Гортань у ребенка расположена на уровне шейного позвонка

Гортань у детей имеет малые размеры, растет неравномерно, с разной интенсивностью в различные периоды жизни.

До 3 лет гортань мальчиков и девочек одинаковой длины, затем начинаются заметный рост голосовых и преддверных складок и расширение надгортанника. После 3 лет гортань мальчиков длиннее гортани девочек. Заметный рост гортани происходит в возрасте 5-7 лет, а затем в пубертатном периоде. До 7 лет глубина гортани превышает ее ширину, с 7 лет ширина начинает превышать глубину. В период полового созревания гортань мальчиков увеличивается на 2/3 (гортань девочек - на 1/2)- Форма гортани у детей раннего возраста воронкообразная, с возрастом становится цилиндрической.

Длина голосовых складок, высота пластинки перстневидного хряща и высота медиального края черпаловидных хрящей ("скрытые" признаки гортани) зависят от длины гортани спереди, высоты угла щитовидного хряща и высоты дуги перстневидного хряща. Подобная корреляция признаков объясняется почти одинаковыми условиями их роста и развития в течение всего онтогенеза.

По мере роста гортани изменяется голос. У новорожденного голос однообразен. Голосовая реакция связана с внешними и внутренними раздражениями (реакция на свет, боль, холод).

Звукообразование происходит рефлекторно. Ребенок начинает реагировать гласными и согласными звуками в возрасте 7-8 мес. При врожденной тугоухости (генетической или перинатальной) гортань недоразвита.

У ребенка более старшего возраста голос служит средством общения. Он может принять музыкальную окраску. Голосообразование совершается сознательно.

В пубертатном периоде у мальчиков происходит мутация голоса (изменение тембра, силы и высоты). Подобные явления возможны и у девочек при первых менструациях.

Наряду с малыми размерами и узостью просвета гортани ребенка свойствен ряд существенных особенностей, имеющих большое значение в развитии ее заболеваний.

У детей раннего возраста гортань расположена высоко, на уровне СIII-CV, на 2 позвонка выше, чем у взрослых (если надавить на корень языка, можно свободно осмотреть язычную поверхность надгортанника). У новорожденных верхняя граница гортани находится на уровне СII и доходит до уровня подъязычной кости с нижней границей на уровне СIII-CIV.

В результате высокого расположения гортани значительно уменьшено расстояние от полости рта до голосовой щели, что облегчает аспирацию инородных тел (при неполноценности жевательного аппарата и несостоятельности защитного механизма) и распространение воспалительного процесса из полости рта и глотки на гортань.

К 7 годам верхняя граница гортани соответствует уровню CIV, нижняя на 2 позвонка ниже, чем у новорожденных. У взрослого человека расположение гортани соответствует СV-СVI, у стариков она может опуститься до CVII.

У взрослых мужчин верхняя часть щитовидного хряща заметно выступает на передней поверхности шеи, образуя выступ гортани (prominentia laryngea), кадык, или "адамово яблоко". У мальчиков кадыка нет, так как пластинки щитовидного хряща сходятся под прямым, иногда тупым углом в отличие от острого угла у взрослых мужчин. В связи с этим значительно уменьшен сагиттальный размер гортани и, следовательно, укорочена голосовая щель. У мальчиков щитовидный хрящ несколько крупнее, чем у девочек.

Голосовые складки у детей непропорционально короткие. Длина у грудных детей составляет 4-6 мм, у детей в возрасте 10 лет - 8-10 мм, у взрослых - 18-17 мм и более.

Укорочение голосовых складок наряду с узостью просвета гортани приводит к тому, что даже при небольших воспалительных или опухолевых изменениях в гортани у детей возникают стенотические нарушения, значительно утяжеляющие их состояние. При аналогичных изменениях голосовой щели у взрослых состояние не нарушается и больные сохраняют трудоспособность.

Голосовые складки, соединяясь впереди, образуют в передней спайке сухожилие, которое идет снизу вверх и переходит затем в основание надгортанника.

У новорожденных и грудных детей голосовые складки анатомически и физиологически незрелые, поэтому более подвержены воспалительному и травматическому поражению. Заболевания голосовых складок у них заметно отличаются от таковых у старших детей и взрослых.

Выше голосовой щели обе половины гортани соединяются посредством надгортанно-преднадгортанникового комплекса, который развивается из отдельного эмбрионального зачатка.

В подголосовом отделе гортань впереди соединяется с помощью аналогичного перстнещитовидного комплекса. Это подтверждается обнаружением у 33-дневных эмбрионов зачатков этих комплексов в виде массы клеток, расположенных по средней линии.

У детей до 7 лет глубина грушевидных карманов превышает их ширину.

Желудочки гортани особенно развиты у маленьких детей, несмотря на небольшие размеры гортани. Содержат активно функционирующую лимфоидную ткань (миндалина Френкеля) и множество серозно-мукозных слизистых желез, увлажняющих голосовые складки.

С большими размерами желудочков гортани связывают пронзительный крик новорожденных и грудных детей. Важной особенностью детской гортани является мягкость хрящевого скелета.

Надгортанник у детей раннего возраста имеет узкую желобоватую форму, затрудняя ларингоскопическое исследование, а в ряде случаев создавая условия для затруднения дыхания (присасывающее действие инспираторной струи воздуха при форсированном вдохе).

По мере роста ребенка он становится более широким и высоким. Форма надгортанника препятствует полному прикрытию входа в гортань при глотании, создавая возможность аспирации инородных тел.

Подголосовая полость. Между слизистой оболочкой его верхнего отдела вплоть до края голосовой складки и эластического слоя имеется треугольное пространство, заполненное ретикулярной лимфоидной тканью. Значительный слой рыхлой, богато васкуляризированной соединительной ткани, окруженной плотным кольцом перстневидного хряща, у детей младшего возраста обусловливает частое развитие подскладочных стенозов воспалительного или травматического генеза.

Чем меньше возраст ребенка, тем больше относительная площадь, занимаемая рыхлой клетчаткой в подголосовом отделе, которая содержит много тучных клеток - функционально активных элементов, играющих важную роль в обменных процессах соединительной ткани, особенно в сосудисто-тканевой проницаемости. Они чрезвычайно чувствительны и легко реагируют образованием отека на воздействие различных факторов (травма, охлаждение).

Возникающие при этом изменения проявляются уже через несколько минут повышением сосудисто-тканевой проницаемости, являющейся важным фактором воспалительного отека подголосовой области гортани.

Рыхлая ткань подголосового отдела гортани разрушается (резорбируется) обычно к 3-4 годам, реже к 5 годам.

У детей раннего возраста хорошо развитый подслизистый слой (рыхлая клетчатка) имеется также в области язычной поверхности надгортанника, гортанных желудочков, в межчерпаловидном пространстве и в черпалонадгортанных складках.

Для гортани детей всех возрастов характерны обилие лимфатических щелей и сосудов, множество тонкостенных кровеносных сосудов, слизистых желез и обширные скопления лимфоидной ткани, в то время как в гортани взрослого человека эта ткань имеется в незначительном количестве.

Железы слизистой оболочки гортани к моменту рождения ребенка вполне сформированы; железы альвеолярно-трубчатые по строению и слизисто-серозные по секреции. В возрасте 2-4 лет они становятся более компактными, появляются дополнительные железистые дольки. В возрасте 10-12 лет увеличение размеров и усложнение структур главных отделов гортани приводят к образованию многодольчатых желез.

При раздражении, в условиях кислородного голодания в слизистой оболочке и железах гортани наблюдаются альтернативные процессы, проявляющиеся увеличением образования бокаловидных клеток, гипертрофией и гиперплазией желез с участками некроза. Нарушение цикличности секреторного процесса усугубляется обтурацией просвета гортани с нарушением дренажной функции.

Большое значение в патологии гортани у детей раннего возраста имеют нестойкость гортанных и трахеальных рефлексов и несовершенство защитной функции гортани в связи с недоразвитием ее рефлексогенных зон. Недостаточность дифференцированности нервного аппарата детской гортани проявляется в полном слиянии 1-й и 2-й рефлексогенных зон гортани на всем протяжении, а также в неоформленности 3-й рефлексогенной зоны, рецепторы которой у ребенка одинаково обильно разветвляются во всей слизистой оболочке подголосового пространства.

В связи с этим облегчается бессимптомная аспирация инородных тел детьми раннего возраста.

Вместе с ростом гортани происходят изменения топографии и распределения рецепторного аппарата, который в гортани 7-летнего ребенка в количественном и качественном отношении сходен с таковым в гортани взрослого.

Лабильность нервной системы у детей раннего возраста, легко реагирующей на всякий раздражитель, проявляется склонностью гортани к судорогам и спазмам. Несмотря на малые размеры, объем движений гортани у детей больше, чем у взрослых, у которых гортань более фиксирована.

В период полового созревания происходят значительные изменения анатомии гортани и речевой функции. Щитовидный хрящ быстро увеличивается и опускается. Гортань сравнительно быстро увеличивается почти вдвое, находится в состоянии физиологической гиперемии. Голосовые складки удлиняются, становятся толще. Кадык у юношей начинает выдаваться вперед.

Происходит мутация голоса - изменение его тембра, силы и высоты. При осмотре голосовые складки представляются интенсивно розовыми; голос "ломается", наступает временная охриплость с периодическими резкими переходами с высокого тона на низкий, голос часто "срывается". Продолжительность мутации колеблется от нескольких месяцев до 2-3 лет и может затянуться даже до 5 лет.

У девочек рост гортани происходит медленнее; при первой менструации иногда наблюдаются беспричинная охриплость и кашель. Во время мутации голоса следует как можно меньше утомлять гортань: не петь, не кричать, не читать вслух громко и долго.

Детские голоса разделяются на дискантовые и альтовые. После мутации голос у мужчин понижается примерно на одну октаву и превращается в баритон или бас. У девочек эти изменения гортани происходят медленнее, а голос понижается в меньших объемах, чем у мальчиков, всего на 2-3 ноты.

Окостенение гортанных хрящей обычно начинается в возрасте 16-18 лет, но возможно и в детском возрасте, например, у глухонемых детей в связи с интенсивным обучением речи. Многослойный плоский эпителий на голосовых складках и в межчерпаловидном пространстве у детей не имеет признаков ороговения.

Указанные возрастные особенности гортани обусловливают ее чрезвычайную морфологическую хрупкость, низкую устойчивость к действию любых вредных факторов, очень узкий диапазон функциональных возможностей.

Трахея является непосредственным продолжением гортани и, как правило, всегда вовлекается в воспалительный процесс при поражении гортани. У взрослых трахея начинается на уровне межпозвонкового хряща между СVI и CVII, a у новорожденных и детей раннего возраста - на 2 позвонка выше. Бифуркация трахеи у маленьких детей расположена выше.

Длина трахеи увеличивается постепенно, у новорожденного составляет в среднем 3 см, у ребенка в возрасте 3 мес - 3,6 см, в возрасте 1 года - 4,7 см. Далее длина трахеи изменяется следующим образом: в 3 года - 5,4 см, в 6 лет - 6,3 см, в 9 лет - 7 см, 15 лет - 8,4 см (длина трахеи взрослых составляет 10-15 см).

Ширина трахеи подвержена значительным вариациям. У новорожденного она составляет в среднем 0,5-0,8 см, у ребенка 1-3 лет - 1,1 см, от 9 до 12 лет - 1,5 см, от 15 до 20 лет - примерно 1,7-2,1 см (у взрослых 1,5-2,2 см).

Трахея растет относительно быстрее в первые 6 мес и медленнее в последующие годы, рост снова ускоряется в период с 14 до 16 лет. В течение 1-го года жизни трахея удлиняется на 1,6 см. В последующие годы такого интенсивного роста не наблюдается.

Форма трахеи также разнообразна. Она может быть веретенообразной, конической, воронкообразной, цилиндрической или в форме песочных часов.

Эти параметры имеют значение при трахеотомии, особенно для правильного подбора трахеотомических трубок по размеру и длине.

У детей немаловажное значение имеет непосредственное предлежание передней стенки трахеи к вилочковой железе, которая достигает максимального развития у 2-летнего ребенка, а затем медленно атрофируется. Резко гиперплазированная вилочковая железа оказывает давление на еще не сформировавшуюся и не окрепшую стенку трахеи с развитием тяжелого врожденного стеноза.

Бронхи (правые и левые) являются продолжением трахеи. Ширина просвета правого главного бронха 5-6 мм у грудных и 7-9 мм у детей 10 лет. Ширина левого - 4-5 мм у грудных и 6-8 мм у детей 10 лет. Правый бронх шире и короче и служит почти прямым продолжением трахеи.

Гортань (larynx) — орган дыхания и голосообразования, расположенный на передней поверхности шеи между подъязычной костью и трахеей на уровне IV—VI шейных позвонков (СIV—CVI). У детей гортань расположена выше — на уровне III шейного позвонка (СIII), у лиц пожилого возраста опущена до уровня VII шейного позвонка (СVII).

Гортань представляет собой полый орган и состоит из сочленяющихся хрящей, соединенных связками, суставами и мышцами. Вверху гортань соединена щитоподъязычной мембраной с подъязычной костью, внизу — связкой с трахеей. С боков гортань тесно связана с крупными сосудами и нервами шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий и симпатический нервы), сзади — с глоткой и пищеводом. Передняя и боковые поверхности гортани граничат с мышцами, фасцией и щитовидной железой. Щитовидная железа занимает область от I до III кольца трахеи.

Гортань — подвижный орган, она совершает активные движения при разговоре, пении, дыхании и глотании. При выдохе, глотании и во время пения, при формировании высоких звуков гортань поднимается, при вдохе и формировании низких звуков — опускается. Кроме этих активных движений вверх и вниз, гортань пассивно смещается вправо и влево, при этом отмечается так называемая крепитация хрящей гортани.

В случае поражения злокачественной опухолью гортань становится неподвижной, и при пассивных ее смещениях "крепитация" не выявляется.

Снаружи гортань покрыта подкожной клетчаткой и кожей. Кожа эластичная и тонкая (толщиной 2 мм), легко смещается, что позволяет легко проводить пальпацию гортани.

Интенсивный рост гортани происходит в период смены голоса (мутация голоса): у мальчиков гортань увеличивается на 2/3, у девочек — на 1/2 от начальной величины. У мальчиков 12—13 лет длина голосовых складок равна 13—14 мм, в период мутации голоса она увеличивается на 6—8 мм, а к 25 годам достигает 22—25 мм. У девочек голосовые складки растут медленнее и у взрослых женщин достигают длины 18—20 мм.

У детей до 1 года голосовая щель в переднезаднем направлении равна 7 мм (к 3 годам — 10 мм, к 7 годам — 12,5 мм), а в поперечном и задних отделах — 4 мм (к 3 годам — 6 мм, к 7 годам — 8,5 мм, к 13 годам — 10 мм), что имеет важное значение в оценке тяжести течения при подскладочном ларингите.

Скелет гортани состоит из трех непарных крупных и трех парных мелких хрящей. К непарным хрящам относятся перстневидный, щитовидный и надгортанный.

Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) является основой гортани, соединяется с I полукольцом трахеи. Свое название получил от сходства с перстнем: имеется узкая дуга (arcus), обращенная вперед, и расширенная часть — пластина (lamina), или печатка, обращенная назад.

Щитовидный хрящ (cartilago thyroidea) состоит из двух почти квадратных пластинок, сходящихся спереди под углом и образующих выступ гортани — кадык, или адамово яблоко, хорошо заметный у мужчин (по библейскому сказанию, Адам подавился яблоком, которое застряло в этом месте). С каждой стороны от задней части пластин щитовидного хряща отходят верхние и нижние рога (cornu superius et inferius). Верхние рога соединяются с большими рогами подъязычной кости, нижние сочленяются с боковой поверхностью дуги расположенного ниже перстневидного хряща.

Надгортанный хрящ (cartilago epiglottica), или надгортанник (epiglottis), имеет вид лепестка, прикрепленного узкой ножкой к внутренней поверхности щитовидного хряща в области кадыка; расположен выше всех отделов гортани и может быть виден при отдавливании корня языка вниз.

Перстневидный хрящ является основанием гортани, щитовидный хрящ защищает полость гортани от внешнего (давления, а надгортанник представляет собой "крышку" гортани, не позволяющую слюне и пищевым массам проникнуть в дыхательную щель в момент глотания.

К парным хрящам относятся черпаловидные, рожковидные, клиновидные.

Черпаловидные хрящи (cartilagines arytenoideae) получили свое название от сходства с черпаком. В черпало-видном хряще различают верхушку и основание, которое имеет два отростка: наружный — мышечный и внутренний — голосовой.

Рожковидные хрящи (cartilagimes corniculatae) расположены у верхушки черпаловидных хрящей и выполняют роль амортизаторов при закрывании надгортанником дыхательной щели.

Клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformes) располагаются в толще черпалонадгортанной складки, тем самым укрепляют наружное кольцо гортани.

Перстневидный, щитовидный и черпаловидные хрящи являются гиалиновыми, а надгортанник, рожковидные и клиновидные — эластическими.

В гортани имеется два парных сустава. Перстнещитовидный сустав (articulatio cricothyroidea) образован нижними рогами щитовидного хряща и боковыми поверхностями дуги перстневидного хряща. Благодаря этому суставу щитовидный хрящ может наклоняться вперед и назад, что приводит к натяжению или расслаблению голосовых складок. Перстнечерпаловидный сустав (articulatio cricoarytenoidea) образован нижней поверхностью черпаловидного хряща и верхней гранью печатки перстневидного хряща. Благодаря этому черпаловидные хрящи могут осуществлять вращательные, боковые, наклонные и скользящие движения, что способствует сближению или расхождению голосовых складок, т.е. расширению или сужению голосовой (дыхательной) щели.

К внутренней поверхности хрящей гортани прилежит фиброэластическая мембрана (membrana fibroelastica laryngis), которая состоит из двух частей: а) верхней — четырехугольной мембраны (membrana quadrangularis), верхний край которой представляет собой черпалонадгортанную связку (lig. aryepiglotticum), входящую в состав черпалонадгортанной складки, а нижний составляет основу складок преддверия, которые снизу ограничивают преддверие гортани; б) нижней — эластического конуса (conus elasticus), верхний свободный край которого представляет собой голосовую связку (lig. vpcale), а часть волокон эластического конуса формирует перстнещитовидную, или коническую, связку (lig. cricothyroideum s. conicum).

• дыхание
• развитие ребенка

Особенности органов дыхания у детей, ребенка

Органы дыхания у детей имеют относительно меньшие размеры и отличаются незаконченностью анатомо-гистологического развития.

Нос ребенка раннего возраста относительно мал, носовые ходы узкие, нижний носовой ход отсутствует. Слизистая оболочка носа нежная, относительно сухая, богата кровеносными сосудами. Вследствие узости носовых ходов и обильного кровоснабжения их слизистой оболочки даже незначительное воспаление вызывает у маленьких детей затруднение дыхания через нос. Дыхание же через рот у детей первого полугодия жизни невозможно, так как большой язык оттесняет надгортанник. Особенно узким у детей раннего возраста является выход из носа — хоаны, что часто является причиной длительного нарушения у них носового дыхания.

Глотка у детей относительно узкая и имеет более вертикальное направление, чем у взрослых. Лимфоглоточное кольцо у новорожденных развито слабо. Глоточные миндалины становятся видимыми лишь к концу 1 -го года жизни. Поэтому ангины у детей до 1 года бывают реже, чем у более старших детей.

К 4-10 годам миндалины уже развиты хорошо, и может легко возникать их гипертрофия. В пубертатном периоде миндалины начинают претерпевать обратное развитие.

Миндалины являются как бы фильтром для микробов, но при частых воспалительных процессах в них может формироваться очаг хронической инфекции, вызывающий общую интоксикацию и сенсибилизацию организма.

Евстахиевы трубы у детей раннего возраста широкие, и при горизонтальном положении ребенка патологический процесс из носоглотки легко распространяется на среднее ухо, вызывая развитие среднего отита.

Гортань у детей раннего возраста имеет воронкообразную форму (позже — цилиндрическую) и расположена несколько выше, чем у взрослых (на уровне 4-го шейного позвонка у ребенка и 6-го шейного позвонка — у взрослого). Гортань относительно длиннее и уже, чем у взрослых, хрящи ее очень податливы. Ложные голосовые связки и слизистая оболочка нежные, богаты кровеносными и лимфатическими сосудами, эластическая ткань развита слабо. Голосовая щель у детей узкая. Голосовые связки у детей раннего возраста короче, чем у старших, поэтому у них высокий голос. С 12 лет голосовые связки у мальчиков становятся длиннее, чем у девочек. Указанные особенности гортани объясняют легкое развитие у детей стенотических явлений даже при умеренных воспалительных изменениях слизистой оболочки гортани.

Большое значение имеет также повышенная нервно-мышечная возбудимость маленького ребенка. Осиплость голоса, отмечаемая часто у маленьких детей после крика, чаще зависит не от воспалительных явлений, а от слабости легко утомляемых мышц голосовых связок.

Трахея у новорожденных воронкообразной формы, просвет ее узок, задняя стенка имеет более широкую фиброзную часть, стенки более податливы, хрящи мягкие, легко сдавливаются. Слизистая оболочка ее нежная, богата кровеносными сосудами и суховата вследствие недостаточного развития слизистых желез, эластическая ткань развита слабо. Секреция желез обеспечивает слой слизи на поверхности трахеи толщиной 5 мкм, скорость продвижения которого – 10-15 мм/мин (обеспечивается ресничками). Рост трахеи происходит параллельно с ростом туловища, наиболее интенсивно — на 1-м году жизни и в пубертатном периоде. Особенности строения трахеи у детей приводят при воспалительных процессах к легкому возникновению стенотических явлений, определяют частые изолированные (трахеиты), комбинированные с поражением гортани (ларинготрахеиты) или бронхов (трахеобронхиты) поражения. Кроме того, в связи с подвижностью трахеи может происходить ее смещение при одностороннем процессе (экссудат, опухоль).

Бронхи к рождению достаточно хорошо сформированы. Рост бронхов интенсивен на 1-м году жизни и в пубертатном периоде. Слизистая оболочка их богато васкуляризирована, покрыта слоем слизи, которая продвигается со скоростью 3-10 мм/мин, в бронхиолах медленнее – 2-3 мм/мин. Правый бронх является как бы продолжением трахеи, он короче и шире левого. Этим объясняется частое попадание инородного тела в правый главный бронх. Бронхи узкие, хрящи их мягкие. Мышечные и эластические волокна у детей 1-го года жизни развиты еще недостаточно. Нежность слизистой оболочки бронхов, узость их просвета объясняют частое возникновение у детей раннего возраста бронхиолитов с синдромом полной или частичной обструкции.

Легкие у новорожденных весят около 50 г, к 6 мес. масса их удваивается, к году утраивается, к 12 годам увеличивается в 10 раз, к 20 годам — в 20 раз. Легочные щели выражены слабо.

У новорожденных легочная ткань менее воздушна, с обильным развитием кровеносных сосудов и соединительной ткани в перегородках ацинусов и недостаточным количеством эластической ткани. Последнее обстоятельство объясняет относительно легкое возникновение эмфиземы при различных легочных заболеваниях.

Формирование структуры легких происходит в зависимости от развития бронхов. После разделения трахеи на правый и левый главные бронхи каждый из них делится на долевые бронхи, которые подходят к каждой доле легкого. Затем долевые бронхи делятся на сегментарные. Каждый сегмент имеет самостоятельную вентиляцию, концевую артерию и межсегментарные перегородки из эластической соединительной ткани.

Сегментарное строение легких уже хорошо выражено у новорожденных. В правом легком различаются 10 сегментов, в левом — 9. Верхние левая и правая доли делятся на три сегмента — 1, 2 и 3-й, средняя правая доля — на два сегмента — 4-й и 5-й. В левом легком средней доле соответствует язычковая, также состоящая из двух сегментов — 4-го и 5-го. Нижняя доля правого легкого делится на пять сегментов — 6, 7, 8, 9 и 10-й, левого легкого — на четыре сегмента — 6, 8, 9 и 10-й. У детей пневмонический процесс наиболее часто локализуется в определенных сегментах (6, 2, 10, 4, 5-м), что связано с особенностями аэрации, дренажной функцией бронхов, эвакуацией из них секрета и возможного попадания инфекции.

Внешнее дыхание, то есть обмен газов между атмосферным воздухом и кровью капилляров легких, осуществляется посредством простой диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану вследствие разницы парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе и венозной крови, притекающей по легочной артерии в легкие из правого желудочка. По сравнению со взрослыми у детей раннего возраста имеются выраженные отличия внешнего дыхания в связи с развитием ацинусов, многочисленными анастомозами между бронхиальными и пульмональными артериями, капиллярами.

Глубина дыхания у детей значительно меньше, чем у взрослых. Это объясняется небольшой массой легких и особенностями строения грудной клетки. Грудная клетка у детей 1-го года жизни как бы находится в состоянии вдоха в связи с тем, что переднезадний ее размер приблизительно равен боковому, ребра от позвоночника отходят почти под прямым углом. Это обусловливает диафрагмальный характер дыхания в этом возрасте. Переполненный желудок, вздутие кишечника ограничивают подвижность грудной клетки. С возрастом она из инспираторного положения постепенно переходит в нормальное, что является предпосылкой для развития грудного типа дыхания.

Потребность в кислороде у детей значительно выше, чем у взрослых. Так, у детей 1-го года жизни потребность в кислороде на 1 кг массы тела составляет около 8 мл/мин, у взрослых — 4,5 мл/мин. Поверхностный характер дыхания у детей компенсируется большой частотой дыхания (у новорожденного – 40-60 дыханий в 1 мин., в возрасте 1 года – 30-35, 5 лет — 25, 10 лет — 20, у взрослых – 16-18 дыханий в 1 мин.), участием в дыхании большей части легких. Благодаря большей частоте минутный объем дыхания на 1 кг массы в два раза выше у детей раннего возраста, чем у взрослых. Жизненная емкость легких, то есть количество воздуха (в миллилитрах), максимально выдыхаемого после максимального вдоха, у детей значительно ниже по сравнению со взрослыми.

Таким образом, анатомические и функциональные особенности системы органов дыхания у детей создают предпосылки к более легкому нарушению дыхания, чем у взрослых.

Гортань и шейная часть трахеи представляют верхний отдел дыхательной трубки.

Гортань (larynx) образуют хрящевой скелет, мышцы и связки. Основу хрящевого скелета составляет перстне видный хрящ (cartilago cricoidea), узкая часть которого arcus обращена кпереди, а широкая lamina кзади. Над передней и боковыми частями перстневидного хряща располагается соединенный с ним посредством articulatio cricothyreoidea щитовидный хрящ (cartilago thyreoidea), состоящий из двух пластинок, верхних и нижних рогов. Над задней частью перстневидного хряща располагаются черпаловидные хрящи (cartilago arytenoidea), основания которых посредством articulatio cricoarytenoidea соединены с перстневидным хрящом, а верхушки (apex) направлены вверх. Каждый хрящ имеет два отростка: один (processus vocalis) направлен вперед и служит для прикрепления истинной голосовой связки, другой (processus muscularis) направлен латерально и служит для прикрепления mm. crico-arytenoidei posterior и lateralis.

Надгортанник (epiglottis) прикрепляется посредством lig. thyreoepiglotticum к задней поверхности щитовидного хряща у верхней его вырезки, а верхней расширенной своей частью нависает над входом в гортань и достигает корня языка. Другие парные хрящи — рожковидный (cartilago corniculata), расположенный у верхушки черпаловидного хряща, и клиновидный (cartilago cuneiformis), заключенный в plica aryepiglottica не имеют практического значения.

Рис. 156. Хрящи гортани и их связки. Вид сзади (1/1).
Слизистая оболочка, мышцы, сосуды, нервы и задние отделы долей щитовидной железы удалены; слева — удалены задняя часть перстневидного хряща и черпаловидный хрящ и вскрыта полость гортани.

Мышцы гортани, сокращаясь, приводят в движение хрящи гортани и вызывают сужение (mm. crico-arytenoideus lateralis, arytenoideus transversus и obliquus) или расширение (m. crico-arytenoideus posterior) голосовой щели или изменяют натяжение голосовых связок, напрягая (m. crico-thyreoideus) либо расслабляя их (тт. thyreo-arytenoideus и vocalis), или сужают (m. aryepiglotticus), или расширяют (m. thyreoepiglotticus) вход в гортань.

Полость гортани имеет вход (adi-tus laryngis) и три отдела: верхний (vesti-bulum laryngis) от входа до plicae ventri-culares; средний (между plicae ventriculares и vocales) и нижний (cavum infraglotticum), расположенный ниже rima glottidis и называемый подсвязочным пространством. В среднем отделе по бокам располагаются бухтообразные углубления (ventriculus laryngis). Между средним и нижним отделами гортани помещаются истинные голосовые связки. В нижнем отделе гортани под слизистой оболочкой имеется рыхлый подслизистый слой, способный давать при воспалении слизистой оболочки опасные отеки.

Скелетотонически гортань расположена на уровне IV—VI шейных позвонков и ниже подъязычной кости. В раннем детском возрасте она своим верхним краем проецируется на III позвонок, а у пожилых людей нижний край гортани спускается до уровня VII шейного позвонка.

Рис. 157. Хрящи, связки и мышцы гортани. Вид изнутри (1/1).
Слизистая оболочка, клетчатка, сосуды и нервы удалены.

Синтопия. Спереди гортань прилегает к инфрагиоидным мышцам (mm. sternothyreoideus, thyreohyoideus и sternohyoideus) и к пирамидальной доле щитовидной железы, если она есть; сзади — к глотке; с боков — к боковым долям щитовидной железы и сонным артериям. Выше гортани лежит подъязычная кость, с которой гортань соединяет membrana thyreohyoidea. Надгортанник располагается позади подъязычной кости, а вверху позади корня языка. Внизу гортань переходит в трахею.

Кровоснабжают гортань аа. laryngeae superior и inferior. Первая начинается преимущественно из верхней щитовидной артерии и редко из наружной сонной. Артерия направляется к membrana thyreohyoidea и вместе с г. internus от n. laryngeus superior прободает ее и ветвится между хрящами и мышцами гортани. Нижняя гортанная артерия отходит от нижней щитовидной артерии, направляется вверх позади щито-перстневидного сочленения, кровоснабжает задний отдел гортани и широко анастомозирует с верхней гортанной артерией.

Вены соответственно артериям отводят кровь во внутреннюю яремную вену и plexus thyreoideus impar.

Лимфоотток от гортани приобретает важное значение как путь распространения метастазов при раке гортани. Внутриорганные лимфатические сосуды гортани представлены двумя сетями лимфатических капилляров в слизистой оболочке и сетью лимфатических капилляров и сплетением лимфатических сосудов в подслизистом слое. Голосовыми связками сети делятся на два отдела: верхний и нижний. Лимфатические сети обоих отделов анастомозируют в области передней и задней стенок, а их отводящие сосуды связаны с сосудами корня языка, глотки, пищевода, трахеи и щитовидной железы. Отводящие лимфатические сосуды верхнего отдела гортани проходят через membrana thyreohyoidea и направляются в глубокие шейные узлы сонного треугольника. От нижнего отдела гортани лимфа оттекает в двух направлениях: сосуды передней части нижнего отдела прободают lig. crico-thyreoideum и впадают в предгортанные узлы; сосуды задней части нижнего отдела прободают lig. cricotracheale и впадают в паратрахеальные узлы, расположенные вдоль возвратных гортанных нервов.

Иннервируют гортань блуждающие и симпатические нервы. От блуждающего нерва к гортани идут верхний и нижний гортанные нервы, несущие двигательные и чувствительные волокна.

Верхний гортанный нерв (п. laryngeus superior) отходит от нижней части ganglion inferius блуждающего нерва и направляется вперед и вниз по боковой стенке глотки медиальнее от внутренней и наружной сонных артерий. Выше или на уровне большого рога подъязычной кости нерв делится на наружную и внутреннюю ветви, которые проходят вплотную или отступя вниз на 2—4 мм от большого рога подъязычной кости. Наружная ветвь идет вниз и вперед по нижнему сжимателю глотки и иннервирует его и перстнещитовидную мышцу. Внутренняя ветвь прободает щито-подъязычную мембрану, веерообразно делится на ряд ветвей и иннервирует слизистую оболочку гортани выше голосовой щели и слизистую корня языка.

Возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recurrens) справа начинается у нижнего края подключичной артерии, слева — у нижнего края дуги аорты. Оба нерва, обогнув сосуды, направляются вверх — правый нерв вдоль задненаружной поверхности трахеи, левый — в промежутке между трахеей и пищеводом. Каждый нерв отдает rr. tracheales и oesophagei и конечной своей ветвью — нижним гортанным нервом (п. laryngeus inferior) — входит в гортань, делится на ветви и иннервирует слизистую оболочку ниже голосовой щели и все мышцы гортани, кроме перстнещитовидной. Направляясь к гортани, у заднемедиальной поверхности боковой доли щитовидной железы возвратный гортанный нерв перекрещивается с нижней щитовидной артерией, по отношению к которой он может располагаться спереди или сзади или проходить между ее ветвями.

Рис. 158. Лимфоотток от органов головы и шеи. Вид сбоку (3/4)

Симпатические нервы гортани берут начало от верхних шейных и звездчатых узлов и проникают в гортань в составе верхних и частично нижних гортанных нервов, а также из симпатических сплетений вокруг щитовидных артерий.

Трахея является продолжением гортани и состоит из ряда хрящевых полуколец, соединенных друг с другом ligamenta anularia, а сзади — paries membranaceus. Последняя образована плотной соединительной тканью и гладкими мышечными волокнами. Изнутри трахея выстлана слизистой оболочкой, на поверхности которой открываются многочисленные glandulae tracheales.

Рис. 159. Различия взаимоотношений между шейной частью трахеи и крупными артериями.
1 — крупные артерии располагаются по бонам трахеи; 2 — плечеголовной ствол частично закрывает шейную часть трахеи; 3 — плечеголовной ствол расположен спереди трахеи; 4 — левая общая сонная артерия частично закрывает шейную часть трахеи; 5 — над яремной вырезкой рукоятки грудины выступает дуга аорты; 6 — спереди трахеи идет самая нижняя щитовидная артерия.

Глубина залегания шейного отдела трахеи от поверхности кожи неодинакова: вверху трахея расположена ближе к поверхности (1—2 см), чем на уровне яремной вырезки рукоятки грудины.

Скелетотопия. Начинается трахея в пределах между телами VI и VII шейных позвонков, а шейная часть ее кончается на уровне яремной вырезки рукоятки грудины, что сзади соответствует уровню нижнего края II или верхнего края III грудных позвонков.

Синтопия. Спереди и с боков верхняя часть трахеи закрыта щитовидной железой, ниже которой расположена клетчатка претра-хеального пространства с лежащими в ней спереди и латерально от трахеи трахеальными лимфатическими узлами, непарным щитовидным сплетением и нижними щитовидными венами. Позади трахеи идет пищевод, а между ним и трахеей располагаются возвратные гортанные нервы.
Близко к нижнему отделу шейной части трахеи прилегают общие сонные артерии, плечеголовной ствол, дуга аорты и левая плечеголовная вена.

Эти сосуды, особенно в случаях, когда они пересекают спереди шейную часть трахеи, могут быть повреждены при производстве нижней трахеотомии или стать причиной опасного кровотечения после ее производства вследствие пролежня, образовавшегося на стенке сосуда в результате давления на нее трахеотомической канюлей.

Кровоснабжают шейную часть трахеи преимущественно нижние щитовидные артерии, от которых отходят одна—две, реже три—четыре артерии.

Лимфа от трахеи оттекает в паратрахеальные узлы.

Иннервируют трахею rr. tracheales из возвратных гортанных нервов.