Алгоритм лечения хронического головокружения и реабилитации

Рис. 2. Динамика тревожности по шкале Гамильтона (в баллах)

Оценка результатов лечения (к 60-му дню) врачом была следующей. В основной группе очень хороший результат зафиксирован у 24,5% пациентов, хороший - у 42,4%, минимальное улучшение - у 27,6%, не отмечено изменений у 5,5%; в контрольной группе очень хороший результат отмечен у 18,4% больных, хороший - у 36,4%, минимальное улучшение - у 32,6%, не было изменений у 12,6%. По мнению пациентов (на 60-й день лечения), в основной группе существенное улучшение наблюдалось в 27,8% случаев, незначительное улучшение - в 44,5%, состояние не изменилось в 27,7%; в контрольной группе на существенное улучшение указали 19,2% обследованных, на незначительное улучшение - 37,5%, не отметили изменений 42,3% и сообщил о незначительном ухудшении 1%. Суммарно положительная динамика на фоне лечения зафиксирована в основной группе, по мнению врача, у 66,9% пациентов, а по мнению пациентов - у 72,3% (в контрольной группе - соответственно у 54,8 и 56,7%). Переносимость препарата была хорошей. Связанных с препаратом нежелательных явлений не отмечено.

В настоящее время у пациентов с вестибулярным головокружением в качестве лекарственной терапии используется бетагистин, который наиболее эффективен при болезни Меньера [2, 9]. Результаты нашего исследования показывают, что у пожилых пациентов с хроническим цереброваскулярным заболеванием и головокружением присоединение к бетагистину препарата Мексидол ® , оказывающего нейропротективное действие, улучшает результаты лечения. Фармакологические эффекты Мексидола ® , по мнению авторов, позволяют рассматривать его как патогенетически обоснованное средство в комплексной терапии пациентов с ХИГМ и головокружением.

Заключение. Таким образом, нейропротективный препарат Мексидол ® , обладающий антиоксидантным, анксиолитическими, антиагрегантным и вегетотропным эффектом, в комбинации с бетагистином улучшает результаты лечения у пожилых пациентов, страдающих хроническим цереброваскулярным заболеванием и головокружением.

ЛИТЕРАТУРА

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях
Публикация статьи поддержана ООО «Векторфарм». Автор несет полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Окончательная версия рукописи была одобрена автором.

Алгоритм лечения хронического головокружения и реабилитации

ММА имени И.М. Сеченова

С жалобой на головокружение обращается к врачу от 5 до 30% больных различных возрастных групп. Нередко больные называют головокружением чувство дурноты, приближающейся потери сознания, ощущение пустоты или «легкости в голове», неустойчивость и пошатывание при ходьбе, а также ощущение тяжести в голове, «внутреннего головокружения» или состояния, подобного опьянению.

Термином системное головокружение обозначается ощущение вращения, падения, наклона или раскачивания окружающих предметов или собственного тела. Нередко системное головокружение сопровождается тошнотой, рвотой, гипергидрозом.

Системное головокружение обычно характерно для поражения вестибулярного аппарата, в частности, периферического и центрального отделов. Особенностью вестибулярного головокружения является его приступообразность и периодичность, в отличие от постоянных головокружений, развивающихся при органическом поражении мозговых структур, отвечающих за вестибулоокулярные рефлексы, а также при использовании ототоксических препаратов.

Одним из часто встречающихся вариантов головокружения является доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение (ДППГ), чаще встречающееся у женщин и характеризующееся возникновением головокружения при быстром изменении положения головы и тела, когда больной находится в горизонтальном положении или при наклоне вперед и запрокидывании головы назад. Среди больных пожилого и старческого возраста ДППГ составляет от 35 до 40% всех форм головокружения у данной категории пациентов.

Основной задачей врача является выявление причины головокружения на основании клинической картины, характера сопутствующей симптоматики, длительности вестибулярных расстройств ориентировочной локализации поражения, данных дополнительных исследований (рис. 1).

Лечение. В случае выявления различных заболеваний, как причины головокружения, возможно проведение этиотропного лечения (противовирусные препараты при герпетическом поражении узла Скарпа, операция при холестеатоме и других опухолях, вовлекающих вестибулярный анализатор и т.д.). В большинстве случаев лечение системного головокружения носит симптоматический характер.

Различные препараты обладают способностью купировать или уменьшать симптомы головокружения, но многие из них обладают побочными свойствами. Поэтому выбор конкретного препарата определяется риском развития побочных эфектов, с одной стороны, и выраженностью симптомов головокружения, с другой.

Важную роль в функционировании вестибулярных структур играет гистаминергическая система, обеспечивающая передачу импульсации от вестибулярных ядер. Поэтому с целью симптоматической терапии системного головокружения применяют антигистаминные препараты.

Среди антигистаминных препаратов, использующихся для купирования головокружения, применяют прометазин. С целью уменьшения проявлений тревоги при головокружениях применяют транквилизаторы (диазепам, лоразепам). Для купирования рвоты назначают метоклопрамид.

Одним из препаратов, имеющих структурное сходство с гистамином, афинитет к блокированию Н₃ и стимуляции Н₁-рецепторов является бетагистина гидрохлорид. Вследствие блокады Н₃-рецепторов бетагистин увеличивает высвобождение нейромедиаторов из нервных окончаний пресинаптической мембраны, оказывает ингибирующий эффект в отношении вестибулярных ядер ствола мозга и улучшает кровоснабжение внутреннего уха. По данным двойных слепых рандомизированных исследований, бетагистина дигидрохлорид эффективен при болезни Меньера и других состояниях, сопровождающихся системным головокружением. Препарат способен купировать приступ головокружения, а также снижать частоту последующих приступов.

Препарат не вызывает побочных эффектов, в частности, не обладает седативным эффектом, не влияет на уровень АД и частоту сердечных сокращений. Поэтому может назначаться длительно, например, при болезни Меньера.

Как и другие синтетические аналоги гистамина, бетагистина гидрохлорид противопоказан при обострениях язвенной болезни 12-перстной кишки и желудка, феохромоцитоме. С осторожностью следует применять препарат при бронхиальной астме.

Головокружение (вертиго) относится к наиболее частым симптомам, наблюдаемым в клинической практике, и является одной из 10 наиболее частых причин неврологического обследования. Головокружение может возникать в любом возрасте, но чаще встречается у пожилых пациентов. Большая часть пациентов с головокружением обращается за помощью к неврологам. Несмотря на доступность современных методов обследо- вания, дифференциальная диагностика головокружения часто не проводится. Пациенты не получают адекватной терапии. В статье обсуж- даются терминология, классификация головокружения, клинические методы диагностики центральных и периферических вестибулопатий, при- водится дифференциальная диагностика по различным параметрам (длительность головокружения, ощущения и т. д.), необходимая для опре- деления подтипов головокружения. Рассматриваются общие вопросы ведения пациентов. Лечение пациентов с хроническим головокружением является сложной задачей. Многоцелевым лекарственным средством для лечения головокружения различного происхождения является Верти- гохель®. В статье показана клиническая эффективность препарата Вертигохель®, которая оценивалась в многочисленных научных исследова- ниях, включая рандомизированные клинические испытания, неинтервенционные исследования, отражающие использование в повседневном лече- нии пациентов, и метааанализ клинических испытаний. Вертигохель® является превосходным выбором для лечения и его можно принимать до обследования специалистом.

Ключевые слова: вертиго/головокружение, невестибулярное головокружение, вестибулярное головокружение, многокомпонентный, многоце- левой, Вертигохель®.

Chronic vertigo: causes, tactics of patient management Ermolaeva A.S.

First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

Vertigo refers to the most common symptoms observed in clinical practice and is one of the 10 most common causes of neurological examination. Vertigo can occur at any age, but it is more common in elderly patients. Most patients with vertigo seek help from neurologists. Despite the availability of modern methods of examination, differential diagnosis of vertigo is often not carried out. Patients do not receive adequate therapy. The article discusses terminology, classification of vertigo, clinical methods of diagnosing central and peripheral vestibulopathy, differential diagnosis of various parameters (duration of dizziness, sensation, etc.) necessary to determine vertigo subtypes. General questions of management of patients are considered. Treatment of patients with chronic vertigo is a difficult task. A multi-purpose drug for the treatment of vertigo of various origins is Vertigohel ®. The article shows the clinical efficacy of Vertigohel ®, which has been evaluated in numerous scientific studies, including randomized clinical trials, non-interventional studies reflecting the use in daily treatment of patients, and meta-analysis of clinical trials. Vertigohel ® is an excellent choice for vertigo treatment and can be taken prior to examination by a specialist.

Key words: vertigo / dizziness, non-vestibular vertigo, vestibular vertigo, multicomponent, multipurpose, Vertigohel ®

For citation: Ermolaeva A.S. Chronic vertigo: causes, tactics of patient management // RMJ. 2017. No 9. P. 677-680.

Представлена тактика ведения пациента при хроническом головокружении

Головокружение (вертиго) — это симптом, который может сопровождать течение целого ряда заболеваний различных органов и систем организма. Согласно современному определению, понятие головокружения подразумевает ощущение мнимого вращения или поступательного движения пациента в различных плоскостях или иллюзорное смещение неподвижной окружающей среды в любой плоскости [1]. В неврологической практике головокружение является ведущей жалобой примерно у 12% больных. Головокружение может возникнуть у человека любого возраста, оно чаще возникает у пожилых людей, чем у молодых [2]. Распространенность головокружения варьируется от 1,8% у молодых взрослых людей до более чем 30% у пожилых людей старше 60 лет, достигая 50% у людей старше 85 лет [3, 4]. Проблема головокружений различного происхождения, возникающая почти у 1/3 лиц старше 60 лет [3], связана со значительным риском падения 5. Пожилые пациенты склонны сводить свою повседневную активность к минимуму из-за страха падения и связанного с этим риска травмы, что приводит к значительному ухудшению качества жизни [6, 8]. Среди людей в возрасте старше 65 лет связанные с падением травмы являются основной причиной смерти вследствие травмирования [3, 9]. Вследствие старения населения в мире количество пациентов с головокружением быстро растет 10.
Согласно классификации Драхмана и Харта [18], головокружение можно разделить на 4 клинических типа ощущений (табл. 1).

Клинически значимым является разделение головокружения на вестибулярное и невестибулярное. Под вестибулярным головокружением понимают иллюзию движения самого человека или предметов окружающей среды. Вестибулярное (истинное или системное) головокружение свидетельствует о патологии вестибулярного анализатора, причем как его периферического, так и центрального отделов.
Все другие ощущения, которые отличаются от системного головокружения (расстройства равновесия — неустойчивость, пошатывание; чувство опьянения и дурноты; синкопальные и предобморочные состояния; «пелена» перед глазами, «пустота и легкость» в голове и прочие ощущения дискомфорта в голове) не связаны с патологией вестибулярного анализатора и носят название невестибулярного (несистемного) головокружения [19].
Невестибулярное головокружение может быть обусловлено множеством причин. Пусковые факторы могут включать сердечно-сосудистые заболевания, такие как гипотония, гипертония или кардиоаритмия, психические расстройства (депрессия, тревожность, психозы) или злоупотребление лекарственными и наркотическими препаратами [20].
Психические расстройства, чаще всего тревожность и депрессивные расстройства, могут сопровождаться головокружениями [20]. Если предшествующее головокружению соматическое заболевание отсутствует, то головокружение называется первичным психогенным головокружением [21].
С другой стороны, психогенному головокружению часто предшествует органическое заболевание с приступами вертиго/головокружения, вызывающее чувство психологической незащищенности и вторичное тревожное расстройство (так называемое вторичное психогенное головокружение) [21]. Особый тип психогенного головокружения - фобическое постуральное головокружение (ФПГ) возникает после острого вестибулярного нарушения, в частности, доброкачественного пароксизмального головокружения (ДППГ), болезни Меньера или вестибулярного неврита [22, 23].

Диагностика и лечение

Список литературы Свернуть Развернуть

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Головокружение - субъективный симптом, сопровождающий течение целого ряда заболеваний различных органов и систем организма. Жалобы больных на головокружение встречаются примерно в 12% от общего числа случаев в неврологической практике.

Первый шаг в алгоритме диагностики вестибулярных расстройств состоит в определении характера головокружения, т.е. является ли оно вестибулярным или невестибулярным. Под вестибулярным (системное, истинное) головокружением понимают иллюзию движения самого человека или предметов окружающей среды. Вестибулярное головокружение всегда свидетельствует о патологии вестибулярного анализатора.
Выделяют следующие виды вестибулярного головокружения:
• проприоцептивное - иллюзия движения собственного тела в пространстве;
• тактильное или осязательное - иллюзии движения, зыбкости, неровности опоры под ногами или руками, качания по волнам, проваливания в пространстве;
• зрительное - иллюзия движения неподвижных предметов.
Все другие ощущения и состояния, которые отличаются от системного головокружения (мозжечковые и лобные атаксии, чувства опьянения и дурноты, синкопальные и предобморочные состояния, пелена перед глазами, пустота и легкость в голове, дискомфорт в голове), не связаны с патологией вестибулярного анализатора и носят название невестибулярного (несистемного) головокружения (рис. 1).
Следующим этапом диагностики является определение уровня поражения вестибулярного анализатора, в зависимости от которого выделяют периферический (ПВС) и центральный (ЦВС) вестибулярные синдромы.
Согласно топической классификации вестибулярных синдромов Н.С. Благовещенской, ПВС связан с поражением вестибулярных образований внутреннего уха, вестибулярного ганглия и корешка VIII пары черепных нервов. ЦВС обусловлен патологией вестибулярных ядер и путей в задней черепной ямке, а также вестибулярных образований в корково-подкорковых отделах мозга. ЦВС подразделяют на субтенториальное стволовое поражение (ядерное, подъядерное, надъядерное в области моста мозга и надъядерное в области среднего мозга) и супратенториальное поражение (диэнцефально-гипоталамическое, подкорковое, корковое).
Головокружение, обусловленное патологией периферического отдела вестибулярного анализатора, как правило, развивается внезапно, имеет выраженный вращательный характер, часто сопровождается тошнотой, рвотой и другими вегетативными расстройствами. Периферическое головокружение ограничено во времени - продолжительность приступа обычно не превышает 24 ч. После острого приступа головокружения сохраняется остаточная вестибулярная дисфункция, но за счет включения центральных компенсаторных механизмов ее продолжительность по времени невелика - несколько часов, максимум - несколько недель. В межприступный период вестибулярных расстройств не отмечается.
При поражении центрального отдела вестибулярного анализатора головокружение выражено не так ярко, но более продолжительно по времени (несколько дней, недель). Однако если процесс в ЦНС остро воздействует на вестибулярные образования, то головокружение во многом сходно с таковым, которое наблюдается при патологии периферического отдела. Компенсаторные возможности при ЦВС выражены меньше, поэтому остаточная вестибулярная дисфункция может присутствовать еще в течение достаточного длительного времени (месяцы и годы).
При ПВС головокружение, как правило, сопровождается слуховыми расстройствами (снижение слуха, шум в ухе). Для ЦВС слуховые расстройства не характерны, за исключением ядерного поражения (боковые отделы моста) и нарушений в среднем мозге. Поражение последнего сопровождается двусторонним снижением слуха.
При ПВС спонтанный нистагм по направлению может быть только горизонтальным либо горизонтально-ротаторным. Характерными особенностями периферического спонтанного нистагма являются его изолированный характер (присутствие только в одном направлении взора), бинокулярность (одинаковое участие в нистагме обоих глаз), равномерность по амплитуде и ритму, сочетание с гармоничным (в сторону, противоположную нистагму) отклонением рук и туловища.
В отличие от периферического при центральном поражении вестибулярного анализатора может наблюдаться как горизонтальный или горизонтально-ротаторный, так и вертикальный, диагональный, конвергирующий спонтанный нистагм. Последние три вида спонтанного нистагма (вертикальный, диагональный, конвергирующий) при ПВС никогда не встречаются. Кроме того, центральный нистагм, как правило, множественный (наблюдается в нескольких направлениях), моноокулярный (один глаз нистагмирует больше) - неравномерный по амплитуде и ритму, сопровождается дисгармоничным (в сторону нистагма или остаются на месте) отклонением рук и туловища.
После определения уровня поражения вестибулярного анализатора проводится сопоставление всей выявленной симптоматики с отдельными нозологическими единицами вестибулярных расстройств. Если симптоматика укладывается в рамки конкретной нозологической формы, то это находит отражение в диагнозе. Если не укладывается, то ограничиваются указанием уровня поражения вестибулярного анализатора.
Наиболее распространенными нозологическими формами, обусловленными поражением периферического отдела вестибулярного анализатора, являются болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), острый лабиринтит, острое нарушение кровообращения во внутренней слуховой артерии, невринома VIII черепного нерва и некоторые другие (табл. 1).
Особое место среди расстройств периферического отдела вестибулярного анализатора занимает ДППГ - патология, возникающая вследствие перемещения фрагментов отолитов в полукружные каналы внутреннего уха (канало- или купулолитиаз). Отолиты (ушные камни, или отоконии) в основе своей содержат кристаллы карбоната кальция и составляют отолитовую мембрану, которая служит своеобразным грузом для рецепторов, расположенных в сферическом и эллиптическом мешочках преддверия, воспринимающих прямолинейное ускорение и силу гравитации. Вероятно, по каким-либо причинам (вирусная инфекция, травма, сосудистые и дегенеративные изменения внутреннего уха) частицы отолитов могут вычленяться из отолитовой мембраны и при некоторых движениях пациента перемещаться в полукружные каналы. Таким образом, под действием веса отолитового фрагмента ампулярный рецептор, в норме воспринимающий угловое ускорение, приходит в состояние раздражения. Как правило, поражаются ампулярные рецепторы наружного (горизонтальный) или заднего (вертикальный) полукружных каналов.
Несмотря на то, что ДППГ как отдельная нозологическая единица было описано Dix и Hallpike еще в 1952 г. и по, данным зарубежной литературы, на него приходится 17-35% случаев поражения периферического отдела вестибулярного анализатора, тем не менее вследствие скудной освещенности в отечественной литературе данное заболевание вызывает наибольшие диагностические и терапевтические трудности. Наши собственные наблюдения показывают, что в дебюте ДППГ часто принимается за острое нарушение мозгового кровообращения, что вынуждает прибегать к массивной сосудистой терапии, не приводящей к должному эффекту.
ДППГ имеет ярко выраженную и специфическую клиническую картину - возникновение приступов системного головокружения, сопровождающихся нистагмом и бурными вегетативными проявлениями при строго определенных движениях тела или головы. Триггерными движениями являются - принятие горизонтального положения на спине, повороты в постели на бок, вертикализация, запрокидывание головы назад, наклон головы или туловища вниз. Приступы могут возникать при всех вышеперечисленных провоцирующих движениях или только при некоторых. Стороной поражения считается та, при повороте на которую развивается головокружение. Иногда головокружение присутствует при поворотах как на один, так и на другой бок, но на стороне поражения интенсивность головокружения всегда выражена больше. Слух при ДППГ не страдает.
Приступы ДППГ беспокоят больных с регулярной частотой - ежедневно, практически при каждом провоцирующем движении. Продолжительность приступа составляет не более 60 секунд. Иногда больные не могут точно обозначить продолжительность приступа, поскольку, не дожидаясь самопроизвольного окончания приступа, выходят из критического положения.
ДППГ, как правило, сопровождается позиционным нистагмом. В подавляющем большинстве случаев нистагм геотропный, т.е. направлен в сторону нижележащего уха, «к земле». Редко можно наблюдать агеотропный нистагм - направленный в сторону вышележащего уха. Агеотропная форма ДППГ встречается при горизонтальном купулолитиазе.
Диагностика ДППГ осуществляется путем проведения пробы Дикса-Холлпайка (рис. 2).
• Обследуемый сидит на кушетке, взор его фиксирован на лбу врача.
• Врач поворачивает голову больного на 45o в сторону, а затем, удерживая голову руками, быстро укладывает больного на спину, так, чтобы голова свешивалась назад на 20-30o. Это движение не должно занимать более 3 с.
• Наблюдают за движением глаз в течение не менее 20 с при отсутствии нистагма и дольше в случае его появления.
• Процедуру повторяют с поворотом головы в противоположную сторону.
Диагностический тест считается положительным, если возникают позиционное головокружение и нистагм. При поражении заднего полукружного канала наблюдается ротаторный нистагм, направленный в сторону нижележащего уха. При поражении горизонтального - горизонтальный нистагм также в сторону нижележащего уха. Характерными особенностями головокружения и нистагма при ДППГ являются феномены истощения (уменьшение интенсивности при повторных триггерных движениях) и адаптации (самопроизвольное исчезновение через некоторое время - не более 60 с).
ЦВС, как правило, наблюдается при патологии центральной нервной системы различного генеза. Диагностика основного заболевания при центральном вестибулярном синдроме производится неврологом.
Таким образом, основной диагностический поиск при жалобах больного на головокружение сводится к трем основным этапам:
I. Определение характера головокружений.
II. Определение уровня поражения вестибулярного анализатора.
III. Определение нозологической формы.
Лечение головокружения
Особое место в плане лечебной тактики занимает ДППГ. Исходя из патогенетического механизма возникновения ДППГ, в качестве лечебных мероприятий используются реабилитационные вестибулярные маневры - повороты головы и туловища в определенной последовательности, приводящие к возврату отолитов из канала в мешочек. Полное излечение после однократно проведенного маневра, по нашим данным, наблюдается примерно у 83% больных.
Лечебные мероприятия при вестибулярных расстройствах в первую очередь должны быть направлены на устранение причин таковых. Это может быть специфическое лечение заболеваний среднего и внутреннего уха, периферической и центральной нервной системы.
Симптоматическое фармакологическое лечение вестибулярных расстройств проводится препаратами, оказывающими седативное действие на вестибулярную активность (вестибулолитические средства), среди которых основными являются перечисленные ниже.
Аналоги гистамина. Бетагистина дигидрохлорид (Тагиста®). Бетагистин по праву считается одним из ведущих вестибулолитических средств. Основным его преимуществом перед другими препаратами является не только его выраженная вестибулолитическая активность, но и способность оказывать патогенетическое действие при вестибулярных расстройствах сосудистого генеза. Бетагистин эффективен в отношении как периферических, так и центральных вестибулярных расстройств.
Важную роль в функционировании вестибулярных структур играет гистаминергическая система. Так, передача импульсации от вестибулярных рецепторов и вестибулярных ядер обеспечивается преимущественно гистаминергическими нейронами. В ряде исследований показано, что эффективность бетагистина связана с уменьшением как спонтанной, так и вызванной импульсации от вестибулярных рецепторов и вестибулярных ядер. Так, в эксперименте было установлено, что бетагистин уменьшает интенсивность и амплитуду импульсации нейронов латерального вестибулярного ядра как в покое, так и при стимуляции.
Наряду с воздействием на гистаминовые рецепторы периферических и центральных вестибулярных образований, бетагистин оказывает и вазоактивное влияние. Он вызывает расширение артериол и капилляров внутреннего уха, что приводит к избирательному увеличению кровотока. Кроме того, на фоне приема бетагистина отмечается некоторое усиление мозгового кровотока как в вертебрально-базилярной, так и в каротидной системе. Вазоактивный эффект бетагистина, предположительно, обусловлен блокированием гистаминовых Н3-рецепторов и, возможно, воздействием на пресинаптические адренорецепторы.
Анализ действия бетагистина свидетельствует о его разностороннем влиянии на различные патогенетические механизмы головокружения и, следовательно, о патогенетической обоснованности применения препарата.
Бетагистин не вызывает выраженных побочных эффектов. В редких случаях возникают легкие диспептические явления, кожные аллергические реакции и головная боль.
В настоящее время имеется ряд генерических препаратов бетагистина, одним из которых является препарат Тагиста®, который хорошо зарекомендовл себя при лечении пациентов с различными вариантами системного головокружения.
Н1-блокаторы (антигистаминные): прометазин, дименгидринат, меклозин, дифенгидрамин. Головокружение уменьшают лишь те Н1-блокаторы, которые обладают центральным антихолинергическим действием. Возможно, это действие и объясняет вестибулолитический эффект данных средств, так как подавление головокружения не связано ни с блокадой Н1-рецепторов, ни с торможением рвотного центра ствола мозга (многие противорвотные средства не влияют на головокружение).
Основной побочный эффект Н1-блокаторов - седативный и снотворный. Он более выражен у дименгидрината и дифенгидрамина. При остром приступе головокружения это действие бывает желательным, в противном случае предпочтительнее меклозин. Н1-блокаторы могут вызвать такие антихолинергические эффекты, как сухость во рту или нарушение аккомодации.
Прометазин (алифатическое производное фенотиазина) обычно относят к группе антигистаминных средств, хотя он также обладает мягким нейролептическим, седативным, адрено- и холинолитическим действием. Хорошо помогает при укачивании и острых вестибулярных расстройствах. Возможно также курсовое применение при хронической вестибулярной дисфункции, сопровождающейся неврозами и неврозоподобными состояниями, беспокойством, нарушениями сна. Препарат нельзя назначать больным, страдающим заболеваниями, при которых противопоказаны холинолитики (глаукома, язвенная болезнь, гипертрофия предстательной железы, эпилепсия и т.д.).
Антихолинергические препараты: скополамин, атропин. Антихолинергические средства тормозят активность центральных вестибулярных структур. Побочные эффекты антихолинергических средств обусловлены, главным образом, блокированием М-холинорецепторов, поэтому их применение ограничивается купированием острых приступов головокружения или профилактикой болезни движения. Противопоказания к применению препаратов данной группы - те же, что и у других М-холиноблокаторов. Иногда вместе с атропином или скополамином используют прометазин, оказывающий синергическое действие.
Производные фенотиазина: тиэтилперазин, прометазин. Тиэтилпиразин (пиперазиновое производное фенотиазина) наряду с выраженным противорвотным действием обладает также вестибулолитической и нейролептической активностью. Применяется как для купирования острых приступов головокружения, так и для лечения хронических вестибулярных расстройств, преимущественно центрального генеза. Применение тиэтилпиразина несколько ограничено его возможными побочными эффектами: сухостью во рту, сонливостью, экстрапирамидными расстройствами.
Транквилизаторы: гидроксизин, диазепам. Транквилизаторы применяют для уменьшения тревожности, часто сопровождающей хронические вестибулярные расстройства. У гидроксизина противотревожное действие сочетается с антиневротической, вегетостабилизирующей, седативной и антигистаминной активностью, что делает его особенно эффективным при лечении хронического головокружения.
Фенибут - производное ГАМК и фенилэтиламина. Обладает вестибулолитическим, ноотропным и транквилизирующим действием. Применяется при лечении острых и хронических вестибулярных расстройств.
Барбитураты. Выраженные побочные эффекты барбитуратов в виде развития привыкания и зависимости исключают применение данных препаратов для лечения вестибулярной патологии. Алкалоиды белладонны в комбинации с эрготамином и барбитуратами можно назначать для лечения головокружения у больных, страдающих мигренью.
Вазоактивные препараты. Циннаризин эффективно уменьшает вестибулярную активность, а также обладает вазодилатирующим действием, преимущественно на сосуды головного мозга, и умеренной антигистаминной активностью. В случаях, когда головокружение сопровождается беспокойством и напряженным состоянием, рекомендуется сочетать прием циннаризина с диазепамом. Назначается курсами по 1-2 мес. при хроническом головокружении.
Вышеприведенный обзор вестибулолитических средств однозначно свидетельствует, что применение подавляющего большинства препаратов ограничивается имеющимися у них побочными эффектами. Поэтому их применение возможно только для купирования приступа острой вестибулярной дисфункции или ситуационно, например, при укачивании. И только бетагистин (Тагиста®) благодаря отсутствию у него значимых побочных эффектов может с успехом применяться как при острых, так и при хронических вестибулярных расстройствах.

Литература
1. Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы. - М.: Медицина, 1990. - 431 с.
2. Дикс М.Р., Худ Дж.Д. Головокружение.- М.: Медицина, 1989.- 479 с.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва

Нелекарственные методы лечения головокружения

Цель исследования. Оценка эффективности различных методов нелекарственной терапии заболеваний, проявляющихся головокружением, в неврологической практике. Материал и методы. У 599 пациентов (177 мужчин и 422 женщины) в возрасте от 25 до 79 лет (средний возраст 55 лет), страдающих различными формами головокружения, сопоставлены направительные и заключительные диагнозы после нейровестибулярного обследования. Пациентам проводили вестибулярную гимнастику, тренинги на стабилоплатформе с биологической обратной связью (БОС) и/или репозиционные маневры (при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении — ДППГ). Анализировали выраженность головокружения по визуальной аналоговой шкале головокружения (ВАШ-г) и устойчивость по стабилографии до и после курса вестибулярной реабилитации. Результаты. До специализированного нейровестибулярного обследования в качестве причин головокружения ошибочно констатировали вертебрально-базилярную недостаточность (44%), дисциркуляторную энцефалопатию (35%), синдром вегетативной дистонии (11%), дорсопатию шейного отдела позвоночника (8%). После нейровестибулярного обследования выявлены ДППГ (39%), постуральная фобическая неустойчивость (29%), болезнь Меньера (14%), вестибулярный нейронит (11%), мультисенсорная недостаточность (5%). Эффективность репозиционных маневров при ДППГ после первого их проведения составила 90,2%, после повторного — 100%. После курса вестибулярной гимнастики и тренингов на стабилоплатформе с БОС отмечено улучшение показателей устойчивости по данным стабилографии и ВАШ-г у пациентов с вестибулярным нейронитом, болезнью Меньера, постуральной фобической неустойчивостью (p

Головокружение — распространенная причина обращения к неврологам, оториноларингологам и врачам общей практики. По данным разных авторов, от 10 до 20% пациентов на приеме у невролога предъявляют жалобы на головокружение и неустойчивость [1, 2]. По данным эпидемиологических исследований, ежегодно головокружение возникает у 4,9% людей [3]. Вестибулярная реабилитация относится к наиболее эффективным методам восстановления вестибулярной функции, эффективность ее методов значительно превышает эффективность неспецифической лечебной гимнастики, а сами методы различаются в зависимости от характера заболевания [4—6]. При доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ) эффективны репозиционные маневры [2]. В последнем Кохрейновском обзоре подтверждена высокая эффективность вестибулярной реабилитации при односторонней вестибулопатии [7]. Вопрос об эффективности вестибулярной реабилитации при болезни Меньера до настоящего времени неясен, потому что вестибулярные рецепторы при данной патологии постоянно подвергаются воздействию прогрессирующего эндолимфатического гидропса, что препятствует развитию центральной компенсации вестибулярного дефицита. При болезни Меньера эффективность вестибулярной гимнастики низкая при часто рецидивирующем течении заболевания, когда приступы развиваются более 1 раза в месяц [8]. Однако имеются данные об уменьшении выраженности головокружения и повышении качества жизни пациентов с болезнью Меньера после курса вестибулярной реабилитации [8]. При двусторонней вестибулопатии возможности вестибулярной реабилитации обычно ограничены [9].

Цель исследования — сравнительная оценка эффективности вестибулярной реабилитации при некоторых заболеваниях, проявляющихся головокружением.

Материал и методы

В исследование были включены 599 пациентов (177 мужчин и 422 женщины) в возрасте от 25 до 79 лет (средний возраст 55 лет). Характеристика пациентов, у которых применялись нелекарственные методы лечения головокружения, приведена в табл. 1. Таблица 1. Характеристика пациентов, у которых проводилась вестибулярная реабилитация Примечание. * — данные представлены в виде среднего арифметического.

Всем пациентам проводили тщательное нейровестибулярное обследование. Сравнивали направительные диагнозы, с которыми пациенты наблюдались в поликлиниках и/или стационарах, и заключительные диагнозы. Согласно установленным диагнозам пациентам подбирали нелекарственные методы лечения головокружения.

Большинство пациентов, у которых было диагностировано ДППГ, при обращении в клинику нервных болезней предъявляли жалобы на приступы головокружения с ощущением вращения предметов вокруг, возникающие при изменении положения тела. Число пациентов с такими жалобами составило 220, или 94% всех случаев ДППГ. Всего 14 (6%) пациентов предъявляли жалобы на ощущение неустойчивости, усиливающееся при наклонах, поворотах и запрокидывании головы. Диагноз ДППГ устанавливали при выявлении положительных позиционных проб Дикса—Холлпайка или МакКлюра—Пагнини. Для лечения пациентов с ДППГ использовали репозиционные маневры Эпли у 103 (44%) пациентов, Семонта у 84 (35,9%), Лемперта — у 37 (15,8%) и Яковино — у 10 (4,3%).

Вероятную болезнь Меньера диагностировали при наличии минимум двух приступов спонтанного головокружения длительностью от 20 мин до 24 ч в сочетании с флюктуирующими симптомами: тугоухостью, шумом, ощущением распирания в ухе (при этом исключались другие причины головокружения); достоверную болезнь Меньера диагностировали при наличии двух или более приступов спонтанного головокружения длительностью от 20 мин до 12 ч, подтвержденного аудиометрией снижения слуха на низких и средних частотах до, во время или после, по меньшей мере, одного приступа, а также наличия флюктуирующих симптомов: тугоухости, шума, ощущения распирания в ухе (при исключении других причин головокружения) [10]. Длительность заболевания с момента первого приступа головокружения до обращения в клинику нервных болезней составляла от 7 до 33 мес, в среднем — 14,8±6,9 мес.

Все пациенты с вестибулярным нейронитом перенесли эпизод острого спонтанного системного головокружения длительностью от 6 до 48 ч, в среднем 18,7±9,7 ч. Диагноз был подтвержден результатами калорической пробы, которая выявляла одностороннюю периферическую вестибулярную гипорефлексию [11]. Длительность заболевания до обращения в клинику нервных болезней составляла от 3 дней до 8 мес, в среднем 2,6±1,9 мес.

Пациенты с двусторонней вестибулопатией предъявляли жалобы на неустойчивость при ходьбе, значительное ухудшение зрения при движениях, подергивание изображения при ходьбе (осциллопсия). Во всех случаях двусторонняя вестибулопатия была идиопатической. Длительность заболевания до обращения в клинику от 8 мес до 2 лет. Диагноз основывался на результатах калорической пробы, которая выявляла двустороннюю периферическую вестибулярную гипорефлексию.

Мультисенсорную недостаточность диагностировали при сочетании легкого полинейропатического синдрома в виде отсутствия ахилловых рефлексов и снижения глубокой чувствительности с головокружением и зрительными нарушениями, что сопровождается неустойчивостью при ходьбе, усиливающейся в усложненных условиях (в темноте, на неровной поверхности) [12].

Постуральную фобическую неустойчивость диагностировали при наличии жалоб на головокружение и неустойчивость в положении стоя и во время ходьбы, при чувстве тумана или пелены перед глазами, в отсутствие объективных признаков поражения вестибулярного анализатора и нарушения равновесия [13]. Длительность заболевания составила от 2 мес до 8 лет. Всем пациентам с диагнозом «постуральная фобическая неустойчивость» было проведено тщательное неврологическое, соматическое и отоневрологическое обследование для исключения других причин головокружения.

Вестибулярная реабилитация пациентов с болезнью Меньера, вестибулярным нейронитом, двусторонней вестибулопатией, мультисенсорной недостаточностью и постуральной фобической неустойчивостью включала от 6 до 10 тренировок с врачом длительностью от 40 мин до 1 ч, а также самостоятельное выполнение пациентом комплекса вестибулярной гимнастики, подобранного врачом, 3 раза в день. Для повышения эффективности вестибулярной гимнастики в программу реабилитации пациентов были включены двигательно-когнитивные тренинги на стабилоплатформе с биологической обратной связью (БОС) по опорной реакции. Для стимуляции восстановления вестибулоокулярного рефлекса во время выполнения тренингов пациентам предлагалось при сохранении фиксации взора на мишени, изображенной на экране, поворачивать голову в горизонтальной плоскости из стороны в сторону 15—20 раз, а затем сгибать и разгибать голову в вертикальной плоскости 15—20 раз. Во время выполнения тренинга с меняющей положение целью на экране пациентам рекомендовалось следить за целью только глазами, не меняя положение головы, и изменять положение центра давления на платформе, перемещая его соответственно траектории перемещения цели на экране.

Длительность курса составляла в среднем 2 мес; период наблюдения пациентов в клинике продолжался от 1 года до 7 лет, в среднем 2,8±2,2 года.

Эффективность лечения оценивали по визуальной аналоговой шкале головокружения (ВАШ-г) [14], а также результатам стабилографии до и после курса вестибулярной реабилитации и/или проведения репозиционных маневров при ДППГ.

Статистическую обработку данных выполняли с использованием программы Statistica 13.0. Для оценки популяции пациентов, включенных в исследование, использовали методы описательной статистики. Для сравнения двух независимых групп между собой применяли критерий Стьюдента или Манна—Уитни, при сравнении более двух независимых выборок — критерий Краскела—Уоллеса. Для сравнения двух зависимых групп применяли критерий Стьюдента для зависимых выборок или тест Вилкоксона (Wilcoxon Matched Pairs Test).

Результаты

Сравнение направительных и заключительных диагнозов приведено в табл. 2. Таблица 2. Направительные и заключительные диагнозы 599 обследованных пациентов с жалобами на головокружение и неустойчивость

В качестве ошибочных диагнозов пациентам с жалобами на головокружение чаще всего устанавливали вертебрально-базилярную недостаточность (44%), дисциркуляторную энцефалопатию (36%), синдром вегетативной дистонии (11%), дорсопатию шейного отдела позвоночника (8%). Диагнозы «вертебрально-базилярная недостаточность» и «дисциркуляторная энцефалопатия» не были подтверждены после нейровестибулярного обследования ни в одном случае. У пациентов, наблюдавшихся в поликлиниках с диагнозами «синдром вегетативной дистонии», «дорсопатия шейного отдела позвоночника», во всех случаях были выявлены другие причины головокружения, такие как постуральная фобическая неустойчивость, вестибулярный нейронит, ДППГ, болезнь Меньера.

Отмечена высокая эффективность репозиционных маневров у пациентов с ДППГ на 7-й день после проведения (по данным тестов Дикса—Холлпайка и МакКлюра—Пагнини), результаты представлены в табл. 3. Таблица 3. Эффективность различных репозиционных маневров при ДППГ через 7 дней после их проведения Эффективность репозиционных маневров Эпли и Семонта при отолитиазе заднего полукружного канала составила 90,3 и 92,9% соответственно, эффективность маневра Лемперта при отолитиазе горизонтального полукружного канала — 89,2%, а эффективность маневра Яковино при поражении переднего полукружного канала — 80%.

Всем 60 пациентам, у которых сохранялись положительные пробы Дикса—Холлпайка и МакКлюра—Пагнини на 7-й день после первого проведения маневра, были выполнены повторные репозиционные маневры. При повторном обследовании пациентов через 10 дней признаков ДППГ не было выявлено ни у одного пациента, поэтому общая эффективность достигла 100%.

Результаты вестибулярной реабилитации при разных причинах головокружения и неустойчивости приведены в табл. 4. Таблица 4. Показатели стабилографии и ВАШ-г до и после курса вестибулярной реабилитации при различных заболеваниях

Выявлен низкий уровень диагностики основных причин головокружения в общемедицинской практике, что согласуется с данными других авторов, которые также отмечают недостаточный уровень диагностики заболеваний вестибулярной системы [15—19].

К нелекарственным методам лечения ДППГ относятся репозиционные маневры, эффективность которых основана на возможности механического перемещения отолитов из полости полукружных каналов обратно в область преддверия. Находясь в преддверии, отолиты не вызывают приступов головокружения и постепенно подвергаются реабсорбции [2, 4, 20]. Полученные нами результаты показали высокую эффективность репозиционных маневров при ДППГ: эффективность первого проведения репозиционных маневров при ДППГ составила 90,2%, после повторного проведения достигла 100%. По данным различных авторов, эффективность репозиционных маневров достигает 95% [2, 4, 16—20]. При этом не было отмечено достоверных различий по эффективности лечебных маневров Эпли и Семонта [4, 16].

Основу вестибулярной реабилитации при односторонней вестибулопатии составляют процессы вестибулярной компенсации, которые запускаются спонтанно после возникновения дефекта. Основные задачи вестибулярной реабилитации: ускорение процессов адаптации, стимуляция процессов сенсорного замещения и формирование адекватных стратегий поддержания равновесия. Нейронные сети головного мозга при функционировании в качестве единого целого способны восстанавливать утраченные вестибулярные функции [5—9, 16, 21]. Проведенное нами исследование показало достоверное уменьшение выраженности головокружения и улучшение устойчивости по данным стабилографии после курса вестибулярной реабилитации при односторонней вестибулопатии. В случае вестибулярного нейронита вестибулярная реабилитация наиболее эффективна в течение 1-го месяца от начала заболевания, что указывает на существование некого критического периода для реорганизации ЦНС после ее повреждения, периода наибольшей чувствительности к воздействию афферентных стимулов [21, 22].

Эффективность вестибулярной реабилитации при болезни Меньера остается спорной [4, 8]. Компенсаторные возможности вестибулярной системы истощаются, особенно при частых приступах, поэтому вестибулярную реабилитацию мы сочетали с низкосолевой диетой и лекарственной терапией (ацетазоламид и препараты бетагистина) [8]. Проведенное нами исследование показало, что сочетание в программе реабилитации тренингов на стабилоплатформе с БОС и вестибулярной гимнастики, включающей упражнения на устойчивость при ходьбе, высокоэффективно для коррекции остаточного вестибулярного дефицита при данном заболевании. Установлены не только достоверное уменьшение выраженности головокружения и улучшение устойчивости по стабилографии, но и улучшение показателей динамического равновесия.

Наименее эффективна вестибулярная реабилитация при мультисенсорной недостаточности и двусторонней вестибулопатии, что, вероятно, обусловлено снижением компенсаторных возможностей нервной системы в пожилом и старческом возрасте, а также множественностью поражения афферентных систем [4, 17]. У пациентов с двусторонней вестибулопатией снижены возможности вестибулярной компенсации из-за двустороннего поражения периферического отдела вестибулярной системы [6, 8, 9].

Результаты исследования показали достоверное уменьшение выраженности головокружения у пациентов с постуральной фобической неустойчивостью после вестибулярной реабилитации, что согласуется с данными других авторов [4, 23]. По данным стабилографии обнаружено достоверное уменьшение длины статокинезиограммы, что отражало уменьшение напряженности постурального контроля.

Следует отметить, что в нашем исследовании не было проведено сравнение эффективности вестибулярной гимнастики и упражнений общей направленности, имитирующих вестибулярную гимнастику, что позволило бы исключить эффект плацебо. Однако в ранее проведенном проспективном двойном слепом исследовании при сравнении групп пациентов, одна из которых получала вестибулярную реабилитацию, а вторая — комплекс упражнений общей направленности, было показано, что только в группе пациентов, получавших вестибулярную реабилитацию, отмечалось значительное снижение головокружения и улучшение устойчивости [8].

Таким образом, отмечены низкий уровень диагностики заболеваний, проявляющихся головокружением, и высокая эффективность нелекарственной терапии при большинстве из них, особенно ДППГ, вестибулярном нейроните, постуральной фобической неустойчивости. Широкое внедрение нелекарственных методов поможет большинству пациентов, страдающих головокружением.

Читайте также:

  
• Контузии век, конъюнктивы, слезных органов: признаки, диагностика, лечение
  
• Диагностика лобно-височной дегенерации по КТ, МРТ, ПЭТ
  
• Показатели корреляции рангов артикуляции у различных дикторов. Различия артикуляции речи
  
• Мерцательная аритмия при ВПС. Атрио-вентрикулярная блокада при пороке сердца у детей
  
• Показания для латерального оперативного доступа к локтевому суставу (хирургический доступ)