Субдуральная гематома после спинальной анестезии

Emmanuel Cantais, Dan Behnamou,
Dominique Petit, Bruno Palmier

Введение

Внутричерепная субдуральная гематома является редким, но потенциально фатальным осложнением пункции твердой мозговой оболочки после спинальной анестезии или случайной пункции иглой Туохи. Утечка цереброспинальной жидкости может снижать внутричерепное давление и растягивание каудальных движений спинного и головного мозга и образование отверстий в венах твердой мозговой оболочки, приводящих к субдуральному кровотечению. Утечка цереброспинальной жидкости более часто вызывает постпункционную головную боль (ПГБ), частота и тяжесть которой коррелирует с размером иглы и типом кончика. Применение конических игл рекомендуется для снижения частоты этих осложнений. Цель данной статьи – описание случая фатальной субдуральной гематомы после спинальной анестезии иглой Whitacre калибра 27 G.

Описание случая

42-летний мужчина, который длительное время страдал астмой и лечился ингаляционным сальбутамолом, подвергся анестезии с применением иглы 27-го калибра. Анестезия была выполнена в целях хирургического лечения разрыва ахиллова сухожилия. У пациента не было в анамнезе травмы, головной боли или нарушений коагуляции. Дооперационные лабораторные данные крови, включая количество тромбоцитов, протромбиновое время и активированное протромбопластиновое время, были в норме. Из-за астмы методом обезболивания была выбрана регионарная анестезия. Спинальная анестезия, выполненная в промежутке L3–L4 иглой Whitacre, была успешной с первой попытки. Анестезия протекала без особенностей, за исключением умеренного снижения АД (систолического АД со 140 до 110 мм рт. ст.), что не потребовало лечения. В конце операции на ногу была наложена гипсовая повязка.

Послеоперационное лечение включало парацетамол (2 г трижды в день) и эноксапарин (40 мг подкожно ежедневно). У больного развилась генерализованная головная боль через 2 часа, которая была особенно выраженной в затылочной области. Она была купирована НПВС, так как была более выражена в положении сидя. Больной отказался от предложенной анестезиологом пломбировки аутокровью эпидурального пространства. Лечение в течение следующих 3 дней состояло из введения жидкости (2500 мл/день) и постельного режима в положении на спине. Головная боль снизилась, и больной был выписан на четвертый день. Тромбопрофилактика была продолжена.

На девятый день после операции больной сообщил анестезиологу о выраженной головной боли в положениях стоя и лежа. Врач посоветовал поступить в стационар, но больной отказался. На следующий день головная боль стала менее интенсивной и была локализована в лобно-височной области. Больной стал сонливым, у него появилась тошнота. Он впал в кому в обеденное время в тот же день. Больной был интубирован и транспортирован в наш стационар.

При поступлении пациент находился в коме, левый зрачок был расширен и минимально реагировал на свет, имелся правосторонний гемипарез. Оба подошвенных рефлекса были вялые. Транскраниальная допплеровская ультрасонография выявила повышенное внутричерепное давление с очень низкой диастолической скоростью в средней мозговой артерии, так как АД было повышено. Компьютерная томограмма показала острую левостороннюю субдуральную гематому толщиной 2 см. Височная краниотомия слева была выполнена немедленно (через 52 минуты после поступления) для удаления этой свежей и гомогенной гематомы. Источник кровотечения не был выявлен. После операции больной оставался в коме и у него были отмечены признаки децеребрации. Ангиография исключила наличие сосудистых пороков, а магнитно-ядерный резонанс показал значимое мезенцефальное и таламическое повреждения. Больной умер через 2 дня (на двенадцатый день после операции).

Обсуждение

Острая внутричерепная субдуральная гематома является редким, но потенциально летальным осложнением, которое может происходить после спинальной анестезии, эпидуральной анестезии или миелографии [1–3]. Используемые иглы колеблются в размере от 16 до 25 gauge. Уже сообщалось о пяти смертельных исходах. Теоретически доказаны одинаковые патогенетические механизмы для ПГБ и субдуральной гематомы [4]. Утечка цереброспинальной жидкости через отверстие в твердой мозговой оболочке снижает ее объем. Сниженное внутричерепное давление позволяет головному мозгу перемещаться каудально с растяжением вен твердой мозговой оболочки. Это вызывает боль. Вазодилатация внутричерепных сосудов также может способствовать развитию боли. Отверстие иглы в твердой мозговой оболочке может оставаться открытым в течение нескольких недель. ПГБ является относительно частым осложнением, в то время как субдуральная гематома – осложнение редкое. В этих более серьезных случаях кортикальные вены растягиваются и разрываются, что приводит к субдуральному кровотечению. В некоторых случаях источник кровотечения выявляется нейрохирургом (маленькая артерия в субарахноидальной ткани или кортикальной вене). Иглы небольшого размера с коническим кончиком, как известно, вызывают наименьшую частоту и тяжесть ПГБ [5]. Никто не ожидал, что легкая пункция твердой мозговой оболочки при применении иглы Whitacre 27-го калибра способна вызвать достаточно большой разрыв для потери цереброспинальной жидкости и субдуральной гематомы. Важный клинический признак ПГБ – связь с положением тела. Головная боль становится более сильной, когда больной находится в вертикальном положении, и облегчается в положении лежа. Небольшое число других заболеваний могут сопровождаться головной болью, не зависимой от положения тела (мозговой тромбофлебит [6], начинающаяся эклампсия [7], менингит [8] и другие). Таким образом, головная боль, связанная с положением тела, почти всегда сопутствует ПГБ. Диагноз ПГБ, возможно, следует исключить, когда связь с положением тела не выявлена. Когда постурально-независимая головная боль после пломбировки твердой мозговой оболочки становится постоянной и отсутствует ее связь с положением тела, субдуральная гематома может быть обнаружена после компьютерной
томографии. В представленном здесь случае на девятый послеоперационный день природа головной боли изменилась и стала не связанной с положением тела. Согласие больного поступить в стационар позволило бы избежать смертельного исхода.

Формирование мозговой субдуральной гематомы может иметь спонтанное развитие, связанное с назначением низкомолекулярных гепаринов (НМГ), используемых для профилактики глубоких венозных тромбозов у больных с гипсовыми повязками [9]. Хотя спонтанные гематомы могут происходить у больных, получающих лечение антикоагулянтами, современная литература акцентирует опасную роль НМГ в развитии спинальных или эпидуральных субдуральных гематом. В данном случае больной получал профилактическую дозу НМГ, которая считается адекватной [10]. Количество тромбоцитов и коагуляционный профиль (протромбиновое время и активированное протромбопластиновое время) были в пределах нормы при поступлении в отделение интенсивной терапии, как ожидалось при НМГ. Это показало также, что назначение антикоагулянтов следовало бы прекратить при появлении ПГБ и что оценивать характер головной боли (ее связь с положением тела в особенности) необходимо более часто у больных, получающих антикоагулянты.

Чтобы избежать возможных негативных исходов, регулярное последующее наблюдение за больными с головной болью после нейроаксиальной блокады помогает отличить типичную ПГБ от нетипичной головной боли, последняя требует более тщательного внимания, особенно у больных с наличием факторов риска кровотечения, таких как лечение НМГ.

Список литературы

1. Bjarhall M., Ekseth K., Bostrom S., Vegfors M.: Intracranial subdural haematoma: A rare complication following spinal anaesthesia. //Acta Anaesthesiol. Scand. 1996; 40: 1249–51.

2. Cohen JE, Godes J, Morales B: Postpartum bilateral subdural hematomas following spinal anesthesia: Case report. Surg Neurol 1997; 47: 6–8

3. Vos PE, Boer WAD, Wurzer JA, Gijn JV: Subdural hematoma after lumbar puncture: Two case reports and review of the literature. Clin Neurol Neurosurg 1991; 93: 127–32

4. Macon ME, Armstrong L, Brown EM: Subdural hematoma following spinal anesthesia. Anesthesiology 1990;
72: 380–1

5. Halpern S, Preston R: Postdural puncture headache and spinal needle design: Metaanalyses. Anesthesiology 1994; 81: 1376–83

6. Borum SE, Naul LG, McLeskey CH: Postparturm dural venous sinus thrombosis after postdural puncture headache and epidural blood patch. Anesthesiology 1997; 86: 487–90

7. Ariola SE, Russo TO, Marx GF: Postdural puncture headache or incipient eclampsia? Int J Obstet Anesth 1991; 1: 33–4

8. Sansome AJT, Barnes GR, Barrett RF: An unusual presentation of meningitis as a consequence of inadvertent dural puncture. Int J Obstet Anesth 1991; 1: 35–7

9. Kock HJ, Schmit-Neuerburg KP, Hanke J, Rudovsky G, Hirche H: Thromboprophylaxis with low-molecular weight heparin in outpatients with plaster-cast immobilisation of the leg. Lancet 1995; 346: 459–61

10. Tryba M, Wedel DJ: Central neuraxial block and low molecular weight heparin (enoxaparine): Lessons learned from different dosage regimes in two continents. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 1997; 111: 100–4

Спинальная субдуральная и эпидуральная гематома

Спинальная субдурольная или эпидуральная гематома - это скопление крови в субдуральном или эпидуральном пространстве, которое может вызывать сдавление спинного мозга.

Спинальная субдуральная или эпидуральная гематома (обычно в грудном или поясничном регионе) является редкостью, но может развиваться после травм спины, антикоагулянтной или тромболитической терапии, или у пациентов с геморрагическими диатезами, после поясничной пункции.

Симптоматика начинается с локальной или радикулярной боли и болезненности при перкуссии, обычно они сильно выражены. Может развиться компрессия спинного мозга, сдавление в поясничных отделах позвоночного канала может вызвать сдавление корешков конского хвоста и парез нижних конечностей. Неврологический дефицит прогрессирует от минут до часов.

Спинальная субдуральная или эпидуральная гематома может быть заподозрена у пациентов с острой нетравматической компрессией спинного мозга или острым необъяснимым парезом нижних конечностей, особенно при наличии возможных причин (например, травма, геморрагический диатез).

Диагностика - МРТ, но если МРТ невозможна, проводится миелография плюс КТ. Лечение - срочное хирургическое дренирование. Пациенты получающие кумарины варфарин) должны получать витамин К 2.5-10 мг подкожно и свежезамороженную плазму если необходимо до нормализации MHO. Пациентам с тромбоцитопенией показано переливание тромбоцитарной массы.

Спинальный субдуральный и эпидуральный абсцесс

Спинальный субдуральный и эпидуральный абсцесс - это скопление гноя в субдуральном или эпидуральном пространстве, которое вызывает механическую компрессию спинного мозга.

Спинальный субдуральный и эпидуральный абсцесс обычно возникает в грудном и поясничном регионах. Обычно можно выявить очаг инфицирования. Он может быть на отдалении (например, эндокардит, фурункул, дентальный абсцесс) или рядом (например, остеомиелит позвоночника, пролежни, ретроперитонеальный абсцесс). Может возникнуть спонтанно, распространяется гематогенно, часто является следствием инфекции мочевыводящего тракта, которая распространяется в эпидуральное пространство через сплетение Батсона.

Чаше всего эпидуральный абсцесс возникает после инструментального воздействия на спинной мозг, включая хирургические операции и эпидуральные невральные блокады. В литературе указывают на то, что введение стероидов в эпидуральное пространство приводит к иммуносупрессии и увеличению случаев эпидуральных абсцессов. Несмотря на теоретическую вероятность, статистические данные (учитывая, что тысячи эпидуральных инъекций проводятся в США ежедневно) оставляют это мнением под вопросом.

Примерно в 1/3 случаев, причина не может быть установлена. Наиболее часто спинальный субдуральный и эпидуральный абсцесс вызывается золотистым стафилококком, за ним следуют кишечная палочка и смешанная анаэробная флора. Редко причиной может быть туберкулезный абсцесс грудного отдела (болезнь Потта). Может возникнуть в любом участке позвоночника и черепа.

Симптомы начинаются с локальной или радикулярной боли в спине, болезненности при перкуссии, которые постепенно ставятся более выраженными Обычно присутствует лихорадка Может развиваться компрессия спинного мозга, корешков конского хвоста, вызывающая парез нижних конечностей (синдром конского хвоста). Неврологический дефицит может прогрессировать в течение часов и дней.

Субфебрильная температура и общие симптомы, включающие недомогание и отсутствие аппетита, прогрессируют до выраженного сепсиса с лихорадкой на высоких цифрах, ригидности и озноба. В этот момент у пациента появляется моторный, сенсорный дефицит, симптомы поражения мочевого пузыря и кишечника как результат сдавления нервов. По мере распространения абсцесса происходит нарушение кровоснабжения пораженного участка спинного мозга, что приводит к ишемии и при отсутствии лечения - к инфаркту и необратимому неврологическому дефициту.

Диагноз клинически подтверждается болью в спине, усиливающейся в лежачем положении, парезом ног, дисфункцией прямой кишки и мочевого пузыря, особенно при сочетании с лихорадкой и инфекцией. Диагностируется посредством МРТ. Необходимо изучение бактериальной культуры из крови и воспалительных очагов. Поясничная пункция противопоказана, так как может вызвать вклинение абсцесса с усилением компрессии спинного мозга. Рутинная рентгенография показана, но она выявляет остеомиелит только у 1/3 пациентов.

Всем пациентам с подозрением на эпидуральный абсцесс необходимо провести лабораторные анализы, включая общий анализ крови, СОЭ, биохимию криви. Также у всех пациентов с предположительным эпидуральным абсцессом необходим забор культуры крови и мочи для немедленного начала проведения антибиотикотерапии. пока не закончено обследование. Необходимо окрашивание по Грамму и получение культуры, но не стоит задерживать лечение антибиотиками до получения этих результатов.

Обязательно быстрое начало лечения для предотвращения таких последствий как необратимые неврологические дефициты или смерть. Лечение эпидурального абсцесса имеет две цели: лечение инфекции антибиотиками и дренаж абсцесса для уменьшения сдавления невральных структур. Так как большинство случаев эпидурального абсцесса вызваны золотистым стафилококком, лечение антибиотиками, такими как ванкомицин, воздействующий на стафилококковую инфекцию, следует начать немедленно после забора культуры крови и мочи.

Антибиотикотерапия может быть коррегирована с учетом полученных результатов культуры и чувствительности. Как уже упоминалось, не следует отсрочивать начало антибиотикотерапии до получения окончательного диагноза, если эпидуральный абсцесс Рассматривается в качестве дифференциального диагноза.

Назначение только антибиотиков редко бывает эффективно, даже если диагноз был поставлен в начале заболевания; для эффективного выздоровления требуется дренаж абсцесса. Дренаж эпидурального абсцесса обычно проводится путем декомпрессионной ламинэктомии и эвакуации содержимого.

В последнее время хирурги-рентгенологи добились успеха в дренировании эпидурального абсцесса чрезкожно, используя дренажные катетеры под контролем КТ и МРТ. Серии КТ и МРТ полезны в последующем при разрешении процесса; сканирование необходимо повторять немедленно при первых признаках ухудшения неврологического статуса больного.

Диагноз эпидурального абсцесса следует подозревать и исключать у всех пациентов с болью в спине и лихорадкой, особенно если пациент перенес операцию на позвоночнике или эпидуральную блокаду для хирургической анестезии или контроля боли.

Другие патологические состояния, которые необходимо рассматривать в качестве дифференциального диагноза, включают собственно заболевания спинного мозга (демиелинизирующие заболевания, сирингомиелия), и другие процессы, которые могут привести к сдавлению спинного мозга и мест выхода нервных корешков (метастатическая опухоль, болезнь Педжета и нейрофиброматоз). Общим правилом является то, что без сопутствующей инфекции ни одно из этих заболеваний обычно не сопровождается лихорадкой, только болью в спине.

Неспособность диагностировать и быстро и тщательно лечить эпидуральный абсцесс может привести к катастрофе, как для врача, так и для пациента.

Бессимптомное начало неврологического дефицита, связанного с эпидуральным абсцессом, может внушить врачу чувство безопасности, которое в свою очередь может нанести необратимый вред пациенту.

При подозрении на абсцесс или другую причину компрессии спинного мозга необходимо следовать следующему алгоритму:
• Немедленный забор крови и мочи на культуру
• Немедленное начало лечения высокими дозами антибиотиков,
спектр действия которых покрывает золотистый стафилококк
• Немедленное назначение доступных методов визуализации (МРТ, КТ, миелография), которые могут подтвердить наличие компрессии спинного мозга (опухоль, абсцесс)
• При отсутствии одной из вышеописанных мер необходима немедленная транспортировка больного в высокоспециализированный центр
• Повторение исследования и хирургической консультации при любом ухудшении в неврологическом статусе больного

Задержка с постановкой диагноза подвергает пациента и врача большому риску неблагоприятного исхода. Врач должен у всех пациентов с болью в спине и лихорадкой предполагать диагноз эпидурального абсцесса до тех пор, пока не подтвержден другой диагноз, и лечить соответствующим образом.

Излишнее доверие единичному отрицательному или сомнительному результату визуализирующего метода является ошибкой. Показаны серии КТ и МРТ при любом ухудшении в неврологическом статусе пациента.

Р.Г. Есин, О.Р. Есин, Г.Д. Ахмадеева, Г.В. Салихова

Острая компрессия спинного мозга абсцессом или гематомой встречается редко. Исход заболевания улучшается при своевременно начатом лечении, поэтому необходим доступ к требуемым диагностическим средствам и хирургическая декомпрессия.

Спинномозговые эпидуральные абсцессы обычно локализованы в грудном или поясничном отделах.
• Примерно в 2/3 случаев удается установить источник инфекции.
• Источник инфекции может располагаться рядом (например, дисцит, остеомиелит, ретронеритонеальный сепсис) или удаленно (например, эндокардит, дентальный абсцесс, инфекции кожи или мочевыводящих путей).
• Травма предшествует приблизительно 15-35% эпидуральных абсцессов, допуская, что в некоторых случаях абсцессы возникает вторично на месте инфицированной гематомы.
• Часть эпидуральных абсцессов возникает после нейроаксиальных вмешательств, например, операции или эпидуральноли спинальной анестезии.

• Наиболее частой этиологией является S. aureus, затем следует Е. coli и смешанная анаэробная флора.
• При малом размере абсцессы могут вызывать боль без неврологических нарушений; обычно возникает лихорадка и симптомы сепсиса.
• Абсцессы большего размера вызывают неврологическую травму вследствие прямого сдавления спинного мозга и нервных корешков, а также тромбоза пен.
• Некоторые абсцессы представляют собой хронические гранулемы, имитируя эпидуральные опухоли.

Спинальные эпидуральные гематомы встречаются редко и могут локализоваться на любом уровне спинного мозга.
• Причина появления чаще всего очевидна: геморрагический диатез, травма или хирургическое/анестезиологическое вмешательство.
• Клинические проявления аналогичны абсцессу—боль и прогрессирующая неврологическая симптоматика в зависимости от локализации абсцесса или гематомы.
• Компрессия конского хвоста проявляется дисфункцией мочевого пузыря и кишечника, компрессией спинного мозга с нарушением чувствительности и слабостью движений па соответствующем уровне.
• Поздние клинические проявления после нейроаксиальной блокады возникают относительно часто, вследствие перехода слабости конечностей в персистирующую блокаду.

Соотношение мужчин и женщин 4:1, с бимодальным распределением (детский и поздний средний возраст). Общую распространенность оценивают около 0,1 на 100000 в год, среди которых около 50% составляют спонтанные гематомы.

Несмотря на возможность спонтанного образования гематом, факторы риска включают:
• Геморрагический диатез,
• Инвазивные манипуляции или нейроаксиадьные вмешательства
• Операции
• Спинальные и эпидуральные блокады
• Нейроаксиальную травму.

• Факторы риска эпидурального абсцесса аналогичны таковым при эпидуральных гематомах при наличии иммуносупрессии вследствие:
- Глюкокортикостероидов
- Диабета
- Внутривенного введения наркотиков
- Злокачественных опухолей

• Общая частота эпидуральных абсцессов в целом неизвестна, но по приблизительным оценкам составляет примерно один случай на 100000 населения в год. Наиболее часто возникает в среднем и пожилом возрасте.

Пациентам с характерными симптомами диагноз ставится на основании данных MPT. KT не является достоверным методом исследования, поэтому при недоступности MPT необходимо перевести пациента в другую клинику для экстренного проведения именно этого исследования.
• Существуют некоторые данные, что ранняя декомпрессия улучшает исход. При подозрении на абсцесс или гематому, необходимо незамедлительно выполнение МРТ.
• Гематомы небольшого размера или гематомы у пациентов в тяжелом состоянии можно лечить консервативно.

Принципы предоперационного обследования те же, что и при других неотложных ламинэктомиях. Кроме этого анестезиолог должен внимательно отслеживать симптомы сепсиса.
• Необходимо попытаться найти септический очаг, включая проведение эхокардиографии. Однако это не должно задерживать хирургическую декомпрессию.

Интраоперационное ведение пациентов со спинномозговой гематомой или абсцессом:
• Интраоперационное ведение и расположение пациента на столе такие как и при ламинэктомии.
• Возможна более значительная кровопотеря вследствие развития воспаления вокруг абсцесса.
• При наличии инфекции проведение аутогемотрансфузии противопоказано.

Послеоперационный уход за пациентами со спинномозговой гематомой или абсцессом:
• Требуется повторное обследование дыхательных путей перед экстубацией, если имеются подозрения на наличие отека из-за положения на столе или сепсиса шейного отдела.
• Послеоперационная анальгезия обеспечивается пероральными или внутривенными опиоидами.
• HПBC не назначаются.
• Тяжелые сопутствующие заболевания могут быть основанием для послеоперационного наблюдения в палате интенсивной терапии.
• Необходимо оценить неврологический статус сразу после операции, хотя нельзя исключить отсроченное восстановление.

Советы анестезиологам при ведении пациентов со спинномозговой гематомой или абсцессом:
• При слабых резервах сердца или сепсисе возможна сильная гипотензия при положении на животе.
• Согласуйте с хирургом антибактериальную терапию.

Спинальная анестезия является одной из самых популярных и широко используемых анестезирующих процедур. Но, иногда могут возникнуть осложнения разной степени тяжести. Итак, какие из них самые распространенные?

Это простая, экономически выгодная и эффективная методика, обеспечивает полную сенсорную и моторную блокаду, а также послеоперационную анальгезию с высокой частотой успеха. Среди преимуществ спинальной анестезии стоит отметить:

• снижение частоты тромбозов глубоких вен,
• снижение интраоперационной кровопотери,
• предотвращение легочной аспирации.

Но, реальную проблему при использовании спинальной анестезии представляют сопутствующие заболевания, операции по поводу запущенных злокачественных новообразований, пациенты с нарушенной иммунной системой, а также случаи инфицирования. Пациенты с дегенеративными аномалиями позвонков или перенесшие ранее операции на позвоночнике также относятся к группе риска и требуют дальнейшей оценки и усилий для правильного выполнения интратекальной (эндолюмбальной) анестезии.

Самые распространенные осложнения спинальной анестезии

Из-за инвазивного характера спинальной анестезии существует несколько типов осложнений, которые могут возникать с различной частотой.

Гипотония является частым осложнением спинальной анестезии, которое возникает, когда симпатическая цепь блокируется. Падение артериального давления может вызвать тошноту и рвоту, что указывает на ишемию спинного мозга, это, в свою очередь, вызывает нежелательное состояние для пациента.

В случае беременности снижение артериального давления на критическом уровне может повлиять как на мать, так и на ребенка и привести к более серьезным последствиям в течение более длительного периода.

Факторы риска развития гипотонии при спинальной анестезии:

• наличие артериальной гипертензии,
• пожилой возраст,
• повышенный индекс массы тела.

Снижение температуры тела обычно наблюдается после нейроаксиальной анестезии. Расширение сосудов из-за симпатической блокады усиливает кровообращение в коже, что приводит к снижению температуры тела. При подготовке кожи к операции с антисептическими растворами, особенно при выполнении операций на большой площади, или инфузия жидкости с более высокой скоростью может также способствовать гипотермии во время операции.

Снижение температуры внутри тела может вызвать дрожь, особенно в послеоперационный период, что увеличивает потребление кислорода. Известно, что гипотермия вызывает гиперкоагуляцию и инфекции. Особое внимание следует уделить снижению этого физиологического стресса у детей и пациентов пожилого возраста. Поскольку он может привести к серьезным последствиям, включая низкую перфузию жизненно важных органов, коронарную ишемию и инфекцию.

Очень важно согреть пациента с помощью одеял, хирургических термоматрасов, внутривенных растворов и препаратов крови, чтобы уменьшить тяжесть этого осложнения.

Постуральная пункционная головная боль (ППГБ) - это осложнение, которое чаще всего наблюдается у женщин среднего возраста и у пациентов, которым были проведены оперативные вмешательства по гинекологии и акушерству.

Среди факторов риска стоит отметить:

• Низкий индекс массы тела,
• Постуральная пункционная головная боль в анамнезе;
• Наличие хронических головных болей.

ППГБ требует дифференциации от других причин головной боли. Как правило, она локализируется в лобно-затылочной области с жесткостью затылочной мышцы. Начинается при переходе из положения лежа на спине в положение сидя или стоя. Боль может варьироваться от легкой до тяжелой, быть тупой, пульсирующей или острой. У некоторых пациентов может наблюдаться головокружение, тошнота и рвота.

Головная боль обычно появляется на второй день после дуральной пункции и может длиться от одного до семи дней, но может наблюдаться уже через 20 минут после дуральной пункции.

Утечка спинномозговой жидкости через дуральное отверстие может стать причиной постуральной пункционной головной боли.

Пневмоцефалия с последующей ППГБ является редким, но хорошо описанным осложнением непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки. Она имеет поздние клинические проявления и может вызывать длительную головную боль в результате случайного входа в твердую мозговую оболочку, когда эпидуральная анестезия выполняется с помощью техники потери сопротивления с использованием воздуха.

Растяжение мочевого пузыря в послеоперационный период вызывает дискомфорт у пациентов и, если его не устранить, приводит к более серьезным осложнениям, включая постоянное повреждение мышцы детрузора. Спинальная анестезия влияет на мочеиспускание, блокируя все афферентные нервные волокна, делая пациента неспособным чувствовать растяжение мочевого пузыря или срочность мочеиспускания. Катетеризация мочевого пузыря не безобидна; она несет в себе риск травмы мочеиспускательного канала и более серьезных осложнений, включая инфекцию и гематологическое распространение, которое может достигать места операции.

Некоторые хирургические факторы риска могут увеличить частоту задержки мочи, такие как аноректальная хирургия, паховая грыжа, ортопедическая (особенно тазобедренная) хирургия, абдоминальная хирургия, инструментальные роды, гинекологическая хирургия. Характеристики пациентов показали, что предрасположенность к задержке мочи имеют мужчины в возрасте 50 лет и старше.

Спинальная гематома после спинальной анестезии является серьезным осложнением, которое требует раннего хирургического вмешательства для предотвращения постоянного неврологического повреждения.

Факторы риска данного осложнения:

• пожилой возраст,
• женский пол,
• пациенты, принимающие препараты, влияющие на коагуляцию,
• трудности в выполнении блокады и размещение постоянного эпидурального катетера.

Присутствие гематомы часто подозревается в случае неожиданного увеличения продолжительности моторного блока или задержки при выздоровлении. Нейрохирургия в течение восьми часов после эпидуральной гематомы обязательна для восстановления двигательных функций без неврологического вреда.

Хотя бактериальный менингит после спинальной анестезии является редким осложнением. Если это происходит, то оно может привести к серьезным последствиям, включая постоянную неврологическую инвалидность и смерть. Наличие лихорадки и неврологических нарушений может обеспечить дифференциацию от постуральной пункционной головной боли.

Эпидуральный абсцесс обычно вызывается флорой кожи; чаще всего поражаются бактериями S. Aureus (Золотистый стафилокоокк). Другими менее распространенными причинами инфекции являются аэробные и анаэробные стрептококки и анаэробные грамотрицательные бациллы. Точный механизм того, как микроорганизм достигает спинного мозга, остается спорным.

Пациенты с ранее существовавшими неврологическими заболеваниями, такими как рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз или состояние после полиомиелита, ранее рассматривались как относительные противопоказания для нейроаксиальной анестезии.

Нейроаксиальная анестезия у пациентов с патологией позвоночного канала, включая заболевание поясничного диска, стеноз позвоночного канала или предыдущую операцию, является еще одной проблемой, которая требует особого внимания. В ретроспективном обзоре обнаружили, что у пациентов с ранее существовавшей патологией позвоночного канала был более высокий уровень неврологических осложнений. Однако отсутствие контрольных групп, получающих общую анестезию, затрудняет описание результатов, связанных с тем, возникают ли осложнения из-за хирургического вмешательства или из-за естественного прогрессирования заболевания.

Статьи и новости по теме:

Автор материала Елена Васильева,
врач общей практики специально для Spinet.ru

Понравилась статья?
Поделись с друзьями!