УЗИ при остаточном продукте зачатия (ОПЗ)

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

Нарушение маточно-плацентарного кровотока - симптомокомплекс, развивающийся во время беременности вследствие расстройства функций плаценты или происходящих в ее строении морфологических изменений. Со стороны матери клиника может отсутствовать. На фоне акушерской патологии возникает гипоксия плода, проявляющаяся учащением или замедлением сердечных сокращений, снижением активности. Диагностика нарушений маточно-плацентарного кровотока осуществляется посредством УЗИ, КТГ, допплерометрии. Лечение проводится в стационаре консервативным путем с использованием препаратов, улучшающих гемодинамику в сосудах плаценты.

Общие сведения

Нарушение маточно-плацентарного кровотока - акушерская патология, возникающая вследствие расстройства функций гемодинамики в системе «женщина-плацента-ребенок». Диагностируется такая аномалия примерно у 4% беременных. В 25% случаев заболевание развивается на фоне уже имеющихся экстрагенитальных заболеваний пациентки. Нарушение маточно-плацентарного кровотока представляет угрозу для здоровья и жизни плода, поскольку может приводить к недостаточному поступлению питательных веществ, что осложняется задержкой внутриутробного развития, гипоксией и даже возможной гибелью ребенка.

Опасность нарушения маточно-плацентарного кровотока зависит от выраженности и продолжительности существования данной акушерской патологии. Чем меньше питательных веществ поступает к ребенку, тем выше вероятность формирования отклонений. По статистике, около 85% новорожденных, подверженных такой патологии, появляются на свет с признаками гипоксии или врожденными аномалиями различной степени выраженности. Нарушение маточно-плацентарного кровотока способно возникать на разных этапах беременности, чаще всего оно диагностируется во 2-3 триместре вынашивания. Расстройство гемодинамики, развившееся до 16 недель, нередко заканчивается самопроизвольными выкидышами.

Причины нарушения маточно-плацентарного кровотока

Нарушение маточно-плацентарного кровотока развивается вследствие неправильного формирования ворсинчатого слоя плодных оболочек еще в период закладки плаценты или в результате влияния на организм матери неблагоприятных факторов, становящихся причиной расстройства гемодинамики в нормальной плаценте. Патогенез заболевания заключается в неполноценной маточно-плацентарной перфузии, приводящей к недостаточному поступлению кислорода к плоду. Как следствие, нарушение маточно-плацентарного кровотока запускает механизм гипоксических изменений, способствующих задержке развития плода.

Спровоцировать нарушение маточно-плацентарного кровотока могут эндогенные и экзогенные причины. К первой группе относятся факторы, влияющие изнутри организма будущей матери. Риск развития патологии наблюдается при наличии у женщины сахарного диабета, заболеваний почек, сердца и сосудов, на фоне дисфункции щитовидной железы. Формированию нарушения маточно-плацентарного кровотока способствует отягощенный акушерский анамнез - поздний гестоз, угрозы прерывания, множественные аборты и выкидыши, доброкачественные опухоли матки. Высокий риск расстройства гемодинамики наблюдается на фоне беременности с резус-конфликтом, а также, если пациентка страдала бесплодием.

Нарушение маточно-плацентарного кровотока нередко развивается на фоне генетических нарушений у плода и при наличии врожденных пороков репродуктивной системы матери (при двурогой или седловидной матке, перегородках в полости органа). Вероятность возникновения акушерской патологии существует и при половых инфекциях, а также, если больная перенесла вирусные заболевания, к примеру, грипп, ОРВИ. К экзогенным факторам, способствующим нарушению маточно-плацентарного кровотока относится работа на вредных производствах, употребление наркотиков и алкоголя, курение. Неблагоприятным образом сказывается и нерациональное питание. В группу риска по развитию нарушения маточно-плацентарного кровотока входят женщины в возрасте до 18 и старше 35 лет. Риск аномальной гемодинамики присутствует при постоянных стрессах, интенсивных физических нагрузках.

Классификация нарушения маточно-плацентарного кровотока

В зависимости от локализации патологических изменений в акушерстве различают несколько степеней тяжести нарушения маточно-плацентарного кровотока:

1а - характеризуется расстройством гемодинамики между маткой и плацентой, при этом к ребенку попадает достаточное количество питательных веществ.
1б - нарушение кровообращения происходит в круге «плод-плацента».
2 степень - нарушение маточно-плацентарного кровотока наблюдается в круге «плод-плацента-мать», однако гипоксия выражена незначительно.
3 степень - сопровождается критическим расстройством показателей гемодинамики, может привести к гибели ребенка или самопроизвольному аборту.

Учитывая срок гестации, на котором происходит нарушение маточно-плацентарного кровотока, можно выделить следующие виды патологии:

Первичная - возникает в первом триместре, обычно развивается на фоне аномальной имплантации, нарушений в формировании или прикреплении плаценты.
Вторичная - диагностируется после 16 недель эмбриогенеза, как правило, провоцируется негативными внешними факторами или состоянием здоровья матери.

Симптомы нарушения маточно-плацентарного кровотока

Клинические проявления нарушения маточно-плацентарного кровотока зависят от выраженности акушерской аномалии. Со стороны матери патологические признаки наблюдаются не всегда. У пациентки может развиться гестоз, нередко присутствует угроза выкидыша или преждевременных родов, что сопровождается болью в животе и в области паха. Возможно появление кровянистой слизи из половых путей. На фоне нарушения маточно-плацентарного кровотока происходит активизация деятельности условно-патогенной флоры, нередко возникают кольпиты. Это осложнение нарушения маточно-плацентарного кровотока может стать причиной внутриутробного инфицирования плода.

Нарушение маточно-плацентарного кровотока более выражено со стороны ребенка. Заподозрить признаки гипоксии плода в ряде случаев может сама пациентка. Патологическое состояние проявляется снижением двигательной активности ребенка. В ходе осмотра акушер-гинеколог выявляет учащение или уменьшение частоты сердечных сокращений у малыша, что также является достоверным признаком нарушения маточно-плацентарного кровотока. Недостаток питательных компонентов способен вызвать преждевременную отслойку плаценты. При этом состояние женщины и плода стремительно ухудшается, возможно возникновение угрозы для жизни.

Диагностика и лечение нарушения маточно-плацентарного кровотока

Выявить нарушение маточно-плацентарного кровотока можно в ходе УЗИ. О наличии акушерской патологии свидетельствуют патологии плаценты и внутриутробная задержка развития плода, проявляющаяся несоответствием размеров анатомических частей сроку гестации. Оценить степень нарушения маточно-плацентарного кровотока удается с помощью допплерографии. Для оценки функциональности сердечно-сосудистой системы ребенка используется КТГ. Характерным признаком является тахикардия или брадикардия, возникшая на фоне гипоксии.

Лечение нарушения маточно-плацентарного кровотока проводится в условиях стационара. Больной показан постельный режим, исключение стрессов и интенсивных физических нагрузок. Консервативная терапия заключается в использовании препаратов для купирования нарушений маточно-плацентарного кровотока и улучшения оксигенации плода. Также используются антиагреганты и средства, улучшающие питание тканей головного мозга. При нарушении маточно-плацентарного кровотока показано употребление витаминов, блокаторов кальциевых каналов. Последние применяются для устранения гипертонуса матки.

Прогноз и профилактика нарушения маточно-плацентарного кровотока

Своевременное лечение нарушения маточно-плацентарного кровотока позволяет женщине продлить беременность до 37 недель гестации и родить абсолютно здорового младенца. При первичной форме патологии возможна внутриутробная гибель плода или самопроизвольный выкидыш. Профилактика нарушения маточно-плацентарного кровотока состоит в устранении экстрагенитальных патологий еще до момента зачатия, ранней постановке на учет к акушеру-гинекологу и выполнении всех его рекомендаций. Беременная должна придерживаться рационального питания, отказаться от вредных привычек, стрессов и тяжелой физической работы. Уменьшить вероятность развития нарушения маточно-плацентарного кровотока позволяет также исключение контактов с возможными источниками инфекций.

Диагностика послеродовых геморрагических осложнений

Врач ультразвуковой диагностики. Стаж 20+ лет. Принимает в Университетской клинике в Санкт-Петербурге. Стоимость приема 1300 руб.

Запись опубликована: 23.03.2022
Reading time: 4 минут чтения

Послеродовое кровотечение остается одной из распространенных причин материнской смертности. Уровень смертности наиболее высок в странах с низким уровнем дохода.

Классификация послеродовых кровотечений

Послеродовое кровотечение классифицируется на первичное, когда оно возникает в течение первых 24 часов после родов, и вторичное, когда оно развивается в интервале от 2-го дня до 12 недель.

УЗИ незаменимо для оценки умеренного кровотечения, гематом, поскольку оно позволяет дифференцировать скопление крови от окружающей эндометриальной ткани. В умеренных или тяжелых случаях следует проводить КТ с контрастным усилением для выявления активного кровотечения.

Четыре основных причины послеродового кровотечения: атония матки, RPOC, травма половых путей и нарушения свертываемости крови.

Раннее послеродовое кровотечение

Первичное или раннее послеродовое кровотечение возникает в первые 24 часа после родов, относится к наиболее распространенной форме акушерского кровотечения, осложняет 4-6% всех родов. Традиционно определяется как кровопотеря более 500 мл после вагинальных родов или более 1000 мл после кесарева сечения.

Степень послеродового кровотечения можно разделить на:

легкую (500-1000 мл);
умеренную (1000-2000 мл);
тяжелую (>2000 мл).

Определение количества кровопотери затруднено. Визуально точно определить сложно (ошибка минимум на 30%), кроме того, кровь может смешиваться с амниотической жидкостью. Поэтому было разработано клиническое определение, заменяющее традиционное: первичным послеродовым кровотечением считается потеря крови больше нормы с признаками или симптомами гиповолемии (гипотензия, олигурия или тахикардия).

Причины раннего кровотечения после родов:

атония матки;
травма;
аномалии плаценты.

Атония матки

Атония матки - это отсутствие эффективного сокращения матки после родов. Наиболее важная причина первичного кровотечения, на нее приходится 75% -90% случаев.

перерастяжение, например, от множественных беременностей, большой размер плода или многоводие;
снижение сократительной способности, например, из-за введения окситоцины, миорелаксантов;
отягощенный гинекологический анамнез, например, перенесенные заболевания матки - миома, рак шейки матки.

Диагноз атонии матки ставится на основании клинического обследования. С помощью УЗИ матки оценивают состояние полости самой матки (размер, наличие жидкости, включений) и брюшной полости.

Контрастно-усиленная КТ предназначена для пациентов, когда подозревается внутрибрюшное кровотечение. Показывает гематому в увеличенной полости матки или активное кровотечение с очаговой или диффузной экстравазацией контрастного вещества в полости органа.

Травма нижних половых путей

Разрыв половых путей во время родов становится причиной 2-4% послеродовых кровотечений, иногда бывает тяжелым. Возникает во время естественного процесса родов. Причины: ятрогенные вмешательства — инструментальные вагинальные роды, хирургические разрезы (эпизиотомия). Возможна и при отсутствии вмешательства, особенно у лиц с предрасполагающими факторами: макросомия плода, многоплодие, первородящий статус, стремительные роды, варикозное расширение вен вульвы, преэклампсия и нарушения свертываемости крови.

Кровотечение в нижних половых путях может возникать из шейки матки, влагалища, вульвы или промежности. Достаточно часто такое кровотечение развивается в паравагинальную гематому.

В зависимости от их отношения к мышце леватора, паравагинальные гематомы классифицируются на:

Супралеваторные. Супралеваторные гематомы труднее идентифицировать. Диагноз не всегда ставится своевременно, поскольку они простираются выше через широкую связку к тазовому забрюшинному пространству и не связаны с наружным вагинальным кровотечением. В результате могут пропустить, не обнаружить до тех пор, пока у пациентки не появятся признаки шока.
Инфралеваторные гематомы. Инфралеваторные гематомы лежат в нижнем отделе таза, могут распространяться на вульву, промежности и ишиоректальной ямки, что облегчает быструю и легкую диагностику с помощью гинекологического обследования.

Диагностика: осмотр (наружный, в зеркалах), бимануальное вагинальное и ректальное исследования, УЗИ матки (трансвагинальное, трансабдоминальное). Признаки гематомы на УЗИ:

эхонегативное образование, округлое или овальное;
образование имеет достаточно четкие границы;
можно измерить размеры, а затем вычислить объем.

С помощью сонографии можно установить наличие осложнений, например, гемоперитонеум (кровь в брюшной полости).

КТ назначают для определения наличия и распространения гематом, выявления любого возможного источника активного кровотечения при сомнительных данных сонографии. МРТ проводят по показаниям для определения более точной картины хирургических осложнений, затрагивающих нижнюю часть половых путей (пузырно-влагалищные или ректовагинальные свищи), расхождения швов после кесарева сечения и вторичной дисфункции тазового дна

Аномальные прикрепления плаценты

Под аномалиями плаценты в послеродовом периоде понимают спектр патологического прикрепления ворсинок плаценты к эндометрию из-за дефекта в децидуа. Это частая причина кровоизлияния. Риск таких нарушений увеличивается из-за большого количества кесаревых сечений.

Приращение плаценты placenta accreta — наиболее распространенный тип плацентарной инвазии (70-80%) и наиболее распространенная причина кровотечений и срочной послеродовой гистерэктомии. Ворсинки плацентарного хориона соприкасаются с поверхностным слоем миометрия без глубокой инвазии.
Placenta increta — ворсинки плацентарного хориона выходят за пределы эндометрия и проникают в миометрий. Распространенность - около 15%.
Placenta percreta — наименее распространенный тип аномальной плацентации и наиболее тяжелая форма. Наблюдается трансмуральное расширение плацентарной ткани через миометрий, через серозную оболочку матки и за ее пределы с возможной инвазией в соседние структуры. Встречается примерно в 5% случаев.

Для диагностики применяют УЗИ - эхографию и ЦДК (цветовое допплеровское картирование). При УЗИ определяются:

Аномальные сосудистые участки, имеют неправильную форму (выглядят как лакуны), с собственным кровотоком.
Характерный признак: образование, имеющее экзофитный характер роста, проникающее в сами стенки матки или через них. Степень инвазии различна, зависит от стадии, на поздних встречается инвазия до мочевого пузыря.

Сонографию дополняют МРТ. МРТ-признаки, указывающие на аномальную плацентацию:

темные внутри плацентарные полосы;
неорганизованная васкуляризация;
аномальное выпячивание матки;
истончение миометрия;
при placenta percreta - инвазия плацентарной ткани в соседние органы (например, мочевой пузырь, прямую кишку или брюшную стенку).

Патология во время беременности протекает бессимптомно, диагностируются во время наблюдения перед родами.

Вторичное послеродовое кровотечение

Вторичное или позднее послеродовое кровотечение определяется как чрезмерная кровопотеря, происходящая в период от 24 часов до 12 недель после родов, с пиком заболеваемости на 7-14 день. Менее распространено, чем первичное кровотечение, встречается в 1-2% родов, но также считается основной причиной заболеваемости и смертности.

Причины вторичного послеродового кровотечения:

остатки тканей плаценты (неполное родоразрешение плаценты);
инфекция;
субинволюция матки;
приобретенные или врожденные нарушения свертываемости крови.

Диагноз ставится клинически и обычно задерживается из-за сложности отличия физиологической послеродовой кровопотери от патологического кровотечения. Наиболее важная причина - сохранение в матке продуктов зачатия.

Остаточные продукты зачатия

Остаточные продукты зачатия (ОПЗ), можно встретить аббревиатуру RPOC residual products of conception — задержка в полости матки остатков плацентарной или трофобластической ткани после родов, выкидыша или прерывания беременности. Частота ОПЗ после вагинальных родов составляет 3-5%. Патология связана с неполным рождением плаценты и плодных оболочек, чаще происходит в случаях приращения плаценты, выкидыша, прерывания беременности.

Клинические симптомы — вагинальное кровотечение и боль в животе или тазу. Уровень β-хорионического гонадотропина человека может быть слегка или умеренно повышен, но обычно снижается до неопределяемого уровня в течение 2-3 недель.

Метод визуальной диагностики первой линии — эндовагинальное УЗИ. Обследование полезно для дифференциации ОПЗ от нормальных лохий и сгустков внутри матки.

УЗ-данные задержки в матке продуктов зачатия:

Утолщенный эндометрий (10 мм) и неоднородное эхогенное образование в полости эндометрия с повышенной васкуляризацией при цветном допплеровском УЗИ;
Граница между миометрием и эндометрием неровная.

Примечание: Пограничное значение толщины эндометрия - 8 мм, при таком показателе диагноз ОПЗ подтверждается в 30-35% случаев.

Цветная допплерография проводится, если обнаруживается какая-либо васкуляризация в утолщенном эндометриальном содержимом или образовании, вероятность ОПЗ существенно возрастает до 96%, хотя отсутствие допплеровского кровотока не исключает диагноза.

Паттерны васкуляризации, степень васкуляризации эндометриального и миометриального компонентов сравниваются в одном и том же срезе УЗИ.

Отсутствие васкуляризации (тип 0) в эхо-комплексе утолщенного эндометрия или массе эндометрия чаще соответствует тромбу, чем аваскулярному ОПЗ.

При сосудистых типах 1-3 наблюдается усиление васкуляризации слизистой оболочки по сравнению с мышечной, при этом тип 3 определяется более высоким обеспечением кровеносными сосудами эндометрия, чем мышечного слоя. Васкуляризация должна распространяться от миометрия к эндометрию.

КТ назначается пациентам с острым кровотечением, когда результаты УЗИ неоднозначны, а МРТ недоступна. КТ с контрастным усилением определяет гетерогенную мягкотканную массу в полости эндометрия с очаговым накоплением контраста. Может присутствовать кальцификация.

МРТ следует проводить при неубедительных результатах УЗИ. На МРТ наблюдается объемное образование из мягких тканей, участки накопления контраста. Оба метода (МРТ и КТ) не всегда предоставляют дополнительную ценную информацию.

Лучший метод визуализации/диагностики ОПЗ — ультразвуковой: сочетание В-режима и цветовой допплерографии позволяют выявить внутренний кровоток.

УЗИ при беременности

Первое ультразвуковое исследование (УЗИ), первое документальное подтверждение беременности, первая фотография Вашего будущего ребенка, пока еще в виде плодного яйца в полости матки — вот с чего на самом деле начинается беременность для будущей мамы.

необходимо исключить внематочную беременность и убедиться, что она - маточная;
необходимо исключить пузырный занос, по всем клиническим и лабораторным признакам похожий на беременность, однако являющийся опасным заболеванием;
при наличии маточной беременности необходимо определить качество гестационного процесса, в случае выявления патологии беременности необходимо своевременно выяснить причины патологии и своевременно начать лечение;
УЗИ с достоверностью определяет срок беременности: эта информация определяет и срок родов;
в том случае, если задержка менструации происходит, но беременность не выявлена, УЗИ поможет определить гинекологическое заболевание, явившееся причиной задержки месячных.

Таким образом, УЗИ при беременности на раннем сроке совершенно необходимо , однако до сих пор бытуют представления о вреде УЗИ. Тем не менее, безопасность медицинского ультразвука доказана и отражена в международных документах. Рекомендации к сокращению продолжительности каждого исследования БРС, носят этический характер, учитывающий опасения будущих мам в отношении УЗИ.
Итак, каковы же возможности ультразвука? При задержке месячных всего на 3-5 дней ультразвуковой сканер с трансвагинальным датчиком может зарегистрировать маточную беременность сроком 2,5-3 недели от момента зачатия. УЗИ при беременности на раннем сроке позволяет определить эмбриологический срок беременности, т.е. срок, исчисляемый от момента слияния половых клеток.

Принятый в акушерстве отсчет от первого дня последней менструации может быть неточным, по нему сложно определить предполагаемый момент родов. Чтобы перевести эмбриологический срок беременности в акушерский, необходимо к эмбриологическому сроку прибавить 2-2,5 недели. В сроке 2,5-3 недель завершается процесс имплантации бластоцисты в слизистую оболочку матки.

С этого момента она называется плодным яйцом и становится доступной для исследования. В этом сроке бластоциста или эмбриональная камера выглядит как темное округлое или каплевидное образование, 4-5 мм в диаметре. Эмбриональная камера окружена оболочкой и не отражает ультразвуковых волн, т.е. она эхонегативна. Эмбрион и внезародышевые органы имеют микроскопическое строение и пристеночную локализацию, поэтому пока не видны при помощи ультразвука: в этом сроке плодное яйцо выглядит как однородная жидкость. Место имплантации плодного яйца чаще всего находится в области одного из трубных углов, но иногда локализация плодного яйца расположена низко, ближе к перешейку. Такая проксимальная локализация происходит в том случае, если бластоциста перемещается в полости матки в течение нескольких дней после выхода из маточной трубы и лишь потом имплантируется в стенку матки.

Если при задержке менструации в матке с помощью УЗИ не обнаруживается плодное яйцо, необходимо пройти обследование через одну-две недели, чтобы плодное яйцо увеличилось в размерах. Отсутствие плодного яйца при повторном обследовании должно насторожить врача: в таком случае возможна внематочная беременность. Однако диагноз внематочной беременности невозможно установить только лишь с помощью УЗИ, необходимо более тщательное обследование.

В некоторых случаях, когда в полости матки обнаруживается округлое жидкостное образование, но лабораторные и клинические данные не подтверждают наличие беременности, повторное обследование поможет диагностировать наличие железистого полипа, кисты или миоматозного узелка, выдающегося в полость матки. Округлое жидкостное образование может оказаться небольшим. Подобные проблемы необходимо решать только в специализированном учреждении, имеющим лицензию на работу с беременными. Там же необходимо проходить и УЗИ БРС (и любого другого срока беременности).

В женской консультации, родильном доме, перинатальном центре только профессионал - врач-эхоскопист - компетентен в области физиологии и патологии женской половой сферы, акушерства и прикладной эмбриологии. В настоящее время очень распространены центры, оказывающие услуги по принципу "УЗИ всего на свете" - эти центры не обеспечивают профессиональное обследование на должном уровне и допускают большое количество ошибок при постановке диагноза.

Итак, беременность обнаружена, плодное яйцо имплантировалось в стенку матки и очень быстро увеличивается в размерах. 17-20 мм - такой диаметр плодного яйца в четыре недели беременности. Плодное яйцо становится овальным, размеры матки немного увеличиваются, и появляется асимметрия ее стенок - одна стенка становится толще другой. Эмбрион станет виден только в 5 недель беременности, а пока хорошо различается желточный мешок, в котором хранится запас питательных веществ для развивающегося эмбриона. Продолговатый 5-недельный эмбрион имеет в длину несколько мм, к внутренней поверхности плодного яйца от эмбриона тянется амниотическая ножка - будущая пуповина. С этого момента эмбрион может свободно передвигаться в жидкости эмбриональной камеры - он покидает свое пристеночное положение.

При 5-недельной беременности уже можно определить, один эмбрион или два поселились в эмбриональной камере. Количество и строение амниотических оболочек и хориона - будущей плаценты - определяют вид будущей двойни. Если зародышевый материал в бластоцисте удвоен - развивается однояйцевая (монохориальная) двойня с полностью идентичным набором хромосом. Дети из такой двойни всегда однополые и абсолютно похожи друг на друга.

Но если перед зачатием в разных яичниках овулируют два фолликула, то сливаются две пары половых клеток и образуются две бластоцисты, которые имплантируются и формируется два плодных яйца с двумя эмбрионами. В таком случае образуется разнояйцевая двойня - бихориальная или дихориальная. Такие дети не являются близнецами в строгом смысле слова, потому что у них разные наборы хромосом, они могут быть разного пола и ничуть не похожими друг на друга. 70% родившихся двоен являются разнояйцевыми. Но, кроме двоен, существуют еще тройни, и вообще многоплодная беременность. Возможны различные варианты сочетаний амниотических оболочек и хорионов: так, тройня может состоять их двух близнецов и одного разнояйцевого с ними ребенка. УЗИ БРС легко идентифицирует тип двойни или тройни, но на поздних сроках это сделать труднее, т.к. эмбриональные камеры заполнят всю полость матки. Но кроме двоен и троен такого типа (каждый эмбрион находится в отдельной эмбриональной камере), существует патологический вариант многоплодной беременности (монамниотическая монохориальная беременность), когда эмбрионы не разделены межамниотической перегородкой. В этом случае возможен вариант появления сросшихся (сиамских) близнецов и развития генетически неполноценного плода. Такую беременность необходимо прервать на самом раннем сроке и предотвратить развитие подобной катастрофы. Именно УЗИ БРС позволяет предвидеть и предотвращать трагическое развитие беременности.
Поскольку развитие би-двойни происходит вследствие овуляции двух фолликулов, в яичниках находится два желтых тела (ЖТ).

Что же такое желтое тело?

ЖТ возникает в яичнике на месте овулировавшего фолликула: ЖТ - это временный гормональный орган. ЖТ отвечает за продукцию прогестерона - основного гормона беременности, при УЗИ ЖТ выглядит как округлое образование из неоднородных мягких тканей. По изображению, полученному при УЗИ, невозможно определить прогестероновую недостаточность, однако клинические, лабораторные исследования вполне дают возможность диагностировать эту недостаточность.

При развитии беременности в ЖТ иногда могут образовываться кисты. Причина образования кист заключается в том, что желтое тело вырабатывает небольшие количества жидкости. Часть этой жидкости резорбируется кровеносными сосудами яичника, а часть - остается внутри яичника, образуя пузырьки, которые и формируют кисты (от греческого корня "cyst" - "пузырек"). К 10-15 неделе беременности киста ЖТ полностью рассасывается, поскольку уменьшается и само ЖТ. Кисты ЖТ не представляют угрозы для беременности, но иногда женщина может ощущать боли внизу живота, принимая их за симптом угрожающего выкидыша.

Может ли УЗИ определить признаки угрожающего выкидыша?

При выкидыше происходит отслоение плодного яйца от внутренней стенки матки и в результате сокращения миометрия изгнание его из полости матки. Этот процесс делится на фазы: угрожающий выкидыш, начавшийся, "в ходу" и свершившийся. Избыточное напряжение (гипертонус) мышц матки определяются УЗИ.

Ультразвуковая диагностика истмико-цервикальной недостаточности

Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.

Введение

Невынашивание беременности и преждевременные роды остаются важной проблемой современного акушерства и перинатологии. Актуальность определяется ее социальной и медицинской значимостью. Частота невынашивания беременности составляет 10-25 % от всех беременностей [1]. В основных положениях FIGO 2015 г. по преодолению сверхранних и ранних преждевременных родов говорится о том, что за последние 40 лет частота преждевременных родов не уменьшается, а прослеживается тенденция к увеличению невынашивания беременности за счет роста числа неразвивающихся беременностей [2]. Недоношенность служит основной причиной смертности среди новорожденных. На долю недоношенных детей приходится свыше 50 % мертворождений, перинатальная заболеваемость и смертность достигает 75-80 % [3].

Истмико-цервикальная недостаточность - ИЦН (лат. insufficientia isthmicocervicalis; анат. isthmus [uteri] "перешеек матки" + cervix [uteri] "шейка матки") - патологическое состояние перешейка и шейки матки во время беременности, при котором они не способны противостоять внутриматочному давлению и удерживать увеличивающийся плод в полости матки до своевременных родов. Частота ИЦН колеблется от 7,2 до 13,5 %, и относительный риск этой патологии возрастает с увеличением количества индуцированных родов [4]. В структуре привычной потери беременности на долю ИЦН во II триместре беременности приходится 40 %, а в III триместре ИЦН встречается в каждом третьем случае [5]. Различают органическую и функциональную ИЦН. Органическая, или вторичная, или посттравматическая ИЦН, возникает в результате предшествующих выскабливаний матки, сопровождавшихся механическим расширением цервикального канала, а также патологических родов, в том числе с применением малых акушерских операций (вакуум-экстракция плода, наложение акушерских щипцов), приводящих к разрывам шейки матки. Функциональная ИЦН является результатом изменения пропорционального соотношения между мышечной и соединительной тканью и, как следствие этого, патологических реакций шейки матки на нейроциркуляторные раздражители.

Механизм прерывания беременности при ИЦН не зависит от ее типа и заключается в том, что в связи с укорочением шейки, ее размягчением, зиянием внутреннего зева и цервикального канала плодное яйцо не имеет физиологической опоры в нижнем сегменте. При увеличении внутриматочного давления на область функционально недостаточного нижнего сегмента матки и внутреннего зева происходит выпячивание плодных оболочек в канал шейки, они инфицируются и вскрываются.

Постановка точного диагноза ИЦН возможна только во время беременности, так как при этом имеются условия функциональной оценки состояния шейки и истмуса.

Беременность в случаях ИЦН обычно протекает без симптомов угрозы прерывания. Жалоб беременная не предъявляет, отмечается нормальный тонус матки при пальпации. При осмотре шейки матки в зеркалах виден зияющий наружный зев шейки матки с вялыми краями, возможно пролабирование плодного пузыря. При бимануальном влагалищном исследовании определяется укорочение и размягчение шейки матки, шеечный канал пропускает палец за область внутреннего зева. Для диагностики ИЦН акушерами-гинекологами используются системы балльных оценок состояния шейки матки [3, 5].

В последние годы в качестве мониторинга за состоянием шейки матки применяется трансвагинальное эхографическое исследование. Несмотря на широкое использование эхографии в диагностике аномалий развития плода и другой патологии беременности, до сих пор отсутствуют четко регламентированные критерии для постановки диагноза ИЦН.

По данным А.Д. Липман [6], следует учитывать следующие критерии: длина шейки матки, равная 30 мм, является критической у перво- и повторнобеременных при сроке гестации менее 20 нед и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска. Длина шейки 20 мм и менее является абсолютным критерием ИЦН и требует интенсивного лечения. У многорожавших женщин на ИЦН указывает укорочение шейки матки в 17-20 нед до 29 мм. У женщин с многоплодной беременностью до 28 нед беременности нижнюю границу нормы составляет длина шейки матки 37 мм у первобеременных и 45 мм - у повторнобеременных.

По мнению Л.Б. Маркина, А.А. Корытко [7], отношение длины шейки к диаметру шейки матки на уровне внутреннего зева менее 1,16 является критерием ИЦН при норме, равной 1,53.

А.И. Стрижаков и соавт. [8] считают, что характеристикой ИЦН является V-образная деформация внутреннего зева с пролабированием плодного пузыря.

По данным С.Л. Воскресенского [9], изменения эхоструктуры шейки матки (мелкие жидкостные включения и гиперэхогенные линейные эхосигналы) свидетельствуют о гемодинамических изменениях в сосудах шейки матки и могут являться начальными признаками недостаточности шейки матки.

Согласно данным Fetal Medicine Foundation (Фонд Медицины Плода) [10], длина цервикального канала при трансвагинальном исследовании в 22-24 нед беременности в норме имеет среднее значение 36 мм (рис. 1). Риск спонтанного прерывания беременности обратно пропорционален длине шейки матки и экспоненциально возрастает, когда длина цервикального канала менее 15 мм. При многоплодных беременностях пороговым значением для экспоненциального увеличения риска является длина шейки матки 25 мм. Дилатация внутреннего зева, проявляющаяся при УЗИ появлением воронки в этой области, есть не что иное, как эхографический критерий, отражающий процесс укорочения шейки матки, который впоследствии и приводит к преждевременным родам (рис. 2).

Основы проведения УЗИ в первом триместре беременности

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5" высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

Несмотря на свою высокую стоимость и неизвестные осложнения, применение УЗИ в акушерстве оправдано по следующим причинам: (а) Как минимум 50% тех женщин, которые уверенно заявляют, что знают свои сроки беременности, ошибаются, по меньшей мере, на две недели, а сроки наступления родов могут иметь критическое значение для выживания ребенка, (б) 90% аномалий плода возникают без отягощенной наследственности. Даже при клинически нормально протекающей беременности могут возникать грубые аномалии плода. Редко у будущих матерей можно обнаружить явные факторы риска. (в) Ни клиническое исследование, ни наследственность не дают надежной информации о многоплодной беременности. (г) В значительном числе случаев с низко расположенной плацентой не наблюдается каких-либо симптомов до начала кровотечения.

Показания для проведения УЗИ в первом триместре

Основные показания для проведения УЗИ в первом триместре беременности - сомнения относительно срока беременности, отсутствие достаточных клинических данных о нормальном протекании беременности. При проведении исследования можно использовать следующие подходы:

Оценка и регистрация состояния плодного мешка и эмбриона (подтверждение наличия беременности), точное определение срока беременности и локализации - маточная или внематочная беременность.
Плодный мешок представляет собой полостное кольцевидное образование, соответствующее хориональной полости, и занимает дно или среднюю часть полости матки. Границей его является широкое кольцо эхосигналов (трофобластическое кольцо). Эксцентрично расположенный плодный мешок указывает на наличие двурогой матки, беременности в рудиментарном роге матки или угрожающий выкидыш. Форма плодных оболочек зависит от степени наполнения мочевого пузыря матери. Кроме того, необходимо исключить пузырный занос, псевдобеременность при объемных образованиях органов малого таза или гормонально-активных опухолях яичников.
Подтверждение в режиме реального масштаба времени сердечной деятельности эмбриона (для обнаружения слабой пульсации может потребоваться усиление).
Подтверждение многоплодной беременности.
Выявление объемных образований матки и придатков (необходимо исключить наличие миомы и опухолей яичников, которые могут помешать нормальному течению беременности или родов).

Биометрия плода на ранних сроках беременности

Трансабдоминальное УЗИ

Биометрия плода	Недель
Плодный мешок	3-5
Плацента	4-5
Cердечная деятельность	5-7
Эмбрион и желточный мешок	-
Обнаружение двойного децидуального мешка	5
Симптом двойного пузырька	6-7
Головка	9
Желудочки	11

Первым признаком внутриматочной беременности является наличие плодного мешка, его внутренний диаметр 5 мм соответствует сроку 5 недель беременности по менструации. Разрыв трофобластического кольца свидетельствует о патологии течения беременности. Имплантационное кровоизлияние разделяет слои decidua capsularis и decidua vera. Оно выглядит в виде треугольной анэхогенной зоны снаружи плодного мешка, вдоль дна или внутренних границ плодных оболочек. Кровоизлияние возникает в половине всех случаев беременности и в большинстве из них гематома рассасывается к сроку 15 недель. Хориональная полость превращается в амниотическую после слияния амниона и хориона. Имитировать это может пустой плодный мешок при двойне или гематома позади плодных оболочек.

Желточный мешок, который является наиболее ранним источником кроветворения, выглядит как замкнутое кольцо или две параллельные линии, плавающие внутри хориональной полости. К семи неделям он имеет размер 4-5 мм и исчезает к 11 неделе - сроку, в течение которого могут возникнуть врожденные аномалии.

Трансвагинальное УЗИ

Трансвагинальное УЗИ позволяет установить указанные признаки (таблица 1) на 1 неделю раньше, поскольку в этом случае для визуализации тазовых органов используются высокочастотные датчики.

Таблица 2: Биометрия плода - вероятность обнаружения хориональной полости, желточного мешка, эмбриона.

Схема: Биометрия плода на ранних сроках беременности.
ЖМ - желточный мешок, ПМ - плодный мешок.

Примечания

Утолщение хорио-децидуальной оболочки к 4 неделям является первым ультразвуковым признаком маточной беременности.
Феномен двойного пузырька образован комплексом амниотический пузырек-эмбрион-желточный мешок.
Отчетливая пульсация вблизи желточного мешка может появляться еще до того как становится виден эмбрион.

Патология

Кровотечение с гипертонусом матки или без такового может быть связано с выкидышем, эрозией шейки матки, полипом, эктопической беременностью или пузырным заносом.

Самопроизвольный выкидыш - прерывание беременности независимо от причины до срока 20 недель. Он возникает в 10% случаев беременности, чаще всего между 5 и 12 неделями.

Угрожающий выкидыш - признаками являются обнаружение при повторных исследованиях снижения двигательной активности эмбриона, замедление сердечно-сосудистых пульсаций, маленькие размеры плодного мешка по сравнению с размерами эмбриона, неровные контуры плодного мешка и зона ретрохорионического кровоизлияния.

Неизбежный выкидыш устанавливается при наличии преждевременного разрыва плодных оболочек при расширении шейки матки. Может быть выявлена различная картина: нормальный плодный мешок, отделение плодных оболочек от стенки матки, атипичное положение оболочек, появление границы жидкость-жидкость, что указывает на кровотечение в полость плодного мешка, расширение шейки матки или расположение плодного яйца в шейке матки или влагалище.

Неполный выкидыш. Его признаками являются пустой или плохо очерченный плодный мешок, увеличение матки и наличие в полости недифференцированной высокоэхогенной массы.

Состоявшийся выкидыш. Матка увеличена, без признаков наличия плодного мешка, эмбриона или плаценты в ее полости, выраженные центральные эхосигналы могут быть обусловлены децидуальной реакцией. Применение УЗИ может помочь избежать хирургического вмешательства.

Разрушение плодного яйца. При этом состоянии в плодном мешке отсутствует эмбрион. До 7 недель требуется проведение повторного исследования. Плодный мешок выглядит непропорционально маленьким или большим по сравнению с размерами матки. Плодные оболочки плохо очерчены или имеют неправильную форму. Симптом желточного мешка имеет диагностическое значение при разрушении плодного яйца. В 50% случаев наблюдаются хромосомные аномалии.

Несостоявшийся выкидыш. В этом случае происходит задержка эмбриона в полости матки после его смерти. Иногда бывает сложно визуализировать погибший эмбрион вследствие воспаления ворсинок хориона, что приводит к гидропическим изменениям плаценты. Эмбрион может иметь маленькие размеры, быть отечным или деформированным из-за мацерации.

Эктопическая беременность возникает при имплантации бластоцисты вне полости матки, в 90% случаев - в маточной трубе (ампула или перешеек). Другими возможными местами являются брюшная полость, яичник или шейка матки. К предрасполагающим факторам развития эктопической беременности относятся воспалительные заболевания тазовых органов, использование внутриматочных контрацептивов, хирургические вмешательства на органах брюшной полости, таза или маточных трубах, бесплодие. Клинические симптомы: отсутствие очередной менструации, положительный тест на беременность, боли в животе, кровяные выделения из влагалища, обнаружение объемного образования в области придатков, хорионический гонадотропин более 6500 mTU/ml и при этом не происходит удвоения уровня ХГ каждые несколько дней. До установления окончательного диагноза эктопической беременности важно убедиться в отсутствии плодного мешка в полости матки, поскольку в 1:30,000 случаев возможно сочетание маточной и внематочной беременности.

При внематочном плодном мешке в полости матки могут быть обнаружены ложные плодные оболочки. Ложные оболочки легко отличить по их центральному расположению в полости матки, отсутствию двойного кольца и признаков наличия эмбриона в оболочках. Разрыв при внематочной беременности ведет к возникновению гемоперитонеума. Ранняя ультразвуковая диагностика позволяет в короткие сроки провести хирургическое удаление эктопически расположенного эмбриона до возникновения осложнений, угрожающих жизни.

При центральном положении плодного мешка возможна беременность в одном из рогов двурогой матки. Брюшная внематочная беременность возможна в том случае, если плодный мешок или эмбрион визуализируются за пределами тела матки. Имплантация происходит на кишечник или сальник. Следует исключать ретроверсию и аномалии развития матки. Объемные образования смешанной структуры могут быть видны при яичниковой или шеечной беременности. При хроническом разрыве плодовместилища в полости таза могут быть выявлены плотные массы, обусловленные организацией сгустков крови в гематоме. При эктопической беременности дифференциальный диагноз проводят с кистой желтого тела, эндометриодной кистой, гидропиосальпинксом и петлями тонкой кишки.

Читайте также: