Бактериологический метод диагностики туберкулеза. Влияние химиотерапии на диагностику туберкулеза.

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 03.02.2025

ЦНИИ туберкулеза РАМН, Москва

В настоящее время лабораторная диагностика занимает ведущее место в выявлении многих инфекционных заболеваний. Подтверждение диагноза туберкулеза основывается на результатах микробиологических анализов при выделении из биологического материала возбудителя - микобактерий туберкулеза. Современная микробиологическая диагностика туберкулеза состоит из нескольких основных групп анализов, направленных на выявление возбудителя, определение лекарственной чувствительности и типирование микобактерий.

Обнаружение возбудителя

Обнаружение возбудителя начинается с наиболее простых и быстрых бактериоскопических методов с использованием светового микроскопа с окраской по Циль-Нильсену и люминесцентного с окраской флюорохромами. Преимущество бактериоскопии - в быстроте получения результата. Однако возможности ее ограничены из-за низкой чувствительности. Этот метод является наиболее экономичным и рекомендован ВОЗ в качестве основного для выявления заразных больных (табл. 1).

При антибактериальной терапии обнаружение микобактерий туберкулеза имеет прогностическое значение. Поэтому бактериовыделение оценивается количественно. Золотым стандартом выявления микобактерий признаны культуральные исследования. Для посева патологического материала используют яичные среды: Левенштейна-Йенсена, среду Финна II, Мордовского и др. Количество микобактерий (или колоний в пробирке при культуральном методе исследования) в процессе химиотерапии является ориентировочным показателем ее эффективности или косвенным свидетельством развития устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам.

Для повышения процента выделения микобактерий посевы патологического материала проводят на несколько сред, в том числе и на жидкие в автоматизированных системах учета роста типа BACTEC, что позволяет удовлетворить все культуральные потребности возбудителя. Посевы инкубируют до двух с половиной месяцев. При отсутствии роста к этому времени посев считается отрицательным. Наиболее чувствительным способом обнаружения микобактерий туберкулеза считается метод биологической пробы - заражение диагностическим материалом высокочувствительных к туберкулезу морских свинок.

Развитие молекулярной биологии позволило значительно повысить эффективность обнаружения микобактерий. Базовым методом молекулярно-генетических исследований является полимеразная цепная реакция (ПЦР), направленная на выявление ДНК микобактерий в диагностическом материале. ПЦР дает экспоненциальное увеличение специфического участка ДНК возбудителя: 20 циклов ПЦР приводят к увеличению исходной ДНК в 1 миллион раз, что позволяет визуализировать результаты методом электрофореза в агарозном геле.

Роль молекулярной диагностики в клинической практике повышается, поскольку увеличивается число больных со скудным бактериовыделением. Однако при постановке диагноза результаты ПЦР являются дополнительными и должны сопоставляться с данными клинического обследования, рентгенографии, микроскопии мазка, посева и даже ответа на специфическое лечение.

Интереснейшая область исследования, которая открывается благодаря ПЦР-диагностике, - изучение латентной инфекции M. tuberculosis. По современной концепции туберкулезной инфекции, из 100 человек, контактирующих с M. tuberculosis, 90 могут быть инфицированы, но только у 10 развивается активная болезнь. У остальных 90% инфекция будет оставаться латентной из-за противотуберкулезного иммунитета. Положительные ответы ПЦР при отрицательных результатах посевов патологического материала отмечаются у 55% лиц, подвергавшихся бытовым контактам с M. tuberculosis, и у 80% лиц, у которых туберкулез протекал без рентгенографических проявлений. Проведение ПЦР-исследований у пациентов из групп риска выявляло больных с отрицательными результатами микроскопии и посевов, но с субклинической инфекцией M. tuberculosis [11]. Подобные результаты были получены и в наших исследованиях [6].

Определение лекарственной устойчивости микобактерий

Для определения лекарственной устойчивости микобактерий используется несколько групп методов (табл. 2). По приказу № 558 МЗ РФ от 1978 г. в бактериологических лабораториях России используется метод абсолютных концентраций. В лаборатории ЦНИИТ РАМН внедрен ускоренный метод по тестированию нитратредуктазной активности микобактерий с помощью реактива Грисса.

В крупных противотуберкулезных центрах используются методы определения лекарственной устойчивости в жидких средах с автоматизированной радиометрической и флюоресцентной системой учета роста микобактерий типа ВАСТЕК, позволяющие сокращать срок анализа до 14 дней.

В последнее время разрабатываются новые методы оценки лекарственной устойчивости на уровне генотипа [10]. Работа по изучению молекулярных механизмов резистентности показала наличие у микобактерий генов, связанных с устойчивостью к различным препаратам: к изониазиду - гены katG, inhA, kasA, к рифампицину - rpoB, к стрептомицину - rpsL и 16SрРНК, к этамбутолу - emb1, к фторхинолонам - gyrA и т.д. [7].

Широкомасштабные исследования по изучению спектра мутаций в геноме устойчивых микобактерий показали, что наиболее распространенными были мутации в 531, 526 и 516 кодонах rpoB гена, устойчивость к изониазиду характеризовалась мутациями в 315 кодоне katG гена. В целом спектр мутаций не отличался от выявленных исследователями в разных регионах мира [2].

Доступность данных по молекулярной основе лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам дала возможность разработки новых, основанных на ПЦР, методов, представленных в табл. 2. Наши работы, проведенные совместно с Институтом физико-химической медицины МЗ РФ и Институтом молекулярной биологии РАН, продемонстрировали перспективность использования молекулярно-генетических методов для быстрого определения лекарственной устойчивости [1, 3, 4].

Наибольшие надежды по совершенствованию методов для определения лекарственной устойчивости микобактерий связаны с развитием микрочиповой технологии, позволяющей определять устойчивость одновременно к нескольким противотуберкулезным препаратам микобактерий непосредственно из диагностического материала в течение 2 дней [9].

Типирование микобактерий

Комплекс методов имеется и для типирования микобактерий, когда используются традиционные культуральные и биохимические методы, биологические, а также молекулярно-генетические (табл. 3). На основе молекулярно-генетического типирования микобактерий интенсивно развивается область молекулярно-эпидемиологических исследований, в которой по генотипу микобактерии выявляются очаги и прослеживаются пути распространения туберкулезной инфекции [5, 8].

2. Генерозов Э.В. и др. Молекулярная характеристика полирезистентных клинических штаммов Mycobacterium tuberculosis из России. // Молекулярная генетика, микробиология и вирусология, 2000; 1: 11-7.

3. Генерозов Э.В.и др. Детекция и характеристика мутаций в rроВ гене резистентных к рифампицину клинических штаммов Mycobacterium tuberculosis. // Проблемы туберкулеза, 1999; 2: 39-42.

4. В.М. Михайлович и др. Использование методов гибридизации и ПЦР на специализированном ТБ-микрочипе для обнаружения рифампицин-резистентных штаммов Mycobacterium tuberculosis // БЭБ и М, 2001, 1: 112-7.

5. Черноусова Л.Н.и др. Молекулярная эпидемиология туберкулеза в тюрьмах. // Актуальные проблемы пенитенциарной медицины. Мат-лы международной научно-практич. конференции, Минск, 2001: 48-50.

6. Черноусова Л.Н., Ларионова Е.Е., Севастьянова Э.В., Голышевская В.И. Роль ПЦР-анализа в комплексных бактериологических анализах во фтизиатрии. // Проблемы туберкулеза, 2001; 3: 58-60.

Бактериологическая диагностика туберкулёза

Идентификация микобактерий. Несмотря на то, что морфология коло­ний, наличие пигмента и ростовые характеристики дают некоторое представле­ние о выделенном штамме микобактерий, для установления их видовой при­надлежности микобактерий используют комплекс специальных лабораторных тестов. В 1970-х гг. Международной рабочей группой по таксономии микобак­терий была стандартизована серия высоко воспроизводимых биохимических тестов, которые не требуют сложного технического обеспечения и могут быть проведены за несколько часов или дней. Это способность штамма микобакте­рий синтезировать никотиновую кислоту, восстанавливать нитраты, продуци­ровать уреазу, проявлять различную резистентность к антибиотикам, а также каталазная активность и термостабильность каталазы штамма МБТ. Кроме это­го, для идентификации микобактерий используется набор бактериологических тестов: скорость роста на питательных средах, способность микобактерий обра­зовывать корд-фактор, пигмент, расти на яичной или простой агаровой среде при разных температурных режимах; на средах, содержащих NaCl, пара-нитробензойную кислоту или салициловокислый натрий.

Методы определения лекарственной чувствительности микобакте­рий. В лабораторной практике используют три основных метода определения лекарственной чувствительности микобактерий: метод абсолютных концентра­ций; метод соотношения резистентности; метод пропорций.

Метод абсолютных (предельных) концентраций заключается в следую­щем. Микобактерий выращивают на питательных средах, содержащих проти­вотуберкулезные препараты (ПТП) в различных концентрациях. Определение лекарственной чувствительности МБТ может быть прямым (посев на среды с противотуберкулезными препаратами патологического материала) и непрямым (посев на среды с противотуберкулезными препаратами выделенных культур микобактерий). Прямой способ позволяет значительно ускорить процесс полу­чения результата, но им можно пользоваться только тогда, когда микобактерий обнаруживаются в исследуемом материале бактериоскопически и содержатся в нем в значительном количестве. Лекарственную чувствительность можно опре­делять на плотных и жидких питательных средах. В современной лабораторной практике ее обычно определяют на среде Левенштейна-Йенсена, не содержа­щей крахмала, которая принята ВОЗ в качестве международного стандарта. Унификация определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет по­лучать сравнимые результаты при проведении эпидемиологических исследова­ний. При определении лекарственной чувствительности на плотных питатель­ных средах результат учитывают через 3 недели после посева по макроросту МБТ на поверхности среды, на жидких питательных средах — через 10-12 дней по наличию микроколоний в виде переплетающихся жгутов и кос в мазках из осадка.

Определение лекарственной чувствительности на плотных и жидких пи­тательных средах имеет свои преимущества и недостатки. На плотных средах можно получить более четко сравнимые результаты. При массовых исследова­ниях этот метод менее трудоемок, однако он более продолжителен по времени получения результата. В плотных средах во время свертывания может несколь-

ко уменьшаться содержание некоторых термолабильных препаратов, например, стрептомицина. Определение лекарственной чувствительности на жидких сре­дах более трудоемко, требует микроскопии препаратов, но результат может быть получен в более короткие сроки. Недостатком этого способа является то, что больные, леченные антибактериальными препаратами, могут выделять ми­кобактерий, лишенные корд-фактора, не дающие при размножении жгутов или паукообразных микроколоний, наличие которых служит критерием устойчиво­сти к препарату.

Метод соотношения резистентности (resistance ratio method) заключа­ется в определении соотношения минимальных ингибирующих концентраций противотуберкулезных препаратов для тестируемого штамма и референс-штамма H37R.V, чувствительного ко всем препаратам. Величина соотношения 2 и менее характеризует штамм как чувствительный, 8 и более — как устойчивый.

Вариантом метода минимальных ингибирующих концентраций является E-test. Лекарственная устойчивость микобактерий с использованием этого ме­тода определяется на чашках с агаровой средой, на которые помещают полоски, содержащие градиент концентраций противотуберкулезных препаратов. Чувст­вительность микобактерий к препаратам оценивается по наличию зоны ингиби-рования роста микобактерий вокруг полоски. Использование E-test позволяет определять лекарственную чувствительность МБТ в течение 5-10 дней.

Метод пропорций был предложен Canetti в 1963 году. Он заключается в определении соотношения числа колоний, выросших на среде, содержащей противотуберкулезный препарат, и числа колоний в контрольной пробирке, не содержащей препарата. Это соотношение является отражением пропорции ре­зистентных бактерий в популяции. Метод позволяет количественно оценить степень резистентности штамма МБТ, однако широкое применение его в клас­сическом варианте затруднено вследствие большой трудоемкости. Определение лекарственной чувствительности микобактерий методом пропорций может проводиться с использованием автоматических систем ВАСТЕС, MGIT, Esp Culture System и др.

Целью интерпретации результатов определения лекарственной чувстви­тельности МБТ к ПТП являются прогнозирование клинической эффективности ПТП у конкретного больного и обоснование рекомендаций по проведению оп­тимальной химиотерапии.

В качестве критериев для отнесения штаммов МБТ к категории чувстви­тельных или устойчивых используют пороговые значения минимальных инги­бирующих концентраций (МИК) ПТП, избранные на основе комплекса микро­биологических, фармакокинетических и клинических показателей. Данные о величине МИК ПТП в отношении штаммов МБТ, выделенных от больных, служат микробиологическим критерием для определения величины пороговых концентраций. Кроме того, при определении пороговых МИК учитывают дан­ные по фармакокинетикс ПТП. Основным показателем при этом является мак­симальная концентрация ПТП, которая создается в сыворотке крови после приема ПТП в среднетерапевтической дозе. Четкая зависимость между этим показателем и величинами пороговых МИК отсутствует. В самом общем виде

можно лишь сказать, что пороговые МИК не могут быть выше максимально достижимых в сыворотке крови. И, наконец, третьим критерием для определе­ния пороговых значений МИК служат данные о клинической эффективности ПТП при заболевании, вызываемом микроорганизмами с различными МИК. Таким образом, предложенные в разных странах пороговые значения МИК ПТП являются плодом консенсуса между ведущими экспертами, а не результа­том точных расчетов. По мере накопления опыта их периодически пересматри­вают. Несмотря на определенную условность рекомендованных пороговых зна­чений МИК ПТП, они являются единственной основой для первого этапа ин­терпретации результатов оценки чувствительности МБТ к ПТП.

Биологические методы диагностики туберкулеза

Определение вирулентности штаммов микобактерий. Как и в общей микробиологии, при туберкулезе под вирулентностью понимают степень пато­генное™, то есть способность штамма МБТ размножаться в организме хозяина и вызывать в нем специфические патоморфологические изменения. Вирулент­ность МБТ обусловливается биологическими особенностями возбудителя ту­беркулеза, с одной стороны, и степенью резистентности макроорганизма — с другой. Определенная степень вирулентности присуща конкретному штамму МБТ и является не видовым (как патогенность), а индивидуальным признаком. Наиболее чувствительными животными для определения вирулентности мико­бактерий туберкулеза являются морские свинки, обладающие слабой естест­венной защитой против туберкулезной инфекции.

Для изучения вирулентности микобактерий суспензию штамма МБТ вво­дят подкожно двум морским свинкам в паховую область и ведут наблюдение за их весом, поведением, местными изменениями. Погибших морских свинок вскрывают. Для оценки степени вирулентности МБТ используют несколько критериев. Один из них — продолжительность жизни лабораторных животных,

использованных в эксперименте. К высоковирулентным относят культуры, вы­бывающие гибель морских свинок от генерализованного туберкулеза в период до 45 дней после заражения, к средневирулентным — при гибели через 1,5-3 месяца, к слабовирулентным — при гибели через 3-5 месяцев и более. Виру­лентность культур МБТ можно оценивать также по степени пораженное™ внутренних органов, выраженной в баллах (по М.В. Триус). По этой схеме спе­цифические изменения в органах и лимфатических узлах зараженных свинок оцениваются в зависимости от степени их выраженности плюсами, которые за­тем переводятся в цифровые показатели. Одним плюсом обозначается наличие единичных очагов в органе (селезенке, печени, легком), тремя плюсами — то­тальное поражение, двумя — промежуточная степень поражения. При исследо­вании лимфатических узлов каждый плюс оцениватся в 1 балл, селезенки — в 2, печени — 3, легких — 4 балла. Таким образом, при максимальных специфи­ческих изменениях цифровое обозначение поражения выражается цифрой 30. Е.Ф. Чернушенко разработана схема макроскопической оценки поражения внутренних органов морских свинок, зараженных туберкулезом, согласно кото­рой максимальное поражение организма оценивается в 100 баллов. Эта схема позволяет проводить статистическую обработку результатов. Вирулентность культур микобактерий можно оценивать также по индексу пораженности, предложенному Mitchison. Данный индекс рассчитывают как квадратный ко­рень из отношения пораженности внутренних органов, выраженной в баллах, к числу прожитых животным дней. Такой способ оценки учитывает скорость раз­вития специфических поражений во внутренних органах лабораторных живот­ных. При величине индекса пораженности 1 и более штамм микобактерий от­носят к высоковирулентным.

МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА

Полимеразная цепная реакция. Получение более совершенных пита­тельных сред, разработка автоматических систем позволяют сокращать сроки выявления и идентификации микобактерий. Однако они все еще остаются дос­таточно длительными и зависят от количества возбудителя в инфекционном материале. Современные молекулярно-генетические методы открывают в этой области значительные перспективы, так как позволяют с высокой чувствитель­ностью и специфичностью проводить выявление и типирование микобактерий в различном диагностическом материале.

Наиболее часто на практике используется молекулярно-генетический ме­тод, в основе которого лежит принцип полимеразной цепной реакции (ПЦР).

ПЦР — принципиально очень простой метод амплификации, т. е. умно­жения нуклеиновых кислот. Он был открыт в середине 1980-х гг. Kary Mullis с соавторами (биотехнологическая компания «Cetus», США). За это открытие ав­тор был удостоен Нобелевской премии. В последние годы ПЦР становится од­ним и) наиболее широко используемых в современной медицине и биологии методов. И частности, в настоящее время выпускаются диагностические наборы кии НЦ1\ которые используются для выявления ВИЧ, вируса гепатита С, ЦМВ,

микобактерий туберкулеза и т. д. в различных диагностических материалах. ПЦР имитирует естественный процесс репликации ДНК, при котором число ее молекул удваивается после каждого цикла. Одно из отличий заключается в том, что ПЦР используется для амплификации не всей хромосомы, а лишь неболь­шого участка ДНК, специфичного для данного вида (последовательность-мишень).

Как известно, при репликации одна цепочка ДНК служит матрицей, на которой с помощью ДНК-полимеразы синтезируется комплементарная ей вто­рая цепочка. Удвоение ДНК с помощью полимеразы происходит от 5'- к З'-концу каждой цепочки. Названия «3'» и «5'-конец ДНК» обусловлены по­следовательностью соединения нуклеотидов в цепочке. Направленность цепей в двухцепочечной молекуле ДНК противоположна, т. е. 3'-конец одной цепочки всегда взаимодействует с 5'-концом второй цепочки. Противоположную на­правленность цепей часто выражают термином «антипараллельность». При продвижении ДНК-полимеразы по молекуле ДНК на одной цепочке сразу син­тезируется сплошная комплементарная цепь, на другой происходит синтез не­больших фрагментов ДНК, получивших название фрагментов Оказаки, которые затем сшиваются при помощи фермента лигазы. Для начала работы ДНК-полимеразы необходим участок двухцепочечной ДНК, с которого начинается репликация. Небольшой участок РНК, с которого начинается удвоение ДНК, получил название праймера, или затравки.

Метод ПЦР основан на повторении трех этапов, проходящих при разных температурных режимах. На первом этапе двухцепочечную ДНК денатурируют путем кратковременного нагрева инкубационной системы до 90-95°С. Таким образом, две цепочки ДНК остаются в растворе в не связанном друг с другом состоянии до тех пор, пока температура не будет понижена. На следующем этапе, получившем название этапа отжига праймеров, который проходит при 40-60°С, с участками одноцепочечных молекул ДНК, фланкирующими после­довательность-мишень, связываются праймеры. Это короткие участки РНК длиной около 20 нуклеотидов. Каждая из затравок связывается только с одной цепочкой ДНК. Следующий шаг ПЦР — умножение последовательности-мишени с помощью полимеразы. Поскольку инкубационная система на этапе денатурации нагревается до 90-95°С, в ПЦР используется термостабильная Taq-полимераза, выделенная из Thermits aquaticus. Этап достройки затравок проходит при 70-75°С. На этом заканчивается первый цикл амплификации. Да­лее все этапы повторяются 20-25 раз. В результате количество ДНК-мишени возрастает в геометрической прогрессии.

На практике из патологического материала, взятого от больных, при по­мощи специальных методов выделяют ДНК. К ней добавляют реакционный буфер, смесь нуклеозидтрифосфатов, праймеры, полимеразу и проводят ам­плификацию в программируемом термостате (термоциклере). Результат учиты­вают с помощью электрофореза в агарозном геле или с помощью иммобилизо­ванных фрагментов ДНК. Присутствие в пробе последовательности-мишени свидетельствует о наличии МБТ в исследуемом образце. ПЦР позволяет выяв-

Пять 1-10 бактериальных клеток в 1 мл биологического материала. Специфич­ность реакции — 97-98%.

Исследованию методом ПЦР подлежат мокрота, бронхиальный секрет, плевральная и другие жидкости, моча, периферическая и менструальная кровь, соскобы эпителиальных клеток цервикального канала.

Следует отметить, что с помощью ПЦР нельзя определить активность ту­беркулезного процесса, поэтому интерпретировать полученный результат необ­ходимо с учетом клинико-рентгенологических данных. Метод ПЦР можно ис­пользовать как дополнительный диагностический метод при дифференциаль­ной диагностике в комплексе с другими методами лабораторной диагностики туберкулеза и нельзя использовать в качестве скринингового метода для выяв­ления больных туберкулезом из-за возможности ложноположительных резуль­татов. Кроме того, препятствием для широкого использования данного метода служит необходимость использования дорогостоящего оборудования и диагно­стических наборов.

ПЦР — не единственный амплификационный метод детекции микобак-терий. В табл. 5 представлены другие амплификационные методики, позво­ляющие обнаруживать микобактерии.

Таблица 5 Амплификационные методы, используемые для детекции микобактерии

22.3. Обследование на туберкулез и верификация диагноза

В диагностических и лечебно-профилактических учрежде­ ниях общей лечебной сети при обследовании на туберкулез необходимо осуществить минимум обязательных диагностиче­ ских процедур: изучить анамнез и жалобы больного, провести клинический осмотр, сделать анализ крови и мочи, трехкрат­ ное микроскопическое исследование диагностического мате­ риала на МБТ с окраской по Цилю—Нельсену и рентгеноло­ гическое исследование пораженного органа. При положитель­ ных или требующих уточнения результатах обследования па­ циента направляют в специализированное фтизиатрическое учреждение.

Специализированные фтизиатрические учреждения (про-

тивотуберкулезные диспансеры, больницы, научно-исследова­ тельские институты) осуществляют уточненную диагностику туберкулеза с использованием всех имеющихся диагностиче­ ских возможностей.

При наличии показаний пациентам проводят индивидуаль­ ную туберкулинодиагностику, углубленное бактериологиче­ ское и рентгенологическое исследование, иммуноферментное тестирование, а также эндоскопическое исследование с полу­ чением биопсийного материала для последующей цитологиче­ ской и гистологической диагностики. При бактериологиче­ ском исследовании используют люминесцентную микроско­ пию и культуральный метод. Обязательным является исследо­ вание чувствительности МБТ к противотуберкулезным препа­ ратам. В сложных диагностических случаях прибегают к моле- кулярно-биологическим методам диагностики. При необходи­ мости проводят терапию ex juvantibus.

Верификация диагноза туберкулеза обычно достигается по­ средством бактериологических или морфологических ис­ следований. Цель бактериологического исследования — идентифицировать возбудителя туберкулеза; цель морфоло­ гического — обнаружить в диагностическом материале эле­ менты туберкулезной гранулемы.

Возможности верификации диагноза туберкулеза расширя­ ются при использовании иммунологических и молекулярнобиологических методов исследования. Они позволяют обнару­ жить в крови отдельные антигены МБТ, образующиеся к ним антитела, а также выявить ДНК возбудителя туберкулеза.

К сожалению, верификация диагноза туберкулеза не всегда осуществима. Нередко в реальных условиях подтверждением туберкулезной этиологии заболевания является положитель­ ная клинико-рентгенологическая динамика в процессе проти­ вотуберкулезной терапии.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Основная цель лечения больных туберкулезом легких со­ стоит в ликвидации клинических проявлений болезни и стой­ ком заживлении патологических изменений.

На современном этапе у части больных достижение такого результата лечения по разным причинам невозможно, и у них следует стремиться продлить жизнь и улучшить ее качество, по возможности прекратить или уменьшить бактериовыделение.

Лечение всех форм туберкулеза легких проводится ком­ плексно. Основным методом комплексного лечения явля­ ется этиотропная химиотерапия на фоне гигиенодиетического режима. Вторым по значимости является хирургиче­ ское лечение. Наряду с ними применяют коллапсотерапию, различные патогенетические и неспецифические средства, санаторно-курортное лечение.

23.1. Химиотерапия

Для лечения всех форм и локализаций туберкулеза приме­ няют лекарственные средства, которые способны эффективно воздействовать на МБТ. Все эти средства называют противо­ туберкулезными препаратами, а проводимую терапию — анти­ бактериальной или этиотропной, т. е. воздействующей на воз­ будителя туберкулеза. Для краткости и удобства широкое рас­ пространение получил термин «химиотерапия».

Принципы химиотерапии туберкулеза сложились в начале 50-х годов прошлого века и подвергались совершенствованию в последующие десятилетия параллельно развитию фтизиат­ рии, фармакологии и прогрессу медицины. Они нашли отра­ жение в разработанных стандартах, которые утверждены нор­ мативными документами и составляют основу химиотерапии туберкулеза.

Для эффективной химиотерапии необходимы возможно быстрое уничтожение возбудителя туберкулеза и предотвра­ щение образования мутантов с лекарственной устойчивостью

к основным противотуберкулезным препаратам. Химиотерапия туберкулеза состоит из двух этапов. Первый

этап — интенсивная фаза лечения. Ее проводят для уничтоже-

ния максимально возможного числа МБТ и значительного уменьшения бактериальной популяции. Интенсивная фаза ле­ чения призвана устранить острые проявления болезни, пре­ кратить бактериовыделение и способствовать закрытию по­ лостей распада в пораженном органе. Второй этап — фаза продолжения лечения. Она нужна для закрепления достигну­ тых результатов. На этом этапе воздействуют на сохранившие­ ся МБТ и предупреждают их размножение. Двухэтапное лече­ ние способствует последовательной инволюции туберкулезно­ го процесса, стойкому клиническому эффекту и предупрежда­ ет реактивацию туберкулеза.

Основные принципы двухэтапной химиотерапии туберку­ леза:

1) раннее начало;

2) оптимальная продолжительность и непрерывность;

3) применение комбинации препаратов;

5) контроль за лечением.

Эффективность лечения может быть существенно повыше­ на при своевременной диагностике туберкулеза и начале хи­ миотерапии до развития необратимых морфологических изме­ нений в легких и других органах. Стойкое и относительно бы­ строе излечение больного туберкулезом наиболее реально при раннем начале лечения, лучше сразу после выявления заболе­ вания.

Продолжительность лечения оказывает существенное влия­ ние на его эффективность. Слишком короткий курс или преждевременный отказ от химиотерапии обычно не позволя­ ют достигнуть стойкого клинического эффекта. Следствием являются обострение и дальнейшее прогрессирование тубер­ кулезного процесса. В то же время не оправдано и слишком длительное применение химиопрепаратов. Оно таит опасность побочных реакций с развитием грубых нарушений клеточного метаболизма в организме больного и сопровождается посте­ пенным снижением чувствительности МБТ к лекарствам.

После нескольких недель лечения состояние больного ту­ беркулезом может значительное улучшиться. Такое улучшение нередко является поводом для прекращения приема лекарств из-за сомнений больного в целесообразности продолжения терапии. Во избежание подобных случаев больному туберку­ лезом необходимо подробно разъяснить особенности заболе­ вания, а в процессе лечения сообщать сведения о динамике болезни. Подобная тактика позволяет больному сохранять уверенность в необходимости достаточно длительной терапии, что помогает ее проведению.

При определении сроков химиотерапии учитывают дав­ ность заболевания, сведения о предшествующем лечении, особенности туберкулезного процесса и его динамику, а так-

же терапевтические возможности избранного режима лече­ ния. У впервые выявленных больных при своевременной ди­ агностике туберкулеза и незамедлительном начале лечения интенсивная фаза химиотерапии составляет 2—4 мес, фаза продолжения лечения — 4—6 мес (всего 6—10 мес). При позднем выявлении болезни длительность терапии, как пра­ вило, должна быть значительно увеличена — нередко до не­ скольких лет.

Комбинированное применение препаратов с различным механизмом действия является важнейшим правилом химио­ терапии туберкулеза. Оно обеспечивает воздействие на разные клеточные структуры внутри- и внеклеточно расположенных МБТ, которые различаются по биологической активности. Возникает суммарный бактериостатический и бактерицидный эффект, который всегда превышает результат лечения одним препаратом. В этих условиях уничтожение МБТ происходит быстрее, а вероятность формирования лекарственной устой­ чивости снижается. В самом начале лечения такая тактика оп­ равдана еще и потому, что чувствительность возбудителя к противотуберкулезным препаратам у впервые выявленного больного не известна, поскольку для проведения необходи­ мых бактериологических исследований обычно требуется не­ сколько недель. Вместе с тем чем раньше начато лечение, тем оно успешнее. Поэтому к химиотерапии приступают, исполь­ зуя комбинацию препаратов и не ожидая бактериологической оценки чувствительности микобактерий к ним.

На первом этапе лечения одновременно назначают в ос­ новном 4 противотуберкулезных препарата. При малой протя­ женности поражения и отсутствии бактериовыделения иногда ограничиваются 3 препаратами. При позднем выявлении ту­ беркулеза, большой протяженности поражения, множествен­ ных деструктивных изменениях, массивном бактериовыделении, а также наличии лекарственной устойчивости МБТ хи­ миотерапия может включать 5 препаратов и более.

Химиотерапия эффективна только при соблюдении пра­ вильной дозировки препаратов и их регулярном приеме. Луч­ ший эффект достигается при высокой концентрации препара­ та в крови и тканях. С этой целью ежедневно суточную дозу каждого препарата, включенного в схему лечения, больной принимает за один раз. Интервалы времени между приемом суточной дозы каждого препарата должны быть, по возмож­ ности, минимальными. При этом после достижения пика концентрации препаратов в крови и затем в тканях они почти одновременно действуют на различные звенья метаболизма МБТ.

Одноразовый ежедневный прием суточной дозы лекарств особенно важен в первой фазе лечения. Во второй фазе мож­ но использовать интермиттирующий прием противотуберку-

лезных препаратов (2—3 раза в неделю), который уменьшает вероятность побочных реакций и хорошо воспринимается больными.

Пути введения лекарственных препаратов должны по воз­ можности обеспечивать их высокую концентрацию в зоне по­ ражения. Для этого в первой фазе лечения можно использо­ вать парентеральное введение лекарств. Во второй фазе пред­ почитают прием лекарств внутрь.

В процессе химиотерапии туберкулеза нередко возникают проблемы с возможными побочными эффектами действия ле­ карств. В таких случаях неизбежны изменения в методике их приема. Для улучшения переносимости лекарств чаще ис­ пользуют дробный ежедневный прием суточной дозы препа­ рата или его интермиттирующее назначение. Можно также увеличить интервал между приемом разных препаратов или изменить пути их введения.

Многообразие форм туберкулеза, особенности динамики туберкулезного процесса, различия в переносимости лекарств разными больными не позволяют во всех случаях применять жесткие стандартные схемы химиотерапии. Лечение каждого больного требует учета особенностей заболевания и личности больного. Для этого врачу необходимо не только знание от­ дельных противотуберкулезных препаратов и их стандартных комбинаций, но и умение использовать при необходимости разные препараты в соответствии с конкретной медицинской ситуацией.

Успешная химиотерапия туберкулеза часто неосуществи­ ма без рационального гигиенодиетического режима и допол­ нения неспецифическими патогенетическими и симптомати­ ческими лекарственными средствами. В ряде случаев показа­ на коллапсотерапия или необходимо оперативное вмешатель­ ство.

Максимальная эффективность этиотропной химиотерапии может быть достигнута в условиях комплексного лечения больного туберкулезом.

Химиотерапию туберкулеза проводят в круглосуточном или дневном стационаре, в амбулаторных или санаторно-курорт­ ных условиях. Для последовательного проведения всех диаг­ ностических, профилактических мероприятий и контроля за лечением между этими звеньями лечебного процесса необхо­ димы контакт, взаимодействие и преемственность. Лучшим организационным вариантом является непрерывная курация больного одним врачом, который обладает высокой квалифи­ кацией во фтизиатрии и имеет возможность прибегать к кон­ сультациям смежных специалистов.

Важнейшим условием эффективной химиотерапии являет­ ся регулярный прием противотуберкулезных препаратов —


Авторы: канд. мед. наук, асе. Г.С. Авдеев; ст. науч. сотр. НИИ пульмонологии и фтизиатрии О.М. Залуцкая; канд. мед. наук, доц. П.С. Кривонос; д-р мед. наук, рук. отдела иммуноморфологических исследований Л.К. Суркова; канд. мед. наук, асе. В.В. Пылишев

Рецензент д-р мед. наук, доц. каф. фтизиопульмонологии Белорусской ме­дицинской академии последипломного образования А.Н. Лаптев

Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве методических рекомендаций 28.05.2003 г., протоколе» 7

Современная бактериологическая диагностика туберкулеза: Метод, рекомен-С 56 дации / Г.С. Авдеев, О.М. Залуцкая, П.С. Кривонос и др. - Мн.: БГМУ, 2003. - 22 с.

Рассматриваются современные методы бактериологической диагностики туберкулеза. В частно­сти подробно излагаются методики забора материала для исследования, бактериоскопическое исследо­вание, люминисцентная микроскопия, культуральное исследование, биологические методы и основные молекулярно-генетические методы диагностики туберкулеза.

Предназначаются для студентов 4-6 курсов медицинского факультета иностранных учащихся, лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов, для клинических ординаторов, стажеров и врачей-фтизиатров.

УДК 616.24-002.5-078 (075.8) ББК 55.4 я73

© Белорусский государственный медицинский университет, 2003

9. Молекулярно-генетические методы диагностики инфекционных заболеваний.

Контрольные вопросы по теме занятия:

Возбудитель туберкулеза: история открытия, основные свойства, так­сономическое положение.

Правила сбора мокроты для исследования на туберкулез.

Бактериоскопическое исследование мокроты с окраской мазка по Цилю-Нильсену: методика, интерпретация результатов.

Культуральное исследование на туберкулез: методика, интерпретация результатов.

Основные методы определения лекарственной устойчивости микобак­терии.

Автоматические системы для детекции микобактерии и определения лекарственной устойчивости.

Биологические методы диагностики туберкулеза.

Амплификационные методы, используемые для детекции микобакте­рии. ПЦР.

Генотипирование микобактерии туберкулеза.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ Возбудитель туберкулеза

Род Mycobacterium — единственный представитель группы 21 «Микобак­терии». Согласно девятому изданию «Определителя бактерий Берджи» этот род объединяет свыше 100 видов микобактерии; в клиническом диагностическом материале обычно определяется 10-12 видов микобактерии, 6 из которых пато­генны для человека. Это М. tuberculosis, M. bovis, M. qfricanum, M. avium, М. хепор и М. fortuitum. Хотя клеточная стенка микобактерии сходна с клеточ­ной стенкой грамположительных бактерий и представляет собой многослойный пептидогликановый комплекс, с ней связаны преимущественно липиды (мико-ловые кислоты, воски, фосфолипиды и ацетилированные трегалозы), а не белки и полисахариды, как у других бактерий. Это придает клеточной стенке мико­бактерии сильные гидрофобные свойства. В дополнение к липидам, которые могут составлять до 60% клеточной стенки, клетки микобактерии содержат уг­леводы и растворимые белки. Клеточная стенка микобактерии создает гидро­фобный барьер, затрудняющий проникновение в клетку водорастворимых со­единений. Вследствие этого микобактерии демонстрируют весьма медленную скорость роста и являются естественно устойчивыми к химическим воздействи­ям, в том числе к кислотам, спиртам и к большинству используемых в настоящее время антибиотиков. Поэтому выбор препаратов для лечения больных туберку­лезом и другими заболеваниями, вызываемыми микобактериями, ограничен.

Клетки микобактерии прямые или слегка изогнутые, имеют размеры 0,2-0,7 х 1,0-10 мкм. Микобактерии не образуют спор, жгутиков, мицелия и

капсул, одцако имеют микрокапсулу, отделенную от клеточной стенки осмие-фобной зоной. Типовой вид рода Mycobacterium — М. tuberculosis (МБТ). Ми­кобактерии характеризуются плеоморфизмом: клетки в молодых культурах имеют палочковидную форму, в старых — чаще кокковидную. Микобактерии иногда образуют L-формы, сохраняющие инфекционностьг а также фильтрую­щиеся формы (их патогенетическая роль изучена недостаточно). Вирулентные штаммы М. tuberculosis обладают так называемым*корд-фактором (трегалоза-6,6'-димиколат), обусловливающим слипание бактериальных клеток в микро­колониях. Микобактерии являются аэробами, но способны расти в факульта­тивно анаэробных условиях; концентрация С02 5-10% способствует более бы­строму росту. Размножаются делением, время генерации составляет 14-18 ча­сов (для сравнения у E.coli — 20 минут). У микобактерии направления репликативной вилки и транскрипции совпадают только у 56% генов (для сравнения, у Bacillus subtilis этот показатель составляет 78%), что является еще одной причиной медленного роста. Для роста in vitro микобактерии нуждаются в белковом субстрате и глицерине, а также в углероде, хлоре, сере, фосфоре, азоте, факторах роста (биотине, никотиновой кислоте, рибофлавине и др.), в ионах (Mg 2+ , K + , Na + , Fe 2+ ). Температурный оптимум составляет 37-3 8°С, опти­мум рН 7,0-7,2.

Диагностический материал для исследования на туберкулез

При исследовании с целью выявления МБТ можно использовать любой патологический материал: мокроту, которую выделяет больной, или получен­ную после раздражающей ингаляции; бронхиальный секрет; бронхоальвеоляр-'ный смыв (БАС); материал катетер- и аспирационной биопсии, полученный при бронхоскопии; аспираты из трахеи; экссудат; транссудат из плевральной и брюшной полостей; гной из натечников и свищей; мочу; спинномозговую жид­кость; содержимое открытых ран; менструальную кровь; соскобы эндометрия; сперму; секрет предстательной железы; пунктаты яичек; биопсийный, аутоп-сийный материал; органы экспериментальных животных; смывы с предметов больничной среды и др. Использование бронхоскопии для взятия микробиоло­гических образцов оправдано только при многократных неудачных попытках получения материала более простыми способами у больных с неясным диагно­зом. В ряде случаев, когда больному трудно откашлять мокроту, прибегают к специальным методам, например, стимуляции выделения мокроты. Мокрота, собранная после стимуляции, по внешнему виду напоминает слюну, поэтому такой материал перед направлением в лабораторию снабжают специальной маркировкой («индуцированная мокрота»).

Все клинические образцы, предназначенные для бактериологического ис­следования, должны быть собраны до или в течение первых нескольких дней химиотерапии, поскольку в некоторых случаях нескольких дней специфиче­ской терапии достаточно для того, чтобы прекратить бактериовыделение, и то­гда бактериологическое исследование бесполезно.

Эффективность микробиологической диагностики туберкулеза в значи­тельной степени зависит от правильности сбора диагностического материала. От соблюдения правил сбора, хранения и транспортировки диагностического материала зависит также эпидемиологическая безопасность окружающих.

Мокроту (основной диагностический материал для исследования на ту­беркулез) собирают в специальные стеклянные баночки емкостью около 50 мл с герметически закрывающимися крышками. Необходимо использовать баночки с широким горлышком (диаметр не менее 35 мм), чтобы пациент мог легко со­брать мокроту без контаминации наружной поверхности баночки. Мокроту можно собирать также в одноразовые плевательницы, которые после использо­вания подлежат уничтожению. Посуда для сбора мокроты должна быть сделана из прозрачного материала, чтобы можно было определить количество и состоя­ние собранного материала, не снимая крышку с баночки.

Мокрота для исследования должна собираться под контролем медицин­ского персонала с обязательным проведением инструктажа о правилах сбора мокроты, которые сводятся к следующему:

Добейтесь взаимопонимания с больным и объясните ему, для чего не­обходимо провести исследование мокроты, как нужно откашливать мокроту из глубоких отделов легких. Объясните больному, что он не должен собирать слюну или носоглоточную слизь.

Проинструктируйте больного, чтобы он прополоскал рот перед сдачей мокроты. При этом из полости рта удаляются остатки пищи и контаминирую-щие бактерии.

Пациент должен сделать два глубоких вдоха и задержать дыхание на несколько секунд после каждого из них, а затем медленно выдохнуть. Затем вдохнуть в третий раз и с силой выдохнуть воздух. Потом вдохнуть еще раз и затем покашлять. Это способствует получению мокроты из глубоких отделов легких.

После появления продуктивного кашля пациент должен поднести к губам контейнер и аккуратно сплюнуть в него мокроту. Нередко мокрота быва­ет густой и слизистой, хотя может быть и жидкой, с частицами некротических тканей из пораженных участков легких. Цвет мокроты может быть грязно-белым или грязновато-светло-зеленым. Мокрота с примесью крови имеет крас­ный или коричневый цвет.

Жидкая прозрачная слюна или выделения из носоглотки не являются мокротой и имеют небольшую ценность при диагностике туберкулеза.

Для исследования необходимо получить достаточное количество мок­роты (3-5 мл), содержащей плотные гнойные частицы, а не слюну.

Во время продуктивного кашля пациента образуется аэрозоль, содержа-щий МБТ. В целях обеспечения мер безопасности при откашливании мокроты пациентом и предупреждения инфицирования медицинского персонала потен­циально заразными аэрозолями сбор мокроты должен осуществляться в специ­ально оборудованном помещении, оснащенном бактерицидными лампами, ло­кальной вытяжной вентиляцией, в присутствии медицинского персонала с обя­зательным проведением инструктажа о правилах сбора мокроты. Если условия

этого не позволяют, то сбор мокроты проводят вне помещения (на открытом воздухе) или в помещении, где нет других людей, под контролем медицинского работника. В любом случае нельзя собирать мокроту в замкнутых помещениях. Образцы мокроты от одного пациента не объединяют в одном сосуде, а направ­ляют в лабораторию с указанием сведений о пациенте для каждой пробы. Дос­тавку мокроты в лабораторию осуществляют сразу после взятия в плотно за­крытом промаркированном контейнере, помещенном в бикс для транспорти­ровки. Если транспортировка откладывается, собранную мокроту следует хра­нить в холодильнике при 4°С не более одних суток или в консерванте не более трех суток.

Методы бактериологической диагностики туберкулеза

Бактериологическая лаборатория играет существенную роль в выявлении, диагностике туберкулеза, выборе рациональных схем химиотерапии и оценке их эффективности. Бактериологическая диагностика включает обработку кли­нического материала, микроскопическое исследование, выделение микроорга­низма с применением культуральных методов, идентификацию микобактерий с использованием бактериологических и биохимических тестов, а также опреде­ление лекарственной чувствительности микобактерий.

Существует несколько групп методов, используемых для выявления МБТ в различном диагностическом материале: рутинные (микроскопия, культураль-ное исследование), биологические (биопроба, определение вирулентности штаммов МБТ), автоматические системы (MGIT, BACTEC, MB/BacT, ESP Cul­ture System и др.), молекулярно-генетические методики (PCR, LCR, NASBA, Q-Beta и др.). Каждый из этих методов обладает определенной чувствительно­стью и специфичностью, что необходимо учитывать при клинической интер­претации полученных результатов.

Таблица 1 Чувствительность различных методов бактериологической диагностики туберкулеза

Бактериологический метод диагностики туберкулеза. Влияние химиотерапии на диагностику туберкулеза.

1. Севастьянова Э.В., Черноусова Л.Н. Современные алгоритмы микробиологической диагностики туберкулеза // Туберкулез и болезни легких. 2018. № 7. С. 11-17.

2. Серегина В.А., Будрицкий А.М. Современные возможности диагностики туберкулеза легких // Вестник ВГМУ. 2016. Т. 15. № 4. С. 7-17.

3. Павлунин А.В., Шарафутдинова М.А., Борисова С.Б., Мишанов Р.Ф., Медоваров Е.В. Причины несвоевременного выявления и ошибки диагностики туберкулеза органов дыхания в общей лечебной сети // Туберкулёз и социально значимые заболевания: материалы II ежегодной конференции Московских фтизиатров (Москва, 25-26 сентября 2014 г.). 2015. № 2. С. 63-64.

4. Прилуцкий А.С., Роговая Ю.Д. Специфические методы диагностики туберкулеза // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2015. № 3. С. 47-55.

5. Вахрушева Д.В., Васильева И.А. К вопросу о стандартизации и качестве лабораторных исследований для диагностики и контроля химиотерапии туберкулеза // Туберкулез и болезни легких. 2018. № 9. С. 57-61.

6. Родионова Ю.Д., Гусякова О.А., Лямин А.В., Бородулина Е.А., Козлов А.В. Оценка влияния условий хранения мокроты на витальные свойства микобактерий туберкулеза // Туберкулез и болезни легких. 2017. Т. 95, № 1. С. 42-46.

Во фтизиатрии особенно важным и определяющим этапом как диагностики туберкулеза, так и дифференциальной его диагностики является исследование мокроты и другого диагностического материала с целью выявления и идентификации возбудителя болезни [1; 2]. Следует отметить, что своевременное обнаружение микобактерий туберкулеза (МБТ) позволяет целенаправленно сформировать эпидемически опасную группу пациентов, у которых заболевание сопровождается бактериовыделением [3; 4]. Немаловажно и то, что полученные положительные результаты таких исследований являются основой для индивидуализированного назначения химиотерапии на основании определения лекарственной устойчивости, а также для регистрации негативации мокроты как показателя эффективности лечения [2; 5].

Необходимо признать, что во фтизиатрической клинической практике результаты микробиологического исследования иногда не совпадают или входят в противоречие с итогами других клинических методов диагностики туберкулеза. Основываясь только на лабораторных данных, врач, особенно начинающий, к сожалению, способен совершить тактическую ошибку в определении плана ведения и в лечении больного туберкулезом. Несоответствие лабораторных результатов может быть обусловлено различными причинами как лабораторного, так и внелабораторного характера [1; 3; 5]. При этом, по данным ряда исследований, от 55% до 75% из всего количества ошибок лабораторных заключений приходится на преаналитический этап [3; 6].

Таким образом, несмотря на достижения клинический микробиологии, вопрос качества процедуры определения возбудителя туберкулеза в диагностическом материале по-прежнему не теряет своей актуальности.

Цель исследования: оценка качества проведения бактериологического исследования мокроты и результатов микробиологической диагностики при туберкулезе органов дыхания.

  1. Проанализировать структуру ошибок при проведении сбора мокроты для ее бактериологического исследования с целью обнаружения МБТ.
  2. Оценить причины нарушения процедуры сбора мокроты для ее бактериологического исследования с целью обнаружения МБТ.

Материалы и методы исследования

Был проведен анализ различных факторов преаналитического этапа исследования мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом посева на плотные питательные среды в соответствии с требованиями Приказа МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

Основную группу исследования составили 6 429 образцов мокроты, полученные от больных туберкулезом органов дыхания, поступивших на обследование и лечение в стационарные отделения противотуберкулезного диспансера города Оренбурга в 2017 г., и направленные на исследование в бактериологическую лабораторию. Контрольную группу составила 5 271 проба мокроты, исследованная в 2013 г. Был проведен анализ преаналитического этапа, включающего технику сбора материала, порядок доставки и правила оформления проб и сопроводительных документов. Оценка качества доставленного материала проводилась согласно п. 8.3 Приложения 10 к Приказу МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 г. Данные ошибок были получены из «Журнала выбраковки доставленного материала». Правила транспортировки оценивались в соответствии с МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в бактериологические лаборатории» (утв. и введены в действие Главным государственным санитарным врачом РФ 23.12.2005 г.).

Кроме того, все образцы, с визуальной оценкой как «неинформативный материал» - контрольная группа (N=62), и случайно отобранные образцы с оценкой «информативный материал» - основная группа (N=70), дополнительно обследовались микроскопически для проверки соблюдения критериев качества мокроты согласно МУК 4.2.3115-13 «Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний» (утверждены и введены в действие Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко 21 октября 2013 г.). Нативный материал мокроты наносился на стекло и окрашивался по Граму, микроскопия проводилась под иммерсией под увеличением х100, подсчет клеток проводился в 20 полях зрения и оценивалось среднее значение. Диагностическими критериями пригодности мокроты для бактериологического исследования являлись:

  1. «Информативный» материал - наличие более 25 сегментоядерных лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток.
  2. «Неинформативный» материал - наличие менее 25 сегментоядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток.Оценка статистической значимости различий полученных результатов исследования в сравниваемых группах была проведена с помощью критерия Стьюдента, статистический анализ осуществлялся с использованием возможностей МS Excel.
  3. Для более полной оценки выполнения правил техники сбора материала была разработана анкета, включающая вопросы по организации процедуры сбора материала (наличие специальной кабины, выдача стерильной посуды, контроль медицинского персонала, информирование пациента о процедуре), а также вопросы клинического характера (трудность отхождения мокроты, предварительная подготовка пациента к исследованию). Анкетирование проводилось методом случайной выборки 100 пациентов, находящихся на стационарном лечении в 2017 году.

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам анкетирования пациентов было выявлено, что нарушений порядка сбора мокроты на исследование со стороны организации процедуры наблюдалось минимальное количество - 3% пациентов собирали мокроту вне специальной кабины (табл. 1) и были проинформированы о нарушении правил сбора. Важно отметить, что такие пробы, собранные не под контролем медицинского персонала, не были утилизированы вовремя, но были направлены на лабораторное исследование, что могло привести не только к распространению возбудителя в отделении, но и перекрестной контаминации материала.

Результаты анкетирования пациентов по соблюдению правил сбора мокроты на бактериологическое исследование

Читайте также: