Голова и шея история болезни

Цыганов Борис Анатольевич

фамилия, имя больного

Куратор-студент 3 курса 11 группы лечебного факультета

Артамонова Яна Владимировна

(фамилия, имя, отчество студента)

Время курации 21мая2009

Паспортные данные:

Фамилия Имя Отчество: Цыганов Борис Анатольевич

Семейное положение: женат

Место жительства: г Москва ул. Отрадная д.26 кв.63

Поступил в стационар 18.05.2009 (10.30)

Жалобы при поступлении:

Пациент жалуется на периодические тупые боли за грудиной, иррадиирущие под левую лопатку, сильный приступообразный кашель, с отхождением большого количества мокроты и одышку, усиливающуюся в ночное время.

История настоящего заболевания ( Anamnesis Morbi)

Больным считает себя с 2006 года. Страдает артериальной гипертензией.

Максимальные цифры АД ( со слов больного 300/120 мм.рт. ст.) Назначенные врачом препарат препараты , снижающие давление, Эналаприл принимает не регулярно, объясняя это хорошим самочувствием.

История жизни( Anamnesis Vitae)

Родился 12.07 1951г., в полной семье вторым ребёнком. Развивался в удовлетворительных условиях, в умственном и физическом развитии не отставал.

Образование высшее, работал Инженером-технологом более 30 лет.

Семейно-половой анамнез: половой жизнью живёт с 17 лет, женат, имеет двоих детей.

Питание регулярное, полноценное.

Вредные привычки: курит с 23 лет, на данный момент в день по 20-25 сигарет, алкоголь принимает в умеренных количествах, наркотики не употребляет.

Перенесённые заболевания: Хронический бронхит. Болел туберкулёзом в 70-х годах, состоит на диспансерном учёте в туберкулёзном диспансере №2. Сифилис, вирусные гепатиты, тиф, паратиф, ВИЧ-инфекцию отрицает. Переливаний крови, за последние пол года, не было.

Настоящее состояние (Status praesens)

Общее состояние больного:удовлетворительное

Состояние сознания:ясное

Положение больного:активное

Телосложение: правильное

Конституция: нормостеник

Осанка: сутуловатая.

Походка: быстрая

Рост -177вес –94кг, температура тела - 36,6 С

Осмотр лица:

· выражение лица: спокойное

· Наличие патологической маски не выявлено.

· форма носа: правильная

· симметричность носогубной складки - симметрична

· осмотр глаз и век: пастозность век не выявлено, глазная щель не сужена, веки бледные , конъюнктива бледно розовая, Склеры белые ,Расширение сосудов склер не выявлено.

· Зрачки правильной формы, наличие анизокории не выявлено.

· реакция на свет – сохранена. Наличие пульсации зрачка не выявлено. кольца вокруг зрачка отсутствуют.

· Осмотр головы и шеи:

· изменение движения головы (симптом Мюссе) не наблюдается.

· изменение размера головы (гидроцефалия, микроцефалия) без особенностей

· форма головы правильная.

· Искривления шеи не выявлено.

· деформации шеи в переднем отделе. связанная с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов -не выявлено

· пульсация сонных артерий - умеренная

· пульсация и набухание яремных вен – не выявлено

· Наличие воротника Стокса не выявлено.

Кожные покровы :бледные. сухие, тургор кожи и эластичность снижена.пигментаций кожи не выялено, Кровоизлияния отсутствуют, рубцы отсутствуют. Язвы и пролежни отсутствуют.

Придатки кожи: Волосы ломкие. сухие, истончены.

Ногтевые пластины правильной формы, бледно-розового цвета. отмечается ломкость ногтей. характерно наличие поперечной исчерченности.

Видимые слизистые: розового цвета, высыпания на слизистых отсутствуют, слизистая умеренно влажная,

Подкожно-жировая клетчатка: Умеренно развита. Толщина подкожной складки на животе около пупка -3 см.под углом лопатки 2см.

Отмечается пастозность голеней

Лимфатические узлы: Затылочные. околоушные, подчелюстные, подбородочные, не увеличены. состояние кожи над лимфатическими узлами не изменена.С правой стороны не пальпируется. Задние шейные, надключичные, подключичные лимфатические узлы- не пальпируются. Подмышечные лимфатические злы не увеличены .округлой формы, безболезненные , подвижны, не спаяны с окружающей тканью и кожей. состояние кожи над лимфатическими узлами не изменена.

Локтевые не пальпируются, паховые лимфатические узлы-. округлой формы ,безболезненные. подвижные, не спаяны с окружающей тканью и кожей. состояние кожи над лимфатическими узлами не изменена.

Подколенные -не пальпируются .

Мышцы: степень развития удовлетворительная. Тонус снижен, Сила мышц достаточна. Симметрична, болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.

Кости: Деформации не отмечается, безболезненные при поколачивании

Суставы: Конфигурация суставов не изменена, припухлостей не выявлено.Кожа над суставами бледная, местная температура кожи над суставами не повышена Движения в суставах активные безболезненные.

Стерильна ли кровь?

В течение долгого времени исследователи и врачи полагали, а многие и сейчас полагают, что кровь стерильна. Профессор Гантен Эндерлейн после многих лет исследований доказал обратное. Используя микроскопию с темным полем, он показал, что сыворотка крови всех людей и теплокровных животных живая, со многими движущимися "частицами". Он назвал эти частицы эндобионтами (от греческого слова "эндон" = внутренний и "биос" = жизнь). Когда вы в первый раз смотрите на пробу живой крови под микроскопом или на мониторе, вы не можете не увидеть множество двигающихся живых частиц. Это и есть эндобионты, и они являются важной частью состояния здоровья.

В крови присутствует множество различных эндобионтов. На самом деле, из простейших апатогенных (неболезнетворных) протитов, они могут изменять формы и превращаться в патологические (болезнетворные) виды, в зависимости от того, насколько изменен уровень pH (кислотно-щелочной) крови. Чем выше кислотность, тем больше патогенности, и тем больше вероятности развития со временем хронического, дегенеративного, болезненного процесса. Удивительный мир Анализа Живой Крови может дать вам возможность увидеть различные формы в крови и тем самым определить стадию развития вашей болезни.

Мы вошли в новую эру научных открытий. Таким же образом, как лошадь уступила место повозкам без лошади, так теперь наука должна приспособиться к новому пониманию организма как единого целого.

Эдгар Кейс, пророк Пляжа Вирджиния, предсказывал в 1930-х годах, что в будущем состояние человеческого здоровья можно будет определить изучив одну каплю крови. Это время пришло!

Читайте о методе анализа живой капли крови:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Кафедра Нервных болезней

Зав кафедрой: профессор, ДМН, заслуженный врач России, И.Д. Стулин

Преподаватель: ассистент кафедры Солонский Д.С.

История болезни

Девличаров Рифат Охтянович.

Диагноз: Инфаркт головного мозга в бассейне правой средней мозговой артерии. Левосторонняя гемиплегия.

Ф.И.О: Девличаров Рифат Охтянович.

Дата рождения: 11 октября 1956г.

Профессия, должность, место работы: в настоящее время не работает.

Место жительства: Саратовская область Лысогорский р-н с. Липовка

Время поступления в клинику: 14.02.06 г.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ:
На общую резкую слабость, головокружение.

На момент курации: невозможность выполнять движения левой рукой, слабость в левой ноге, затруднение в самостоятельном передвижении, нарушение речи.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 14 февраля 2006г., когда находясь на вокзале, почувствовал резкую сильную общую слабость, головокружение, потемнение в глазах. Вследствие чего упал, но сознание не терял. Бригадой СМП был доставлен в ГКБ №6 для обследования и лечения.

Родился в Саратовской области. Рос и развивался в соответствии с возрастом.

Семейно-половой анамнез: разведен, двое детей.

Трудовой анамнез: разнорабочий на временных работах.

Профессиональные вредности: отрицает

Наследственность: не отягощена.

Аллергологический анамнез: наличие аллергии отрицает

Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту неудовлетворительные. Последние несколько лет находится без определенного места жительства.

Вредные привычки: курит на протяжении 30 лет, выкуривает более 1 пачки сигарет в день, употребление алкоголя, наркотиков отрицает.

Перенесённые заболевания: из детских инфекционных болезней-корь. В 1963 г. – ревматизм. Лечение не помнит.

Туберкулёз, сифилис, вирусные гепатиты, тиф и паратиф, ВИЧ-инфекцию отрицает.

Переливание крови, кровезаменителей отрицает.

Наличие серьезных травм, переломов отрицает.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние больного: средней тяжести.

Рост 168 см. Вес 65 кг.

Осмотр лица: Выражение лица утомленное. Форма носа правильная, носогубная складка сглажена слева. Ширина глазной щели умеренная, правильной формы. Веки бледного цвета, без отеков, птоза нет. Окраска конъюктив бледно-розовая, склер белая. Зрачки правильной формы, равномерные, на свет реагируют. Пульсации зрачков, патологических колец вокруг зрачков нет.

Осмотр головы и шеи:

Изменений движений, размера, формы головы не обнаружено. Искривлений и деформаций шеи не наблюдается. Пульсации сонных артерий и набухания яремных вен нет.

Кожные покровы: Бледного цвета. Влажность кожи, эластичность и тургор кожи снижены. Пигментаций и депигментации на коже не наблюдается. Пятен, кровоизлияний, рубцовых, трофических изменений, телеангиоэктазий не обнаружено.

Видимых опухолей нет.

Оволосение по мужскому типу. Состояние волос и ногтей удовлетворительное.

Видимые слизистые: бледно-розового цвета, умеренной влажности, высыпаний на слизистых не обнаружено.

Подкожно-жировая клетчатка: слабо развита, отеки отсутствуют.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, передние и задние шейные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые на пальпируются.

Мышцы: степень развития слабая, тонус и сила мышц снижена больше слева, болезненности и уплотнения при пальпации отсутствуют.

Суставы: правильной формы, припухлости и болезненности при пальпации не выявлено. Гиперемии кожи над суставами не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах полный, в левой верхней конечности активные движения отсутствуют, в левой нижней объем активных движений снижен. Анкилозы и контрактуры не выявлены.

Органы дыхания: Нос обычной формы. Деформаций нет. Слизистая розового цвета. Дыхание носом свободное, тип дыхания смешанный, частота дыхательных движений 14 в минуту, ритмичное, без участия вспомогательной мускулатуры, соотношение вдоха и выдоха правильное.
При осмотре грудная клетка астенической формы. Ширина межреберных промежутков умеренная. Деформаций грудной клетки нет. Асимметрии нет. Эпигастральный угол прямой. Отставания одной из половин грудной клетки в акте дыхания не наблюдается.
При пальпации: грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание на всех участках грудной клетки проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии определяется легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

При аускультации: над лёгкими на симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре. Патологической пульсации в области шеи нет. Выпячиваний грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии низкий. Сердечный толчок не определяется.
При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок ограниченный, площадью до 2 см, низкий.

Аускультация: Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы не выслушиваются. ЧСС 76 в минуту.

Артериальное давление: 130/80 мм рт. ст.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык влажный с серо-желтым налетом. Полость рта не санирована. Десна, мягкое и твердое небо розового цвета. Налетов, геморрагий и изъязвлений не обнаружено.

Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный, при аускультации выслушиваются перистальтические шумы. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Тазовые функции контролирует.

Печень у края реберной дуги.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Мочеиспускание: полиурии, олигурии, анурии не выявлены.

Дизурические расстройства отсутствуют. Симптом поколачивания отрицательный с обоих сторон..

Больной в сознании, контактен. Обще – мозговые симптомы: головокружение.

Расстройства психики не выявлены - больной в сознании, контактен, ориентирован во времени и пространстве, и собственной личности, сонлив заторможен.

Собственно менингеальные симптомы - ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний), скуловой симптом Бехтерева, ушной симптом Менделя не выявляются.

Высшие корковые функции: Речь дизартрична. Память сохранена, интеллект и мышление снижены.

1 пара - обонятельный нерв субъективно обоняние не изменено, больной различает запахи, обонятельные галлюцинации отсутствуют.

2 пара - зрительный нерв — острота зрения сохранена (снижение зрения – амблиопия, слепота – амовроз), поля зрения не сужены (выпадение полей зрения – гемианопсия); Выпадение полей зрения не выявлено. Цветоощущение, определяемое с помощью специальных полихроматических таблиц - не изменено (нарушение – ахроматопсия).

3, 4, 6 пары — глазодвигательный, блоковой, отводящий - Двоения предметов в глазах (диплопии) не отмечает. Глазные щели симметричны. Наличия птоза, экзофтальма, энофтальма, синдрома Горнера (сужение глазной щели и зрачка, западение глазного яблока) не выявлено. Движение глазных яблок в разных направлениях в полном объеме. Нистагм и косоглазия не выявляются. Зрачки правильной округлой формы, симметричные справа и слева. Прямая и содружественная реакции зрачков на свет в норме - при освещении глаза наступает сужение зрачка, а при затемнении - расширение. Исследование реакции зрачков на конвергенцию в норме — при приближении молоточка к переносице (не ближе 10 см) происходит поворот глазных яблок и сужение зрачков. Исследование на аккомодацию в норме — по мере приближения молоточка зрачок становится уже, при удалении — шире.

5 пара - тройничный нерв

Чувствительная функция - болей и парестезий в области лица и шеи не отмечает. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва безболезненна. Температурная и тактильная чувствительность на симметричных участках лица не нарушены.

Двигательная функция — При открывании рта нижняя челюсть располагается по срединной линии. Тонус жевательных мышц нормальный, мышцы неравномерно распределены и напряжены с обеих сторон D>S.

Рефлексы тройничного нерва

- Конъюнктивальный - сохранен справа и слева — легкое прикосновение ваткой к конъюнктиве сопровождается смыканием век.

- Корнеальный — сохранен справа и слева — легкое прикосновение ваткой к роговице сопровождается смыканием век.

- Нижнечелюстной - сохранён. Постукивание молоточком по подбородку при слегка открытом рте вызывает сокращение жевательных мышц.

7 пара - лицевой нерв

Глазные щели равномерны, брови расположены симметрично. Левая носогубная складка сглажена Наличия тиков, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний мимических мышц не выявлено. При движении мимических мышц функции их сохранены, движения слева ослаблены.

8 пара — слуховой нерв

Понижения или повышения остроты слуха не наблюдается; (камертональные пробы – Рене, Вебера, Швабаха). Вестибулярный аппарат – отмечает эпизодические головокружения.

9 и 10 пары — языкоглоточный и блуждающий нервы.

Голос больного – тихий, охриплости, носового оттенка не отмечается. Положение язычка в покое и при фонации по центру. Глотание пищи не затруднено, поперхивания и попадания жидкой пищи в нос не наблюдается. Мягкое нёбо симметрично, подвижно. Рефлекс мягкого неба сохранен. Глоточный рефлекс сохранен. Восприятие вкуса на задней трети языка на горькое и соленое сохранено.

11 пара — добавочный нерв

При осмотре и пальпации грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц атрофия или гипертрофия этих мышц не выявлена. Поворот головы в противоположную сторону, подъем плеч выше горизонтальной линии, сближение лопаток слева активно затруднено.

12 пара - подъязычный нерв

Наблюдается девиация языка влево. Наличие атрофий, тремора, фибриллярных подергиваний не выявлено.

Центральный тип - центральный паралич при одностороннем поражении кортикобульбарного неврона, отклонение языка в противоположную поражению сторону (атрофия и фибриллярные подергивания отсутствуют).

При общем осмотре мускулатуры – мышечной атрофии, гипертрофии, псевдогипертрофии мышц, фибриллярные и фасцикулярные подергивания не выявлены, слева наблюдается атрофия мышц конечностей. Объем активных движений в суставах верхней конечности слева отсутствует, пассивные движения выполняются в полном объёме. Мышечная сила во всех группах мышц плеча, предплечья слева отсутствует, бедра, голени, стопы слева снижена. Мышечный тонус – гипотония слева. Гиперкинезы (непроизвольные, избыточные движения) отсутствуют. Проба Барре – верхняя и нижняя, левые конечности удерживаются несимметрично. Глубина гемипареза слева – 3. Олиго-брадикинезия.

В позе Ромберга не устойчив. Пальценосовая, пальцеуказательная проба, пяточно-коленная пробы слева невозможны. Интенционный тремор отсутствует. Выявление гиперметрии – слева положительна. Проведение пробы Стюарта – Холмса (симптом обратного толчка) – слева невозможно. Пронаторная проба слева невозможна. Проба Бабинского – положительна. Рефлексы. Сухожильные рефлексы с рук и ног левые больше правых. Кожные и брюшные рефлексы с лева снижены.

Исследование болевых точек - пальпация в местах выхода затылочных нервов, в над- и подключичных ямках, по ходу нервных стволов на руках, межреберных нервов, пальпация паравертебральных точек, по ходу седалищного нерва, бедренного нерва – безболезненны.

Исследование симптомов натяжения нервных стволов и корешков:

Симптом Лассега – отрицательный.

Симптом Мацкевича – отрицательный.

Симптом Вассермана – отрицательный.

Симптом Нери – отрицательный.

Симптом Дежерина – отрицательный.

Исследование поверхностной чувствительности:

1) болевая чувствительность – сохранена, несимметрична (слева ослаблена).

2) тактильная чувствительность – сохранена, слева ослаблена.

3) температурная чувствительность – сохранена .

Исследование глубокой чувствительности:

1) Суставно-мышечная – сохранена.

2) Вибрационная чувствительность – сохранена.

3) Чувство давление – отмечает разницу при надавливание, слева слабее.

4) Чувство веса – сохранено.

Исследование сложных видов чувствительности:

1) стереогностическое чувство – сохранено.

2) дискриминационная чувствительность – 10мм.

3) двухмернопространственная чувствительность – снижена слева.

4) чувство локализации раздражения – точно показывает расположение участков на которые наносили раздражение.

5) кинетическая чувствительность – правильно называет сторону куда смещаем кожную складку.

Сухожильные рефлексы двуглавой, трехглавой мышц, пястно–лучевой рефлекс, рефлекс Майера, рефлекс Лери, лопаточно-плечевой рефлекс, коленные и ахилловы – D

Дата добавления: 2015-06-12 ; просмотров: 3433 . Нарушение авторских прав

Изложение процесса составления история болезни. Её основные разделы: жалобы пациента; его история заболевания и жизни; объективное обследование; предварительный диагноз; результаты лабораторных и инструментальных исследований; диагноз и лечение; эпикриз.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	24.09.2014
Размер файла	34,8 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УО "ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ"

Кафедра факультетской терапии

Контрольная работа

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

студентка 4 курса 12 группы

Витебск, 2014 год

Питаленко Михаила Титовича, 72 года. Заключительный клинический диагноз:

-основной: Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести.

-осложнения: ДН I, кровохарканье.

-сопутствующий: ХОБЛ, ДН I. ИБС: Атеросклеротическая болезнь сердца. Суправентрикулярная тахикардия, Н - I.

история болезнь эпикриз диагноз

I. Паспортные данные

1) Ф.И.О. пациента: Питаленко Михаил Титович

3) дата рождения: 04.03.1941г. (72 года)

4) место жительства: пер. Партизанский, д.10

5) место работы: пенсионер

6) дата поступления в стационар: 28.01.2014г.

7) дата выписки: 7.02.14г.

8) кем направлен: СМП

9) диагноз направившего учреждения: Внегоспитальная двусторонняя нижнедолевая пневмония

10) диагноз при поступлении: Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести.

II. Основные жалобы пациента

При поступлении: сильный кашель со слизисто-гнойной мокротой с прожилками крови, боль в грудной клетке при кашле, одышка, общая слабость, t 0 - 38,0 0 С.

На момент курации: периодический кашель с легко отделяемой мокротой, t 0 - 37,0 0 С.

III. Общие жалобы пациента

Система органов кровообращения: жалуется на периодическое сердцебиение, возникающие в покое, проходит после приседаний.

Система органов пищеварения: жалоб нет.

Мочевыделительная система: жалоб нет.

Нервно-психическая сфера: предъявляет жалобы на головокружения, которые появляются после физических нагрузок, иногда при переходе из горизонтального положения в вертикальное.

IV. История заболевания

Со слов пациента, кашель с мокротой беспокоят его давно, точного времени указать не может, поэтому должного внимания не обращал. Принимал муколитики и отхаркивающие средства. 23 января после переохлаждения впервые поднялась температура до t- 37,5 0 С. Пациент на это также не обратил внимания, принимал НПВС (аспирин), однако это не помогало.

Утром 28 января состояние ухудшилось, температура поднялась до t- 38,0 0 С, усилился кашель, в мокроте заметил кровь. Вызвал бригаду СМП и был госпитализирован в Витебскую центральную городскую клиническую больницу, с диагнозом - Внегоспитальная двусторонняя нижнедолевая пневмония.

Из ранее перенесённых заболеваний дыхательной системы пациент отмечает ОРВИ, бронхиты.

V. История жизни

Краткие биографические данные: Питаленко М.Т. родился 04.03.1941г. в г. Витебске, рос и развивался нормально. Образование средне-специальное.

Трудовой анамнез: начал работу в 20 лет в бухгалтерии (без профессиональных вредностей), на данный момент на пенсии.

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условие удовлетворительные, питание регулярное.

Вредных привычек нет.

Перенесённые заболевания: скарлатина, ОРВИ, ОРЗ, острый аппендицит. Гепатиты, туберкулёз, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств, пищевых продуктов и др. веществ нет.

Пациент состоит на диспансерном учёте по месту жительства по поводу ХОБЛ с декабря 2012 года.

VII. Объективное обследование

Общее состояние: удовлетворительное.

Телосложение: нормостениеческое, осанка прямая, рост - 187см, вес - 76кг, окружность грудной клетки - 85 см. Индекс Кетле - 22.

Кожа: цвет - бледный, влажность и тургор кожи снижены. Очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, шелушения - нет. Послеоперационный рубец в правой подвздошной области.

Видимые слизистые оболочки: бледно-розовый цвет; высыпаний, кровоизлияний и др. - нет.

Оволосение: соответствует полу и возрасту.

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно.

Периферические лимфатические узлы: не пальпируются.

Мышечная система: степень развития мышц умеренная, при пальпации - безболезненны, тонус мышц снижен, судорог нет.

Костно-суставная система: деформации и искривления костей нет.

Суставы: изменений формы нет, безболезненны при движении и пальпации, объём активных и пассивных движений нормальный

Позвоночник: нормальная подвижность при сгибании и разгибании, искривлений нет. Походка нормальная.

Осмотр головы, лица, шеи

Голова: нормальной формы и величины, положение прямое, подвижность свободная.

Лицо: выражение - спокойное, цвет - бледный.

Глаза: глазная щель правильной формы. Косоглазия, экзофтальма и др. - нет.

Зрачки: сужены, реакция на свет нормальная.

Веки: отёков, опущения, дрожания нет.

Нос: правильной формы, движения крыльев носа при дыхании нет.

Зев: цвет - розовый; налётов, пробок и др. - нет.

Шея: длинная, тонкая. Щитовидная железа не увеличена.

Система органов дыхания

Форма грудной клетки эмфизематозная, степень выраженности над- и подключичных ямок нормальная, ширина межрёберных промежутков - 1 см, надчревный угол - тупой, положение лопаток - отстают, горизонтальный ход рёбер. Асимметрических выпячиваний и западений грудной клетки нет.

Динамический осмотр грудной клетки.

Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, брюшной тип дыхания, ритмичное и глубокое дыхание, ЧД - 18 в мин., одышки нет. Окружность грудной клетки: во время спокойного дыхания - 85 см, на высоте вдоха - 93 см, на высоте выдоха - 81 см.

Пальпация грудной клетки.

Эластичность и ригидность грудной клетки нормальная. Пальпация кожи, мышц, межрёберных промежутков, грудного отдела позвоночника безболезненна.

Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.

Перкуссия грудной клетки.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках звук ясный лёгочный.

Высота стояния верхушек лёгких спереди

Высота стояния верхушек лёгких сзади

Ширина полей Кренига

Подвижность нижних краёв лёгких

Правое лёгкое (см)

Левое лёгкое (см)

Аускультация лёгких:

Везикулярное дыхание ослаблено.Бронхиальное дыхание над лёгкими - нет.

Добавочные дыхательные шумы: влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон в нижних отделах.

Бронхофония на симметричных участках определяется одинакова.

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов патологий не выявил.

Пальпация области сердца и сосудов: верхушечный толчок пальпируется в V м/р на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью 1,5 см 2 , нормальной силы, средней амплитуды. Сердечный толчок не выявляется. Симптом "кошачьего мурлыканья" не обнаружен.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ЧП - 88 в мин., ритм правильный, пульс среднего напряжения и наполнения, средней величины, нормальной формы, стенка лучевой артерии эластичная. АД - 130/80 мм.рт.ст.

Определяется пульсация височной, сонной, локтевой, лучевой, подключичной, подмышечной, плечевой, бедренной, подколенной артерий, a. tibialis posterior, a. dorzalis pedis, стенка их эластична.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка.

Границы относительной тупости:

IVм/р, на 1 см кнаружи от правого края грудины

V м/р, на 1,5 см кнутри от срединноключичной линии

Конфигурация сердца нормальная.

Размеры поперечника относительной тупости сердца 12,5 см.

Ширина сосудистого пучка во II м/р - 5 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

IVм/р, у левого края грудины

V м/р, на 1 см кнутри от срединноключичной линии

Аускультация сердца: ритм сердца правильный, тоны - приглушены, ритмичные, патологических шумов нет.

Система органов пищеварения

Общий осмотр: запах изо рта обычный; слизистая - розовая, без изменений; дёсны нормальные; зубы - наличие кариозных полостей и отсутствие некоторых зубов; язык - розовый, влажный, чистый.

Исследование живота в вертикальном положении

Перкуссия живота: перкуторный звук по направлению от эпигастрия к гипогастрию, от пупка к фланкам тимпанический. Признаков метеоризма, свободной жидкости в брюшной полости нет.

Исследование живота в горизонтальном положении

Общий осмотр: живот нормальной конфигурации, асимметрий, местных выпячиваний нет. Пупок втянут.

Поверхностная ориентировочная пальпация: пальпация безболезненна, напряжения мышц, опухолевидных образований, грыж передней брюшной стенки нет.

Глубокая скользящая, методическая топографическая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотного валика, округлой формы, диаметром 1,5 см, гладкая, ровная, подвижная; нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки не пальпируется; слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра, округлой формы, диаметром 2,5 см, гладкая, ровная, подвижная; восходящий отдел поперечно-ободочной кишки не пальпируется; большая кривизна желудка пальпируется в области эпигастрия в виде плотного валика, ровная, гладкая, подвижная; пилорический отдел желудка пальпируется в области эпигастрия, поверхность гладкая, ровная; поперечный отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется на 3 см выше от пупка горизонтально, округлой формы, диаметром 3 см, поверхность гладкая, ровная.

Определение верхней границы абсолютной тупости печени по:

Правой передней аксиллярной линии

Правой медиоклавикулярной линии

Правой парастернальной линии

Нижн. край VI ребра

Определение нижней границы абсолютной тупости печени по:

Правой передней аксиллярной линии

Правой медиоклавикулярной линии

Правой парастернальной линии

на 2 см ниже реберной дуги

Передней срединной линии

на границе 1/3 расстояния от мечевидного отростка до пупка

Левой парастернальной линии

край реберной дуги

Измерение высоты печеночной тупости по:

Правой передней аксиллярной линии

Правой медиоклавикулярной линии

Правой парастернальной линии

Определение размеров печени по Курлову по:

Правой медиоклавикулярной линии

Передней срединной линии

Левой реберной дуге

Пальпация печени: пальпация безболезненна, край печени закругленный, эластичный.

Читайте также: