И а симонова позвоночная травма

Аннотация научной статьи по прочим медицинским наукам, автор научной работы — Щедренок В. В., Яковенко И. В., Орлов С. В., Симонова И. А., Красношлык П. В.

Проведена оценка качества медицинской помощи на различных ее этапах пациентам с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой в Санкт-Петербурге за год. Большинству пострадавших (74,8%) первая помощь была оказана службой скорой медицинской помощи. На догоспитальном этапе персоналом линейных и специализированных бригад позвоночно-спинномозговая травма не была диагностирована в 31,6-51,9% наблюдений. Причины дефектов диагностики на госпитальном этапе недостаточное и несвоевременное обследование пациентов, недооценка тяжести травмы позвоночника и спинного мозга, что обусловлено поздним применением нейровизуализационных методов. Операции по поводу позвоночно-спинномозговой травмы проведены в 59 (8%) наблюдениях, из которых в 43 (73%) потребовалась фиксация позвоночника.

The results of examination of medical care quality for associated vertebro-spinal-cord injury

Medical care quality assessment for patients with vertebro-spinal-cord injury at different stages in St.-Petersburg during year was performed. The first aid in the most cases (74,8%) was rendered by emergency service. A vertebro-spinal-cord injuries were not diagnosed by a staff of line and special medical aid brigades in 31,6-51,9%. The causes of incorrect diagnostics at hospital stage: insufficient and delayed patient examination, underestimation of injury severity in consequence of delayed use of neuro-imaging methods. Surgical operations for vertebro-spinal-cord injuries were performed in 59 (8%) cases. 43 (73%) patients needed in vertebral fixation.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, С.В. Орлов, И.Л. Симонова,

П.В. Красношлык, О.В. Могучая

Проведена оценка качества медицинской помощи на различных ее этапах пациентам с сочетанной позвоночноспинномозговой травмой в Санкт-Петербурге за 2007 год. Большинству пострадавших (74,8%) первая номогць была оказана службой скорой медицинской помощи. Па догоспитальном этане персоналом линейных и специализированных бригад позвоночно-спинномозговая травма не была диагностирована в 31,6-51,9% наблюдений. Причины дефектов диагностики на госпитальном этане - недостаточное и несвоевременное обследование пациентов, недооценка тяжести травмы позвоночника и спинного мозга, что обусловлено ноздним применением нейровизуализащкмшых методов. Операции но поводу позвоночно-спинномозговой травмы проведены в 59 (8%) наблюдениях, из которых в 43 (73%) потребовалась фиксация позвоночника.

Ключевые слова: позвоночно-спинномозговая травма, качество медицинской помощи.

Medical care quality assessment for patients with vertebro-spinal-cord injury at different stages in St.-Petersburg during 2007 year was performed. The first aid in the most cases (74,8%) was rendered by emergency service. A vertebro-spinal-cord injuries were not diagnosed by a staff of line and special medical aid brigades in 31,6-51,9%. The causes of incorrect diagnost ics at hospital stage: insufficient and delayed patient examination, underestimation of injury severity in consequence of delayed use of neuro-imaging met hods. Surgical operat ions for vertebro-spinal-cord injuries were performed in 59 (8%) cases. 43 (73%) patients needed in vertebral fixation.

Key words: vertebro-spinal-cord injury, medical care vertebro-spinal-cord injury.

В связи с урбанизацией и механизацией жизни травматизм становится все более важной социально-экономической проблемой. Политравма по своей частоте, социальной значимости и исходам занимает существенное место в структуре нозологических форм, приводящих к гибели и стойкой утрате трудоспособности пациентов [1,2, 7, 9,12]. Повреждения позвоночника и спинного мозга в мирное время составляют от 1,5 до всех травм. В последние годы отмечается значительный рост позвоночно-спинномозговой травмы, обусловленный дорожно-транспортными происшествиями, при которых превалируют сочетанные повреждения. Частота травмы позвоночника резко возрастает при техногенных и природных катастрофах и зависит от их вида, интенсивности и продолжительности. Хотя сочетанная травма позвоночника имеет небольшой удельный вес среди политравмы в целом, она наносит наибольший социальный ущерб за счет частого возникновения стойкой утраты трудоспособности [2, 6-8, 11, 15, 16]. В связи с этим вопросы качества медицинской помощи при

сочетанных повреждениях, одним из составляющих которых является позвоночно-спшшомозго-вая травма (ПСМТ), в настоящее время весьма актуальны [5, 13, 14, 17].

Проведена ретроспективная оценка качества медицинской помощи на различных ее этапах 741 пациенту с сочетанной ПСМТ в Санкт-Петербурге за 2007 год. В ходе работы использованы методики неформализованной экспертизы, а также интегрированной оценки качества (ИОК) [3,10,14], наивысший балл которой составляет 1,0. Кроме того, проанализировано 9 жалоб на качество медицинской помощи при ПСМТ за 5 лет.

В литературе, касающейся вопросов оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой, лечебно-профилактические учреждения, куда поступают пострадавшие, подразделяют на травмоцентры I, II и III уровня в зависимости от степени оснащенности, системы работы, а также состава дежурной бригады и организации приема пациентов [2,4]. В ходе проведенного исследования стационары, куда поступали больные, были разделены на травмоцентры

I и II уровня; травмоцентров, соответствующих III уровню, в Санкт-Петербурге нет.

К травмоцентрам первого уровня отнесены многопрофильные больницы с мощной диагностической базой, где в состав дежурной бригады входят специалисты различного профиля и имеются условия для оказания специализированной медицинской помощи при любых повреждениях. К травмоцентрам второго уровня - городские больницы с недостаточной диагностической базой (часто - отсутствием компьютерного томографа), где дежурят лишь анестезиолог-реаниама-толог, хирург и травматолог, а для оказания адекватной помощи при целом ряде состояний необходим вызов специалиста-консультанта.

Среди пострадавших преобладали мужчины (68,2%, р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Показатель ИОК консервативного лечения был достаточно высок и достигал 0,94 - 0,96 за счет сипдромалыюго подхода к ведению больного.

Жалобы и обращения пациентов с ПСМТ по поводу качества медицинской помощи были направлены в Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга. Во всех случаях они оказались обусловлены не тем, что пациент получал некачественное лечение, а нарушением принципов деонтологии в стационаре или в процессе восстановительного лечения в реабилитационных центрах.

Практические рекомендации по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с сочетанной ПСМТ должны включать следующие позиции:

- на догоспитальном этапе следует обращать особое внимание персонала бригад СМП на обстоятельства травмы, при котором велика вероятность возникновения ПСМТ;

- при подозрении на ПСМТ показано осуществление иммобилизации, поэтому необходимо организовать в стационарах обменный фонд шейных ортезов;

- в стационарах следует обеспечить своевременную и достаточную по объему диагностическую и лечебную помощь.

1. Качество медицинской помощи пациентам с сочетанной позвоночно-спинномозговой в Санкт-Петербурге на догоспитальном и госпитальном этапах следует признать невысоким.

2. Некоторые аспекты организации медицинской помощи пострадавшим нуждаются в совершенствовании. Особое внимание следует обратить на необходимость повсеместного и раннего использования методов нейровизуализации, а также своевременность и адекватность хирургического пособия.

3. Экспертиза жалоб и обращений по поводу качества медицинской помощи свидетельствует о том, что они обусловлены, прежде всего, нарушением медицинским персоналом лечебно-профилактических учреждений принципов деонтологии.

1. Анкин, А.Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы) / А.Н. Анкин.

- М. : МЕДпресс-информ, 2004. — 176 с.

2. Гуманенко, Е.К. Политравма. Актуальные проблемы и новые технологии в лечении / Е.К. Гуманенко // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени : материалы международной конференции. — СПб.: ВМедА, 2006.

3. Интегрированная оценка качества медицинской помощи больным при сердечно-сосудистых заболеваниях и применение ее результатов для оперативного руководства работой внебольничных звеньев специализированной службы : методические рекомендации / составители : В.Ф. Чавпецов [и др.] ; Лен. НИИ кардиологии. — Л., 1987. — 31 с.

4. Могучая, О.В. Эпидемиология нейрохирургических заболеваний. Организационные технологии управления и планирования нейрохирургической службы на основе анализа качества ее работы (на модели Санкт-Петербурга) / О.В. Могучая, И.В. Поляков, В.П. Берснев, В.В. Буров. — СПб., 2002. — 163 с.

5. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения / под ред. Е.К. Гуманенко, В.К. Козлова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 608 с.

6. Поляков, И.В. Управление качеством работы медицинской организации / И.В. Поляков, А.С. Твердо-хлебов, А.В. Максимов. — СПб. : ГМА им. И.И. Мечникова, 2007. — 208 с.

7. Симонова, И.А. Эпидемиология позвоночно-спинномозговой травмы и организация медицинской помощи пострадавшим : автореф. дис. . канд. мед. наук / Симонова И.А. — СПб., 2000. — 24 с.

8. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы / В.А. Соколов. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 512 с.

9. Тиходеев, С.А. Мини-инвазивная хирургия позвоночника / С.А. Тиходеев. — СПб. : Издательский дом СПбМАПО, 2005. - 112 с.

10. Фраерман, А.П. Сочетанная черепно-мозговая травма / А.П. Фраерман [и др.]. — Н. Новгород : Б.и., 2002.

11. Шулев, Ю.А. Дифференцированное хирургическое лечение при травмах и заболеваниях верхнешейного отдела позвоночника / Ю.А. Шулев, В.А. Степаненко // IV съезд нейрохирургов России : материалы съезда. — М., 2006. — С. 130—131.

12. Щедренок, В.В. Нестабильность позвоночника при травме и заболеваниях / В.В. Щедренок, С.В. Орлов, А.В. Иваненко, А.Д. Олейник. — СПб. : РНХИ им. А.Л. Поленова, 2008. — 328 с.

13. Щепин, О.П. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи / О.П. Щепин, В.И. Стародубов, А.Л. Линденбратен, Г.И. Галанова. — М. : Медицина, 2002. — 176 с.

14. Яковенко, И.В. Медико-социальные аспекты сочетанной черепно-мозговой травмы и пути совершенствования медицинской помощи пострадавшим (в городах с различной численностью населения) : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Яковенко И.В. — СПб., 2008. - 31 с.

15. Kramer, J. Orthopadie und Orthopadische Chirurgie. Wirbelsaule, Thorax. Das Standartwerk fur Klinik und Praxis / J. Kramer. — Stuttgart, New York : Georg Thieme Verlag, 2004. — 526 s.

16. Savitz, M.H. The practice of minimally invasive spinal technique / M.H. Savitz, J.C. Chiu, T. Yeung. — Richmond, 2001. — 391 p.

17. World report on knowledge for better health. Strengthening health systems. — Geneva : WHO, 2004.

Щедренок Владимир Владимирович - д.м.н. профессор, заслуженный врач РФ, главный научный сотрудник e-mail: [email protected];

Яковенко Игорь Васильевич - д.м.н., чл.-кор. РАЕН, директор института;

Орлов Сергей Владимирович - к.м.н. докторант;

Симонова Ирина Анатольевна - к.м.н. главный врач; Красношлык Павел Владимирович - к.м.н. старший научный сотрудник;

Могучая Ольга Владимировна - д.м.н. профессор, зав. сектором качества медицинской помощи.

THE RESULTS OF EXAMINATION OF MEDICAL CARE QUALITY FOR ASSOCIATED VERTEBRO-SPINAL-CORD INJURY

Полный текст:

Аннотация
Об авторах
Список литературы
Cited By

1. Бачурский В.Л., Шагинян Г.Г., Смирнов В.А. Наш опыт транспедикулярного остеосинтеза у больных с сочетанной травмой (черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой) // Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, неврология, нейрофизиология): Тез. докл. VI Междунар. симпозиума. СПб., 2001. С. 291–292.

2. Бублик Л.А., Климовицкий В.Г. Нейротравматизм взрослого населения Донецка. Клинико-эпидемиологическое исследование черепно-мозговой травмы и осложненных повреждений позвоночника // Украïнскький нейрохiрургiчний журнал. 2001. № 1. С. 70–72.

3. Гатин В.Р., Чепров А.Г., Дубовой А.В. и др. Транспедикулярная фиксация в хирургическом лечении переломов грудного и поясничного отделов позвоночника // Поленовские чтения: Тез. докл. конф. СПб., 2005. С. 102.

4. Дулаев А.К., Надулич К.А., Теремшонок А.В. Результат лечения пострадавшего с тяжелой сочетанной кататравмой // Хирургия позвоночника. 2004. № 3. С. 79–83.

5. Дулаев А.К., Орлов В.П., Надулич К.А. и др. Современные принципы хирургического лечения пострадавших с острой сочетанной и изолированной позвоночно-спинномозговой травмой грудной и поясничной локализации // Современные подходы к диагностике. Лечение и реабилитация пострадавших с сочетанными повреждениями: Сб. м-лов. М., 2006. С. 22–24.

6. Дулаев А.К., Орлов В.П. Хирургическое лечение пострадавших с повреждением позвоночника грудной и поясничной локализации (современные подходы к решению проблемы и новые хирургические технологии) // Проблемы лечения осложненной травмы позвоночника: Тез. докл. науч.-практ. конф. М., 2003. С. 4–12.

7. Кеворков Г. Сочетанная тяжелая черепно-мозговая и спинно-мозговая травма у детей // IV съезд нейрохирургов России: Тез. докл. М., 2006. С. 50–51.

8. Кузнецов А.В., Дзукаев Д.Н., Древаль О.Н. Результаты лечения осложненной травмы шейного отдела позвоночника // IV съезд нейрохирургов России: Тез. докл. М., 2006. С. 62.

9. Курамшин А.Ф., Сафин Ш.М., Валишин Р.А. и др. Оказание экстренной нейрохирургической помощи больным с позвоночно-спинномозговой травмой // IV съезд нейрохирургов России: Тез. докл. М., 2006. С. 63.

10. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. М., 2000.

11. Леонтьев М.А. Эпидемиология спинальной травмы и частота полного анатомического повреждения спинного мозга // Актуальные проблемы реабилитации инвалидов. Новокузнецк, 2003. С. 37–38.

12. Лобода В.А., Бокин В.Д. Опыт хирургического лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой в условиях ургентности // Новые технологии в нейрохирургии: Тез. докл. VII Междунар. симпозиума. СПб., 2004. С. 68.

13. Млявых С.Г., Перльмуттер О.А. Тактика хирургического лечения изолированных и сочетанных повреждений позвоночника с использованием современных технологий // Поленовские чтения: Тез. докл. конф. СПб., 2005. С. 108.

14. Рамих Э.А. Повреждения верхнего шейного отдела позвоночника: диагностика, классификации, особенности лечения // Хирургия позвоночника. 2004. № 3. С. 8–19.

15. Симонова И.А., Кондаков Е.Н. Организационный аспект специализированной медицинской помощи больным с позвоночно-спинномозговой травмой в условиях крупного города // Актуальные вопросы вертебромедуллярной нейрохирургии. Балаково, 2003. С. 16–22.

16. Симонова И.А., Кондаков Е.Н. Организационный аспект специализированной медицинской помощи больным с позвоночно-спинномозговой травмой в условиях крупного города // Нейрохирургия. 2001. № 4. С. 59–62.

17. Сипитый В.И., Грищенко В.И., Чмут В.А. и др. Комплексное реконструктивно-восстановительное хирургическое лечение тяжелой вертеброспинальной травмы с нейротрансплантацией // Поленовские чтения: Тез. докл. конф. СПб., 2005. С. 113.

18. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М., 2006.

19. Усиков В.Д., Фадеев Е.М. Тактика оперативного лечения позвоночно-спинномозговой травмы грудопоясничного отдела // Поленовские чтения: Тез. докл. конф. СПб., 2005. С. 115.

20. Щедренок В.В., Могучая О.В., Григорян Г.А. и др. Ошибки оказания медицинской помощи при сочетанной позвоночно-спинномозговой травме // IV съезд нейрохирургов России: Тез. докл. М., 2006. С. 131–132.

21. Barba CA, Taggert J, Morgan AS, et al. A new cervical spine clearance protocol using computed tomography. J Trauma. 2001;51(4):652–656.

22. Benli IT, Kaya А. Complications of the cervical spine surgery. J Turkish Spinal Surg. 2006;17(2):15–32.

23. Слинько Е.I. Ургентна нейрохiрургiчна допомога при ускладненiй хребетно-спинномозковiй травмi на Украïнi (програмна доповiдь). Украïнський нейрохiрургiчний журнал. 2005;(3):63–74.

24. Holmes JF, Akkinepalli R. Computed tomography versus plain radiography to screen for cervical spine injury: a meta-analysis. J Trauma. 2005;58(5): 902–905.

25. Morris CG, Mullan B. Clearing the cervical spine after polytrauma: implementing unified management for unconscious victims in the intensive care unit. Anaesthesia. 2004;59(8):755–761.

26. Şar C. Cervical trauma. J Turkish Spinal Surg. 2003;14(1–2):31–37.

27. Vaccaro AR, Silber JS. Post-traumatic spinal deformity. Spine. 2001;26(24 Suppl):S111–S118.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Полный текст:

Аннотация
Об авторах
Список литературы
Cited By

Изучены частота возникновения и структура позвоночно-спинномозговой травмы нижнешейной и грудопоясничной локализации в современном российском мегаполисе (г. Санкт-Петербург). Установлено, что ее частота достигает 15,4 случая на 100 тыс. населения в год с высокой долей изолированных осложненных повреждений (41,8 и 23,7%) и повреждений на фоне политравмы (7,5 и 7,9%). При этом относительно низкую потребность в профильном коечном фонде обеспечивает централизованная система оказания неотложной вертебрологической помощи.

Дулаев Александр Кайсинович — руководитель отдела травматологии, ортопедии и вертебрологии СПНИИСП им. И.И. Джанелидзе; заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ПСПГМУ им. акад. И. П. Павлова.

192242, Санкт-Петербург, Будапештская ул., д. 3, лит. А; 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8

Мануковский Вадим Анатольевич — заместитель директора по клинической работе СПНИИСП им. И.И. Джанелидзе.

192242, Санкт-Петербург, Будапештская ул., д. 3, лит. А

Кутянов Денис Игоревич — профессор кафедры травматологии и ортопедии ПСПГМУ им. акад. И. П. Павлова.

197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8

Паршин Михаил Сергеевич — внешний соискатель ученой степени кандидата медицинских наук кафедры травматологии и ортопедии ПСПГМУ им. акад. И. П. Павлова; врач травматолог-ортопед СПб ГБУЗ Городская больница № 26.

197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8; 196247, СанктПетербург, ул. Костюшко, д. 2

Дулаев Дмитрий Владимирович — младший научный сотрудник отдела травматологии, ортопедии и вертебрологии СПНИИСП им. И.И. Джанелидзе.

192242, Санкт-Петербург, Будапештская ул., д. 3, лит. А

Желнов Павел Викторович — ординатор кафедры травматологии и ортопедии ПСПГМУ им. акад. И. П. Павлова.

197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8

Аликов Знаур Юрьевич — младший научный сотрудник отдела травматологии, ортопедии и вертебрологии СПНИИСП им. И.И. Джанелидзе.

192242, Санкт-Петербург, Будапештская ул., д. 3, лит. А

1. Климов B.C., Шулев Ю. А. Клинико-эпидемиологический анализ острой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга в Тульской области // Нейрохирургия. 2008. № 3. С. 68–72.

2. Щедренок В.В., Орлов С. В., Аникеев Н. В., Красношлык П. В., Соваков И. А., Могучая О. В. Эпидемиология и качество оказания медицинской помощи при сочетанной позвоночно-спинномозговой травме в различных регионах Российской Федерации // Medline.Ru. 2010. Т. 11, № 2. С. 458–466.

3. Гурьев С.Е., Цвях А. И. Клинико-эпидемиологическая и клинико-нозологическая характеристика повреждений позвоночника как компонента политравмы // Медицинский журнал Западного Казахстана. 2015. № 1. С. 31–35.

4. Пустозеров В.Г., Баженова Ю. В. Эпидемиология остеопоротических переломов позвонков у лиц пожилого и старческого возраста // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2012. № 5–1. С. 79–83.

6. Скрябин Е.Г., Смирных А. Г. Эпидемиология компрессионных неосложненных переломов тел грудных и поясничных позвонков у детей и подростков // Медицинская наука и образование Урала. 2014. Т. 15, № 1. С. 90–93.

7. Тихилов Р.М., Воронцова Т. Н., Черный А. Ж., Лучанинов С. С. Состояние травматизма и ортопедической заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга в 2009–2011 гг. и работа травматолого-ортопедической службы города // Травматология и ортопедия России. 2012. № 4. С. 110–119.

8. Берснев В.П., Лебедев Э. Д. Некоторые итоги деятельности нейрохирургической службы России (1993– 1999 гг.) // Нейрохирургия. 2001. № 3. С. 57–59.

9. Дулаев А.К., Мануковский В. А., Кутянов Д. И., Булахтин Ю. Ю., Брижань С. Л., Желнов П. В. Совершенствование организации оказания неотложной специализированной хирургической помощи пациентам с травматической и нетравматической патологией позвоночника в условиях мегаполиса // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2017. Т. 176, № 4. С. 39–43.

10. Кондаков Е.Н., Симонова И. А., Поляков И. В. Эпидемиология травм позвоночника и спинного мозга в Санкт-Петербурге // Вопросы нейрохирургии. 2002. № 2. С. 50–53.

11. Миняев В.А., Вишняков Н. И. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник. 6-е изд. М.: МЕДпрессинформ, 2012. 656 с.

12. Медик В.А., Лисицин В. И., Токмачев М. С. Общественное здоровье и здравоохранение: руководство к практическим занятиям: учеб. пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 400 с.

13. Magerl F., Aebi M., Gertzbein S. D., Harms J., Nazarian S. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries // Eur. Spine J. 1994. Vol. 3, No 4. P. 184–201.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Объявление о защите докторской диссертации, для размещения на

официальном сайте Высшей аттестационной комиссии

ГРИНЬ АНДРЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

Диссертационный совет Д.850.010.01

НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского

129090, г.Москва. Б.Сухаревская пл., д.3

Предполагаемая дата защиты 10 апреля 2008 г.

На правах рукописи

ГРИНЬ АНДРЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В.Склифосовского.

Научные консультанты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Владимир Викторович Крылов

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Александр Сергеевич Ермолов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Иван Николаевич Шевелев

доктор медицинских наук, профессор Юрий Семенович Щиголев

доктор медицинских наук Григорий Юльевич Евзиков

Ведущая организация:

Военно-Медицинская Академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург

Защита состоится “_ _” 2008 г.

в “ ” час. на заседании Диссертационного Совета Д 850.010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (129010, Москва, Б. Сухаревская пл. д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан “___” ______________ 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного

Совета, доктор медицинских наук, профессор А.А. Гуляев

Сокращения, используемые в диссертации

АД	артериальное давление
ВЧГ	внутричерепная гематома
ГБО	гипербарическая оксигенация
ДТП	дорожно-транспортное происшествие
ЖКК	желудочно-кишечное кровотечение
ИВЛ	искусственная вентиляция легких
КТ	компьютерная томография
МРТ	магнитно-резонансная томография
ПСМТ	позвоночно-спинномозговая травма
ПШС	передний шейный спондилодез
СГМ	сотрясение головного мозга
СМП	скорая медицинская помощь
ТМО	твёрдая мозговая оболочка
ТЭЛА	тромбоэмболия легочной артерии
УГМ	ушиб головного мозга
УЗДГ	ультразвуковая доплерография
УЗИ	ультразвуковое исследование
ЦВД	центральное венозное давление
ЧМТ	черепно-мозговая травма
ШКГ	шкала комы Глазго
ЭКГ	электрокардиография
ЭМГ	электромиография
ЭНМГ	электронейромиография
ЭХО-ЭС	ЭХО-энцефалоскопия
AIS	Abbreviate Index Severity
APACHE	Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
ASIA	American Spine Injury Association
ISS	Injury Severity Score
PTS	Polytrauma Score
RTS	Revised Trauma Score

Общая характеристика работы

Актуальность темы

В последние годы все больший удельный вес в структуре травматизма занимают сочетанные повреждения, достигая 50-70% при дорожно-транспортных происшествиях, стихийных бедствиях, обвалах шахт и т.д. Большое число инвалидов, огромные затраты на лечение больных с сочетанной травмой свидетельствуют о социальной значимости данной проблемы. В структуре травматизма сочетанная травма составляет 8-43% (Кеворков Г., 2006; Соколов В.А., 2006). На долю повреждений позвоночника приходится 2-5% в структуре сочетанной травмы и до 5-20% от всех травм скелета (Симонова И.А. и соавт., 1999; Лебедев В.В. и соавт., 2000; Гайдар Б.В., 2004). По данным М.А. Леонтьева (2003) за последние 70 лет количество больных с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) возросло в 200 раз и в России ее ежегодно получают более 8000 человек.

В структуре повреждений позвоночника и спинного мозга сочетанная ПСМТ встречается у 13-63% больных (Кариев М.Х. и соавт., 1997; Дулаев А.К. и соавт, 2003; Vaccaro A.R. et al., 1999). Основными причинами сочетанных ПСМТ являются дорожно-транспортные происшествия (ДТП) (22-70%) и кататравма (18-61%) (Дулаев А.К. и соавт, 2000; Лобода В.А. и соавт., 2004; Щедренок В. и соавт., 2006; Holmes J.F. et al., 2005).

Наиболее информативными методами исследования при травме позвоночника и спинного мозга являются КТ и сочетание рентгенографии, КТ и МРТ (Morris C.G. et al., 2003). Но в настоящее время, даже в таких мегаполисах, как Санкт-Петербург, у 68% больных диагностика повреждений позвоночника основывается только на данных рентгенографии, а расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов достигают 47% (Симонова И.А. и соавт., 2001, 2003).

Сохраняется большое количество ошибок диагностики, связанных как с особенностями сочетанной травмы, так и с отсутствием единых алгоритмов лечения и различными возможностями методов. Для пациентов, находящихся в отделениях реанимации, невыявляемость повреждений позвоночника при рентгенологическом исследовании составляет 4-63% (Рамих Э.А., 2004; Barba C.A. et al., 2001; Benli I.T. et al., 2006). Существует проблема диагностики множественных и многоуровневых повреждений позвоночника (Peterson B. et al., 2005).

Особенностью осложненных повреждений позвоночника при сочетанных травмах является синдром взаимного отягощения – с одной стороны и синдром стертости клинической картины - с другой (Мусалатов Х.А. и др., 1995; Лебедев Н.В., 2000; Бадалов В. и соавт., 2006). Тяжелое состояние при поступлении: наличие внутриполостного кровотечения, тяжелая ЧМТ не позволяют заподозрить травму позвоночника, даже при осложненном характере повреждения (Бачурский В.Л. и соавт., 2001; Berne J.D. et al., 1999).

Целью операции у больных с сочетанной ПСМТ является декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала, восстановление целостности ТМО и проходимости субдурального пространства, воссоздание оси позвоночника и восстановление его опороспособности – создание надежного спондилодеза и жесткой фиксации сломанного сегмента (Дулаев А.К. и соавт., 2003, 2004; Сагдеев Р.Р. и соавт., 2003; Чирков А.А. и соавт., 2005). С учетом сочетанности травмы существует много противопоказаний к хирургическому лечению ПСМТ (Лебедев В.В. и соавт., 2000; Слинько Е.И., 2005).

При сочетанных повреждениях актуальными остаются вопросы сроков хирургических вмешательств, объема операций и их этапности (Дулаев А.К. и соавт., 2004; Усиков В.Д. и соавт., 2005; Sar C., 2003). Из-за сочетанных повреждений и по тяжести состояния оперируют только 23-89% больных с ПСМТ (Бублик Л.А. и соавт., 2001; Кузнецов А. и соавт., 2006; Курамшин А. соавт., 2006). При повреждениях внутренних органов мнение всех авторов едино – надо в первую очередь останавливать кровотечение, бороться с шоком, удалять внутричерепные гематомы, ушивать разрывы внутренних органов, дренировать плевральную полость и т.д. (Дулаев А.К. и соавт., 2003; Соколов В.А., 2006; Morris C.G. et al., 2004).

Наиболее характерными и частыми осложнениями течения травматической болезни спинного мозга являются урологические (до 77%), пролежни (47-90%), пневмония (до 57%), ТЭЛА, сепсис (Кариев М.Х. и соавт.. 1997; Басков А.В., 2001; Симонова И.А. и соавт., 2003; Слинько Е.И. и соавт., 2005). Риск возникновения этих осложнений коррелирует с уровнем и типом повреждения спинного мозга и значительно увеличивается при сочетании ПСМТ с ЧМТ (Махкамов К.Э. и соавт., 2004; Pentelenyi Th. et al., 2002). Хирургические осложнения возникают у 11-19% больных. Это неточное введение винтов, миграция или перелом фиксатора, смещения трансплантата, ошибка уровнем фиксации, неустраненная или ятрогенная компрессия дурального мешка, повреждения пищевода, нервных структур, нагноения и др. (Дзукаев Д. и соавт., 2006; Verlaan J.J. et al., 2004; Benli I.T. et al., 2006). Большое количество различных осложнений у спинальных больных, высокая стоимость их лечения делают актуальной проблему их профилактики и своевременного лечения.

Исходы лечения пациентов с сочетанной ПСМТ зависят от тяжести травмы, степени повреждения спинного мозга, сроков оказания специализированной помощи (Kloen P. et al., 1999). Нейрохирургические вмешательства улучшают неврологический статус у 22-87% больных (Ветрилэ С.Т. и соавт., 2005; Гатин В.Р. и соавт., 2005; Млявых С.Г. и соавт., 2005). Инвалидизация у больных с ПСМТ составляет от 20 до 100% и зависит от уровня, типа повреждения спинного мозга и сочетанности травмы (Колесов С.В., 2005; Соколов В.А., 2006; Vaccaro A.R. et al., 1999; Schwerdtfeger K. et al., 2004).

Наибольшая летальность наблюдается в группе больных с ПСМТ в сочетании с ЧМТ и осложненной травмой грудной клетки и при полном повреждении спинного мозга достигает 50-80% (Бублик Л.А. и соавт., 2001; Лобода В.А. и соавт., 2004; Сипитый В.И. и соавт., 2005; Кеворков Г., 2006). При сочетанной ПСМТ летальность в 4 раза выше, чем при изолированной (Потемкин И.М. и соавт., 1999). Причинами летальных исходов у больных с сочетанной ПСМТ являются шок – у 47-80%, восходящий отек спинного мозга – у 2-21%, отек и дислокация головного мозга – у 16-18%, пневмонии – у 14-29%, сепсис и гнойная интоксикация – у 20-50% (Кариев М.Х. и соавт., 1997; Соколов В.А., 2006; Щедренок В. и соавт., 2006).

Появление современной диагностической аппаратуры, достижения анестезиологии, трансфузиологии и реаниматологии, новые технологии в хирургии позвоночника (микрохирургические, малоинвазивные методики, современные системы, стабилизирурющие позвоночник) позволяют изучать проблему сочетанной травмы позвоночника и спинного мозга с новых позиций и на современном уровне. До сих пор нет единого мнения о сроках и вариантах хирургического лечения ПСМТ, объеме операции. Существуют разногласия насчет сроков и очередности проведения операций на костях скелета и на позвоночнике при сочетанной ПСМТ. Догоспитальному и госпитальному этапам лечения пострадавших, изучению клинико-инструментальных аспектов диагностики сочетанных повреждений позвоночника и спинного мозга, разработке принципов хирургического лечения данной категории больных посвящена наша работа.

Цель работы

Разработать алгоритм диагностики и определить тактику лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.

Задачи исследования

Определить структуру и характер позвоночно-спинномозговой травмы в нейрохирургических стационарах г. Москвы в 1999-2005гг.
Уточнить особенности клинических проявлений повреждений позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.
Определить информативность различных методов инструментальной диагностики и выработать алгоритм диагностики повреждений позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.
Внедрить современные методы фиксации, навигационной техники и эндоскопические технологии в хирургию повреждений позвоночника и спинного мозга и оценить их эффективность.
Выявить зависимость результатов хирургического лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме от тяжести состояния, вида сочетанной патологии, сроков и объема оперативного вмешательства.
Определить факторы риска оперативного вмешательства у больных с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой.
Выявить наиболее значимые факторы, влияющие на исход лечения больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.
Выявить и систематизировать осложнения у пациентов с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме. Определить комплекс мероприятий по их профилактике и лечению.
Определить тактику хирургического лечения больных с позвоночно-спинальной травмой при сочетанных повреждениях.

Научная новизна

Разработан диагностический алгоритм у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.
Предложена градация тяжести состояния больных с сочетанной ПСМТ в зависимости от тяжести травмы позвоночника и экстравертебральных повреждений.
Выявлены особенности клинической картины у больных с сочетанной ПСМТ.
Внедрены и усовершенстовованы операции на всех отделах позвоночника с использованием современных фиксирующих систем, нейронавигации и эндоскопии.
Определены до- и интраоперационные факторы риска у больных с ПСМТ и сочетанными повреждениями.
Разработана тактика хирургического лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.
Предложены варианты лечения больных с множественными и многоуровневыми повреждениями позвоночника.
Выявлены наиболее значимые факторы, влияющие на исход лечения и на летальность при повреждениях позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.
Уточнены и систематизированы осложнения травматической болезни позвоночника и спинного мозга и хирургического лечения у больных с сочетанной травмой. Предложен алгоритм профилактики и лечения этих осложнений.

Читайте также: