Повреждения мягких тканей лица и шеи

Неогнестрельная травма мягких тканей лица составляет 40-50 %.

Классификация повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области.

I группа. Изолированные повреждения мягких тканей лица:
- без нарушения целостности кожных покровов или СОПР (ушибы);
- с нарушением целостности кожных покровов лица или слизистой оболочки (ссадины, раны).
II группа. Сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа (с нарушением целостности кожных покровов лица и слизистой оболочки или без такового).
Характер повреждения мягких тканей зависит от силы удара, вида травмирующего агента и локализации повреждения.
Ушибы
Возникают при слабом ударе по лицу тупым предметом, при этом повреждаются подкожно-жировая клетчатка, мышцы и связки без разрыва кожи. В результате образуется гематома (кровоизлияние) и посттравматический отёк. Гематома держится 12-14 сут, постепенно меняя цвет от фиолетового до зелёного и жёлтого.
Ссадина
Возникает при нарушении целостности поверхностных слоёв кожи, не требующем наложения швов. Чаще наблюдается в области подбородка, скуловой кости, носа и лба.
Рана
Образуется при повреждении кожи при ударе острым или тупым предметом с достаточным усилием, при котором нарушается целостность кожного покрова.
Рана может быть:
- поверхностной (повреждается кожа и подкожная клетчатка);
- глубокой (с повреждением мышц, сосудов и нервов);
- проникающей в полости (носа, рта, придаточных пазух);
- с дефектом или без дефекта тканей;
- с повреждением (или без) костной ткани;
- резаная, колотая, рубленая, рваная, рвано-ушибленная, укушенная в зависимости от вида и формы ранящего предмета и характера повреждения тканей.
Клиническая характеристика

- Богатая васкуляризация (хорошее заживление и опасность сильного кровотечения).
- Богатая иннервация (возможен болевой шок, потеря чувствительности, паралич мимической мускулатуры).
- Наличие слюнных желёз, языка, крупных сосудов и нервов (нарушение функции глотания, приёма пищи - жевания, затруд- нённая речь. При ранении околоушно-жевательной области образуются слюнные свищи, при ранении лицевого нерва - парез мимической мускулатуры).
- Наличие ложного дефекта (зияние раны из-за сокращения мимической или жевательной мускулатуры).
- Нарушение герметизма ротовой щели, вследствие чего происходит постоянное слюнотечение (потеря жидкости и питательных веществ) и невозможность принятие обычной пищи.
- Разрыв СОПР из-за её повреждения зубами.
- Обезображивание при значительном зиянии раны (несоответствие вида раненого степени повреждения).
- Возможно наличие истинного дефекта тканей носа, губ, ушей и др., приводящего к обезображиванию и функциональному нарушению.
- Развитие контрактур челюстей в отдалённый период.

Они зависят от вида повреждения.
Ушибы - жалобы на боль, припухлость, наличие кровоподтёка синюшного цвета. Возникают вследствие повреждения подкожножировой клетчатки и мышц без разрыва кожи, что сопровождается размозжением сосудов мелкого калибра, имбибицией тканей кровью.
Ссадины - беспокоит повреждение кожи или СОПР. Боль из-за нарушения целостности поверхностных слоев кожи (эпидермиса) или слизистой оболочки.
Резаная рана - больной жалуется на травму кожных покровов, сопровождаемую кровотечением и болью. Возникает повреждение всей толщи кожных покровов или слизистой оболочки рта, рассечение сосудов, фасций, мышц, рыхлой клетчатки, нервных стволов.
Колотая рана - жалобы на незначительное повреждение мягких тканей, умеренное или обильное кровотечение, боль в месте травмы. Имеется наличие входного отверстия и раневого канала, обильное кровотечение при ранении крупных сосудов.
Рубленая рана - больной отмечает обширное повреждение мягких тканей, сопровождаемое обильным кровотечением (возможно повреждение костей лицевого скелета).
Рваная рана - наличие раны с неровными краями (возможно, с наличием лоскутов и дефектов мягких тканей), выраженные кровоизлияния, умеренное или сильное кровотечение, боль.
Ушибленная рана - наличие раны, гематомы, кровоизлияний, наличие лоскутов, дефекта тканей, окружающие ткани размозжены.
Укушенная рана - наличие раны с неровными краями, образование лоскутов с отпечатками зубов на повреждённой коже или на неповрежденной, может быть дефект тканей, кровотечение, боль.

Ушибы, ссадины, ушибленная рана, укушенная рана, рваная рана - общие жалобы обычно отсутствуют.
Резаная рана, колотая рана, рубленая рана - жалобы будут в зависимости от тяжести повреждения: бледность кожных покровов, головокружение, слабость. Возникает вследствие кровопотери.
Анамнез травмы. Травма может быть производственная, бытовая, транспортная, спортивная, уличная, в состоянии алкогольного опьянения. Необходимо выяснить время наступления травмы и время обращения к врачу. При позднем обращении к специалисту или неправильно оказанной помощи повышается частота развития осложнений.
Анамнез жизни. Важно знать сопутствующие или перенесённые заболевания, вредные привычки, условия труда и быта, которые могут приводить к снижению общих и местных защитных сил организма, нарушению регенерации тканей.
Общее состояние. Может быть удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое. Определяется тяжестью повреждения, которое может быть сочетанным или обширным.

Местные изменения при повреждении мягких тканей лица

Ушибы - наличие кровоподтека синюшно-красного цвета и отёка тканей с распространением на окружающие мягкие ткани, пальпация болезненная.

Ушиб мягких тканей подбородка. Ссадина верхней и нижней губы

Ссадины - наличие ранения поверхностного слоя кожи или слизистой оболочки губ и полости рта, точечные кровоизлияния, гиперемия. Чаще наблюдаются на выступающих частях лица: нос, лоб, скуловая и подбородочная области.
Резаная рана имеет резаные гладкие края, обычно зияет, в длину несколько сантиметров. Длина раны в несколько раз превосходит её глубину и ширину, обильно кровоточит; пальпация краёв раны болезненная.

Рана нижней губы с повреждением мышцы

Резаная рана лица

Колотая рана имеет малые размеры входного отверстия, глубокий, узкий раневой канал, умеренно или обильно кровоточит, пальпация в области раны болезненная, возможно кровотечение из носа. Глубина проникновения зависит от длины оружия, приложенной силы и от отсутствия препятствий на пути проникновения оружия (кость). Возможно обильное кровотечение при ранении крупных сосудов, а также разрушение тонкой стенки верхнечелюстной пазухи.
Рубленая рана - широкая и глубокая рана, имеет ровные приподнятые края, если ранение нанесено тяжёлым острым предметом. На краях широкой раны имеется осаднение, кровоподтёк, дополнительные разрывы (трещины) в конце раны при ранении затуплённым предметом. В глубине раны могут находиться костные осколки и отломки в случае повреждения лицевого скелета. Может быть сильное кровотечение из раны (носа, рта) при проникающих ранениях в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху.
Рваная рана имеет неровные края, умеренное или обширное зияние, возможно наличие лоскутов, когда отрывается одна кожа или целый пласт; кровоизлияние в окружающие ткани и их отслойка, пальпация области раны болезненна. Эта рана наносится тупым предметом и возникает при превышении физиологической способности тканей к растяжению, может имитировать образование дефекта.
Ушибленная рана имеет неправильную форму с разволокнён- ными краями. От центральной раны в виде лучей могут отходить дополнительные разрывы (трещины); выраженные кровоизлияния по периферии и отёк.
Укушенная рана имеет неровные края и по характеру напоминает рваную рану, часто с образованием лоскутов или истинного дефекта тканей с наличием отпечатка зубов. Кровотечение умеренное, пальпация в области раны болезненна. Чаще наблюдается в области носа, губ, уха, щеки. Может произойти травматическая ампутация тканей, части или всего органа

Исследование раневого канала с помощью зонда, введённого в него. Проводится для определения длины раневого канала и его расположения по отношению к жизненно важным органам.
Рентгенография.
- Колотая рана - может быть повреждение кости в виде дырочки в результате дырчатого перелома кости или наличия инородного тела (часть отломившегося ранящего предмета).
- Вульнерография колотой раны - при невозможности исследования раны зондом в раневой канал вводят рентгеноконтрастное вещество и производят рентгеновские снимки.
- Рубленая рана - наличие повреждения костей и костные осколки при повреждении костей лицевого скелета.
- Ушибленная рана - наличие щели перелома в области повреждения того или иного участка лицевого скелета (верхняя или нижняя челюсть, скуловая кость-дуга, кости носа).
Общие клинические анализы крови. Проводят при обширной кровопотере в случае резаной, колотой и рубленой ран для определения группы крови и резус-фактора с целью переливания крови.

Дифференциальная диагностика повреждений мягких тканей лица

Ушибы: дифференцируются от гематомы при заболеваниях крови.
- Сходные симптомы: наличие кровоподтёка синюшно-красного цвета.
- Отличительные симптомы: отсутствие в анамнезе травмы, боли.
Ссадины: дифференцируются от царапин.
- Сходные симптомы: нарушение целостности поверхностных слоев кожи, несильная боль.
- Отличительные симптомы: тонкие линейные повреждения поверхностных слоев кожи.
Резаная рана: дифференцируется от рубленой раны.
- Сходные симптомы: повреждение кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей, кровотечение, боль.
- Отличительные симптомы: обширное повреждение мягких тканей, кровоизлияние в окружающие ткани, рана глубокая, часто сопровождается повреждением лицевого скелета.
Рваная рана: дифференцируется от укушенной раны.
- Сходные симптомы: наличие раны неправильной формы, разволокнённые неровные, фестончатые края, могут образоваться лоскуты или дефекты мягких тканей, кровотечение, боль.
- Отличительные симптомы: ранящим оружием являются зубы животного и человека, их отпечатки могут оставаться на коже в виде синяков.
Резаная рана: дифференцируется от колотой раны.
- Сходные симптомы: повреждение целостности кожи или слизистой оболочки, кровотечение, боль.
- Отличительные симптомы: наличие небольшого, иногда точечного входного отверстия и длинного глубокого раневого канала.

Лечение травм мягких тканей лица

Неотложная помощь: проводится на догоспитальном этапе для предотвращения инфицирования раны и кровотечения из мелких сосудов. Кожа вокруг раны обрабатывается раствором йода, кровотечение останавливается наложением повязки.
При ссадинах первичную повязку можно выполнить с помощью защитной плёнки из наносимых на рану плёнкообразующих препаратов. При одновременном повреждении кости накладывается транспортная иммобилизация.
Лечение больного в поликлинике
Показания: ушибы, ссадины, резаная, колотая, рваная, ушибленная и укушенная раны небольших размеров, требующие небольшого иссечения её краёв и последующего одномоментного ушивания.
Лечение ушиба: холод в первые двое суток, затем - тепло для рассасывания гематомы.
Лечение ссадины: обработка антисептиком, заживает под корочкой.
Лечение резаной, колотой, рваной, ушибленной, укушенной ран. Проводится ПХО раны.
ПХО - это комплекс мероприятий, направленный на скорейшее и без осложнений заживление раны. ПХО должна быть радикальной, одномоментной и окончательной.

Этапы ПХО.

- Обработка раны и кожи вокруг неё теплой водой с мылом или растворами перекиси водорода, спиртом или бензином. Волосы вокруг раны сбриваются.
- Проведение местного или общего обезболивания.
- Ревизия раны, удаление инородных тел.
- Экономное иссечение краёв раны (размозженные или явно нежизнеспособные ткани).
- Мобилизация краёв раны. При необходимости выкраивают встречные треугольные лоскуты.
- Послойное ушивание раны. При проникающих ранениях в полость рта сначала зашивают слизистую оболочку, затем мышцу и кожу. При ранении губ сначала сшивают мышцу, далее сопоставляют кайму и на границе с кожей накладывают первый шов, затем зашивают слизистую оболочку и кожу.
Глухой шов накладывают на рану в сроки до 48 ч, а если пострадавший с момента травмы принимал антибиотики, то до 72 ч. В более поздние сроки нельзя рану зашивать наглухо. В области естественных отверстий рану ведут на резиновой трубочке для предупреждения сужения их рубцами после заживления.
При больших дефектах кожу временно сшивают со слизистой оболочкой.
При ранении околоушной железы послойно ушивают паренхиму, околоушно-жевательную фасцию, клетчатку и кожу.
ПХО раны необходимо проводить до появления клинических признаков раневой инфекции.
ПХО, произведенная до истечения 24 ч после ранения, называется ранней, между 24 и 48 ч после ранения - первичноотсроченной (осуществляется для профилактики раневой инфекции и создания наиболее благоприятных условий для заживления раны), а проведенная после 48 ч - первично-поздней (проводится при позднем обращении больного).
Вторичная (повторная) хирургическая обработка ран проводится с целью ликвидации раневой инфекции. Может проводиться в любой фазе раневого процесса. Особенно целесообразна она в фазе воспаления, поскольку обеспечивает наиболее быстрое удаление омертвевших тканей, перевод процесса в фазу регенерации.
Во время вторичной хирургической обработки проводится иссечение стенок гнойной раны (полная хирургическая обработка гнойной раны). При невозможности вскрытия карманов и рассечения раны осуществляется выборочное иссечение нежизнеспособных тканей (частичная хирургическая обработка гнойной раны).
Трудовая экспертиза. Больной нуждается в освобождении от работы на весь период лечения и заживления ран после повреждения.
Лечение больного в стационаре
Показания: рубленая, ушибленная, рваная и укушенная раны, сочетанные с повреждением костей, требующие проведения пластических операций с перемещением лоскутов.
Госпитализация больных осуществляется по ургентной помощи. В отделении проводится клиническое, рентгенологическое и лабораторное обследование больного. Также необходима консультация анестезиолога для подготовки больного к операции.
Лечение рубленой, рваной, ушибленной ран, сочетанных и множественных ранений.
Под местным или общим обезболиванием производят ПХО раны (этапы описаны выше) и применяют оперативные способы закрытия раневого дефекта: наложение ранних, первично отсроченных и поздних швов, а также пластические операции. ПХО раны предусматривает проведение одномоментной первичновосстановительной операции, широкое применение первичной и ранней отсроченной кожной пластики, восстановительные операции на сосудах и нервах.
Если удаётся выполнить радикальную ПХО, то рана может быть зашита наглухо.
Ранний первичный хирургический шов применяется как заключительный этап в ПХО с целью восстановления анатомической непрерывности тканей, предупреждения вторичного микробного загрязнения раны и создания условий для её заживления первичным натяжением.
При обширных размозжённых, загрязнённых и инфицированных ранах не всегда удаётся произвести радикальную ПХО раны, и поэтому рационально в течение нескольких дней проводить общую антимикробную терапию, местное лечение ран с введением марлевых тампонов с мазью Вишневского. Если на 3-5 сут после ПХО острые воспалительные явления значительно стихнут, на рану может быть наложен первично отсроченный шов. Выжидательная тактика необходима для того, чтобы убедиться в полном иссечении некротизированных тканей, о чём будет свидетельствовать стихание острых воспалительных явлений и отсутствие новых очагов некротических тканей. Наложение швов уменьшит вероятность инфицирования раны и ускорит её заживление.
Если стихание воспаления происходит медленно, то ушивание раны откладывают на несколько дней до начала появления первых грануляций, отторжения некротических тканей и прекращения образования гноя. В это время рану ведут под марлевым тампоном, смоченным гипертоническим раствором или мазью Вишневского.
Швы, наложенные на очистившуюся рану на 6-7 сут после ПХО, называют поздними первичными швами. Зашивание раны, не полностью очистившейся от некротических тканей, неизбежно приведет к её нагноению, которое направлено на санацию раны. Использование гипертонического раствора и мази Вишневского способствует оттоку экссудата из стенок раны, стиханию острого воспаления и активизирует регенерацию соединительной ткани, рост грануляций и отторжение некротических тканей.
В тех случаях, когда рану нельзя зашить через 7 дней после ПХО из-за наличия воспалительных явлений, продолжают её лечение указанным выше способом до заполнения грануляциями. При этом наблюдается явление контракции раны - самопроизвольное сближение краёв раны за счёт сокращения миофибрилл в миофибробластах грануляционной ткани. В этом случае швы накладывают на рану, не иссекая грануляций. Эти швы, наложенные в течение 8-14 дней после ПХО, называют ранними вторичными швами.
Поздние вторичные швы накладывают через 3-4 нед после ПХО раны. При образовании в ране рубцовой ткани, препятствующей сближению её краёв, необходимо произвести мобилизацию тканей, окружающих рану, и иссечь полоску кожи по краям раны шириной 1-2 мм.
При зашивании ран на боковой поверхности лица, в поднижнечелюстной области, проникающих ран для обеспечения оттока экссудата следует вводить дренажи в виде резиновой полоски. Обязательно накладывают наружные послойные швы с целью создания контакта стенок раны на всём протяжении и вводят дренажи для оттока раневого отделяемого.
Для профилактики развития столбняка больным обязательно вводят противостолбнячную сыворотку.
Реабилитация и диспансерное наблюдение
В послеоперационном периоде проводят лечение, направленное на предупреждение инфекции и борьбу с ней, повышение иммунных сил организма, антибактериальную терапию (как местно, так и внутривенно, внутримышечно и в виде мазей). Для этого используются антибиотики, сульфаниламиды и другие медикаментозные препараты с учётом характера микрофлоры.
Физиолечение применяется во всех фазах раневого процесса для борьбы с инфекцией, а также для стимуляции репаративных процесссов.
Для дальнейшей стимуляции репаративных процессов терапия проводится в условиях поликлиники.

Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010

Раздел 20 Травмы тканей и органов жевательно-речевого аппарата

К стоматологу часто обращаются больные с травмами ли­ца и шеи, нуждающиеся в оказании первой врачебной помощи, специализированном лечении или завершении лечения (реаби­литации) после выписки из специализированного стационара.

В зависимости от обстоятельств, при которых пострадав­ший получил повреждения, принято различать следующие виды травмы: производственную, транспортную, спортивную, быто­вую, боевую. Точная регистрация обстоятельств возникновения травмы необходима для разработки мероприятий по снижению травматизма, а также решения вопросов трудовой и судебно-медицинской экспертизы. Поэтому врач обязан записать в ис­торию болезни каждого больного с травмой ответы на следую­щие вопросы: когда, где, при каких обстоятельствах он полу­чил травму, в каком состоянии он находился в момент травмы.

По механизму возникновения повреждения подразделяют на:

— механические (неогнестрельные, огнестрельные) по­вреждения делят на открытые, сопровождающиеся нарушени­ем целости покровов и образованием раны, и закрытые, при которых целость кожи или слизистой оболочки не нарушается. В мирное время по частоте преобладают механические неогне­стрельные повреждения и раны, во время боевых действий -механические огнестрельные, термические и комбинированные;

— термические (включая электротравму). Температурные повреждения делят на отморожения и термические ожоги;

— комбинированные (при одновременном воздействии не­скольких повреждающих факторов) (Химические, электрические и лучевые повреждения также называют ожогами. Примечание редакторов).

По органно-тканевому признаку выделяют изолированные механические неогнестрельные повреждения:

— мягких тканей органов полости рта, лица и шеи;

— зубов и их опорно-удерживающего аппарата;

— челюстей и других костей лицевого черепа.

Кроме того, выделяют сочетанные повреждения зубов, ко­стей лицевого черепа, мягких тканей.

В детском возрасте среди повреждений тканей и органов жевательно-речевого аппарата первое место занимает бытовая травма. У детей в возрасте до 3-6 лет преобладают травмы мягких тканей лица и органов полости рта, а у более старших — повреждения зубов, челюстных костей и лицевого скелета, а также обширные повреждения мягких тканей лица.

Дети дошкольного возраста, несмотря на относительно большую частоту падений, получают, как правило, только уши­бы, без серьезных повреждений мягких тканей и костей лица. Это обусловлено эластичностью кожи, обилию рыхлой жиро­вой клетчатки и лимфатических сосудов, наличием обширного жирового тела щеки, а также меньшей массе тела.

Однако перечисленные анатомические особенности, а также своеобразие солевого, белкового и водного видов обмена, которые характеризуются интенсивностью и неустойчивостью, способствуют развитию обширных травматических отеков и ге­матом. Поэтому ушибы, ссадины, разрывы мягких тканей у де­тей всегда сопровождаются выраженными отеками и внутри­тканевыми кровоизлияниями. Посттравматические отеки неред­ко переходят в воспалительные инфильтраты, которые могут сохраняться длительное время в виде уплотнения тканей.

Частым видом повреждения мягких тканей полости рта у детей являются ранения губ, языка, мягкого и твердого нёба, слизистой оболочки щек. Эти раны являются следствием нео­сторожного обращения ребенка с острыми предметами.

Изложение материала в данном разделе будет построено по указанному выше органно-тканевому признаку.

Повреждения мягких тканей органов полости рта, лица и шеи

Рана (vulnus) - механическое повреждение тканей под вли­янием воздействия, сопровождающееся нарушением целости покрова (кожи, слизистой оболочки) и характеризующееся тре­мя кардинальными симптомами — болью, кровотечением и зи­янием.

Понятие о ранении шире: оно включает представление о самом факте нанесения раны, об анатомическом субстрате по­вреждения и о вызванных им нарушениях состояния организма в целом. Следовательно, рана является лишь местным компо­нентом ранения.

Классификация ран проводится по многим признакам:

— по обстоятельствам нанесения раны делят на хирурги­ческие (операционные), боевые и случайные. Огнестрельные раны подразделяют на пулевые, осколочные, минно-взрывные. Важно деление огнестрельных ран на сквозные, касательные и слепые, так как для последних характерно наличие инородного тела (пули, осколка) на дне раны;

— по механизму повреждения и особенностям ранящего ору­дия — на резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, раз­мозженные, укушенные. Смешанный характер имеют раны коло­то-резаные (например, штыком-ножом), рвано-ушибленные и пр.;

— в зависимости от формы выделяют раны линейные, дырчатые, звездообразные, лоскутные и раны с потерей веще­ства. При утрате больших участков кости или при образовании больших отслоений лоскутов ее раны именуют скальпирован­ными;

— по анатомическому субстрату ранения необходимо раз­личать раны мягких тканей (покровов, мышц), раны с повреж­дением костей лицевого скелета, кровеносных сосудов, нервов, суставов. В зависимости от отношения к полостям головы и тела раны делят на проникающие и непроникающие, с повреж­дением и без повреждения внутренних органов. Раны могут быть одиночными или множественными. Если наряду с ранени­ями лица имеется повреждение других анатомических облас­тей, структур и органов (шея, грудь, живот, таз, позвоночник, органы зрения, ЛОР-органы, головной мозг), то такие ранения относятся к числу сочетанных.

Заживление раны. Процесс заживления раны характе­ризуется стадийностью. В первой фазе (фазе гидратации) на­блюдается выход плазмы и форменных элементов крови (пре­имущественно нейтрофильных лейкоцитов) из сосудистого рус­ла, что сопровождается отеком тканей и появлением в ране экссудата.

В следующей фазе (фазе дегидратации) уменьшается выход плазмы из сосудистого русла, но усиливается миграция в рану микро- и макрофагов, участвующих в элиминации микробов, кровяного сгустка и некротизированных тканей. Параллельно происходит миграция фибробластов и врастание капилляров, сопровождающееся появлением грануляционной ткани. Одно­временно с появлением грануляционной ткани по краям раны начинается процесс эпителизации.

По мере созревания грануляционной ткани формируется рубец, соединяющий края раны. Если в ранние сроки после травмы было обеспечено соприкосновение краев раны, рубец имеет минимальную толщину и малозаметен, а эпителизация раны завершается в течение 4—5 суток. Такой вариант ранево­го процесса называется заживлением раны первичным натяже­нием. Если рана зияет — образуется рубец, размеры которого определяются площадью поверхности раны. Эпителизация по­верхности такого рубца затягивается на несколько недель. По­добный вариант раневого процесса называется заживлением раны вторичным натяжением. Образующиеся при этом рубцы могут приводить к появлению деформации лица, вызывать функциональные нарушения: ограничение открывания рта, смыкание век, губ.

Целью диагностики при ранениях лица является уточнение локализации раны, ее характера (сквозная, слепая, проникаю­щая), выявление повреждения соседних анатомических струк­тур головы (головного мозга, ЛОР-органов, органов зрения, слюнных желез) и других анатомических областей, обнаруже­ние инородных тел, оценка общего состояния пострадавшего. Для этого, помимо сбора анамнеза, осмотра, пальпации, пуль-сометрии, измерения артериального давления, используют сле­дующие методы диагностики: зондирование раны, ультразвуко­вую диагностику, рентгенографию (для уточнения локализации инородного тела делают минимум две рентгенограммы во вза­имно перпендикулярных проекциях), компьютерную томогра­фию.

Лечение ран предусматривает проведение их хирургичес­кой обработки в максимально ранние сроки, которая заключа­ется в удалении инородных тел и нежизнеспособных тканей, сближении краев раны до соприкосновения и удержания их в таком положении в течение срока, необходимого для формиро­вания рубца и завершения эпителизации. При наличии значи­тельного дефекта тканей для сближения краев раны без натя­жения во время ее хирургической обработки могут применять­ся приемы местной пластики, заключающиеся в перемещении в область раны тканей из смежных областей.

Этапы хирургической обработки раны (Информация об инструментах, используемых для данной манипуляции, изложена в разделе 3. Прим. редакторов):

— обработка антисептическими растворами кожного по­крова и слизистой оболочки вокруг раны;

— обезболивание (местное или общее);

— удаление из раны инородных тел, свободно лежащих осколков кости;

— окончательная остановка кровотечения (гемостаз);

— сближение краев раны послойным наложением швов (рис. 20.1);

— введение противостолбнячной сыворотки, а при укушен­ных ранах, нанесенных бездомными животными - вакцинация антирабической сывороткой.

Рис. 20.1. Наложение швов: а - кожно-подкожный; б - подкожно-кожный; в - внутрикожный; г - двурядный шов (подкожно-погружной и кожный); д - матрацный

Особенностью хирургической обработки ран лица являет­ся экономное иссечение измененных тканей из-за опасности по­вреждения лицевого нерва, м
имических мышц. При хирургиче­ской обработке раны с обширным дефектом тканей, проникаю­щей в полость рта, если нет условий для возмещения дефекта местной пластикой, сближают швами кожу со слизистой обо­лочкой полости рта по периметру раны, формируя оростому (рис. 20.2).

Рис. 20.2. Оростома

Такой прием предупреждает формирование рубца, вызы­вающего деформацию лица, ограничение открывания рта, выворот век, способствует быстрому заживлению раны; воздает благоприятные условия для проведения отсроченной пластиче­ской операции по возмещению дефекта тканей лица, устране­нию оростомы.

Для профилактики развития инфекционно-воспалительного процесса в рану вводят дренажи в виде тонкой полоски из резины или полиэтиленовой пленки на 24—48 часов, назначают антибактериальную терапию. Активация репаративных процес­сов с целью ускорения заживления раны достигается проведе­нием физиотерапии - воздействием электрическим полем УВЧ, СВЧ, излучением низкоэнергетического лазера, фонофорезом метилурацила и т.д.

В зависимости от времени, прошедшего после ранения, вы­деляют следующие виды хирургической обработки ран:

— ранняя первичная — в течение первых 24 часов;

— отсроченная первичная — через 24—48 часов после ра­нения;

— поздняя первичная — через 48—72 часа после ранения;

— с наложением первично отсроченных швов — на 4—5 сутки;

— с наложением раннего вторичного шва - после отторже­ния некротических тканей и появления грануляционной ткани;

— с наложением позднего вторичного шва - при наличии формирующегося рубца. В ходе этой операции проводят иссе­чение рубца.

Принципы лечения травм тканей и органов жевательно-ре­чевого аппарата у детей такие же, что у взрослых. При лече­нии детей большое внимание следует уделить рациональному и сбалансированному питанию в пределах возрастной диеты.

В период лечения повреждений мягких тканей, органов по­лости рта и переломов в детском возрасте необходимо приме­нение физиотерапевтических методов.

Заживление ран мягких тканей лица и органов полости рта в детском возрасте протекает в значительно более благоприят­ных условиях, чем у взрослых. Это обусловлено хорошо разви­той сетью кровеносных и лимфатических сосудов и высоким уровнем регенераторно-репаративного потенциала организма ребенка.

При наличии обширных повреждений мягких тканей лица необходимо проведение противовоспалительной терапии.

Дети с повреждениями мягких тканей лица и органов по­лости рта должны быть взяты на диспансерное наблюдение.

К повреждениям мягких тканей относятся также различ­ные ожоги и отморожения (Подробная информация о различных ожогах и отморожения подробно изложена в многочисленных пособиях и руководствах. Прим. редакторов).

Ожоги лица и шеи характерны для детей в возрасте до 3 лет: дети нередко опрокидывают на себя различные сосуды с горячей водой. Отмечается типичная локализация ожогов: го­лова, лицо, шея, живот и верхние конечности. Причиной ожо­га лица и рук у детей младшего возраста являются ожог пламе­нем, а электрические ожоги губ и тканей полости рта возника­ют при сосании незащищенного конца электропровода. В воз­расте 10—15 лет ожоги лица и рук возникают у мальчиков при игре со взрывчатыми предметами или веществами.

Тяжесть травмы определяется величиной площади ожога и глубиной поражения тканей. У детей до 1 года площадь кожно­го покрова лица составляет 9,5%, в 14 лет - 4,5%, у взрослых - 3,4%. У детей относительно тонкая, с плохо развитыми сло­ями кожа, поэтому температура, вызывающая у взрослых ожо­ги I и II степени, у детей вызывает ожог III степени. Чем млад­ше ребенок, тем вероятнее у него возникновение глубокого ожога. В детском возрасте ожоги лица и шеи характеризуются не только тяжестью клинического течения ожоговой болезни, но и тяжестью повреждения важных органов — век, губ, носа, ушей. Тяжелые повреждения возникают в области ушных рако­вин и крыльев носа, так как в этих местах отсутствует подкож­ная клетчатка и глубокие ожоги сопровождаются, как правило, гибелью подлежащего хряща. Вывороты губ и контрактуры шеи приводят к нарушению речи, жевания. В дальнейшем они вызы­вают значительные нарушения роста лицевого скелета, форми­рование открытого прикуса и другие деформации.

При небольшом ожоге ребенок реагирует на боль плачем. Наоборот, при обширных ожогах общее состояние ребенка мо­жет быть тяжелым, но, несмотря на это, ребенок спокоен, бледен и апатичен; сознание полностью сохраняется. Цианоз, малый и частый пульс, похолодание конечностей и жажда яв­ляются симптомами тяжелого ожога, указывают на наличие шока. Состояние шока у детей развивается при значительно меньшей площади поражения, чем у взрослых.