Абсцесс после операции в гинекологии

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

Тубоовариальный абсцесс — острое гнойное инфекционно-воспалительное заболевание придатков матки, при котором происходит их расплавление с формированием осумкованного образования. Проявляется острой односторонней болью внизу живота, тошнотой, рвотой, гипертермией, дизурическими расстройствами. Для диагностики используют влагалищное исследование, трансвагинальное УЗИ, КТ малого таза, лабораторные методы. Схемы медикаментозного лечения предполагают назначение антибиотиков, НПВС, иммуномодуляторов, инфузионной терапии. При тяжелом течении и неэффективности консервативной терапии абсцесс удаляют хирургически.

Общие сведения

Тубоовариальный абсцесс (тубоовариальное гнойное образование, воспалительный аднекстумор) — наиболее тяжелая форма гинекологических воспалений. В структуре инфекционно-воспалительных заболеваний тазовых органов у женщин его доля, по данным разных авторов, достигает 6-15%. Патологию выявляют преимущественно у молодых пациенток в возрасте до 20 лет с низким социально-экономическим статусом, что, вероятнее всего, связано с их высокой сексуальной активностью. В последнее десятилетие чаще возникают стертые формы воспаления: почти у трети больных острая клиническая картина развивается на фоне хронически текущего воспалительно-деструктивного процесса.

Причины

Формирование объемного гнойно-воспалительного образования в области придатков матки зачастую становится возможным при сочетании нескольких факторов и является осложнением уже существующих гинекологических заболеваний. Первичные абсцессы тубоовариальной области наблюдаются крайне редко. По мнению специалистов в сфере гинекологии, для возникновения заболевания обычно требуется сочетание двух или трех условий:

Наличие агрессивной ассоциативной флоры. В посеве из очага абсцесса обычно присутствует несколько микроорганизмов. У 25-50% пациенток определяются гонококки, у 25-30% — трихомонады, у 25-60% аэробно-анаэробные ассоциации гарднерелл, бактероидов, пептострептококков, стрептококков, энтеробактерий, мобилункусов, других условно-патогенных инфекционных агентов.
Спайки в малом тазу. Нагноение придатков чаще выявляют у пациенток с длительно текущими хроническими оофоритами, сальпингитами, аднекситами, наружным генитальным эндометриозом, осложненными спаечным процессом. Наличие межорганных синехий упрощает и ускоряет формирование пиогенной мембраны, которая ограничивает снаружи тубоовариальное образование.
Ослабление иммунитета. Активизация микрофлоры обычно происходит при снижении защитных сил организма. Причинами иммуносупрессии становятся обострение генитальной и экстрагенитальной патологии, тяжелые простудные заболевания, стрессы, физические нагрузки, длительный прием кортикостероидов, производных ацетилсалициловой кислоты, цитостатиков и др.

Риск развития абсцесса в тубоовариальной области повышен у пациенток, часто меняющих сексуальных партнеров, перенесших бактериальный вагиноз или заболевания, передающиеся половым путем. Вероятность возникновения патологии возрастает после выполнения внутриматочных манипуляций (абортов, раздельных диагностических выскабливаний, установки спирали, экстракорпорального оплодотворения, гистеросальпингографии, удаления полипов эндометрия и др.).

Патогенез

Проникновение инфекции в придатки обычно происходит восходящим (интраканаликулярным) путем из влагалища, шейки и полости матки. В редких случаях воспаление начинается за счет контактного инфицирования с серозного покрова трубы. До окончательного формирования тубоовариального гнойного образования патологический процесс проходит несколько стадий. Сначала в фаллопиевой трубе под действием инфекционных агентов воспаляется слизистая оболочка, в последующем воспаление распространяется на остальные слои стенки ‒ развивается картина острого гнойного сальпингита. Облитерация просвета трубы завершается образованием пиосальпинкса.

Из маточных труб микроорганизмы попадают на поверхность яичника и проникают в его ткани, что приводит к развитию острого гнойного оофорита с образованием множественных гнойных полостей, стенки которых представлены грануляциями и соединительной тканью. В результате слияния абсцессов возникает мешотчатое образование — пиовар. Формирование тубоовариального абсцесса завершается частичным разрушением стенок пиосальпинкса и пиовара со слиянием внутри общей пиогенной соединительнотканной мембраны. Заболевание может протекать хронически с увеличением патологического конгломерата во время обострения, фиброзом и склерозом тканей в ремиссии.

Симптомы тубоовариального абсцесса

Клиническая симптоматика обычно развивается остро. У пациентки возникают сильные приступообразные боли слева или справа в нижней части живота. Болезненные ощущения могут иррадиировать в поясничную область, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра с соответствующей стороны. Женщину беспокоят лихорадка, озноб, возможны тошнота и рвота. Температура обычно повышена до 38°С и более. Типичны беловатые, желтоватые, желто-зеленые гнойные влагалищные бели, болезненность при мочеиспускании, раздражение кишечника в виде частого жидкого стула. За счет общей интоксикации возникают эмоциональная лабильность, слабость, быстрая утомляемость, потеря аппетита, общая заторможенность.

Осложнения

Наиболее грозное последствие тубоовариального абсцесса — разрыв аднекстумора с возникновением клиники острого живота, развитием перитонита, септического шока, полиорганной недостаточности, образованием межкишечных, прямокишечно-влагалищных, уретро-влагалищных, пузырно-влагалищных свищей в отдаленном периоде. Почти у двух третей пациенток выявляются функциональные нарушения мочевыделительной системы, а у половины распространение воспаления на предпузырную и тазовую клетчатку вызывает развитие гидроуретера и гидронефроза. Вовлечение в инфекционный процесс смежных органов сопровождается возникновением вторичного параметрита, аппендицита, сигмоидита, ректита, оментита, тазовых абсцессов и др. В будущем у таких женщин чаще встречаются дисгормональные состояния, внематочная беременность, бесплодие, хронический пельвиоперитонит, хронические тазовые боли, тазовый тромбофлебит, тромбоз вены яичника.

