Система монро при повреждениях спинного мозга

Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря и возникающие в связи с этим осложнения в органах мочевой системы являются одним из основных проявлений травматической болезни спинного мозга.

Мочевой пузырь имеет сложную соматическую и вегетативную иннервацию, именно это и позволяет при правильно выбранном способе лечения добиться, в конечном итоге, адекватного данному виду повреждений спинного мозга акта мочеиспускания. Поэтому никогда нельзя начинать лечение расстройств мочеиспускания с наложения эпицистостомы. Показаниями для эпицистостомии являются: разрыв мочевого пузыря или невозможность проведения катетера по уретре, что бывает при ее разрывах и пролежнях с образованием мочевых затеков. Схема иннервации мочевого пузыря представлена на рис. 62.

Рис .62. Схема иннервации мочевого пузыря.

Афферентация — через соматические корешки SII- I V, а также через вегетативные волокна. Эфферентация — соматические S II -IV, симпатические LI- I I, парасимпатические SII-IV. Опорожнение пузыря: сокращение детрузора (парасимпатические волокна), которое может действовать тормозяще на внутренний сфинктер. Расслабление наружного сфинктера (соматическое, произвольное). Добавочные соматические воздействия (брюшной пресс ThV- XII , сокращение диафрагмы CII I -V). Закрытие внутреннего сфинктера (симпатическое), которое может действовать тормозяще на дструзоры.

При травме спинного мозга выше уровня спинального центра мочеиспускания (выше конуса) развивается проводниковый тип нейрогенной дисфункции (I), при травме конуса спинного мозга — сегментарный тип дисфункции (II), при травме корешков конского хвоста — периферический тип (III).

При повреждении спинного мозга выше D10 сегмента, пояснично-крестцовые центры мочевого пузыря непосредственно не повреждаются, а временно прекращают свою работу вследствие спинномозгового шока. Помимо паралича детрузора и тонического спазма сфинктера отсутствует и рефлекторная функция мочевого пузыря. Формируется атонический, расширенный мочевой пузырь с полной задержкой мочи или с возникновением парадоксального типа мочеиспускания.

После купирования спинального шока начинает работать спинальный центр мочеиспускания, локализующийся в конусе спинного мозга, восстанавливается рефлекторная функция мочевого пузыря и формируется спинальный автоматизм мочеиспускания, при котором нет произвольной (корковой) регуляции мочеотделения, но после достаточного наполнения пузыря происходит его удовлетворительное опорожнение за счет неповрежденной рефлекторной дуги.

Более тяжелое положение наблюдается, когда повреждается непосредственно спинальный центр мочеиспускания (D12—LI сегменты). В остром периоде вследствие ригидности сфинктеров также возникает задержка мочи. Как правило, имеет место неполное повреждение ядер и волокон конуса спинного мозга, поэтому позднее может наладиться рефлекторное опорожнение, в регуляции которого значительную роль играют нервные сплетения в стенке самого мочевого пузыря.

В некоторых случаях спазм мышечных сфинктеров длительное время может быть настолько выраженным, что приходится производить урологическое вмешательство — резецировать шейку мочевого пузыря.

При повреждении корешков конского хвоста функция детрузора недостаточна, а тонус сфинктера чаще всего снижается. Поскольку не все корешки повреждаются, может наблюдаться восстановление функции мочевого пузыря. Но может развиться как стойкая задержка мочи, так и недержание. В отдаленном периоде травматической болезни спинного мозга в этих случаях формируется истинное недержание мочи.

Из всего вышесказанного следует, что необходимо стремиться к тому, чтобы у спинального больного сформировалась автоматическая рефлекторная функция опорожнения мочевого пузыря.

С этой целью в остром периоде травматической болезни спинного мозга применяют два способа выведения мочи катетером, которые одинаково конкурентоспособны: периодическая катетеризация мочевого пузыря 4-6 раз в день с двухразовым промыванием пузыря раствором антисептика (фурацилин 1:5000) и приливно-отливная система Монро.

Периодическая катетеризация

Периодическая катетеризация мочевого пузыря требует тщательного соблюдения следующих правил. Обязательна обработка кожи и слизистой вокруг мочеиспускательного канала, например, раствором водного хлоргексндина; стерильный катетер лучше всего смазывать не вазелином, а антимикробными мазями (левосин, левомеколь, дибунол); у каждого больного должен быть свой набор катетеров и индивидуальный стерилизатор к ним. Это делается для того, чтобы не смешивать микрофлору от разных больных.

Диаметр катетера для периодической катетеризации должен быть меньше диаметра уретры, вводить катетер следует без усилий, оставлять катетер в уретре и мочевом пузыре нельзя. При соблюдении правил асептики примерно через 3-4 недели одновременно с исчезновением спинального шока начинает восстанавливаться рефлекторная функция мочевого пузыря.

Приливно-отливная система Монро

Приливно-отливная система Монро (рис. 63) имеет преимущества перед периодической катетеризацией мочевого пузыря в том, что:

отпадает необходимость 4 раза в сутки заводить катетер в мочевой пузырь;

мочевой пузырь всегда содержит антисептическую жидкость, что препятствует сморщиванию его стенок и предотвращает развитие цистиста и восходящей инфекции;

объем жидкости, содержащийся в мочевом пузыре под давлением 150 мм водн. ст., адекватно раздражает стенку, вызывая рефлекторное ее сокращение.

Рис .63. Схема системы Монро: 1 — стерильный сосуд, заполненный антисептической жидкостью, 2 — регулятор частоты капель, 3 — капельница, 4 — инъекционная игла, 5 — приводящая трубка, 6 — тройник, 7 — катетер в уретре, 8 — мочевой пузырь, 9 — отводящее колено, 10 — лонное сочленение, 11 — закрытый сосуд для сбора мочи.

Сущность приливно-отливного дренирования мочевого пузыря заключается в следующем. Слабый антисептический раствор (фурацилин 1:5000) редкими каплями (40—60 в мин) поступает через постоянный катетер в мочевой пузырь. Учитывая, что высокое давление в мочевом пузыре неблагоприятно отражается на состоянии его слизистой оболочки и нервных окончаниях в ее стенке, а также то, что у здорового человека пузырный рефлекс возникает при давлении 150 мм водн. ст., отводящий конец трубки, соединенный с системой через тройник, приподнимают на 15 см выше уровня мочевого пузыря (лонного сочленения), благодаря чему давление в нем не поднимается выше 150 мм водн. ст.

В период спинномозгового шока при достижении этого давления моча механически вымывается из мочевого пузыря вместе с фурацилином. Создавая искусственно нормальное давление в мочевом пузыре, постепенно по мере нивелирования шока, добиваются того, что стенка пузыря начинает сокращаться, и моча выделяется уже под воздействием детрузора.

В дальнейшем под действием импульсов, поступающих из мочевого пузыря в спинальные центры мочеиспускания, происходит более быстрое растормаживание сегментарных центров спинного мозга, в результате налаживается рефлекторный акт мочеиспускания, который при полном нарушении проводимости приобретает характер спинального автоматизма. При частичном нарушении проводимости спинного мозга восстанавливаются связи спинального и церебрального центров, и акт приобретает произвольный характер.

Существуют определенные правила, соблюдение которых позволяет применять систему Монро в течение длительного времени без каких-либо осложнений. Во-первых, катетер для уретры подбирается точно по ее диаметру, он не должен быть тоньше, иначе появляются мочевые затеки вокруг него, он не должен быть толще, т.к. в этих случаях образуются пролежни уретры. Во-вторых, постоянно катетер стоит в течение 7 дней, затем система отключается, переходят на периодическую катетеризацию мочевого пузыря в течение 2-3 суток, в это время емкости и трубки системы кипятятся, а затем она снова подключается на 7 дней.

Противопоказаниями для приливно-отливной системы Монро являются воспаление или повреждение уретры и наружных половых органов, когда постоянный катетер не может быть использован. Тогда приходится при воспалительных осложнениях переходить на периодическую катетеризацию, а при повреждении уретры — накладывать надлобковый свищ.

Выбор методики выведения мочи

При выборе методики выведения мочи исходят из того, что периодическую катетеризацию следует применять больным, у которых есть надежды на более быстрое восстановление рефлекторного или произвольного мочеиспускания, т.е. с частичными нарушениями проводимости спинного мозга, а приливно-отливная система Монро оправдана тогда, когда имеются более грубые нарушения проводимости спинного мозга и требуется длительное время для выработки рефлекторного мочеиспускания.

Периодическая катетеризация мочевого пузыря и приливно-отливное дренирование его применяются у больных с задержкой мочи в остром и раннем периодах травмы. Затем, по прошествии спинального шока, требуется установить некоторые параметры деятельности мочевыводящей системы для того, чтобы подобрать правильное лечение.

Восстановление пузырного рефлекса с повышением внутрипузырного давления до 800—900 мм водн. ст., являющимся нормальным пузырным давлением во время акта мочеиспускания, свидетельствует о том, что рефлекторный аппарат мочевого пузыря способен действовать в произвольном или автоматическом режиме и пора прекращать дренирование мочевого пузыря.

Для нейроурологической характеристики функционального состояния мочевого пузыря и почек важны детальные сведения об акте мочеиспускания, о взаимоотношении тонуса детрузора и сфинктера, морфологических изменениях в стенке мочевого пузыря, а также данные о мочеобразовательной и мочевыделительной функциях почек.

С этой целью прежде всего определяют количество мочи, выделяемой однократно при сохранившемся мочеиспускании, а также количество остаточной мочи и емкость мочевого пузыря. Затем проводят урологическое обследование — сфинктерометрию, цистометрию, цистоуретрографию, цистоскопию. Необходим лабораторный и бактериологический анализ мочи и соответствующие биохимические анализы крови (остаточный азот, мочевина). При необходимости проводят урографическое исследование, изотопную ренографию, УЗИ почек.

Дата публикации (обновления): 01 апреля 2016 г. 16:22

При спинно-мозговых травмах среди основных задач, которые решаются врачами-реабилитологами, определены основные:

• предупреждение и лечение пролежней;
• минимизация болезненных ощущений;
• недопущение или борьба с атрофией мышц;
• восстановление и нормализация функции тазовых органов.

Каждая из задач требует отдельного подхода с определением специфических мер для ее решения. Если мы говорим о нарушении функции тазовых органов, то к важнейшим задачам в разрезе данной проблемы относят восстановление пассажа мочи, нормализацию резервуарно-выделительной функции мочевого пузыря и профилактику или лечение уриноинфекций. Если нарушен пузырный рефлекс, то выделения мочи не происходит, а это нарушение грозит развитием серьезных осложнений. Если задержка мочеиспускания имеет стойкий характер, то для ее выведения используют приливно-отливный дренаж – систему Монро. Таким образом, можно говорить о том, что система Монро применяется для принудительной катетеризации (выведения) мочи, т.к. в результате спинно-мозговых травм может быть нарушена функция мочевого пузыря.

Особенности дренажа мочи при СМТ

Для оптимальной работы мочевого пузыря и выделительной функции катетеризация должна проводиться не менее 4 - 6 раз в сутки. График катетеризации для каждого пациента подбирается отдельно, но вывод мочи должен осуществляться не менее 3 раз в сутки, чтобы в мочевом пузыре скапливалось не более 350 мл жидкости.

Специалисты советуют отдавать предпочтение именно периодической катетеризации, а не постоянной. В случае первого метода вывода мочи вероятность развития пролежней, инфекций и камней минимальна.

Естественно, если при установке системы Монро вы должны будете соблюдать строгие правила асептики и антисептики. В зависимости от сложившейся ситуации и индивидуальных особенностей функционирования организма пациента с СМТ через день или даже 1 раз в неделю мочевой пузырь должен промываться раствором фурацилина с добавлением уросептиков. Это является профилактикой инфекций мочевыделительной системы, а если инфицирования избежать не удается, что больному назначают курс антибактериальной терапии.

По причине достаточно высокой вероятности инфицирования мочевыделительных путей и каналов установка катетера должна сопровождаться строжайшим соблюдением асептических и антисептических требований. Помимо того что сам катетер должен быть стерильным, его еще и смазывают любым антимикробным кремом (мазью). Параллельно обработку проводят и в области кожи и слизистой вокруг мочеиспускательного канала. Обращаю ваше внимание, что диаметр катетера должен быть меньше диаметра уретры, чтобы он с легкостью и без усилий проникал в канал и оставался там на определенное время.

Система Монро

Система Монро представляет собой приливно-отливный механизм, состоящий из:

• закрытого сосуда для сбора мочи;
• стерильного сосуда, который наполнен антисептическим раствором;
• катетера, который соединен с обоими резервуарами.

В системе предусмотрен настраиваемый регулятор скорости подачи антисептической жидкости. В среднем регулятор подачи жидкости настраивают так, чтобы в минуту в мочевой пузырь попадало не более 40 - 60 капель. Система Монро устанавливается на такую высоту, которой будет достаточно для создания оптимального давления в полости мочевого пузыря (для пузырного рефлекса). Примерно это на 15 см выше уровня мочевого пузыря. Как правило, этого достаточно для того, чтобы моча из мочевого пузыря вымывалась вместе с антисептическим раствором.

Учитывая, что система Монро предполагает не периодическую, а постоянную катетеризацию, не нужно будет несколько раз в сутки устанавливать катетер в мочевой пузырь. Использование антисептического раствора в данном случае сокращает риск развития инфекций.

Длительность использования системы напрямую зависит от характера травмы и скорости выздоровления больного, восстановления функции мочевого пузыря и рекомендаций реабилитолога.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лечение пострадавших с травмой спинного мозга - чрезвычайно актуальная проблема современной медицины. Каждый год в Украине травмы спинного мозга получают около 2000 человек, причем в основном это лица молодого трудоспособного возраста, которые становятся инвалидами I (80 %) и II групп. В США ежегодно регистрируется 8000-10 000 случаев этого вида травмы. Травма спинного мозга - не только медицинская, но и социальная.

Например, затраты на лечение и содержание одного пострадавшего с травмой позвоночника и спинного мозга в США оцениваются до 2 млн долларов, Переломы позвоночника с повреждением спинного мозга и спинномозговых корешков возникают при непосредственном воздействии механической силы (прямые повреждения), падении пострадавшего с высоты (кататравма), при чрезмерном сгибании или разгибании позвоночника (непрямые повреждения), при нырянии в поду вниз головой.

Симптомы травмы спинного мозга

Тяжесть течения травмы спинного мозга, особенно в ранние сроки после травмы, в значительной степени зависит от развития спинального шока. Спинальный шок - патофизиологическое состояние, которое характеризуется нарушением моторной, сенсорной, рефлекторной функции спинного мозга ниже уровня повреждения. При этом утрачивается двигательная активность конечностей, снижается их мышечный тонус, нарушается чувствительность, функция тазовых органов. Гематомы, костные отломки, инородные тела могут поддерживать спинальный шок, вызывать расстройства ликворо- и гемодинамики. Нервные клетки, расположенные в непосредственной близости от очага повреждения, находятся в состоянии запредельного торможения.

Среди клинических форм травмы спинного мозга выделяют:

1. Сотрясение спинного мозга.
2. Ушиб спинного мозга.
3. Сдавление спинного мозга.
4. Размозжение спинного мозга с частичным или полным нарушением анатомической целостности спинного мозга (надрывы, разрывы спинного мозга).
5. Гематомиелия.
6. Поражение корешков спинного мозга.

Сотрясение спинного мозга характеризуется обратимыми нарушениями функций спинного мозга, неустойчивыми симптомами в виде снижения сухожильных рефлексов, мышечной силы, чувствительности в конечностях соответственно уровню повреждения. Симптомы исчезают в течение первых 1 - 7 сут после травмы спинного мозга. При люмбальной пункции - ликвор без изменений, проходимость субарахноидальных пространств не нарушена.

[1], [2], [3]

Ушиб спинного мозга - более тяжелая форма повреждения спинного мозга. Клинически при ушибе спинного мозга наблюдаются нарушения всех его функций в виде парезов или параличей конечностей с гипотонией мышц и арефлексией, расстройства чувствительности и нарушения функции тазовых органов. При ушибе спинного мозга симптомы его повреждения могут регрессировать полностью или частично - в зависимости от степени повреждения. Ликвор при ушибе спинного мозга с примесью крови, ликвородинамические нарушения отсутствуют.

Сдавление спинного мозга может быть вызвано осколками тел и дуг позвонков или их суставными отростками, поврежденными связками и дисками, кровоизлияниями (гематомами), инородными телами, отеком-набуханием мозга и др. Выделяют дорсальную компрессию спинного мозга, вызываемую осколками дуг позвонков, поврежденными суставными отростками, желтой связкой; вентральную, образовавшуюся в результате воздействия непосредственно тел позвонков или их осколков, фрагментов поврежденного диска, утолщенной задней продольной связки, и внутреннюю (вследствие гематомы, гидромы, отека-набухания спинного мозга и др.). Нередко сдавление спинного мозга вызывают сочетание нескольких из указанных причин.

Размозжение спинного мозга с частичным нарушением его анатомической целостности (надрыв спинного мозга) в первые дни, недели и даже месяцы после травмы может обусловить клиническую картину так называемого физиологического поперечного перерыва спинного мозга (спинального шока), что характеризуется снижением тонуса мускулатуры парализованных конечностей и исчезновением как соматических, так и вегетативных рефлексов, осуществлявшихся при участии каудального отрезка спинного мозга. При анатомическом перерыве спинного мозга развивается синдром полного поперечного поражения спинного мозга. При этом книзу от уровня поражения отсутствуют все произвольные движения, наблюдается вялый паралич, сухожильные и кожные рефлексы не вызываются, отсутствуют все виды чувствительности, утрачивается контроль над функциями тазовых органов (непроизвольное мочеиспускание, нарушение дефекации), страдает вегетативная иннервация (нарушаются потоотделение, температурная регуляция). Со временем вялый паралич мышц может смениться их спастичностью, гиперрефлексией, часто формируются автоматизмы функций тазовых органов.

[4], [5], [6], [7], [8]

Гематомиелия - кровоизлияние в вещество спинного мозга. Наиболее часто кровоизлияние происходит при разрыве сосудов в области центрального канала и задних рогов на уровне поясничного и шейного утолщений. Клинические проявления гематомиелии обусловлены сдавлением серого вещества и задних рогов спинного мозга излившейся кровью, распространяющейся на 3-А сегмента. В соответствии с этим остро возникают сегментарные диссоциированные нарушения чувствительности (температурной и болевой), располагающиеся на теле в виде куртки или полукуртки.

Очень часто в острый период наблюдаются не только сегментарные нарушения, но и проводниковые расстройства чувствительности и пирамидные симптомы вследствие сдавления спинного мозга. При обширных кровоизлияниях развивается картина полного поперечного поражения спинного мозга.

Гематомиелия характеризуется регрессирующим течением. Неврологические симптомы травмы спинного мозга начинают уменьшаться через 7-10 дней. Восстановление нарушенных функций может быть полное, однако чаще остаются неврологические расстройства.

Поражение корешков спинного мозга возможно в виде растяжения, сдавления, ушиба с внутристволовым кровоизлиянием, отрыва одного или нескольких корешков от спинного мозга. Клинически обнаруживают нарушения чувствительности, периферические парезы или параличи, вегетативные нарушения соответственно участку повреждения.

Объективно при обследовании выявляются: локальная болезненность и деформация позвоночника, его патологическая подвижность; ссадины, кровоподтеки, припухлость мягких тканей, напряжение мышц в виде валиков с обеих сторон от остистого отростка - симптом вожжей. В неврологическом статусе имеют место нарушения движений и чувствительности в верхних и нижних конечностях (при травме шейного отдела), в нижних конечностях (при травме грудного и поясничного отделов), нарушения функции тазовых органов в виде острой задержки мочеиспускания.

Симптомы травмы спинного мозга зависят от уровня поражения и проявляется в виде синдрома поражения поперечника спинного мозга - двигательных, чувствительных нарушений но проводниковому типу ниже уровня повреждения, нарушений функции тазовых органов, вегето-трофических нарушении. Нарушения каждого отдела спинного мозга характеризуется определенной клинической симптоматикой.

Так, травматическое поражение спинного мозга на уровне верхнего шейного отдела (СI-CIV) характеризуется корешковыми болями в области шеи и затылка, вынужденным положением головы с ограничением объема движений в шейном отделе позвоночника. Развивается спастическая тетраплегия (или тетрапарез), нарушаются все виды чувствительности ниже уровня повреждения, присоединяется стволовая симптоматика (расстройства дыхания, глотания, сердечно-сосудистой деятельности). При поражении средних шейных сегментов (CIV-CV) нарушается диафрагмальное дыхание.

Поражение нижних шейных сегментов (CV-СVIII) характеризуется симптоматикой повреждения плечевого сплетения в виде периферического пареза (паралича) верхних конечностей, развитием нижнего спастического парапареза (параплегии). При поражении цилио-спинального центра (СVIII-ThII) присоединяется синдром Бернара-Горнера (птоз, миоз, анофтальм).

Травма грудного отдела спинного мозга приводит к развитию синдрома Поражения поперечника спинного мозга в виде нижней спастической параплегии (парапареза), нарушения чувствительности по проводниковому типу ниже уровня повреждения, возникновению трофопаралитического синдрома.

Нарушение сердечной деятельности может наблюдаться при локализации процесса на уровне ThIV-ThCI сегментов. Для поражения на урон не ThVII- ThII сегментов характерно отсутствие всех брюшных рефлексов, на уровне ThIX-ThX - отсутствие средних и нижних брюшных рефлексов, отсутствие только нижних брюшных рефлексов специфично для поражения ThXI- ThXII сегментов. Основными ориентирами при определении уровня поражения спинного мозга являются: зона нарушения чувствительности, корешковые боли и уровень выпадения рефлексов, двигательные расстройства. По уровню нарушения чувствительности можно определить локализацию процесса: ThIV - уровень сосков, ThII - реберные дуги, ТhX - уровень пупка, ТhХII - уровень паховой связки.

При поражении на уровне поясничного утолщения развивается нижняя вялая параплегия с отсутствием рефлексов и атонией мышц конечностей, дисфункция тазовых органов. Нарушение чувствительности отмечается ниже пупартовой связки.

При травме LI-LII на уровне которых располагаются конус (SIII-SV и эпиконус, нарушается чувствительность в промежности и в половых органах (в форме седла), возникает дисфункция тазовых органов по типу недержания мочи и стула, половая слабость.

Повреждение конского хвоста сопровождается интенсивным корешковым болевым синдромом с каузалгическим оттенком, периферическим параличом нижних конечностей, нарушением функции тазовых органов по типу недержания. Чувствительные нарушения характеризуются неравномерной гипостезией в области голеней, стон, задней поверхности бедер (одно- или двусторонней), ягодиц.

У детей довольно часто (18-20 %) обнаруживаются травмы спинного мозга без рентгенологических изменений костного аппарата.

Особенности травмы спинного мозга у детей обусловлены анатомо-физиологическим строенном их позвоночника:

1. Повышенной мобильностью шейного отдела.
2. Слабостью связочного аппарата, недоразвитием мышц шеи и мышц спины.
3. Горизонтальной ориентацией суставных поверхностей позвонков.
4. Незаконченной оссификацией позвонков с неполным формированием суставов Luschka.

Эластичность позвоночника у детей делает его более устойчивым к переломам, вывихом, но не исключает возможности поражения спинного мозга при чрезмерных резких сгибаниях или разгибаниях в шейном отделе позвоночника.

Травма спинного мозга на любом уровне ведет к денервации органов малого таза. Расслабляются парализованные мышцы мочевого пузыря и прямой кишки, а сфинктеры их, напротив, спастически сокращаются. Эта картина длится весь период спинального шока. Но как только он стихает (через 2-3 месяца после травмы), восстанавливаются нормальные контролируемые сознанием их функции, что бывает очень редко, или автоматическое их опорожнение по типу спинального рефлекса. При нарушении парасимпатического спинального центра тазовых органов в крестцовых сегментах спинного мозга возникает истинное недержание мочи и кала. В этом случае расслаблены и мышечные стенки тазовых органов, и их сфинктеры. Последние зияют и не удерживают экскрементов. Лечение недержания - очень трудная задача, но, к счастью, оно бывает редко.
Как же можно лечить задержку мочи? Рассмотрим все варианты.

1. Периодическая катетеризация мочевого пузыря. Казалось бы небезопасная вещь из-за возможности инфицирования. Однако опыт показывает, что только перерастянутый (переполненный) мочевой пузырь очень чувствителен к инфекции. Если катетеризировать мочевой пузырь с такой периодичностью, чтобы в нём не накапливалось мочи более 340 мл, то опасность инфекции минимальна. Больному можно поручить эту процедуру делать самому.

2. Постоянный катетер опасен не только инфекцией, но и пролежнем уретры, который неизбежно ведёт к мочевому затеку в мошонку, некрозу яичек, сепсису. Однако постоянный катер необходим при установки системы Монро (см.ниже). Избежать же грозного осложнения можно, уложив половой член на живот и тем самым избежать его перегиба в переходной части уретры, где и возникает её пролежень от катетера. Пролежня же в женской уретре не бывает – слишком она коротка.

Второе осложнение постоянного катетера – атрофия стенок мочевого пузыря и рецепторного аппарата его подслизистого слоя. Рубцово-сморщенный мочевой пузырь после стихания спинального шока теряет свою основную функцию – накопление мочи.

3. Свищ мочевого пузыря, по сути, имеет все недостатки предыдущего метода. Но он жизненно необходим при сочетании травмы спинного мозга с разрывом мочевого пузыря или уретры.

4. Наиболее распространенным методом отведения мочи у спинальных больных в период шока является приливно-отливная система по Монро. Суть ее заключается в следующем. По постоянному катетеру в мочевой пузырь каплями по стерильной трубке (например, от разовой системы для переливания крови) поступает слабый дезинфицирующий раствор фурацилина – период прилива. При необходимости его можно заменить на физиологический раствор с антибиотиком или на раствор марганцовокислого калия розового цвета.

Частота капель регулируется винтовым зажимом Мора. Между ним и капельницей в просвет трубки введена инъекционная игла. Трубка оттока, присоединенная через тройник к первой, изгибом своим приподнимается над уровнем лона на 15-20 см. На первом этапе - период прилива мочевой пузырь постепенно заполняется мочой и фурацилином. Давление в пузыре начинает расти, а когда он полностью заполнится, содержимое начнёт поступать в трубку отлива, поднимаясь по колену (на 15-20 см). Достигнув высшей точки колена и перевалив через неё, моча устремляется вниз по трубке оттока в судно на полу. Наступает период отлива. По законам сифона мочевой пузырь опорожняется полностью. В это время воздух подсасывается по игле в систему. Благодаря воздуху в просвете системы снимается отрицательное давление, вызванное сифонным эффектом. Вновь наступает период прилива.

Метод прост, но требует некоторого навыка в установке и отлаживании системы. Он позволяет одновременно орошать мочевой пузырь стерильным дезинфицирующим раствором и тренировать его парализованные мышцы, рецепторный аппарат. К моменту стихания спинального шока дегенеративные изменения в мочевом пузыре будут минимальными в сравнении со всеми другими методами отведения мочи. Столь же минимальными будут и инфекционные осложнения. В идеальном случае они должны отсутствовать. С помощью описанного метода гораздо быстрее и легче возобновляется мочеиспускание по автоматическому типу (нейрогенный мочевой пузырь). Возможно и восстановление произвольного мочеиспускания, но только на фоне значительного регресса неврологического дефицита.

Борьба с параличом прямой кишки более проста. В период спинального шока здесь помогают клизмы и пальцевое её очищение. По прошествии спинального шока и дефекация восстанавливается по автоматическому типу.