Бедренная грыжа - причины, симптомы, диагностика и лечение

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

Паховая грыжа - это патологическое состояние, которое сопровождается выходом внутренних органов из своего естественного расположения с последующим их выпячиванием за пределы брюшной стенки.

Общие сведения

Паховые грыжи относятся к наиболее распространённым грыжам брюшной стенки. Единственным эффективным методом лечения является оперативное вмешательство. Ежегодно во всем мире выполняется более 20 млн грыжесечений.

Патология чаще диагностируется у мужчин, чем у женщин. Обусловлено это анатомическими различиями пахового канала. У мужчин он короче и шире, а также слабее укреплен мышечной тканью и сухожильными слоями.

Лечение паховой грыжи не терпит промедления. Патология похожа на бомбу замедленного действия, которая может внезапно в любой момент взорваться (осложниться - ущемиться) и привести к развитию перитонита (воспаления брюшной стенки) и некроза (омертвения) внутренних органов. Ущемленная грыжа - это прямая угроза жизни! [1,2,3]

Причины и симптомы паховой грыжи

Причины развития

В зависимости от этиологических факторов, патология делится на врожденную и приобретенную. Первый вариант развивается из-за опущения яичек в мошонку (у мужчин) или матки в малый таз (у женщин). Это нормальный физиологический процесс, однако при недостаточном сращивании тканей вместе с ними опускаются и внутренние органы.

Приобретенные паховые грыжи появляются в результате ослабления мышц и сухожилий брюшной стенки. Появлению выпячивания во взрослом возрасте могут способствовать следующие факторы:

беременность;
недоношенность;
оперативное вмешательство;
избыточные физические нагрузки;
слабость соединительной ткани;
лишний вес или, наоборот, резкое истощение;
хронические запоры;
слабость мышц передней брюшной стенки;
травмы брюшной полости;
неукротимый продолжительный кашель.

Кроме того, большую роль в формировании патологии играет наследственная предрасположенность. Риск заболеть многократно увеличивается, если в семье у кого-то уже была диагностирована патология.

Клинические симптомы

Сценарий развития событий зависит от особенностей клинического случая. Симптомы могут появиться неожиданно или развиваться постепенно, на протяжении многих лет. Это прежде всего зависит от величины выпячивания. Грыжи небольших размеров не будут сопровождаться яркими клиническими признаками. Однако по мере увеличения их в размере симптоматика начинает нарастать.

Визуально патология проявляется в виде опухолевидного выпячивания в области паха. В вертикальном положении оно становится особенно заметным. Когда человек ложится, образование уменьшается. Грыжа увеличивается во время кашля, чихания, физических нагрузок, а у детей — во время громкого плача. [1,3,4]

По мере развития патологии появляются и другие характерные симптомы:

боли в животе, которые иррадиируют (отдают) в бедро или поясницу;
дискомфорт при любой физической активности;
гипертермия (повышение температуры);
нарушения мочеиспускания (болезненные и частые позывы);
запор, метеоризм, вздутие живота, тошнота;
увеличение мошонки с одной стороны (увеличение большой половой губы у женщин);
нарушение менструального цикла у женщин, альгоменорея (болезненные месячные).

Паховые грыжи оказывают значительное негативное влияние на половую жизнь мужчины. Нарушение сперматогенеза может привести к бесплодию.

Патогенез

Механизм развития паховой грыжи довольно прост. Повышение внутрибрюшного давления приводит к растяжению и деформации самого прочного и устойчивого к нагрузке компонента пахового канала - внутреннего кольца, куда в последствии и проникает брюшина, формируя в итоге грыжевой мешок. Как правило, это происходит на фоне длительного и постоянного воздействия патологического фактора.

Если говорить о врожденной патологии, то патогенез заболевания у мальчиков и девочек отличается. В первом случае яички развиваются внутри живота и лишь ближе к концу беременности опускаются в мошонку.

При появлении ребенка на свет этот проход обычно «захлопывается» и полностью зарастает. Если же этого не происходит, в дальнейшем возможно образование у таких детей паховой грыжи.

Механизм развития выпячивания у девочек имеет схожий характер. Изначально матка формируется гораздо выше привычной области ее локализации. Когда орган опускается в свое естественное положение, он оставляет за собой проход, который в редких случаях не зарастает естественным образом.[2,5]

Классификация паховых грыж

В зависимости от происхождения патология бывает врожденной и приобретенной. Чаще всего диагностируется одностороннее выпячивание (правостороннее или левостороннее), но иногда оно наблюдается сразу с двух сторон (двустороннее). В зависимости от механизма развития различают следующие виды паховых грыж:

Косые. Бывают врожденными и приобретенными. Чаще всего диагностируется у новорожденных мальчиков. Причиной патологии является недостаточное сращивание мошонки с брюшной полостью. Внутренние органы выходят через семенной канатик.
Прямые. Выпячиваются через наружную паховую ямку. Бывают только приобретенными.
Комбинированные. Наиболее тяжелый вариант, для которого характерно появление прямых и косых грыж, независимых друг от друга.

Исходя из места локализации грыжевого мешка выпячивание бывает трех разновидностей:

паховая (находится возле наружного отверстия пахового канала);
канатиковая (расположена возле семенного канатика);
пахово-мошоночная (находится рядом с яичком).

Существуют и другие разновидности, а именно:

ущемленные и неущемленные;
неосложненные и осложненные, рецидивные, послеоперационные;
вправимые и невправимые.

Осложнения паховой грыжи

Наиболее опасным осложнением является ущемление грыжи. Состояние требует экстренного хирургического вмешательства.

При ущемлении в кровеносное русло поступают токсические вещества, которые отравляют организм, а также нарушается работа жизненно важных органов и систем. Пусковым механизмом могут послужить проблемы в работе кишечника, метеоризм или резкое перенапряжение с повышением давления во внутрибрюшинном пространстве.

Ущемление грыжи сопровождается резким появлением ярко выраженных симптомов в виде:

резкой боли в паху;
несимметричности живота;
напряженности и невозможности вправления образования;
тошноты, бледности кожных покровов;
рвотные позывы;
артериальной гипотонии, учащения сердечных сокращений.

Паховая грыжа может привести и к другим последствиям:

воспаление яичка;
развитие новообразований (липома, фиброма);
кишечная непроходимость;
воспаление брюшины.

Диагностика паховой грыжи

Если пациент отмечает у себя симптомы грыжи, он должен обратиться к хирургу. Диагностика начинается с анализа жалоб и сбора анамнеза (истории болезни). Далее врач проводит осмотр и пальпирует паховую область. Окончательно диагноз подтверждается при ультразвуковом исследовании.

В особых случаях при появлении специфических симптомов может потребоваться проведение дополнительных исследований, а именно:

КТ, МРТ;
герниография (рентгенологическое исследование с контрастом);
ирригоскопия (рентген кишечника);
цистография (исследование мочевого пузыря).

Методы лечения паховой грыжи

Единственно возможным способом полностью избавиться от патологии является операция, произведенная квалифицированным хирургом. Паховая грыжа может быть прооперирована традиционным способом (через разрез) или с помощью прокола в брюшной стенке (лапароскопия).

Консервативные

Без операции можно обойтись лишь в случае бессимптомного течения заболевания или минимальной выраженности клинической картины. В этом случае назначается специальный бандаж, который предотвращает дальнейшее увеличение образования и ущемление. После прекращения его использования симптомы заболевания вновь дают о себе знать.

К консервативным методика прибегают и в случае наличия противопоказаний к проведению хирургического вмешательства, а именно:

период беременности;
сильное истощение организма;
сахарный диабет на стадии декомпенсации;
проблемы со стороны системы свертывания;
тяжелые заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
преклонный возраст с сопутствующими тяжелыми патологиями.

Лапароскопия

Лапароскопия - это «золотой стандарт» в лечении паховых грыж. Методика подходит для удаления образований небольших и средних размеров, а также рецидивных выпячиваний.

Манипуляция осуществляется при помощи специальных инструментов, позволяющих без большого разреза кожи произвести установку сетчатого протеза в паховой области. Операция длится около часа.

Смысл герниопластики заключается в введении специальных инструментов через небольшие отверстия передней брюшной стенки и установке сетчатого протеза. Грыжевые ворота надежно закрываются, что предотвращает риск повторного появления патологии.

Лапароскопия имеет целый ряд безоговорочных преимуществ, среди которых:

быстрое заживление;
небольшие шрамы и рубцы;
слабая выраженность болевых ощущений, которые проходят через несколько дней;
минимальные риски развития осложнений и рецидива.

Процедура не лишена и недостатков. Лапароскопия проводится под общим наркозом и сопряжена с анестезиологическими рисками. Кроме того, манипуляцию должен проводить высококвалифицированный хирург, который в совершенстве владеет техникой подобного рода вмешательств.

Во время периода восстановления необходимо следить за рационом питания. Вся пища должна легко усваиваться. Для укрепления мышечной ткани пациенту необходимо будет выполнять специальный комплекс упражнений. Однако давать слишком большую нагрузку не рекомендуется. [5,8,9]

Пластика по Лихтенштейну

Операция проводится традиционным (открытым) способом с применением специальных поликомпозитных (облегчённых) сеток, выполненных из инновационного полимера. Материал не вызывает аллергические реакции и раздражений. Протезы надёжно закрывают грыжевые ворота, не сковывают движений, а также не влияют на качество жизни пациента. Травмированные ткани заживают быстро и без осложнений.

Методика не предусматривает натяжения тканей, расположенных около грыжевого мешка, что позволяет значительно снизить частоту рецидивов. Во время манипуляции достигаются две цели: ликвидируется собственно грыжа и укрепляются стенки брюшной полости за счет создания дополнительного каркаса. Это отличная профилактика повторного возникновения новообразования.

По завершению процедуры хирург накладывает внутрикожные косметические швы. После операции по удалению паховой грыжи на теле остаются небольшие малозаметные шрамы. В целом манипуляция длится от 30 до 60 минут.

К преимуществам методики можно отнести незначительный перечень противопоказаний и короткий реабилитационный период по сравнению с традиционными методиками удаления паховой грыжи. Выраженные болезненные ощущения после пластики отсутствуют, пациент чувствует незначительный дискомфорт, который быстро проходит.

Пластика по Лихтенштейну сопряжена с некоторыми рисками. Образование рубцов около семенного канатика может привести к нарушению кровообращения и атрофическим изменениям в тканях яичка. Также высока вероятность повреждения и нарушения иннервации чувствительных нервов, которые расположены вблизи паховой связки. [6,7,8,9,10]

Паховая грыжа

Паховая грыжа - выпячивание органов брюшной полости за пределы своего анатомического расположения через паховый канал. Проявлениями паховой грыжи служат опухолевидное выбухание в паху, боли, дискомфорт при ходьбе. Диагностика паховой грыжи включает осмотр хирурга, проведение герниографии, ирригоскопии; УЗИ брюшной полости, паховых каналов и мошонки, мочевого пузыря; цистоскопии и цистографии. Лечение паховой грыжи проводится хирургическим путем с помощью грыжесечения (герниопластики).

МКБ-10

Паховые грыжи встречаются в оперативной гастроэнтерологии чаще, чем другие виды грыж живота, составляя от них в общей сложности 75-80%. У мужчин паховые грыжи возникают чаще, чем у женщин (в соотношении 6:1), что объясняется различиями в анатомии пахового канала у лиц разного пола. Паховый канал образован паховой связкой (снизу), поперечной и внутренней косой мышцами (сверху), соединительными тканями (внутри). Паховый канал у мужчин короче и шире, кроме того, слабее укреплен мышечной тканью и сухожильными слоями, чем у женщин. Паховые грыжи могут образовываться даже в детском возрасте.

Причины паховых грыж

По этиологии паховые грыжи могут являться врожденными или приобретенными. Врожденные паховые грыжи образуются при опущении яичка (у мальчиков) или яичника (у девочек) из брюшной полости в мошонку или малый таз. При незаращении влагалищного листка брюшины вслед за гонадами за пределы брюшной полости могут смещаться и внутренние органы.

Приобретенные паховые грыжи появляются при слабости мышечно-сухожильных слоев брюшной стенки в области пахового канала. Предрасполагающими к развитию паховой грыжи факторами выступают возрастная деструкция соединительной ткани; неполноценность мускулатуры, обусловленная системными заболеваниями; повышение внутрибрюшного давления при хроническом кашле, ожирении, запорах, беременности, частом подъеме тяжестей и т. д. Все это постепенно приводит к образованию дефекта - грыжевых ворот в паховом канале и образованию паховой грыжи.

Реже приобретенные паховые грыжи развиваются вследствие операций на брюшной полости: резекции желудка и 12-перстной кишки, удаление желчного пузыря, аднексэктомии, гистерэктомии, операции при аппендиците и др.

Классификация

По анатомическим особенностям выделяют косые, прямые и комбинированные паховые грыжи. Косые паховые грыжи могут иметь врожденное и приобретенное происхождение. В этом случае элементы грыжевого содержимого выходят в паховый канал через внутреннее паховое кольцо и располагаются вдоль пахового канала среди анатомических структур семенного канатика. Среди форм косой паховой грыжи различают канальную грыжу (дно грыжевого мешка располагается на уровне наружного отверстия пахового канала), канатиковую (дно грыжевого мешка располагается в паховом канале на разном уровне семенного канатика), пахово-мошоночную грыжу (дно грыжевого мешка спускается в мошонку, приводя к ее увеличению).

Прямые паховые грыжи всегда имеют приобретенный характер и характеризуются выпячиванием брюшины в паховый канал непосредственно через паховый промежуток, вне семенного канатика. Комбинированные паховые грыжи являются сложными образованиями, состоящими из нескольких грыжевых мешков, не сообщающихся между собой и выходящих через разные грыжевые отверстия. При данном варианте может иметь место несколько прямых или косых паховых грыж, а также их сочетание.

Также различают вправимые паховые грыжи, которые могут появляться и исчезать, и невправимые - самостоятельное устранение которых невозможно из-за спаянности грыжевого мешка с грыжевым содержимым. О скользящей паховой грыже говорят в том случае, если грыжевой мешок образован не только париетальной брюшиной, но и ее висцеральным листком, покрывающим соскальзывающий орган. В состав скользящей паховой грыжи может входить стенка мочевого пузыря, слепая кишка, яичники, трубы, матка и т. д.

Если паховая грыжа вновь возобновляется после операции, то ее расценивают как рецидивную. При этом могут встречаться многократно рецидивирующие паховые грыжи, обусловленные неправильным выбором метода герниопластики или техническими погрешностями операции. По клиническому течению выделяют неосложненные и осложненные паховые грыжи.

Симптомы паховой грыжи

Клиника паховой грыжи может развиваться постепенно или внезапно, остро. Обычно первым признаком служит появление опухолевидного выпячивания в паху. Припухлость может иметь различные размеры, увеличиваясь во время физической нагрузки, натуживания, кашля и уменьшаться либо исчезать в положении лежа. Опухолевидное образование вызывает постоянные или периодические тупые боли различной интенсивности с локализацией внизу живота или паху, отдающие в пояснично-крестцовую область.

Паховые грыжи большого размера создают неудобства при ходьбе, физической нагрузке. Если в грыжевой мешок входит слепая кишка, часто появляется метеоризм, запоры, боли в кишечнике. При скользящих грыжах мочевого пузыря отмечаются дизурические расстройства: учащение мочеиспускания, рези в уретре, боли над лобком, у пожилых пациентов - задержка мочи. В случае развития острого аппендицита - воспаления червеобразного отростка, входящего в состав грыжевого содержимого, появляются выраженные боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры, тахикардия.

При пахово-мошоночной грыже соответствующая сторона мошонки заметно увеличивается в размерах. У женщин, при попадании в грыжевой мешок яичника и маточной трубы, развиваются явления альгодисменореи.

Осложнения

При внезапном сдавлении грыжевого мешка с грыжевым содержимым в паховых воротах развивается ущемление грыжи. При ущемлении паховая грыжа становится напряженной невправимой, появляются тошнота и рвота, быстро нарастает боль в паху, развивается неотхождение газов. Осложнениями ущемленной паховой грыжи наиболее часто являются копростаз, ишемический орхит, воспаление и некроз участка кишки или других элементов грыжевого содержимого.

Диагностика

Первым этапом диагностики паховой грыжи является обследование у хирурга, включающее изучение жалоб, осмотр и пальпацию паховой области. При этом оцениваются величина и форма выпячивания в вертикальном и горизонтальном положениях пациента, вправляемость паховой грыжи.

Для определения структур, образующих содержимое грыжевого мешка, прибегают к выполнению герниографии, УЗИ брюшной полости, УЗИ органов мошонки, УЗИ малого таза у женщин. При скользящих грыжах может потребоваться проведение ирригоскопии, цистографии, цистоскопии, УЗИ мочевого пузыря и др. исследований.

Дифференциальный диагноз при паховой грыже проводят с бедренной грыжей, гидроцеле, варикозным расширением вен семенного канатика (варикоцеле), лимфаденитом.

Лечение паховой грыжи

Лечение паховых грыж включает хирургическое устранение и укрепление дефекта в брюшной стенке. Закрытие грыжевого дефекта и восстановление целостности брюшной стенки может производиться с помощью местных тканей - апоневроза (герниопластика паховой грыжи собственными тканями) или синтетического протеза (герниопластика с установкой сетчатого протеза).

На сегодняшний день в хирургии все чаще используются ненатяжные методы пластики с использованием сетчатого трансплантата. При этом грыжевые ворота изнутри укрепляются специальной полипропиленовой сеткой, которая в дальнейшем служит каркасом для прорастания соединительной ткани и препятствует выхождению внутренних органов. Ненатяжная герниопластика уменьшает вероятность рецидива паховой грыжи. Операция может выполняться в амбулаторных условиях с использованием паховой блокады.

Прогноз и профилактика

В отдаленном периоде возможен рецидив паховой грыжи. Особенно часто рецидивы развиваются после натяжной герниопластики. В остальных случаях прогноз для трудоспособности и качества жизни благоприятный.

Задачи профилактики паховой грыжи включают укрепление мышц брюшной стенки, борьбу с запорами, отказ от курения, приводящего к кашлю, контроль веса, ношение бандажа в период беременности.

Грыжа живота

Грыжа живота - это миграция внутренних органов, окруженных наружным (париетальным) листком брюшины, под кожу или в различные отделы брюшной полости через дефекты мышечно-апоневротического слоя. Грыжи живота формируются в слабых точках брюшной стенки. Неосложненная патология проявляется безболезненным выпячиванием под кожей, которое свободно вправляется. Осложненная грыжа становится болезненной, перестает вправляться. Диагноз ставится на основании клинического осмотра, проведения УЗИ органов брюшной полости, герниографии. Лечение исключительно хирургическое; ношение бандажа показано лишь при наличии противопоказаний к операции.

Грыжа живота - выпячивание органов брюшной полости вместе с наружным листком серозной оболочки сквозь переднюю стенку живота; иногда - перемещение органов и петель кишечника в отверстия брыжейки или диафрагмы в пределах брюшной полости. Различными грыжами страдают каждые 5 человек на 10 тыс. населения; из них не менее 80% - мужчины, остальные 20% - женщины и дети. Около 30% всех оперативных вмешательств в детской хирургии проводится по поводу данной патологии. У взрослых чаще диагностируются паховая и бедренная грыжи, у детей - пупочная. Наиболее распространены грыжи в дошкольном возрасте и после 45 лет.

По частоте все вентральные грыжи распределяются следующим образом: паховые грыжи встречаются в 8 случаях из 10, послеоперационные и пупочные грыжи диагностируются в равном соотношении - по 8%, бедренные - в 3% случаев, а диафрагмальные - менее чем у 1% пациентов. На сегодняшний день в абдоминальной хирургии разрабатываются новые методики операции (безнатяжные), которые обеспечивают низкую частоту рецидивов.

Причины грыж

Грыжи брюшной стенки не возникают спонтанно, для их появления требуется сочетание ряда патологических факторов и время. Все причины грыж живота подразделяются на предрасполагающие к формированию выпячивания и свершающие. Предрасполагающие факторы включают:

врожденную слабость сухожилий и мышц
приобретенные изменения (в результате операций, травм, истощения), вследствие которых образуются слабые точки корсета туловища (в области бедренного и пахового каналов, пупочного кольца, белой линии живота и др.).

Свершающие причинные факторы стимулируют возрастание внутрибрюшного давления и образование грыжи в такой слабой точке. К ним относят:

тяжелый физический труд
опухоли органов брюшной полости
надсадный кашель при хронической легочной патологии
метеоризм
нарушения мочеиспускания
запоры
беременность и др.

Следует заметить, что перечисленные механизмы развития заболевания должны действовать продолжительное время.

По местоположению все грыжи живота делятся на наружные (выходят за границы брюшной стенки под кожу) и внутренние (органы перемещаются в увеличенные отверстия брыжейки кишечника или диафрагмы в пределах брюшной полости). По объему грыжа может быть полной или неполной.

Полная грыжа характеризуется тем, что грыжевой мешок совместно с содержимым находится за границами стенки живота.
При неполной грыже грыжевой мешок покидает брюшную полость, но не границы стенки живота (например, при косой паховой грыже содержимое может располагаться в паховом канале).

Грыжи живота могут быть вправляемыми или невправляемыми. Изначально все сформировавшиеся грыжевые выпячивания являются вправляемыми - при прикладывании незначительного усилия все содержимое грыжевого мешка достаточно легко перемещается в брюшную полость. При отсутствии должного наблюдения и лечения объем грыжи значительно увеличивается, она перестает вправляться, т. е. становится невправляемой.

Со временем повышается риск тяжелейшего осложнения грыжи - ее ущемления. Об ущемленной грыже говорят тогда, когда органы (содержимое) сдавливаются в грыжевых воротах, происходит их некроз. Существуют различные виды ущемления:

обтурационное (каловое) возникает при перегибе кишки и прекращении пассажа каловых масс по кишечнику;
странгуляционное (эластичное) - при передавливании сосудов брыжейки с дальнейшим некрозом кишки;
краевое (грыжа Рихтера) - при ущемлении не всей петли, а лишь небольшого участка стенки кишечника с некрозом и перфорацией в этом месте.

В отдельную группу выделяют особые виды грыж живота: врожденную (обусловлена аномалиями развития), скользящую (содержит в себе органы, не прикрытые брюшиной - слепая кишка (цекум), мочевой пузырь), грыжу Литтре (содержит в грыжевом мешке дивертикул тощей кишки).

Симптомы грыжи живота

Паховая грыжа

Прямая паховая грыжа - приобретенная патология, при которой формируется слабость наружного пахового кольца, и кишечник вместе с париетальной брюшиной следует из брюшной полости непосредственно через наружное паховое кольцо, он не проходит рядом с семенным канатиком. Часто развивается с двух сторон. Прямая паховая грыжа ущемляется намного реже, чем косая, но чаще рецидивирует после операции. Паховые грыжи составляют 90% всех грыж живота. Достаточно редко встречается комбинированная паховая грыжа - при ней возникает несколько грыжевых выпячиваний, не связанных между собой, на уровне внутреннего и наружного кольца, самого пахового канала.

Бедренная грыжа

При бедренной грыже петли кишечника выходят из брюшной полости сквозь бедренный канал на переднюю поверхность бедра. В подавляющем большинстве случаев данным видом грыжи страдают женщины 30-60 лет. Бедренная грыжа составляет 5-7% всех вентральных грыж. Размеры такой грыжи обычно небольшие, но из-за тесноты грыжевых ворот она склонна к ущемлению.

При всех вышеописанных видах грыж пациенты замечают округлое эластичное образование в паховой области, уменьшающееся в положении на спине и увеличивающееся в положении стоя. При нагрузке, натуживании появляется болезненность в области поражения. При косой паховой грыже кишечные петли могут определяться в мошонке, тогда при вправлении ощущается урчание кишки, при аускультации над мошонкой слышна перистальтика, при перкуссии определяется тимпанит.

Пупочная грыжа

Пупочная грыжа - перемещение грыжевого мешка наружу через пупочное кольцо. В 95% случаев диагностируется в раннем возрасте; взрослые женщины страдают этим заболеванием в два раза чаще, чем мужчины. У детей до 3-х лет возможно самопроизвольное укрепление пупочного кольца с излечением грыжи. У взрослых самые частые причины формирования пупочной грыжи живота - беременность, ожирение, асцит.

Грыжа белой линии живота

Грыжа белой линии живота образуется при расхождении прямых мышц в районе апоневроза по срединной линии и выходе через данное отверстие петель кишечника, желудка, левой доли печени, сальника. Грыжевое выпячивание может образовываться в надпупочной, околопупочной либо подпупочной области. Часто грыжи белой линии бывают множественными.

Наиболее редкая грыжа передней брюшной стенки располагается в области полулунной линии (она проходит практически параллельно срединной линии, с двух сторон от нее, в месте перехода поперечной мышцы живота в фасцию).

Послеоперационные грыжи

Формируются при осложненном течении послеоперационного периода (инфицировании раны, образовании гематом, асците, развитии кишечной непроходимости, у пациентов с ожирением). Особенность такой грыжи - грыжевой мешок и грыжевые ворота расположены в области послеоперационного рубца. Хирургическое лечение послеоперационной грыжи проводится только после устранения действия свершающего фактора.

Консультация хирурга необходима для проведения дифференциальной диагностики грыжи живота с другой патологией. Для установления точного диагноза обычно бывает достаточно простого осмотра, однако с целью определения тактики хирургического лечения требуется ряд дополнительных обследований, которые позволят выявить, какие органы являются содержимым грыжевого мешка, а также оценить их состояние. Для этого может назначаться:

КТ ОБП/ЗП. Дефект передней брюшной стенки с пролабированием петли кишки (красная стрелка) в подкожную клетчатку.

Лечение грыж живота

Многочисленные исследования в области абдоминальной хирургии показали, что консервативное лечение грыж абсолютно неэффективно. В случае обнаружения у пациента неосложненной грыжи живота ему показано плановое грыжесечение, при ущемлении грыжи требуется экстренная операция. Во всем мире ежегодно выполняется более 20 млн. оперативных вмешательств по поводу грыжи живота, из них около 300 тыс. - в России. В развитых странах на 9 плановых вмешательств приходится 1 операция по поводу ущемленной грыжи, в отечественных клиниках показатели немного хуже - на 5 плановых грыжесечений 1 ургентное. Современные методы диагностики и хирургического лечения грыжи живота направлены на раннее выявление данной патологии и предупреждение осложнений.

Консервативное лечение (ношение бандажа) показано лишь в тех случаях, когда проведение операции невозможно: у пожилых и истощенных пациентов, беременных, при наличии онкопатологии. Длительное ношение бандажа способствует расслаблению мышечного корсета и провоцирует увеличение размеров грыжи, поэтому обычно не рекомендуется.

Плановое грыжесечение

В прежние годы преобладали классические методы грыжесечений, заключающиеся в ушивании грыжевых ворот, закрытии их собственными тканями. В настоящее время все больше хирургов пользуется безнатяжными методиками герниопластики, при которых используются специальные синтетические сетки. Такие операции более эффективны, после их применения рецидивов грыжи живота практически не бывает.

При обнаружении у пациента грыжи пищеводного отверстия диафрагмы используются различные операции (эндоскопическая фундопликация, гастрокардиопексия, операция Белси), позволяющие уменьшить грыжевые ворота и предотвратить перемещение органов брюшной полости в плевральную.

Операции по устранению наружных грыж живота могут проводиться под местной анестезией, в т. ч. с использованием эндоскопических методик. При любом виде грыжесечения в первую очередь вскрывается грыжевой мешок, внутренние органы (содержимое грыжи) осматриваются. Если петли кишечника и другие органы, попавшие в грыжевой мешок, жизнеспособны - они вправляются в брюшную полость, производится пластика грыжевых ворот. Для каждого вида грыжи разработана своя методика операции, а объем оперативного вмешательства в каждом случае разрабатывается индивидуально.

Экстренное грыжесечение

Если производится экстренная герниопластика ущемленной грыжи, при осмотре петель кишечника может быть выявлен некроз, перфорация с начинающимся перитонитом. В этом случае хирурги переходят на расширенную лапаротомию, во время которой осуществляется ревизия органов брюшной полости, удаляется некротизированные части кишечника и сальника. После любой операции по поводу грыжесечения показано ношение бандажа, дозированные физические нагрузки только по разрешению лечащего врача, соблюдение специальной диеты.

Прогноз при неосложненной грыже живота условно-благоприятный: при своевременном хирургическом лечении трудоспособность восстанавливается полностью. Рецидивы после грыжесечения наблюдаются лишь в 3-5% случаев. При ущемлении прогноз зависит от состояния органов в грыжевом мешке, своевременности проведения операции. Если пациент с ущемленной грыжей живота длительно не обращается за медицинской помощью, наступают необратимые изменения во внутренних органах, и жизнь больного не всегда удается спасти.

Профилактика образования грыж живота - умеренные физические нагрузки, позволяющие укрепить мышечный корсет и предотвратить ослабление передней брюшной стенки. Следует избегать свершающих факторов: для этого необходимо правильно питаться (включать в рацион достаточное количество клетчатки, воды), следить за регулярным опорожнением кишечника.

Бедренная грыжа

Бедренная грыжа — это опухолевидное мешковидное выпячивание большого сальника или части кишечника через бедренный канал. В норме этого канала нет, а формируется он при образовании грыжи. Из всех грыж данный вид составляет 8%. Встречаются у женщин в 4 раза чаще, чем у мужчин, как правило после 45 лет. Также иногда развиваются у младенцев до 1 года. Бедренные грыжи небольших размеров, однако чаще имеют тенденцию к ущемлению. Лечением бедренной грыжи занимается врач-хирург. [6]

Причины и симптомы бедренной грыжи

Причины появления

Важными моментами в их образовании являются слабость мышечно-связочного комплекса передней стенки живота и повышение внутрибрюшного давления. Выделяют следующие факторы, влияющие на это:

Наследственная причина слабости мышц и связок. Характерно для младенцев до 1 года;
Избыточный вес и очень быстрое похудение, в результате чего снижается тонус мышечно-связочного аппарата;
Травмы и операции на брюшной стенке;
Многократные беременности и роды;
Врожденные и травматические вывихи бедра;
Поднимание тяжестей;
Частый сильный кашель;
Задержка стула;
Нарушение мочеиспускания. [4]

Симптомы заболевания

Первая стадия бывает бессимптомной, а иногда клинически проявляется болью и дискомфортом в паху или внизу живота, усиливающимся при физической нагрузке, беге. Боль может отдавать в ногу, промежность, мошонку, поясницу. На канальной и полной стадии появляется выпячивание шаровидной формы в медиальном участке верхней трети бедра, которое чаще проявляется в положении стоя. В большинстве своём эти грыжи вправимые и происходит это в горизонтальном положении. Невправимые грыжи вследствие небольшого размера встречаются редко. Если содержимым грыжи являются петли кишечника, то могут быть такие симптомы, как метеоризм, рвота, тошнота, задержка стула. Болевой синдром иногда может усиливаться после приема пищи. При вовлечении в процесс мочевого пузыря могут наблюдаться нарушения мочеиспускания (частое или редкое, болезненное). [2]

Патогенез бедренной грыжи

В патогенезе грыж главную роль играет слабость мышечно-связочного механизма. Она может носить врожденный или приобретенный характер. При врожденной слабости изменяется соотношение зрелого и незрелого коллагена. Он начинает медленно образовываться и быстро распадаться, что ведет к формированию большего количества незрелого коллагена, который уступает по прочности зрелому. Это ведет к снижению сопротивления тканей и, как следствие, к формированию грыжи. При приобретенной слабости — различные факторы (поднятие тяжестей, проблемы с весом и т.д.) ускоряют распад коллагена и смещают его равновесие в сторону незрелого. [8]

Классификация и стадии развития бедренной грыжи

По расположению они классифицируются на односторонние и двусторонние. Анатомически подразделяются на грыжи мышечной и сосудистой лакуны. Также выделяют врожденные (выявляются у младенцев до 1 года) и приобретенные грыжи (появляются на протяжении жизни). Есть классификация, где они разделяются на вправимые (вправляется в брюшную полость), невправимые (не вправляется), ущемленные (содержимое грыжи сдавленно её воротами).

Стадии развития бедренной грыжи:

Начальная. Грыжа образуется на уровне внутреннего бедренного кольца. Клинически не определяется.
Канальная. Формируется бедренный канал, грыжа находится внутри его и не выходит за его границы. Определяется клинически.
Полная. Грыжа выходит из бедренного канала и попадает в подкожно-жировую клетчатку бедра. Бывает, что выпячивание у мужчин происходит в мошонку, а у женщин — в половую губу. [3]

Диагностика бедренной грыжи

Нужно тщательно собрать анамнез и провести осмотр пациента. При образовании выпячивания на бедре диагноз обычно не вызывает сомнений. Характерен симптом «кашлевого толчка», при котором доктор просит покашлять пациента и ощущает своей рукой, расположенной на выпячивании, толчок. При перкуссии грыжи определяется тимпанит. Это громкий высокий перкуторный звук, определяющийся при перкуссии над полым органом или содержащей воздух полостью. При аускультации грыжи можно услышать кишечные шумы, если её содержимым является кишечник. Редко может возникать отек ноги вследствие сдавления бедренной вены. А при сдавлении бедренной артерии пациенты могут жаловаться на онемение нижней конечности, чувство «ползания мурашек», ощущение холода в ногах.

Из инструментальных методов применяются УЗИ грыжи и брюшной полости, УЗИ органов малого таза, колоноскопия, ирригоскопия, цистография, цистоскопия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. УЗИ грыжи дает возможность не только выявить содержимое грыжевого мешка, но и выявить начальную стадию образования грыжи. В качестве дополнительного метода иногда применяют колоноскопию. Она заключается в следующем: через прямую кишку вводится специальный прибор с видеокамерой (колоноскоп) и происходит исследование кишечника (изображение появляется на мониторе). При ирригоскопии контраст (сульфат бария) вводят через прямую кишку, после чего следует серия рентгеновских снимков. При цистографии контраст попадает в мочевой пузырь, после чего делают рентгеновские снимки и оценивают состояние данного органа. При цистоскопии происходит исследование мочевого пузыря с помощью специального прибора с видеокамерой (цистоскопа), который вводится через мочеиспускательный канал. Врач смотрит на монитор и оценивает состояние мочевого пузыря. Компьютерная и магнитно-резонансная томография используются редко. Чаще их используют в тяжелых случаях, когда есть проблемы с диагностикой. [5]

Методы лечения бедренной грыжи

Консервативному лечению такие грыжи не подлежат. Единственным эффективным методом является оперативное лечение бедренной грыжи. Проводят грыжесечение и герниопластику (пластику дефекта грыжи). Существуют бедренный и паховый методы грыжевой пластики. Из бедренных методик самый известный — способ Бассини. Среди паховых методик — способ Руджи-Парлавеччио, способ Лихтенштейна. Также выделяют лапароскопический метод.

Способ Бассини

Бедренный доступ. После иссечения грыжи и эвакуации её мешка вместе с содержимым начинают сшивать 4 швами паховую и верхнюю лобковую связки. Другим рядом швов ушивают наружное отверстие бедренного канала, сшивая серповидный край широкой фасции бедра и гребешковую фасцию. Возможно использование и сетчатых протезов. Плюсом метода является минимальная травматизация тканей и быстрое восстановление пациента. Минус метода — большее число рецидивных случаев, чем при паховых методиках.

Способ Руджи-Парлавеччио

Доступ через паховую область. После открытия пахового канала и разделения поперечной фасции выделяют мешок грыжи и отводят его из бедренного канала. Выполняют грыжесечение обычным способом. Грыжевые ворота закрывают, подшивая внутреннюю косую и поперечные мышцы вместе с поперечной фасцией к верхней лобковой и паховой связкам. Пластику передней стенки пахового канала проводят с использованием дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. Из недостатков метода - большая травматизация тканей и увеличенный срок реабилитации пациента. Преимущество - гораздо меньшее количество рецидивов по сравнению с бедренными методами.

Способ Лихтенштейна

Доступ через паховую область. После иссечения грыжи и эвакуации грыжевого мешка в паховый канал вводят полипропиленовую сетку в рулоне. Затем её подшивают к пупартовой и гребешковой связкам без их натяжения. Данных способ особенно эффективен при лечении рецидивирующих грыж. [1]

Лапароскопический способ

Доступ осуществляется с помощью небольших проколов, через которые вводятся лапароскоп и инструменты. Брюшинный лоскут вместе с мешком грыжи отделяют от подлежащих тканей. Выделяют паховую и куперову связки. Затем берут синтетическую сетку и укрывают ею внутреннюю и наружную паховую ямки и внутреннее отверстие бедренного канала. Края сетки снизу с помощью сшивающего аппарата без натяжения подшивают к лонному бугорку, пупартовой и куперовой связкам, сверху — к мышцам передней брюшной стенки. Лоскут брюшины, отделённый ранее, возвращают на место и также фиксируют отдельными швами. Преимуществами метода являются возможность одновременного закрытия внутренних отверстий пахового и бедренного канала, очень маленькое число рецидивов. Недостатками метода являются его сложность в техническом отношении, что требует высокой квалификации хирурга и наличие специального дорогостоящего оборудования. [7]

Грыжа белой линии живота

Грыжа белой линии живота - это выпячивание органов брюшной полости через слабое место апоневроза срединной линии живота. Белая или срединная линия живота - это место соединения апоневрозов мышц живота, которые образуют брюшную стенку. Она протяженностью от нижнего края грудины до лобкового симфиза. Такие грыжи в хирургии встречаются чаще у женщин (особенно после беременности), в возрасте более 40 лет. У мужчин они обычно образуется после тяжелых занятий физической культурой в возрасте 20-40 лет. У детей этот вид грыж обнаруживается реже. Распространенность патологии - около 4% взрослого населения.

Причины и симптомы грыжи белой линии живота

Ключевым моментом в формировании этих грыж является слабость соединительной ткани белой линии живота и мышц живота. Выделяют следующие причины, влияющие на это:

Наследственная предрасположенность. Генетическая слабость соединительной ткани и мышц живота.
Поднятие тяжелых предметов;
Чрезмерные физические нагрузки;
Ожирение;
Беременность;
Частый сильный кашель;
Проблемы со стулом;
Нарушения мочеиспускания.
Нарушения метаболизма и сахарный диабет;
Долго заживающие раны живота;
Сильный детский плач и крик у маленьких детей. [4]

Симптомы

Характерная клиническая картина: подкожно лежащее образование (выпячивание) в проекции белой линии живота, которое иногда сопровождается болью, что может указывать на возможное дальнейшее ущемление грыжи. Болевой синдром иногда усиливается после приёма пищи. Пациенты отмечают неприятные ощущения в области грыжи, которые усиливаются после физической активности. При вовлечении в процесс кишечника наблюдаются запоры, тошнота, метеоризм, рвота. [1].

В патогенезе этих грыж главную роль играет врожденное нарушение формирования соединительной ткани. В результате нарушается соотношение зрелого и незрелого коллагена. Он начинает медленно образовываться и быстро распадаться, что ведет к формированию большего количества незрелого коллагена. Он не такой прочный, как зрелый. Это ведет к снижению сопротивления передней брюшной стенки и, как следствие, к формированию грыжи. У детей не полностью срастаются апоневрозы мышц живота. В результате этого формируются уязвимые участки в белой линии и создаются условия для формирования грыжи. Ещё и дополнительно действуют факторы, повышающие внутрибрюшное давление. [8].

Классификация и стадии развития грыжи белой линии живота

Они классифицируются учитывая места их расположения на надчревные (от нижнего края грудины до пупочного кольца), околопупочные и подчревные (ниже пупочного кольца). Также на наследственные (выявляются у детей обычно до 3-х лет) и приобретённые (образуются во время жизни людей). Есть классификация, где грыжи разделяются на вправимые (грыжа вправляется в брюшную полость), невправимые (грыжа не вправляется), ущемлённые (содержимое грыжи сдавлено у её ворот). [3].

Стадии развития грыжи срединной линии:

Формирование липомы перед брюшиной. Через дефект выходит жировая клетчатка, которая изначально локализуется перед брюшиной.
Начальное формирование грыжи. Брюшина проходит в грыжевые ворота и формируется мешок грыжи.
Конечное образование грыжи. Есть все составляющие её части: ворота грыжи, мешок грыжи и его содержимое. [2].

Диагностика грыжи белой линии живота

Важно тщательно собрать анамнез и произвести физикальный осмотр. При напряжении абдоминальных мышц доктор может увидеть выпячивание, а пациент может испытывать боль. Пальпаторно находится плотное округлое образование в проекции белой линии живота. Хорошо визуализируется в вертикальном положении, а в горизонтальном - его может и не быть. Проверяется симптом «кашлевого толчка», при котором доктор просит покашлять пациента и ощущает своей рукой, расположенной на выпячивании, толчок. Если грыжа вправимая, то пальпаторно выявляются грыжевые ворота. При перкуссии грыжи определяется тимпанит. Это громкий высокий перкуторный звук, определяющийся при перкуссии над полым органом или содержащей воздух полостью. При аускультации грыжи можно услышать кишечные шумы, если её содержимым является кишечник или желудок.

Из инструментальных методов применяются УЗИ самой грыжи и передней стенки живота, обзорная рентгенография внутренних органов, рентгеноконтрастная герниография, ирригоскопия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. УЗИ грыжи применяется для определения и оценки содержания мешка грыжи, его величины и входных грыжевых ворот. С помощью УЗИ передней брюшной стенки определяют уязвимое место апоневроза до образования грыжи или на начальном этапе. Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости, сделанный в двух проекциях, помогает диагностировать грыжу. При рентгеноконтрастной герниографии в брюшную полость попадает контраст и через определённый промежуток времени делают рентгенографию. Это дает возможность исследовать грыжу. При ирригоскопии контраст (сульфат бария) вводят через прямую кишку. После чего делаю рентгеновские снимки. Компьютерная и магнитно-резонансная томография используются для определения состояния ущемлённого органа. Эти методы используют обычно при больших грыжах и с целью выбора метода операции. [6].

Методы лечения грыжи белой линии живота

Хирургическая операция - самый оптимальный и эффективный метод лечения грыжи белой линии живота. Только пупочная грыжа у детей до 5 лет может пройти самостоятельно. У взрослого консервативные методы (ношения бандажа, тренировка мышц пресса) могут не только не помочь, а еще и усугубить ситуацию. Операция по устранению грыжи называется герниопластика. Выделяют натяжную и ненатяжную герниопластику, лапароскопический метод.

Натяжная герниопластика

Оперативный метод, где оператор после удаления грыжевого мешка (грыжесечения) делает пластику дефекта апоневроза срединной линии живота собственными тканями под натяжением. В настоящее время используется редко. Главный минус - достаточно высокое число рецидивов послеоперационных вентральных грыж.

Ненатяжная герниопластика

Во время этой операции закрытие уязвимого места срединной линии живота происходит посредством синтетических сеток. При этом не происходит сильного стягивания апоневроза. Число послеоперационных грыж после ненатяжной герниопластики в разы меньше, чем после натяжной. Герниопластика бывает следующих разновидностей в зависимости от расположения полипропиленовой сетки:

ONLAY. Полипропиленовая сетка находится над апоневрозом под кожей.
INLAY. Полипропиленовый протез находится между листками апоневроза внутри белой линии живота.
SUBLAY. Полипропилен за апоневрозом, но перед брюшиной.
INTRAABDOMINAL. Сетка находится в самой брюшной полости под листками брюшины. [5].

Лапароскопический метод

Является современным методом оперативного лечения грыж. Удобство его заключается в том, что для операции достаточно всего 3 прокола по 1 см, что значительно сокращает период заживления ран и ускоряет восстановление пациента. Через проколы вводят инструменты и видеокамеру. После удаления грыжи устанавливают сетчатый протез. Лапароскопия дает минимальную травматизацию тканей, слабовыраженный болевой синдром и хороший косметический эффект. Однако не происходит коррекция расхождения прямых мышц. Недостатком метода, также является достаточно высокая стоимость полипропиленовой сетки. [7].

Нередко встречающееся осложнение всех видов грыж - это ущемление. У ворот грыжи возникает резкое и сильное сдавление. Ущемлённая грыжа клинически проявляется сильной острой болью и требует экстренного оперативного вмешательства, поскольку иногда вызывает перитонит. Ещё одним осложнением является копростаз. Это нарушение проходимости содержимого кишечника. Нарушается двигательная активность той части кишечника, которая сдавлена в грыжевом мешке. Появляются жалобы на тошноту, рвоту, абдоминальные боли, запоры. Воспаление грыжи происходит вследствие попадания инфекции из содержимого грыжи. Тогда необходима экстренная операция. Невправимость грыжи - ещё одно осложнение. Она не вправляется вследствие спаек, образующихся между содержимым грыжи и её стенками.

Читайте также: