Малярия неотложная медицинская помощь

Малярия

Малярия (malaria; итал., от mala aria — плохой воздух) — инфекционная болезнь, вызываемая несколькими видами простейших рода Plasmodium, передающихся комарами рода Anopheles, характеризующаяся лихорадочными пароксизмами, гипохромной анемией, увеличением селезенки и печени.

Завоз малярии происходит в основном из стран Африки, Юго-Восточной Азии и Латинской Америки. В нашей стране встречаются местные очаги трехдневной и четырехдневной малярии.

Симптомы Малярии

Приступ малярии проявляется потрясающим ознобом, высокой температурой и головной болью.

При трехдневной малярии промежутки между приступами составляют 48 ч, при четырехдневной — 72 ч.

При тропической малярии очень часто имеет место неправильная температурная кривая, обусловленная наличием возбудителя с различными периодами развития.

Обычно наступлению характерных лихорадочных приступов трехдневной и четырехдневной малярии предшествует продромальный период, продолжающийся 1-3 дня. Больной отмечает недомогание, слабость, разбитость, ухудшение аппетита и сна.

Чаще всего приступы малярии развиваются в первой половине дня в одно и то же время. Вначале появляются ощущения холода и потрясающий озноб, который в среднем продолжается 30-45 мин, но может длиться и до 2 ч. Одновременно с ознобом очень быстро повышается температура, которая к моменту прекращения озноба достигает 40-41 С, появляются сильная головная боль, тахикардия, может быть тошнота и рвота.

На высоте приступа больной испытывает чувство жара, кожа при этом сухая, горячая на ощупь, лицо гиперемировано, губы сухие. Отмечается сильная жажда. Спустя 5-9 и начинается обильное потоотделение и температура критически снижается до нормальных и субнормальных показателей. При этом потоотделение продолжается какое-то время и при нормальной температуре.

По окончании приступа больной испытывает значительное облегчение и, как правило, засыпает. После длительного сна (10-12 ч) больной чувствует себя вполне удовлетворительно до следующего приступа. В некоторых случаях, особенно при свежих заражениях, в течение первых 6-8 дней при малярии может наблюдаться температурная кривая постоянного типа.

По мере повторения приступов увеличиваются размеры печени и селезенки; с 10-12-го дня болезни развивается прогрессирующая гипохромная анемия.

При тропической малярии продолжительность лихорадочных приступов значительно больше — до 24-36 ч, а периоды апирексии (отсутствие лихорадки) обычно очень короткие и нечетко отграничены друг от друга. Как озноб, так и потливость могут быть почти не выраженными. Однако на высоте приступа у больных наблюдается головная боль, жажда, разбитость во всем теле, тошнота и рвота.

Диагноз и дифференциальный диагноз Малярии

В подтверждении диагноза ведущую роль играет обнаружение в мазке и толстой капле крови, окрашенных по Романовскому — Гимзе, плазмодиев малярии. В первые дни болезни при свежих заражениях марялией, когда может наблюдаться температурная кривая постоянного типа, необходимо проводить дифференциальный диагноз с брюшным тифом (см.), сыпным тифом (см.), возвратным вшивым тифом (см.), клещевым возвратным тифом (см.), крупозной пневмонией (см.), лихорадкой паппатачи (см.), лептоспирозом (см.).

Неооложная помощь при Малярии

Больного при ознобе тепло укутывают, дают горячий сладкий чай. После прекращения озноба при высокой температуре кладут холодный компресс на голову, дают обильное питье, обеспечивают покой.

Специфическое лечение следует начинать немедленно после установления диагноза на основании эпидемиологического анамнеза и клинической картины болезни. После взятия крови (толстая капля, мазок) больному назначают хлорохин (делагил), не дожидаясь результатов исследования крови.

Промедление с лечением при тропической малярии может привести к развитию тяжелых осложнений (малярийная кома, гемоглобинурийная лихорадка, разрыв селезенки), нередко с летальным исходом.

Купирующая терапия при всех формах неосложненной малярии проводится хлорохином (делагилом) — гемашизотропным препаратом по общепринятой стандартной схеме, рекомендованной ВОЗ. Хлорохин назначаются внутрь в течение 3 дней: в 1 — и день 1 г 0,5 мл с интервалом 68 ч, во 2 и 3-й день по 0,5 в один прием.

Лечение Малярии

Лечение больных четырехдневной малярией и больных тропической малярией не требует применения гамонтоцидных препаратов — примахина или хиноцида.

Для радикального извлечения трехдневной малярии в овале-малярии необходимо применение гамонтоцидных препаратов. Примахин назначают сразу же после 3-дневного курса лечения хлорохином в течение 14 дней в дозе 0,015 г ежедневного в один прием.

При тяжелых формах малярии, сопровождающейся высокой паразигемией, поносом, рвотой и такими тяжелыми осложнениями, как кома и инфекционно-токсический шок, лечение проводят хлорохином или хинином внутривенно. Хлорохин вводят по 10 мл 5% раствора через 6-8 ч (но не более 30 мл) в сутки в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы капельно. Для внутривенного введения обычно используют хинина дигидрохлорид в дозе 1 — 2 г/сут. разовая доза хинина дигидрохлорида 500-650 мг, введение повторяют через 8-12 ч и 2-3 раза в сутки в зависимости от состояния больного. Одновременно с этиотропной терапией при тяжелых формах малярии проводится и патогенетическая терапия, характер и интенсивность которой определяются видом осложнений и их выраженностью.

При появлении признаков отека мозга (нарушение сознани, судороги, рвота, двигательное беспокойство, расстройства дыхания и сердечной деятельности) внутривенно вводят 80-120 мглазикса, 300 мл 15% раствора маннитола, 180-200 мг преднизолона, 250 мг гидрокортизона.

При острой почечной недостаточности в начальной стадии при снижении суточного количества мочи вводят осмотические диуретики (300 мл 20% раствора маннитола, 500 мл 20% раствора глюкозы), 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки в 2 приема. В анурической стадии вводят большие дозы салуретиков (до 800-1000 мг/сут лазикса), анаболические стероиды. (неробол по 0,05 г 3 раза в сутки, 0,1 г тестотерона пропионата в сутки). Показаниями к гемодилизу являются 2-3-дневная анурия, азотемия (мочевина крови 2,5-3 г/л и выше) в сочетании с ацидозом (рН крови меньше 7,4) или алкалозом (рН крови больше 7,4), гиперкалиемией (свыше 7-8 ммоль/л), угрозой отека легких и мозга.

Госпитализация. Больных госпитализируют в инфекционное отделение люым медицинским транспортом.

— при предшествующем пребывании больного в жарких странах или других неблагополучных по малярии местностях в течение последних двух лет;

— при наличии малярии в анамнезе в течение этого же времени;

— при переливании крови в течение трех месяцев до заболевания;

— при заболеваниях с продолжающимися периодическими подъемами температуры тела, несмотря на проводимое в соответствии с установленным диагнозом лечение.

Больных необходимо госпитализировать в инфекционный стационар. При отказе от госпитализации немедленно исследовать кровь на наличие плазмодиев малярии и начать лечение, для чего у врача скорой помощи должны быть укладка для забора крови и запас противомалярийных препаратов. При обследовании на малярию от каждого больного должны быть приготовлены не менее трех толстых капель и тонкий мазок.

Стандартная купирующая терапия неосложненных форм малярии проводится хлорохином(хингамином, делагилом) в суточной дозе: детям в возрасте до 1 года — 0,05 г, от 1 года до 6 лет — 0,125 г, от 7 до 10 лет — 0,25 г, от 10 до 15 лет — 0,5 г и взрослым — 1 г. Препарат принимается после еды, запивается большим количеством воды. Далее следует вызов в поликлинику.

Неотложные состояния возникают преимущественно при тропической церебральной малярии, а также при гемоглобинурийной лихорадке.

Церебральная (коматозная) малярия наблюдается у неиммунных лиц, прибывших из эндемичных по малярии мест. Инкубационный период при тропической малярии короткий, и поэтому сам больной или его родственники сообщают о пребывании в зарубежных странах

Клиническая картина коматозной малярии имеет характерные признаки: заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 39,5-40 °С, с типичной для малярии триады: приступа озноба, жара, пота. На этом фоне в первые дни болезни появляется выраженная неврологическая симптоматика: мучительная головная боль, рвота, психомоторное возбуждение, диплопия, анизокория, нистагм, менингеальные симптомы, судороги, ступор и кома. Нередко имеют место субиктеричность склер и кожи, гепатолиенальный синдром. Артериальное давление снижается, диурез уменьшается, возможна анурия.

Решающее значение для установления диагноза коматозной малярии имеет паразитологическое исследование — обнаружение малярийного плазмодия в крови.

Вместе с тем наличие характерных клинических данных и эпидемиологического анамнеза является основанием для немедленной неотложной терапии, начиная с догоспитального этапа. Последовательность мероприятий следующая: взятие крови на анализ, внутривенное введение 400 мл реополиглюкина взрослому (ребенку — 10 мл/кг), 5-10 мл 5% раствора делагила (ребенку — 0,2 мл/кг), 2-5 мг/кг преднизолона, 60-80 мг 1% раствора лазикса (ребенку — 0,1 мл/кг), 2-5 мл 0,25% раствора дроперидола внутривенно или внутримышечно (ребенку — 0,1 мл/кг) или

2-4 мл 0,5% раствора седуксена (ребенку — 0,1 мл/кг).

В странах, где преобладают лекарственно устойчивые возбудители тропической малярии, препаратом выбора является хинин.

При злокачественном течении малярии хинин вводят глубоко в подкожную клетчатку в один день в дозе 2 г (4 мл 25% раствора или 2 мл 50% раствора хинина) двукратно с перерывом между инъекциями 6-8 ч. В особо тяжелых случаях первую инъекцию делают внутривенно, вводя 0,5 г хинина. Для этого 1 мл 50% раствора препарата разводят в 20 мл 40% раствора глюкозы или 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Сразу после внутривенной инфузии вводят 0,5 г (1 мл 50% раствора) хинина в подкожную клетчатку. Остальное количество хинина (1 г) вводят подкожно через 6-8 ч.

Гемоглобинурийная лихорадка является фактически осложнением лекарственной терапии, а не тяжелого течения малярии. Проявляется синдромом ОПН и тяжелой общей интоксикацией. Она возникает в результате массивного гемолиза из-за недостаточности в эритроцитах фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы у больных, леченных некоторыми противомалярийными препаратами (хинин), сульфаниламидами, жаропонижающими (ацетилсалициловая кислота). В связи с массивным гемолизом в кровь поступает большое количество гемоглобина, который является причиной общей интоксикации и синдрома ОПН.

ОПН при гемоглобинурийной лихорадке обусловлена закупоркой производными гемоглобина почечных канальцев. У больных тропической малярией дополнительное значение может иметь закупорка почечных сосудов паразитами и эритроцитами. Независимо от причины ОПН всегда имеют место нарушение почечной микроциркуляции, отек интерстициальной ткани и метаболический ацидоз.

Больной малярией, осложненной ОПН, подлежит немедленной госпитализации в реанимационное отделение стационара. Кома не является противопоказанием для госпитализации.

При первых признаках гемоглобинурийной лихорадки (ухудшение состояния, темно-коричневая моча, желтуха) необходимо немедленно отменить препараты, вызывающие гемолиз (хинин, сульфаниламиды, ацетилсалициловая кислота и др.). В качестве средства противомалярийной терапии назначают хингамин (делагил). Показаны обильное питье, внутривенное введение 5% раствора глюкозы, раствора Рингера, лактасола с одновременной стимуляцией диуреза (лазикс, маннит). Положительный дезинтоксикационный эффект дают глюкокортикоиды.

В заключение укажем на особенности и быструю динамику синдромов, требующих неотложной догоспитальной терапии у больных с инфекционными заболеваниями. Эти особенности обусловлены прежде всего присущими каждой нозологической форме клинико-патогенетическими проявлениями, а также возрастными и

Необходимость срочной, немедленной комплексной терапии при установлении болезни и синдрома, требующего реанимационного пособия, объясняется возможностью развития гипертоксических и молниеносных форм инфекций, при которых догоспитальная тактика ведения больного определяет вероятность выздоровления. Материальное обеспечение неотложной догоспитальной терапии инфекционных заболеваний должно быть предусмотрено не только в период эпидемий, но и в ме-жэпидемическое время, при спорадической заболеваемости.

1. Препараты шизотропного действия: 1) гематошизотропные, действующие на эритроцитарные шизонты. Наиболее эффективными в этой группе являются производные 4-аминохинолина — хлорохин. К этой же группе относятся также хинин, хлоридин, сульфаниламиды и сульфоны, особенно в комбинации с хлоридином, мефлохин, Тетрациклин; 2) гистошизотропные, эффективные в отношении тканевых форм плазмодиев. Наиболее активно здесь производное 8-аминохинолина — примахин.

2. Препараты гамотропного действия, эффективные против половых форм плазмодиев — гамонтов, например, примахин. Для радикального лечения трех- и четырехдневной малярии вначале проводят трехдневный курс лечения делагилом, в первый день дают по 0,5 г соли препарата 2 раза в сутки, во 2-й и 3-й день по 0,5 г в один прием. Затем дают примахин по 0,009 г 3 раза в сутки в течение 14 дней. Общий курс антипаразитарной терапии составляет 17 дней.

При тропической малярии в 1-й день суточная доза делагила должна составлять 1,5 г — по 0,5 г 3 раза в сутки. На 2-й и 3-й день назначают по 0,5 г в один прием. Общая доза препарата составляет 2,5 г. Обычно клиническое улучшение, нормализация температуры тела наступают в течение 48 ч, бесполые стадии паразитов (шизонты) исчезают из крови через 48—72 ч. Если лихорадка продолжается, то лечение делагилом продолжается еще в течение двух дней по 0,5 г препарата на прием в сутки. Общая доза препарата в этом случае составляет 3,5 г. Примахин при тропической малярии назначают только при сохранении в крови половых форм паразитов (гаметоцитов) по схеме — по 0,009 г 3 раза в день внутрь в течение 5 дней.

Лечение лекарственноустойчивых форм тропической малярии. Устойчивость малярийных плазмодиев к делагилу устанавливается путем клинического наблюдения (приступы не купируются в течение 3—5 дней), а также в результате ежедневного (в течение 3 дней) определения количества паразитов в 1 мкл крови. Если число паразитов не изменяется или даже увеличивается, то данная форма расценивается как лекарственноустойчивая форма тропической малярии. Оценка эффективности различных схем лечения проводится и по стандартным рекомендациям ВОЗ с учетом следующих показателей: скорость купирования лихорадочных приступов, динамика основных клинических проявлений (с 1 по 28-й день от начала лечения), время наступления рецидива при наблюдении в течение 4 недель, скорость исчезновения паразитов из крови. Полевая оценка степени лекарственной устойчивости фалципарум основывается на 28-дневном, 7-дневном тестах. При отсутствии устойчивости к препарату плазмодии исчезают из периферической крови в первые 7 дней лечения, а рецидивы не наблюдаются до 28 дня лечения. В случаях более позднего исчезновения плазмодиев или снижения уровня паразитемии, а также при появлении рецидивов на протяжении срока наблюдения различают 3 степени резистентности к препарату.

Для лечения лекарственноустойчивых форм эффективны комбинации нескольких препаратов. Можно использовать хинина сульфат по 0,65 г 3 раза в сутки в течение 7—10 дней в сочетании с сульфаленом по 0,5 г и пириметамином (тиндурином) по 0,025 г по 1 разу в сутки в течение первых 3 дней внутрь, но чаще хинин комбинируют с сульфадоксином и пириметамином по 3 табл. однократно (1500 мг сульфадоксина и 75 мг пириметамина). При отсутствии указанных противомалярийных препаратов рекомендуется применить тетрациклин по 0,3 X 4 раза в сутки в течение 10 дней или доксициклин по 0,2 г один раз в сутки в течение 7 дней. Перспективны фторсодержащие хинолоны (ципрофлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней).

Патогенетическая терапия включает преднизолон по 30 мг внутривенно 3—4 раза в сутки, лактосол, мофусол, реоглюман, реополиглюкин, раствор Лабори, 5% раствор альбумина. При наличии признаков церебральной гипертензии внутривенно вводится 1% раствор лазикса по 1—2 мл 2 раза в сутки. Показана оксигенобаротерапия.

Малярийная кома: 10 мл 5% хингамина в/в капельно в 500 мл 5% глюкозы или 0,9% NaCl, каждые 6-8 часов (не более 30 мл/сутки)- до улучшения состояния больного. Одновременно- в/в преднизолон 15мг/кг/сут. Вентиляция легких обогащенной кислородом смесью. При устойчивости к хингамину –хинин (1-2г/сут)

Последнее изменение этой страницы: 2017-02-21; Нарушение авторского права страницы

Малярия представляет серьезную проблему для врача скорой помощи в связи с ростом "завозной" малярии, в том числе и тропической, с возможными смертельными исходами. Предполагать наличие малярии следует у лихорадящих больных, обращающихся за медицинской помощью в следующих случаях:

предшествующее пребывание больного в жарких странах или других неблагополучных по малярии местностях в течение последних двух лет.
при наличии малярии в анамнезе в течение этого же времени;
при переливании крови в течение 3 мес до заболевания;
при заболеваниях с продолжающимися периодическими подъемами температуры тела, несмотря на проводимое в соответствии с установленным диагнозом лечение.

Стандартная купирующая терапия неосложненных форм малярии проводится хлорохином (хингамином, делагилом) в суточной дозе: детям до 1 года - 0,05 г, от 1 до 6 лет - 0,125 г, от 7 до 10 лет - 0,25 г, от 10 до 15 лет-0,5 г и взрослым - 1 г. Препарат дается после еды, запивается большим количеством воды. Далее следует передать вызов в поликлинику.

Клиническая картина коматозной малярии имеет характерные признаки: заболевание начинается остро с повышения температуры тела до высоких цифр (39,5. 40 °С), с типичной для малярии триады: приступа озноба, жара, пота. На этом фоне в первые дни болезни появляется выраженная неврологическая симптоматика: мучительная головная боль, рвота, психомоторное возбуждение, диплопия, анизокория, нистагм, менингеальные симптомы, судороги, ступор и кома. Нередко имеют место субиктеричность склер и кожи, гепатолиенальный синдром. Артериальное давление снижается, диурез уменьшается, возможна анурия.

Решающее значение для установления диагноза коматозной малярии имеет паразитологическое исследование - обнаружение малярийного плазмодия в крови.

Вместе с тем наличие характерных клинических данных и эпидемиологического анамнеза является основанием для немедленной неотложной терапии начиная с догоспитального этапа. Последовательность мероприятий следующая: взятие крови на анализ, внутривенное введение реополиглюкина - 400 мл взрослому (ребенку 10 мл/кг), делагила 5 % раствора - 5 - 10 мл (ребенку 0,2 мл/кг), преднизолона 2 - 5 мг/кг, лазикса 1 % раствора 60 - 80 мг (ребенку 0,1 мл/кг), дроперидола 0,25 раствора - 2 - 5 мл внутривенно или внутримышечно (ребенку 0,1 мл/кг) или 0,5% раствора седуксена 2-4 мл (ребенку 0,1 мл/кг).

В странах, где преобладают лекарственно устойчивые возбудители тропической малярии, препаратом выбора является хинин - 2 мл 50 % раствора хинина разводить в 500 мл 5 % раствора глюкозы, вводить внутривенно, или 1 мл 30% раствора глубоко в жировую подкожную клетчатку при невозможности осуществить внутривенное введение. Детям хинин вводится в дозе 5-10 мг/кг. Срочная госпитализация больного в реанимационное отделение (палату) инфекционного стационара.

ОПН при гемоглобинурийной лихорадке обусловлена закупоркой гемоглобина производными почечных канальцев. У больных тропической малярией дополнительное значение может иметь закупорка почечных сосудов паразитами и эритроцитами. Независимо от причины при ОПН всегда имеют место нарушение почечной микроциркуляции, отек интерстициальной ткани и метаболический ацидоз.

Больной с малярией, осложненной ОПН, подлежит немедленной госпитализации в реанимационное отделение стационара. Кома не является противопоказанием для госпитализации.

Больным с первыми признаками гемоглобинурийной лихорадки (ухудшение состояния, темно-коричневая моча, желтуха) необходимо немедленно отменить препараты, вызывающие гемолиз (хинин, сульфаниламиды, ацетилсалициловая кислота и др). В качестве средства противомалярийной терапии назначают хингамин (делагил). Показаны обильное питье, внутривенное введение 5 % раствора глюкозы, раствора Рингера, лактасола с одновременной стимуляцией диуреза (лазикс, маннит). Положительный дезинтоксикационный эффект дают глюкокортикостероиды.

Под ред. В. Михайловича

"Неотложная помощь при малярии" и другие статьи из раздела Неотложная помощь при инфекционных заболеваниях

Малярийная кома развивается в результате нарушения кровоснабжения головного мозга. По мнению И. А. Кассирского, это связано со множественными тромбозами капилляров головного мозга и дальнейшими изменениями его вследствие нарушения кровоснабжения и питания. М. В. Войно-Ясенецкий придавал огромное значение в развитии малярийной комы паразитарным тромбам, возникающим в мозговых сосудах (так велико количество паразитов в крови при коме!).

А. А. Гонтаева и Е. М. Тареев объясняют развитие малярийной комы реактивными изменениями организма. По их мнению, сосудистые нарушения в головном мозгу носят реактивный аллергический характер и развиваются первично, а тромбирование сосудов является уже вторичным процессом. Существует ряд других точек зрения. Это указывает, что в вопросе о патогенезе малярийной комы нет единства взглядов и многое остается неясным.

Малярийная кома развивается в острой стадии заболевания. Она может наступить после первого, но чаще наблюдается после нескольких приступов. При рецидивных формах малярии комы не бывает. Малярийная кома может возникнуть внезапно. Однако нередко до развития грозных признаков ее у больного появляется сильная головная боль, резкая слабость, вялость. Такое состояние при малярии обязывает провести энергичное лечение для предупреждения комы.

В течении малярийной комы в зависимости от характера нервно-мозговых нарушений и состояния психики больного различают три периода.

Первый период (прекоматозное состояние) характеризуется развитием сонливости, в связи с чем многие называют его периодом сонливости (сомноленции). В этой стадии больной на вопросы отвечает неохотно, при осмотре и даже во время разговора засыпает, но сознание полностью сохранено. Больной находится в состоянии оглушенности. Иногда же этот период протекает с выраженным возбуждением больного, психическим и двигательным беспокойством.

Второй период комы, когда наблюдается более глубокий сон, обозначают как период сопора. Больной реагирует только на такие раздражители, как громкий окрик, укол булавкой. Сухожильные рефлексы повышены, иногда отмечаются патологические рефлексы, а также судороги.

В третьем периоде наступает полная кома. Больной находится в глубоком бессознательном состоянии и не реагирует ни на какие раздражители. Обращает на себя внимание резкое повышение сухожильных рефлексов до степени клонуса. Отмечаются патологические рефлексы. Затем рефлексы понижаются и в атональном периоде вовсе исчезают, чему нередко предшествуют тетанические судороги, опистотонус.

Больной в это время производит тягостное впечатление. Он лежит в полной прострации. Взгляд тусклый. Лицо бледное, восковидное, иногда с желтушным оттенком. Окраска кожи вызвана значительной, иногда резко выраженной анемией и спазмом периферических сосудов. Рот полураскрыт, губы запекшиеся, язык сухой и обложенный. Наблюдаемое иногда плотное сжатие челюстей обусловлено спазмом жевательных мышц. Если удается раскрыть рот больного, то напоить его не представляется возможным — вода выливается обратно. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия (пульс более 100 ударов в минуту), артериальная гипотония, глухость сердечных тонов. Дыхание поверхностное, учащенное, до 30—50 в минуту.

При исследовании брюшной полости обнаруживается увеличение печени и селезенки.

Температура у одних больных все время держится на высоких цифрах и падает перед смертью, у других, наоборот, остается все время низкой и только перед смертью повышается.

В крови отмечаются изменения, характерные для тяжелых форм малярии. В толстой капле и мазках крови выявляется массовая инвазия эритроцитов плазмодиями (чаще всего возбудителем тропической малярии). Содержание гемоглобина снижается до критических цифр — 30—20%, а число эритроцитов падает до 1 500 000. Характерным является уменьшение числа лейкоцитов, в частности нейтрофилов, со сдвигом влево, анэозинофилия. Однако при малярийной коме в особо тяжелых случаях можно наблюдать и значительно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, достигающий 20000. РОЭ ускорена (60—70 мм в час).

Деление малярийной комы на три периода в известной мере условно, так как не всегда наблюдаются все три периода. Иногда после короткого первого периода сонливости сразу появляются симптомы полной комы. Без соответствующего лечения малярийная кома через 3—5 дней заканчивается смертью.

Своевременное распознавание малярии и назначение рационального лечения исключают развитие тяжелых форм и коматозного состояния. В условиях эндемического очага диагностика малярии не вызывает сомнений. Обычно затруднения возникают тогда, когда заболевает человек, живущий вне малярийной местности. Большое значение в таких случаях имеет анамнез. Если удается выяснить, что больной лечится по поводу малярии, но нерегулярно, это может натолкнуть на мысль о малярийной коме. Надо установить, не выезжал ли больной в район, где мог заболеть малярией.

Высокая температура, герпес на губах, анемия, определяемая по характерной бледности кожи с желтушным оттенком, иногда выраженная желтушная окраска, обусловленная приемом акрихина, увеличенная селезенка и печень — вот те признаки, которые помогают распознать малярийную кому.

Высокая температура, тяжелое состояние больного могут навести на неправильную мысль о тифозном заболевании или милиарном туберкулезе, особенно в случаях, когда кожные покровы не бледны и селезенка не увеличена. Диагноз устанавливается после срочного анализа крови. В толстой капле и мазках крови при малярийной коме обнаруживают огромное количество паразитов.

Наличие менингеальных симптомов при коматозной малярии обязывает провести дифференциальный диагноз с менинго-энцефалитом. Анемия, увеличение селезенки и печени, учащение дыхания и тахикардия (при менинго-энцефалите дыхание урежено, отмечается брадикардия), а также обнаружение в крови малярийных паразитов говорят в пользу малярийной комы.

Обычные методы лечения при этих формах малярии не достигают цели. При коматозной и злокачественной малярии необходимо неотложное лечение. Конечно, лучше проводить его в больничных условиях. Но каждая минута потерянного времени может оказаться роковой для больного. Выжидание анализа крови, выяснение вопроса о госпитализации не должны задерживать начала лечения. Если больного нельзя сразу же поместить в стационар, если расположение больницы требует более или менее длительной транспортировки, то лечение должно быть немедленно начато на месте.

Основные принципы терапии при малярии остаются в силе и при коматозных формах: 1) возможно раннее применение противомалярийных препаратов, 2) лечение большими дозами, парентеральное (внутримышечное, а при малярийной коме и внутривенное) введение этих средств. Сразу же по установлении диагноза перед началом лечения необходимо взять у больного толстую каплю и мазки крови для последующего подтверждения клинического диагноза. Лечение должно проводиться в точном соответствии с инструкциями Министерства здравоохранения СССР.

При лечении больных, находящихся в состоянии малярийной комы, применяется акрихин или бигумаль, или хинин.

Акрихин назначается в 4% растворе. В первый день акрихин вводят внутримышечно в дозе 0,6 г. Лучше сначала ввести 0,1 г акрихина — внутривенно (2,5 мл 4% стерильного раствора акрихина) вместе с 20—40 мл 40% раствора глюкозы. Внутривенное вливание акрихина делается медленно, в течение 3—5 минут. Тотчас после этого вводят внутримышечно 0,2 г акрихина (5 мл стерильного 4% раствора), а через 6—8 часов — еще 0,3 г (7,5 мл стерильного 4% раствора). Если внутривенное вливание акрихина по каким-либо причинам неосуществимо, то всю дозу (0,6 г) вводят внутримышечно в 2—3 приема с интервалами в 6—8 часов.

Бигумаль назначают в той же дозировке, что и акрихин, но внутрь по 0,2 г с интервалами в 6—8 часов. В первый день доза бигумаля может быть повышена до 0,8 г (0,3; 0,3; 0,2 г).

Бигумаль вводится и внутривенно в количестве не более 0,1—0,15 г (10—15 мл 1% раствора солянокислого бигумаля или 5—7,5 мл 2% раствора уксуснокислой соли бигумаля), медленно, в течение 5 минут. Общая суточная доза бигумаля при внутривенном введении не должна превышать 0,45 г. Перед употреблением раствор необходимо слегка подогреть (в охлажденном растворе бигумаль выпадает в осадке в виде кристаллов).

Цикл лечения этими средствами может длиться 7 дней.

Хинин при коматозной малярии вводят подкожно в первый день в дозе 2—2,5 г в 2—3 приема. Первая доза соляно- или двусолянокислого хинина — 0,25 г вводится внутривенно (1 мл 25% раствора), медленно, в течение 3—5 минут, лучше с раствором глюкозы или с физиологическим раствором. Вслед за тем инъецируют внутримышечно (в верхний наружный квадрант ягодицы) или глубоко в подкожную клетчатку 0,5—0,75 г хинина (2—3 мл 25% раствора). Остальное количество хинина также вводится внутримышечно или подкожно в течение суток. Во 2-й и 3-й день лечение проводится инъекциями 0,4 г акрихина или 2 г хинина (в 2 приема в течение суток).

По возвращении сознания и при отсутствии рвоты и поноса переходят на обычное лечение путем приема медикаментов внутрь.

При лечении больных малярийной комой или пернициозной малярией нельзя ограничиваться противомалярийными препаратами. Наряду с ними необходимо проводить мероприятия, направленные на борьбу с острой сердечно-сосудистой недостаточностью и общим токсикозом.

1. Вводить подкожно или в капельной клизме физиологический раствор хлористого натрия.
2. Вливать подкожно 30—50 мл 40% раствора или 500—1000 мл 5—10% раствора глюкозы.
3. Повторно вводить (руководствуясь пульсом) кофеин, строфантин (0,5 мл 0,05% раствора внутривенно), особенно перед внутривенным вливанием акрихина и хинина.
4. При резком падении температуры и коллапсе при алгидных явлениях (algidus — холодный) обкладывать больного грелками.
5. При развитии шока прибегать к гемотрансфузии (250—300 мл).

Разумеется, весь комплекс лечебных мероприятий должен и может быть проведен в условиях стационара. Мы еще раз подчеркиваем, что в порядке неотложной помощи больному необходимо прежде всего ввести противомалярийные препараты, чтобы не потерять драгоценного времени. Если возможна быстрая транспортировка, вслед за этим можно доставить больного в стационар, сделав предварительно инъекцию кофеина (камфара не рекомендуется, так как она усиливает судороги).

Знание всего комплекса лечебных мероприятий необходимо, так как в тех случаях, когда больной не может быть транспортирован в больницу, лечение полностью должно проводиться на месте. Кроме того, осведомленность во всех лечебных мероприятиях помогает решить вопрос: оставить ли больного на месте или направить в стационар для более квалифицированной помощи.

Смертность при малярийной коме велика, однако в ряде случаев судьба больного зависит от правильно проведенных лечебных мероприятий. Своевременное диагностирование малярийной комы, начатое без промедления лечение и правильно организованные и проведенные лечебные мероприятия спасут жизнь больного.

Помимо истинной малярийной комы, существует ряд тяжелых форм этого заболевания, которые специалисты относят к злокачественной (пернициозной) малярии. Не вдаваясь в детали клинической картины, укажем, что к злокачественной малярии следует относить все формы заболевания, которые протекают с угрожающими жизни больного симптомами. Во всех таких случаях лечение должно быть таким же, как при малярийной коме.

Из числа этих злокачественных форм мы опишем молниеносную трехдневную малярию. Кроме того, заслуживает внимания гемоглобинурийная лихорадка (малярийная гемоглобинурия) —тяжелое осложнение при малярии, связанное с приемом хинина.

Молниеносная трехдневная малярия

Молниеносная трехдневная малярия является очень редкой формой. Она наблюдается главным образом у детей 4—15 лет, редко у взрослых. Учащение случаев молниеносной трехдневной малярии в годы Великой Отечественной войны связано с ослаблением организма.

Проявляется эта форма главным образом в период рецидивов или первых приступов трехдневной малярии с длительной инкубацией в весенние месяцы. В основе молниеносной трехдневной малярии лежит острый отек головного мозга. По мнению Е. М. Тареева, эта форма малярии связана с индивидуальной реакцией больного.

Гемоглобинурийная лихорадка (малярийная гемоглобинурия)

Очень тяжелым осложнением при малярии является гемоглобинурийная лихорадка (малярийная гемоглобинурия). Это осложнение связано с непереносимостью больным хинина и обычно возникает в течение первых 6 часов после приема этого препарата. Реже такая лихорадка отмечается у больных, страдающих малярией, при применении пирамидона, антипирина и других медикаментов.

В то время как малярийная кома наблюдается главным образом при свежих формах малярии, гемоглобинурийная лихорадка развивается при рецидивах заболевания, обычно при повторных тяжелых заражениях лиц, ранее принимавших хинин.

Приступ гемоглобинурийной лихорадки возникает не только после приема обычных доз хинина (0,3—0,5 г), но даже таких небольших доз, как 0,02—0,03 г.

Считают, что приступы гемоглобинурийной лихорадки вызываются охлаждением, переутомлением, травмой, алкогольным опьянением и т. д. Однако известно, что гемоглобинурийная лихорадка может развиться у лежачего больного.

Начальные явления малярийной гемоглобинурии трудно отличить от приступа малярии. После приема хинина у больного появляется длительный (2—4 часа) потрясающий озноб, температура повышается до 40—41° и может держаться в течение нескольких дней. В тот же день может повториться потрясающий озноб. Вместе с ознобом и повышением температуры одним из первых признаков являются боли в пояснице, сильные головные боли и повторная мучительная рвота с примесью желчи. Больные жалуются на боли в подложечной области и по всему животу, затрудняюшие ощупывание печени и селезенки. Иногда отмечается вздутие живота вследствие метеоризма и признаки раздражения брюшины. Может быстро развиться картина коллапса с частым слабым пульсом, черты лица заостряются (facies Hippocratica), больной покрывается липким холодным потом.

В тяжелых случаях, как уже отмечено, смерть может наступить в первые сутки. В большом числе случаев смерть является следствием анурии. При малярийной гемоглобинурии смертность достигает 30%.

Когда у больных малярией развивается малярийная гемоглобинурия, необходимо избегать применения хинина и проводить лечение акрихином, бигумалем. Больным, у которых ранее отмечалась гемоглобинурийная лихорадка, хинин противопоказан. В этих случаях вместо хинина также необходимо применять акрихин и бигумаль.

Лечебные мероприятия при гемоглобинурийной лихорадке направлены на борьбу с гемолитическим шоком. Мероприятия эти сводятся к следующему: 1) переливание одногруппной крови (300—400 мл); 2) подкожное введение физиологического раствора хлористого натрия или 5% раствора глюкозы в количестве 0,5—1 л; 3) внутривенные вливания 40% раствора глюкозы и 10% раствора глюконата кальция в количестве 10—15 мл (Sol. Calcii gluconici); 4) внутрь назначают обильное щелочное питье (боржом). При анурии рекомендуется околопочечная новокаиновая блокада, диатермия на область почек.

За последнее время получило признание лечение адренокортикотропным гормоном гипофиза по 10—15 единиц 4 раза в сутки и кортизоном по 50 мг 2 раза в день.

Читайте также: