Дифференциальная диагностика спинального инсульта

Онемение кожи, нарушение движений в ноге. Одним из заболеваний, при которых встречаются такие проявления, является инсульт. В сознании прочно закрепилась связь: если инсульт – значит головного мозга.

- Ирина Владимировна, сейчас во многих городах России проводится кампания, направленная на информирование людей о первых признаках инсульта. Но помимо инсульта головного мозга есть не менее опасное заболевание – спинальный инсульт. Расскажите, что это такое?

Это острое нарушение спинального кровообращения, которое может развиваться в связи со сдавлением, закупоркой или разрывом спинальной артерии. При этом возможны два варианта развития событий: ишемия или кровоизлияние. Исходя из этого спинальный инсульт подразделяют на ишемический и геморрагический. Первая форма встречается чаще.

- Спинальный инсульт отражен в МКБ-10?

Да, его код G95.1

- Как часто встречается эта патология у россиян и кто в группе риска?

Она сравнительно редкая: в структуре неврологических болезней составляет 1-1,5%. Риск возникновения у женщин и мужчин в целом одинаков. Чаще всего это диагноз выставляется в возрастном диапазоне 30-70 лет.

В СТРУКТУРЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
СПИНАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ СОСТАВЛЯЕТ 1-1,5%

По каким причинам возникает спинальный инсульт? Выделяют несколько групп, среди которых:

- патологические изменения сосудов, снабжающих кровью спинной мозг (бывают врождёнными - например, аневризмы, мальформации, недоразвитие, и приобретёнными - например, атеросклероз);

- процессы, ведущие к сдавлению кровоснабжающих спинной мозг сосудов извне (опухоли, иные объёмные образования в грудной или брюшной полости, увеличенные лимфоузлы, отломки позвонков при травмах);

- осложнения, возникающие при операциях на позвоночнике или близлежащих сосудах (в частности, на аорте).

ПРИ ПОЯВЛЕНИИ СИМПТОМОВ СПИНАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА
ЧЕЛОВЕК НУЖДАЕТСЯ В СРОЧНОМ ОКАЗАНИИ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЭКСТРЕННОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
В СОСУДИСТЫЙ ЦЕНТР. ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ

Чаще всего эта патология развивается при совокупности нескольких факторов.

- Какими симптомами проявляется спинальный инсульт?

Признаки появляются достаточно быстро (от нескольких минут до нескольких часов, реже - суток). Они довольно разнообразны, что объясняется расположением места поражения, его распространённостью.

На уровне и ниже места поражения отмечаются нарушения движений (парезы), чувствительности и функций тазовых органов.

При геморрагическом спинальном инсульте отмечается сильная боль в позвоночнике, с корешковыми симптомами, а также перечисленные выше двигательные и иные нарушения.

- Что необходимо делать при признаках спинального инсульта? В чём заключается первая помощь?

Если у человека появляется что-то из вышеназванных симптомов, он нуждается в срочном оказании медицинской помощи и экстренной госпитализации в сосудистый центр. Вызывайте скорую.

- Для того, чтобы помочь пациенту с инсультом головного мозга – у врачей всего четыре часа. Как быстро необходимо доставить больного с подозрением на спинальный инсульт в стационар?

По прошествии этого времени шансы обратить вспять возникшие изменения уменьшаются.

Обязательно выполняется сбор жалоб и анамнеза, неврологическое обследование.

Используются компьютерная и магнитно-резонансная томография, спинальная ангиография, люмбальная пункция и электронейромиография.

Записаться на МРТ позвоночника можно здесь

Выполняется общий и биохимический анализ крови, коагулограмма (изучение особенностей свёртывающей системы крови), уровень глюкозы и липидов. Проводятся консультации других специалистов.

- С какими болезнями проводится разграничение спинального инсульта?

В круг патологий для дифференциальной диагностики включают острое воспаление спинного мозга, его опухоли и объёмные образования, эпидуральные абсцессы, сирингомиелия.

- Как проводится лечение спинального инсульта? Каковы его принципы?

Вне зависимости от его разновидности, проводится неспецифическая терапия, направленная на уменьшение отёка, поддержание обменных процессов в нервных клетках, профилактику осложнений.

При ишемическом спинальном инсульте осуществляется нейропротективная терапия, назначаются антикоагулянты и дезагреганты.

Если это геморрагический спинальный инсульт, применяются средства для остановки кровотечения, по показаниям выполняется хирургическое вмешательство для ликвидации его источника.

- Ирина Владимировна, каков прогноз у пациентов со спинальным инсультом? Современная медицина научилась успешно лечить это заболевание и реабилитировать таких больных?

Эта патология имеет большей частью благоприятный исход, однако иногда она может закончиться инвалидизацией или смертью. Это может быть, в частности, при злокачественных опухолях, тяжёлом общесоматическом фоне (например, наличие сахарного диабета), присоединении инфекции (например, развитие пневмонии).

СПИНАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ ИМЕЕТ
БОЛЬШЕЙ ЧАСТЬЮ БЛАГОПРИЯТНЫЙ ИСХОД.
РАНО НАЧАТОЕ ЛЕЧЕНИЕ УЛУЧШАЕТ ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Восстановление после спинального инсульта обеспечивается проведением реабилитационных мероприятий. Ранняя реабилитация включает применение лечебной физкультуры, кинезио- и физиотерапии, массажа, эрготерапии.

- Наш материал будет неполным, если мы не поговорим о профилактике заболевания. Как избежать возникновения спинального инсульта?

Его предотвращение заключается в своевременной диагностике и лечении сосудистых патологий; обнаружении и ликвидации мальформаций, аневризм; лечении межпозвонковых грыж; профилактике травм позвоночного столба.

Важно вести активный образ жизни, нормализовать вес, рационально питаться, избавиться от вредных привычек.

Другие материалы по темам:

Власова Ирина Владимировна

Нарушение кровообращения спинного мозга с ишемизацией и последующим некрозом ткани спинного мозга.

Поражения затрагивает передние участки спинного мозга - канатики и/или передние рога относительно симметрично.

После обычного внутривенного контрастного усиления отмечается интенсивное периферическое накопление контрастного препарата.

Рассеянный склероз. При рассеянном склерозе бляшки обычно множественные и локальные, не протяженное, поражают чаще всего задние и боковые части поперечника спинного мозга, реже передние, при этом локализуясь асимметрично. При ишемическом спинальном инсульте отсутсвуют очаги в веществе головного мозга.

Опухоли спинного мозга (чаще астроцитома). Опухоли головного мозга обычно имеют хоть сколько-нибудь выраженный мягкотканный компонент, часто содержат кисты, увеличивают поперечник спинного мозга, не обязаны накапливать контраст, имеют вялую прогрессирующую клиническую картину.

Миелопатия. Миелопатия возникает на фоне сдавления спинного мозга или при наличии артериовенозной мальформации с хронической ишемизацией нервной ткани.

Контузия спинного мозга. Обычно в анамнезе явно присутствует факт травмы и имеются сопутствующие травматические маркёры (не редко перелом позвонка, разрыв связок и паравертебральные гематомы).

На МРТ исход спинального ишемического инсульта приводи к формированию стойких глиозных изменений.

Острое начало в виде пара- или тетрапареза (возможно плегии). Лечение сосудистых осложнений, метаболические препараты, витамины, нейропротекторы. Реабилитация в разной степени выраженности, восстановление сложное и длительное, обычно слабое.

Нейроинфекция - поражения вещества головного мозга и его отдельных структур, вызванное заражением и жизнедеятельностью инфекционного агента (бактерии, вируса, паразита, приона и д.р.)

Диффузная астроцитома - инфильтративная опухоль без четких границ в действительности, при относительной четкости границы макроскопической картины, распространенность ее клеток шире, медленно, однако неуклонно прогрессирующая до анапластической формы, поражающая любые отделы ЦНС, реже ствол мозга и затылочные доли.

Геморрагический инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения с разрывом артерий, вен, сосудистой мальформации, фистулы или аневризмы, образованием кровоизлияния в мозг, верифицированное на визуализации

Геморрагический инфаркт (ишемический инфаркт с геморрагической трансформацией) – инфаркт в основе которого лежит ишемизация нервной ткани с последующим достаточно быстрым развитием реканализации пораженного сосуда и формированием кровяного пропитывания на участке ишемического инсульта. Часто такой инфаркт возникает при кардиоэмболическом типе развития ишемии.

На основе морфологической оценки при визуализации в большинстве случаев удаётся заподозрить механизм развития церебральной ишемии с возможным установлением его причины.

Ушиб головного мозга - травматическое размозжение, кровоизлияние и отек

Спинальный инсульт — это острое нарушение кровоснабжения спинного мозга. По аналогии с инсультом головного мозга эту патологию также называют инсульт спинного мозга и даже инсульт позвоночника.

Правомерны ли это названия? Да. Поскольку все три артерии (артерия Адамкевича, артерия Лазорта и артерия Депрож-Готтерона), снабжающие кровью спинной мозг, могут быть повреждены. Обеднение питания клеток или полное его прекращение приводит к такому же некрозу клеток спинного мозга, как и в случае с клетками головного.

Как результат — потеря чувствительности многих отделов, двигательные расстройства, а также нарушение функций тазовых органов.

В зоне риска и мужчины и женщины. Причем начиная с трудоспособного возраста — с тридцати лет.

Справочно. Конечно, инсульт позвоночника менее опасен, чем заболевания, связанные с головным мозгом, однако, в некоторых случаях он приводит к инвалидизации и даже смерти.

Диагностика патологии достаточно сложна из-за схожести ее с полиомиелитом, некоторыми типами рассеянного склероза. Болезнь развивается поэтапно.

Особенности кровоснабжения спинного мозга

Питание спинного мозга осуществляется ветвями позвоночной, шейной, межреберной, крестцовой, поясничных артерий и аорты.

Из сосудов позвоночно-подключичного и аортального бассейна выходят две задние и одна передняя спинномозговая артерия. Задние проходят вдоль задних корешков нервных отростков. Передняя подходит к продольной щели. Все три сосуда протягиваются до окончания спинного мозга.


Позвоночно-подключичные примыкают к шейному и частично грудному отделу, ответвления аорты – к другим отделам спинного мозга.

Внутри позвоночного столба все сосуды соединяются анастомозами.

Спинальный инсульт

При повреждении одного из сосудов, обеспечивающих питание спинного мозга, происходит спинальный инсульт. Это редкое заболевание диагностируется примерно в 1% случаев всех инсультов. Чаще встречается в возрасте от 30 до 70 лет. Одинаково распространено среди женщин и мужчин.

В классификации различают три вида инсульта спинного мозга:

• геморрагический — развивается из-за прорыва сосудов, излияния крови в спинной мозг. Выделяют два вида. Гематомиелия характеризуется кровоизлиянием в вещество мозга, гематорахис — в субарахноидальное пространство.
  
• ишемический спинальный инсульт — связан с закупоркой артерий, обеспечивающих кровоснабжение спинного мозга, их спазмированием. Этот наиболее частый вид патологии.
  
• смешанный — связан с сочетанным патогенезом инфаркта и геморрагического удара. Встречается очень редко, чаще всего из-за травм позвоночника.

Спинальный инсульт — симптомы

Обычно человек, у которого развивается спинальный удар, не сразу обращает внимание на его признаки. Заболевание списывается на радикулит, слишком сильную нагрузку на позвоночник, остеохондроз, межпозвоночную грыжу или болезни почек.

В развитии инсульта выделяют четыре стадии.

На этапе предвестников первыми симптомами инсульта спинного мозга являются:

• слабость в конечностях,
• хромота,
• длительные боли в разных отделах позвоночника,
• нарушения мочеиспускания и дефекации

Появляются признаки измененной чувствительности – ощущения ползающих мурашек, жжения, онемения. Симптомы усиливаются после приема алкоголя, резких движений, сильном напряжении.

На стадии обострения и развития симптомы спинального инсульта резко обостряются. Нарастает слабость, полностью исчезает чувствительность, болевые ощущения. Внезапно появляется боль в голове. Возможна потеря сознания, слабость, тошнота.


Стадию стабилизации характеризует уменьшение симптоматики. Восстанавливаются функции опорно-двигательного аппарата, тазовых органов, нормализуется чувствительность. Наступает она примерно через месяц после удара.

В среднем через два года спустя начала заболевания отмечается переход на последнюю, завершающую стадию. Она характеризуется остаточными явлениями. Зависят они от причины, объема, локализации поражения, возраста больного.

Справочно. Продолжительность каждой стадии зависит от особенностей развития болезни, индивидуальных черт человека.

Инсульт спинного мозга проявляется в виде целого ряда синдромов:

• Передней полимиелопатии. Сосудистые поражения возникают на уровне передних рогов. Вследствие этого развивается парез конечностей, гибель мышечных тканей.
• Преображенского. Характеризуется параличом конечностей, дисфункцией органов таза.
• Центромидулярной ишемии. Напоминает симптоматику рассеянного склероза. При этом развивается парез.
• Бокового амиотрофического склероза. Отмечается слабость в верхних конечностях, усиливаются рефлексы, нарушение питание и атрофия мышечных волокон, расположенных в кистях.
• Ишемический. Больные жалуются на резкие боли в спине, ощущение жжения, ползающих мурашек, слабость.
• Синдром Броун-Секара.

Справочно. Проявление симптомов спинального инсульта во многом зависит от того, какая артерия повреждена.

Поражение переднего спинального сосуда в верхней части ведет к утрате чувствительности в руках и ногах. В области перекреста пирамидных путей – к одностороннему параличу.

Спинальный инсульт – это острое нарушение кровообращения в спинном мозге с развитием стойкой неврологической симптоматики, вызванной кровоизлиянием или инфарктом мозгового вещества.

В клинической практике острые расстройства спинномозговой гемодинамики встречаются значительно реже, чем церебральной. Этот факт легко объясняется, если принять во внимание соотношение масс головного и спинного мозга, которое составляет 47:1. В общей структуре острых расстройств кровообращения центральной нервной системы на долю спинального инсульта приходится примерно 1,5% случаев. Заболевание чаще поражает лиц старше 30 лет. Женщины и мужчины болеют им одинаково часто. Подавляющее большинство случаев нарушений гемодинамики спинного мозга носит ишемический характер. С большей частотой патологический процесс локализуется в нижних грудных и поясничных сегментах.

При своевременно начатом лечении симптомы инсульта спинного мозга быстро регрессируют.

Заболевание имеет код по МКБ 10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра) G-95.1.

Геморрагический и ишемический спинальный инсульт: что это такое?

При локальном нарушении тока крови в спинальной артерии в питаемой ею области спинного мозга развиваются гипоксические изменения, приводящие к дисметаболизму нейронов. Если нарушения кровотока возникли остро, то коллатеральное кровообращение и метаболическая перестройка не успевают компенсировать стремительно развивающиеся изменения в зоне поражения. Это становится причиной формирования очага некроза (инфаркта) сегмента спинного мозга и развития неврологического дефицита необратимого характера.

При геморрагическом инсульте развитие нарушения кровоснабжения участка спинного мозга связано с разрывом кровеносного сосуда и образованию очага геморрагии, что приводит к нарушению функций нейронов и формированию симптомов неврологических расстройств.

Причины инсульта спинного мозга

• тромбоэмболия;
• длительный спазм сосуда;
• сдавливание сосуда извне (отек, опухоль);
• разрыв сосуда.

Факторы, провоцирующие сосудистую катастрофу в спинном мозге, обусловливают разделение ее на две большие группы.

К этиологическим факторам этой группы относятся:

1. Изменения стенок сосудов (васкулит, варикозное расширение вен, амилоидоз, атеросклероз). Основной причиной ишемического инсульта спинного мозга является атеросклероз спинальных артерий. Атеросклеротические бляшки постепенно увеличиваются, нарушая ток крови по пораженным сосудам.
2. Механическое повреждение целостности кровеносного сосуда (травмы позвоночника).
3. Аномалии строения кровеносных сосудов (перегибы, аневризмы, артериовенозные мальформации). При перегибе артерии кровоток по ней замедляется, возрастает риск образования тромба и инфаркта спинного мозга. В области мальформации и аневризмы происходит постепенное истончение сосудистой стенки, что грозит ее разрывом и развитием геморрагической формы инсульта. Эти патологии встречаются редко.

Подавляющее большинство случаев нарушений гемодинамики спинного мозга носит ишемический характер.

Возникновение сосудистой катастрофы в спинном мозге в некоторых случаях бывает обусловлено не непосредственно патологией сосудов, а является осложнением иных заболеваний:

1. Заболевания крови (тропмбоцитопения, коагулопатии, лейкемия, гемофилия). Причиной ишемического инсульта спинного мозга могут стать состояния, протекающие с повышенным тромбообразованием, а геморрагического – с повышенной кровоточивостью;
2. Поражение спинальных оболочек (менингит, арахноидит). Распространение воспалительного процесса приводит к возникновению васкулита, сопровождающегося повышением проницаемости сосудистой стенки и образованием тромбов.
3. Патологии позвоночника (аномалии развития, спондилит, остеохондроз, спондилолистез, межпозвоночная грыжа). При смещении анатомических структур позвоночного столба происходит сдавливание кровеносных сосудов.
4. Опухоли позвоночника и/или спинного мозга. По мере роста опухоли начинают сдавливать сосуды, приводя к замедлению, а в дальнейшем и прекращению тока крови по ним. Злокачественные новообразования могут прорастать в стенки кровеносных сосудов, приводя к их разрыву и кровоизлиянию в ткань спинного мозга.

Существуют и факторы, повышающие риск инсульта спинного мозга. К ним относятся:

Симптомы спинального инсульта

Развитию ишемического инсульта спинного мозга в большинстве случаев предшествует продромальный период. Первыми признаками являются:

• периодические боли в позвоночнике;
• перемежающаяся хромота;
• транзиторные расстройства тазовых органов;
• нарушения чувствительности нижних конечностей;
• слабость в ногах.

Болевой синдром для данной формы заболевания не характерен.

При кровоизлиянии в спинной мозг (геморрагический инсульт) симптоматика развивается стремительно. Нередко манифестации заболевания предшествует значительная физическая нагрузка или травмы позвоночника. У больного внезапно возникает острая боль в позвоночнике, описываемая как кинжальная. Она может иррадиировать и принимать опоясывающий характер. У многих пациентов возникает и церебральная симптоматика (тошнота, головокружение, расстройства сознания), что связано с раздражением мозговых оболочек.

Проявления неврологического дефицита определяются распространенностью патологического процесса и местом его локализации. Если очаг поражения располагается в шейном сегменте, у пациента развивается вялый парез верхних конечностей. При его локализации в грудном отделе – центральный нижний парапарез. Парез нижних конечностей возникает при поражении пояснично-крестцовых сегментов.

Также в зависимости от локализации инсультного очага в спинном мозге развиваются и сенсорные нарушения ниже уровня поражения. Обширный инсульт, поражающий весь поперечник спинного мозга, сопровождается тазовыми нарушениями, выпадением чувствительности (тактильной, болевой, температурной), двусторонним двигательным дефицитом. Если же патологические изменения затронули только одну часть поперечника, у пациентов развивается синдром Броун – Секара:

• выпадение глубокой чувствительности и двигательные нарушения со стороны поражения;
• нарушения поверхностного (температурного, болевого) восприятия со стороны, противоположной очагу поражения.

Нарушения кровотока в бассейне передней спинномозговой артерии сопровождается острой задержкой мочи и кала, выпадением болевого восприятия. Мышечно-суставное и тактильное восприятие сохранено.

Если терапия начинается в первые 2-3 часа от начала заболевания, в большинстве случаев удается предотвратить гибель нейронов и возникновение стойкого неврологического дефицита.

Патология задней спинномозговой артерии (дорсальный инсульт) проявляется развитием синдрома Уильямса:

• утрата вибрационной чувствительности в конечности;
• сегментарная гиперестезия;
• сенситивная атаксия;
• спастический парез.

Осложнения

В отсутствие своевременного полноценного лечения у пациентов формируется стойкое ограничение двигательной функции, в результате чего они утрачивают способность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию. На фоне спастического пареза постепенно развивается контрактура суставов.

Обездвиженность является основной причиной возникновения пролежней и застойной пневмонии. Нарушения функций тазовых органов могут стать причиной восходящей инфекции мочевыводящих путей. В свою очередь инфекционные осложнения угрожают развитием сепсиса и летального исхода.

Диагностика

Диагностика инсульта спинного мозга основывается на симптомах заболевания, данных анамнеза и неврологического осмотра. С целью уточнения диагноза также проводят ряд исследований:

• люмбальная пункция;
• магниторезонансная и компьютерная томография позвоночника;
• спинальная ангиография;
• электромионейрография.

При необходимости больного консультируют гематолог, эндокринолог, кардиолог, терапевт.

Для выработки лечебной тактики важно определить тип (ишемический или геморрагический) острого нарушения кровообращения спинного мозга.

Требуется дифференциальной диагностики с некоторыми другими патологиями:

• эпидуральный абсцесс;
• сирингомиелия;
• инфекционная миелопатия;
• опухоль спинного мозга:
• острый миелит.

Лечение спинального инсульта

Лечение сосудистых катастроф спинного мозга должно начинаться как можно раньше. Доказано, что если терапия начинается в первые 2-3 часа от начала заболевания, в большинстве случаев удается предотвратить гибель нейронов и возникновение стойкого неврологического дефицита.

В отсутствие своевременного полноценного лечения у пациентов формируется стойкое ограничение двигательной функции, в результате чего они утрачивают способность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию.

Неспецифическое лечение инсульта проводится вне зависимости от его типа. Оно направлено на защиту нервной ткани от гипоксии, улучшение ее метаболизма, снижение отека и профилактику осложнений. Пациентам назначают витамины группы В, антиоксиданты, нейропротекторы и мочегонные препараты.

Специфическая терапия ишемического инсульта спинного мозга проводится дезагрегантами, сосудорасширяющими средствами и препаратами, улучшающими микроциркуляцию, а также антикоагулянтами прямого и непрямого действия.

При геморрагическом типе инсульта пациентам показано назначение гемостатических средств и препаратов, уменьшающих проницаемость сосудистой стенки.

Специфическая терапия геморрагии заключается в использовании гемостатических фармпрепаратов: Викасола, эпсилонаминокапроновой кислоты. Дополнительно назначаются ангиопротекторы.

Продолжительность лечения в каждом конкретном случае различна и определяется лечащим врачом исходя из состояния пациента.

Хирургическое лечение инсульта выполняется при разрыве кровеносного сосуда, тромбоэмболии, сдавлении опухолью.

Реабилитация должна начинаться как можно раньше. Она включает в себя массаж, физиотерапевтические методики, занятия лечебной физкультурой.

Прогноз

При своевременно начатом лечении симптомы инсульта спинного мозга быстро регрессируют. При обширной зоне поражения и позднем начале терапии у пациентов может наблюдаться неполное восстановление двигательных функций и функций тазовых органов.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Обзор литературы

Тема спинальных инсультов (СИ) недостаточно раскрыта в современных литературных источниках в виду того, что данная патология редко встречается в структуре как общей заболеваемости, так и в структуре заболеваний спинного мозга (СМ). Тяжесть неврологических осложнений СИ, высокий процент инвалидизации требуют более пристального внимания к этой проблеме [11, 20]. Современная медицина располагает высокотехнологичным методом диагностики – магнитно-резонансной томографией (МРТ), позволяющей визуализировать спинной мозг (СМ), патологические изменения в нем и отслеживать динамику патологических процессов. Знание динамики МР-картины спинальных инсультов позволяет адаптировать диагностический алгоритм обследования под клиническую картину.

Инфаркт спинного мозга (спинальный инсульт) – это редко встречающийся в клинической практике тип инсульта, а инфаркт задней спинальной артерии встречается еще реже. СИ может имитировать другие патологические состояния спинного мозга и часто может трактоваться неоднозначно и озадачивать врача. Так как СИ является частой причиной инвалидизации пациентов, с целью предварительной диагностики этой патологии требуется как можно более раннее выполнение МРТ от момента развития неврологической симптоматики для определения признаков ишемии спинного мозга. Чтобы установить окончательный диагноз СИ требуется повторное МРТ-сканирование и контрастное усиление для дифференцировки от неопластической патологии. Точная постановка диагноза важна для начала своевременного лечения. В противном случае болезнь может быть потенциально опасной для жизни [22].

По данным Qureshi A.I. at all. (2017), частота инфаркта спинного мозга составляет 3,1 на 100 000 человек/год. Первичный и вторичный инфаркт спинного мозга составил 1,5 и 1,6 на 100 000 человек/год соответственно. Соотношение среди мужчин и женщин составило 1,5 и 4,6 на 100 000 человеко-лет соответственно [25].

 сосудистая болезнь аорты (атеросклероз и аневризмы) – наиболее распространенная причина в этиологии СИ

 остановка сердечной деятельности (пароксизмы)

 артериовенозные мальформации (АВМ) 1 типа

 ятрогения: эпидуральные катетеризации и инъекции – стероидов (осложнение) [30] – анестетиков (осложнение) [14, 6]

 ятрогения (после декомпрессионных операций на грыжах дисков) [16]

 ятрогения (операции на аорте) [8]

 аномалии развития позвоночника [10]

Наиболее распространенной причиной в этиологии СИ является

 инфаркт, эмболия спинномозговых артерий (СМА)

 фиброзно-хрящевая эмболия [9]

Атеросклероз – самая распространенная этиология в развитии синдрома передней спинальной артерии (СПСА) (56,4%). Среднее время от появления симптомов до проведения МРТ спинного мозга составляет 3,2 дня, что является следствием низкой клинической настороженности и ведет к несвоевременной неотложной помощи. Имеются трудности своевременной дифференцировки клинических и лучевых синдромов при ранних и отсроченных проявлениях (в т.ч. при медицинской визуализации) [23].

Следует помнить о возможности маскировки ишемического спинального инсульта под картину стенокардии. Lee D.W. (2017) описывает развитие МР-признаков СИ через 3 дня после развития симптоматики, схожей с коронарным синдромом, с последующим присоединением и прогрессированием неврологической симптоматики (рис. 1) [17].

Также, как возможный источник кровоснабжения артерии Адамкевича, рассматривается внутренняя грудная маммарная артерия, использование которой для аорто-коронального шунтирования (т.е. выключение из схемы нормального кровотока) может стать причиной формирования синдрома передней спинальной артерии [19].

Имеются сообщения о развития СИ на фоне аневризмы аорты типа В (рис. 2) [26].

Синдром передней спинальной артерии является состоянием, возникающим из-за окклюзии переднего отдела спинальной артерии. Артерия Адамкевича является его основным донором, а также несколькими ветвями, поступающими из позвонков, цервикальных, межреберных, поясничных и сакральных артерий. Если происходит какаялибо окклюзия, проявления обычно представляют собой двусторонний парапарез, потерю рефлексов, боли, температурного ощущения и контроля функции сфинктеров [21]. Если артерия Адамкевича окклюзирована, происходит ишемия до нижней 2/3 СМ. Несмотря на широкую вариабельность кровоснабжения СМ, окклюзия любой другой сегментарной артерии будет сопровождаться двусторонней симптоматикой. Хотя крайне редко встречается односторонний паралич мышц, обусловленный односторонней ишемией СМ [8].

Развитие СИ вероятно после проведения спинномозговой анестезии (рис. 3) [6]. При этом развитие СИ может являться не следствием прямого ятрогенного повреждения артерии или СМ собственно иглой, а следствием нарушения перфузии СМ при сочетании нескольких причин, таких как: повреждение иглой или катетером, гиперлордоз, большой объем нейроаксиальной анестезии (анестетика), длительный латеральный перегиб, наличие спинального стеноза с оссификацией связочного аппарата [18]. В связи с этим, обязательным условием перед выполнением эпидуральной пункции рекомендуется выполнение МРТ позвоночника.

Наличие нерасслоенной аневризмы атеросклеротической аорты с или без тромбообразования следует рассматривать как причину СИ (рис. 4), особенно у мужчинкурильщиков после исключения общих этиологий, таких как компрессионные повреждения и васкулиты [31].

Кроме этого, СИ является осложнением, возникающим после восстанавливающих операций на аневризме аорты. При этом уровень СИ выше после применения хирургического лечения (0,20%) по сравнению с эндоваскулярным лечением (0,11%) неосложненной аневризмы. СИ встречается у 1 из 130 пациентов, подвергшихся восстановлению расслоения или разрыва аневризмы аорты и у 1 из 600 пациентов, подвергшихся восстановлению неосложненной аневризмы аорты [8].

Еще одним этиологическим фактором, который может привести к развитию СИ и нижней параплегии, является выраженная оссификация задней продольной связки позвоночника и желтых связок. Генетически детерминированная метаплазия эластических волокон связок с последующей их гетеротопической оссификацией приводят к хроническому сдавливанию СМ и, как следствие, к глубокому двигательному параличу и сенсорному дефициту [32].

Аномалии развития позвоночника, такие как синдром Клиппель-Фейля, как правило сочетаются с нарушением развития артериальной сети, что также может быть причиной развития СИ, в частности, его разновидности – латерального медуллярного инфаркта (lateral medullary infarction, LMI) [10].

Раритетными случаями являются СИ на фоне сепсиса [13].

Farrell C., Cucu D. сообщают о возможной связи острой кокаиновой интоксикации с развитием синдрома передней спинальной артерии (рис. 5) [7].

Преимущественно поражается грудной отдел СМ, в основном Тh2-Тh8 сегменты.

Реже поражается шейный отдел СМ.

Преимущественно страдает бассейн ПСМА [23].

Редко поражается бассейн ЗСМА [29].

ПСМА кровоснабжает передние 2/3 спинного мозга (рис. 7), включая передние рога серого вещества, кортикоспинальные тракты, боковые спиноталамические и вегетативные пути. Потеря моторной функции (например, вялая квадроплегия или параплегия) происходит в течение нескольких минут или часов ниже уровня поражения, дисфункция мочевого пузыря и кишечника развивается в зависимости от нарушения работы автономных нейронов. Развитие термоанестезии и анальгезии ниже уровня поражения развивается у пациентов с синдромом передней спинальной артерии.

ЗСМА кровоснабжают площадь СМ, ответственную за проприоцепцию и чувство вибрации, а также задние рога серого вещества (рис. 8). Т.к. ЗСМА являются парными и между ними богато развита сеть коллатералей инфаркты в бассейне ЗСМА встречаются редко [29]. Проявления включают потерю проприоцепции и вибрации ниже уровня поражения, а также потерю сегментных рефлексов [5].

Тело позвонка всегда вовлекается в патологический процесс при СИ и изменения в нем могут иметь диагностическое значение, поскольку отражают патологию основного кровоснабжения [22].

Клиническая симптоматика СИ

 болевой синдром (в шейном отделе, спине, надплечье, грудной клетке; зависит от уровня инсульта), имеет внезапное начало, отмечается в 80% случаев [5], возникающий в сроки 6-36 часов [27];

 нарушение функции тазовых органов [11].

Нейровизуализация

МРТ является единственным методом выбора для визуальной диагностики СИ.

МРТ семиотика СИ

 Синдром мнолатерального поражения половины СМ (hemicord syndrome, рис. 9, 10) [27]. Механизм поражения у этих пациентов, по мнению ряда авторов, обусловлен участием мелких перфорантных сосудов ПСМА или позвоночной артерии.

 Незначительное утолщение СМ на уровне измененного МРС.

 Ограничение диффузии жидкости на DWI/ADC.

 Возможное накопление контраста при внутривенном усилении (неспецифично, в подострую стадию) [2, 31].

Последствиями спинальных инсультов являются:

 неврологический дефицит (плегии, парезы, нарушение функции тазовых органов) [20],

 гетеротопические оссификации [18].

Дифференциальная диагностика

Первичная магнитно-резонансная томография обычно демонстрирует нормальную картину или может имитировать острый поперечный миелит (ОПМ); острую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию; компрессионную миелопатию при новообразованях, эпидуральной или субдуральной гематоме; абсцесс [29]. Также в дифференциально-диагностический ряд должны быть включены следующие патологические состояния [22]:

 рассеянный склероз (РС);

 острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ);

 опухоль (астроцитома, эпиндимома);

При ОПМ МР-симптоматика визуализируется в центральных отделах СМ, обычно занимает более 2/3 поперечного сечения (рис. 11); на протяжении 3–4 сегментов; с прогрессирующей неврологической симптоматикой от 4 суток до 21 дня; в цереброспинальной жидкости выявляется плеоцитоз.

При РС гиперинтенсивные участки изменения МРС в СМ занимают, как правило, периферическую локализацию и менее 2 сегментов.

Для ОРЭМ характерен детский или юный возраст; поражения головного мозга превалируют над изменениями в СМ.

Для нейрооптикомиелита характерна протяженность поражения СМ более 3 сегментов по Т2-ВИ.

Для АВФ 1 типа характерны повышение МРС от вещества СМ и отек на Т2-ВИ, расширенные змеевидно извитые пиальные вены на поверхности СМ [3].

Для новообразований СМ характерны явное расширение поперечного размера, накопление контраста при внутривенном усилении, центральное расположение, отек, образование интрамедуллярных кист, прогрессирует в динамике.

Лучевая миелопатия развивается при известной дозе полученного облучения более 50 Гр.

Нейроинфекция трудна в дифференциальной диагностике, т.к. по МР-симптомам совпадает с признаками новообразования (контрастное усиление, отек, расширение поперечника).

Пациент Ф., 17 лет, обратился к неврологу с жалобами на боль в межлопаточной области спины, слабость в кистях, гиперестезию. Симптомы развились во время физических упражнений в спортзале. Позже присоединилась задержка мочеиспускания.

С учетом анамнеза, динамики заболевания, клинических симптомов, локализации изменений, МР-картина более специфична для спинального инсульта в бассейне ПСМА.

Таким образом, через 13 суток от начала заболевания у пациента не произошло регресса изменений в спинном мозге (что исключает транзиторную ишемию спинного мозга). У пациента клинически отмечалась положительная динамика в виде частичного регресса неврологического дефицита. Так как в литературе вопрос контрастирования при спинальных инсультах освещен крайне скудно, следует акцентированно отметить, что в приведенном выше случае имелось накопление контраста в подостром периоде инсульта в зонах миеломаляции.

В мировой литературе описание случаев СИ немногочисленно, что объясняется относительно редкой встречаемостью данной патологии в общей структуре нозологий.

Особенности клинической картины и МРТ-семиотики определяются уровнем поражения и бассейном окклюзируемой артерии и зависят от индивидуальных анатомических особенностей. МР-проявления спинальных инсультов возникают в сроки от 3 часов до 3 суток от момента появления клинических симптомов. При этом, средний срок проведения МРТ процедуры от начала заболевания в среднем равен 3.2 сут, т.е. явно отстает от сроков возникновения МР-симптомов СИ. Это диктует необходимость наиболее раннего применения МРТ при развитии неврологических симптомов, характерных для СИ: боль в области позвоночника, парапарезы, сенсорные нарушения.

Основным этиологическим фактором в возникновении СИ является патология аорты, при этом лечебные мероприятия по восстановлению аневризмы аорты также могут осложняться развитием СИ. С учетом меньшей частоты осложнений, предпочтение должно отдаваться эндоваскулярным методам лечения.

Попов А.Ю., к.м.н., преподаватель кафедры лучевой диагностики, сотрудник научно-исследовательской лаборатории медицинской визуализации ИПКМК, г. Воронеж

Кульнева Т.В., руководитель научно-исследовательской лаборатории медицинской визуализации ИПКМК, г. Воронеж

Рыгина М.С., преподаватель кафедры лучевой диагностики ИПКМК, г. Воронеж