Ближневосточный респираторный синдром - причины, симптомы, диагностика и лечение

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

Клинические проявления инфекции БВРС-КоВ варьируются от отсутствия симптомов (бессимптомное течение) либо легких респираторных симптомов вплоть до тяжелого острого респираторного заболевания и смерти. Типичная картина БВРС - высокая температура, кашель и одышка. У больных БВРС часто регистрируется пневмония, но она развивается не всегда. Отмечаются также симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, в том числе диарея. При тяжелом течении болезни может наступить дыхательная недостаточность, требующая механической вентиляции легких и оказания помощи больному в отделении интенсивной терапии. Повышенный риск развития тяжелой формы заболевания, по всей видимости, угрожает пожилым людям, лицам с ослабленной иммунной системой и такими хроническими заболеваниями, как заболевания почек, рак, хронические болезни легких, гипертония, сердечно-сосудистые заболевания и диабет.

Примерно 35% случаев БВРС-КоВ, о которых была уведомлена ВОЗ, закончились летальным исходом, однако этот показатель может быть завышен по сравнению с реальным уровнем смертности, поскольку легкие случаи БВРС могут оставаться упущенными существующими системами эпиднадзора.

С момента первого выявления БВРС-КоВ в 2012 г. ВОЗ в соответствии с Международными медико-санитарными правилами (2005 г.) получила уведомления о случаях БВРС от 27 государств-членов: Алжира, Австрии, Бахрейна, Китая, Египта, Франции, Германии, Греции, Исламской Республики Иран, Италии, Иордании, Кувейта, Ливана, Малайзии, Нидерландов, Омана, Филиппин, Катара, Республики Корея, Королевства Саудовская Аравия, Таиланда, Туниса, Турции, Объединенных Арабских Эмиратов, Соединенного Королевства, Соединенных Штатов Америки и Йемена.

Передача инфекции

Зоонозная передача. БВРС-КоВ является зоонозным вирусом, т.е. передается между животными и людьми. Исследованиями установлено, что люди заражаются вирусом в результате прямого или опосредованного контакта с инфицированными одногорбыми верблюдами, однако конкретный механизм его передачи остается неясным. БВРС-КоВ выявлен среди одногорбых верблюдов в нескольких государствах-членах, расположенных на Ближнем Востоке, в Африке и Южной Азии. Хотя численность случаев заражения человека, регистрируемых за пределами Ближнего Востока, невысока, проведенные в последнее время исследования в ряде стран среди лиц, контактирующих с одногорбыми верблюдами по роду занятий, указывают на то, что зоонозная передача инфекции также имеет место на территории государств-членов Африканского континента.

Профилактика и лечение

Вакцин или специфических средств лечения от болезни в настоящее время не существует, однако ведутся клинические испытания ряда вакцин и лекарственных препаратов, действующих непосредственно на БВРС-КоВ. В отсутствие специфических препаратов от БВРС лечение заключается в назначении поддерживающей терапии в зависимости от состояния пациента.

В качестве общей меры предосторожности всем, кто посещает фермы, рынки, хлева или иные места, где находятся одногорбые верблюды и другие животные, следует соблюдать общие правила гигиены, в том числе регулярно мыть руки до и после прикосновения к животным, а также избегать контакта с больными животными.

Употребление в пищу сырых или полусырых продуктов животного происхождения, в том числе молока и мяса, сопряжено с высоким риском заражения различными патогенами, которые могут вызывать заболевания у людей. Продукты животного происхождения, подвергшиеся надлежащей кулинарной обработке или пастеризации, безопасны для употребления в пищу, однако требуют тщательного обращения во избежание перекрестного заражения от необработанных пищевых продуктов. Верблюжье мясо и молоко являются питательными продуктами, которые можно употреблять в пищу после пастеризации, кулинарного приготовления или иной тепловой обработки.

Лицам, подвергающимся повышенному риску развития тяжелой формы заболевания, следует избегать контактов с одногорбыми верблюдами, употребления сырого верблюжьего молока и верблюжьей мочи, а также мяса, не прошедшего надлежащую кулинарную обработку.

Медицинские учреждения

Передача БВРС имела место в медицинских учреждениях нескольких государств-членов, в том числе от больных медицинскому персоналу и между больными на этапе до выявления БВРС-КоВ. Вместе с тем, поскольку симптомы и другие клинические проявления иногда имеют неспецифический характер, выявление больных с БВРС-КоВ на раннем этапе или без проведения тестирования возможно не всегда.

В медицинских учреждениях отмечены как случаи групповой заболеваемости, так и более крупные вспышки инфекции; это, в частности, связано с недостаточно полным или четким соблюдением правил профилактики инфекций и инфекционного контроля. В связи с этим меры по профилактике инфекций и инфекционному контролю имеют решающее значение для предупреждения распространения БВРС-КоВ в учреждениях здравоохранения. В учреждениях, оказывающих помощь пациентам с подозреваемой или подтвержденной инфекцией БВРС-КоВ, следует принимать надлежащие меры для снижения риска передачи вируса от инфицированного больного другим пациентам, медицинскому персоналу и посетителям. Медицинские работники должны проходить подготовку и инструктаж по вопросам профилактики и контроля инфекций и регулярно повышать свою квалификацию в этих вопросах.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ продолжает взаимодействовать со специалистами в области общественного здравоохранения и охраны здоровья животных, медицинскими работниками и учеными в государствах-участниках, в которых отмечены случаи заражения или имеется риск распространения инфекции, осуществляя сбор и распространение научных данных, позволяющих лучше понять природу вируса и вызываемого им заболевания и выработать оптимальные всеобъемлющие стратегии эпиднадзора за БВРС и другими респираторными заболеваниями, определить приоритетные задачи реагирования на вспышки, включая проведение комплексных расследований на местах в соответствии с концепцией «Единое здоровье», а также методы оказания медицинской помощи и лечения больных. ВОЗ также осуществляет сотрудничество с Продовольственной и сельскохозяйственной организацией Объединенных Наций (ФАО) и Всемирной организацией охраны здоровья животных (МБЭ) и национальными правительствами для разработки профилактических стратегий охраны здоровья населения, направленных на ограничение передачи и распространения зоонозных инфекций людям, в том числе путем разработки вакцин-кандидатов для иммунизации людей и одногорбых верблюдов.

Совместно с затронутыми инфекцией государствами-членами и международными техническими партнерами и сетями ВОЗ координирует глобальные меры по борьбе с БВРС, включающие: информирование о текущей эпидемиологической обстановке; проведение оценки риска и расследований совместно с национальными органами власти; организацию научных совещаний; и разработку технических рекомендаций и учебных материалов для органов и специализированных учреждений здравоохранения.

В 2013 г. Генеральный директор впервые созвала совещание Комитета по чрезвычайной ситуации Международных медико-санитарных правил (2005 г.), поручив ему вынести заключение о том, являются ли вспышки БВРС чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение (ЧСЗМЗ), и рекомендовать необходимые меры по защите здоровья населения. Комитет провел десять совещаний, на каждом из которых он приходил к выводу о том, что данные вспышки не отвечают критериям ЧСЗМЗ. ВОЗ продолжает осуществлять эпиднадзор за тяжелыми острыми респираторными инфекциями (ТОРИ), в том числе в отношении БВРС на территории государств-членов, в которых установлена циркуляция БВРС-КоВ среди одногорбых верблюдов, и тщательно анализировать любые необычные проявления ТОРИ или пневмонии.

Государствам-членам, на территории которых выявлена инфекция, а также государствам-членам, подвергающимся риску ее распространения, следует сохранять повышенную бдительность, особенно в тех случаях, когда на их территорию прибывает большое количество лиц, в том числе трудовых мигрантов, из стран Ближнего Востока. В затронутых инфекцией государствах-членах следует в соответствии с рекомендациями ВОЗ продолжать усиленный эпиднадзор и применять процедуры по профилактике инфекций и инфекционному контролю в медицинских учреждениях. В соответствии с положениями Международных медико-санитарных правил (2005 г.) ВОЗ по-прежнему просит государства-члены уведомлять Организацию обо всех подтвержденных и вероятных случаях заражения БВРК-КоВ, а также представлять информацию об источниках заражения заболевших, проведенной диагностике и клиническом развитии болезни, которая необходима для организации мероприятий и выработки рекомендаций по обеспечению готовности к распространению инфекции и принятию ответных мер.

Ближневосточный респираторный синдром - причины, симптомы, диагностика и лечение

ТОРС - это воспалительная патология легочной ткани вирусной этиологии. Характеризуется нарастающей тяжелой дыхательной недостаточностью вследствие респираторного дистресс-синдрома. Клиническая картина также включает в себя лихорадку, сухой кашель, выраженную одышку. Диагностика осуществляется с помощью молекулярно-генетических методов (выявление возбудителя) и серологических исследований (поиск антител). Лечение заболевания преимущественно патогенетическое и симптоматическое, этиотропного препарата с доказанной вирулицидной эффективностью в настоящее время не разработано.

МКБ-10

Общие сведения

Причины ТОРС

Характеристика воздудителя

Возбудитель инфекции - РНК-содержащий коронавирус SARS-CoV. Представляет собой сферический микроорганизм с шиповидными выростами, тропизмом к клеткам альвеол, печени, кишечника, также почек, сердца, глаза. Резервуар инфекции в дикой природе - летучие мыши, источник - больной или бессимптомный носитель. Основной путь передачи - воздушно-капельный, также передача вируса может осуществляться контактным и гораздо реже ‒ фекально-оральным путем.

Факторы риска

Основные факторы риска: возраст старше 65 лет, иммунные дефициты, связанные с ВИЧ-инфекцией, онкологическими болезнями, приемом системных кортикостероидов. К уязвимой группе относят лиц с заболеваниями легких, сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, ожирением. Высока вероятность заболевания у медицинских работников, лиц, осуществляющих уход за больными дома.

Патогенез

При попадании на слизистую рото- и носоглотки коронавирусы колонизируют эпителий. Они имеют различные механизмы связи с рецепторами. Так, с эпителиальными клетками взаимодействие происходит посредством аминопептидазы. Ведущая роль в механизме связывания с рецепторами клеток человека принадлежит гликопротеину шиповидных отростков. Вышедшие вирионы способны вновь сорбироваться на поверхности клеток, вызывая их слияние и стимулируя иммунный ответ хозяина.

Основными клетками-мишенями являются клетки альвеолярного эпителия, макрофаги. Коронавирусы, обладая способностью к индукции апоптоза, вызывают некроз пораженных тканей. Индуцирование слияния клеток оказывает сильное воздействие на их проницаемость, приводит к нарушению водно-солевого баланса и транспорта белков. В этих условиях развивается недостаточность сурфактанта, возникают симптомы легочного дистресс-синдрома.

Симптомы ТОРС

Первые симптомы тяжелого острого респираторного синдрома возникают после инкубационного периода, который составляет 5 дней (от 2 до 10 суток). Обычно пациенты предъявляют жалобы на гриппоподобный синдром: лихорадку более 38,5°C, ознобы, головную боль. Отмечается выраженная слабость, боли в мышцах, снижение работоспособности. К концу первой недели болезни или к началу второй появляется сухой мучительный кашель, который при коронавирусной инфекции обычно беспокоит больных по ночам.

Наиболее грозным проявлением ТОРС является одышка. Пациенты отмечают нарастающее чувство нехватки воздуха, особенно в ночные часы, при разговоре или натуживании, затруднение, как вдоха, так и выдоха. Позднее больные вынуждены принимать позу с опорой на руки, дыхание становится хриплым, шумным, кожа приобретает багрово-синюшный оттенок. Параллельно могут возникать першение, сухость в горле, симптомы диареи.

Осложнения

Диагностика

Диагностика коронавирусной инфекции, её лечение осуществляется совместно врачами-инфекционистами, пульмонологами, реаниматологами. Другие медицинские специалисты привлекаются по показаниям. Важен сбор эпидемиологического анамнеза, включая данные о путешествиях в эндемичные районы, семейных, рабочих контактах больного. Основные клинические, инструментальные и лабораторные методы диагностики ТОРС:

Физикальное обследование. Объективно у больных определяются симптомы дыхательной недостаточности - одышка, вынужденное положение, синюшный оттенок кожи. Наблюдается непродуктивный кашель и повышение температуры тела. При аускультации легких - ослабление дыхания, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука. Сатурация у пациентов при пульсоксиметрии снижается до 90-70%.
Лабораторные исследования. Специфических изменений нет. Общеклинический анализ крови обычно выявляет лимфопению, тромбоцитопению, ускорение СОЭ. При присоединении бактериальных осложнений развивается лейкоцитоз. В биохимических исследованиях наблюдается увеличение активности СРБ, ЛДГ, трансаминаз. Возможно удлинение АЧТВ, гипонатриемия, гипокалиемия, также гипокальциемия, гипомагниемия.
Выявление инфекционных агентов. Верификация диагноза происходит с помощью метода ПЦР (RT PCR SARS-CoV). Материалом для выделения коронавируса служит мазок из носоглотки, мокрота, плазма крови, в период выздоровления - фекалии. Серологическое исследование (ИФА) проводится в парных сыворотках не ранее 4-х суток болезни, возможны перекрестные реакции с коронавирусами других видов.
Инструментальные методы. Рекомендуется проведение КТ органов грудной клетки. Уже на 3-4 сутки болезни возникают типичные проявления ТОРС: сначала периферические односторонние, затем двусторонние множественные сливные инфильтраты в виде «матового стекла». На поздних сроках инфекции может обнаруживаться пневмоторакс, пневмомедиастинум, субплевральный фиброз. Необходимо динамическое КТ-исследование у инфицированных.

Дифференциальная диагностика

Схожие клинические симптомы наблюдаются при гриппе, респираторно-синцитиальной вирусной патологии, MERS, что требует их лабораторной верификации. Необходимо дифференцировать ТОРС с пневмониями, вызванными Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia species, реже Legionella species, Сoxiella burnetii, пневмококком. Дифференциальный диагноз проводится с ХОБЛ, бронхоэктатической болезнью, анафилаксией.

Лечение ТОРС

Симптомы SARS, выявляемые у пациента, являются показанием к госпитализации, за исключением легких случаев, когда допускается амбулаторное лечение с соблюдением правил самоизоляции, обязательным медицинским контролем состояния. Стационары должны быть оборудованы палатами интенсивной терапии, реанимационными отделениями. Специфической диеты нет, питьевой режим вне противопоказаний не ограничивается.

Консервативная терапия

Стандартизированное лечение ТОРС отсутствует. Предпочтительна симптоматическая терапия: жаропонижающие, препараты сурфактанта, дезинтоксикационные и иные средства. Использование системных кортикостероидов увеличивает риск внутрибольничных инфекций ‒ диссеминированных грибковых заболеваний, нарушений обмена веществ, остеонекроза. Данные препараты, назначаемые на ранних стадиях ТОРС, могут пролонгировать виремию.

Вирус ТОРС склонен к нозокомиальному распространению, поэтому использование небулайзеров, спейсеров и кислородотерапии через назальные катетеры либо маску должно быть запрещено или строго ограничено. При нарастании дыхательной недостаточности, респираторных симптомов дистресс-синдрома пациент переводится на ИВЛ. По показаниям применяется ЭКМО.

Экспериментальное лечение

Лечение с использованием рибавирина не доказало своей эффективности при ретроспективном исследовании. Применение высоких доз препарата приводило к задокументированному снижению гемоглобина у 59% пациентов, среди 36% больных регистрировался гемолиз, были отмечены гепатотоксичные, кардиотоксичные эффекты. Сочетание с лопинавиром/ритонавиром снижало частоту интубаций, а также общую смертность до 2,3%.

Лопинавир, бустированный ритонавиром, является препаратом для терапии ВИЧ-инфекции. Лечение с введением данного средства при ТОРС показало снижение вирусной нагрузки коронавируса, позволяло уменьшить дозу метилпреднизолона. Ингибирующим эффектом на возбудителя также обладал интерферон альфакон-1, однако исследование проводилось всего на 9 пациентах, сопровождалось приемом кортикостероидов и не было контролируемым.

Лечение при помощи пассивной иммунизации с помощью плазмы выздоровевших больных использовалось на небольшом числе пациентов, однако имело эффект в виде значительного снижения смертности по сравнению с плацебо либо отсутствием терапии. Наилучшие результаты получены в группе инфицированных ТОРС, которым вводили плазму не позднее 14-го дня болезни. Также предлагалась концепция человеческих моноклональных антител.

Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременном выявлении, отсутствии соматической декомпенсированной патологии благоприятный. Летальность ТОРС составляет около 4%, варьирует от 0 до 40% в зависимости от исходного состояния заболевшего. Специфическая профилактика (вакцина) находится в стадии разработки. Неспецифические меры: использование масок заболевшими, частое мытье рук с мылом, кашлевой этикет, в медицинских учреждениях - строгое соблюдение санитарных норм.

2. SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome), или ТОРС (тяжелый острый респираторный синдром)/ Н. В. Астафьева, Е. Г. Белова// Лечащий врач. - 2003- № 9.

4. Immune responses in COVID-19 and potential vaccines: Lessons learned from SARS and MERS epidemic/ E. Prompetchara, Ch. Ketloy, T. Palaga// Asian Pacific Journal of Allergy and Immunology. - 2020.

Ближневосточный респираторный синдром ( MERS )

Ближневосточный респираторный синдром - это острое, высоколетальное инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим бета-коронавирусом. Патогномоничными симптомами инфекции служат преимущественное поражение дыхательного тракта с высокой вероятностью развития респираторного дистресс-синдрома взрослых. Клинически заболевание проявляется лихорадкой, одышкой, кашлем, кровохарканьем. Диагностика патологии подразумевает обнаружение вируса и Ат к нему в биоматериале заболевшего. Этиотропная терапия состояния включает противовирусные препараты; в лечении также используются симптоматические средства (жаропонижающие, муколитики и другие).

Ближневосточный респираторный синдром (БВРС, MERS) представляет собой острое вирусное поражение респираторного тракта. Впервые о данном заболевании стало известно в 2012 году, когда в Саудовской Аравии был выявлен пациент с симптомами данной болезни. К 2015 г. эпидемия MERS охватила 25 стран Ближнего Востока, Африки, Азии, Европы. Наиболее массовая вспышка инфекции, вызванная бета-коронавирусом, случилась в Южной Корее, где погибло более 30 человек, в карантине находились почти 3000 контактных лиц. Заболеваемость повышается в зимне-весенний сезон (особенно в марте и апреле), что связывают с инфицированием человека от молодых верблюдов. Чаще поражаются взрослые (более 90%) в возрасте 50 лет и старше.

Причины БВРС

Возбудитель заболевания - коронавирус ближневосточного респираторного синдрома, принадлежащий к роду бета-коронавирусов линии С. Впервые у человека данный вирус был выделен в 2012 году, ранее обнаруживался только среди одногорбых верблюдов. Изучение вопроса показало, что животные инфицировались при рождении либо в первые месяцы жизни, в дальнейшем примерно треть из них становились бессимптомными носителями коронавируса. Следовательно, источниками инфекции могут быть как больные животные, люди, так и носители вируса.

Заражение людей с помощью аэрогенного механизма передачи от верблюдов доказано в небольшом числе случаев болезни, чаще всего причиной инфицирования служило употребление в пищу некипяченого верблюжьего молока, недостаточно термически обработанного мяса, соприкосновение с мочой, кровью и фекалиями больного животного при уходе за ним. Заражение здоровых лиц от больного человека происходит преимущественно воздушно-капельным путём, может реализоваться при контакте с инфицированными биологическими жидкостями и в быту через контаминированные коронавирусом предметы обихода.

Описаны внутрибольничные заражения: южнокорейская эпидемия является следствием внутригоспитального инфицирования от нулевого пациента с завозным случаем болезни. Возбудитель малоустойчив в окружающей среде: чувствителен к воздействию стандартных доз дезинфектантов, ультрафиолетовому облучению и нагреванию.

Группами риска по заболеванию являются лица старше 65 лет, с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, ожирение, патологии почек, сердца, болезни лёгких, ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования), жители коммунальных квартир, бараков, общежитий, военнослужащие, ветеринары, скотоводы, сотрудники зоопарков, цирков, медработники и сотрудники сферы обслуживания. У детей болезнь встречается редко, описанные случаи наблюдались среди больных с врожденными патологиями (синдром Дауна, муковисцидоз и другие).

Патогенез заболевания изучен недостаточно, патоморфологические исследования ввиду религиозных убеждений не могли быть проведены в ряде стран. Определено, что бета-коронавирус обладает тропностью к клеткам бронхиального эпителия и альвеолярным пневмоцитам 2 типа, клеткам почек и Т-лимфоцитам. При попадании в респираторный тракт возбудитель активно размножается в эпителии трахеи, вызывая дискинезию ресничек, клетках бронхов, подвергая их массовой деструкции и нарушая мукоцилиарный клиренс. Внутри альвеолоцитов вирус способен вызывать дисрегуляторные изменения в генах.

Почечная недостаточность при данной патологии обусловлена прямым повреждающим действием вируса, и, в неменьшей степени, гипоксическим поражением тканей. Патогистологически при MERS обнаруживаются геморрагические проявления, апоптоз, диффузные поражения альвеол, сквамозная метаплазия альвеолоцитов, явления бронхиолита, а также формирование эозинофильных гиалиновых мембран, нарушение активности сурфактанта. Были описаны явления портально-долькового гепатита и миозита с атрофическими изменениями мышц; серое и белое вещество головного мозга, кардиомиоциты при данной болезни не имели специфических повреждений.

Иммунитет после перенесенного заболевания, его длительность, напряженность изучаются; есть данные о возможности повторного заражения. Считается, что вирус способен вызывать функциональный паралич системы продукции интерферона, может задерживать физиологическое образование провоспалительных цитокинов.

Симптомы БВРС

Через 2-4 дня развивается клиника тяжелой вирусной пневмонии. Беспокоит появление кашля с необильной мокротой, чувство сжатия, стеснения в груди, одышка с тенденцией к усугублению, иногда появляется кровохарканье. Нарастание дыхательной недостаточности вынуждает больных принимать специальную позу, облегчающую их состояние (сидя, опершись на руки). Отмечается западание межреберных промежутков, надключичных ямок, синюшный оттенок кожи конечностей, изменения сознания (от возбуждения до апатии). Могут появиться признаки поражения мочевыделительной системы в виде тенденции к олигоурии.

Опасность БВРС заключается в развитии острого респираторного дистресс-синдрома, сопровождающегося резкой гипоксией и гипоксемией. Самостоятельное дыхание становится затруднительным, больные нуждаются в вентиляционном пособии. Кроме ДН, к числу наиболее частых осложнений ближневосточного респираторного синдрома следует отнести острую сердечную, почечную, полиорганнную недостаточность. В связи с выполнением инвазивных медицинских манипуляций и лечебных процедур (внутривенные, внутримышечные инъекции, искусственная вентиляция лёгких, постановка сосудистых, мочевых катетеров и др.) возможно появление вторичной бактериальной инфекции.

При подозрении на бета-коронавирусную инфекцию обязательна консультация инфекциониста, пульмонолога и реаниматолога, при выраженном гастроэнтерите - гастроэнтеролога. Этиологическая верификация возбудителя и вспомогательная диагностика проводится физикальными, лабораторными и инструментальными методами, включающими:

Оценку объективных данных. При осмотре больного MERS обычно выявляется акроцианоз, бледность, повышенная влажность кожных покровов, увеличенное число дыхательных движений, вынужденное положение больного, устойчивая тахикардия, лихорадка. При перкуссии легочных полей выявляется притупление перкуторного звука над пораженной областью. Аускультативно определяются жесткое, иногда амфорическое дыхание, двусторонние влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Пульсоксиметрия определяет прогрессирующее снижение насыщенности артериальной крови кислородом (SaО2 менее 90 %).
Молекулярно-генетическую диагностику. Методом ПЦР в материале (мазок из носа, носоглотки, горла) можно выделить вирус в первые сутки заболевания. Материал предпочтительнее брать из нижних дыхательных путей ввиду высокой концентрации вируса именно в этой локализации (мокрота, бронхоальвеолярный лаваж, трахеальный аспират). Выделить возбудителя возможно также из крови, мочи и кала. Согласно протоколу диагностики ВОЗ, поиск вируса необходимо осуществлять с интервалом в 2-3 дня в материале, полученном из разных отделов дыхательных путей.
Серологическую диагностику. Рекомендации ВОЗ подразумевают также динамическое проведение анализа крови (ИФА) на наличие антител к коронавирусу ближневосточного респираторного синдрома. Наиболее информативным ИФА становится более чем через 14-21 суток от первых клинических симптомов. Реже, с целью исключения других патологий, применяются копрограмма и бактериологическое исследование испражнений.
Лабораторные исследования крови и мочи. Для картины заболевания характерны лейкопения, лимфоцитопения, тромбоцитопения, ускорение СОЭ. Биохимические показатели лактатдегидрогеназы, АСТ, АЛТ, мочевины и креатинина обычно превышают лабораторные нормы. В общеклиническом анализе мочи сохраняется нормальная плотность и осмолярность.
Лучевую диагностику. Проводится обзорная рентгенография легких, реже МСКТ грудной клетки. Рентгенологическая картина обычно характеризуется диффузным снижением прозрачности легочных полей (симптом «матового стекла»), двусторонним прогрессирующим затемнением вплоть до исчезновения тени средостения, просветлениями по ходу средних и крупных бронхов (симптом «воздушной бронхографии»). Поражение легких наиболее выражено в средних и нижних отделах. Реже наблюдается появление плеврального выпота.

Дифференциальную диагностику проводят с атипичной пневмонией (ТОРС) и COVID-19. Необходимо исключить другие респираторные заболевания: грипп, легионеллёз, орнитоз, аспергиллёз, микоплазмоз, пневмоцистоз, туберкулезный казеозный распад лёгких. Требуется разграничение с брюшным тифом, сепсисом, бактериальными пневмониями, бронхитами. Симптомы гастроэнтерита следует дифференцировать с вирусными диареями, энтеровирусной инфекцией, пищевыми отравлениями, сальмонеллёзом и шигеллёзом.

Лечение БВРС

Госпитализации в инфекционный стационар подлежат все больные с подозрением на инфекцию. Контактные лица подвергаются разобщению с коллективом на максимальный срок инкубационного периода MERS (14 суток). Больным рекомендуется обильное питьё, частый приём легких и питательных блюд небольшими порциями.

Специфического лечения ближневосточного респираторного синдрома не разработано. Существующие этиотропные препараты широкого спектра действия должны быть введены в первые дни, в идеале - в первые часы заболевания. Во время вспышек на Ближнем Востоке и Корее наилучшие результаты лечения достигались при применении рибавирина, часто в сочетании с интерфероном α2β. Успешным оказалось использование моноклональных антител к бета-коронавирусу, препаратов сыворотки крови реконвалесцентов. Использование системных глюкокортикостероидов не влияло на уменьшение смертности больных MERS, в ряде случаев их применение было оправдано уменьшением выраженности иммунопатологических реакций.

Симптоматическая терапия предусматривает использование муколитиков, вазопротекторов, антибиотиков (в случае доказанного вторичного бактериального поражения), дезинтоксикационных средств (реополиглюкин, глюкозо-солевые растворы) и других. Нарастание дыхательной недостаточности является показанием для начала оксигенотерапии и перевода больных на искусственную вентиляцию лёгких.

Прогноз заболевания зависит от возраста, наличия сопутствующей патологии, своевременности обращения за медицинской помощью, но всегда серьёзный. Среднее число дней до поступления в стационар составляет 0-4 суток от дебюта клинических проявлений; до наступления состояния, требующего неотложных реанимационных мероприятий, ‒ 1-5 суток от начала болезни. Смерть чаще всего наступает через 5-11 дней; летальность при заболевании составляет около 35 %.

Средств специфической профилактики (вакцин) на данном этапе развития медицины не существует, но ведутся активные разработки в этой области. К неспецифическим мерам профилактики относится избегание посещений стран с высокой заболеваемостью MERS (ОАЭ, Саудовская Аравия, Южная Корея, Бахрейн, Катар и ряд других), употребления в пищу верблюжьего мяса и некипяченого молока, отказ от массовых мероприятий, контактов с больными людьми и животными. При вынужденном пребывании рядом с потенциальным источником заражения рекомендуется использование одноразовых масок или респираторов, защитных очков или щитков на глаза, перчаток, халатов (эти правила распространяются и на медицинских работников), частое гигиеническое мытье рук с мылом или антисептическим средством на спиртовой основе.

1. Ближневосточный респираторный синдром/ Краснова Е.И., Проворова В.В., Хохлова Н.И., Куимова И.В.// Лечащий врач. - 2015.

2. Коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (БВРС-КоВ) - информация и обзор последних публикаций (по состоянию на 20 января 2014 г.)/ ВОЗ.

4. Эпидемическая вспышка ближневосточного респираторного синдрома в Республике Корея (май-июль 2015 г.): причины, динамика, выводы/ Щелканов М.Ю., Ананьев В.Ю., Кузнецов В.В., Шуматов В.Б.// Тихоокеанский медицинский журнал - 2015 - №3.

Постковидный синдром ( Лонг-ковид , Постковид )

Постковидный синдром - это долгосрочные патологические проявления, сохраняющиеся в течение трех и более месяцев после новой коронавирусной инфекции. Основные признаки включают выраженную слабость, тяжесть в грудной клетке, ощущение неполного вдоха, головные, суставные и мышечные боли, нарушения сна, депрессию, снижение когнитивных функций, расстройство терморегуляции и др. Синдром диагностируется клинически с учетом предшествующего инфекционного анамнеза. Лечение включает симптоматическую фармакотерапию, реабилитацию (ЛФК, дыхательная гимнастика, поливитамины, физиотерапия).

Постковидный синдром (постковид, лонг-ковид) - новый, еще малоизученный феномен в современной терапевтической практике. Однако, несмотря на это, данная нозология уже признана мировым медицинским сообществом и заняла свое место в МКБ-10. По статистике, признаки постковидного синдрома испытывают на себе 10-20% людей, переболевших COVID-19. Различные симптомы у них сохраняются до 3-6 месяцев после перенесенной инфекции. Некоторые исследователи разделяют постковид и лонг-ковид, считая первый осложнениями излеченного COVID-19, а второй - хронической персистенцией вируса в организме.

Причины

Этиология постковидного синдрома непосредственно связана с перенесенной коронавирусной инфекцией. По данным ВОЗ, клиническое выздоровление при легком течении COVID-19 наступает примерно через 2 недели, а при средне-тяжелом и тяжелом - через 3-6 недель. Однако было замечено, что определенная симптоматика у больных сохраняется спустя несколько недель и даже месяцев после того, как инфекция разрешилась, а ПЦР-тест на коронавирус стал отрицательным. Предполагается, что постковидный синдром может быть связан с:

остаточным воспалением (реконвалесцентная фаза);
длительной персистенцией SARS-CoV-2 в скрытых очагах (латентная инфекция, подобно герпесу или ВИЧ);
ПИТ-синдромом (длительная иммобилизация, ИВЛ);
социальной изоляцией.

Согласно наблюдениям, имеющимся на сегодняшний день, наиболее подверженными развитию постковидного синдрома являются следующие группы пациентов:

взрослые старше 50 лет;
лица, перенесшие тяжелую форму ковидной инфекции и длительную вентиляцию легких;
люди с хроническими заболеваниями: ХСН, легочными патологиями, артериальной гипертензией, ожирением, сахарным диабетом, аутоиммунными заболеваниями.

Корреляция между тяжестью клинического течения COVID-19 и частотой и/или тяжестью постковидных симптомов прослеживается не всегда. Поствирусные синдромы характерны для периода реконвалесценции после других коронавирусов (в частности, SARS-CoV-1 и вызываемого им ТОРС), а также гриппа, инфекционного мононуклеоза, лихорадки Q, бруцеллеза и др.

Механизм постковидного синдрома, предположительно, связан с хроническим тромбоваскулитом, который преимущественно поражает нервную систему (центральную, периферическую, вегетативную), легкие, почки, кожу. SARS-CoV-2 инфицирует эндотелий сосудов, оказывая прямое повреждающее действие и нарушая его антикоагуляционные свойства. В результате возникают условия для образования микротромбов в микроциркуляторном русле.

Кроме этого, может иметь место иммунокоплексный ответ, связанный с отложением в сосудистых стенках внутренних органов иммунных депозитов, активацией системы комплемента, вызывающих аутоиммунное воспаление. Свою лепту в постковидный синдром, наряду с тромботической микроангиопатией и васкулитом, вносит венозная тромбоэмболия, тканевая гипоксия и ишемия органов.

Также нельзя не учитывать нейтротропность SARS-CoV-2, который попадая в ЦНС периваскулярно и трансневрально (через обонятельный нерв), напрямую поражает гипоталамус, лимбический комплекс, мозжечок, стволовые структуры.

Воздействие на ЦНС сопровождается нарушением терморегуляции, обоняния, слуха, сна, депрессивными состояниями. Поражение вегетативной НС проявляется дизавтономией, которая приводит в лабильности пульса, АД, дыхания, расстройствам пищеварения. Реакция периферической нервной системы выражается нарушениями чувствительности.

Симптомы

Четкой и однозначной клинической картины постковидного синдрома не существует, т. к. у разных пациентов набор симптомов варьируется в широких пределах. У одних выздоровевших долгосрочные симптомы напоминают те, которые они испытывали во время заражения, у других - появляются новые признаки. Такая вариабельность объясняется индивидуальным преморбидным фоном, поражением различных органов, предшествующим лечением и медицинскими вмешательствами.

В 80% случаев постковидный сидром сопровождается приступами резчайшей слабости. Многие пациенты буквально не могут подняться с кровати, не способны выполнять привычную повседневную физическую нагрузку. Более чем у половины страдающих постковидом нарушаются нормальные ритмы жизнедеятельности: развивается бессонница по ночам, дневная сонливость, изменяется режим сна и бодрствования. Часто больные сообщают о том, что видят необычные яркие сновидения.

Около 45% переболевших отмечают ночную и дневную потливость, периодический субфебрилитет или гипотермию, приступы познабливания. Примерно столько же сообщают о дыхательных нарушениях: чувстве заложенности в груди, бронхоспазме, кашле, нехватке воздуха. Депрессивные состояния, лабильность настроения, плаксивость присутствуют у 45-60% постковидных больных. Более чем в 40% наблюдений беспокоят цефалгии, кардиалгии, тахикардия. Нарушения регуляции АД сопровождаются гипертоническими кризами (30%), реже - эпизодами гипотонии и ортостатической гипотензии (15%).

Порядка 30% пациентов указывают на выпадение волос, ощущение жжения кожи. Кожные васкулиты сопровождаются вазоспазмом, папулезно-геморрагической сыпью. Характерны расстройства функции органов чувств: нарушения зрения, слуха, потеря вкусовых ощущений, аносмия. У четверти переболевших сохраняется диарея. Около 20% предъявляют жалобы на появление узелков и болезненности по ходу вен (флебиты), кожных сыпей.

Также может наблюдаться шаткость походки, диффузные миалгии, тремор конечностей, трудности с концентрацией внимания и памятью. У женщин нередки менструальные нарушения. У 75% больных симптомы постковидного синдрома носят волнообразный характер, у четверти - постоянный.

Постковидный синдром вызывает существенное снижение качества повседневной жизни. 30-35% людей спустя 3-4 месяца после заражения все еще не могут осуществлять полноценный уход за собой и детьми, вернуться к работе, нормальному ритму жизни. Треть переболевших, ранее занимавшихся спортом, не способны продолжать свои ежедневные упражнения в течение как минимум 6 месяцев.

Психиатрические последствия SARS-COV-2 ассоциированы с затяжными депрессиями (отмечаются у 60% переболевших) и суицидальными мыслями (20%). Исследования показывают увеличение числа случаев посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР), панических атак, обсессивно-компульсивных расстройств на фоне COVID-19 по сравнению с прединфекционным уровнем.

В отдаленном периоде повышен риск тромбозов, тромбоэмболий, внезапной сердечной смерти. Неврологические осложнения включают ишемические инсульты, миелиты, полинейропатии, редко ‒ синдром Гийена-Барре. Реальные долгосрочные последствия новой коронавирусной болезни для популяционного здоровья еще предстоит оценить в ближайшие годы.

Диагностика постковидного синдрома во многом носит субъективный характер и основывается в основном на жалобах больных. В зависимости от превалирующих симптомов лечение может осуществлять врач-терапевт, невролог или кардиолог. Рекомендуемые исследования:

Лабораторная диагностика. Для подтверждения факта перенесенного COVID-19 (если он не был лабораторно верифицирован ранее) следует сдать анализ на антитела к SARS-CoV-2. С целью оценки остаточных воспалительных изменений исследуют ОАК, СОЭ, СРБ, прокальцитонин, для выявления коагуляционных нарушений важны показатели Д-димера, фибриногена, РФМК.
Инструментальная диагностика. При длительно сохраняющихся жалобах со стороны ССС необходимо пройти ЭКГ, мониторирование АД, ЭхоКГ. Если преобладают симптомы дыхательной дисфункции, целесообразно проведение спирометрии, по показаниям ‒ КТ легких. При других признаках постковида может потребоваться УЗИ ОБП и почек, УЗДС вен нижних конечностей, ЭЭГ, полисомнография.
Психодиагностика. Больным с тревожными и депрессивными симптомами, когнитивными нарушениями необходима консультация клинического психолога или психотерапевта с проведением патопсихологической диагностики.

Лечение постковидного синдрома

Существенное негативное влияние синдрома на качество жизни диктует необходимость разработки стратегии постковидной реабилитации. В настоящее время клинические рекомендации по лечению постковида не разработаны. В основном терапия носит симптоматическую и общеукрепляющую направленность. Пациентам, испытывающим постковидные симптомы, рекомендуется:

Фармакотерапия. Для купирования неврологических симптомов назначаются комбинированные препараты (магний+пиридоксин), глицин, валериана. При тахикардии и кардиалгии обосновано применение бета-блокаторов. Некоторым выздоровевшим пациентам показан пролонгированный прием глюкокортикоидов и прямых антикоагулянтов. Рекомендован прием витаминов С, D, добавок цинка и селена.
Физкультура. Расширение физической активности должно быть постепенным, но систематическим. В постковидном периоде полезны дозированные занятия лечебной физкультурой, дыхательной гимнастикой, ходьба, плавание.
Физиотерапия. В рамках комплексных программ постковидной реабилитации используются физиотерапевтические процедуры: магнитотерапия, импульсные токи, электрофорез, небулайзерная терапия. Обосновано применение оздоровительного массажа, галотерапии, рефлексотерапии.
Психотерапия. Для коррекции психоэмоциональных расстройств используется когнитивно-поведенческая терапия, мотивационное интервьюирование.

Среднесрочные и долгосрочные последствия COVID-19 для здоровья переболевших на данный момент неизвестны. Течение постковидного синдрома может быть волнообразным, растягиваться на многие месяцы. В большинстве случаев в течение полугода постковидный синдром постепенно регрессирует или исчезает полностью. У некоторых пациентов сохраняются длительные полиорганные нарушения, развиваются осложнения.

Следует избегать действия триггеров, которые могут провоцировать обострения постковидной симптоматики: значительных физических нагрузок, переутомления, стрессовых ситуаций, инсоляции. Женщинам и мужчинам репродуктивного возраста, перенесшим коронавирусную инфекцию, на протяжении полугода не рекомендуется планировать зачатие. Также всем переболевшим в течение этого периода следует воздержаться от любой плановой иммунизации.

1. Коронавирусный синдром: профилактика психотравмы, вызванной COVID-19/ Соловьева Н.В., Макарова Е.В. , Кичук И.В. // РМЖ. - №9. - 2020.

2. Into the looking glass: Post-viral syndrome post COVID-19/ R. Perrin, L. Riste, M. Hann - Nov., 2020.

3. Post-COVID-19 Fatigue: Potential Contributing Factors/ Thorsten Rudroff, Alexandra C. Fietsam, Justin R. Deters, Andrew D. Bryant, John Kamholz// Brain Sci. - 2020, №10.

4. Needs to Prepare for «Post-COVID-19 Syndrome»/ Robert L. Klitzman// The American Journal of Bioethics. ‒ 26 Oct. 2020.

БВРС: что это за инфекция?

БВРС расшифровывается как ближневосточный респираторный синдром. Данное заболевание имеет инфекционную природу и сопровождается острым течением. Суть этой патологии заключается в том, что в респираторном тракте развивается воспалительный процесс, обусловленный воздействием на организм специфической вирусной флоры. Такая инфекция всегда имеет крайне серьезный прогноз. Даже при оказании своевременной медицинской помощи она нередко становится причиной летального исхода. Наиболее опасным осложнением при данном патологическом процессе является острый респираторный дистресс-синдром. Кроме этого, он может стать причиной сердечной или почечной недостаточности.

К настоящему времени последний случай ближневосточного респираторного синдрома был выявлен в Германии в две тысячи пятнадцатом году. Если подвести итог, то можно сказать о том, что уровень летальности при этой инфекции составляет около тридцати пяти процентов. Стоит заметить, что с данным заболеванием чаще сталкиваются взрослые люди старше пятидесяти лет. Количество заболевших за все время детей не превышало десяти процентов.

Развитие ближневосточного респираторного синдрома, как мы уже сказали, связано с воздействием на организм специфической вирусной флоры. Возбудителем этой болезни является вирус MERS-CoV, относящийся к семейству коронавирусов. Стоит заметить, что MERS-CoV не слишком устойчив к воздействию факторов внешней среды. Он достаточно быстро инактивируется при воздействии высоких температур, химических дезинфицирующих средств и ультрафиолетовых лучей. Был проведен ряд исследований, в ходе которых удалось выявить наличие антител к этому возбудителю у одногорбых верблюдов. Считается, что верблюды способны заразиться данным вирусом в первые месяцы после своего рождения. С течением времени около тридцати процентов из них становятся бессимптомными носителями. Таким образом, передача инфекции может происходить как от больного животного или человека, так и от вирусоносителя.

Самое большое количество случаев заражения было обусловлено употреблением в пищу мяса или молока инфицированного верблюда, а также контактом с его биологическими жидкостями. Что касается передачи ближневосточного респираторного синдрома от человека к человеку, то здесь зачастую реализуется воздушно-капельный путь. Однако контактно-бытовой путь заражения также нельзя исключать.

В большинстве случаев такая инфекция диагностировалась у людей, страдающих от сопутствующих иммунодефицитных состояний. Также в группе риска находятся люди, работающие в зоопарках, цирках или в области ветеринарии. Характер иммунитета, остающегося после перенесенного заболевания, в настоящее время находится на стадии изучения. Однако стоит заметить, что возможность повторного заражения учеными не исключается.

Симптомы при ближневосточном респираторном синдроме

С момента заражения до появления первых симптомов может проходить от двух до четырнадцати суток. Однако средняя продолжительность инкубационного периода составляет пять дней. Данный патологический процесс характеризуется острым началом с достаточно быстрым развитием выраженного интоксикационного синдрома. Больной человек предъявляет жалобы на повышение температуры тела до отметки в тридцать восемь градусов и выше. Лихорадка в обязательном порядке дополняется головной болью, ознобами, повышенной потливостью и так далее.

Примерно у сорока процентов людей присоединяются симптомы со стороны пищеварительной системы. К ним можно отнести сильную тошноту, переходящую в рвоту, а также жидкий стул. Однако стоит заметить, что признаки обезвоживания для этой патологии нехарактерны. Одним из наиболее ранних клинических проявлений является приступообразный кашель, не сопровождающийся отхождением мокроты.

В период со вторых по четвертые сутки от начала заболевания присоединяются симптомы, указывающие на тяжелые воспалительные изменения со стороны легких. Они представлены выраженным кашлем, имеющим малопродуктивный характер, прогрессирующей одышкой, болью и тяжестью в груди. Иногда вместе с мокротой отходит небольшое количество крови. У больного человека постепенно нарастает дыхательная недостаточность. Его кожные покровы становятся бледными с синюшным оттенком, увеличивается число дыхательных движений, а также частота сердечных сокращений.

Диагностика и лечение инфекции

Такая болезнь в первую очередь диагностируется на основании сопутствующих клинических проявлений в совокупности с эпидемиологическими данными. В обязательном порядке назначаются общий и биохимический анализы крови. Для оценки состояния легких показано рентгенографическое исследование. Обнаружение возбудителя проводится с помощью ПЦР-диагностики или различных серологических анализов.

Специфическое лечение этой инфекции не разработано. Больному человеку назначаются противовирусные препараты. Параллельно осуществляются дезинтоксикационные мероприятия, используются муколитики и другие симптоматические средства. При необходимости человек может быть помещен на искусственную вентиляцию легких.

Профилактика возникновения болезни

В настоящее время активно разрабатывается вакцина против этого заболевания. К общим методам профилактики относятся избегание употребления в пищу недостаточно хорошо термически обработанного мяса и молока верблюдов, а также максимальное ограничение контакта с больными людьми.

Читайте также: