Основним елементом початкової стадії шкірного лейшманіозу є

Ссылки

Шкірний лейшманіоз

Шкірний лейшманіоз, або лейшманіоз шкіри, (leishmaniosis cutis), пендинська, тропічна або східна виразка (хвороба Боровського) – ендемічна трансмісивна хвороба, що буває в країнах з теплим кліматом та виявляється переважно ураженням шкіри. Збудником захворювання є Leishmania tropica сімейства трипаносомід (Trypanosomidae), що була відкрита і описана Боровським П.Ф. у 1898р. Лейшманії – внутрішньоклітинні паразити округлої форми. Вони потрапляють в організм людини при укусі москитів – переносників інфекції. Найактивніші вогнища захворюваності реєструються у Північній та Ценральній Африці (Марокко, Алжир, Туніс, Єгипет, Судан та інш.) і в Азії (Сірія, Ірак, Туреччина, Ізраіль, Іран, Пакистан, Індія, Афганістан). Серед європейських країн найчастіше хворобу констатують у Греції, Італії, Іспанії, Португалії та на півдні Франції. Зоонозна форма захворювання трапляється в Туркменії та Узбекистані. У зв`язку з розвитком туризму шкірний лейшманіоз став частіше спостерігатися не тільки в ендемічних, але й в інших географічних зонах. Буває також у військовослужбовців та інших осіб, що побували у згаданих країнах.
Розрізняють зоонозний та антропонозний типи шкірного лейшманіозу, які відрізняються не тільки ендемічними умовами поширення, але й клінічними ознаками та біологічними особливостями збудника. У людини, що захворіла на той чи інший тип шкірного лейшманіозу, відбуваються реактивні зміни, які відображаються в закономірній зміні клінічних проявів (стадії горбика, виразки та стадія рубцювання). Існують ще так звані міжтипові клінічні форми шкірного лейшманіозу (послідовні лейшманіоми, дифузно-інфільтруюча лейшманіома, туберкулоїдний лейшманіоз), які неможливо чітко зарахувати до першого або другого типу.
Переносниками збудника є москіти сімейства Psychodidae. Резервуаром інфекції для зоонозного типу – дикі гризуни (ховрашок, піщанка), які хворіють на лейшманіоз і в норах яких виплоджуються москіти, а для антропонозного типу – хвора людина. Сезонність захворювання (червень – листопад) пов`язана з життєвим циклом переносників, але простежети її досить важко у зв`язку з різною тривалістю інкубаційного періоду. Висипи локалізуються на будь-яких ділянках шкіри, що є доступними для москітів. Природної несприйнятливості до шкірного лейшманіозу в людини немає. Стійкий імунітет формується лише в результаті природного або штучного (після щеплення) захворювання.
Зоонозний шкірний лейшманіоз, або шкірний лейшманіоз, що гостро некротизується, (leishmaniosis cutis cito necrotisans) вирізняється відносно коротким інкубаційним періодом та порівняно нетривалим перебігом (в середньому 3 – 6 місяців); спостерігається частіше за інші форми. Через 1 – 8 тиж після укусу москіта на цьому місці утворюється первинна лейшманіома – гострозапальний, болісний горбик червоного кольору розміром 2 – 4 мм плоскої, а трохи пізніше конусоподібної форми, що нагадує фурункул у початковій стадії. Інфільтрат швидко збільшується до 15 – 20 мм у діаметрі і через 1 – 2 тиж відбувається його розпад з утворенням глибокої болісної виразки. Виразка має підриті, нерівні краї та оточена зоною інфільтрату з запальним набряком шкіри; дно її вкрите сірувато-жовтими некротичними масами та гноєм. Іноді некротичний струп не відокремлюється, а утворює покришку. Виразка тим часом продовжує збільшуватись і може досягати 4 – 5 см в діаметрі при збереженні болючості. Через 2 – 3 міс ріст виразки та інфільтрату навколо неї припиняється. Дно поступово очищується від некротичних мас і вкривається грануляціями. Такі папіломатозні розростання значно виступають над шкірою і мають зернисту поверхню, що надає їм вигляду риб`ячої ікри. Процес рубцювання часто починається з центральної частини, залишаючи по периферії кільцеподібну зону інфільтративної виразки, і закінчується утворенням глибокого спотворюючого рубця. Кількість лейшманіом на тілі окремих хворих досягає 150 – 200. До специфічних ускладнень, що можуть виникати при цій формі захворювання, належать вузлики навколо лейшманіом, що виникають внаслідок дисемінації збудників по поверхневих лімфатичних судинах, лейшманіозні лімфангіти та лімфаденіти, до неспецифічних – піогенні лімфангіти, флегмони та інші патології, що пов`язані з приєднанням піококової інфекції.
Антропонозний шкірний лейшманіоз або шкірний лейшманіоз, що пізно утворює виразку, (leishmaniosis cutis tarde exulcerans) має інкубаційний період – 3 – 8 міс та тривалий перебіг – в середньому 8 – 12 міс (звідси одна з його назв – “роковик”).
Після тривалого інкубаційного періоду на місці укусу виникає маленький (2 – 3 мм) ледве помітний горбик, що починає дуже повільно збільшуватись. Через 3 – 4 міс після виникнення його розміри можуть досягати 2 см у діаметрі, шкіра над ним стає пружною, блискучою. Блиск горбику, його щільність, відсутність активних запальних явищ та наявність у центрі кратероподібного заглиблення з роговими лусками, а пізніше кіркою-лускою на дні – типові діагностичні ознаки лейшманіозного горбика. Через 4 – 6 міс кірка-луска відривається і оголює ерозію, яка через приєднання вторинної інфекції та підсилення запальних явищ досить швидко перетворюється на виразку. Спочатку виразка неглибока з нерівними стрімкими краями, дно її блідо-рожеве, трохи зернисте, вкрите або білувато-сіруватим нальотом, або серозно-гнійною рідиною, що, підсихаючи, утворює кірки. Через деякий час виникає некротизація, що призводить до поглиблення виразки. В процес залучається інфільтрат, він трохи підіймає виразку над рівнем шкіри і оточує її бурувато-червоним валиком. Ускладнення спостерігаються такі самі, як і при зоонозному типі. Стадія рубцювання перебігає швидше(1 міс) ніж дві попередні. Особливостями цього процесу є схильність до початку епітелізації з центру виразки та повільне розсмоктування інфільтрату. Кількість лейшманіом на тілі однієї людини коливається від пооодиноких до 25 – 30.
Послідовні лейшманіоми виникають внаслідок суперінфекції, тобто у разі повторного зараження новими лейшманіями в період захворювання, коли ще не встиг повністю сформуватися імунітет. В цих випадках виникають лейшманіоми з різними за повнотою циклами розвитку, що клінічно складає враження поліморфізму висипів.
Дифузно-інфільтруючий лейшманіоз спостерігається в основному на шкірі обличчя, кистей та стоп у літніх людей. Характерна відсутність типових для первинної лейшманіоми стадій: виразкової та рубцевої; горбики, проіснувавши кілька місяців, розсмоктуються.
Туберкулоїдний лейшманіоз є своєрідною формою антропонозного типу, що розвивається у людей зі зміненою реактивністю організму в результаті активації лейшманій, які потрапили раніше, або внаслідок суперінфекції. Ця форма частіше виникає на шкірі обличчя у дітей та підлітків. Лейшманіозні горбики стають схожими з елементами висипань при вульгарному вовчаку, навіть симптом яблучного желе виявляється позитивним. Захворювання перебігає роками, важко піддається лікуванню.
Клінічно від туберкульозного вовчака лейшманіоми відрізняються негативним симтомом зонда, відсутністю у висипань на рубцях схильності до утворення виразок, глибоким втягнутим рубцем, тоді як при туберкульозі він поверхневий. На відміну від горбикового сифіліду антропонозний лейшманіоз переважно локалізується на відкритих ділянках шкіри, елементи менш щільні, інфільтрат меньш обмежений, не має мозаїчних рубців. Від скрофулодерми відрізняється відсутністю країв, що нависають, та соковитістю грануляцій, від виразково-вегетуючої піодермії – відсутністю глибоких гнійних кишень та ходів.
При диференційній діагностиці потрібно враховувати анамнестичні дані про перебування в ендемічних щодо лейшманіозу зонах. Вирішальне значення має виявлення лейшманій у вогнищах ураження (забарвлення за Романовським – Гімзою). В препараті лейшманія-амастигота виявляються у вигляді округлих або овальних формувань, у яких протоплазма забарвлюється в світло-блакитний колір, трофічне ядро – в червоний, а рухове (кінетопласт) – в темно-фіолетовий колір. На культуральних средовищах та в організімі москіта паразит набуває джгутикової форми – промастиготу, яка являє собою веретеноподібне формування з джгутом, що відходить від кінетопласту (забарвлення аналогічне). З метою діагностики можливе використання шкірних алергічних (реакція Монтенегро) та серологічних реакцій.
Під час гістологічного дослідження ураженої шкіри виявляється гранульоматозний інфільтрат з епітеліоїдних клітин, зернистих лейкоцитів, лімфоїдних, гістіоцитарних елементів та ділянки некрозу (при зоонозному типі); структура інфільтрату і його склад залежить від стадії процесу та імунологічного фону.
Шкірний лейшманіоз не загрожує життю людини. Після досить тривалого циклічного перебігу та можливих рецидивів він зазвичай закінчується видужанням, що можна значно наблизити шляхом проведенням адекватного лікування.

Лікування
Лікування шкірного лейшманіозу має бути комплексним, специфічним і включати загальні та місцеві засоби. Хворі з множинними та ускладненими лейшманіомами, а також з лейшманіомами на шкірі обличчя підлягають госпіталізації.
Найбільш ефективним антибіотиком для лікування хворих в умовах стаціонару є мономіцин. Вводять цого внутрішньомязово по 5000 ОД на 1 кг ваги тіла хворого на кожну ін`єкцію (в розчині новокаїну) кожні 8 год протягом 10 – 12 днів. Як правило, лейшманіозний процес ліквідується після одного курсу лікування. Можливі ускладення ототоксичного і нефротоксичного характеру.
Специфічну дію на лейшманії виявляє солюсурмін – препарат сурми, який використовують парентерально 1 раз на добу по 0,35 мл 20% водного розчину на 1 кг ваги хворого протягом 3 – 4 тиж. Препарат добре переноситься хворими і не дає ускладнень.
Найбефективнішим препаратом для лікування хворих в амбулаторних умовах є антибіотик широкого спектру дії – метациклін, який діє одночасно і на збудника хвороби, і на супутню мікробну флору. Пероральна разова доза метацикліну для дорослих та дітей віком понад 12 років – 0,3г, добова – 0,6 г при тривалості лікування 10 – 12 днів, а в разі ускладнень – до 0,9 г протягом 15 днів.
Місцеві заходи значно поліпшують терапевтичну ефективність загального лікування. Методика місцевого лікування повинна враховувати стадію лейшманіозного процесу. В ранній стадії горбика припустиме хірургічне видалення лейшманіоми, використання вуглекислотного лазера. Враховуючи, що виразкова стадія перебігає з наявністю піококової флори, доцільно використовувати дезінфікційні та засоби, що прискорюють епітелізацію у вигляді мазевих пов`язок, примочок та присипок (5 – 10% протарголова, 1% акрихінова, 5% борна, 1% ріванолова, 3% метациклінова мазі, мазь Вишневського; примочки з водними розчними фурациліну, ріванолу, марганцевокислого калію; 10% дерматолова, 3 – 5% мономіцинова присипки). Доцільно застсоовувати колагеномономіциновий комплекс, що складається з колагенової губки та 30% мономіцину.
Профілактика
Профілактика шкірного лейшманіозу полягає в знищенні переносників інфекції – москітів, джерел інфекції – гризунів, захисті шкіри від укусів, хіміопрофілактиці хлорідином та проведенні профілактичних щеплень.

No Replies

Feel free to leave a reply using the form below!

Лейшманіози – протозойні хвороби тварин і людини, викликані лейшманіями і передаються москітами; уражаються внутрішні органи (вісцеральний лейшманіоз) або шкіра і слизові оболонки (шкірний, шкірно-слизовий лейшманіоз).

Збудник шкірного лейшманіозу був відкритий в 1897 р російським лікарем П.Ф. Боровським в Ташкенті, а збудник вісцерального лейшманіозу в 1900 р – У. Лейшманія і в 1903 р Ш. Донованом незалежно один від одного.

Захворювання у людей викликають понад 20 видів лейшманій, що інфікують ссавців: L. donovani-комплекс з 3 видами (L. donovani, L. infantum, L. chagasi); L. mexicana-комплекс з 3 головними видами (L. mexicana, L. amazonensis, L. venesuelensis); L. tropica; L. major; L. aethiopica; підрід Viannia c 4 головними видами [L. (V.) braziliensis, L. (V.) guyanensis, L. (V.) panamensis, L. (V.) peruviana]. Всі види лейшманій морфологічно невиразні. Їх диференціюють за допомогою моноклональних антитіл або молекулярно-генетичними методами.

Характеристика збудників. Лейшмании – внутрішньоклітинні паразити, які розвиваються в макрофагах або клітинах ретікулоен-

дотеліальной системи. Розмножуються простим поділом. Мають жгутиковий (промастіготний) і безжгутиковой (амастіготний) цикли безстатевого розвитку.

У жгутиковой циклі паразити розвиваються на поживних середовищах або в кишечнику москіта, зараженого при ссанні крові хворих людей або тварин. У кишечнику москіта-амастіготи перетворюються на промастіготи (рис. 19.2), розмножуються поздовжнім поділом і на 6-у добу накопичуються в глотці москіта. Збудник має подовжену веретеноподібну форму (10- 20×4 мкм). Протоплазма містить ядро, цитоплазму, зерна волютину і кінетопласт. Джгутик, що відходить від загостреного кінця, сприяє переміщенню лейшманий.

Безжгутиковой цикл проходить в ретикулоендотеліальних клітинах печінки, селезінки, лімфатичних вузлів, в макрофагах інфікованого організму. Паразити мають округлу форму (2-5 мкм), без джгутиків; при забарвленні за Романовським-Гімзою цитоплазма набуває сірувато-блакитний колір, а ядро ​​і кінетопласт – червонувато-фіолетовий.

Культивування. Лейшмании культивують на середовищі NNN (автори – Ніколь, Нові, Ніл), що містить агар з дефібринованої кров’ю кролика. Їх можна вирощувати на хоріоналлантоісной оболонці курячого ембріона, в культурах клітин або на білих мишах, хом’яків і мавпах.

Епідеміологія. Лейшманіози поширені в країнах теплого і тропічного клімату. Механізм передачі збудників трансмісивний через укус москітів.

Основними джерелами зараження є: при шкірному антропонозная лейшманіоз люди; при шкірному зоонозном лейшманіоз піщанки і інші гризуни; при вісцерального лейшманіозу люди (при індійському вісцеральний лейшманіоз) або собаки, шакали, лисиці, гризуни (при середземноморсько-середньоазіатському вісцеральний лейшманіоз); при шкірно-слизовому лейшманіоз гризуни, дикі і домашні тварини.

Зоонозний шкірний лейшманіоз (рано із’язвляется лейшманіоз, пендинская виразка, сільська форма) викликає L. major. Захворювання протікає більш гостро. Інкубаційний період становить 2-4 тижні. Мокнучі виразки частіше локалізуються на нижніх кінцівках. Тривалість хвороби 2-6 міс.

Індійський вісцеральний лейшманіоз (антропонозний вісцеральний лейшманіоз (кала-азар, чорна хвороба)) викликається лейшманиями комплексу L. donovani; зустрічається в основному в Європі, Азії і Південній Америці. Інкубаційний період в середньому

5-9 міс. У хворих вражаються селезінка, печінка, лімфовузли, кістковий мозок і травний тракт. Розвиваються гіпергам- маглобулінемія, дистрофія і некроз органів. Через ураження наднирників шкіра темніє, на ній з’являються висипання – лейшманоіди.

Середземноморським-середньоазіатський вісцеральний лейшманіоз (збудник L. infantum) має подібну клінічну картину, крім змін з боку шкіри, яка блідне. Інкубаційний період від 1 міс до 1 року. Частіше хворіють діти.

Бразильський шкірно-слизовий лейшманіоз (еспундія) викликає L. braziliensis; розвивається гранулематозное і виразкові ураження шкіри носа, слизових оболонок рота і гортані. Інкубаційний період від 2 тижнів до 3 місяців. Змінюється форма носа (ніс тапіра). Зустрічається в основному в Центральній і Південній Америці, як і подібні хвороби, що викликаються L. mexicana (мексиканський лейшманіоз), L. peruviana (перуанський лейшманіоз), L. panamensis (панамський лейшманіоз) та ін.

Імунітет. У перехворілих людей залишається стійкий довічний імунітет.

Лабораторна діагностика. Мазки з горбків, вмісту виразок або пунктатов з органів забарвлюють по Романовським- Гімзою. При мікроскопії виявляються внутрішньоклітинно розташовані амастіготи. Чисту культуру збудника виділяють на середовищі NNN: інкубація посіву 3 тижнів при кімнатній температурі. Заражають також білих мишей, хом’ячків. З серологічних методів застосовують РІФ, ІФА. Шкірно-алергічний тест (тест Монтенегро) на ГЗТ до лейшманіну (препарат з убитих промастіготи) використовують при епідеміологічних дослідженнях лейш- маніоза. Він позитивний після 4-6 тижнів захворювання.

Лікування. При системному лікуванні призначають ін’єкції препаратів окису 5-валентної сурми – стібоглюконат (пентостам). При шкірному лейшманіоз місцево застосовують мазі хлорпромазина, Паромоміцин або клотримазолу.