Повреждения магистральных сосудов шеи

Частота повреждений сосудов шеи в мирное и военное время составляет от 1,4 до 3,8 %. На них приходится 11,8 % травм сосудов. Более 50 % повреждений сосудов являются колото-резаными ранами, нанесенными острыми бытовыми предметами. Огнестрельные повреждения сосудов во время Второй мировой войны составили 5—10 % всех ранений.

Ранения сосудов шеи крайне опасны вследствие их близости к глотке, пищеводу, гортани, трахее. Опасность ранений сосудов шеи связана с развитием угрожающего жизни кровотечения, неврологических или дыхательных расстройств. При повреждении артерий возможно активное кровотечение или на боковой поверхности шеи нередко формируется обширная пульсирующая гематома. Значительный диаметр артерий и эластичность мягких тканей шеи способствуют распространению гематомы в надключичную область. Нарастающая гематома может сдавить пищевод, трахею или прорваться в плевральную полость. При ранениях шеи часто возникает комбинированное повреждение артерии и вены.

Гематома в такой ситуации может быть сравнительно небольшой и почти незаметной. Пальпаторно над ней определяется симптом "кошачьего мурлыканья". Над областью раны выслушивается постоянный грубый систол одиастолический шум, распространяющийся в проксимальном и дистальном направлениях. Неврологические нарушения часто менее выражены. При закрытых травмах шеи ранение артерии может быть ограничено повреждением интимы с последующим локальным тромбозом и развитием клинической картины неврологического дефицита. Изолированные повреждения магистральных вен шеи опасны не столько кровотечением, сколько возможностью воздушной эмболии.

При сочетанных травмах шеи клиническая картина складывается из симптомов, характерных для повреждения конкретного органа. Повреждение дыхательных путей (гортань, трахея) сопровождается свистящим дыханием, хрипотой, диспноэ за счет сдавления дыхательных путей гематомой или аспирированной кровью, подкожной эмфиземой, засасыванием воздуха в рану, повреждения пищевода — болями в груди, дисфаги-ей, подкожной эмфиземой в надключичной области, на шее и груди, рвотой кровью. При травме шейного отдела позвоночника или спинного мозга возникают неврологические нарушения, боль в шее, нарушение сознания.

Травма подъязычного нерва проявляется девиацией языка в сторону травмы, диафрагмального нерва — приподнятостью купола диафрагмы; добавочного нерва — параличом грудиноключично-сосцевидной и трапециевидной мышц; блуждающего нерва с обеих сторон — хрипотой и дисфагией; плечевого сплетения — двигательными или чувствительными нарушениями на верхней конечности.

Больных с повреждениями артерий шеи можно разделить на 3 группы:

• с повреждением артерии, сопровождающимся кровотечением, при котором всегда требуются экстренная ревизия и реконструкция сосуда;

• с повреждением артерии без явного кровотечения и неврологического дефицита или с незначительным неврологическим дефицитом, требующими ранней ангиографии и реконструкции сосуда;

• с повреждениями, сопровождающимися тяжелым неврологическим дефицитом без признаков кровотечения, обычно требующими консервативного лечения и наблюдения.

Показания к реваскуляризации при тяжелом ишемическом инсульте сомнительны, так как операция может вызвать кровотечение в зону ишемии с летальным исходом у большинства больных [Brown M.F., Graham J.H., 1982].

Помощь всем больным на догоспитальном этапе складывается из:

• выполнения предварительного гемостаза (временное шунтирование, давящая повязка, прижатие, тампонада раны, наложение кровоостанавливающих зажимов и т.д.);

• обеспечения проходимости дыхательных путей;

• противошоковых мероприятий, профилактики воздушной эмболии (при ранениях вен);

• профилактики инфекции (антибиотики, столбнячный анатоксин);

• транспортировки больного в стационар для оказания специализированной помощи.

Диагностика. При наличии раны шеи в проекции сосудистого пучка и активного кровотечения из нее решение об операции принимается без дополнительных методов обследования. При ранениях шеи, сопровождающихся небольшой гематомой, оптимальным методом диагностики является ангиография. Из неинвазивных методик предпочтительны ультразвуковое сканирование сосудов и допплерография (транс- и экстра-краниальная).

Хирургическое лечение. Выбор правильного доступа обеспечивает полное и быстрое обнажение поврежденных сосудов. В зависимости от характера и локализации повреждения применяют шейный, грудной и шейно-грудной доступы. Обнажение сонных артерий и яремных вен на шее осуществляют доступом по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка до грудины. После рассечения платизмы и поверхностной фасции мышцу отводят кнаружи. Пересекающую операционное поле лицевую вену, впадающую во внутреннюю яремную вену, лигируют и пересекают. Влагалище сосудисто-нервного пучка рассекают в продольном направлении, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв отводят латерально. Для расширения доступа к внутренней сонной артерии пересекают шилоподъязычную мышцу и заднее брюшко двубрюшной мышцы, околоушную железу смещают вверх.

Повреждения первой порции общей сонной артерии требуют шейногрудного доступа. Им может быть срединная стернотомия или резекция ключицы.

Характер повреждения сосудов определяет объем реконструктивной операции. Все нежизнеспособные ткани удаляют. При повреждениях наружных сонных артерий и их ветвей, наружных яремных вен, как правило, не требуются восстановительные операции и они могут быть ограничены лигированием поврежденных сосудов. При линейном повреждении или неполном пересечении общих и внутренних сонных артерий накладывают сосудистый шов. При полном пересечении артерии после резекции раздавленных краев устраняют возникший диастаз путем мобилизации концов сосуда и накладывают циркулярный анастомоз. Травма сосуда, сопровождающаяся значительным дефектом его стенки, требует пластики аутовенозной заплатой или протезирования аутовенной (для чего используют большую подкожную вену). При малом диаметре сосудов предпочтительны узловые швы, наложение анастомозов в косой плоскости или использование аутовенозной заплаты.

Колотые раны шеи, несмотря на внешний безобидный вид, являются не менее опасными. При этом часто повреждаются магистральные сосуды, трахея, пищевод. Более того, именно при колотых ранениях холодным оружием чаще всего наблюдаются раны первой зоны шеи с направлением раневого канала вниз, через грудную апертуру и с распространением в средостение или плевральную полость, равно как и раны груди с направлением раневого канала вверх, в область шеи.

В отличие от колото-резаных и тем более резаных ран, при которых повреждение сосуда означает наружное кровотечение, при колотых ранениях повреждение даже магистрального сосуда сопровождается кровотечением в толщу окружающих тканей с образованием гематом различного объема. Нарастая, гематома может сдавливать трахею, оттеснять гортань, пищевод.

Кровотечение из сонной артерии, вследствие тромбоза раневого канала в окружающих тканях, может остановиться еще до поступления в стационар с образованием ложной аневризмы (пульсирующей гематомы), стенками которой служат наружные слои тромба. Вследствие тесного прилегания сонной артерии, внутренней яремной вены и ствола блуждающего нерва ранение этой области (особенно огнестрельное) приводит к одновременному повреждению всех этих структур.

При одновременном повреждении сонной артерии и яремной вены возникает артериовенозная фистула со сбросом крови из артерии в вену. Одновременное повреждение сонной артерии и яремной вены при ранениях холодным оружием встречается в 3 % наблюдений.

Образование ложной аневризмы с прекращением кровотечения дает определенный выигрыш во времени, но все равно является жизнеугрожающим состоянием, т.к. время разрыва этой аневризмы трудно предсказать. Сброс крови из сонной артерии в яремную вену, вследствие сильного шунтирующего эффекта, через несколько месяцев может привести к сердечной недостаточности, и поэтому также должен быть устранен хирургическим либо эндоваскулярным путем, в зависимости от размера дефекта стенки артерии.

Ранение сонной артерии и внутренней яремной вены может сопровождаться повреждением ствола блуждающего нерва. В литературе известно лишь одно наблюдение перерыва ствола блуждающего нерва и ранения внутренней яремной вены (без повреждения сонной артерии) при огнестрельном ранении [Ghaemmaghami V. et al.]. Поврежденная вена была лигирована, блуждающий нерв был восстановлен конец-в-конец циркулярным швом за эпиневрий проленом.

Одностороннее пересечение блуждающего нерва может не приводить к каким-либо симптомам, однако может наблюдаться дисфагия с хроническими эпизодами аспирации [Aburahma A. F. et al.]. Другие авторы считают, что пересечение блуждающего нерва в этой зоне приводит к параличу голосовых связок, тахикардии и тахипноэ. С течением времени наблюдается компенсация этих нарушений, однако пересечение обеих стволов блуждающего нерва на шее ведет к смерти в течение ближайших 24-36 ч.

Если говорить о частоте ранений различных артерий шеи, то чаще всего повреждаются ветви наружной сонной артерии (18%), далее следуют подключичная (9%), общая сонная артерия (5%), позвоночная (4%), ствол наружной сонной артерии (2%) и ствол внутренней сонной артерии (1%).

М. И. Лыткин и В. П. Коломиец еще в 1973 г. выделили следующие виды ранений магистральных сосудов (независимо от их локализации — шея, грудь, живот или конечности):

I. Ранения холодным оружием:
- касательные раны, не проникающие в просвет сосуда;
- боковые повреждения;
- сквозные раны с повреждением противоположных стенок сосуда;
- неполное пересечение;
- полное пересечение.

II. Огнестрельные ранения:
- касательные ранения, не проникающие в просвет сосуда;
- слепые раны, проникающие в просвет сосуда;
- сквозные раны с разрушением всех противоположных участков сосудистой стенки;
- перерыв;
- обширные разрушения сосуда.

Огнестрельные ранения общей сонной артерии наблюдаются в 5,5% от числа всех ранений крупных сосудов тела и в подавляющем большинстве быстро ведут к смерти пострадавшего. Поэтому в условиях военных действий только небольшой процент пострадавших попадает на этапы медицинской эвакуации. Однако при размозжении сосудистой стенки из-за сокращения ее мышечного слоя, вворачивания интимы и быстрого образования тромба может произойти полное закрытие просвета сонной артерии и наступить временный гемостаз. В литературе опубликованы наблюдения, когда во время транспортировки из-за толчков и сотрясения тела раненого кровотечение возобновилось и было смертельным.

Что касается ранений подключичных сосудов, то они могут быть повреждены как выше, так и ниже ключицы. При колотых ранениях с затрудненным оттоком крови наружу образуется большая гематома, которая может достигнуть такой степени, что наступает паралич плечевого сплетения, а сдавление трахеи может привести к асфиксии.

Наибольшие сложности возникают при ранениях позвоночной артерии. Первой публикацией, посвященной этому труднейшему разделу хирургии ранений шеи, следует признать статью R. Matas, который в 1893 г. обобщил опыт диагностики и лечения 42 пострадавших с повреждением позвоночных артерий. По свидетельству этого автора, первую успешную перевязку поврежденной позвоночной артерии выполнил Maissoneuve в 1853 г.

Анатомические границы и области шеи:
а — вид спереди: 1 — подбородочный треугольник; 2 — подчелюстной треугольник; 3 — подподъязычная область; 4 — сонный треугольник; 5 — лопаточно-трахеальный треугольник; 6 — грудино-ключично-сосцевидная область;
б — вид сбоку: 1 — подбородочный треугольник; 2 — подчелюстной треугольник; 3 — зачелюстная ямка; 4 — сонный треугольник; 5 — грудино-ключично-сосцевидная область; 6 — боковой треугольник шеи; 7 — надключичная область

Повреждения позвоночной артерии встречаются, по данным различных авторов, в 0,5-7,4% наблюдений ранений шеи с летальностью в случаях огнестрельных ранений от 12 до 20%.

По данным D. Demetriades и соавт., ранения позвоночной артерии были обнаружены у 1,2% из 335 пациентов. Это заключение было сделано на основании только данных физикального обследования. В другой группе из 176 пациентов, где был применен такой объективный метод диагностики, как ангиография, частота повреждений позвоночной артерии составила 7,4 %.

Ранения вен встречаются значительно чаще: наружная яремная вена -в 41% от числа всех наблюдений повреждений сосудов шеи, внутренняя яремная — в 26% и подключичная вена — в 3%. При повреждении внутренней яремной вены ее рана зияет, темная кровь непрерывной струей истекает в таком количестве, что может быстро наступить смерть. Самопроизвольной остановки кровотечения не наступает. Еще более опасны ранения подключичной и безымянной вен. При пересечении крупных вен шеи существует реальная опасность массивной воздушной эмболии, которая встречается в 2-5% ранений шеи.

При вдохе венозная кровь в силу разрежения из центрального конца вены быстро устремляется в правое предсердие, захватывая через дефект стенки вены пузырьки воздуха. Этому способствуют анатомические особенности яремной и подключичной вен: яремная вена тесно сращена с собственной фасцией шеи, подключичная — с надкостницей ключицы, вследствие чего просвет этих сосудов не спадается. Небольшие порции воздуха не приводят пострадавшего к смерти, хотя способствуют развитию сердечной недостаточности, а вследствие массивной микроэмболии сосудов легких — к дыхательной недостаточности. Большое количество воздуха блокирует правые отделы сердца, что приводит к асистолии.

В общей сложности ранения сосудов шеи, по материалам Областной больницы, имелись у 114 из 429 пострадавших с ранениями шеи, что составило 26,6%. Наиболее часто такого рода повреждения встречались при ранениях второй зоны шеи, достигая 4,8% от числа всех наблюдений ранений этой зоны. Ранения сосудов первой зоны шеи встречались в области левого венозного угла (10%), надключичных областей (по 5% слева и справа) и реже в области яремной ямки (3%). Ранения сосудов третьей области шеи встречались редко — от 2 до 4 % от числа всех ранении шеи.

Ранения сосудов шеи встречаются нечасто, но они крайне опасны из-за риска развития угрожающего жизни кровотечения, дыхательных или неврологических расстройств. Данные литературы относятся к ранениям как мирного, так и военного времени. Частота повреждений при этом практически не различается (таблица)

Ранения сонных артерий во время Великой Отечественной войны чаще были осколочными (72,39 %), чем пулевыми (24,68 %). В мирное время преобладают колото-резаные раны — 92,75 %, огнестрельные — 7,25 %. Изолированные ранения сосудов шеи составляют 57 %, сочетанные с повреждением нервов — 42,9 %. Пульсирующие гематомы без признаков наружного кровотечения наблюдались у 29 % раненых.

Однако истинное число травм сосудов шеи значительно больше. Это обусловлено тем, что большинство пострадавших с закрытыми повреждениями артерий шеи (разрыв слоев сосуда или сдавление гематомой, костью) госпитализируются в стационары по виду осложнения (острое нарушение мозгового кровообращения, ушиб мозга).

Пунин Б. В. (огнестрельные ранения ОСА)

Петровский Б. В., Плоткин Ф. М.

Август В. К., Замятин В. В.

Давидовский И. А.

Причинами нарушения кровотока по магистральным сосудам при закрытой травме шеи являются: ушиб сосудистой стенки с изменениями в интиме и образованием тромба;

• отрыв интимы и скручивание ее внутри сосуда с закрытием просвета; _ кровоизлияние под интимальную оболочку с сужением просвета;
• кровоизлияние в среднюю оболочку артерии с развитием расслаивающей аневризмы.

Ушиб артерии опасен возможным развитием ее тромбоза в 1-2-е сутки после получения травмы. Тромбозы в результате травмы внутренней сонной артерии составляют 13 % от всех ее тромбозов. Нарушение мозгового кровообращения может быть вызвано не только тромбозом, но и спазмом сонной артерии, для устранения последнего применяют введение новокаина в область бифуркации общей сонной артерии и блокаду звездчатого узла, повторяемые 2-3 раза в день.

При открытых повреждениях магистральных сосудов шеи большинство пострадавших погибает на месте происшествия от массивного кровотечения -91,1 % всех причин смерти при ранениях шеи, причем 17,3 % раненых можно было бы спасти при оказании правильной первой медицинской помощи.

При изолированных повреждениях наружной яремной вены (9,2 % от всех ранений шеи) это можно было бы сделать простым пальцевым прижатием. Для временной остановки кровотечения авторы работ рекомендуют пальцевое прижатие общей сонной артерии к поперечному отростку 6-го шейного позвонка; давление на сосуд пальцами в ране или наложение зажимов; тугую тампонаду раны по Виру. Но, как справедливо замечает Маят В. С., наложение кровоостанавливающих зажимов при ранениях этой области должно выполняться только под контролем зрения. Ряд авторов отмечают, что только благодаря тугой тампонаде раны и наложению редких кожных швов удается в подавляющем большинстве случаев спасти жизнь пострадавшего. Во время Великой Отечественной войны тугая тампонада раны была основным методом окончательной остановки кровотечения и была применена У 75 % раненых в шею, лигатура сонной артерии — у 12,5 %, шов сонной артерии — у 12,5% раненых.

Однако различной степени выраженности наружное кровотечение при огнестрельных ранениях шеи с огнестрельными повреждениями магистральных сосудов наблюдалось у 52 % раненых. При колоторезаных ранах шеи оно бывает в половине случаев. При отсутствии наружного кровотечения может сформироваться пульсирующая аневризма или распирающая гематома с распространением по направлению к средостению. Так, во время Великой Отечественной войны при ранении общей сонной артерии у половины раненых в анамнезе отмечались кровотечение, у 1/3 — пульсирующая гематома, у 40 % — внутритканевая распирающая гематома.

Летальность при изолированных ранениях сосудов шеи в мирное время составляет 50 %, а при сочетанных — 83,3 %. При ранениях шеи с повреждениями общей сонной артерии во время Великой Отечественной войны погибали 19,7%, внутренней сонной артерии — 32%, наружной сонной артерии — 12,3%. Причиной смерти при ранениях сонных артерий в 71,4% было профузное кровотечение, в 14,3% — эмболия мозговых сосудов, в 14,3 % — нарушение функции мозга. Летальность при травматических повреждениях позвоночной артерии составляет 80-90%.

Причины смерти пострадавших при травме сосудов шеи в хирургических стационарах в настоящее время практически те же: в подавляющем большинстве случаев смерть наступает от неостановленного кровотечения из внутренней яремной вены, от ишемии мозга вследствие перевязки сонных артерий, от геморрагического шока при кровотечении.

Наиболее полную классификацию огнестрельных ранений сосудов шеи предложил академик Петровский Б. В. Согласно этой классификации различают следующие виды огнестрельных ранений сосудов шеи:

А — касательные и слепые, не проникающие в просвет сосуда;

Б — слепые ранения, проникающие в просвет сосуда;

В — боковые ранения сосуда с одним отверстием в его стенке;

Г — сквозные ранения;

Д — полный перерыв сосуда;

Е — обширные разрушения сосуда.

Диагностика ранений сосудов шеи, сопровождающихся наружным кровотечением, не представляется сложной. Но ранения сосудов шеи могут и не сопровождаться наружным кровотечением. Встречались трудности при диагностике ран внутренней сонной артерии в случаях, когда рана была закрыта сгустком крови.

Перевязка внутренней сонной артерии приводит в 40 % случаев к тяжелым нарушениям мозгового кровообращения и дает 25 % летальных исходов. Нарушение мозгового кровообращения при перевязке общей или внутренней сонных артерий может развиться сразу или спустя несколько часов или дней. Однако показания к наложению лигатуры на сонную артерию при ее повреждении в военное время сохраняются и для мирного времени. Остановка кровотечения из ветвей наружной сонной артерии, а также перевязка ее происходят обычно без осложнений и показаны во всех случаях. Лигирование сосуда для остановки кровотечения должно выполняться в ране.

По данным Житнюка И. Д., перевязка общей сонной артерии вызвала мозговые нарушения у 20,6% раненых, причем у 11,9% наступил смертельный исход. При перевязке общей сонной артерии погибает 30% раненых, а внутренней сонной артерии — 80%. Петровский Б. В. считает перевязку левой общей сонной артерии более опасной, чем правой.

В настоящее время хирургические вмешательства (восстановительная операция, лигирование и даже тампонада) позволили добиться выздоровления у 85,2 %.

Одной из сложных и актуальных проблем современной неотложной хирургии является лечение пострадавших с ранениями шеи.

Массивная кровопотеря, асфиксия, воздушная эмболия, обусловленные повреждением магистральных сосудов шеи; сочетанное повреждение полых органов определяют прогрессирующую дестабилизацию жизненно важных функций организма, тяжесть состояния и высокую летальность данной категории раненых.

Цель: Осуществить перевод на русский язык, систематизацию и обобщение исследований, посвященных лечению пострадавших с ранениями шеи.

Материалы и методы: В настоящей статье представлен обзор оригинальных исследований за период с 1938 по 2013, найденных в базах данных PubMed, Medline, электронном каталоге Ирбис научной библиотеки Омской государственной медицинской академии.

Исторические вехи

Древнейшим свидетельством о ранениях шеи является египетский папирус, относящийся к 3000 г. до н.э., найденный и переведенный Эдвардом Смитом. В папирусе, автором которого является Имхотеп, имеются данные о ранении шеи с повреждением пищевода [2].

Упоминание о смертельных ранениях шеи находим в величайшей поэме античности, принадлежащей перу Гомера, Илиаде:

«. ахеец ударил под ухом,

В выю весь мечь погрузил и, оставшись на коже единой,

А. Паре в 1552 г. перевязал общую сонную артерию и внутренную яремную вену при ранении шеи шпагой [35]. В 1803 г. Флеминг опубликовал результат лечения раненого в шею путем перевязки общей сонной артерии [37].

В целом до XIX века опыт лечения ранений шеи носил собирательный характер, число благоприятных исходов исчислялось единицами.

Первопроходцем в систематическом изучении ранений шеи был наш соотечественник Н.И. Пирогов. Так, в 1855 г. впервые дал систематизированное изложение клиники и лечения повреждения сосудов. Привел топографо-анатомические обоснования доступов к магистральным сосудам человеческого тела. Во время Крымской войны им были произведены 4 перевязки сонных артерий, 2 из имели благоприятный исход [20].

Следующим шагом в хирургии повреждения сосудов являлась разработка А. Каррелем (1902) обвивного сосудистого шва. В дальнейшем русские хирурги А.И. Морозова (1909) и Н.А. Добровольская (1913) модифицировали шов французкого коллеги.

Беспрецедентный опыт в лечении повреждений сосудов шеи человечество приобрело в ХХ в., во время двух кровопролитных мировых войн. Так, в I первую мировую многие хирурги выполняли уже по 100 операциий, однако об анигиохирургической реконструкции вопрос не поднимался, операции заканчивались лигированием поврежденного сосуда [15].

Во время Великой Отечественной Войны сосудистый шов наклыдывался в 1,8 % случаев, а в 79,6 % выполнялась лигатура выше и ниже места повреждения в ране [15]. Следует заметить, что отечественные хирурги отмечали преимущество сосудистого шва (2% летальности) перед лигированием (32% летальности) [15].

Эпидемиология

На современном этапе ранения шеи характеризуются низким удельным весом (1,9-2,9%) из общего числа повреждений мирного времени при высокой летальности раненых (до 21%) на месте происшествия и в ходе транспортировки [3,12, 14, 26].

По данным А.А. Завражнова (2005) особенностью современных ранений шеи военного и мирного времени является их возросшая тяжесть: высокая доля множественных (25-31%) и сочетанных по локализации (54-66%) ранений; наличие мультиорганных (16-26%), тяжелых (40-45%) и крайне тяжелых (11-14%) повреждений шеи [12].

Классификация ранений шеи

В настоящее время по данным литературы не существует единой, общепринятой классификации ранений шеи, что конечно мешает корректному обобщению мирового опыты лечения пациентов с повреждениями шеи.

Н.И Пирогов делил по направлению раневого канала на три категории:

1. пуля проходит поперек шеи справа налево или слева направо;
2. пуля пронизывает шею насквозь спереди назад;
3. пулевой канал имеет косвенное или спиральное (извилистое) направление.

В отечественной и зарубежной литературе широко освещается вопрос деления шеи на анатомические области.

I зона располагается между аркой перстневидного хряща и нижними краями медиальных головок ключиц [13].

II зона располагается между углами нижней челюсти и аркой перстневидного хряща [13].

III зона простирается краниально от углов нижней челюсти до основания [13].

По мнению коллег СЗГМУ им. И.И. Мечникова (А.А. Шабонов, Е.М. Трунин, Г.Ю. Сокуренко, г. С-Петербург, 2012) наиболее удачной и полной является классификация ранений шеи, предложенная А.П. Михайловым и соавт. (2009) [28, с. 54].

Таким образом, из приведенных источников видно, что классификация хорошо разработана и применима для клинического использования.

Тактика при повреждении магистральных сосудов шеи

В последнее время российское здравоохранение придерживается стратегии доступности специализированной медицинской помощи населению. Однако, в силу объективных и субъективных факторов основная масса раненых в шею доставляется скорой медицинской помощью в ближайший дежурный хирургический стационар, в большинстве случаев не имеющий в своей бригаде дежурного сосудистого хирурга. В сводной статистике частота диагностических ошибок при ранениях данной области в специализированных хирургических стационарах составляет от 7 до 38% [4, 6, 10, 29].

Широко освещены, глубоко исследованы, признаны имеющими однозначное решение и не являются дискутабельными на данный момент ряд важных вопросов диагностики и лечения этих пострадавших:

1) выбор тактики ведения пострадавших (применение выжидательной тактики появления первых симптомов, либо выполнение эксплоративной ревизии раны, несмотря на видимое благополучие у всех пострадавших).

2) Выбор метода временной остановки кровотечения при повреждениях крупных сосудистых структур.

В отношении первого вопроса не существует никаких разногласий касательно показаний к выполнению неотложных и срочных операций при профузном кровотечении, других достоверных признаках ранения сосудов [3, 5, 8, 17, 23, 28, 34, 37]. Сложнее принять тактическое решение в отношении раненых, поступающих в лечебные учреждения со стабильными показателями гемодинамики и без четкой клинической картины повреждения внутренних структур шеи [12].

В решении этого вопроса хирургическая общественность разделилась на два лагеря: первые считают возможной применение прицельно-прицизионной тактики после проведения обширного диагностического комплекса [12]. Вторые выбирают тактику проведения обязательной эксплоративной расширенной ревизии структур шеи без выполнения дополнительных инструментальных исследования [1, 2].

Так, А.А. Завражнов (2005) считает, что показанием для проведения эксплоративной ревизии внутренних структур шеи при ограниченных диагностических возможностях лечебных уч­реждений являются глубокие слепые, сквозные диаметральные и трансцервикальные огнестрельные и неогнестрельные ране­ния II зоны. Раненым с локализацией ран в I и/или III зонах шеи без симптома­тики повреждения сосудистых и органных образований целесообразно провес­ти рентгенологическую и эндоскопическую диагностику и оперировать только по факту выявления инструментальных признаков повреждения внутренних структур [12].

Особенности остановки кровотечения при повреждении магистральных сосудов шеи

В литературе рекомендуются множество способов временной остановки кровотечения при ранениях сосудов шеи.

Самая распространенная методика - дозированного прижатия сосудистого пучка. Выполняется путем прижатия общей сонной артерии и яремной вены к поперечному отростку шестого шейного позвонка и позволяет остановить кровотечение [15, 30].

Еще один способ остановки кровотечения заключается в применении устройства для локального прижатия кровеносного сосуда. Устройство состоит из прижимного приспособления со жгутом [18].

Нашло свое применение использование баллонного катетера Folley для временного гемостаза при кровотечениях из глубоких повреждений шеи с узким раневым каналом [13].

Не вызывает сомнений надежность простой пальцевой компрессии при повреждениях наружной яремной вены [11, 22], но вряд ли прижатие общей сонной артерии к поперечному отростку 6-го шейного позвонка повлияет на интенсивность кровотечения при ранениях внутренней яремной вены и позво­ночной артерии. Использование специальных сосудистых компрессоров, из-за технических трудностей в их выполнении не нашли широкого при­менения [12, 21, 28].

По мнению ряда авторов на практике хорошо зарекомендовавшие себя при повреждении сосудов других анатомических областей, баллонные зонды для осуществления эндоваскулярного временного гемостаза применяются редко [12, 25, 37].

До середины XX века шов поврежденных сонных артерий являлся скорее исключением, чем правилом, а ранения позвоночных артерий и магистральных вен вообще не предусматривали проведения восстановительных операций [6, 16]. В то же время перевязка общей и внутренней сонных артерий приводила к 22-80%-й летальности, и в 25-44% случаев сопровождалась стойким неврологическим дефицитом [9, 19, 24, 33].

Учитывая высокую частоту ишемических осложнений, практическими хирургами были расширены показания к применению восстановительных операций, и приоритет в этом принадлежит русским специалистам. Установлено, что шов сонных артерий давал гораздо лучшие результаты по сравнению с их перевязкой [15].

Таким образом, преобладает мнение о необходимости реконструктивных сосудистых вмешательств, при отсутствии противопоказаний для реконструкции. Не вызывают сомнений положение о том, что чем раньше выполнено восстановление кровотока путем сосудистой реконструкции, тем меньше вероятность развития ишемических поражений головного мозга.

Заключение

Обобщим вышесказанное в виде наглядной таблицы.

Проблемы лечения ранений шеи

Проблема

Решена (+), нерешена (-), требует доработки (+/-)