Диагностика лобно-височной дегенерации по КТ, МРТ, ПЭТ

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Звоните нам по телефону 8 (812) 241-10-46 с 7:00 до 00:00 или оставьте заявку на сайте в любое удобное время

Ваша заявка принята!

Благодарим за обращение.

В ближайшее время с вами свяжется наш специалист.

Атрофия головного мозга: причины, симптомы, диагностика

Атрофические изменения коры головного мозга приводят к разрушению нейронных связей, снижению активности функциональных центров. Состояние приводит к нарушению внутримозгового метаболизма, слабоумию, формированию ряда психических заболеваний (Альцгеймера, боковой амиотрофический склероз, деменция).

Клинические симптомы зависят от вида, стадии, степени заболевания. Мультисистемная форма сопровождается диффузной гибелью нейронов, постепенной утратой функций организма.

Атрофия мозга на МРТ

Причины возникновения атрофии мозга

После 50 лет увеличивается риск нейродегенеративных состояний. Повышают вероятность появления нозологической формы провоцирующие факторы:

  1. Снижение функции почек (недостаточность);
  2. Длительное увеличение внутричерепного давления (гидроцефалия);
  3. Частое употребление алкоголя, наркотические средства;
  4. Инфекционное поражение коры мозга (ретровирусы, полиомиелит, энцефалит);
  5. Черепно-мозговая травма;
  6. Сосудистые заболевания (тромбоз, атеросклероз, аневризма);
  7. Метаболические состояния;
  8. Психические болезни - Альцгеймера, синдрома Иценко-Кушинга, Паркинсона, Уиппла, Геллервордена-Шпатца.

Увеличивает вероятность нозологии - метаболические расстройства, родовые травмы, половые инфекции, недостаток витаминов группы B, фолиевой кислоты.

Основные причины возникновения атрофии коры мозга

Научные исследования показывают высокую вероятность поражения кортикальных и субкортикальных структур у людей 50-55 лет из-за генетической предрасположенности. Кортикальная атрофия развивается у пациентов, страдающих наследственной хореей Хантингтона.

  • Черепно-мозговые травмы, сопровождающиеся гематомой, гибелью нейронов, формированием кист;
  • Хронический алкоголизм, наркомания, прием некоторых медикаментов обеспечивает уменьшение толщины полушарий мозга, подкоркового шара. Длительная спиртовая интоксикация нарушает внутриклеточный метаболизм, обеспечивает постепенное отмирание нейронов;
  • Хроническую церебральную (мозговая) ишемию формируют сосудистые заболевания (атеросклероз, гипертоническая болезнь). Недостаток поступления кислорода способствует необратимой гибели тканей;
  • Врожденная гидроцефалия у новорожденных приводит к повышению внутричерепного давления, атрофии мозгового вещества;
  • Более семидесяти процентов случаев заболевания у людей старше 55 лет приходится на долю нейродегенеративных заболеваний - Пика, Леви, Альцгеймера, Паркинсона. Нозологии формируют старческое слабоумие.

Менее частые этиологические факторы нозологии - гипоксия новорожденных, гидроцефалия, множественные врожденные кисты у ребенка.

Причины церебральной атрофии новорожденных

Основным этиологическим фактором уменьшения толщины полушарий новорожденных является внутриутробная гипоксия, проблемы во время родов. Повреждения головы малыша при прохождении по родовым путям провоцируют черепно-мозговую травму, способствуют появлению гидроцефалии (водянки).

Причины атрофических церебральных изменений новорожденных:

  • Повреждение костей черепа;
  • Увеличение количества спинномозговой жидкости (гидроцефалия);
  • Внутриутробные инфекции (цитомегалия, герпес, менингит).

Не существует эффективных методов лечения атрофии новорожденных. Своевременное выявление с помощью МРТ позволяет назначить поддерживающую терапию, уменьшить прогрессирование заболевания. Умеренные изменения коррелируются медикаментозной терапией. Ребенок сможет посещать детский сад, учиться в специальной школе.

Субатрофия мозга - первая стадия старческого слабоумия

До возникновения клинических симптомов развиваются субатрофические изменения. Внешние симптомы отсутствуют. Состояние сопровождается частичным снижением функции сегмента полушарий.

Морфологические виды субатрофии:

  1. Лобная;
  2. Лобно-височная;
  3. Теменно-затылочная.

Первая разновидность характеризуется снижением умственной активности, потерей речевых и двигательных функций.

Повреждение лобно-височных областей приводит к снижению слуховой способности человека, утрачиваются коммуникативные функции (сложности общения с другими людьми), нарушается функционирование сердечнососудистой системы.

Субатрофия уменьшает объем серого и белого вещества. Возникают нарушения проводниковой, двигательной функции, мелкой моторной активности.

Особенности кортикальной атрофии

Отмирание корковых клеток начинается с лобных долей, где располагаются функциональные центры контроля движения, речи. Постепенно атрофия распространяется на окружающие структуры. У пожилых людей патология приводит к старческому слабоумию.

Диффузные кортикальные изменения сопровождаются расстройством микроциркуляции, прогрессирующими клиническими симптомами. Нарушается мелкая моторика верхних конечностей, координация движений. Патологический комплекс приводит к болезни Альцгеймера, старческому слабоумию.

МРТ при кортикальной атрофии показывает уменьшение размеров лобных долей. Если изменения с обеих сторон, нарушается работа внутренних органов, контролируемых лобными долями.

Врожденная корковая атрофия новорожденных локализуется с одной стороны. Симптоматика выражена слабо. С помощью реабилитационных процедур удается социализировать ребенка.

Клинические симптомы мультисистемной атрофии

Диффузная нейродегенерация сопровождается проблемами со стороны половой, мочевыводящей сферы. Некроз многих отделов мозга одновременно сопровождается разнообразными клиническими симптомами:

  • Мышечный тремор при Паркинсонизме;
  • Нарушение походки, координации подвижности;
  • Потеря эрекции;
  • Вегето-сосудистые расстройства.

До появления магнитно-резонансной томографии ранняя диагностика заболевания проблематична. Только ядерно-магнитный резонанс верифицирует уменьшение толщины мозговой паренхимы.

Клинические симптомы мозговой атрофии

Проявления патологии во многом определяются причинами и провоцирующими факторами. У большинства пожилых людей присутствует деменция, синдром лобной доли, внутренняя полиорганная патология.

Чем проявляется синдром лобной доли:

  1. Отсутствие аппетита;
  2. Потеря памяти, интеллектуальной активности;
  3. Частые эмоциональные срывы;
  4. Отсутствие коммуникации с окружающими людьми;
  5. Раздражительность;
  6. Отсутствие самокритики.

Психоорганический синдром сопровождается цереброастеническими расстройствами, аффективными нарушениями, амнезией.

Адекватная оценка окружающих событий, самокритика у пациента отсутствует. Появляется примитивность мышления, одностороннее представление сути детали. Речевой запас уменьшается, появляется парамнезия.

Сопутствующие аффективные расстройства приводят к депрессивному синдрому, неадекватному психическому состоянию. Плаксивость, обидчивость, раздражительность, необоснованная агрессия - типичные проявления патологии.

Виды и классификация атрофии головного мозга

По степени опасности разделяют два вида атрофических изменений мозга:

Первый вид является естественным. На протяжении развития человека сопровождает вначале гибель пупочных артерий, артериального протока (новорожденных). После полового созревания утрачиваются ткани вилочковой железы.

В пожилом возрасте возникают дегенеративные изменения половой сферы. У людей преклонного возраста появляется кортикальная деструкция, инволюция лобной части. Состояния является физиологическими.

Виды патологической атрофии:

  • Дисфункциональная - развивается при снижении функциональной активности мозга;
  • Компрессионная - провоцируется повышенным давлением на мозговые ткани (гидроцефалия, гематома, обильное скопление крови);
  • Ишемическая (дисциркуляторная) возникает по причине сужения просвета артерий атеросклерозом, сгустками крови, повышенной неврогенной активностью. Генерализованная церебральная гипоксия сопровождается не только умственным слабоумием, склеротическими внутримозговыми изменениями;
  • Нейротическая (неврогенная) формируется из-за снижения поступления нервных импульсов к внутреннему органу. Состояние формируется из-за постепенных кровоизлияний, присутствия внутримозговых опухолей, атрофии зрительного или тройничного нерва. Возникает при хронической интоксикации, воздействии физических факторов, лучевой терапии, длительном лечении нестероидными противовоспалительными препаратами;
  • Дисгормональная - возникает на фоне эндокринного дисбаланса со стороны яичников, семенников, щитовидной железы, молочных желез.

Морфологические виды атрофии мозга:

  1. Гладкая - поверхность мозга сглаживается;
  2. Бугристая - неравномерное распределение участков некроза формирует особую структуру;
  3. Смешанная.

Классификация по распространенности повреждения:

  • Очаговая - прослеживаются лишь отдельные участки атрофического повреждения мозговой коры;
  • Диффузная - распространяется по всей поверхности паренхимы;
  • Частичная - некроз ограниченной части мозга;
  • Полная - атрофические изменения белого и серого вещества, дегенерация тройничного и зрительного нерва.

Характер морфологических изменений мозга выявляет магнитно-резонансное сканирование. Проводить сканирование следует после появления первых клинических симптомов.

Формы мультисистемной атрофии

Опасность множественных поражений мозговых структур определяется комплексом патологических повреждений со стороны полушарий, подкорковых образований, мозжечка, спинномозгового ствола, белого вещества. Сопутствующие изменения зрительного нерва приводит к слепоте, тройничного нерва - нарушению иннервации лица.

Формы мультисистемной атрофии:

  1. Оливопонтоцеребеллярная - повреждения мозжечка с нарушением подвижности;
  2. Стриатонигральная дегенерация - мышечный тремор с проявления Паркинсонизма;
  3. Синдром Шая-Дрейджера - вегето-сосудистая дистония, снижение артериального давления;
  4. Амиотрофия Кугельберга-Веландера - атрофия мозга с гипотрофией мышц, гиперплазией соединительнотканных волокон.

Симптоматика определяется преимущественной формой поражения.

Основные стадии атрофических мозговых изменений

Заболевание имеет пять степеней течения. По клиническим симптомам удается верифицировать нозологии, начиная с второй-третьей стадии.

Степени кортикальной атрофии:

  1. Клинически симптомы отсутствуют, но патология быстро прогрессирует;
  2. 2 степень - характеризуется снижением коммуникабельности, отсутствием адекватной реакции на критические замечания, увеличивается число конфликтов с окружающими людьми;
  3. Отсутствие контроля поведения, беспричинный гнев;
  4. Потеря адекватного восприятия ситуации;
  5. Исключение психоэмоцинальной составляющей поведенческих реакций.

Выявления любого симптома требует дополнительного изучения структуры мозга.

Принципы диагностики атрофии

Первоначальный этап предполагает сбор анамнеза, осмотр, физикальное обследование. Второй этап - клинико-инструментальные методы (УЗИ, КТ, МРТ головного мозга, сцинтиграфия, ПЭТ/КТ). Повреждение зрительного нерва подтверждается офтальмоскопией, тонометрией, контрастной КТ или МРТ-ангиографией.

Лучшим способом выявления патологии мягких тканей головного мозга является МРТ. Процедуру нужно выполнять несколько раз (с разницей через месяц), чтобы выявить атрофию разной глубины, распространенности.

Магнитно-резонасное обследование выявляет самые мелкие локальные очаги, помогает правильно установить степень прогрессирования болезни.

Лобно-височная деменция

Лобно-височная деменция - заболевание нейродегенеративного характера с преимущественным поражением лобных и височных долей. Первые симптомы болезни обычно появляются раньше, чем при других деменциях (до 60 лет). Причины развития достоверно не выяснены, в половине случаев выявляется наследственная предрасположенность. Проявляется неадекватностью поведения, снижением эмпатии, неряшливостью, утратой критики к своему состоянию, постепенной потерей способности к планированию и осуществлению целенаправленных действий. Диагноз выставляют на основании симптомов, анамнеза, данных МРТ и результатов специальных опросов. Лечение симптоматическое.


Общие сведения

Причины и классификация лобно-височной деменции

Причины развития лобно-височной деменции пока окончательно не выяснены. Примерно у половины пациентов обнаруживаются случаи заболевания в семье, что позволяет предполагать связь с неблагоприятной наследственностью. В 1997 году нобелевский лауреат Стенли Прузинер доказал, что развитие нейродегенеративных заболеваний нередко обусловлено прионами - особыми инфекционными агентами, измененными белками, которые заставляют другие, нормальные прионные белки трансформировать свою структуру, запуская своеобразную цепную реакцию. При лобно-височном слабоумии такими измененными белками являются тау-белки. В качестве предрасполагающих факторов некоторые специалисты рассматривают сосудистые нарушения, хронический алкоголизм, инфекционные поражения и травмы головного мозга.

Неоднородность поражений лобных и височных долей обуславливает разнообразие симптомов и затрудняет классификацию данного заболевания. В клинической практике обычно используют схему долевых атрофий. Различают изолированное поражение височных долей, изолированное поражение лобных долей и варианты с широким распространением атрофии. При изолированном поражении височных долей преобладает афазия. При распространении патологических изменений на миндалину и гиппокамп афатические нарушения дополняются эмоциональными расстройствами, утратой нравственных норм, повышенной отвлекаемостью, нарушениями пищевого поведения и неспособностью распознавать предметы с помощью зрения. При преимущественном поражении лобных долей на первый план выходят когнитивные расстройства. При одновременной атрофии лобных и височных долей присутствуют все перечисленные симптомы.

Симптомы лобно-височной деменции

Поведение больных меняется постепенно. Они становятся пассивными, начинают пренебрегать своими профессиональными и семейными обязанностями, если невозможно отказаться от выполнения каких-то действий - выполняют их неряшливо, неохотно и неаккуратно. Контакты с окружающими (как профессиональные, так и личные) утрачивают спонтанность, ограничиваются стереотипными взаимодействиями. Снижается потребность в общении, пациенты перестают проявлять инициативу, отвечают коротко и односложно.

Со временем утрачиваются моральные нормы, исчезает эмпатия, снижается критика к собственным действиям. Больной перестает сопереживать другим людям, попавшим в трудную ситуацию, не дает эмоциональной поддержки близким, демонстрирует равнодушие, отпускает «плоские» шутки, пренебрегает общественными приличиями. Нередко развивается вспыльчивость, пациент начинает резко реагировать на невинные замечания или незначительную критику, оскорбляет и обижает окружающих без какого-либо повода. Наблюдается растормаживание влечений, может выявляться неуместная игривость, сексуальная распущенность, обжорство, пристрастие к сладкому или к спиртным напиткам.

Страдает логическое мышление, способность к различению главного и второстепенного, планированию, обобщению, вынесению суждений и формированию умозаключений. Действия пациента становятся неорганизованными и нецеленаправленными. Он не заканчивает начатые дела, отвлекается, постоянно меняет планы и переключается с одной деятельности на другую, нигде не достигая результата. Со стороны такое поведение выглядит бессмысленным и хаотичным. В ряде случаев отмечается многократное повторение каких-либо действий.

Больной становится неопрятным. Он перестает обращать внимание на свой внешний вид, редко меняет одежду, пренебрегает правилами личной гигиены. Наблюдаются нерезко выраженные речевые нарушения. Пациенту становится труднее подбирать слова для адекватного выражения собственных мыслей. Возможна как многоречивость с постоянными перескакиваниями с одной темы на другую, так и снижение речевой активности. Способности к счету, письму и выполнению профессиональных обязанностей долгое время остаются сохранными.

В отличие от других видов деменции (например, слабоумия при болезни Альцгеймера) тяжелые нарушения памяти на ранних стадиях лобно-височной деменции отсутствуют. Когнитивные способности (мышление, интеллект) на начальных этапах страдают незначительно, поэтому близкие люди зачастую долго не подозревают о развивающемся слабоумии, относя перечисленные изменения на счет естественного старения или испортившегося характера.

Выделяют три стадии лобно-височной деменции. Для каждой стадии характерны определенные изменения когнитивных функций, движений и поведения. На первой стадии больные утрачивают чувство такта, становятся некритичными к своему состоянию. Отмечаются нерезко выраженные расстройства мышления и снижение способностей к целенаправленным действиям. Изменения в двигательной сфере отсутствуют.

На второй стадии лобный синдром прогрессирует, усугубляется нарушение контроля над собственными действиями. Выявляется синдром Клювера-Бьюси, включающий в себя гиперсексуальность, обеднение собственных эмоций и потерю способности распознавать эмоции других людей, неспособность узнавать видимые предметы, нарушения пищевого поведения и гиперорализм (навязчивое причмокивание, сосание, жевание и стремление брать различные предметы в рот). Ухудшение когнитивных функций проявляется речевыми нарушениями, расстройствами мышления и постепенной потерей способности регулировать произвольную деятельность. Двигательная сфера остается интактной.

Диагностика и лечение лобно-височной деменции

Диагноз устанавливается на основании осмотра и опроса больного, а также беседы с членами его семьи. Проводят неврологическое обследование, оценивают степень нарушения речи, при необходимости направляют больного на консультацию к неврологу и логопеду. Для выявления очагов атрофии коры и участков изменения белого вещества назначают МРТ головного мозга, однако, отсутствие изменений не является основанием для исключения диагноза деменции, поскольку на ранних стадиях патологические участки могут не визуализироваться. Для выявления прионов выполняют люмбальную пункцию с последующим исследованием ликвора на тау-белки.

Для подтверждения лобно-височной деменции и дифференциального диагноза с другими формами приобретенного слабоумия используют специальные нейропсихологические тесты - «Краткое исследование психологического состояния» (MMSE) и «Батарею лобной дисфункции» (FAB). При лобно-височном слабоумии показатели FAB снижаются до 11 и менее баллов, показатели MMSE обычно составляют более 24 баллов. При болезни Альцгеймера наблюдается обратная картина - заметное снижение показателей MMSE при высоких показателях FAB.

В настоящее время не существует способов излечить данное заболевание. Основной задачей психиатра, невролога и других специалистов является увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных. Для нормализации психической активности, повышения способности к концентрации внимания и улучшения памяти применяют мемантин. Используют серотонинергические препараты. По показаниям назначают нейролептики и антидепрессанты. На поздних стадиях важнейшую роль играет качественный уход. Требуется круглосуточное наблюдение. При потере способности к самообслуживанию необходимы меры по предотвращению осложнений, часто возникающих у лежачих пациентов (пролежней, тромбозов, застойных пневмоний).

Диагностика лобно - височной деменции

Обученный и опытный врач - психиатр может легко поставить диагноз лобно - височной деменции ( FTD). Однако, специалистом, который лучше всего может оценить когнитивные и поведенческие изменения, будет невролог ("поведенческий невролог") или нейропсихолог. Если врач - психиатр подозревает FTD , то следует помнить , что методы визуализации мозга являются важным аспектом диагностики.

Диагноз лобно-височной дегенерации обычно ставится на основании:

  • Анамнеза болезни и детального неврологического обследованиея
  • Нейропсихологического обследования для оценки речи, поведения, памяти, исполнительных и визуально-пространственных аспектов функционирования
  • Исследования нейровирусов, чтобы определить, где и как сильно области мозга поражены или атрофированы, или могут испытывать дефицит кровотока. Некоторые из этих исследований - методы нейровизуализации: МРТ (магнитно-резонансная томография), ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) и ОФЭЭ (однофотонная эмиссионная компьютерная томография).

Клинический диагноз ставится врачом - психиатром ( неврологом) , который , встречается с пациентом и его семьей, и состоит из перечисленных выше элементов: подробные исследования изменений в ког7нитивной сфере , поведении и личности, а также исследования нейровизуализации помогают постановке диагноза. Однако, не существует единого ( универсального ) диагностического теста для подтверждения или исключения диагноза лобно - височной деменции.

Нейропсихологическое тестирование включает в себя измерения памяти, концентрации внимания , визуально-пространственные характеристики , способности решения проблем, основные математические и речевые навыки. Эти тесты занимают несколько часов и интерпретируются нейропсихологом. Они помогают дифференцировать депрессию от деменции и также могут помочь в диагностике конкретных типов деменции или дегенеративных нарушений головного мозга. Например, у пациентов с болезнью Альцгеймера будет наблюдаться значительный дефицит в тестах памяти, в то время как больные с FTD может неплохо справляются с задачи на память, но с большим трудом справляется с задачами, требующими навыки правильной речи.

ЭЭГ (электроэнцефалограмма): это исследование используется для оценки личности при припадках, травмах головы или других нарушениях головного мозга. ЭЭГ выполняется с помощью размещения специальных электродов на скальпе для контроля биоэлектрической активности в головном мозге. Активность регистрируется, когда пациент бодрствует или спит. Для проведения исследования при FTD требуется около часа. Электроды позволяют просто записывать информацию, они не вызывают боли или травмы. Если этот тест проводится для пациентов с лобно - височной деменцией, он может быть нормальным или иметь неспецифические данные, особенно в начале заболевания.

КТ (компьютерная томография или сканирование) : неинвазивная процедура с использованием рентгеновских лучей, которая создает изображения мягких тканей, костей и кровеносных сосудов. Изображения могут быть мозга для оценки и выявления кровотечения, опухолей или последствий травм. Иногда может быть обнаружена атрофия мозга, и это может указывать на FTD. Процедура заключается в том, что в течение нескольких минут пациент лежит ровно на столе, а рентгеновские лучи и компьютеры воссоздают поперечные изображения мозга. Иногда контрастные вводят в вену для улучшения изображений.

МРТ (магнитно-резонансная томография): Неинвазивная процедура, использующая магниты и радиоволны для создания изображений мозга и других органов. МРТ - это процедура выбора для большинства нарушений головного мозга, поскольку она создает изображения с нескольких углов и дает подробный обзор многих структур мозга, которые не видны при КТ. Атрофия головного мозга, которая указывает на FTD, может быть идентифицирована с помощью МРТ. Процедура заключается в том, что пациент лежит ровно на столе в течение нескольких минут. Сканер производит громкие звуки, но от магнитов нет никакой боли , вреда или опасности. Иногда контрастные вещества вводят в вену для улучшения изображений.

ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) : тип сканирования из области ядерной медицины, который включает в себя захват поперечных изображений мозга, подобно КТ-сканированию. Созданные изображения являются функциональными, а не структурными изображениями КТ и МРТ. Функциональные изображения фиксируют, как работают различные части мозга, что делает его полезным диагностическим инструментом для диагностике нейродегенеративных состояний, например , таких как FTD. Области лобных или височных долей, которые не так активны, какими они должны быть, могут указывать на FTD.

ПЭТ-сканирование включает d ct,z инъекцию радиоизотопа или индикатора в вену. Трассировщик испускает позитроны, которые сталкиваются с электронами или отрицательно заряженными частицами, создавая гамма-лучи, похожие на рентгеновские лучи. Эти гамма-лучи обнаруживаются кольцеобразным ПЭТ-сканером и анализируются компьютером для формирования изображения метаболизма мозга. Эти тесты очень дороги.

SPECT (однофотонная эмиссионная компьютерная томография) : тип сканирования из области ядерной медицины, который очень похож на ПЭТ. SPECT измеряет кровоток и уровни активности в головном мозге, которые делают его полезным диагностическим инструментом для выявления поведенческих и когнитивных проблем у лиц с нейродегенеративными состояниями, такими как FTD.

Функциональная МРТ (МРТ) : специализированный тип МРТ-сканирования, показывает изменения в кровотоке в головном мозге. Это исследование может помочь определить области активности мозга, которые, если они уменьшатся в лобной и височной долях, могут указывать на FTD. В отличие от сканирования PET и SPECT, fMRI неинвазивна и выполняется в МРТ-сканере.

Визуализация головного мозга показано у всех людей с симптомами FTD, чтобы исключить структурные причины поражения мозга . МРТ-сканирование выявляет даже незначительную ишемию сосудов мозга, субдуральные гематомы, опухоли и гидроцефалию. Кроме того, картина атрофии мозга может помочь в постановке диагноза. Наблюдается сильная «атрофия нижнего края» лобной и / или передней височной долей. Часто она асимметрична. В то же время , наблдается относительная сохранность затылочной доли. Однако, новые исследования показывают, что атрофия теменной доли обнаруживается при многих генетических случаях. МРТ более чувствительна для оценки сосудистых изменений и тонких признаков атрофии, но для этой процедуры требуется, чтобы человек лежал неподвижно в течение 15-30 минут. Если пациент не может этого вытерпеть или если он болен клаустрофобией, то КТ может быть более полезным в данном случае. Если МРТ или КТ не показывают атрофии, и диагноз остается неясным, можно рассмотреть фторооксиглюкозную позитронно-эмиссионную томографию (ФДГ-ПЭТ) или SPECT (одиночное протонное ЭТ). Сканирование FDG-PET более конкретное, но дорогостоящее. Это исследование показывает функциональные изменения метаболизма глюкозы в мозге и часто являются полезными для диагноза деменции , даже раньше, чем МРТ. Сканирование SPECT менее дорогостоящее, но оно характеризует поток крови в большей степени, чем метаболические изменения, и считается, что менее чувствительным для FTD.

Работа с кровью должна проводиться, чтобы исключить альтернативные причины когнитивных нарушений, включая базовую метаболическую панель, уровни CBC, RPR, ESR, B12 и исследования щитовидной железы.

Все пациенты должны пройти скрининг на обструктивное апноэ во сне (OSA), так как дисфункция и изменения поведения распространены в OSA. Инфекции (в том числе ВИЧ), деменции на основе патологии иммунной системы и неопластические / паранеопластические опухоли иногда являются причинами или важными факторами деменции. Когда семейная история деменции положительна, можно провести генетическое тестирование.

Кортикобазальная дегенерация

Кортикобазальная дегенерация — это отдельная клиническая форма избирательного дегенеративного процесса с преимущественным поражением лобно-теменной коры и подкорковых ганглиев. Клинические проявления патологии полиморфны, включают паркинсонизм, расстройство праксиса, тремор, миоклонии, фокальные дистонии, речевые нарушения. Диагностируется кортикобазальная дегенерация по результатам неврологического осмотра, нейропсихологического тестирования, ПЭТ и МРТ головного мозга. Этиопатогенетическая терапия заболевания не разработана, лечение симптоматическое.

МКБ-10

Кортикобазальная дегенерация (КБД) впервые описана в 1968 году. Заболевание получило название в связи с сочетанием дегенеративных изменений в церебральной коре и базальных (подкорковых) структурах. Наряду с болезнью Альцгеймера, прогрессирующим надъядерным параличом (ПНП), болезнью Пика, мультисистемной атрофией КБД относится к таупатиям, сопровождающимся накоплением тау-протеина в церебральных клетках. Поскольку одним из ведущих клинических симптомокомплексов выступает олигобрадикинезия, в клинической неврологии кортикобазальная дегенерация считается вариантом паркинсонизма-плюс. Точная распространённость КБД неизвестна, отдельные исследования указывают, что патология составляет 0,9% всех случаев паркинсонизма. Пик заболеваемости приходится на возраст 50-60 лет.

Причины

Этиологические факторы возникновения КБД, причины избирательного поражения корково-подкорковых структур не определены. Заболевание имеет спорадический характер, по неподтверждённым данным встречаются единичные семейные случаи. Отдельные исследователи предполагают связь патологического метаболизма отдельных внутриклеточных белков с изменениями в генетическом аппарате нервных клеток. Вероятен полиэтиологический характер развития болезни, при котором совокупное воздействие нескольких этиофакторов приводит к реализации генетически детерминированного нарушения.

Патогенез

Основным патогенетическим механизмом признано нарушение белкового обмена в мозговых тканях. Результатом дисметаболизма является агрегация ряда протеинов внутри нейронов, глиальных клеток. Белковые включения изменяют нормальную жизнедеятельность клеток, возможно, запускают механизм их самоуничтожения (апоптоз). Патологический процесс имеет избирательную локализацию, поражаются преимущественно фронто-париетальные области коры, субстанция нигра, стриатум, вентролатеральное таламическое ядро, зубчатые ядра мозжечка. Макроскопическая картина представлена асимметричными атрофическими процессами указанной локализации. Микроскопически определяется уменьшение числа нервных клеток, демиелинизация волокон, внутринейрональные включения тау-белка. Патогномоничным признаком КБД является наличие в зонах поражения неокрашиваемых баллонообразных нейронов.

Симптомы кортикобазальной дегенерации

Клиническая картина отражает прогрессирующее поражение коры и базальных ганглиев. Последовательность развития и сочетание синдромов могут быть различными, что формирует полиморфизм и значительную вариабельность проявлений. Зачастую первым симптомом становится чувство онемения, неловкости в конечности (чаще в верхней), расстройство в ней сложных типов чувствительности: способности узнавать предметы на ощупь (стереогнозис), различать несколько одновременно воздействующих раздражителей (дискриминационное чувство). Указанные изменения распространяются на ипсилатеральную конечность, затем на противоположную сторону. В половине случаев возникает синдром «чужой» конечности (чаще руки) в сочетании с её непроизвольными движениями.

Симптоматика паркинсонизма присутствует у 100% больных, носит асимметричный характер с преобладанием акинетико-ригидных проявлений. Отмечаются иные экстрапирамидные расстройства: различные формы мышечной дистонии, миоклонии, постуральный тремор, реже — хорея, атетоз. У многих пациентов кортикобазальная дегенерация протекает с типичным тоническим состоянием верхней конечности со сгибанием и приведением плеча, предплечья, кисти и пальцев. В ряде случаев больные вынуждены носить мячик в руке, чтобы предупредить повреждение кисти ногтями резко согнутых пальцев. Глазодвигательные нарушения представлены некоторым ограничением амплитуды движений, явный парез взора наблюдается в 20% случаев. Возможны мозжечковая атаксия, лобные симптомы: паратония, сосательный, хватательный рефлексы.

При дебюте симптоматики в нижней конечности нарушения походки появляются на первом году заболевания, при локализации первых проявлений в руке — спустя 3 года. Определяется лобная дисбазия с частыми падениями. Пирамидная недостаточность ограничивается появлением стопных симптомов, гиперрефлексией. В большинстве случаев возникает дизартрия, имеющая смешанный корково-подкорковый характер, в 20-30% случаев — динамическая афазия. У 85% пациентов отмечается апраксия — нарушение программы последовательного выполнения действий. Интеллектуальное снижение обычно развивается после формирования выраженных двигательных нарушений. При этом известны случаи, когда кортикобазальная дегенерация манифестировала когнитивными расстройствами, и деменция являлась ведущим симптомом болезни.

Осложнения

Обусловленные дисбазией падения больного опасны серьёзным травмированием с ушибами и переломами. В последующем прогрессирующий паркинсонизм и апраксия лишают пациента возможности самообслуживания, являются причиной глубокой инвалидности. Локальные мышечно-тонические нарушения осложняются развитием контрактур. Постепенно утрачивается способность самостоятельно передвигаться. Постоянный постельный режим способствует развитию пролежней и целого ряда инфекционных осложнений: цистита, восходящего пиелонефрита, застойной пневмонии, сепсиса.

Диагностика

Кортикобазальная дегенерация диагностируется на основании следующих клинических критериев: L-ДОФА-резистентный паркинсонизм, апраксия, феномен «чужой» конечности, мышечные дистонии, миоклонии, грубый тремор. Постановка диагноза возможна при наличии трёх признаков из шести. Диагноз достоверно верифицируется по данным патоморфологического исследования церебральных тканей. В ходе диагностического поиска осуществляются следующие исследования:

  • Неврологический осмотр. В дебюте КБД невролог выявляет локальные сенсорные расстройства, астереогнозис, нарушение кожно-кинестетического чувства одной конечности. В последующем определяется дисбазия, гипокинезия, мышечная ригидность и дистония, нарушения речи, пирамидная недостаточность, гиперкинезы.
  • Нейропсихологическое тестирование. Обследование нейропсихолога необходимо для оценки уровня когнитивных нарушений. В типичных случаях кортикобазальная дегенерация отличается поздним развитием деменции, отсутствием психических расстройств. На первый план выходит апраксия сложных двигательных актов.
  • Церебральная МРТ. На начальных стадиях МР томография мозга не визуализирует патологические изменения. В период клинического разгара выявляется атрофия, наиболее выраженная в фронто-париетальной коре, таламусе, хвостатом ядре, скорлупе.
  • Оценка мозгового кровообращения. Обследование необходимо для дифдиагностики КБД от сосудистого паркинсонизма, дисциркуляторной энцефалопатии. Дуплексное сканирование церебральных сосудов, УЗДГ экстракраниальных и интракраниальных сосудов позволяют исключить хроническую ишемию головного мозга как этиофактор возникшего дегенеративного процесса.

В дебюте симптоматики кортикобазальная дегенерация требует дифференциации с болезнью Паркинсона, в дальнейшем - с клинически сходными опухолями головного мозга, дегенеративными заболеваниями: болезнью Галлервордена-Шпатца, Пика, Альцгеймера, ПНП, деменцией с тельцами Леви. От болезни Паркинсона КБД отличается наличием корковой симптоматики, нарушений речи, резистентностью к ДОФА-терапии. При ПНП выражена офтальмоплегия, отсутствуют миоклонии и очаговая корковая дисфункция. Болезнь Альцгеймера характеризуется преобладанием атрофических и гипометаболических изменений лобно-височной коры.

Лечение кортикобазальной дегенерации

Возможности лечения КБД ограничены, поскольку этиология заболевания остаётся неясной. Применяется преимущественно симптоматическая терапия. Терапевтическая схема, способная остановить прогрессирование дегенерации, пока отсутствует. Лечение направлено на облегчение состояния пациента, уменьшение выраженности симптоматики. Общепринятой считается комбинированная терапия с включением следующих составляющих:

  • Антипаркинсоническое лечение. У части больных фармпрепараты L-ДОФА дают умеренный эффект в течение нескольких лет, поэтому терапию начинают с их применения. В некоторых случаях эффективны агонисты дофаминовых рецепторов.
  • Симптоматическая терапия. При выраженном интенционном треморе, миоклониях назначают клоназепам, при постуральном треморе — бета-адреноблокаторы. Прогрессирующая афазия выступает показанием к применению ингибиторов холинэстеразы. Снятию мышечного тонического напряжения при фокальных дистониях способствует инъекционное введение ботулотоксина.
  • Лечебная физкультура. Специальная лечебная гимнастика необходима для профилактики развития контрактур суставов. Упражнения облегчают состояние при мышечных дистониях, помогают продлить двигательную активность пациента.

Прогноз и профилактика

Кортикобазальная дегенерация характеризуется неуклонным прогрессированием неврологических проявлений. В среднем спустя 5 лет когнитивные и двигательные расстройства приковывают больного к постели. Продолжительность жизни большинства пациентов не превышает 10 лет от времени дебюта симптоматики. Причиной летального исхода обычно становится бронхопневмония. Разработка профилактических мероприятий не представляется возможной до момента установления этиологии КБД.

1. Синдром кортико-базальной дегенерации с первичной прогрессирующей афазией/ Яхно Н.Н., Дроконова О.О., Яворская С.А., Воскресенская О.Н. , Дамулин И. В.// Неврологический журнал. - 2014.

2. Экстрапирамидная система, координация движений и их расстройства: Учебное пособие/ Ермолаева А.И., Баранова Г.А. - 2015.

Биомаркеры деменции

Визуализация мозга , исследование цереброспинальной жидкости (CSF) и выявление биомаркеров крови используются для постановки диагноза, выявление этиологии и патогенеза деменции in vivo, а также позволяют контролировать эффективность ее терапии.

Структурная визуализация головного мозга (КТ или МРТ) рекомендуется всем пациентам, страдающим деменцией. МРТ может оценить повреждение сосудов, изменения сигнала белого вещества с определением широкого спектра причин его повреждения, а также губчатые и глиотические изменения, какие , например, заметны при прионной болезни. Характер региональной атрофии мозга, отражающей потерю нейронов, имеет прогностическое значение для различных типов деменции и включен в диагностические критерии для нескольких ее синдромов. Атрофия может быть оценена с использованием простых визуальных шкал оценки или более сложных количественных ручных или автоматизированных методов.

В контексте деменции, исследование CSF традиционно использовалось для исключения инфекции, злокачественных новообразований и нейровоспаления, что отражено в рекомендациях,касающихся исследования лиц с когнитивными нарушениями в возрасте до 55 лет, лиц с быстрым течением заболевания, «необычными» синдромами деменции или тех пациентов, которые отличаются подавленным иммунитетом. При дегенеративных формах деменции количество клеток обычно не повышается, и нет никаких свидетельств специфических для ЦНС иммунных реакций. В случаях быстро прогрессирующей деменции присутствие положительного белка 14-3-3, повышенный уровень S100B, повышенное отношение общего тау-тау к фосфо-тау, а также использование индуцированного преобразования в реальном времени (RT-QUIC) имеет положительное прогностическое значение при прионной болезни. Анализ CSF с использованием различных иммунохимических методов позволяет измерять ряд нейрон-специфических или обогащенных нейронами белков. Использование обогащенных нейронами маркеров CSF β-амилоида и тау при рутинной оценке пациентов с деменцией значительно различается в разных странах ; однако, сегодня эти маркеры включены в новые критерии диагностики AD.

Несмотря на то, что очевидны преимущества биомаркеров на основе крови или мочи при деменции, на сегодняшний день ни один из них не нашел применения в клинической практике. Белки, полученные из мозга, существуют в гораздо меньших концентрациях в периферической крови или моче, чем в CSF, из-за функции гематоэнцефалического барьера и большого общего объема крови и мочи, в которых они разбавлены. Другие осложнения включают связывание многих представляющих интерес белков и быстрое выведение из крови, что делает многие традиционные анализы недостаточно чувствительными. Ситуация может измениться с развитием более чувствительных метаболомных и протеомных подходов, используемых для открытия биомаркеров.

Ниже перечислены основные биомаркеры деменции :

Болезнь Альцгеймера

Биомаркеры амилоидной патологии: низкий CSF Aβ1-42 при исследовании CSF Положительное сканирование амилоидного ПЭТ.

Биомаркеры повреждения нейронов: повышенный уровень тау- тау и фосфо-тау; Гипометаболизм на ФДГ-ПЭТ; Диспропорциональная атрофия медиальной, базальной и латеральной части височной доли и медиальной теменной коры при структурной МРТ.

Критерии Маккханна (McKhann criteria) требуют подтверждения амилоидной патологии и повреждения нейронов для подтверждения диагноза высокой вероятности болезни Альцгеймера (доказательства биомаркеров рекомендуются только лицам, которые не соответствуют основным клиническим критериям вероятной деменции болезни Альцгеймера). Критерии Дюбуа (Dubois criteria) (IWG2) требуют специфических клинических особенностей болезни Альцгеймера (типичный или нетипичный) плюс свидетельство патологии AD in vivo. Свидетельство патологии AD in vivo: низкий уровень CSF Aβ1-42 вместе с повышением общего тау или фосфо-тау или положительного амилоидного ПЭТ или подтвержденной мутацией в PSEN1 , PSEN2 или APP или других проверенных генах (включая трисомию синдрома Дауна 21).

Ряд путей, связанных с нейровоспалением и, более конкретно, активацией микроглии, вовлечен в патогенез болезни Альцгеймера . Астроцитарный и олигодендроцитарный белок S100B повышен в ряде состояний - в первую очередь прионных заболеваниях, но, возможно, также при легкой / умеренной AD, где он может коррелировать с частотой и выраженностью атрофии головного мозга. Гликопротеин YKL-40, продуцируемый астроцитами или активированной микроглией, играет ряд некоторых ролей в воспалении ЦНС и увеличивается в спинномозговой жидкости и сыворотке при болезни Альцгйемера и фронто - темпоральной деменции. Было показано, что F2 -изопростаны - маркеры перекисного окисления липидов в мембранах, предсказывают трансофрмацию MCI в AD. Повышенные уровни легкого белка нейрофиламента CSF (NFL) указывают на вовлечение миелинизированных аксонов преимущественно крупного калибра и бывают повышены при ряде расстройств, включая инсульт, воспалительные процессы , сосудистые когнитивные нарушения и FTD, но обычно не в «чистом» варианте AD , Целый ряд предполагаемых маркеров синаптической функции, в частности нейрогранин, обещают быть интересными, но пока их применение в клинической практике ограничено из-за трудностей измерения и низкой концентрации в спинномозговой жидкости.

Лобно - височная деменция

Атрофия лобной и / или передней височной доли на МРТ или КТ.

Гипоперфузия или гипометаболизм лобной и / или передней височной доли на ПЭТ или ОФЭКТ.

Прогрессирующая (не беглая) ( non-fluent) афазия

Преобладающая левая задняя лобно-височная атрофия при МРТ

Преобладающая гиперперфузия левого заднего лобного - инсулярного отдела или гипометаболизм на SPECT или PET

Термин лобно - височной деменции (FTD) относится к группе нейродегенеративных расстройств, характеризующихся атрофией лобных и височных долей. Исследования распространенности показывают, что FTD является второй наиболее распространенной причиной развития деменции у пожилых людей после AD. Двумя основными клиническими синдромами FTD являются "поведенческий вариант" FTD (bvFTD), где наблюдается ухудшение социальной функции и личности; и первичная прогрессирующая афазия (PPA), при которой происходит коварное снижение навыков речи. PPA далее подразделяется на несколько подтипов, включая семантическую деменцию (SD), прогрессирующую "не- беглую" афазию (PNFA), логопеническую афазию (LPA) (обычно вариант AD) и прогрессивную апраксию речи, основанную на модели языкового расстройства. FTD и болезнь двигательных нейронов показывают значительное совпадение. Приблизительно от трети до половины пациентов с FTD - и особенно с bvFTD - имеют семейный анамнез с аутосомно-доминантным типом наследования. Тремя наиболее распространенными генами, связанными с FTD, являются экспансии гексануцелотида в гене C9orf72 (также связанные с фенотипами заболевания двигательных нейронов), мутации в гене тау-белка, ассоциированного с микротрубочками (MAPT), и мутации потери функции в гене програнулина (GRN); ряд более редких генетических причин также признаются исследователями.

Уровни програнулина в сыворотке показывают значительную перспективу в качестве биомаркера лежащих в основе мутаций програнулина. Нулевые мутации были связаны с четырехкратным снижением уровней програнулина в плазме по сравнению с контролем с ошибочными мутациями, приводящими к меньшему снижению. Исследования больших смешанных популяций FTD необходимы для определения чувствительности и специфичности програнулина в сыворотке крови как предиктора мутаций и основной патологии.

FTD, возникающая на спорадической и аутосомно-доминантной основе, связана с рядом различных патологий, основанных на преимущественном накоплении белка. К ним относятся тау (4-повторный - прогрессирующий надъядерный паралич (PSP) или кортикобазальная дегенерация (CBD), 3-повторный - тип болезни Пика и смешанные 3-повторные и 4-повторные формы), Tar-ДНК-связывающий белок (TDP) -43 (типы A - D) и слитый с белком саркомы (FUS).

В bvFTD может быть найден любой из патологических вариантов, причем патологии тау и TDP-43 представляют большинство в приблизительно 50:50 сплите. SD и поведенческие / просопагнозные проявления SD (связанные с более выраженной атрофией правой височной доли) тесно связаны с патологией TDP типа C. Патология других речевых форм является более сложной и включает в себя AD (особенно в LPA), тау - патия (с патологией PSP и CBD, обычно наблюдаемой у пациентов с апраксией речи) и протеинопатии TDP-43. Совместное возникновение FTD и MND настоятельно наводит на мысль о лежащей в основе патологии TDP-43 (обычно типа B).

При классификации по признаку патологии болезнь тау Пика с 3 повторами часто ассоциируется с атрофией с участием префронтальной коры с выраженной дорсолатеральной лобной атрофией, которая может быть заметно асимметричной. Пациенты с PSP и CBD могут часто иметь синдром, подобный FTD, и в этом случае определенные особенности структурной визуализации могут быть особенно полезны для диагностики: у пациентов с PSP классически наблюдается атрофия рострального среднего мозга, приводящая к так называемому "признаку колибри" при визуализации. При PSP и CBD атрофия может поражать задние лобные доли, тогда как при CBD атрофия часто затрагивает теменные доли и может быть очень асимметричной. Однако в патологически установленном ряду атрофия в «когнитивном» CBD часто удивительно неспецифична и симметрична.

С генетической точки зрения, люди с мутациями тау (MAPT) часто имеют очень симметричную атрофию передней и нижней медиальной височной доли с вовлечением орбитофронтальных кортикальных слоев. При мутациях GRN атрофия, как правило, сильно асимметрична, включая височные, нижние лобные и теменные доли.

Семантическая деменция

Преобладающая атрофия передней височной доли

Преобладающая передняя височная гипоперфузия или гипометаболизм на SPECT или PET

Деменция с тельцами Леви

Относительная сохранность медиальных структур височной доли на КТ / МРТ

Обобщенное низкое поглощение при перфузионном сканировании SPECT / PET с пониженной затылочной активностью

Аномальная (с низким поглощением) миокардиальная сцинтиграфия миокарда

Ненормальное поглощение на PET / SPECT (например, 123 I-FP CIT-DaTSCAN)

Деменция с тельцами Леви (DLB), вторая наиболее распространенная причина нейродегенеративного слабоумия после болезни Альцгйемера , характеризуется прогрессирующим ухудшением когнитивной сферы, с основными характеристиками, включая колебание выраженности этого нарушения и изменения в активности; рецидивирующие зрительные галлюцинации; и особенности моторного нарушения - паркинсонизма. Нейропсихологическое тестирование обычно выявляет дефицит внимания, исполнительной функции и зрительно-пространственных способностей. Основной патологией DLB является присутствие телец Леви в стволе мозга, лимбических областях или коре, содержащих α-синуклеин. Широко распространено мнение о том, что DLB находится на одном уровне с деменцией при болезни Паркинсона, а при вскрытии обычно связана с другими патологиями, включая AD и сосудистые заболевания. Как правило, DLB ассоциируется с сохраненным объемом медиальных височных долей по сравнению с тем, что наблюдается при AD. При этом некоторые исследования показали, что МРТ не помогает дифференцировать DLB от AD.

Клинические диагностические критерии включают измерения ПЭТ / ОФЭКТ (например, 123 I-FP CIT-DaTSCAN) дофаминергического дефицита в базальных ганглиях как признак DLB. 123 Изображения I-FP CIT SPECT могут использоваться для дифференциации DLB от AD и некоторых форм FTD с относительной диагностической точностью (чувствительность около 80% и специфичностью 90%), но они менее полезны для дифференциации DLB от атипичных паркинсонических паркинсонизма , которые могут также показывают нигростриатальные аномалии. FDG-PET затылочная гипоперфузия может быть полезна для отличия DLB от AD, хотя изменения могут наблюдаться у пациентов с задними вариантами AD и при CBD. В нескольких исследованиях было обнаружено снижение метаиодобензилгуанидиновой сцинтиграфии миокарда, отражающее нарушение функции симпатической нервной системы при деменции с тельцами Леви.

Визуализация амилоидного ПЭТ, по-видимому, имеет ограниченную пользу в дифференциации AD от DLB, поскольку оба заболевания могут иметь сходную кортикальную амилоидную нагрузку. Окисленная форма Aβ1-40 была предложена в качестве потенциального маркера DLB. Однако это окисление может появиться в постсэмплинге CSF, и результаты должны быть воспроизведены другими исследователями , прежде чем можно будет сделать какие-либо выводы о диагностической пользы этой изоформы Aβ.

Читайте также: