Биопсия при раке кожи. Гистологическое исследование опухоли кожи.

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Гистологическое исследование, по сути, является методом диагностики заболевания на тканевом уровне — исследование врачом-патологоанатомом под микроскопом специально подготовленного участка патологической ткани позволяет получить представление о сути и выраженности патологического процесса, выявить его особенности и благодаря этому точно поставить диагноз и подобрать требуемое лечение. В онкологии гистологическое исследование играет роль «третейского судьи» — только заключение патологоанатома о наличии патологических клеток даёт право клиницисту поставить диагноз «рак». Гистологическое исследование широко применяется практически во всех медицинских специальностях и всегда выполняется после любой операции, но именно в онкологии оно имеет особое значение.

Как получают материал для гистологического исследования?

Процесс получения фрагмента ткани для гистологического исследования называется биопсия. Выделяют следующие виды биопсии:

Кор-биопсия. Выполняется специальной иглой и автоматическим биопсийным пистолетом.
Аспирационная биопсия. Применяется для забора жидкостного содержимого образований, например, кист или плевральной полости.
Тонкоигольная аспирационная биопсия. Подвид аспирационной биопсии, материал забирается с помощью шприца и специальной иглы с заостренным или фестончатым краем. При таком методе возможно получить для исследования не только жидкостное содержимое, но и кусочек ткани.
Аспирационно-режущая биопсия. При этом методе одной иглой берутся и фрагменты ткани, и клеточный материал для исследования.
Трепанбиопсия. Забор производится трепаном — инструментом, представляющим собой полую трубку с заострённым концом. Применяется для взятия биопсии из костной ткани.
Эксцизионная биопсия. Подразумевает удаление всего патологического образования (например, опухолевого узла) целиком. Наглядным примером эксцизионной биопсии является удаление увеличенного лимфатического узла при подозрении на лимфому.
Скарификационная биопсия. Забор выполняется путём срезания тонкого пласта ткани, широко применяется для исследования новообразований кожи.
Щипковая биопсия. Выполняется специальными биопсийными щипцами, часто применяется при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
Браш-биопсия. Материал для исследования забирается с помощью специальной щёточки путём его соскабливания — например, со стенки бронха.
Петлевая биопсия. Забор гистологического материала производится петлей одновременно с работой коагулятора. Применяется в отоларингологии, гинекологии.
Отпечаток. Применяется при необходимости исследования отделяемого из эрозии или язвы — предметное стекло прикладывается к изъязвленной поверхности.
Мазок-отпечаток. Материал для исследования снимается скальпелем, шпателем или специальной щёточкой и переносится на предметное стекло.

Как выполняется биопсия?

Биопсия проводится обычно под местной анестезией, в случае, если образование располагается достаточно глубоко — под контролем УЗИ или рентгена. От пациента не требуется какой-либо специфической подготовки (кроме, пожалуй, психологического настроя). Время процедуры не ограничено — если выполняется скарификационная биопсия или мазок-отпечаток, то требуется буквально несколько минут, а если речь идёт о биопсии глубоко расположенного образования, особенно вблизи крупных сосудов или нервов, то времени требуется значительно дольше.

В процессе выполнения биопсии иглу проводят к образованию и, в зависимости от выбранного метода, либо выполняют аспирацию одновременно с продвижением иглы к центру образования (если проводится аспирационная биопсия), либо вводят иглу в образование и фиксируют внутри неё столбик ткани (если проводится кор-биопсия).

Процесс получения ткани с помощью биопсийной игры на сегодняшний день является либо полуавтоматическим, либо автоматическим. При полуавтоматическом процессе продвижение желобка с иглой в патологический очаг производится вручную, а активизация канюли в игле, которая и захватывает ткань, происходит автоматически с помощью подпружиненного спускового механизма. В автоматическом варианте используется специальный биопсийный пистолет, и врачу требуется только поднести его к интересующей области.

Также возможно провести биопсию во время выполнения диагностического эндоскопического исследования, например, ЭГДС или бронхоскопии. В этом случае забор гистологического материала происходит практически безболезненно для пациента, хоть и причиняет определённый дискомфорт.

Кроме того, на гистологическое исследование будут направлены ткани, удалённые во время операции. Следует отметить, что в отдельных случаях операция может быть назначена как раз для получения гистологического материала (например, назначение раздельного диагностического выскабливания матки и цервикального канала с целью установить причину гинекологического заболевания).

Виды гистологического исследования

В первую очередь проводится собственно гистологическое исследование, то есть изучение специально подготовленной ткани, взятой при биопсии, под микроскопом. Процесс подготовки ткани для исследования включает несколько этапов.

Кусочек ткани обезвоживают и пропитывают парафином, тем самым формируя небольшой кубик, в который и заключена ткань.
Далее с парафинового кубика выполняют срезы микротомом, причём толщина срезов может достигать 3 микрометров.
Срезы переносятся на стекло, подготавливаются к окрашиванию и окрашиваются одним из известных методов с целью облегчения определения и дифференцировки отдельных структур ткани при проведении исследования.

Таким образом, процесс подготовки ткани к гистологическому исследованию достаточно длительный, чем и объясняется получение заключения врача через несколько дней после биопсии. Однако в случае, когда требуется срочное исследование (например, оценка краёв резекции в ходе операции или же исследование сторожевого лимфоузла при раке молочной железы), процесс подготовки ткани может быть сокращён до получаса, однако в этом случае качество полученного гистологического препарата существенно ниже, поэтому после операции проводится тщательное изучение биоматериала в плановом порядке.

Описание процесса подготовки ткани к гистологическому исследованию неслучайно описано столь подробно, поскольку нередки ситуации, когда пациент хочет получить второе мнение или же продолжить лечение в другом учреждении. В этой ситуации целесообразно взять и готовые гистологические препараты («стёкла»), и, по возможности, парафиновые блоки, так как проводящий исследование патологоанатом может при необходимости дорезать несколько срезов с блока, применить иной вид гистологических красителей и провести дополнительные исследования на большем количестве биопсийного материала.

Какие исследования могут дополнять изучение срезов под микроскопом? В первую очередь это иммуногистохимическое исследование, позволяющее определить гистологическую принадлежность опухоли, что крайне важно, например, при исследовании метастаза из невыявленного первичного очага. В этом случае оценивается экспрессия различных генов и их белков в ткани. Также при раке молочной железы иммуногистохимическое исследование позволяет определить, есть ли у опухоли рецепторы к эстрогену и прогестерону, и, соответственно, назначить требуемое при выявленном молекулярном подтипе химиотерапевтическое лечение и гормонотерапию. Наконец, определение экспрессии белка Her2/neu позволяет заключить, показана ли больному раком молочной железы или раком желудка таргетная терапия.

Отдельно хотелось бы остановиться на цитологическом исследовании. В отличие от гистологического исследования, при котором предметом изучения являются ткани, при цитологическом анализе изучаются отдельные клетки на предмет патологических отклонений. Цитологическое исследование обладает меньшей точностью, нежели гистологическое, но позволяет дать заключение о природе заболевания в тех случаях, когда невозможно получить кусочек ткани (например, при анализе плеврального выпота — является ли он связанным с опухолевым поражением плевры или нет — или смывов с брюшины в случае подозрения на метастатические отсевы рака яичников).

Показания для проведения гистологического исследования

Гистологическое исследование — наиболее точный метод диагностики, к которому следует прибегать, когда все другие исследования в совокупности не могут однозначно указать на конкретный диагноз.

В первую очередь выполнение гистологического исследования показано пациентам с подозрением на злокачественное новообразование или с уже подтвержденным диагнозом «рак». В первом случае результат исследования даёт право врачу окончательно поставить диагноз. Во втором случае выполнение гистологического исследования показано, чтобы:

отслеживать динамику, например, подтвердить отдаленное метастазирование;
менять тактику лечения сообразно результатам, например, если больной раком молочной железы химиотерапия проводилась до операции, а результаты послеоперационного гистологического исследования не показали полного ответа опухолевых клеток на лечение, в отдельных случаях возможно назначить таблетированную химиотерапию в послеоперационном периоде.

Далее, гистологическое исследование показано в случае заболеваний, которые по своей сути являются доброкачественными, но обладают потенциалом к озлокачествлению. Таковыми являются, например, полипы кишечника; сами по себе они не несут угрозы для жизни, но потенциально могут переродиться в опухоль, поэтому полипы после удаления обязательно подлежат исследованию с целью определить, не появились ли в них опухолевые структуры.

Широкое применение гистологического исследования наблюдается и при неопухолевых заболеваниях. В гастроэнтерологии и гинекологии исследование тканей и клеток, помимо исключения опухолевого процесса, также предназначено для оценки воспалительных процессов и их динамики, выявления эндокринных нарушений. Большую роль гистологическое исследование имеет и при лечении аутоиммунных заболеваний, позволяя оценить степень активности патологического процесса и тяжесть поражения, а также ответ на проводимую терапию.

Наконец, гистологическое исследование, а, вернее, его подвид — цитологическое исследование — нашло своё место и в скрининге. Исследование мазка-отпечатка с шейки матки позволяет определить предраковое состояние или уже развивающуюся опухоль, и простота и эффективность данного метода позволила включить мазок в скрининг на рак шейки матки.

Следует отметить, что противопоказаний как таковых к проведению гистологического исследования нет, так как забор гистологического материала является малоинвазивной и хорошо переносимой процедурой. Возможные осложнения могут быть связаны с индивидуальной реакцией пациента на анестетики или же с нарушением свёртываемости крови. В любом случае пациенту назначается покой и холод на место проведения биопсии, анальгетики при болях.

Результат гистологического исследования

Результат гистологического исследования будет готов спустя несколько дней после выполнения биопсии, что связано с этапной подготовкой исследуемой ткани и изучением биоматериала врачом-патологоанатомом под микроскопом. Результатом может быть как короткое заключение с указанием установленного тканевого строения патологического образования (например, «инвазивный дольковый рак»), так и подробное описание всех изменений в строении ткани и составляющих её клеток.

Расшифровкой результатов гистологии должен заниматься лечащий врач, так как гистологическое исследование назначается именно им и с совершенно определенной целью. Полученное заключение по цитологическому или гистологическому исследованию поможет врачу в установке клинического диагноза и в подборе требуемых на данный момент методов лечения.

Гистологическое исследование является одним из методов диагностики злокачественных новообразований и ряда доброкачественных заболеваний. Врачи «Евроонко» обладают высочайшей квалификацией для интерпретации результатов исследования и назначения требуемого лечения.

Биопсия кожи

Окончательно диагноз меланомы или рака кожи может подтвердить только биопсия - забор небольшого количества ткани для изучения под микроскопом. Выбор конкретной методики биопсии зависит от размеров, расположения подозрительного новообразования и некоторых других факторов.

Биопсия образования на коже

Биопсию родинок выполняют под местным обезболиванием, после процедуры может остаться небольшой рубец.

Бритвенная. Выполняется, когда риск перерождения родинки в меланому минимален. Данный вид биопсии помогает выявить не только меланому, но и другие заболевания кожи. При помощи скальпеля врач срезает тонкими слоями эпидермис и поверхностные слои дермы.
Пункционная. Позволяет получить больший образец из ткани родинки. Специальный инструмент вкручивающими движениями вводят в кожу, захватывая все 3 ее слоя.
Эксцизионная. Выполняется в случае, если врач подозревает, что меланома проросла все слои кожи. Скальпелем иссекается вся опухоль вместе с участком кожи, после чего края раны сшиваются.
Инцизионная. Одновременно с забором ткани на исследование удаляется часть родинки.

Биопсия лимфатических узлов

При подозрении на распространение меланомы из первичного очага по лимфатической системе необходима биопсия сторожевого и региональных лимфатических узлов.

Тонкоигольная аспирационная биопсия выполняется под контролем УЗИ или КТ тонкоигольным шприцом, образец ткани берут из крупных лимфатических узлов. Данная методика является щадящей для пациента, но при ее использовании не всегда получается взять достаточное количество ткани для анализа.

Хирургическая биопсия заменяет тонкоигольную аспирационную, во время ее проведения увеличенный лимфоузел удаляют через кожный разрез.

Биопсия сторожевого (сигнального) лимфатического узла (sentinel, сентинель-биопсия) позволяет выявить метастазы в региональных лимфатических узлах. Обнаружить сторожевой узел можно радиоизотопным методом - в область меланомы вводят небольшое количество радиоактивного препарата, а спустя час врач обследует лимфатические узлы с использованием детектора радиоактивности. Узел, в котором обнаружен максимальный уровень радиоизотопа, иссекают и берут для исследования. При наличии рядом с меланомой увеличенного лимфатического узла производят его биопсию, поиск сторожевого в этом случае не проводят.

Если в сторожевом лимфоузле клеток меланомы обнаружить не удалось, значит, опухоль еще не распространилась. В этом случае исследование лимфатической системы прекращают. Если в сторожевом лимфатическом узле обнаружены злокачественные клетки, выполняют лимфодиссекцию - удаление остальных лимфоузлов и оценку их состояния. По результатам обследования врач принимает решение о дальнейшей тактике ведения пациента.

Биопсия кожи представляет процедуру в дерматологии, к которой прибегают для постановки точного диагноза или же в лечебных целях, а именно, для удаления новообразований.

Биопсия - обязательный диагностический метод в онкологии, позволяющий подтвердить предварительный диагноз, например меланому и рака кожи.

Биопсия основывается на заборе некоторого количества ткани для последующего его изучения в лаборатории под микроскопом.

Какую методику процедуры избрать, зависит от размера подозрительного новообразования, его локализации, других факторов.

Когда назначают процедуру

Дерматологических заболеваний много, среди них:

Инфекционные поражения;
Хронические аллергические болезни;
Патологии соединительной ткани;
Болезни аутоиммунные;
Новообразования.

Случается, что диагностировать дерматозы нелегко. И здесь на помощь приходит биопсия, могущая подтвердить диагнозы и провести дифференциальную диагностику. Процедуру назначают пациентам с подозрениями на следующие патологии:

Кожные васкулиты, склеродермий, дерматомиозит;
Туберкулез и саркоидоз кожи;
Глубокий микоз;
Лимфома кожи;
Бляшечный парапсориаз;
Дерматозы;
Подозрение на онкологию.

Виды биопсии родинок

Для проведения процедуры биопсии родинок используют местную анестезию. Сама процедура может оставить незначительный рубец на коже пациента.

Варианты биопсии родинок:

Биопсия бритвенная. Ее применяют при минимальном риске на меланому. С помощью данного варианта биопсии можно выявить и другие кожные заболевания. Сама процедура - это срез тонкими слоями эпидермиса и поверхностных слоев кожи.
Биопсия пункционная. Врач получает образец из родинки, используя специальный инструмент, позволяющий захватить все 3 слоя кожи.
Биопсия эксцизионная. Если у врача возникают подозрения, что опухоль проросла все кожные слом, он избирает данный вариант. Процедура заключается в иссечении всей опухоли вместе с периферийными участками кожи. После проведения процедура края раны сшивают.
Биопсия инцизионная. Происходит забор ткани, и одновременно удаляют часть родинки.

Биопсия лимфатических узлов

Если возникает подозрение, что меланома из первичного очага распространилась по лимфатической системе, проводят биопсию сторожевого и региональных лимфоузлов.

При выборе биопсии тонкоигольной аспирационной, применяют КТ или УЗИ. Такой контроль позволяет очень точно взять образец ткани из крупных лимфоузлов тонкоигольным шприцом.

Для пациента данная методика щадящая, однако не всегда позволяет получить достаточное количество ткани для исследования.

Поэтому применима и биопсия хирургическая, позволяющая удалить увеличенный лимфоузел через выполненный разрез.

Для выявления метастазов в региональных лимфоузлах применима биопсия сторожевого лимфоузла. Сторожевой узел обнаруживают радиоизотопным методом, вводя в зону локализации меланомы радиоактивный препарат.

Применяя детектор радиоактивности, специалист изучает лимфоузлы. Обнаружив узел с максимальным уровнем радиоизотопа, его иссекают и исследуют. В случае, если близко с меланомой есть укрупненный лимфоузел, осуществляют его биопсию. В данных обстоятельствах искать сторожевой узел не нужно.

Опухоль считается не распространившейся, когда в сторожевом лимфатическом узле не обнаруживают клетки меланомы.

При их обнаружении проводят лимфодиссекцию, которая представляет собой удаление остальных лимфоузлов с последующей оценкой их состояния. Это важно для принятия решения о дальнейшей тактике лечения пациента.

Противопоказания

Процедура противопоказана в следующих случаях:

Аллергия на местные анестетики;
Проблемы со свертываемостью крови;
Наличие инфекции;
Повышенная температура;
Наличие в зоне процедуры высыпаний, гнойничковых либо вирусных;
Воспаление в зоне забора материала для исследования.

Повышение качества

Для того чтобы повысить информативность процедуры, врач должен сделать верный выбор места, а также и способа процедуры.

В направлении доктор описывает клиническую картину болезни и указывает предположительные диагнозы.

Пациенту необходимо за две недели до процедуры исключить использование гормональных и системных препаратов.

После процедуры

После проведения процедуры необходимо соблюдать ряд требований:

До полного заживления не мочить зону наложения швов или ранку;
Забыть до полного заживления о посещениях бани, сауны, солярии, а также общественных водоемов;
Обрабатывать ежедневно ранку дезинфицирующими средствами, меняя стерильные повязки;
В назначенное время посетить клинику для снятия швов.

Если после процедуры не проходит боль, ранка кровоточит, имеет место покраснение кожи и ее уплотнение в зоне биопсии, необходимо срочно обратиться к врачу.

В клинике интегративной онкологии Onco.Rehab Вы получите рекомендации проверенных партнеров, где Вам проведут процедуру на высочайшем уровне.

Рак кожи

Рак кожи — это группа опухолей с локализацией на коже, в которую входят базальноклеточный, плоскоклеточный и метатипический виды. Среди всех злокачественных заболеваний кожи чаще встречаются базалиома и меланома.

Виды рака кожи

Выделяют следующие основные разновидности злокачественных опухолей кожи:

базальноклеточный рак;
плоскоклеточный рак;
метатипический рак;
рак из клеток Меркеля;
меланома - не относится к раку, так как происходит не из эпителия, а из пигментных клеток-меланоцитов.

Базалиома

Базальноклеточный рак кожи отличается довольно редким метастазированием и с первого взгляда кажется не таким опасным заболеванием, но это далеко не так. Без грамотной терапии она может привести к тяжелому поражению кожного покрова. При самом худшем прогнозе последствием базалиомы является разрушение подлежащих хрящевой и костной тканей. [1,2]

Плоскоклеточный рак кожи

Плоскоклеточный рак кожи — наиболее злокачественная эпителиальная опухоль. На долю плоскоклеточного рака кожи приходится около 20% от всех злокачественных новообразований кожи.

Почти в каждом случае плоскоклеточный рак развивается на фоне измененной кожи (предраковые заболевания кожи, псориаз, трофические язвы, рубцы и тп). Чаще развивается после 50 лет (за исключением случаев заболевания у лиц в состоянии иммуносупрессии, тут развитие может наблюдаться гораздо раньше). В развитии плоскоклеточного рака кожи важную роль играет избыточная инсоляция — чем больше общая сумма пребывания на солнце в течение всей жизни, тем выше вероятность развития рака кожи. Другими факторами внешней среды являются ионизирующее излучение, ВПЧ-16 и 18 типа, химические канцерогены. [3,4]

Рак из клеток Меркеля

Рак из клеток Меркеля - очень редкая разновидность злокачественных опухолей кожи, которые отличаются высокой агрессивностью и быстрым ростом. Они развиваются из клеток, продуцирующих гормоны, то есть относятся к нейроэндокринным опухолям. Обычно рак из клеток Меркеля локализуется в области головы и шеи.

Злокачественное новообразование выглядит как узелок куполообразной формы с гладкой поверхностью красного, розового или синюшного цвета. Размеры опухоли обычно менее 2 см. 6

Метатипический рак кожи

Метатипический рак кожи — злокачественное эпителиальное новообразование, которое занимает промежуточное положение между базальноклеточным и плоскоклеточным раком кожи. Метатипический рак кожи отличается большей агрессивностью, чем базалиома, но меньшей чем плоскоклеточный рак. [8]

Коварство данной злокачественной опухоли в том, что она имитирует базалиому по клиническим проявлениям и внешнему виду ткани под микроскопом, и ее зачастую сложно диагностировать. Метатипический рак имеет второе название, хорошо отражающее его суть - базосквамозная карцинома.

Причины рака кожи

Можно выделить несколько главных причин возникновения рака кожи:

Длительное воздействие ультрафиолетового излучения на незащищенную кожу. Это может быть интенсивный загар или частое посещение солярия. Под действием УФ-лучей происходит повреждение ДНК клеток. При этом возникают мутации, которые активируют онкогены и «выключают» гены, подавляющие опухоли. Например, при плоскоклеточном раке зачастую подавлена активность гена-супрессора TP53, который вызывает гибель клеток с поврежденной ДНК. При базальноклеточном раке нередко имеется мутация в гене PTCH1, который контролирует размножение клеток.
Воздействие ионизирующего излучения. Это может быть работа, связанная с рентгенологическим излучением, с открытыми источниками излучения. Также повышает риск развития рака кожи наличие лучевой терапии в анамнезе.
Иммунодефицитные состояния, как врожденные, так и приобретенные (ВИЧ, трансплантация органов, необходимость приема цитостатической терапии и др).
Хроническая травматизация кожи, например, натирание обувью или одеждой.
Контакт с химическими канцерогенами — сажа, угольная пыль, парафин, деготь, бытовая химия и др.
Инфицирование вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска.
Наличие предраковых кожных заболеваний — лейкоплакия, кожный рог, пигментная ксеродерма и др. [9]

В чем причина возникновения базалиомы?

Чаще всего базалиому провоцирует длительное ультрафиолетовое излучение, поэтому чаще всего она возникает на открытых участках кожи. [10] Кроме того, развитию базалиомы способствуют химические канцерогены, ионизирующее излучение, иммуносупрессия, воздействие ретровирусов, а также генетическая предрасположенность.

Базалиома встречается и у мужчин и у женщин примерно в равном соотношении. Ей особенно подвержены люди старше 50 лет. В группу риска автоматически попадает большинство пациентов-блондинов со светлой кожей и голубыми глазами. Согласно многочисленным исследованиям базалиома чаще встречается в южных регионах у светлокожих и голубоглазых жителей.

Стадии рака кожи

Выделяют пять основных стадий немеланомного рака кожи:

Стадия 0 — «рак на месте». На этой начальной стадии рак кожи головы, лица, шеи и других областей тела находится в пределах верхнего слоя кожи — эпидермиса.
Стадия I — опухоль диаметром не более 2 см, имеет один признак высокого риска.
Стадия II — опухоль диаметром более 2 см или имеющая 2 признака высокого риска.
Стадия III — раковые клетки распространились в челюсть, глазницу, кости черепа, в лимфатический узел (при этом его диаметр не превышает 3 см).
Стадия IV — раковые клетки распространились в кости черепа, позвоночник, ребра, лимфатические узлы, либо обнаружены отдаленные метастазы. [1,3]

Симптомы рака кожи

Как проявляется и как быстро развивается рак кожи будет зависеть от гистологического вида опухоли.

Чаще всего встречается базальноклеточный рак. Он развивается крайне медленно и очень редко дает метастазы, поэтому его еще называют полузлокачественной опухолью. Он может быть представлен узловато-язвенной, поверхностной и морфеаподобной формой.

Начальная стадия базальноклеточного рака выглядит как узел, возвышающийся над поверхностью кожи. Со временем на его поверхности образуется язвочка, покрытая корками. Если ее удалить, обнаруживается дно язвы, покрытое бугорками красно-коричневого цвета.

Поверхностная форма базалиомы сначала имеет вид пятна или бляшки, которая может напоминать псориаз. Затем по ее краям начинают образовываться мелкие восковидные узелки. [1,2]

Базальноклеточный рак кожи, внешний вид

Плоскоклеточный рак кожи обычно развивается на фоне предраковых состояний, таких как актинический кератоз (состояние, вызванное воздействием ультрафиолетовых лучей), ожоги, хронические инфекции, папилломавирусная инфекция. В редких случаях опухоль возникает de novo, без предшествующего поражения кожи. Первыми признаками плоскоклеточного рака кожи является папула или уплотнение, покрытое коркой. Оно очень быстро начинает изъязвляться и увеличиваться в размерах. В первую очередь на коже возникает красная бляшка с чешуйками желто-белого цвета. Постепенно она увеличивается в размерах и превращается в темно-красный узел, в его центральной части появляется изъязвление, корка из погибших тканей. Если опухоль возникает de novo, то, как правило, она сразу представляет собой темно-красный узел, покрытый коркой. Если удалить эту корку, то под ней остается язва с неприятным запахом. Плоскоклеточный рак бывает двух видов:

Экзофитный — опухоль выглядит как большой узел или грибовидное образование, располагающееся на широком основании. Она покрыта корками и легко начинает кровоточить при механическом воздействии.
Инфильтрирующий — опухоль имеет вид язвы, с кратерообразными краями. Язва быстро разрастается и прорастает в ткани. [3,4]

Рак из клеток Меркеля чаще всего (в 66% случаев) представляет собой единичную опухоль, но со временем рядом с ней могут появляться дополнительные очаги - сателлитные. Этот тип рака кожи характеризуется быстрым распространением. Иногда первичное новообразование имеет очень малые размеры и не вызывает симптомов, а первым признаком, из-за которого пациент обращается к врачу, становится увеличение пораженных регионарных лимфатических узлов. [5,6]

Рак из клеток Меркеля, внешний вид

Неочевидные признаки рака кожи, о которых стоит помнить

В понимании большинства людей словосочетание «рак кожи» ассоциируется с меланомой, хотя, как мы отметили выше, меланома не относится к раковым опухолям. Но эта опухоль наиболее узнаваема: на теле появляется новая родинка (или изменения происходят с уже существующей), которая начинает быстро расти, выглядит очень «неправильно». Однако, многие злокачественные опухоли кожи выглядят не так, и из-за менее ярких проявлений их сложно распознать. Поэтому важно обращать внимание на любые образования:

Розовые пятна. Они всегда являются проявлением какого-либо патологического процесса в коже и иногда могут представлять собой злокачественную опухоль.
Новообразования в виде «жемчужин». Чаще всего они возникают в области лица. В некоторых случаях так проявляется базальноклеточный рак.
Рубцы. Они должны насторожить в случае, если появились в тех местах, где до этого не было травм кожи.
Шелушение и зуд. Очаги розового цвета, которые шелушатся и зудят, могут быть проявлением актинического кератоза. Это состояние относится к предраковым - оно зачастую предшествует развитию плоскоклеточного рака.
Темные пятна. Очаги гиперпигментации могут появляться как на коже, так и под ногтями. Если вы заметили у себя такое пятно - его нужно показать врачу-дерматологу, оно может оказаться злокачественной опухолью.
«Следы от укусов». В некоторых случаях очаги при раке кожи могут напоминать следы от укусов клопов и других насекомых.
Язвочки. Они должны стать поводом для беспокойства и визита к врачу, как и любые повреждения кожи, которые не заживают в течение длительного времени.
Бородавки. Чаще всего они доброкачественные и не представляют опасности. Но некоторые со временем превращаются в злокачественные новообразования.

Диагностика рака кожи

Во время первичного приема врач-дерматоонколог расспрашивает пациента о жалобах, о том, когда появилось новообразование кожи, как его внешний вид менялся со временем.

Затем проводится внешний осмотр кожи. Врач использует специальный прибор — дерматоскоп — чтобы осмотреть кожу под увеличением, это помогает выявить изменения, незаметные для невооруженного глаза. В «Евроонко» применяется еще более совершенное оборудование — ФотоФайндер. С помощью него можно составить «карту родинок», обнаружить рак кожи, родинки, подвергшиеся злокачественной трансформации, и другие патологические изменения, отследить их в динамике.

Если по результатам осмотра есть подозрение на рак, проводят биопсию. Врач назначает операцию, во время которой полностью иссекает новообразование и отправляет его в лабораторию для цитологического, гистологического исследования.

Если есть подозрение на то, что могут быть поражены лимфатические узлы, их тоже исследуют. Может быть проведена биопсия сторожевого лимфоузла. Во время этой процедуры врач удаляет ближайший к опухоли лимфатический узел и отправляет его в лабораторию. Если в нем обнаружены раковые клетки, это говорит о том, что они, вероятно, успели распространиться и в другие регионарные лимфоузлы.

Для поиска отдаленных метастазов применят компьютерную томографию, МРТ, ПЭТ-сканирование. 5

Диагностика плоскоклеточного рака кожи

Диагноз плоскоклеточного рака кожи устанавливается на основании клинических и лабораторных данных с обязательным проведением морфологического исследования (цитологического и гистологического). Гистологическая диагностика имеет свои сложности на ранних этапах развития плоскоклеточного рака и в случае недифференцированного варианта. Приходится проводить дифференциальную диагностику с различными заболеваниями. Но гистологическое исследование имеет решающее значение при постановке диагноза «плоскоклеточный рак кожи». [3,4,11]

Лечение рака кожи

Лечение злокачественных опухолей кожи должно быть начато как можно скорее, так как в запущенных случаях заболевание сложнее поддается терапии.

Лечение базальноклеточного рака

Выбор метода лечения базально-клеточного рака зависит от клинической формы, размера и локализации опухоли, возраста пациента, а также сопутствующих заболеваний. К современным способам лечения базалиомы относят:

лучевую терапию;
фотодинамическую терапию;
криовоздействие;
лазерную терапию;
терапию радиоволнами;
медикаментозное лечение.

Все они направлены на деструкцию патологического очага. Однако наиболее радикальным методом лечения базальноклеточного рака кожи остается хирургическое иссечение. [1,2]

Лечение плоскоклеточного рака кожи

Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания (наличия/отсутствия метастазов), локализации, степени распространенности первичного процесса, возраста пациента и его общего состояния (наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний). Как правило, для плоскоклеточного рака кожи используют следующие методы лечения:

Хирургический — основан на иссечении первичной опухоли в пределах здоровых тканей, отступив на 1 см от края опухоли с последующей пластикой или без нее. При метастазах в регионарные лимфатические узлы проводится операция по удалению пораженного коллектора (лимфодиссекция соответствующего лимфатического коллектора).

Лучевая терапия — наиболее часто используется при лечении пациентов пожилого возраста, а также при большой распространенности первичного очага (особенно в области волосистой части головы или лица), когда невозможно выполнить адекватное хирургическое лечение с пластикой дефекта. Возможно сочетать криотерапию с лучевой терапией. Обычно на первом этапе пациенту проводят «замораживание» с помощью жидкого азота (криотерапия), затем пациент направляется на процедуру лучевой терапии.

Лекарственное лечение — как правило, для плоскоклеточного рака кожи используется в случаях, крупных неоперабельных опухолей, метастатических опухолей, когда другие методы лечения не возможны. В качестве препаратов выбора могут быть: препараты платины (цисплатин, карбоплатин), таксаны (паклитаксел, доцетаксел), блеомицин, метотрексат, фторурацил.
Профилактика плоскоклеточного рака кожи заключается в своевременном выявлении и лечении предраковых заболеваний кожи. [3,4]

Лечение метатипического рака

При метатипическом раке кожи лечение проводится по тем же принципам, что и при базальноклеточном, плоскоклеточном. По возможности нужно пытаться полностью удалить злокачественную опухоль. Это бывает непросто: часто гистологическое исследование после операции показывает позитивный край резекции. Наиболее эффективным методом считается операция Мооса.

Профилактика рака кожи

Защититься на 100% от рака кожи невозможно. Но существуют меры, которые помогут существенно снизить риски:

Если вам приходится бывать на улице в солнечную погоду, старайтесь находиться в тени.
Надевайте одежду с длинными рукавами и штанинами.
Используйте солнцезащитные кремы.
Выходя на улицу, надевайте шляпу, желательно с широкими полями для защиты кожи лица.
Носите солнцезащитные очки.
Откажитесь от курения и других вредных привычек.
Не посещайте солярии.
Регулярно проводите самоосмотр кожи — самостоятельно с помощью зеркала, или попросите кого-то из близких осмотреть ваше тело. Заметив любые подозрительные изменения, лучше сразу обратиться к врачу. [10]

Подробнее о дерматологических исследованиях в «Евроонко»
Консультация онколога-дерматолога	от 5 100 руб
Исследование кожи на немецком аппарате FotoFinder	17 500 руб
Диагностика меланомы — обследование в клинике «Евроонко»	от 5 100 руб

Можно ли предотвратить развитие базалиомы?

Лучший способ снизить риск возникновения базальноклеточного рака — избегать воздействия солнечных лучей, строго соблюдать меры безопасности при работе с веществами, в состав которых входят канцерогены. Людям, находящимся в группе риска, необходимо обязательно проводить регулярные самоосмотры: длительно существующие покраснения на коже и незаживающие ранки могут стать тревожным знаком. В связи с чем при появлении подобных очагов необходимо обратиться к онкологу.

Что такое сигнальный лимфатический узел?

Сигнальный, или сторожевой, лимфатический узел — первый на пути оттока лимфы от опухоли. Опухолевые клетки могут переноситься лимфой по лимфатическим сосудам от первичной опухоли в лимфатические узлы.

Что такое БСЛУ?

Биопсия сторожевого (сигнального) лимфатического узла — диагностическая операция для выявления микрометастазов. Увидеть их на КТ или УЗИ невозможно из-за ограничений разрешающей способности этих методов.). Метастазы в виде отдельных клеток может обнаружить только патоморфолог, рассматривая срезы удаленного лимфатического узла под микроскопом.

БСЛУ проводится в три этапа:

— определение местоположения сторожевых лимфоузлов,

— хирургическое удаление их,

— поиск под микроскопом клеток опухоли в ткани лимфоузлов.

Зачем нужна БСЛУ?

Наличие или отсутствие в сигнальном лимфатическом узле микрометастазов определяет стадию меланомы кожи. От этого зависит тактика ведения пациента.

Кому показана БСЛУ?

Показания для проведения БСЛУ при подтвержденной меланоме кожи:

периферические лимфатические узлы не поражены метастазами,
отдаленные метастазы отсутствуют,
опухоль толщиной более 0,8 мм или менее 0,8 мм с изъязвлением, агрессивная опухоль в молодом возрасте — при любом размере.

Как определяют расположение сторожевых лимфоузлов?

Обычно необходима госпитализация на 3-4 дня.

На первом этапе делают 4-8 уколов в кожу вокруг опухоли или рубца, оставшегося после ее удаления. Вводят радиофармпрепарат (РФП). Его молекулы, помеченные технецием-99, попадают из кожи в лимфатические протоки, по ним к лимфатическим узлам и там задерживаются. РФП повторяет путь потенциальных метастазов от первичной опухоли и скапливается в первом встречном — сторожевом лимфатическом узле.

Что такое лимфосцинтиграфия и ОФЭКТ-КТ?

Лимфосцинтиграфия и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с компьютерной рентгеновской томографией (ОФЭКТ-КТ) после введения РФП позволяют сделать видимыми ход лимфатических сосудов и лимфоузлы со скоплением препарата. Эти методы фиксируют излучение радиоактивного вещества и выводят на экран изображение.

На коже пациента делают отметку в месте расположения сторожевого лимфатического узла или нескольких. Их может быть больше одного. В зависимости от расположения первичной опухоли лимфа может оттекать сразу по многим направлениям. При меланоме на руке сторожевой лимфатический узел с большой вероятностью будет в ближайшей подмышечной области. Если меланома на ноге — в ближайшей паховой и/или подколенной области. Однако при расположении меланомы на спине или животе лимфа от нее может перемещаться как к подмышечным, так и к паховым лимфоузлам. Причем иногда сразу во все 4 стороны: обе подмышечные и обе паховые области. В таком случае БСЛУ может выполняться сразу в нескольких областях лимфоттока.

Важно, что накопление РФП в лимфатическом узле не означает, что он поражен метастазами. Только обозначает место, где их можно найти с наибольшей вероятностью, если они есть.

Как проводится операция?

С учетом характеристик РФП операция выполняется в день его введения или на следующий день.

Операция выполняется под наркозом. В день операции пациенту следует воздержаться от приема пищи и воды, чтобы избежать заброса содержимого из желудка в дыхательные пути во время наркоза.

На операционном столе положение накопивших РФП сторожевых лимфатических узлов в уже отмеченных местах уточняют с помощью гамма-детектора. Прибор показывает уровень накопления РФП на экране, либо звуковыми сигналами.

Над областью сторожевого лимфатического узла рассекают кожу. Гамма-детектор вводят в рану, чтобы точно идентифицировать сторожевой лимфатический узел. Узел удаляют. Рану проверяют гамма-детектором на наличие других сторожевых лимфатических узлов. Их может быть несколько даже в одной ближайшей группе лимфоузлов.

Удаленные узлы отправляют в патоморфологическое отделение для гистологического исследования.

Какие бывают осложнения при БСЛУ?

Основные, но достаточно редкие (частота возникновения осложнений в среднем 3-8%) осложнения БСЛУ:

— нарушение чувствительности в месте операции — онемение кожи,

— болезненность в области послеоперационной раны,

— образование гематомы — синяка,

— образование серомы — скопление лимфатической жидкости на месте удаления узла.

При отсутствии осложнений пациент может быть выписан на следующий день или через день после операции.

Когда ждать результата патоморфологического исследования?

Лечащий врач и пациент получают заключение патоморфологического исследования сторожевого лимфатического узла через 10-14 дней после операции. От наличия или отсутствия по данным патоморфологического исследования в сторожевом лимфатическом узле метастазов меланомы зависит определение стадии меланомы кожи и тактика дальнейшего ведения пациента.

Непосредственно во время операции гистологическое исследование лимфоузлов не проводится по двум причинам:

1. Под микроскопом надо найти микрометастазы, буквально отдельные клетки опухоли. Для решения такой задачи срочное исследование на криосрезах (срезах замороженной ткани) не подходит. Необходимо сделать множество срезов, исследовать весь объем удаленного подозрительного лимфоузла после технологически длительной подготовки тканей, обработки их специальными красителями.

2. Клинические исследования показали, что расширенная операция при обнаружении микрометастазов в сигнальных лимфоузлах не дает преимуществ.

Таким образом, цель БСЛУ — выявление пациентов с III стадией меланомы кожи для назначения им профилактического лечения.

Что делать после получения заключения?

Если в сторожевом лимфатическом узле найден метастаз, пациенту ставят диагноз «Меланома кожи III стадии» и назначают системную иммуно- или таргетную терапию.

Если метастаза в сторожевом лимфатическом узле нет, ставят диагноз «Меланома кожи I или II стадии». Такой пациент остается под динамическим наблюдением.

Согласно мировым стандартам пациентам с меланомой кожи стадии IIB и IIC помимо динамического наблюдения может быть назначена системная терапия пембролизумабом (иммунотерапия). Однако в Российской Федерации пациентам с толстой изъязвленной меланомой без метастазов в сторожевых лимфатических узлах (стадия IIB, IIC) все еще назначается системная терапия интерфероном, несмотря на сомнительность ее эффективности. Объем динамического наблюдения и перечень, а также периодичность диагностических исследований зависят от стадии меланомы кожи.

В Москве и Санкт-Петербурге БСЛУ выполняют, например, в следующих центрах:

1. НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова, отделение опухолей костей, мягких тканей и кожи

2. ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)»

3. ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Пациент может также самостоятельно записаться на прием к врачами этих центров. Например, чтобы выполнить БСЛУ в НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова, достаточно записаться на прием к любому из врачей отделения опухолей костей, мягких тканей и кожи.

Читайте также: