смертности. Антиретровирусное лечение ограничивает развитие болезни, отдаляет наступление рецидивов и повышает выживаемость коинфицированных пациентов. Высокие показатели сочетанной инфекции Leishmania-ВИЧ зарегистрированы в Бразилии, Эфиопии и индийском штате Бихар.

Белково-энергетическая недостаточность и недостаточное потребление железа, витамина А и цинка в питании повышают риск развития заболевания в результате инфицирования.

Эпидемии обеих основных форм лейшманиоза часто связанны с миграцией и передвижением людей, не имеющих иммунитета, в районы, где сохраняются циклы передачи инфекции. Важными факторами остаются воздействие на рабочих местах, а также широко распространившееся обезлесение.

На заболеваемость лейшманиозом может повлиять урбанизация и вторжение человека в лесные районы.

Лейшманиоз чувствителен к климату так как он воздействует на эпидемиологию лейшманиоза разными путями:

• изменения температуры, выпадения осадков и влажности могут оказывать значительное воздействие на переносчиков и хозяев путем изменения мест их распространения и воздействия на их выживаемость и размеры популяций;
• небольшие температурные колебания могут оказывать глубокое воздействие на цикл развития промастигот лейшманий в организме москитов, что может привести к установлению передачи паразита в районах, ранее не являющихся эндемичными по этой болезни;
• засуха, голод и наводнения могут приводить к массовому перемещению и миграции людей в районы с передачей лейшманиоза, а плохое питание может ослаблять их иммунитет.

При висцеральном лейшманиозе диагноз ставится на основе клинических признаков в сочетании с результатами паразитологических или серологических тестов (диагностических экспресс-тестов и других). При кожном и слизисто-кожном лейшманиозе серологические тесты имеют ограниченную ценность. Эффективность лечения лейшманиоза зависит от ряда факторов, включая тип болезни, сопутствующие патологии, вид паразита и географическое положение. Диагноз подтверждают клинические проявления и результаты паразитологических тестов.

Лечение лейшманиоза зависит от нескольких факторов, включая тип болезни, вид паразитов, географическое расположение. Лейшманиоз можно лечить и излечивать, но для того, чтобы лекарства помогли организму избавиться от паразитов, необходим здоровый иммунитет, а при иммунодефиците существует риск рецидивов. Всем пациентам, у которых диагностирован висцеральный лейшманиоз, требуется безотлагательное и полное лечение. Детальная информация о лечении разных форм болезни в зависимости от географического расположения доступна в серии технических докладов ВОЗ 949 о борьбе с лейшманиозом.

Для профилактики лейшманиоза и борьбы с ним необходимо проводить комбинированные стратегии, так как передача инфекции происходит в сложной биологической системе с участием человека (хозяина), паразита, москита (переносчика) и в некоторых случаях животного резервуара (хозяина). Основные стратегии включают следующие:

• Ранняя диагностика, эффективное и своевременное лечение способствуют уменьшению распространенности болезни и предотвращают инвалидность и смерть. Это способствует снижению уровней передачи инфекции и мониторингу распространения и бремени болезни. В настоящее время существуют высокоэффективные и безопасные препараты для лечения лейшманиоза, особенно его висцеральной формы, хотя их применение может быть сопряжено с трудностями. Доступ к этим препаратам значительно улучшился благодаря системе ВОЗ по согласованию цен и программе бесплатного предоставления лекарств через ВОЗ.
• Борьба с переносчиками способствует снижению заболеваемости или прерыванию передачи инфекции путем сокращения числа москитов. Методы борьбы включают распыление инсектицидов, использование обработанных инсектицидом сеток, рациональное использование окружающей среды и личную защиту.
• Эффективный эпиднадзор за болезнью Очень важно вести эффективный эпиднадзор за болезнью. Мониторинг и принятие мер во время эпидемий и в ситуациях с высокими коэффициентами летальности среди получающих лечение пациентов.
• Борьба с животными-хозяевами является сложным мероприятием, требующим учета местных условий.
• Социальная мобилизация и укрепление партнерств — мобилизация и санитарное просвещение местных сообществ при проведении эффективных мероприятий, направленных на изменение поведения, и коммуникационных стратегий, адаптированных к местным условиям. Партнерство и сотрудничество с различными заинтересованными сторонами и программами по борьбе с другими трансмиссивными болезнями имеет критически важное значение на всех уровнях.

Работа ВОЗ в области борьбы с лейшманиозом ведется по следующим направлениям:

• Техническое и финансовое содействие национальным программам по борьбе с лейшманиозом в области обновления руководящих принципов и составления планов борьбы с болезнью, охватывающих формирование устойчивых и эффективных систем эпиднадзора и систем обеспечения готовности к эпидемиям и реагирования на них.
• Мониторинг тенденций заболеваемости и оценка воздействия мероприятий по борьбе, которые позволят повысить осведомленность и улучшить информационно-разъяснительную работу в отношении бремени лейшманиоза и содействовать справедливому доступу к услугам здравоохранения.
• Разработка основанных на фактических данных руководящих принципов политики, стратегий и стандартов по профилактике лейшманиоза и борьбе с ним, и мониторинг их осуществления; повышение осведомленности и информационно-разъяснительная работа в отношении глобального бремени лейшманиоза и обеспечение справедливого доступа к службам здравоохранения для профилактики болезни и ведения случаев заболевания;
• Укрепление сотрудничества и координации среди партнеров, заинтересованных сторон и других структур;
• Стимулирование научных исследований и использование эффективной борьбы с лейшманиозом, в том числе безопасных, эффективных и доступных по стоимости лекарств, диагностических средств и вакцин;
• Оказание поддержки национальным программам борьбы для обеспечения доступа к лекарственным препаратам гарантированного качества.