Диагностика

Симптоматика тубоовариального абсцесса сходна с проявлениями других состояний, при которых наблюдаются признаки «острого живота». Поэтому с учетом высокой вероятности осложненного течения инфекционно-воспалительного процесса диагностический поиск направлен на быстрое подтверждение или исключение патологии. Наиболее информативными методами являются:

Осмотр на кресле. Бимануальную пальпацию выполнить сложно из-за интенсивных болей и перитонеальных явлений. Типичным признаком является усиление болезненности при исследовании бокового и задних сводов влагалища, попытках смещения шейки матки. Из цервикального канала выделяются слизь и гной. Иногда удается пропальпировать болезненный конгломерат, расположенный справа или слева от матки.
Трансвагинальное УЗИ. На стороне поражения определяется многокамерное образование размерами 5-18 см неправильной овоидной формы с признаками воспалительного процесса. Стенки трубы утолщены до 5 мм и более. В отличие от пиосальпинкса скопления гноя расположены за пределами фаллопиевой трубы. Выражен спаечный процесс в полости малого таза. Присутствуют признаки эндометрита. Яичник не визуализируется.
КТ тазовых органов. Томографически гнойное тубоовариальное образование имеет вид овальной или округлой объемной патологической структуры, примыкающей к матке и смещающей ее. Характерны нечеткость контуров, неоднородность структуры конгломерата с наличием полостей пониженной плотности. Капсула может быть как утолщена, так и истончена. Информативность метода достигает 99-100%.

Инвазивные методы (пункцию заднего свода влагалища, лапароскопию) применяют ограничено из-за распространенного спаечного процесса и риска повредить капсулу тубоовариального абсцесса. Косвенным подтверждением острого воспалительного процесса служат характерные изменения общего анализа крови: увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рекомендовано проведение теста на беременность, микробиологическое исследование мазка на гонорею и хламидиоз. Заболевание дифференцируют с сальпингоофоритом, разрывом кисты яичника или перекрутом ее ножки, внематочной беременностью, септическим абортом, аппендицитом, острым холециститом, дивертикулитом, пиелонефритом, приступом мочекаменной болезни, перитонитом, кишечной непроходимостью, другой острой хирургической патологией. К постановке диагноза привлекают хирурга, уролога, онколога, инфекциониста, анестезиолога-реаниматолога.

Лечение тубоовариального абсцесса

При подозрении на гнойное расплавление маточных придатков показана экстренная госпитализация, обеспечение покоя и постельного режима. При стабильных показателях пульса и давления, размерах конгломерата до 9 см, наличии у пациентки репродуктивных планов показана консервативная терапия, позволяющая в 75% случаев отказаться от проведения операции. Для лечения тубоовариальных гнойных образований рекомендованы:

Антибиотикотерапия. При выборе препарата желательно учитывать чувствительность возбудителя. Но поскольку заболевание обычно вызвано полимикробной ассоциацией, еще до получения результатов бактериологического посева мазка с антибиотикограммой назначают комбинации цефалоспоринов, полусинтетических тетрациклинов, пенициллинов, линкозамидов, аминогликозидов и др.
Нестероидные противовоспалительные средства. НПВС за счет ингибирования изоформ фермента циклооксигеназы уменьшают выработку простагландинов, тромбоксана и других медиаторов воспаления. Одновременно с этим препараты оказывают анальгезирующий эффект за счет повышения болевого порога периферических рецепторов. Особенно эффективны в виде ректальных свечей.

При выборе метода оперативного лечения учитывают распространенность и динамику тубоовариального воспалительного процесса, тяжесть состояния женщины. В более легких случаях гнойник дренируется через прокол брюшной стенки, прямой кишки или влагалища с последующим промыванием полости антимикробными средствами. В случаях распространенных абсцессов и тяжелого течения заболевания выполняется операция по удалению тубоовариального воспалительного конгломерата и иссечению пораженных придатков. Лапароскопический подход оправдан при давности заболевания не более 3-х недель и отсутствии выраженного спаечного процесса. Наличие осумкованного толстостенного абсцесса и хроническое течение расстройства являются показаниями для лапаротомии. Экстирпацию матки и придатков выполняют в наиболее сложных случаях — при выявлении множественных гнойников, свищей, сепсисе, разлитом перитоните. В послеоперационном периоде показаны антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

Прогноз и профилактика

Ранняя диагностика и адекватная терапия тубоовариального абсцесса позволяет сохранить репродуктивную функцию у 70-90% пациенток. Первичная профилактика заболевания предполагает отказ от незащищенного секса со случайными партнерами, обоснованное назначение и технически точное выполнение инвазивных гинекологических манипуляций, регулярное наблюдение у гинеколога, своевременное лечение генитальных инфекций. Для укрепления иммунитета рекомендованы достаточная двигательная активность, рациональное питание, соблюдение режима сна и отдыха, исключение чрезмерных психологических и физических нагрузок, прекращение курения и злоупотребления спиртными напитками.

Абсцесс дугласова пространства

Абсцесс дугласова пространства - инкапсулированный гнойный очаг, расположенный в маточно-прямокишечном (прямокишечно-пузырном) углублении малого таза. Клиника характеризуется неспецифическими проявлениями (интоксикацией, фебрильной температурой, ознобами) и местной симптоматикой (болью в нижних отделах живота, дизурическими явлениями, частыми позывами на дефекацию). Диагностика включает ректальное и вагинальное (у женщин) исследование, УЗИ малого таза, КТ, пункцию гнойника через прямую кишку или задний свод влагалища. Лечение абсцесса дугласова пространства заключается в его вскрытии через прямую кишку или влагалище, дренировании и санации, проведении антибиотикотерапии.

МКБ-10

По данным специалистов в сфере гинекологии и общей хирургии абсцесс дугласова пространства встречается в 1-3% случаев (в 0,06-0,11% - после оперативных вмешательств). Абсцесс дугласова пространства является довольно частой разновидностью абсцессов брюшной полости. Инкапсулированный гнойник при данном виде абсцесса формируется в маточно-прямокишечном углублении у женщин и прямокишечно-пузырном - у мужчин.

В большинстве случаев абсцесс дугласова пространства развивается на фоне деструктивной формы острого аппендицита (флегмонозного, гангренозного, перфоративного) при тазовом расположении червеобразного отростка. У женщин к формированию абсцесса малого таза могут приводить гнойные заболевания придатков (аднексит, пиосальпинкс). Реже к возникновению абсцесса дугласова пространства предшествует перфорация дивертикула ободочной кишки, парапроктит, диффузные формы перитонита.

Гноеродная микрофлора представлена неспецифическими возбудителями (стафилококками, кишечной и паракишечной палочкой, стрептококками, синегнойной палочкой и др.). Образованию абсцесса дугласова пространства способствует снижение реактивности организма и повышение вирулентности патогенной микрофлоры.

Абсцесс дугласова пространства всегда формируется вторично. Затеканию крови, серозного или гнойного выпота в дугласово пространство способствуют анатомические особенности малого таза, куда открываются брыжеечные синусы и каналы. При недостаточно тщательной ревизии и туалете операционной раны, неадекватном дренировании и санации малого таза в наиболее глубоком месте брюшной полости - дугласовом пространстве создаются условия для формирования абсцесса.

Симптомы абсцесса

Организация абсцесса дугласова пространства, как правило, происходит через 5-10 суток после операции по поводу первичного гнойного заболевания. В первую очередь появляются общие неспецифические симптомы, характеризующиеся внезапным развитием озноба, повышением температуры тела до фебрильных значений, тахикардией, тошнотой, головной болью. На этом фоне отмечаются ощущения распирания и резкие боли внизу живота, усиливающиеся при ходьбе, движениях, физиологических отправлениях. При абсцессе дугласова пространства пациентов могут беспокоить учащенные и болезненные мочеиспускания, тенезмы, жидкий стул с примесью слизи и крови, недержание газов и кала.

Обширные абсцессы дугласова пространства, окруженные массивным инфильтратом, иногда приводят к сдавлению прямой кишки, вызывая механическую кишечную непроходимость. Прогрессирование патологии может осложниться прорывом гнойника в свободную брюшную полость или полые органы - мочевой пузырь, матку, прямую кишку. Длительное течение тазового абсцесса приводит к развитию тромбофлебита тазовых вен и тромбоэмболической болезни.

В ходе консультации гастроэнтеролога осуществляется сбор анамнеза. Специалист обращает внимание на недавно перенесенные операции и заболевания, что позволяет заподозрить вероятность абсцесса дугласова пространства.

Пальпаторно определяется болезненность в области малого таза, локальное напряжение мышц, положительный симптом Щёткина — Блюмберга. При ректальном или влагалищном исследовании выявляется болезненный тугоэластический инфильтрат с размягчением и флюктуацией в центре. У женщин абсцесс дугласова пространства пальпируется выше шейки матки, определяется нависание заднего свода влагалища.

КТ органов малого таза. На снимке: абсцесс, отграниченный стенкой (А), прямая кишка (R), матка (U), мочевой пузырь (B)

Для дифференциальной диагностики с тубоовариальным абсцессом у женщин проводится УЗИ малого таза; для исключения абсцесса предстательной железы у мужчин - УЗИ простаты.

В сложно дифференцируемых случаях может потребоваться выполнение компьютерной томографии, МРТ. Для окончательного распознавания абсцесса дугласова пространства прибегают к диагностической пункции гнойника под ультразвуковым наведением через прямую кишку либо задний свод влагалища. Полученное гнойное содержимое подвергается бактериологическому исследованию.

Лечение абсцесса дугласова пространства

На инфильтративной стадии назначаются микроклизмы, антибиотики; после окончательного формирования абсцесса, о котором судят по размягчению инфильтрата и появлению флюктуации, производится вскрытие гнойника. Абсцессы дугласова пространства вскрывают через стенку прямой кишки или через задний свод влагалища. Вначале выполняется пункция гнойника толстой иглой.

После получения гноя, для обеспечения его свободного оттока из полости абсцесса, отверстие по ходу иглы рассекается, расширяется тупым путем, и в него устанавливается двухпросветный дренаж (или катетер с раздутой манжеткой). Проводится послеоперационная санация гнойной полости.

Для вскрытия абсцесса дугласова пространства у женщин может применяться задняя кольпотомия. При невозможности вскрытия абсцесса трансерктально или трансвагинально, используется оперативный доступ в подвздошной области с последующим введением дренажа в малый таз.

При одиночном абсцессе дугласова пространства и вовремя предпринятом вмешательстве исход заболевания благоприятный - наступает выздоровление. Осложнения абсцесса дугласова пространства могут развиться при прорыве гнойника в брюшную полость или прилежащие к нему органы.

Профилактика абсцесса дугласова пространства требует адекватной ревизии и санации брюшной полости при оперативных вмешательствах, тщательной остановки кровотечений, своевременного лечения гнойных тубоовариальных образований и парапроктита. После осложненной аппендэктомии в послеоперационном периоде необходимо систематическое влагалищное или ректальное исследование для своевременного распознавания абсцесса дугласова пространства.

Послеоперационная серома ( Серома шва )

Послеоперационная серома - это скопление серозной жидкости в зоне шва, обусловленное травматизацией мягких тканей. Является осложнением хирургических вмешательств. Рассасывается самостоятельно либо принимает хроническое течение. Проявляется припухл остью в области шва, чувством распирания, неприятными ощущениями и эффектом переливания жидкости при перемене положения тела. При крупных серомах наблюдаются нарушение общего состояния, субфебрилитет. Патология может осложняться инфицированием, формированием некроза. Лечение - пункции или дренирование с активной аспирацией на фоне медикаментозной терапии. В отдельных случаях требуются повторные операции.

Послеоперационная серома (серома шва) - распространенное осложнение раннего послеоперационного периода. Чаще всего встречается в общей хирургии, маммологии, онкологии и пластической хирургии. По различным данным, частота образования клинически значимых сером после операций, сопровождающихся значительной отслойкой мягких тканей, колеблется от 0,8% до 80% и более. Осложнение может развиваться у пациентов любого возраста и пола, чаще встречается у женщин средней и старшей возрастной группы.

Серома является полиэтиологическим состоянием, рассматривается как осложнение обширных хирургических вмешательств. Некоторые специалисты придерживаются мнения, что скопление жидкости в проекции послеоперационной раны нельзя считать осложнением, поскольку оно представляет собой нормальный процесс заживления в фазе экссудации.

В подтверждение своей точки зрения ученые приводят данные ультразвуковых исследований, согласно которым послеоперационные серомы (в том числе - клинически незначимые) обнаруживаются у 100% пациентов. Основными провоцирующими факторами образования крупных сером, требующих проведения активных лечебных мероприятий, являются:

значительная отслойка жировой клетчатки;
большая раневая поверхность;
грубые хирургические манипуляции с тканями (многочисленные разрезы, захват раздавливающим инструментом и пр.);
чрезмерное использование коагуляции;
большая толщина подкожной жировой клетчатки (более 5 см).

К числу предрасполагающих условий относят индивидуальные особенности организма, нарушения иммунитета, сахарный диабет и хронические соматические заболевания, негативно влияющие на процесс заживления раны. Чаще всего послеоперационные серомы образуются после абдоминопластики, герниопластики, маммопластики, мастэктомии, аппендэктомии, холецистэктомии. При использовании имплантатов имеет значение раздражение окружающих тканей и развитие асептического воспаления вследствие контакта с эндопротезом.

Существуют различные точки зрения на патогенез сером. Согласно наиболее популярной, обширные разрезы, отслойка мягкотканных структур, раздавливание или прижигание тканей и другие факторы вызывают значительные повреждения мелких лимфатических сосудов. Лимфатические сосуды тромбируются медленнее кровеносных, в результате лимфа долгое время изливается в ткани. На этапе экссудации жидкая часть крови выходит за пределы кровеносных сосудов, что увеличивает количество жидкости в тканях.

В полостях, возникших в области послеоперационной раны, скапливается соломенно-желтая жидкость, содержащая макрофаги, тучные клетки, лейкоциты и белковые фракции. В норме эта жидкость асептическая. При попадании микроорганизмов возможно нагноение с формированием абсцесса. Крупные скопления жидкости оказывают давление на окружающие ткани, нарушают кровоснабжение, вследствие чего могут образовываться участки некроза по краю швов.

Классификация

В клинической практике используют классификацию, в основе которой лежит необходимость и тактика лечения патологии. Согласно этой систематизации выделяют три группы послеоперационных сером:

1 группа. Асимптоматические образования, не требующие проведения лечебных мероприятий.
2 группа. Симптоматические серомы, для устранения которых достаточно пункций или активного дренирования.
3 группа. Симптоматические скопления жидкости, требующие проведения повторной операции.

Симптомы послеоперационной серомы

Маленькие образования не вызывают неприятных ощущений и нарушений общего состояния. Единственными признаками серомы являются припухлость и положительный симптом флюктуации в области послеоперационных швов. Иногда пациенты отмечают ощущение переливания жидкости во время изменения положения тела. Гиперемия кожи в зоне швов обычно отсутствует.

Больные с крупными серомами жалуются на неинтенсивную тянущую боль, чувство давления или распирания, которые усиливаются в положении стоя. В проекции швов выявляется валикообразная флюктуирующая припухлость. Длина припухлости обычно совпадает с длиной шва, ширина может варьироваться от 2-3 до 10 и более сантиметров. Возможны локальная гиперемия, слабость, утомляемость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Наиболее серьезным осложнением является нагноение серомы. При большом количестве жидкости формируются крупные абсцессы. Возможно расплавление подлежащих тканей с развитием перитонита. У некоторых больных развивается сепсис. Некрозы при серомах, как правило, протекают более благоприятно, захватывают небольшие участки тканей в области швов. Хронические серомы ухудшают качество жизни, существенно увеличивают период нетрудоспособности после операций.

Обычно серомы развиваются в период стационарного послеоперационного лечения, поэтому диагноз выставляется лечащим врачом. Диагностика базируется на данных объективного осмотра, при необходимости назначаются дополнительные исследования. Программа обследования может включать:

Физикальный осмотр. В пользу серомы свидетельствует наличие ограниченного выбухания тканей в сочетании с положительным симптомом флюктуации. При отсутствии инфицирования гиперемия не выявляется или незначительная, пальпация малоболезненна. При инфицировании кожа багрово-синюшная, ощупывание резко болезненно, определяется плотный отек окружающих тканей.
УЗИ мягких тканей. Показано для подтверждения диагноза при сомнительном симптоме флюктуации, для уточнения размеров крупных сером на этапе подготовки к хирургическому вмешательству. Свидетельствует о наличии полости, заполненной жидкостью.
Лабораторные анализы. Для изучения характера содержимого серомы проводят цитологическое исследование. При подозрении на инфицирование выполняют бакпосев жидкости для определения возбудителя, назначают общий анализ крови для оценки выраженности воспаления.

Лечение послеоперационной серомы

Лечение осуществляется в стационарных условиях. При крупных образованиях, отсутствии признаков рассасывания показана комплексная терапия, включающая в себя консервативные и оперативные мероприятия.

Консервативная терапия

Целью консервативного лечения является снижение вероятности инфицирования, устранение асептического воспаления, уменьшение количества жидкости. Применяются медикаменты следующих групп.

Антибиотики. При отсутствии нагноения пациентам для профилактики назначают препараты широкого спектра действия внутримышечно. При появлении признаков инфицирования план антибиотикотерапии корректируют с учетом чувствительности возбудителя.
НВПС. Нестероидные противовоспалительные средства уменьшают проявления воспаления и количество жидкости, выделяющейся в просвет полости послеоперационной серомы. Возможно внутримышечное введение или пероральный прием.
Глюкокортикоиды. Гормональные препараты устраняют асептическое воспаление, блокируют образование жидкости. Медикаменты вводят в полость серомы после удаления жидкости.

Хирургическое лечение

Тактика хирургического лечения определяется размерами серомы, эффективностью лечебных мероприятий на предыдущих стадиях. При неосложненных серомах возможны следующие варианты:

Пункции. Наиболее простой способ удаления жидкости. Выполняется 1 раз в несколько дней, для полного излечения обычно требуется 3-7 пункций.
Активная аспирация. При неэффективности пункций, значительном объеме серомы в полость образования устанавливают дренаж с устройством для активной аспирации.
Реконструктивные операции. Показаны при упорном хроническом течении сером, отсутствии результата после лечения более щадящими способами.

При нагноившихся серомах производится вскрытие, дренирование гнойной полости. При образовании участков некроза проводят перевязки до отторжения струпа и полного заживления раны. Все хирургические методы применяют на фоне консервативной терапии.

Прогноз

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Небольшие серомы нередко рассасываются самостоятельно в течение 1-2 недель. Эффективность пункций при серомах на фоне плановых пластических и абдоминальных операций составляет около 90%. Реконструктивные вмешательства требуются редко. Процент нагноений незначительный, осложнение чаще развивается после экстренных операций, при наличии сопутствующей патологии, излишнем весе.

Профилактика

Профилактические мероприятия включают тщательную оценку риска хирургических вмешательств, детальное предоперационное обследование, соблюдение техники проведения операций. Хирургам необходимо воздерживаться от слишком широких разрезов, грубых манипуляций с тканями, чрезмерного использования коагулятора.

2. Клинический случай длительной лимфорреи, возникшей после радикальной мастэктомии/ Ивашков В.Ю., Соболевский В.А.// Поволжский онкологический вестник - 2015.

3. Проблемы профилактики раневых осложнений у больных с послеоперационными вентральными грыжами/ Постников Д.Г., Павленко В.В. и др.// Медицина и образование в Сибири - №3 - 2015.

Тубоовариальный абсцесс — причины и симптомы патологии

Акушер-гинеколог, эндовидеохирург, пластический хирург (интимная пластика), оперирующий хирург-гинеколог. Высшая категория. Член Европейского общества косметической и реконструктивной гинекологии и Российского общества акушеров-гинекологов. Выполнено более 2000 оперативных вмешательств. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 2000 руб.

Запись опубликована: 24.03.2022
Reading time: 3 минут чтения

Тубоовариальный абсцесс (ТОА) представляет собой сложное инфекционное образование придатков, формирующееся как следствие воспалительного заболевания органов малого таза. Большинство пациенток — женщины репродуктивного возраста, ведущие активную половую жизнь.

Патология — серьезное и потенциально опасное для жизни состояние, поскольку разрыв абсцесса может привести к сепсису. Самый быстрый метод диагностики — УЗИ. Лечение начинают с приема антибиотиков, но если состояние больной нестабильно, то требуется хирургическое вмешательство с малоинвазивным дренированием под контролем сонографии.

Краткие сведения о патологии

Тубоовариальный абсцесс — это воспалительное образование, вовлекающее трубу и/или яичник, характеризующееся наличием в нем гноя. Считается серьезным осложнением нелеченного воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗОМТ). Чаще всего поражает женщин репродуктивного возраста, причем, почти 60% женщин с ТОА нерожавшие.

Наиболее распространенная причина — инфекция восходящих (верхних) отделов половых путей, когда гнойный материал выделяется непосредственно в брюшную полость, вызывая начальный ВЗОМТ и прогрессирование с образованием тубоовариального абсцесса. Инфекция может переходить с других соседних органов — кишечника и мочевого пузыря.

TOA имеет высокую заболеваемость и может быть опасным для жизни. По статистике при сочетании с тяжелым системным сепсисом смертность достигает 5-10%. Диагноз ставится, когда клинические данные, связанные с повышенными маркерами воспаления, совпадают с рентгенологическими данными, демонстрирующими объемное образование.

Тактика лечения в настоящее время содержит пробную терапию антибиотиками широкого спектра действия, если состояние пациента стабильно, а размер абсцесса менее 9 см. Однако 1/4 пациенток все же потребуется хирургическое лечение. Нужно отметить, что оптимальные сроки и наиболее подходящая процедура не ясны. Методы включают лапароскопическую или открытую хирургию и дренирование абсцесса.

Классически ТОА проявляется опухолью придатков, лихорадкой, повышенным количеством лейкоцитов, болью внизу живота и таза и/или выделениями из влагалища. Однако проявления этого заболевания у каждой пациентки могут сильно различаться. В случае разрыва абсцесса может возникнуть опасный для жизни сепсис, поэтому даже при малейшем подозрении на эту патологию необходимо срочно обратиться за медицинской помощью для своевременного лечения.

Потенциальные долгосрочные последствия ТОА — бесплодие, повышенный риск внематочной беременности и хроническая тазовая боль.

Причины развития тубоовариального абсцесса

TOA вызывается различными микроорганизмами. Исследования показывают, что в 30-40% случаев абсцессы маточных труб относятся к полимикробным, но отмечается преобладание анаэробных бактерий.

Несмотря на то, что они связаны с инфекциями, передающимися половым путем, наиболее часто извлекаемые бактерии из TOA включают Escherichia coli, Bacteroides fragilis, другие виды Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus и аэробные стрептококки. Интересно, что ни Neisseria gonorrhoeae, ни Chlamydia trachomatis обычно не выделяют из TOA.

Тубоовариальный абсцесс и ВЗОМТ также могут возникать вторично по отношению к другой внутрибрюшной патологии (аппендицит, дивертикулит или пиелонефрит) и вызываются прямым или гематогенным распространением инфекции.

Факторы риска

ТОА чаще всего возникают у женщин репродуктивного возраста. Существует ряд ассоциированных факторов риска развития абсцесса маточных труб:

отсутствие барьерной контрацепции;
наличие внутриматочного контрацептива (ВМС);
предшествующий эпизод(ы) ВЗОМТ;
более ранний возраст при первом половом акте;
множественные половые партнеры; ;
ослабленный иммунитет;
гистеросальпингография; ;
экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Примерно у 15-35% женщин, проходящих лечение от подтвержденного ВЗОМТ, будет поставлен диагноз тубоовариальный абсцесс. Не до конца понятно, почему происходит переход от ВЗОМТ к TOA, скорее всего из-за несвоевременного отсроченного лечения. Еще один вариант — неправильно подобранная терапия (возбудитель сохраняется в организме из-за резистентности к препаратам, увеличивается вирулентность патогена).

В одном исследовании установлено, что у женщин в возрасте около 45 лет чаще образуется более крупный абсцесс с более высокими воспалительными маркерами, по сравнению с более молодыми, имеющими больше факторов риска.

У женщин с сопутствующим эндометриозом чаще развиваются ТОА (и ВЗОМТ). При наличии эндометриоза (в т.ч. перенесенного), частота абсцессов труб составляет 2,3%, без него - 0,2%, другие факторы риска и возраст примерно одинаковый. Одной из причин эндометриоза может быть иммунная дисфункция, это объясняет связь между ним и TOA. Кроме того, стенки матки/яичников/фаллопиевых труб при эндометриозе более восприимчивы к бактериальной инвазии, чем здоровые, присутствие крови - хорошая культуральная среда для патогенов.

Риск ТОА, вторичного по отношению к ЭКО существует, но статистических данных нет. Европейское общество репродукции человека и эмбриологии предполагает, что этот риск низок и что профилактика антибиотиками не обязательна.

Механизм развития

Чаще всего эти абсцессы возникают как позднее осложнение воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Возбудители инфекции шейки матки или вагинальной инфекции сначала поднимаются в эндометрий, а затем проходят через фаллопиевы трубы в брюшную полость, где образуют отгороженное образование, вовлекающее фаллопиевы трубы. В большинстве случаев имеет место сопутствующий перитонит. Наконец, ТОА могут возникать в результате:

распространения возбудителей из инфицированного соседнего органа, чаще всего аппендикса;
гематогенного распространения из отдаленного очага инфекции;
в связи с раком тазовых органов.

Классические проявления ТОА включают:

образование в малом тазу, опухолью в области придатков; ; (гнойные, кровянистые); .

Однако проявления этого заболевания у каждой пациентки могут сильно различаться. В результате исследований обнаружили, что у 35% женщин с ТОА не было лихорадки, а у 23% было нормальное количество лейкоцитов. Кроме того, только 50 % женщин с ТОА предъявляли жалобы на лихорадку и озноб, 28 % — на выделения из влагалища, 26 % — на тошноту и 21 % — на аномальные вагинальные кровотечения.

Таким образом, если существуют опасения по поводу этого заболевания, необходимо немедленно обратиться в медицинское учреждение, чтобы провести диагностику.

Современные рекомендации по лечению тубоовариального абсцесса

Запись опубликована: 28.03.2022
Reading time: 6 минут чтения

Исторически тубоовариальный абсцесс лечили тотальной абдоминальной гистерэктомией и двусторонней сальпингоофорэктомией. Тактика резко изменилась с появлением антибиотиков широкого спектра действия, улучшенной визуализации с помощью УЗИ и методов дренирования. Большинство исследований показали эффективность консервативного лечения ТОА в 70% случаев. Важное условие — во время терапии ежедневно следует проводить общий анализ крови для определения количества лейкоцитов.

Подходы к лечению тубоовариального абсцесса в зависимости от состояния больной

Если состояние женщины клинически стабильно и нет других серьезных заболеваний, то тактика неосложненного ТОА состоит из первоначальной антибиотикотерапии. Хирургическое вмешательство отодвигают на неопределенный срок и проводят только, если не произойдет ответа на лечение.

Критерии медикаментозного лечения:

гемодинамика стабильна;
размер TOA менее 8 см;
положительный ответ на антибиотикотерапию по результатам анализов крови и УЗИ.

Осложненное течение ТОА с развитием сепсиса требует другого подхода. При наличии системного сепсиса (таблица 1) рассматривается реанимация и оперативное хирургическое вмешательство с одновременным началом внутривенных антибиотиков широкого спектра действия.

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО, SIRS)	Тяжелый сепсис	Септический шок
Температура 38°C или >Частота сердечных сокращений >90 ударов в минуту Частота дыхания >20 PaCO2 < 32	ССВО + лактоацидоз или гипотензия	Тяжелый сепсис + гипотензия (несмотря на интенсивное восполнение жидкости)

Рекомендуется соблюдать следующий протокол: вводить кислород, брать культуры крови до начала антибиотиков, начать введение антибиотиков в/в, измерять лактат сыворотки, начать восполнение жидкости в/в и точно измерять диурез.

При подозрении на разрыв абсцесса, в случае острого живота, лечение состоит из антимикробной терапии с хирургическим вмешательством.

Консервативная терапия тубоовариального абсцесса

Медикаментозное лечение TOA эффективно примерно у 70% больных, но связано с высокой частотой рецидивов.

Сначала назначаются в/в антибиотики широкого спектра действия, охватывающие наиболее распространенных возбудителей. Успешная антибиотикотерапия основана на способности препарата проникать в полость абсцесса, оставаться активным в среде абсцесса и быть активным против самых распространенных патогенов. Хорошо проникают в полость абсцесса и уменьшают его размер: клиндамицин, метронидазол и цефокситин.

Монопрепараты не используются, их применение возможно в комплексе. Количество препаратов зависит от вида возбудителя и тяжести воспаления. Во многих случаях используют одновременно три лекарства. По данным исследований, лечение клиндамицином, гентамицином и ампициллином дает эффективность 87,5%. Если используются только клиндамицин и гентамицин, эффективность составляет только 47%.

Эффективные схемы антибиотикотерапии ТОА

В настоящее время в европейской практике применяется несколько схем медикаментозного лечения тубоовариального абсцесса:

Цефокситин 2 г в/в каждые 6 часов и доксициклин 100 мг перорально или в/в каждые 12 часов.
Ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов и гентамицин 2 мг/кг нагрузочная доза в/в, затем 1,5 мг/кг в/в каждые 8 часов и клиндамицин 900 мг каждые 8 часов.
Ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов и доксициклин 100 мг в/в или перорально каждые 12 часов.

Если отмечается клиническое улучшение, показатели крови возвращаются ближе к норме, антибиотики в/в следует заменить на пероральные и продолжать в течение 14 дней. При наличии большого абсцесса или после гинекологического вмешательства может быть рассмотрен более длительный курс в зависимости от состояния больной.

Например, переходят на:

Офлоксацин 400 мг два раза в день плюс в/в метронидазол 500 мг три раза в день.
Ципрофлоксацин 200 мг два раза в день плюс доксициклин 100 мг два раза в день плюс метронидазол 500 мг три раза в день

Обязательно назначаются противогрибковые препараты (Флуконазол) для предупреждения кандидозов. Рекомендуется прием пробиотиков для защиты ЖКТ.

Плохие прогностические факторы, связанные с отсутствием ответа на медицинское лечение, включают:

размер абсцесса (более 5 см);
возраст (пожилые женщины старше 40 лет);
более высокое начальное количество лейкоцитов;
курение.

Более крупные абсцессы, возникающие в результате хронического нелеченного ВЗОМТ (воспаление органов малого таза), приводят к образованию анаэробной среды, устойчивой к проникновению антибиотиков. По научным данным, абсцесс размером более 8 см после первоначальной консервативной терапии потребует хирургического вмешательства и связан с более длительным пребыванием в больнице и увеличением осложнений.

В дополнение к антибиотикотерапии необходим тщательный мониторинг состояния. Измеряются: пульс, кровяное давление, температура, частота дыхания и насыщение кислородом. Параметры крови следует проверять ежедневно, особенно количество лейкоцитов и уровень С-реактивного белка. Профилактика венозной тромбоэмболии заключается в ношении компрессионных чулков.

Хирургическое лечение тубоовариального абсцесса

Ранняя диагностика и современные препараты широкого спектра действия снизили потребность в сложной, а иногда и радикальной хирургии для многих женщин, поэтому оптимальное время вмешательства определить сложно. Оценку состояния проводят через 24-48 часов антибактериального лечения, если улучшения нет, рассматривают вопрос об операции.

Вопрос о необходимости хирургии тоже сложно решить:

С одной стороны, быстрая операция позволяет избежать длительного воздействия гноя, увеличивающего риск осложнений и усугубляющего уже имеющийся фиброз и спайки.
С другой стороны, хирургия ТОА технически сложная: некротическую ткань трудно обрабатывать, поскольку она хрупкая, это приводит к разрушению тканей и кровоизлияниям. Также часто наблюдается отек тканей, например, брюшины. Это затрудняет визуализацию важных структур, в первую очередь мочеточников. Кишечник при ТОА обычно прилипает к структурам в малом тазу, это увеличивает риск висцеральной травмы.

Варианты хирургического вмешательства при ТОА:

лапароскопия или лапаротомия с дренированием абсцесса;
односторонняя или двусторонняя сальпингоофорэктомия;
санация таза.

Существует ряд факторов, влияющих на выбор операции:

предыдущая история вмешательств;
необходимость сохранения фертильности;
размер абсцесса.

Лапароскопия при тубоовариальном абсцессе

Если случай подходит для лапароскопической процедуры, и хирург имеет соответствующие навыки, то преимущество отдается лапароскопии, поскольку она менее инвазивна и восстановительный период после вмешательства довольно быстрый.

более быстрое восстановление;
маленькие разрезы;
незначительная послеоперационная боль.

Лапаротомия при тубоовариальном абсцессе

Срединная лапаротомия при ТОА предпочтительнее в следующих случаях: предшествующая серьезная абдоминальная операция, очень большой абсцесс или сопутствующее состояние, например, воспалительное заболевание кишечника.

более тщательное исследование таза и петель кишечника — можно пальпировать, а не просто видеть ткани;
тщательная санация таза и брюшной полости с удалением остатков гноя.

Дренаж под контролем УЗИ

Если необходимо сохранить фертильность, предпочитают дренирование тазового абсцесса с обильным орошением брюшной полости.

В настоящее время дренирование абсцесса под контролем УЗИ можно использовать для лечения большинства пациенток. Процедура минимально инвазивна, позволяет избежать общей анестезии. Текущие исследования показывают, что дренаж по эффективности альтернативен кардинальному хирургическому вмешательству.

Преимущества дренажа под контролем УЗИ:

Быстрое улучшение симптомов, исчезновение лихорадки и сокращение продолжительности пребывания в клинике.
Можно выполнить трансабдоминальным, трансвагинальным, трансректальным или чрескожным путем.
Показатель успеха составляет 83-100%.
Минимально инвазивный, хорошо переносится, позволяет избежать осложнений, связанных с операцией и анестезией.
ТОА можно дренировать путем аспирации или с установкой катетера.

Небольшие одиночные абсцессы с прозрачной жидкостью обычно удаляют путем аспирации. Осложнений только при аспирации нет, вероятность успеха составляет почти 100%. Установка катетера необходима при больших двусторонних многокамерных абсцессах с густым вязким материалом. Возможны незначительные осложнения в 10% случаев (боль в мочевом пузыре, инфекция). Показатель успеха — от 80%.

Трансвагинальный доступ обеспечивает прямой путь из влагалища в Дугласово пространство или придаточные области, где обычно обнаруживаются ТОА. Некоторые специалисты предлагают, что трансвагинальная аспирация с прикрытием антибиотиками должна быть первой линией лечения ТОА. Отмечается эффективность около 93% без серьезных осложнений. Остаточное заболевание потребует повторного хирургического вмешательства у 6,8% женщин.

Сальпингэктомия/сальпингоофорэктомия при тубоовариальном абсцессе

Если женщина не планирует больше рожать детей или вышла из репродуктивного возраста, следует рассмотреть вопрос о сальпингоофорэктомии. Такая операция уменьшает вероятность рецидива и, следовательно, потребность в возможном дальнейшем хирургическом вмешательстве.

Удаление придатков может потребоваться при отсутствии положительного эффекта (выздоровления) от дренирования абсцесса. Радикальные операции также выбирают, когда женщина находится в тяжелом состоянии (массивное воспаление, перитонит).

В любом случае необходимо учесть высокую частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений при радикальном подходе. Возможны: перфорация кишечника, разрывы внутренних подвздошных артерий, кишечная непроходимость и послеоперационная тазовая боль. Для молодых женщин — преждевременная менопауза, бесплодие. Учитывая серьезный характер таких осложнений, вначале используют лапароскопическое дренирование с приемом антибиотиков.

Мероприятия в послеоперационном периоде:

В восстановительном периоде назначают физиопроцедуры для предупреждения спаечного процесса, препараты, укрепляющие иммунитет.

Особые обстоятельства — беременность, внутриматочная спираль, заражение актиномицетами

Тубоовариальные абсцессы могут привести к неблагоприятным исходам беременности, включая выкидыш, преждевременные роды, хориоамнионит, смерть плода или матери. Оптимальное лечение и, при необходимости, хирургический подход, зависят от тяжести инфекции и срока беременности. Также важно учитывать, что у беременной с подозрением на ТОА гораздо чаще встречается абсцесс червеобразного отростка.

УЗИ безопасно и позволяет установить правильный диагноз. Иногда необходимы ранние роды или выполнение операции, чтобы ликвидировать инфекцию или даже спасти жизнь матери.

Что касается ВМС, то исследования показывают их связь с развитием ТОА. При возникновении абсцесса следует рассмотреть вопрос об удалении ВМС, поскольку это связано с лучшими результатами выздоровления. При удалении нужно учитывать риск беременности при наличии полового акта в предшествующие пять дней. Некоторым женщинам в этой ситуации предлагается гормональная экстренная контрацепция.

Существует связь с ВМС и актиномицетами. Тубоовариальный актиномикоз представляет собой хроническое гнойное состояние, когда Actinomyces israelii часто образует множественные абсцессы, грануляционную ткань и фиброз. При визуализации он часто имеет вид сплошного очага с заметным усилением контраста. На МРТ выявляется прямое распространение солидных и линейных очагов воспаления.

Актиномицеты, как правило, хорошо реагируют на пенициллин, поэтому лечение назначают препаратами этой группы.

Долговременные осложнения тубоовариального абсцесса

Осложнения ТОА возникают из-за повреждения тканей, рубцевания, спаек и свищей. К ним относятся:

хроническая тазовая боль;
искажение анатомии таза; ;
тазовый тромбофлебит; в будущем; ; .

Хроническая тазовая боль остается потенциальным долговременным осложнением у каждой третьей женщины с ТОА. Развитие связано с тяжелым течением и количеством эпизодов ТОА. Частота хронической тазовой боли составляет 12% после одного, 30% - после двух, 67% - после трех или более эпизодов ВЗОМТ или ТОА. Исследования показали, что метод лечения ТОА (консервативное с помощью антибиотиков или хирургическое) не влияет на развитие хронической тазовой боли.

Пониженная фертильность — потенциальное долгосрочное осложнение тубоовариального абсцесса. Метод лечения абсцесса влияет на развитие бесплодия. По статистике после лапароскопии и дренирования абсцесса беременность наступила у 32-63% женщин, после только консервативного лечения — у 4-15% пациенток. Поэтому, при желании деторождения, следует использовать лапароскопию.

При неудачных попытках забеременеть женщинам с перенесенным ТОА рекомендуется проверка проходимости фаллопиевых труб:

ЭХО ГСГ или гистеросонография — ультразвуковой метод;
ГСГ или сальпингография — рентгенологический метод;
с помощью лапароскопии.

При наличии окклюзии маточных труб или других патологий, например, гидросальпинкса (он часто развивается после операций органов малого таза, в том числе и по поводу абсцесса) выполняют ЭКО.

Читайте также: