Балканская эндемическая нефропатия - причины, симптомы, диагностика и лечение

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Лекарственная нефропатия — это острое или хроническое поражение почечных гломерул, канальцев, интерстиция, обусловленное приемом медикаментов. Проявляется полиурией, олигоанурией, никтурией, гематурией, болями в пояснице, астеническим, отечным и гипертензивным синдромами. Диагностируется на основании данных общего и биохимического анализов крови, мочи, УЗИ, УЗДГ, КТ, МРТ почек, экскреторной урографии, нефросцинтиграфии, биопсии почечных тканей. Лечение включает детоксикационную терапию, кортикостероиды, лекарственные инфузии, антикоагулянты, антиагреганты, гипотензивные средства, ЗПТ. При стойкой хронической дисфункции требуется трансплантация почки.

МКБ-10

Общие сведения

По наблюдениям отечественных и зарубежных специалистов-урологов, в последние годы возрастает частота лекарственных поражений почек, проявляющихся различными вариантами острых и хронических нефропатий. В первую очередь это связано с расширением арсенала медикаментозных средств, применяемых в терапии различных заболеваний, и потенциальной нефротоксичностью большинства препаратов. У 10-11% пациентов с болезнями почек, требующими проведения заместительной терапии, нефрологическая патология связана именно с приемом медикаментов.

В группу повышенного риска входят больные старшей возрастной группы, которые длительно получают поддерживающее комбинированное лечение по поводу хронических соматических заболеваний и подвергаются диагностическим процедурам с применением нефротоксичных лекарственных препаратов. Их доля в числе нефрологических пациентов достигает 66%.

Причины

Лекарственная нефропатия с употреблением фармацевтических и парамедицинских препаратов, обладающих нефротоксическим действием. Обычно предпосылками к развитию поражения почек становятся неконтролируемый прием медикаментов без учета противопоказаний (самолечение), побочные эффекты при необоснованном назначении или неправильном комбинировании лекарственных средств, наследственная предрасположенность, наличие сопутствующей патологии (сахарного диабета, гипертонической болезни, нефрологических заболеваний и пр .). Повреждение почечной ткани могут вызывать:

Официнальные лекарственные средства. Ренальная дисфункция возникает при приеме антибактериальных препаратов (пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов, тетрациклинов, фторхинолонов, сульфаниламидов, противотуберкулезных средств), анальгетиков, НПВС, диуретиков, барбитуратов, цитостатиков, блокаторов H2-гистаминовых рецепторов, ингибиторов АПФ, фенотиазинов и др. При использовании рентгеновского контраста возможно развитие контраст-индуцированной нефропатии.
Вакцины и сыворотки. До 23% случаев лекарственной нефрологической патологии вызвано введением противостолбнячной, противокоревой, антистафилоккоковой сывороток, АДС, АДС-М, АКДС, гоновакцины. Риск поствакцинальных или сывороточных нефропатий возрастает при проведении иммунизации или введении готовых антител пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом, гиперчувствительностью к компонентам иммунопрепарата.
Парамедицинские препараты. По данным наблюдений, до 80% населения использует средства нетрадиционной медицины. При этом зачастую недоучитываются вазоконстрикторный, цитопатический, кристаллурический, дисметаболический эффекты лекарственных растений. Как сообщает FDA, до 32% аюрведических препаратов содержат ртуть, мышьяк, свинец, аристолохиевую кислоту, признанную одной из вероятных причин балканской эндемической нефропатии, другие нефротоксичные ингредиенты.

Патогенез

Основой развития лекарственной нефропатии служит сочетание нескольких патогенетических механизмов. Часть медикаментов оказывает прямое повреждающее воздействие, приводящее к первичному повреждению клеток проксимальных канальцев, реабсорбирующих нефротоксичное химическое соединение. Канальцевый эпителий также может разрушаться при преципитации кристаллов на фоне употребления сульфаниламидных препаратов, обструкции миоглобином при рабдомиолизе вследствие приема статинов, ингибиторов моноаминоксидазы, производных фенотиазина, некоторых анестетиков.

Возникающая канальцевая дисфункция провоцирует вторичное нарушение фильтрационной способности. Самостоятельным или усугубляющим деструкцию фактором становятся ишемические изменения тканей, вызванные анафилактическим шоком, тромботической микроангиопатией, ингибированием простагландинов и ренин-ангиотензиновой системы с последующим сосудистым спазмом.

Отдельным звеном патогенеза является повреждение гломерулярных и канальцевых базальных мембран иммунными комплексами, в состав которых в качестве антигена входит принимаемое лекарственное средство или его метаболиты. Гломерулопатия и тубулопатия могут развиться как при осаждении циркулирующих в крови иммунных комплексов, так и при реакции антител на химические вещества, связавшиеся со структурными почечными элементами.

При иммунном механизме возникновения нефропатии ведущей является гиперергическая реакция с нарушением ренальной микроциркуляции, выделением гистамина и других медиаторов воспаления. Длительная ишемия тканей в сочетании с альтерацией клеточных элементов потенцирует коллагеногенез и склероз тканей с замещением функциональных элементов соединительнотканными волокнами.

Классификация

В отечественной урологии принята систематизация клинических форм лекарственных нефропатий на основе патоморфологических изменений почечных тканей с учетом динамики развития заболевания и этиопатогенетических факторов. Такой подход обеспечивает наиболее точное прогнозирование возможных осложнений и исхода, позволяет подобрать оптимальную схему ведения пациента. Выделяют семь основных клинических вариантов медикаментозной нефропатии:

Острый некроз канальцев. Представлен симптоматикой острой почечной недостаточности. Связан с повреждением канальцевого эпителия, нарушением реабсорбции, вторичным ухудшением фильтрации. Выявляется у 5-20% больных, принимающих аминогликозидные препараты. Возможен при назначении цефалоспоринов, хинина, ампициллина, введении рентгеновского контраста.
Острый кортикальный некроз. Сопровождается клиникой ОПН. Является вторичным состоянием. Развивается на фоне системных изменений, возникших при приеме лекарственных средств. Чаще всего становится результатом анафилактического шока, вызванного иммунизацией при наличии противопоказаний или индивидуальной гиперчувствительностью к фармпрепаратам.
Острый интерстициальный нефрит. При тяжелом течении характерна симптоматика ОПН, свидетельствующая о вторичном повреждении гломерул, при стертом преобладает клиника тубулопатии с полиурией. До 72% острых форм интерстициального нефрита имеют лекарственный генез, осложняют прием антибиотиков, сульфаниламидов, ингибиторов протонной помпы, НПВС.
Хронический интерстициальный нефрит. Длительное время протекает бессимптомно, у половины пациентов диагностируется на стадии ХПН. Преобладает разрастание межуточной ткани, некроз сосочков, атрофия эпителия канальцев. Провоцируется приемом анальгетиков (анальгетическая нефропатия), ингибиторов кальциневрина, препаратов лития, фитосредств с аристохолиевой кислотой.
Острый лекарственный гломерулонефрит. Проявляется нефритическим синдромом. Морфологически при гломерулонефрите превалирует поражение базальных мембран клубочков циркулирующими иммунными комплексами (мембранозный гломерулонефрит). Возникает вследствие дозонезависимой аллергической реакции на прием НПВС, препаратов золота, антибиотиков, диуретиков, противовирусных средств.
Хронический гломерулонефрит. Характеризуется выраженным нефротическим синдромом, реже изолированным мочевым синдромом вследствие прогрессирующего аутоиммунного разрушения гломерулярного аппарата, склероза ренальной паренхимы, ХПН. Хронический гломерулонефрит зачастую является исходом острых форм лекарственного нефрита. Развивается при терапии солями ртути, анестетиками.
Электролитно-гемодинамические расстройства. Преобладают экстраренальные нарушения (повышение АД, водно-электролитный дисбаланс). При кратковременном поступлении лекарственных средств нефропатия обычно обратима. Как правило, ее формирование обусловлено изменением почечной гемодинамики за счет ингибирования синтеза простагландинов при лечении индометацином.

Более редкими формами медикаментозных нефропатий являются расстройства, вызванные выпадением отдельных ренальных функций. Заболевания этой группы представлены преимущественно дисметаболическими нарушениями вследствие тубулопатий — приобретенными вариантами синдрома Фанкони, несахарного почечного диабета, калийпенической почки.

Симптомы лекарственной нефропатии

Клиническая картина полиморфна и зависит от особенностей патогенеза заболевания. Острые формы обычно развиваются в течение 1-3 недель после начала приема НПВС, антибиотиков, сульфаниламидов, диуретиков, других нефротоксичных препаратов. Острые нефропатии характеризуется интенсивной болью в пояснице, увеличением или резким ограничением суточного количества мочи вплоть до полной задержки. Часть пациентов отмечает наличие крови в моче. Возможны общие симптомы, обусловленные интоксикацией организма азотистыми соединениями: повышение температуры тела, головные боли, слабость, сонливость, бледность кожи и слизистых, тахикардия, жажда, сухость во рту, кожный зуд.

В клинической картине хронических нефропатий превалирует картина нарастающей почечной недостаточности. Характерны утренние отеки лица, которые в последующем распространяются на другие части тела. Часто отмечается полиурия и преобладание ночного диуреза. У некоторых больных развивается стойкая, терапевтически резистентная артериальная гипертензия. При возникновении сопутствующей анемии пациенты жалуются на быструю утомляемость, слабость, головокружения. Кожные покровы и видимые слизистые становятся бледными. Возможно сочетание почечной симптоматики с признаками лекарственных поражений других органов: диспепсией, мышечно-скелетными болями, рецидивирующим стоматитом, нарушением менструальной функции.

Осложнения

Острое токсическое действие медикаментов на клетки клубочков и почечных канальцев приводит к резкому снижению фильтрации с развитием клиники ОПН, которая в 50-70% случаев становится причиной летального исхода. При прогрессировании лекарственной нефропатии происходит гибель большинства нефронов, вследствие чего без лечения у пациента через 3-4 года болезни развивается хроническая почечная недостаточность. Патологические колебания показателей водно-электролитного обмена, возникающие при снижении процессов фильтрации и реабсорбции мочи, могут провоцировать появление или усугубление кардиальной патологии (аритмии, ишемической болезни сердца), нарушение кальциевого обмена с последующим остеопорозом.

Диагностика

При возникновении острой почечной дисфункции, связанной по времени с приемом потенциально нефротоксичных лекарственных средств, постановка диагноза медикаментозной нефропатии обычно не представляет сложностей. Более тщательный диагностический поиск требуется при постепенном нарастании почечной симптоматики у пациента, длительное время принимающего определенный фармацевтический препарат. Для диагностики лекарственных нефропатий рекомендованы лабораторно-инструментальные методы, позволяющие оценить морфологическую структуру и функциональную способность почек:

Общий анализ мочи. При разных вариантах патологического состояния в материале может определяться снижение или значительное повышение относительной плотности, эритроциты, лейкоциты, цилиндры, кристаллы солей. Для оценки реабсорбционной функции канальцев исследование часто дополняют пробой Зимницкого.
Биохимический анализ крови. О снижении фильтрационной функции свидетельствует повышение уровней креатинина, мочевой кислоты, мочевины, изменение содержания калия, кальция, натрия, фосфора. Дисбаланс ионов возможен при нарушении их реабсорбции. При протеинурии возникает гипо- и диспротеинемия.
Нефрологический комплекс. Определение работоспособности органа базируется на данных о содержании креатинина, мочевины, мочевой кислоты, макроэлементов. Показательным является появление в моче белка, глюкозы, микроальбумина. В качестве дополнительного метода рекомендована геморенальная проба Реберга, тест Сулковича.
Сонография. УЗИ почек выявляет увеличение или уменьшение размеров органа, диффузные и очаговые изменения в паренхиме и мозговом веществе. Ультразвуковое сканирование дополняют УЗДГ, позволяющим оценить ренальный кровоток, при необходимости — томографией (МРТ, КТ).
Внутривенная урография. По данным о выведении контрастного вещества оцениваются особенности кровоснабжения почек и их функциональная активность. Экскреторная урография может быть дополнена нефросцинтиграфией. Из-за возможного усугубления симптоматики обследование пациентов с ОПН проводится ограниченно.
Пункционная биопсия почек. Гистологическое исследование биоматериала дает возможность наиболее точно оценить состояние гломерул, канальцев, интерстициальной ткани, капилляров, артериол. Результаты биопсии почек являются особо ценными для выбора врачебной тактики у больных с хроническими медикаментозными нефропатиями.

В общем анализе крови возможно умеренное ускорение СОЭ, повышение уровня эозинофилов, снижение содержания эритроцитов и гемоглобина. Дифференциальная диагностика проводится с острым и злокачественным гломерулонефритом, нефропатией при подагре, волчанке, аутоиммунных васкулитах, мочекаменной болезнью, туберкулезом почек, идиопатическим интерстициальным нефритом. Кроме уролога или нефролога к консультированию пациента может привлекаться анестезиолог-реаниматолог, токсиколог, ревматолог, иммунолог, фтизиатр, инфекционист, онколог.

Лечение лекарственной нефропатии

Врачебная тактика ведения больных с медикаментозной нефрологической патологией учитывает клинико-морфологическую форму и особенности патогенеза заболевания. В любом случае лечение начинается с отмены лекарственного средства, вызвавшего нефропатию. При острых процессах оправданы методы, направленные на элиминацию повреждающего соединения, — прием антидотов (при наличии), промывание желудка, гемосорбция, плазмаферез, ускорение экскреции (назначение сорбентов, слабительных средств). Терапия проводится с учетом фильтрующей и реабсорбционной функций. В зависимости от клинической ситуации могут применяться:

Кортикостероиды. Глюкокортикоидная терапия средними и высокими дозами оправдана при иммунном патогенезе нефропатии, осуществляется для быстрого купирования аутоиммунных и аллергических реакций. Иммуносупрессорный эффект включает уменьшение отека интерстиция, подавление функций макрофагов, ограничение лейкоцитарной миграции в воспаленных тканях, угнетение синтеза медиаторов воспаления и антител. Глюкокортикостероиды эффективно стабилизируют клеточные и лизосомальные мембраны.
Симптоматические средства. Почечная дисфункция сопровождается возникновением органных и системных расстройств, требующих экстренной коррекции. Для восстановления водно-электролитного баланса, гемодинамики, микроциркуляции, тканевой перфузии применяется инфузионная терапия с введением коллоидных, кристаллоидных растворов, антиагрегантов, антикоагулянтов. При нарушении ренин-ангиотензиновой регуляции обычно требуется прием антигипертензивных препаратов.
Заместительная почечная терапия. Экстраренальное очищение крови назначается для предупреждения тяжелых уремических осложнений при выраженной функциональной недостаточности. Гемодиализ, перитонеальный диализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация могут проводиться в интермиттирующем режиме до восстановления почечных функций или постоянно при тяжелой ХПН. При хроническом течении медикаментозной нефропатии может потребоваться трансплантация почки.

Прогноз и профилактика

Исход болезни зависит от своевременности лечения и степени повреждения почечной паренхимы. Если при острой нефропатии не происходит необратимых изменений в анатомической структуре органа, прогноз благоприятный. Возникновение массивной деструкции и ОПН при отсутствии адекватной терапии существенно повышает риск летального исхода. У пациентов с хроническими нефрологическими заболеваниями и отягощенным преморбидным фоном зачастую наблюдается стойкое снижение фильтрационных возможностей почек, которое можно несколько замедлить назначением медикаментозной терапии.

Для профилактики лекарственной нефропатии необходима коррекция доз препаратов, которые метаболизируются в почках, в соответствии со значениями клиренса креатинина, отказ от применения нефротоксичных лекарств при наличии факторов риска (пожилой возраст, женский пол, интеркуррентные заболевания, снижение ОЦК), исключение полипрагмазии.

2. Лекарственная нефропатия/ Лозинский Е.Ю., Шмыкова И.И., Лозинская Л.М., Елисеева Е.В.// Тихоокеанский медицинский журнал - 2005 - №2.

4. Лекарственные поражения почек: учебное пособие/ Калимуллина Д.Х. и др. под общ. ред. Бакирова А.Б. - 2016.

Балканская эндемическая нефропатия ( Югославский нефрит )

Балканская эндемическая нефропатия — это невоспалительное тубулоинтерстициальное поражение почечной паренхимы у людей, проживающих в эндемичных регионах Балкан. Проявляется астеническим синдромом, болями в пояснице, бледностью и медным оттенком кожных покровов, ксантохромией, макрогематурией, полиурией, полидипсией. Диагностируется с помощью общего и биохимического анализов крови, мочи, УЗИ, МРТ, КТ, МСКТ почек, общей и экскреторной урографии, нефросцинтиграфии, гистологического исследования биоптата. Пациентам рекомендована симптоматическая антианемическая, антиишемическая, детоксикационная, заместительная почечная терапия, пересадка почек.

Этиология заболевания окончательно не установлена. Специалистами в сфере урологии и нефрологии разрабатывается несколько теорий происхождения патологии, каждая из которых частично подтверждается статистическими данными и результатами наблюдений. Для окончательного установления причин поражения почек у жителей балканского региона требуется проведение более масштабных исследований. Предположительно этиологическими факторами эндемической нефропатии могут быть:

Инфекционные агенты. По мнению авторов вирусной и прионной теорий возникновения балканской тубулоинтерстициальной нефропатии, хроническое прогредиентное течение с длительным бессимптомным периодом соответствует признакам медленной инфекции. Косвенным подтверждением инфекционного генеза заболевания является выделение цитопатогенных агентов из биологических субстратов пациентов и возможность заражения лабораторных животных (морских свинок, крыс). Возбудитель БЭН пока не установлен, однако уже полностью исключена роль бактерий в развитии эндемической формы нефропатии.
Нефротоксичные микотоксины. Достаточно убедительна теория, согласно которой эндемическая балканская нефропатия является хроническим охратоксикозом. В качестве основного нефротоксина рассматривается охратоксин А, который продуцируется некоторыми плесневыми грибами и попадает в организм человека с мучными изделиями из контаминированного зерна. Основные аргументы в пользу микотоксического происхождения заболевания — выявление у жителей эндемичных районов повышенной концентрации охратоксина в крови и сходство патоморфологических изменений с нефрологической патологией у животных, страдающих охратоксикозом.
Аристолоховая кислота. Теория американских ученых связывает развитие балканской нефропатии с употреблением продуктов, загрязненных семенами ломоносовидного кирказона. В этом сорняке, массово поражающем пшеничные поля эндемичных территорий, содержится аристолоховая кислота, обладающая канцерогенными и нефротоксичными свойствами. В подтверждение теории использованы данные о развитии «травяной китайской нефропатии» у бельгийских пациенток, принимавших растительные препараты с кирказоном. Теория не объясняет отсутствие эндемии в других регионах, где распространено это растение.
Плиоценные лигниты. На большинстве эндемичных территорий выявлены залежи плиоценовых лигнитов — самой молодой разновидности бурого угля на Балканах. В их состав входят ароматические амины, провоцирующие возникновение уроэпителиального рака. Поскольку такие лигниты имеют рыхлую структуру, они легко размываются водой и попадают в питьевые колодцы ферм и сельских поселений. Частое развитие плоскоклеточного рака мочеточников и лоханок в балканских регионах с высокой заболеваемостью нефропатией косвенно подтверждает общность этиологии этих заболеваний, однако лигниты выявлены не во всех эндемичных районах.
Генетический фактор. Поскольку эндемический вариант нефропатии часто имеет семейный характер, некоторые исследователи высказывают идеи о роли наследственной предрасположенности. По их мнению, наследуемая мутация повышает чувствительность почечной мезенхимы к действию нефротоксичных модифицирующих факторов. Не исключено, что БЭН является результатом дизэмбриогенетических нарушений, приводящих к уменьшению количества нефронов и снижению функционального резерва почек. Аргументом в пользу генетической теории стало выявление у пациентов изменений в 3-й хромосоме.

Отдельно изучается роль экологических факторов в возникновении эндемической ренальной патологии. В образцах грунта, питьевой воды, местных продуктов питания определяются повышенные концентрации некоторых ионов, оказывающих нефротоксичный эффект (ванадия, кадмия, марганца, меди, свинца, хрома и др.), часть из которых в большом количестве обнаруживается в биологических тканях погибших больных. Механизм развития нефропатии при дисбалансе минералов и их опасные комбинации пока не установлены. Кроме того, некоторые урологи-практики рассматривают БЭН как вариант первичного амилоидоза.

Хотя механизм развития балканской эндемической тубулоинтерстициальной нефропатии все еще уточняется, ученым удалось составить достаточно полную картину патоморфологических изменений, происходящих в почках. Толчком к возникновению расстройства вероятнее всего становится экспрессия мутировавшего гена или модификация ДНК под влиянием длительного действия возможного провоцирующего фактора (охратоксина А, аристолоховой кислоты, вируса, приона, ароматических аминов и др.). Существенную роль в формировании склеротических процессов могут играть аутоиммунные механизмы.

Первыми обычно поражаются нефроны: утолщается их базальная мембрана, расширяется мезангий клубочков. Одновременно появляются гидропические дистрофические изменения в эпителии проксимальных канальцев, которые впоследствии усугубляются утолщением, гиалинизацией, расслоением базальной мембраны. Активное разрастание межуточной соединительной ткани приводит к развитию внеклеточного и периваскулярного склероза, усиливающегося за счет ишемии почечной паренхимы на фоне утолщения стенок сосудов, фиброза их интимы и асимметричного сужения просвета. Процессы фиброза, склероза, гиалинизации стромы, атрофии большинства проксимальных канальцев и части гломерул завершаются тяжелым нефросклерозом с уменьшением размеров почек в 2,5-4 раза до 40-70 г.

Симптомы

Симптоматика нарастает медленно, на начальных этапах отличается неспецифичностью. Обычно пациенты с балканской нефропатией отмечают слабость, быструю утомляемость, ухудшение аппетита, незначительную болезненность в поясничной области. В последующем дискомфортные ощущения усиливаются, периоды тяжести и тупой боли в пояснице сменяются болевыми приступами. Кожа становится бледной, иногда с медным оттенком, на ладонях и подошвах постепенно желтеет. По мере прогрессирования нефропатии появляются непереносимость физических нагрузок, жажда, увеличение диуреза, сухость и недостаточный тургор кожных покровов. Возможно покраснение мочи за счет присутствия эритроцитов (макрогематурия). Отеки наблюдаются крайне редко. У 20% больных развивается артериальная гипертензия.

Из-за раннего нарушения синтеза эритропоэтина эндемическая нефропатия еще на доклинических стадиях осложняется нормо- или гипохромной анемией, приводящей к гипоксии мозга, миокарда, других органов и тканей. Жители балканского региона, страдающие поражением почек, в 100 раз чаще, чем проживающие на других территориях, заболевают высокодифференцированным переходноклеточным раком лоханок и мочеточников. Это злокачественное новообразование выявляется почти у 40% пациентов с БЭН, причем у 10% больных опухолевый процесс является двухсторонним. При присоединении инфекции возможно возникновение пиелонефрита. В части случаев развивается нефролитиаз. Исходом балканской нефропатии становится тяжелая почечная недостаточность, приводящая к гибели от уремии с токсическими полиорганными расстройствами.

При постановке диагноза учитывают длительность проживания в эндемичном районе, динамику нарастания клинической картины, данные лабораторно-инструментального обследования. Диагностический поиск направлен как на верификацию заболевания, так и на оценку функциональной состоятельности канальцевого аппарата. Диагностика балканской эндемической нефропатии на латентной стадии заболевания обычно затруднена. У таких пациентов существенно повышается значимость географического критерия. Наиболее информативными методами исследований являются:

Общий анализ мочи. Характерно уменьшение удельного веса мочи ниже 1003, канальцевая протеинурия до 1 г/сут с выделением преимущественно низкомолекулярного β2-микроглобулина, а на поздних стадиях — α1-, α2-, β-, γ-глобулинов, микрогематурия. В собранном материале часто определяется глюкоза.
Общий анализ крови. Ранним диагностическим признаком БЭН является анемия. У пациентов уменьшается общий уровень эритроцитов, гемоглобина, при гипохромном нарушении кроветворения снижается цветной показатель (ЦП). Содержание лейкоцитов, соотношение их видов, СОЭ обычно не изменены.
Биохимический анализ крови. Недостаточность фильтрующей функции гломерул выявляется на поздней стадии нефропатии. Повышается сывороточная концентрация креатинина, мочевой кислоты, азота мочевины, макроэлементов. Нарушение ренальной фильтрации подтверждается пробой Реберга.
Нефрологический комплекс. Уже на доазотемической стадии БЭН увеличивается уровень экскреции с мочой аминокислот, нарушается выделение аммония, мочевой кислоты. При развитии почечной недостаточности изменяется содержание в моче креатинина, мочевины, калия, натрия, кальция, фосфора.
УЗИ почек. Эхографическое исследование более показательно на терминальных этапах эндемической нефропатии: почки симметрично уменьшены в размерах, имеют однородную структуру, не содержат кальцинатов. При необходимости УЗИ может дополняться обзорной рентгенографией, КТ, МСКТ, МРТ почек.
Гистология почечного биоптата. В полученном материале определяются признаки дистрофии и атрофии проксимальных канальцев, отека межуточной ткани и эндотелия капилляров стромы, выявляются единичные макрофаги. На поздних этапах превалирует морфологическая картина тубулоинтерстициального склероза.

Для оценки фильтрующей способности почек может проводиться экскреторная урография, нефросцинтиграфия. Эндемическую балканскую нефропатию дифференцируют с хроническим гломерулонефритом, пиелонефритом, анальгетической лекарственной нефропатией, цистинозом, интоксикационной нефропатией вследствие отравления ртутью, солями свинца, кадмия. По показаниям уролог или нефролог привлекают к осмотру пациента онколога, токсиколога, терапевта.

Лечение балканской эндемической нефропатии

Этиотропная терапия заболевания не предложена. Врачебная тактика направлена на коррекцию симптомов, нефропротекцию, уменьшение прогредиентности БЭН. Для снижения нагрузки на почки рекомендован отказ от тяжелой физической работы, достаточный отдых, ограничение потребления соли, белковых продуктов, воды (с учетом стадии балканской нефропатии). В зависимости от выраженности клинических проявлений и наличия осложнений проводится симптоматическая терапия, включающая:

Противоанемические средства. Для стимуляции кроветворения могут применяться препараты железа, фолиевая кислота, эритропоэтины, анаболические стероиды. Больным с выраженной анемией иногда переливают эритроцитарную массу.
Антикоагулянты и антиагреганты. Улучшение реологических свойств крови и ренального кровотока позволяет уменьшить ишемию и несколько затормозить фиброз. В терминальных стадиях медикаменты данной группы не применяются из-за усиления кровоточивости.
Детоксикация. На начальном этапе используются энтеросорбенты, противоазотемические фитопрепараты. При нарастании почечной недостаточности пациентов переводят на заместительную терапию (гемодиализ, перитонеальный диализ, гемофильтрацию и др.).
Пересадка почки. Трансплантация донорской почки — радикальный метод лечения балканской нефропатии на терминальных стадиях. По результатам наблюдений, случаев рецидива заболевания в трансплантированной почке не отмечалось.

Патологические процессы в почках, возникающие при эндемической нефропатии, необратимы и при отсутствии медицинской помощи приводят к смерти в течение 5-10 лет с момента появления клинических симптомов заболевания. Около половины пациентов умирают в первые 2 года после диагностики БЭН. Из-за неясности этиопатогенеза профилактика затруднена. В качестве возможных мер, предупреждающих развитие уропатологии, предлагается как можно более раннее отселение жителей эндемических очагов на другие территории, исключение близкородственных браков представителей семей, у которых выявлялась балканская нефропатия. Возможную положительную роль может сыграть улучшение экологической обстановки: качественная фильтрация воды, борьба с ломоносовидным кирказоном, грибковым поражением зерновых культур, контроль загрязненности продуктов питания охратоксином А. Вторичная профилактика направлена на скрининговый урологический контроль контингентов из группы риска.

1. Таинственная сущность балканской эндемической нефропатий/ Лазаров А.М., Паскалев Д., Киемени Б. // Нефрология. - 2007.

3. Токсикологический детектив или дело балканской эндемичной нефропатии/ Сидоренко В.С., Гроллман А., Жарков Д.О.// Наука из первых рук. - 2013 - №5-6 (53-54).

Поражение почек при лекарственной нефропатии

Лекарственная нефропатия — это термин, объединяющий в себе группу заболеваний, характеризующихся поражением различных почечных структур на фоне приема нефротоксичных лекарственных препаратов. Если говорить более конкретно, то при таком патологическом процессе преимущественно затрагиваются гломерулы, почечные канальцы или интерстиций. Данная патология может иметь острое или хроническое течение. Она неуклонно ведет к нарушению функциональной активности почек и может даже стать причиной почечной недостаточности. Помимо этого, такое состояние нередко осложняется кардиальными нарушениями вследствие патологических колебаний показателей водно-электролитного обмена. Однако своевременно начатая терапия позволяет избежать каких-либо серьезных последствий.

На сегодняшний момент точных сведений о распространенности лекарственных нефропатий среди населения нет. Однако замечено, что в последние годы значительно возросло количество пациентов с такой болезнью. Прежде всего, это связано с расширением арсенала используемых лекарственных препаратов. Согласно статистике, примерно у одиннадцати процентов людей, столкнувшихся с почечными патологиями, они обусловлены именно приемом нефротоксичных медикаментов. При этом наиболее часто данное заболевание выявляется в старшей возрастной группе, а именно после пятидесяти лет.

Существует очень большое количество лекарственных препаратов, которые представляют потенциальную опасность для почек. Прежде всего, это различные антибиотики, анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства. Барбитураты, цитостатики, диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы Н2-гистаминых рецепторов — все эти медикаменты могут стать причиной развития данного патологического процесса. Стоит заметить, что это далеко не полный список нефротоксичных препаратов.

В отдельную группу вынесены нефропатии, обусловленные введением вакцин и сывороток. На их долю приходится около двадцати трех процентов от всех случаев такой болезни. В качестве примера можно сказать о том, что данное заболевание нередко формируется после введения противостолбнячной или противокоревой сыворотки. Повышенный риск при этом присутствует у тех людей, которые имеют отягощенный аллергологический анамнез. Помимо всего вышеперечисленного, лекарственная нефропатия может стать следствием использования препаратов, относящихся к нетрадиционной медицине.

Среди предрасполагающих факторов прежде всего выделяют самостоятельное использование медикаментов, без предварительной консультации с врачом. Назначение слишком высоких доз лекарственных препаратов, их неправильная комбинация, имеющиеся проблемы со стороны мочевыделительной системы — все это повышает риск развития лекарственной нефропатии. Гораздо чаще почки повреждаются у тех людей, которые имеют гипертонию или сахарный диабет. Наследственная предрасположенность также играет не последнюю роль в возникновении данного заболевания.

Классификация лекарственной нефропатии

На сегодняшний момент в классификацию лекарственной нефропатии включены семь ее основных форм:

Острая некротическая канальцевая форма;
Острая некротическая кортикальная форма;
Острая интерстициальная форма;
Хроническая интерстициальная форма;
Форма, протекающая в виде острого гломерулонефрита;
Форма, протекающая в виде хронического гломерулонефрита;
Электролитно-гемодинамическая форма.

При острой некротической канальцевой форме изменения затрагивают почечные канальцы. При этом нарастает острая почечная недостаточность. Острая некротическая кортикальная форма имеет вторичную природу. Это говорит о том, что почки повреждаются на фоне системных реакций, обусловленных приемом лекарственных препаратов. Острая интерстициальная форма подразумевает под собой поражение почечной стромы и тубулярных структур без распространения патологического процесса на чашечно-лоханочную систему. При хронической интерстициальной форме наблюдается такая же морфологическая картина, однако сопутствующая симптоматика имеет более стертый характер.

Острый и хронический гломерулонефрит характеризуется прогрессирующим аутоиммунным разрушением гломерулярного аппарата. Чаще всего он становится исходом аллергической реакции на прием определенных видов медикаментов. Электролитно-гемодинамическая форма зачастую имеет благоприятное течение. При кратковременном поступлении препаратов почки достаточно быстро восстанавливают свою функциональную активность. В клинической картине преобладают экстраренальные нарушения.

Симптомы при лекарственной нефропатии

Симптомы при лекарственной нефропатии будут напрямую зависеть от того, в какой форме она протекает. Однако существует и ряд общих моментов.

При остром течении клиническая картина в среднем нарастает в период с первой по третью неделю от начала приема лекарственного препарата. Отмечаются такие симптомы, как выраженная боль, локализующаяся в области поясницы, повышение или резкое снижение суточного объёма мочи. В некоторых случаях возникают жалобы на появление в моче кровянистых примесей. Дополнительно нередко определяется общий интоксикационный синдром, представленный лихорадкой, слабостью, головными болями и так далее.

Хронические формы сопровождаются менее интенсивными симптомами. Больной человек обращает внимание на отечность лица, учащение позывов к мочеиспусканию. Иногда присутствуют жалобы на стойкое повышение артериального давления. Отмечаются бледность кожных покровов, слабость и недомогание, сухость во рту и так далее. В целом клиническая картина будет указывать на нарастающую хроническую почечную недостаточность.

Диагностика и лечение болезни

Диагностика данной болезни начинается с общего и биохимического анализов мочи, биохимического анализа крови. В обязательном порядке проводят ультравуковое обследование, дополняющееся ультразвуковой допплерографией, экскреторной урографией, пункционной биопсией при необходимости.

Прежде всего, при таком поражении почек необходимо отменить препарат, который его спровоцировал. Пациенту могут назначаться глюкокортикостероиды, инфузионная терапия, антиагреганты, антикоагулянты, гипотензивные средства по показаниям и многие другие симптоматические препараты. Дополнительно используются плазмаферез, гемодиализ и так далее.

Профилактика поражения почек при приеме медикаментов

Основным методом профилактики является применение лекарственных препаратов только после консультации с врачом.

Что такое нефропатии: изменения в работе почек у детей

Зачастую в общих анализах мочи у детей обнаруживается наличие солей, и тогда врач предлагает пересдать анализ, чтобы проверить — будет ли солевой осадок появляться снова. Многие педиатры не относятся серьезно к появлению солей, хотя этот факт говорит о нарушении работы почек и расстройствах обмена веществ, приводящих к формированию особой патологии — нефропатии. Нефропатии могут быть различного типа, исходя из солевого осадка, проявляющегося в моче, в зависимости от этого, проявляются и различные симптомы нефропатии у детей. Что это за патология и чем она опасна?

Изменения общего анализа мочи у детей: когда нужно и не нужно беспокоиться?

Если при сдаче общего анализа мочи у детей иногда проявляется незначительный солевой осадок, это не является поводом для переживаний родителей. Питание детей разнообразно, иногда происходит перегрузка определенными компонентами, и обмен веществ перестраивается таким образом, чтобы вывести избыток солей из организма. Если нет никаких иных изменений в моче, кроме солей, поводов для беспокойства нет. Однако, если общий анализ мочи у детей при каждом обследовании обнаруживает соли, при этом их кристаллы крупные, а объём солевого осадка значительный, появляются изменения практически при каждом исследовании — это повод для обращения к врачу. В этом случае необходимо полноценно и прицельно обследовать почки и весь обмен веществ в целом, так как подобные изменения в общем анализе мочи у детей могут быть проявлением особой патологии — дисметаболической нефропатии. Данное расстройство в детском возрасте встречается нередко, оно требует особого внимания и лечебных мероприятий, чтобы в дальнейшем это состояние не переросло в мочекаменную болезнь.

Дисметаболическая нефропатия: особая патология почек

Солевой или дисметаболической нефропатией называется особая патология, при которой почки изменяют свою работу по выведению солей из организма. Это целая группа обменных патологий почек, связанная с изменениями обмена веществ и работы ферментных систем у детей, приводящая к появлению в мочевом осадке тех или иных видов солей. Наиболее часто общий анализ мочи у детей выявляет наличие такого осадка как оксалаты, фосфатные соединения или ураты, гораздо реже возникают иные соединения. Каждый тип нефропатии, помимо типичных изменений анализов, имеет и свои особые проявления со стороны организма детей, связанные с повышением количества тех или иных соединений и их влияния на работу органов и систем.

Изменения обмена веществ при нефропатии

Почки на протяжении всех жизни активно выводят конечные продукты обмена веществ из организма, в том числе это касается и солей. У детей, по мере расширения рациона, перестраивается обмен веществ таким образом, чтобы активно усваивались как органические, так и неорганические вещества. Различные соли, которые попадают в тело с пищей, усваиваются в определенном объёме, а избыток этих веществ фильтруется в мочу, выводясь почками. Нередко при избытке в питании определенных продуктов в анализе обнаруживаются оксалатные или уратные соли в небольших количествах. Это вполне нормальное явление.

Однако, если количество кристаллов солей велико, могут возникать нарушения в работе почек, формируются повреждения клубочков, лоханок и мочеточников, а также нижних отделов мочевого тракта. Постоянное раздражение солями, повреждение слизистых острыми краями кристаллов может приводить к воспалительным процессам и присоединению вторичных инфекций. Могут возникать пиелонефриты, циститы. По мере прогрессирования нарушений нефропатия грозит переходом в мочекаменную болезнь, если нарушения обмена веществ вовремя не выявлены и не скорректированы.

Механизмы формирования нефропатии у детей

Нефропатию наиболее точно можно выявить при прицельном изучении ночной мочи, так как обмен веществ происходит постоянно, и накопленный за ночь объём выявит как пищевые погрешности, так и изменения в метаболизме предыдущих суток. Солевые кристаллы формируют сами почки, спустя несколько минут они попадают в почечные лоханки, и из них по мочеточникам в мочевой пузырь. Примерно на протяжении трех-четырех часов моча в мочевом пузыре копится и концентрируется, выводясь потом из организма.

Опасны не сами соли как таковые, а их воздействие на слизистые оболочки. Острые края кристаллов могут ранить клетки, приводя к раздражению и воспалительным процессам, задержка солей на определенных этапах приводит к увеличению размеров кристаллов и формированию мочекаменной болезни. Обычно дети при наличии солей в моче не предъявляют жалоб, хотя иногда могут быть рези или жжение при мочеиспускании.

Важна роль питания в образовании солей и их кристаллизации, особенно если питание изменяет рН мочи с щелочной в кислую сторону, или наоборот. Если обмен веществ нормальный, моча имеет слабо-кислую реакцию. Резкие колебания рН мочи как в сторону кислотности, так и в щелочную сторону приводят у детей к выпадению солевого осадка и даже образованию песка. В дальнейшем это может приводить к развитию уже более крупных конкрементов (камней).

В чем причины нефропатии?

Истинная причина развития таких отклонений в работе почек неизвестна, но выявлено несколько факторов, которые влияют наиболее ярко. Прежде всего, это наследственные особенности обмена, которые дети приобретают по материнской или отцовской линии. Обычно это особенности работы фермента, усиленное образование или выведение определенных видов солей почками. Кроме того, существенно влияет питание ребёнка, потребление пищи, богатой оксалатами, уратными солями или кальцием. Прослеживается и неблагоприятное влияние экологии, от нефропатии чаще страдают дети крупных промышленных городов. Связано это с различными токсинами, которые при попадании в организм, повреждают почки и нарушают их полноценную работу с раннего детства. Это приводит к усиленной фильтрации в мочу определенных видов солей.

Читайте также: