Лечение мочевого пузыря при повреждениях спинного мозга
Спинальный мочевой пузырь – это нарушение функции мочевого пузыря, которое развивается вследствие нарушения его иннервации волокнами спинного мозга. Спинальный мочевой пузырь - частный случай нейрогенного мочевого пузыря.
Причины спинального мочевого пузыря
Основной причиной спинального мочевого пузыря считается травма позвоночника с разрывом или повреждением спинного мозга. В результате этого нарушается иннервация мочевого пузыря и развивается типичная клиническая картина. Кроме травматического повреждения, причиной спинального мочевого пузыря могут служить и другие факторы. К примеру, злокачественные или доброкачественные новообразования, которые развиваются в спинномозговом канале, могут пережимать спинной мозг, из-за чего также развивается картина спинального мочевого пузыря.
Разрыв спинного мозга
В литературе известны случаи, когда симптомы спинального мочевого пузыря развивались после неудачно проведенного оперативного вмешательства на позвоночнике. Подобное заболевание называется ятрогенный спинальный мочевой пузырь, что обозначает развитие патологии из-за неудачного вмешательства врача.
Кроме этого, паралитическое действие на нервные корешки поясничной области могут оказывать некоторые сильнодействующие ядовитые вещества. Поэтому, при типичных симптомах спинального мочевого пузыря необходимо учитывать данные анамнеза заболевания – не принимал ли больной незадолго до развития симптоматики подозрительных веществ.
Симптомы спинального мочевого пузыря
Клиническое проявление спинального мочевого пузыря всего одно – это задержка мочи. Правда, она несколько отличается от задержки мочи, к примеру, при аденоме или раке предстательной железы. Основным дифференциальным признаком спинального мочевого пузыря является то, что ему сопутствует нарушение функции прочих тазовых органов и нижних конечностей.
Еще одной особенностью является то, что даже при переполненном мочевом пузыре пациент не ощущает боли. Это может закончиться разрывом органа и попаданием мочи в брюшную полость с последующим развитием перитонита, исход которого может быть разным, вплоть до летального.
Конечно, при травматическом повреждении спинного мозга, когда возникает паралич нижних конечностей и нарушение функции кишечника, больной немедленно госпитализируется. Иная ситуация может наблюдаться при опухоли спинномозговых оболочек, когда паралич мочевого пузыря является единственным симптомом. При этом, пациенты довольно часто ищут причину задержки мочи в патологии простаты и самостоятельно лечатся народными средствами. Это приводит к упомянутым осложнениям. Поэтому, при задержке мочеиспускания, особенно безболезненной, необходимо немедленно обращаться к урологу для того, чтобы он нашел причину данной проблемы.
Диагностика спинального мочевого пузыря
На самом начальном этапе необходимо определиться с тем, поступает ли моча в мочевой пузырь или она даже не фильтруется почками. Для данной цели производится постановка уретрального катетера . Если по трубке выходит моча, значит проблема не в почках, а именно в сфинктерном аппарате мочевого пузыря, который иннервируется именно со спинного мозга. При этом, если задержка мочи была больше суток и мочевой пузырь растянут больше обычного, могла нарушиться целостность сосудов его стенки и в моче могла появиться примесь крови. К такой ситуации необходимо быть готовым, чтобы не перепутать спинальный мочевой пузырь с гломерулонефритом, при котором также может отмечаться кровавое мочеиспускание.
Для окончательного подтверждения нормального функционального состояния почек можно провести экскреторную урографию . Для этого в вену вводится контрастное вещество, после чего область малого таза исследуется под рентгеновскими лучами. Если почки функционируют нормально, то в мочевом пузыре регистрируется контрастное вещество.
Для выяснения точной причины заболевания больным рекомендуется проводить МРТ и КТ позвоночника . Данные исследования дают возможность обнаружить травматическое повреждение или новообразование, которое и стало причиной патологии. Эти исследования крайне необходимы для определения тактики лечения, в частности, для выбора места оперативного доступа.
Еще одним из методов выявления патологии спинного мозга можно считать спинномозговую пункцию . Если у пациента есть травматическое повреждение, то в ликворе будет обнаруживаться кровяная примесь, при онкопатологии спинномозговая жидкость содержит большое количество белка.
Лечение спинального мочевого пузыря
Лечение патологии зависит от ее причины. Если у пациента есть доказанный онкопроцесс, то применяется оперативное вмешательство, целью которого является удаление новообразования. При травматическом повреждении, в случае возникновения субарахноидальной гематомы также может применяться операция для ликвидации сгустка крови.
Переломы позвоночника, сопровождающиеся разрывами спинного мозга, должны лечиться в нейрохирургическом стационаре. После того, как проведена операция по сшиванию спинного мозга, человек нуждается в иммобилизации специальными позвоночными шинами. В таком положении больные могут находиться до года, пока не осуществиться полная консолидация перелома. Стоит отметить, что далеко не всегда подобная тактика дает положительные результаты, но на сегодняшний день она является единственной эффективной методикой лечения подобных больных.
Параллельно с лечение основной причины заболевания, производятся процедуры по эвакуации мочи из мочевого пузыря. Существует разные методики, но все оны должны быть направлены на профилактику вторичного инфицирования. Наиболее опасной техникой является постановка обычного уретрального катетера, которая практически всегда заканчивается воспалением слизистой оболочки мочевого пузыря. Если нет возможности наладить другую систему эвакуации мочи, уретральный катетер необходимо ставить под местным и общим прикрытием антибактериальной терапией.
Наверное, идеальной методикой промывания мочевого пузыря и эвакуации мочи можно считать приточно-отточную систему Монро. Аппарат состоит из обычного уретрального катетера, к которому подсоединяются сразу две трубки. К одной подключается система с антисептическим раствором, расположенная над кроватью пациента, а вторая опускается в сосуд, что находится под кроватью больного. Таким образом, под силой земного притяжения, антисептик попадает в мочевой пузырь, где обезвреживает бактерии и вместе с мочой вытекает в банку под кроватью.
Особенности питания и образ жизни со спинальным мочевым пузырем
Как бы не печально это звучало, но такие пациенты, в основном, ведут сидячий образ жизни. К этому их вынуждает приспособление к специальному инвалидному инвентарю, который может улучшить качество жизни.
Что касается диеты, то она отталкивается от плохой перистальтики кишечника. Больным, чтобы избежать запоров, необходимо принимать жидкую и перетертую еду, которая легко усваивается, а остатки также легко выходят из кишечника.
Реабилитация после болезни
Больные со спинальным мочевым пузырем, которые в большинстве своих случаев являются инвалидами, прежде всего, нуждаются в психологической поддержке. Для этого в нашей стране существуют специальные центры для реабилитации инвалидов. Там с ними проводятся как физические, так и психологические упражнения, которые дают возможность тренировать рабочие участки тела и повышать тонус нервной системы. На сегодняшний день для инвалидов созданы хорошие условия. Они даже имеют возможность выступать на спортивных соревнованиях, где соперничают с такими же людьми.
Главной задачей медицинского персонала, который обслуживает пациента в первые недели заболевания, является сильная физическая и моральная поддержка, для того, чтобы у него не возникало глупых и ненужных идей.
Лечения спинального мочевого пузыря народными средствами
Как можно было уже догадаться, что лечение народными средствами в подобной ситуации является не то, что неэффективным, а просто нецелесообразным. Пациенты с подобными проблемами, для того, чтобы получить хотя бы малейший шанс на выздоровление, должны с первых дней получить серьезную и квалифицированную медицинскую помощь. Стоит отметить, что с каждым годом уровень выздоровления спинальных больных заметно повышается.
Осложнения спинального мочевого пузыря
Первым осложнением, которое может ждать больного, является разрыв мочевого пузыря с образованием перитонита и смертью. Чтобы подобного не произошло, необходимо немедленно подключать к лечению уролога, для того, чтобы он вовремя и правильно эвакуировал мочу из мочевого пузыря.
Поскольку больные со спинальным мочевым пузырем постоянно живут с уретральным катетером, его необходимо периодически менять. Катетер, которые находится в мочеиспускательном канале более, чем трое суток, способен вызывать пролежень и гангренозный уретрит. В перспективе, мужчине это может грозить оперативным вмешательством - ампутацией полового члена.
Не стоит забывать о пролежнях, которые могут образовываться на коже тех участков, которые плотно прилегают к костным выступам на теле человека.
Система эвакуации мочи и промывания мочевого пузыря должна постоянно чиститься и меняться. Бывали случаи, когда трубка катетера банально забивалась, что приводило к скоплению мочи в мочевом пузыре и заражении им крови.
Профилактика спинального мочевого пузыря
Понятно, что профилактировать само заболевание сложно. Попытаться сделать это должны люди, которые занимаются травматическими видами спорта или работают в опасных условиях. На сегодняшний день существует много специальных корсетов и ремней, которые защищают позвоночник от переломов и ушибов при падении и ударах.
Также о своей безопасности необходимо побеспокоиться за рулем, поскольку наибольшее количество спинальных травм происходит именно там. В этой ситуации единственным средством профилактики может послужить автомобиль с подушками безопасности в салоне.
Большее внимание необходимо уделить профилактике осложнений спинального мочевого пузыря. Так, пролежни можно предупредить, используя специальные матрасы или банальные мешочки с песком, которые подкладывают под костные выступы на теле человека. Кроме этого, необходимо следить за тем, чтобы на постельном белье не было складок, а тело пациента постоянно переворачивалось и не находилось в одном положении, что способствует застою крови и образованию пролежней.
Большое количество людей в мире все чаще становятся жертвами дисфункциональных проблем мочевого пузыря (нейрогенный мочевой пузырь), из-за повреждений спинного мозга, в результате дорожно-транспортных происшествиях, падений с высоты, при ныряниях, разбойных нападениях или при несчастных случаях.
Ежегодно, тысячи пациентов во всем мире, включая мужчин, женщин и детей страдают от проблем - нейрогенного мочевого пузыря.
Нейрогенность мочевого пузыря - относится к дисфункциям мочевого пузыря полученные в связи с заболеванием или повреждением центральной нервной системы или периферических нервов, участвующих в регуляции мочеиспускания (мочеотделения).
Нейрогенность мочевого пузыря обычно вызывает затруднение или полную неспособность к мочеиспусканию без использования катетера или других способов.
Если спинной мозг поврежден, способность сигналов, двигаться назад и вперед нарушается, что приводит к проблемам опорожнение мочевого пузыря. Существуют различные типы повреждений спинного мозга. Чем выше в спинном мозге происходит повреждение, тем больше мышцы страдают. В случае с параплегией, спинной мозг повреждается настолько, что страдают ноги. В случае с тетраплегией и квадриплегией, страдают как руки, так и ноги.
Анатомическая локализация и тяжести травмы, в последствии будет определять тип мочевого пузыря, а так же каково будет состояние пациента.
Для опорожнения мочевого пузыря, применяют методы катетеризации в диапазоне от прерывистой катетеризации, который не влечет за собой операций, или прочно прикрепленной техники, с созданием стомы, которая обходит уретру, и опорожняет мочевой пузырь напрямую.
Прерывистая катетеризация – это использование несколько раз в день, прямых, стерильных катетеров (которые обычно являются одноразовыми), чтоб опорожнить мочевой пузырь.
В связи с увеличением уровня осведомленности населения, и высокого уровнем дорожно-транспортных происшествий, в результате превышения скорости и отказ от ремня безопасности, а также несчастных случаев на рабочих местах, с каждым годом все больше людей получают различные дисфункциональности мочевого пузыря. Есть так же случаи, касающиеся детей, которые родились с деформацией или нарушениями в их спинном мозге.
Существует две основные категории травм спинного мозга, такие как: нижняя, и верхняя травма. Если это произойдет, в верхней части, симптомы дисфункций мочевого пузыря могут включать такие симптомы как - недержание мочи, когда у пациента происходит утечка мочи и он не может самостоятельно контролировать свой мочевой пузырь. Пациенты могут также страдать от спинального шока, то есть паралича ниже места повреждения, и это может продолжаться в течение шести недель после получения травмы.
В этой ситуации первая помощь заключается в снижении давления в мочевом пузыре с использованием фармацевтических препаратов и искусственным опорожнением мочевого пузыря при помощи стерильной прерывистой катетеризации (CIC).
Паралич на любом уровне почти всегда влияет на функции мочевого пузыря и кишечника. Это происходит потому, что нервы контроля этих внутренних органов крепятся непосредственно к самой основе спинного мозга и следовательно, становятся отрезанными.
Хотя, пока, не может быть возможным восстановления первоначальных способностей, до момента паралича, широкий спектр методов и инструментов уже сейчас доступны современной медицине для управления функциями мочевого пузыря и кишечника.
В качестве первой помощи в лечении пациентов, им даются лекарства, как только они не работают, применяются различные иные методы, в том числе и введение ботокса в мочевой пузырь, для того чтобы расслабить его и ослабить давление внутри его.
Периодическая катетеризация может привести к инфекциям мочевого пузыря, что в дальнейшем может вызвать рак. Она так же способна вызвать присутствие в моче пострадавшего бактерий, что может потребовать употребления антибиотиков. Следует проявлять осторожность при приеме антибиотиков, так как многие пациенты могут испытывать из-за них лихорадку и сильные боли в нижней части живота.
Осложнения мочевого пузыря в результате травмы спинного мозга так же включают и инфекции мочевых путей, сепсис, диссинергию, камни в почках или мочевом пузыре, а так же рак мочевого пузыря, у тех - кто использует катетеры в течение длительного периода времени.
Чтобы избежать осложнений от проблем контроля мочевого пузыря, пациенты должны опорожнять свой мочевой пузырь на регулярной основе, и убедиться, что сделали это полностью. Держите катетеры, и область вокруг катетера, в чистоте и стерильности, при помощи обработки их мылом с водой перед каждой катетеризацией. Мойте руки до и после самокатетеризаций. Сохраняйте кожу вокруг чистой и сухой, чтобы предотвратить проблемы кожи, и инфекции. Пейте в больших количествах, это рекомендуется для всех типов катетеризаций, которые вы используете. Старайтесь пить в основном воду и ограничить количество алкоголя и кофеина.
Установка надлобкового катетера Фолея
СВЯЗЬ ПОЗВОНОЧНИКА И МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
К мочевыделительной системе относят мочеточники и почки, мочевой пузырь, а также мочеиспускательный канал. Почки – это парный орган, главными функциями которого являются фильтрация крови и выделение из организма человека продуктов обмена. От каждой почки к мочевому пузырю идет мочевыводящий канал (мочеточник) длиной приблизительно 27–30 см. Мочевой пузырь располагается в проекции малого таза. Главная его функция – накопление и выведение мочи. Из мочевого пузыря выходит мочеиспускательный канал (уретра), длина которого у лиц мужского пола – 18–20 см. У женщин он намного короче (3–4 см), поэтому больше предрасположен к воспалению.
Стенка мочевого пузыря представлена тремя оболочками: слизистой, мышечной и соединительнотканной. Мышечная ткань, выполняющая функцию выведения мочи (детрузор), состоит в свою очередь из трех слоев: наружного, внутреннего (продольного), а между ними – кругового, в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала формирующего внутренний сфинктер мочевого пузыря.
При акте мочеиспускания внутренний сфинктер может расслабиться только при сокращении детрузора. При этом мочеиспускательный канал под действием вклиненных в него круговых волокон укорачивается, что соответственно приводит к пассивному раскрытию внутреннего сфинктера. Уретра заканчивается наружным сфинктером, который состоит из поперечно-полосатой мускулатуры промежности. Его раскрытие подчиняется сознательному управлению.
Иннервация мочевого пузыря
Нервная регуляция акта опорожнения мочевого пузыря осуществляется за счет влияния вегетативной (парасимпатической и симпатической) и соматической нервной системы.
Симпатические клетки, которые иннервируют пузырь, находятся около позвоночника на уровне L 1-L 2 сегментов спинного мозга. Под влиянием симпатических нервов детрузор расслабляется, а внутренний сфинктер сокращается (способствует наполнению мочевого пузыря).
Парасимпатическая иннервация мочевого пузыря осуществляется от позвоночника на уровне копчиковых сегментов S 2-S 4 спинного мозга. Под ее действием детрузор сокращается, а внутренний сфинктер расслабляется (способствует мочевыделению).
Примитивный мочеиспускательный рефлекс замыкается в позвоночном канале на уровне S 2-S 4 и активируется через двигательные парасимпатические волокна.
Произвольный (сознательный) компонент акта мочеиспускания регулируется с помощью соматической иннервации (уровень S 2-S 4) и включает в себя управление наружным сфинктером и вспомогательными мышцами (мышцами диафрагмы, живота, таза).
Нейрогенный мочевой пузырь. Его типы при повреждении спинного мозга
Нейрогенным называют мочевой пузырь, функция которого была трансформирована определенной патологией его иннервации, что может быть следствием разрыва проводящих путей, которые осуществляют связь спинного мозга с контролирующими центрами в головном мозге. При спинномозговой травме функция мочевого пузыря зависит от уровня и степени травмы спинного мозга, от времени, которое прошло после повреждения.
В момент спинального шока (во время механического повреждения) мочевой пузырь отличается вялостью и отсутствием рефлексов, а сфинктер спазмирован (максимально сокращен). Пузырь не реагирует на различные виды раздражителей, детрузор не сокращается при повышении объема мочевого пузыря, моча скапливается и растягивает стенки пузыря. В этом случае необходимо применение катетера, так как присутствует риск развития острой задержки мочи.
После окончания фазы спинального шока при травме позвоночника и повреждении спинного мозга выше центров сегментарной иннервации мочевого пузыря (S 2-S 4, L 1-L 2) его рефлекторная активность возобновляется за счет самостоятельной деятельности спинномозговых центров. Поскольку сам рефлекс не нарушен, вырабатывается автоматизм мочевого пузыря. По мере его растяжения от накопленной мочи возникают должные раздражения рецепторов растяжения, которые в свою очередь возбуждают парасимпатические нейроны, иннервирующие детрузор. Возникают непроизвольное напряжение детрузора и атрофия сфинктеров. Моча опорожняется непроизвольно. Объем мочевого пузыря может немного уменьшиться, но образуемое детрузором давление становится достаточным для мочеиспускания. Чувство наполнения мочевого пузыря и позыв к акту мочеиспускания часто отсутствуют. В этом случае наблюдается периодическое недержание мочи при постоянной остаточной моче в пузыре.
Легкая степень периодического недержания мочи выражается императивными позывами к мочеиспусканию. В этих случаях при наличии позыва присутствует неспособность надолго удерживать мочу. Это чаще всего случается при неполном перерыве спинного мозга.
При травме парасимпатической иннервации мочевого пузыря (S 2-S 4) и соответствующих корешков нарушается акт рефлекторного опорожнения мочевого пузыря. Детрузор не сокращается, внутренний сфинктер закрыт под действием симпатической иннервации сегментов L 1-L 2. Мочевой пузырь наполняется, в то время как рефлекс не срабатывает. Если мочевой пузырь сильно переполнен, в результате механического растяжения внутреннего сфинктера моча самопроизвольно небольшими порциями вытекает наружу. При этом большое количество мочи остается в пузыре. Такой вид патологии врачи называют парадоксальным недержанием мочи, или вялым мочевым пузырем.
При травмах спинного мозга, которые приводят к нарушениям симпатической иннервации (сегменты L 1-L 2), может наблюдаться истинное недержание мочи. В этих случаях становится невозможным удерживать мочу. Она не накапливается в мочевом пузыре, а постоянно выделяется по каплям.
Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря и возникающие в связи с этим осложнения в органах мочевой системы являются одним из основных проявлений травматической болезни спинного мозга.
Мочевой пузырь имеет сложную соматическую и вегетативную иннервацию, именно это и позволяет при правильно выбранном способе лечения добиться, в конечном итоге, адекватного данному виду повреждений спинного мозга акта мочеиспускания. Поэтому никогда нельзя начинать лечение расстройств мочеиспускания с наложения эпицистостомы. Показаниями для эпицистостомии являются: разрыв мочевого пузыря или невозможность проведения катетера по уретре, что бывает при ее разрывах и пролежнях с образованием мочевых затеков. Схема иннервации мочевого пузыря представлена на рис. 62.
Рис .62. Схема иннервации мочевого пузыря.
Афферентация — через соматические корешки SII- I V, а также через вегетативные волокна. Эфферентация — соматические S II -IV, симпатические LI- I I, парасимпатические SII-IV. Опорожнение пузыря: сокращение детрузора (парасимпатические волокна), которое может действовать тормозяще на внутренний сфинктер. Расслабление наружного сфинктера (соматическое, произвольное). Добавочные соматические воздействия (брюшной пресс ThV- XII , сокращение диафрагмы CII I -V). Закрытие внутреннего сфинктера (симпатическое), которое может действовать тормозяще на дструзоры.
При травме спинного мозга выше уровня спинального центра мочеиспускания (выше конуса) развивается проводниковый тип нейрогенной дисфункции (I), при травме конуса спинного мозга — сегментарный тип дисфункции (II), при травме корешков конского хвоста — периферический тип (III).
При повреждении спинного мозга выше D10 сегмента, пояснично-крестцовые центры мочевого пузыря непосредственно не повреждаются, а временно прекращают свою работу вследствие спинномозгового шока. Помимо паралича детрузора и тонического спазма сфинктера отсутствует и рефлекторная функция мочевого пузыря. Формируется атонический, расширенный мочевой пузырь с полной задержкой мочи или с возникновением парадоксального типа мочеиспускания.
После купирования спинального шока начинает работать спинальный центр мочеиспускания, локализующийся в конусе спинного мозга, восстанавливается рефлекторная функция мочевого пузыря и формируется спинальный автоматизм мочеиспускания, при котором нет произвольной (корковой) регуляции мочеотделения, но после достаточного наполнения пузыря происходит его удовлетворительное опорожнение за счет неповрежденной рефлекторной дуги.
Более тяжелое положение наблюдается, когда повреждается непосредственно спинальный центр мочеиспускания (D12—LI сегменты). В остром периоде вследствие ригидности сфинктеров также возникает задержка мочи. Как правило, имеет место неполное повреждение ядер и волокон конуса спинного мозга, поэтому позднее может наладиться рефлекторное опорожнение, в регуляции которого значительную роль играют нервные сплетения в стенке самого мочевого пузыря.
В некоторых случаях спазм мышечных сфинктеров длительное время может быть настолько выраженным, что приходится производить урологическое вмешательство — резецировать шейку мочевого пузыря.
При повреждении корешков конского хвоста функция детрузора недостаточна, а тонус сфинктера чаще всего снижается. Поскольку не все корешки повреждаются, может наблюдаться восстановление функции мочевого пузыря. Но может развиться как стойкая задержка мочи, так и недержание. В отдаленном периоде травматической болезни спинного мозга в этих случаях формируется истинное недержание мочи.
Из всего вышесказанного следует, что необходимо стремиться к тому, чтобы у спинального больного сформировалась автоматическая рефлекторная функция опорожнения мочевого пузыря.
С этой целью в остром периоде травматической болезни спинного мозга применяют два способа выведения мочи катетером, которые одинаково конкурентоспособны: периодическая катетеризация мочевого пузыря 4-6 раз в день с двухразовым промыванием пузыря раствором антисептика (фурацилин 1:5000) и приливно-отливная система Монро.
Периодическая катетеризация
Периодическая катетеризация мочевого пузыря требует тщательного соблюдения следующих правил. Обязательна обработка кожи и слизистой вокруг мочеиспускательного канала, например, раствором водного хлоргексндина; стерильный катетер лучше всего смазывать не вазелином, а антимикробными мазями (левосин, левомеколь, дибунол); у каждого больного должен быть свой набор катетеров и индивидуальный стерилизатор к ним. Это делается для того, чтобы не смешивать микрофлору от разных больных.
Диаметр катетера для периодической катетеризации должен быть меньше диаметра уретры, вводить катетер следует без усилий, оставлять катетер в уретре и мочевом пузыре нельзя. При соблюдении правил асептики примерно через 3-4 недели одновременно с исчезновением спинального шока начинает восстанавливаться рефлекторная функция мочевого пузыря.
Приливно-отливная система Монро
Приливно-отливная система Монро (рис. 63) имеет преимущества перед периодической катетеризацией мочевого пузыря в том, что:
отпадает необходимость 4 раза в сутки заводить катетер в мочевой пузырь;
мочевой пузырь всегда содержит антисептическую жидкость, что препятствует сморщиванию его стенок и предотвращает развитие цистиста и восходящей инфекции;
объем жидкости, содержащийся в мочевом пузыре под давлением 150 мм водн. ст., адекватно раздражает стенку, вызывая рефлекторное ее сокращение.
Рис .63. Схема системы Монро: 1 — стерильный сосуд, заполненный антисептической жидкостью, 2 — регулятор частоты капель, 3 — капельница, 4 — инъекционная игла, 5 — приводящая трубка, 6 — тройник, 7 — катетер в уретре, 8 — мочевой пузырь, 9 — отводящее колено, 10 — лонное сочленение, 11 — закрытый сосуд для сбора мочи.
Сущность приливно-отливного дренирования мочевого пузыря заключается в следующем. Слабый антисептический раствор (фурацилин 1:5000) редкими каплями (40—60 в мин) поступает через постоянный катетер в мочевой пузырь. Учитывая, что высокое давление в мочевом пузыре неблагоприятно отражается на состоянии его слизистой оболочки и нервных окончаниях в ее стенке, а также то, что у здорового человека пузырный рефлекс возникает при давлении 150 мм водн. ст., отводящий конец трубки, соединенный с системой через тройник, приподнимают на 15 см выше уровня мочевого пузыря (лонного сочленения), благодаря чему давление в нем не поднимается выше 150 мм водн. ст.
В период спинномозгового шока при достижении этого давления моча механически вымывается из мочевого пузыря вместе с фурацилином. Создавая искусственно нормальное давление в мочевом пузыре, постепенно по мере нивелирования шока, добиваются того, что стенка пузыря начинает сокращаться, и моча выделяется уже под воздействием детрузора.
В дальнейшем под действием импульсов, поступающих из мочевого пузыря в спинальные центры мочеиспускания, происходит более быстрое растормаживание сегментарных центров спинного мозга, в результате налаживается рефлекторный акт мочеиспускания, который при полном нарушении проводимости приобретает характер спинального автоматизма. При частичном нарушении проводимости спинного мозга восстанавливаются связи спинального и церебрального центров, и акт приобретает произвольный характер.
Существуют определенные правила, соблюдение которых позволяет применять систему Монро в течение длительного времени без каких-либо осложнений. Во-первых, катетер для уретры подбирается точно по ее диаметру, он не должен быть тоньше, иначе появляются мочевые затеки вокруг него, он не должен быть толще, т.к. в этих случаях образуются пролежни уретры. Во-вторых, постоянно катетер стоит в течение 7 дней, затем система отключается, переходят на периодическую катетеризацию мочевого пузыря в течение 2-3 суток, в это время емкости и трубки системы кипятятся, а затем она снова подключается на 7 дней.
Противопоказаниями для приливно-отливной системы Монро являются воспаление или повреждение уретры и наружных половых органов, когда постоянный катетер не может быть использован. Тогда приходится при воспалительных осложнениях переходить на периодическую катетеризацию, а при повреждении уретры — накладывать надлобковый свищ.
Выбор методики выведения мочи
При выборе методики выведения мочи исходят из того, что периодическую катетеризацию следует применять больным, у которых есть надежды на более быстрое восстановление рефлекторного или произвольного мочеиспускания, т.е. с частичными нарушениями проводимости спинного мозга, а приливно-отливная система Монро оправдана тогда, когда имеются более грубые нарушения проводимости спинного мозга и требуется длительное время для выработки рефлекторного мочеиспускания.
Периодическая катетеризация мочевого пузыря и приливно-отливное дренирование его применяются у больных с задержкой мочи в остром и раннем периодах травмы. Затем, по прошествии спинального шока, требуется установить некоторые параметры деятельности мочевыводящей системы для того, чтобы подобрать правильное лечение.
Восстановление пузырного рефлекса с повышением внутрипузырного давления до 800—900 мм водн. ст., являющимся нормальным пузырным давлением во время акта мочеиспускания, свидетельствует о том, что рефлекторный аппарат мочевого пузыря способен действовать в произвольном или автоматическом режиме и пора прекращать дренирование мочевого пузыря.
Для нейроурологической характеристики функционального состояния мочевого пузыря и почек важны детальные сведения об акте мочеиспускания, о взаимоотношении тонуса детрузора и сфинктера, морфологических изменениях в стенке мочевого пузыря, а также данные о мочеобразовательной и мочевыделительной функциях почек.
С этой целью прежде всего определяют количество мочи, выделяемой однократно при сохранившемся мочеиспускании, а также количество остаточной мочи и емкость мочевого пузыря. Затем проводят урологическое обследование — сфинктерометрию, цистометрию, цистоуретрографию, цистоскопию. Необходим лабораторный и бактериологический анализ мочи и соответствующие биохимические анализы крови (остаточный азот, мочевина). При необходимости проводят урографическое исследование, изотопную ренографию, УЗИ почек.
Дата публикации (обновления): 01 апреля 2016 г. 16:22
Читайте также: