Патогенез сколиоза по а и казьмину

В какой последовательности развиваются проявления сколиоза.

Патогенез.

(по А. И. Казьмину)

Начало искривления позвоночного столба – это эпифизеолиз межпозвоночных дисков. (эпифизеолиз — ( новолат. epiphysis; эпифиз + др.-греч. λύσις — распад, разрушение) — разрушение росткового эпифизарного хряща . Важной особенностью этого повреждения является остановка роста тела позвонка в высоту, приводящее к асимметрии формы позвонка во взрослом возрасте)

Смещение дисков при эпифизеолизе ведет к смещению пульпозного ядра в одну из сторон. Позвоночник искривляется в сторону отсутствия ядра и наклон его в другую сторону становится невозможным. Вертикальное ровное положение больного при этом так же невозможно.

Смещение ядра диска и появление бокового искривления приводит к разной нагрузке на мышцы правой и левой половины туловища. По этому, при С- образном сколиозе на выпуклой стороне мышцы напряжены и выполняют большую рабочую нагрузку, а мышцы противоположной – вогнутой стороны избавлены от нормальной физической активности. Им не нужно развивать большую силу. Ведь их основная задача – наклонять туловище в свою сторону. А появившаяся деформация значительно облегчает задачу. При S- образном сколиозе на высоте искривления напряжены мышцы выпуклой стороны, а в нижней части – напряжены мышцы вогнутой стороны.

С развитием сколиотической болезни и одновременным ростом позвоночных структур, возникают все физические условия для разворота позвонков вокруг своей вертикальной оси (торсия). Мышечная система работает не симметрично и в усиленном режиме, пытаясь удержать деформацию. Но чем больше развивается мышечная сила, тем больше становится давление вдоль вертикальной оси позвоночника. А связочный аппарат (о чем говорилось выше) - ещё эластичный и не справляется с функцией обеспечения стабильного положения позвонков. В результате, похожие на трапецию тела позвонков, как неустойчивая пирамидка, под действием вертикальной нагрузки и ассиметрии мышечной работы – скручиваются вокруг своей оси. Начинается процесс ротации (торсии), который быстро приводит пациента к следующей фазе сколиозного процесса - формированию реберного горба, что значительно ухудшает прогноз лечения.

Что происходит внутри тела?

Искривление позвоночника при 2-3 степени сколиоза не может не сказаться на положении и функции органов и систем, расположенных в грудной клетке и брюшной полости. В большей степени это касается деформации грудной клетки.

Сердце и крупные сосуды.

Пищевод смещается и деформируется вместе с другими огранами средостения. Пища проходит по нему значительно медленнее, чем у здоровых людей: жидкая - 15-30 сек., твердая – 60-120сек. Мышечный тонус пищевода повышается, а двигательная активность (перистальтика) снижается. Это нередко приводит к обратному забросу содержимого желудка в пищевод у каждого 5-го пациента (желудочно-пищеводная регургитация)

Желудок смещается и приобретает вид изогнутого крючка . Малая кривизна укорачивается, а большая – увеличивается. Место расположение желудка зависит от уровня и степени искривления позвоночника. При искривлениях в нижнегрудном отделе, за счет смещения диафрагмы желудок может находиться на уровне VIII-IX грудных позвонков, а при низом стоянии диафрагмы (при поясничных искривлениях) – может находиться даже в малом тазу, на уровне крыла подвздошной кости. Положение чаще косое. Если деформация позвоночника в средне грудном отделе, выпуклостью влево – то положение желудка сохраняется нормальным.

С возрастом и при прогрессировании сколиоза изменения со стороны органов пищеварения нарастают, но обычно не являются клинически значимыми.

Почки и мочевыводящие пути.

При грубых деформациях в поясничном отделе происходит изменение формы и положения почек . Они могут поворачиваться вокруг своей оси. Мочеточники дугообразно искривляются, а иногда может выявляться их перегиб. Мочевой пузырь по форме и положению не изменяется.

Клинические проявления сколиоза.

Клинические симптомы сколиоза состоят из двух групп:

1. Характеризующих искривление позвоночника

2. Характеризующие вторичные изменения функции органов и систем.

Клинические проявления сколиоза зависят от уровня, где позвоночник искривлен. Меньше всего косметический дефект проявляется при 1-2 ст. сколиоза и локализации первичной дуги искривления в поясничном отделе. Тяжелее всего выглядит деформация тела у ребенка при локализации болезни в грудном отделе позвоночника.

Доверяйте здоровье профессионалам!

Сайт наполняется информацией постоянно .

Начало искривления позвоночного столба - это эпифизеолиз межпозвонковых дисков.

Смещение дисков при эпифизеолизе ведет к смещению пульпозного ядра в одну из сторон. Позвоночник искривляется в сторону отсутствия ядра и искривление его в другую сторону невозможно. Вертикальное положение больного при этом так же невозможно.

Установлено, что стабилизация дуги искривления не зависит от степени развития болезни, а зависит от степени смещения пульпозного ядра. Смещение его происходить лишь на вершинах первичных искривлений. Пока пульпозное ядро не имело признаков дегенерации, сохранялась асимметрия дисков. С началом дегенерации ядра эта асимметрия начинала исчезать и появлялась клиновидная деформация тел позвонков. Нарушение роста тел позвонков наступает только после дегенерации дисков и является вторичным процессом, связанным с состоянием дисков и в частности - пульпозных ядер. Это подтверждает эпифизеолиз дисков. Что способствует его появлению? Извращение обменных процессов? Вертикальное положение тела человека? Установить это пока не возможно. Прежде всего, для выяснения этого вопроса необходимы больные с начальными стадиями развития болезни, а ортопед, чаще всего, впервые видит больного уже со сформировавшейся дугой искривления.Смещение пульпозного ядра приводит к дисбалансу мышц естественного мышечного корсета: на высоте искривления напряжены мышцы выпуклой стороны, в нижней части - напряжены мышцы вогнутой стороны.

Дисбаланс мышц при искривлении ведет к торсии позвонков. Смещение пульпозного ядра приводит к неправильной нагрузке на тело ниже

лежащего позвонка, что способствует развитию остеохондроза и формированию клиновидного позвонка на вершине искривления.

Патологические факторы развития сколиоза по Мовшовичу

1. Первичный патологический фактор, нарушающий нормальный рост позвоночника (диспластические изменения в спинном мозге, позвонках, дисках), но не исключено, что этот фактор может быть и приобретенным.

2. Фактор, создающий общий патологический фон организма и обуславливающий, при прогрессирующей форме сколиоза проявление первичного фактора в целом сегменте позвоночника (обменно-гормональные нарушения, нарушения белкового, углеводного, минерального обменов).

КЛИНИКА И ДИАГНОЗ.

Клинические проявления сколиотической болезни зависят от возраста больного, причины болезни, степени развития и особенностей течения, локализации первичной дуги искривления. Наиболее часто клиника сколиоза обнаруживается у детей в периоды быстрого их роста в 6-7лет и 10-14 лет. Из этого не следует, что указанный возраст самый опасный для возникновения искривления позвоночника во фронтальной плоскости. Болезнь была и раньше, особенно при врожденном сколиозе, но клинические проявления были не столь четкими и заметными. Чаще всего сколиоз выявляется при профилактическом осмотре школьников.

1. Характеризующих искривление позвоночника и проявляющиеся асимметрией отдельных частей тела или сегментов;

2. Характеризующие торсию позвонков, т.к. без торсии нет сколиоза! Клинические проявления болезни зависят от локализации искривления:

меньше всего обезображивается тело при 1-2ст. сколиоза и при локализации первичной дуги искривления в поясничном отделе. Тяжелее всего выглядит деформация тела у ребенка при локализации болезни в грудном отделе позвоночника.

При осмотре больного ребенка спереди следует обратить внимание на положение головы. Особенно при шейной локализации может быть асимметрия её посадки: голова находится как бы сбоку от центральной линии тела, смещена в одну из сторон, как при кривошее, но в отличие от неё, при сколиозе нет наклона и разворота головы.

При сколиозе, особенно при грудной локализации, при любой степени тяжести, выявляется асимметрия надплечий, треугольников талии (свободное пространство между линией талии и свободно свисающей рукой), сосков молочных желез, пупок смещен от средней линии тела, выявляется асимметрия крыльев подвздошных костей и передне - верхних остей таза. При локализации искривления в поясничном отделе возможно появление укорочение одной из нижних конечностей за счет перекоса таза.

При осмотре больного со стороны спины, прежде всего, необходимо посмотреть расположение остистых отростков позвонков. В норме, если установить отвес от большого затылочного бугра, то он точно повторяет ход остистых отростков. У больных со сколиозом при этом четко выявляется дуга искривления. А. И. Казьмин считает, что если отвес установленный от VII шейного позвонка идет в межягодичную складку, то он называется уравновешенным сколиозом и больных при таком положении отвеса мало вероятности прогрессирования болезни.

Если же отвес отклоняется от межягодичной складки (торс отклонен в сторону выпуклости первичной дуги), то такой сколиоз называется неуравновешенным и это может служить признаком возможного прогрессирования сколиоза.

Необходимо обратить внимание на положение лопаток. При сколиозе выявляется их асимметрия, состоящая из трех компонентов: 1. Нижние углы лопаток стоят не на одной линии по отношению к линии горизонта; 2. Лопатки находятся на разном удалении от линии остистых отростков. 3.Лопатка на одной стороне прилегает к грудной клетке, а на другой - от стоит от нее (развернутая, выстоящая).

Основным из дополнительных методов исследования у больных со сколиозом является рентгенологическое исследование позвоночника в положении стоя и лежа в переднезадней проекции. Целью исследования является установить этиологию, локализацию и степень искривления позвоночника и его торсии, признаки возможного прогрессирования, кроме этого рентгенограмма проводится для контроля лечения.

Рентгенологическими признаками врожденного сколиоза являются синостоз (сращение) тел позвонков, их поперечных отростков, ребер, появление добавочных клиновидных полу позвонков и другая врожденная патология.

Величина дуги искривления характеризует степень сколиоза. Измерение дуги искривления в Республике Беларусь принято проводить методом Ферпоссона - Риссера, который заключается в том. что для измерения берут 3 позвонка: на вершине искривления и два нейтральных (первые позвонки от дуги искривления, не участвующие в_её формировании).

В этих трех позвонках находят геометрический центр точек, проводя биссектрисы углов тел позвонков. Затем эти центры точек соединяют между собой последовательно двумя ровными линиями: центр точек верхнего нейтрального с верхушечным, а затем пенто точек верхушечного с центром нижнего нейтрального. При этом образуется разностный угол, который и характеризует величину дуги искривления (см. рисунок на предыдущей странице).

I степень сколиоза - дуга до 10°;

П степень сколиоза — дуга до 25°;

Ш степень сколиоза - дуга до 40°;

IV степень сколиоза - дуга более 40°.

Определение торсии позвонков проводят по: 1. Положению основания остистых отростков; и 2. По положению основания дужек позвонка.

А- норма. Б - врожденный сколиоз (добавочный полупозвонок). В - идиопати-ческий сколиоз IV степени. Отчетливо определяется торсия позвонков.

В норме на рентгенограмме в переднезадней проекции основание остистого отростка выглядит в виде падающей капли по центру тела позвонка. Торсию позвонка характеризует смещение тени основания остистого отростка от центрального положения.

Основания дужек на рентгенограмме - это правильной бобовидной формы тени, расположенные вверху и латерально от основания остистого отростка. Они симметричны по расположению и форме. При сколиозе основания дужек становятся разными по форме и расположению. В случаях большой степени торсии основание одной из дужек может исчезнуть вместе с исчезновением основания остистого отростка, а оставшаяся тень одной дужки при этом может занимать центральное положение в теле позвонка.

По рентгенограмме можно определить и некоторые признаки возможного прогрессирования сколиоза:

1. Чаще прогрессирует правосторонний грудной сколиоз; (левосторонний или правосторонний определяется по выпуклой стороне искривления, т.е. в какую сторону направлена выпуклая сторона).

2. Чем меньше ребенок по возрасту, тем больше вероятности прогрессирования сколиоза. У лиц, окончивших свой рост, сколиоз не прогрессирует. У них прогрессирует остеохондроз.

4. Симптом Риссера. Если ядра окостенения гребня крыла подвздошной кости слились с крылом подвздошной кости, то у такого больного больше вероятности, что сколиоз прогрессировать не будет.

5. Симптом Кона заключается в том, что если на вогнутой стороне искривления выявляется не сужение, а расширение пространства в области меж позвонкового диска, то сколиоз будет прогрессировать.

6. Индекс стабильности. Этот показатель рассчитывается следующим образом:

180 - разностный угол в положении стоя 180 - разностный угол в положении лёжа

Чем дальше от 1,0 индекс стабильности, тем больше вероятности прогрессирования сколиоза. Если индекс стабильности равен 1,0, то сколиоз стабилен; если он равен 0,0 - то, при отсутствии признаков торсии позвонков, это сколиотическая осанка. Установлено, что стабилизация не зависит от степени тяжести болезни, а зависит от степени смешения пульпозного ядра в одну из сторон. При этом стабильность обеспечена: позвоночник искривился в сторону отсутствия пульпозного ядра, и искривить его в обратную сторону теперь невозможно. Смещение пульпозного ядра происходит только на вершине первичного искривления.

ФОРМИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА: этиология или вид, форма, локализация, сторона, степень сколиоза.

НАПРИМЕР: Идеопатический, простой, С - образный, грудной, левосторонний сколиоз II ст.

Сколиоз, или сколиотическая болезнь, – это стойкое боковое искривление позвоночника, сочетающееся с его торсией (скручиванием) вокруг продольной оси. Не всякое боковое искривление позвоночного столба следует считать сколиозом. Небольшие боковые искривления позвоночника, легко устраняемые самим ребенком, являются функциональными искривлениями. При истинном сколиозе искривление всегда фиксированное вследствие структуральных нарушений позвонков.

По мере увеличения сколиоза и торсии формируется кифосколиоз. При правостороннем искривлении торсия всегда происходит по ходу часовой стрелки, а при левостороннем – против хода часовой стрелки.

Сколиозы классифицируются (по А. И. Казьмину) по типам: верхнегрудной, грудной, пояснично-грудной, поясничный, комбинированный. Самый частый тип сколиоза – грудной.

Наиболее выраженная торсия позвонков наблюдается при грудопоясничном типе сколиоза, а при комбинированном (S-образном) сколиозе формируется компенсированное искривление позвоночника.

Искривления позвоночника подразделяются на четыре степени (по В. Д. Чаклину):

при I степени угол искривления – 180–175°;

при II степени – 175–155°;

при III степени – 155–100°;

при IV степени – меньше 100°.

Клиническое течение зависит от типа сколиоза, возраста ребенка, степени деформации позвоночника.

При I степени сколиоза боковое искривление позвоночника отмечается только при его сгибании, реберный горб еще не заметен, трудно определить и торсию позвоночника. Сколиотическое искривление не устраняется при лежании.

II степень – выраженное сколиотическое и торсионное искривление, компенсаторное противоискривление позвоночника, асимметрия надплечий и наличие реберного горба при сгибании позвоночника.

III степень – сколиотическое искривление позвоночника, перекос таза. Реберный горб виден при вертикальном положении больного.

Деформация позвоночника и грудной клетки фиксирована и не устраняется при коррекции.

IV степень – тяжелый фиксированный кифосколиоз, деформации таза и грудной клетки, спондилоартроз.

При резко выраженном сколиозе на выпуклой стороне сзади образуется реберный горб, на вогнутой стороне – западание грудной клетки.

Сколиозы подразделяются на врожденные (добавочные и клиновидные позвонки и др.) и приобретенные – рахитические, паралитические, статические и идиопатические.

Врожденный сколиоз характеризуется незначительным торсионным и малым радиусом деформации.

Приобретенный сколиоз характеризуется разнообразной клинической картиной и течением.

Рахитический сколиоз составляет около 50 % всех сколиозов у детей в возрасте от 6 до 12 лет.

Неправильная поза за партой является первоначальным провоцирующим моментом в формировании сколиоза на фоне рахита.

Поражается весь позвоночник, однако на его фоне легко возникают вторичные фиксированные компенсаторные искривления, особенно кифотическая деформация.

Паралитический сколиоз развивается у детей, перенесших полиомиелит, и характеризуется тотальностью поражения, быстрым развитием кифосколиоза.

Статические сколиозы развиваются на фоне уже имеющегося какого-либо заболевания нижней конечности (врожденного вывиха бедра, анкилоза, неправильно сросшегося перелома), ведущего к абсолютному или функциональному укорочению конечности.

Возникают компенсаторный перекос таза и стойкое сколиотическое искривление позвоночника.

Сколиоз – динамическое заболевание. Возникшее искривление позвоночника прогрессирует с ростом ребенка и прекращается к16-18 годам, т. е. к концу периода роста скелета. Критерием окончания роста скелета является оссификация зон роста подвздошных костей (зоны Риссера).

Паралитический сколиоз может прогрессировать и после окончания роста скелета.

Идиопатический сколиоз возникает у детей, причина его неизвестна.

Некоторые авторы относят его либо к гормональным нарушениям, либо к нераспознанному перенесенному полиомиелиту, либо к нейродиспластическим деформациям.

Диагностика начинается с систематического профилактического осмотра детей школьного и дошкольного возраста.

Обращается внимание на осанку детей: нормальная – основной тип; плоская или плосковогнутая спина; круглая спина; сутулая спина. При плоской спине порочная пресколиотическая осанка развивается чаще и быстрее.

Для измерения углов искривления позвоночника пользуются методом В. Д. Чаклина.

Рентгенография позвоночника производится в двух проекциях: в положении стоя и лежа.

На рентгенограммах отмечаются:

1) базальный позвонок, на котором располагается искривленный позвоночник;

2) кульминационный позвонок, являющийся вершиной дуги основного или вторичного искривления позвоночника;

3) скошенный позвонок, по которому определяют место перехода основного искривления в противоискривление;

4) промежуточный позвонок, располагающийся между кульминационным и скошенным позвонками;

5) нейтральный позвонок с минимальными изменениями межпозвонковых промежутков;

6) неизмененные краниальный и каудальный позвонки, замыкающие сколиотическое искривление позвоночника.

Профилактика. Правильное питание и воспитание ребенка направлены на предупреждение рахита, полиомиелита и других заболеваний, ведущих к деформациям скелета.

При врожденных сколиозах проводится профилактика прогрессирования искривления путем корригирующей гимнастики.

При первых признаках рахитического сколиоза назначается антирахитическое лечение, изготовляются корригирующие гипсовые кроватки, проводится массаж мышц туловища, постоянно ведется контроль за позой ребенка во время сидения.

У детей, перенесших полиомиелит, обязательно соблюдается профилактика ортопедических деформаций двигательного аппарата.

Дети должны спать на жесткой постели, регулярно заниматься общеукрепляющей гимнастикой, ходить на лыжах, плавать в бассейне.

Консервативное лечение сколиоза применяется, если не наблюдается прогрессирования сколиотической болезни, и направлено на исправление первичного искривления с помощью лечебной физкультуры, элементы которой подбираются индивидуально для каждого больного.

Лечебная гимнастика дополняется массажем ослабленных мышц, корригирующим вытяжением. Применяются гипсовые корригирующие корсеты-кроватки, редрессация искривления с помощью аппаратов.

Оперативное лечение проводится при сколиозах III и IV степеней и при безуспешности консервативного лечения и прогрессировании искривления позвоночника, при II степени – задняя костно-пластическая фиксация позвоночника в положении максимальной коррекции по В. Д. Чаклину или по А. И. Казьмину.